Relevancia clínica o metodológica de este artículo: el estudio aporta información importante sobre las experiencias de adolescentes con el FBT, y sugiere que aprecian la lógica del tratamiento y perciben que el hecho de que sus madres y padres asuman la responsabilidad de la realimentación es un factor clave de su liberación de la AN. Es importante señalar que, según las personas adolescentes de este estudio, las relaciones entre progenitores e hijos o hijas al final del tratamiento no se vieron afectadas negativamente. Al contrario, refirieron haberse acercado a sus familias a través de los desafíos compartidos y de los esfuerzos de madres y padres por comprenderles. Los resultados ponen de relieve también la necesidad de una implicación activa de ambas figuras parentales, ya que la reparación relacional con la figura menos implicada se logró de forma menos constante. La confianza surgió como una cuestión central y a menudo difícil, que abarca tanto la posibilidad de que se confíe en la persona adolescente como su capacidad de confiar en su familia y en el equipo clínico. Esto subraya la importancia de ofrecer un espacio seguro, incluido un tiempo individual dedicado, para la elaboración emocional y la reflexión. Por último, los resultados sugieren la necesidad de adaptar el FBT para acompañar mejor a jóvenes en edad de transición, que pueden mostrar menos receptividad a los enfoques estándar.

Introducción

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno psiquiátrico grave que suele aparecer al inicio de la adolescencia. Conlleva consecuencias físicas y psicológicas importantes, entre ellas una tasa de mortalidad elevada, un deterioro del funcionamiento psicosocial y una carga considerable para las familias (Arcelus et al., 2011; Giles et al., 2022).

El tratamiento basado en la familia (FBT) se recomienda internacionalmente como tratamiento de primera línea para niñas, niños y adolescentes con AN (Hay et al., 2014; Jones et al., 2021). Cuando se introdujo por primera vez la terapia familiar para la AN adolescente, se fundamentaba en la teoría sistémica y en el concepto de «familia psicosomática» de Minuchin (Minuchin et al., 1978), según el cual la AN se consideraba una respuesta sistémica al aglutinamiento familiar, la rigidez y la evitación del conflicto. La investigación posterior ha descartado esta visión de la AN y ha mostrado interacciones complejas entre factores genéticos, biológicos, temperamentales y sociales. Además, la teoría terapéutica ha desplazado su atención de la etiología hacia la comprensión de cómo las familias llegan a organizarse en torno a un problema potencialmente mortal (Eisler, 2005). Aun así, pese al cambio en la teoría de la AN, la evidencia respalda la eficacia de la terapia familiar, y el FBT integra intervenciones procedentes de la terapia familiar conductual, sistémico-narrativa y estructural.

El FBT es un modelo de tratamiento estructurado y manualizado en el que se apoya a madres y padres para que asuman la responsabilidad principal de restablecer el peso de su hijo o hija y normalizar su conducta alimentaria (Lock et al., 2001). Al transferir temporalmente de la persona adolescente a sus progenitores la responsabilidad de las decisiones relacionadas con la comida y el peso, el FBT pretende sortear la ambivalencia y la escasa conciencia de enfermedad características de adolescentes con AN. El modelo busca movilizar la relación entre progenitores e hijos o hijas como recurso terapéutico, apoyándose en la autoridad parental, la sintonía emocional y el cuidado como mecanismos de cambio (Lock et al., 2001). Una de las estrategias terapéuticas centrales del FBT es la externalización, mediante la cual la AN se presenta como una fuerza externa que ejerce control sobre la conducta de la persona adolescente, y no como una parte intrínseca de ella. La externalización tiene por objeto reducir la culpa y los reproches dentro de las familias (por ejemplo, «la AN hace que te cueste comer» en lugar de «te estás obstinando»), movilizar a madres y padres para luchar por su hijo o hija contrarrestando aquello que no es su verdadera personalidad, y favorecer una colaboración entre progenitores y adolescentes para hacer frente común contra la AN. Concuerda con el supuesto central del FBT según el cual ni las figuras parentales ni la persona adolescente tienen la culpa de la AN, y la persona adolescente no elige la enfermedad. La externalización ofrece además una justificación sólida para que madres y padres intervengan, sin dejar de mostrarse no críticos y garantizando el apoyo emocional durante el proceso (Rienecke & Le Grange, 2022)

Las sesiones comienzan con un pesaje, seguido de una sesión familiar. El pesaje es el único momento en que el equipo clínico ve a solas a la persona adolescente. El FBT sigue una estructura en tres fases (Lock et al., 2001). En la fase 1, madres y padres asumen la plena responsabilidad de garantizar la realimentación y la recuperación del peso, lo que a menudo exige que una de las figuras parentales se tome una baja laboral mientras la persona adolescente está de baja médica escolar. La fase 2 comienza cuando la persona adolescente se acerca a un peso saludable y su resistencia a comer disminuye. La tarea principal de esta fase es la transferencia gradual a la persona adolescente de la responsabilidad de comer, mientras la familia sigue ofreciendo apoyo y supervisión según sea necesario. La fase 3 se centra en la prevención de recaídas y la reintegración en la vida cotidiana (Lock et al., 2001).

Pese a su respaldo clínico y a un apoyo empírico creciente, el FBT también ha recibido críticas por ser emocionalmente exigente, por aumentar los conflictos familiares y por poder tensar el vínculo entre progenitores e hijos o hijas, ya que madres y padres deben insistir en que su hijo o hija haga lo que más teme: comer de forma regular y suficiente y ganar peso (Conti et al., 2017; Thibault et al., 2023; Waage et al., 2025). Aunque una revisión reciente no reveló diferencias globales en la evolución del funcionamiento familiar o del bienestar familiar entre las familias que siguen un FBT y las que reciben tratamientos alternativos (Pedersen et al., 2024), estos resultados agregados pueden ocultar variaciones importantes en la manera en que las familias viven los cambios relacionales durante el FBT, incluida la influencia del contexto cultural. Por ejemplo, las normas de crianza escandinavas, que tienden a privilegiar la autonomía de niñas y niños sobre la autoridad parental (Doepke & Zilibotti, 2019), pueden entrar en conflicto con el énfasis del FBT en el empoderamiento parental.

Recientemente realizamos un estudio cualitativo (Pedersen et al., 2025) que puso de relieve cómo madres y padres, en un contexto danés, vivían el FBT como emocionalmente exigente y marcadamente distinto de su estilo de crianza habitual. Pese a estas dificultades, describieron un acercamiento a su hijo o hija a través del proceso de superar juntos un desafío importante. Es importante señalar que las experiencias de las familias con el FBT dependían de si encontraban sentido al modelo y podían adherirse a su lógica. Estos resultados justifican explorar la perspectiva de las personas adolescentes para obtener una comprensión más completa de cómo se vive el FBT y de cómo funciona.

Hasta la fecha, solo tres estudios cualitativos han examinado la perspectiva de adolescentes sobre el FBT y su impacto en las relaciones familiares (Conti et al., 2021; Gao et al., 2025; Wallis et al., 2017). Estos estudios informan de mejoras en la cercanía entre progenitores e hijos o hijas (Gao et al., 2025; Wallis et al., 2017), y describen el FBT como una contención relacional que permite a las personas adolescentes confiar en sus madres y padres, sentirse más seguras e implicarse progresivamente en el tratamiento (Wallis et al., 2017). Al mismo tiempo, se observó que el FBT dejaba de lado el conflicto familiar y pasaba por alto el malestar emocional de las personas adolescentes (Conti et al., 2021; Gao et al., 2025). Más allá de estas aportaciones incipientes, poco se sabe sobre cómo viven el FBT las personas adolescentes y cómo perciben su impacto en las relaciones familiares al final del tratamiento, en particular en contextos culturales que priorizan la autonomía juvenil y unas dinámicas familiares igualitarias, como los de Dinamarca y otros países escandinavos.

Por ello, el objetivo principal de este estudio fue explorar las experiencias de adolescentes que participaron en un FBT, prestando especial atención a cómo percibían los cambios en las relaciones familiares al final del tratamiento, así como a su opinión sobre los aspectos útiles y difíciles del mismo.

Métodos

Este estudio empleó un diseño exploratorio destinado a obtener una comprensión en profundidad de las perspectivas y experiencias de adolescentes respecto del tratamiento basado en la familia (FBT) para la anorexia nerviosa (AN).

Los criterios de inclusión fueron tener entre 13 y 18 años y haber recibido FBT para la AN (códigos CIE-10 F50.0 y F50.1) (World Health Organization, 1992) en una unidad especializada en trastornos de la conducta alimentaria de un centro danés de salud mental infantojuvenil (CAMHS). Para garantizar la riqueza de la información y una amplia gama de perspectivas, se planificó inicialmente un muestreo estratégico de máxima variación. El objetivo era incluir a adolescentes con experiencias diversas del FBT, desde resultados positivos hasta otros menos favorables, así como variación en la edad y en la presencia de comorbilidades. Se incluyó a adolescentes que habían completado todas las fases del FBT junto con quienes habían interrumpido el tratamiento de forma prematura o habían recibido una derivación a un tratamiento por afecciones comórbidas. Se eligió este enfoque para reflejar la diversidad de trayectorias de tratamiento que se observan habitualmente en la práctica rutinaria de los CAMHS. Las personas adolescentes pueden interrumpir el FBT por diversas razones, como una escasa adecuación percibida, la gravedad de la enfermedad, las circunstancias familiares o la aparición de comorbilidades que requieren intervenciones alternativas, por lo que sus perspectivas se consideraron pertinentes para el objetivo del estudio de captar cómo se vive el FBT en los contextos clínicos cotidianos. El reclutamiento lo llevó a cabo una persona asistente de investigación dentro de la unidad CAMHS participante y tuvo lugar al final del tratamiento, con independencia de que la persona adolescente hubiera completado todas las fases del FBT, lo hubiera interrumpido antes o hubiera recibido una derivación a un tratamiento por afecciones comórbidas en otro servicio de los CAMHS. Durante el reclutamiento, el equipo de investigación hizo un seguimiento de las características de las personas participantes para garantizar una diversidad suficiente en las dimensiones predefinidas. En la práctica, sin embargo, surgió de forma natural una variación suficiente a través de invitaciones abiertas a todas las personas adolescentes elegibles, y no fue necesario orientar activamente la selección. Las entrevistas se realizaron entre marzo de 2023 y enero de 2025. El enfoque del FBT se mantuvo constante durante los dos años de reclutamiento, sin adaptaciones del modelo de tratamiento. Las personas adolescentes recibieron una tarjeta regalo de 400 coronas danesas (unos 55 USD) como compensación por su tiempo y su contribución.

La saturación de datos no se abordó como un acontecimiento puntual, sino como un principio analítico que debía perseguirse a lo largo de todo el proceso de investigación (Thorne, 2020). En consecuencia, la adecuación de la muestra se guió por el concepto de poder informativo, según el cual el tamaño de la muestra se consideró suficiente en relación con el objetivo focalizado del estudio, la especificidad de la muestra y la pertinencia y riqueza de los datos (Malterud et al., 2016). Se buscó además un poder informativo elevado manteniendo un objetivo de estudio relativamente acotado, asegurando una gran especificidad de los datos y favoreciendo un diálogo sólido durante la recogida de datos (Malterud et al., 2016). Asimismo, la saturación se abordó analíticamente mediante una evaluación continua de si una recogida adicional de datos contribuiría de manera significativa al refinamiento de los temas, a la profundidad analítica o al poder explicativo; es decir, una saturación temática inductiva (Saunders et al., 2018).

El FBT es el tratamiento estándar de la AN en la unidad desde 2010. El equipo clínico recibió una formación inicial de James Lock, coautor del manual de FBT (Lock et al., 2001), y desde entonces ha participado en formaciones y supervisiones adicionales del Maudsley NHS Foundation Trust, además de formación y supervisión internas continuas. En esta unidad, el manual original de FBT se adaptó de varias maneras, sobre todo suprimiendo la especificación de un número fijo de sesiones. Estas modificaciones se analizan con más detalle en otro lugar (Bentz et al., 2021).

La evaluación, el diagnóstico y la presentación del enfoque FBT a madres y padres se completaban en un solo día. A continuación, las familias acudían semanalmente, con sesiones de una hora. Con el tiempo, la frecuencia de las sesiones se reducía. Hermanas y hermanos podían participar en las sesiones, pero por lo general no estaban presentes. Durante el primer mes de tratamiento, se invitaba a todas las madres y padres a un taller de seis horas centrado en la psicoeducación y el intercambio entre iguales.

Para explorar en profundidad la experiencia individual de cada adolescente durante el FBT y su impacto percibido en la dinámica familiar, optamos por entrevistas individuales semiestructuradas, ya que este método nos permitía profundizar en las cuestiones que parecían especialmente significativas para cada adolescente, garantizando al mismo tiempo que se abordaran todos los temas clave. La guía de entrevista se elaboró a partir de la experiencia clínica y de la investigación existente sobre el FBT. Abarcaba temas como las experiencias de la evaluación inicial y de la recepción del diagnóstico; las reacciones ante la expectativa de que madres y padres asumieran la responsabilidad de la realimentación; los aspectos del tratamiento percibidos como útiles o inútiles; la percepción de si la familia había sido capaz de comprender sus vivencias emocionales; las experiencias a lo largo de las distintas fases del tratamiento; y el impacto percibido del FBT en las relaciones familiares y la vida cotidiana. Durante las entrevistas se utilizaron diversos apoyos visuales, entre ellos una escala para evaluar la evolución de la relación entre la persona adolescente y sus progenitores, y citas sobre el FBT basadas en experiencias de personas que habían sido pacientes (véase el material complementario para las guías de entrevista y los apoyos visuales). Somos conscientes de que el uso de citas puede conllevar el riesgo de orientar las respuestas de las personas adolescentes hacia perspectivas sobre el FBT que quizá no habrían formulado de otro modo. Al mismo tiempo, comprobamos que el uso de citas como herramienta de apoyo contribuía a descripciones más ricas y profundas, ya que se pedía a las personas participantes que explicaran cualquier reconocimiento en las citas haciendo referencia a su propia vida y a ejemplos propios.

Para que las personas adolescentes pudieran hablar libremente, las entrevistas se realizaron fuera del contexto clínico, en línea o en los locales de la Danish National Association for Eating Disorders and Self-Harm (una organización de pacientes). Todas las entrevistas las realizó SB, una entrevistadora experimentada e independiente de la unidad de tratamiento. Cada entrevista duró aproximadamente 40 minutos y se grabó en audio y se transcribió literalmente. Las transcripciones fueron revisadas después por las personas participantes, a quienes se invitó a corregir cualquier error o a aclarar puntos.

Los datos se analizaron de forma inductiva mediante el análisis temático reflexivo de Braun y Clarke (Braun & Clarke, 2006), siguiendo su enfoque en seis fases. En primer lugar, SHP y SB se familiarizaron con el material mediante lecturas repetidas de las transcripciones de las entrevistas, anotando ideas e impresiones iniciales. La codificación preliminar se realizó con NVivo 15 (QSR International): cada transcripción se importó como un caso, se aplicó una codificación abierta para identificar los conceptos iniciales y los códigos se organizaron en nodos que representaban temas generales vinculados a citas de apoyo. Para reforzar la reflexividad, SHP y SB codificaron de forma independiente cuatro transcripciones. Los códigos se discutieron y compararon antes de que SHP procediera a codificar las entrevistas restantes. En las fases siguientes, se examinaron los códigos en busca de patrones y se agruparon en temas potenciales. Estos temas se revisaron luego en relación con los datos codificados y con el conjunto de datos completo para garantizar su coherencia interna y su profundidad analítica. Por último, los temas se definieron y se nombraron para captar su esencia, y se elaboró una narración analítica apoyada en extractos de datos representativos. En esta fase, los temas mostraban suficiente coherencia, profundidad y variación entre las personas participantes para responder al objetivo de la investigación y, como el conjunto de datos no indicaba lagunas sustanciales que requirieran más datos, se consideró que 15 entrevistas eran suficientes de acuerdo con el concepto de poder informativo (Malterud et al., 2016). El proceso fue iterativo y reflexivo, con un movimiento continuo entre las fases para garantizar la saturación temática y una interpretación matizada y fundamentada. Para reforzar aún más la credibilidad del análisis, se llevó a cabo una validación con personas expertas por experiencia para evaluar la pertinencia de los temas identificados. Los temas se presentaron a jóvenes mentores y mentoras que trabajaban en el servicio CAMHS donde se había prestado el tratamiento, quienes confirmaron que los temas coincidían con sus propias experiencias del FBT y con los relatos de otras personas pacientes. Las citas de las personas adolescentes se anonimizaron y se identificaron con un número de participante (A1-A15). Por último, el manuscrito se subió al servicio gratuito de corrección lingüística por IA de Curie para su revisión y corrección, ya que las autoras no son hablantes nativas de inglés.

La fiabilidad se abordó de acuerdo con los criterios de Lincoln y Guba, tal como los operacionalizó Shenton (Shenton, 2004). La credibilidad, la consistencia y la confirmabilidad se apoyaron en un contacto prolongado con los datos, un proceso analítico iterativo y reflexivo, una documentación sistemática de las decisiones analíticas y debates continuos dentro de un equipo de investigación multidisciplinar. La transferibilidad se abordó mediante descripciones detalladas del contexto clínico, de las personas participantes y de los procedimientos analíticos. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las personas adolescentes y de sus representantes legales, conforme a la Autoridad Sanitaria Danesa. El estudio fue aprobado por la Agencia regional de Protección de Datos (P-2021-422). Las transcripciones se anonimizaron para eliminar la información identificativa. Se informó a las personas participantes de que sus respuestas serían confidenciales y no se compartirían con el equipo clínico. En caso de que la entrevista provocara malestar emocional, se ofrecía a las personas participantes el apoyo de una persona consejera formada vinculada a la organización de pacientes. Ni SHP ni MB, que trabajan como clínicas en el centro de reclutamiento, fueron terapeutas principales de las personas adolescentes entrevistadas en este estudio, salvo en un caso.

Resultados

Se realizaron en total 15 entrevistas, pocas semanas después de la finalización del tratamiento, con adolescentes que habían seguido un tratamiento basado en la familia (FBT) para la anorexia nerviosa (AN). En una de las entrevistas, la persona adolescente estuvo acompañada por su madre como apoyo. De las 15 personas adolescentes, 11 completaron el FBT en su totalidad. Dos recibieron una derivación a otros departamentos de los CAMHS para el tratamiento de comorbilidades durante la fase 2 del FBT, una fue transferida a los servicios de adultos para continuar el tratamiento de la AN durante la fase 2, y una interrumpió el FBT durante la fase 1. Aunque las personas adolescentes habían seguido trayectorias de tratamiento distintas, sus relatos se analizaron conjuntamente, ya que todas habían recibido elementos sustanciales del FBT dentro de los CAMHS y, por tanto, podían reflexionar sobre su experiencia del enfoque. El objetivo del estudio era explorar cómo se vive el FBT en la práctica clínica habitual, y agrupar las respuestas permitió identificar temas compartidos entre recorridos variados, así como matices vinculados a las trayectorias individuales. Ocho adolescentes (53,3 %) presentaban al menos una comorbilidad psiquiátrica, siendo las más frecuentes los trastornos de ansiedad, seguidos de la depresión y del trastorno del espectro autista. Las características demográficas de las personas participantes se presentan en la tabla I. Aunque la guía de entrevista incluía preguntas sobre hermanas y hermanos, las personas adolescentes ofrecieron reflexiones muy limitadas sobre este tema. En consecuencia, las relaciones fraternas no se abordan en los resultados.

El análisis identificó tres temas principales: Perder el control — Ganar libertad, La confianza difícil y Del conflicto a la cercanía.

Perder el control — Ganar libertad

Al reflexionar sobre su experiencia del proceso de FBT, las personas adolescentes destacaron las grandes cantidades de comida que debían consumir, tanto por la magnitud de la ingesta como por las dificultades físicas que la acompañaban, como dolores de estómago y náuseas. A partir de sus relatos, parece que, bajo estos comentarios explícitos sobre la comida, había una preocupación por tener que renunciar al control, que, al menos al principio, parecía eclipsar todas las demás preocupaciones. Este tema subyacente lo formuló de manera concisa una persona participante cuando se le preguntó cuál había sido el aspecto más difícil del tratamiento: «Fue la pérdida de control. Que no era yo quien podía decidir». (A14).

Este miedo a la pérdida de control comenzaba incluso antes de que empezara el proceso de tratamiento formal. Las personas adolescentes describieron sentimientos de aprensión antes de su primera cita en los CAMHS, sobre todo respecto de lo que podía suceder y del posible impacto del tratamiento en su ingesta alimentaria y su peso. Después, las personas participantes relataron que la presentación del FBT durante la evaluación inicial y la información de que sus madres y padres asumirían temporalmente la responsabilidad de su realimentación les provocaron un malestar considerable, e incluso ansiedad, junto con especulaciones sobre cómo podrían engañar a la familia y al equipo clínico: «Sí. Recuerdo estar ahí pensando: “Vale, tengo que encontrar la manera de engañarlos”». (A4).

La pérdida de influencia vivida parecía dejar a las personas adolescentes con muy poca capacidad de acción, lo que generaba frustración y reforzaba una sensación omnipresente de encierro. Estrechamente ligada a esta pérdida de control había una sensación persistente de estar «atascadas», a menudo derivada de una ausencia prolongada de la escuela, de las amistades y de las actividades extraescolares, que las dejaba aisladas y desconectadas de la vida adolescente cotidiana: «Y sí, mi clase se fue de viaje de estudios y a mí no me dejaron ir, así que eso también fue raro. Tuve que quedarme en casa, y estaba muchísimo en casa. Con pensamientos todo el rato.» (A11). La sensación de estar atascadas iba más allá del confinamiento físico y alcanzaba un encierro emocional dentro del propio trastorno. Las personas adolescentes describieron una lucha interior continua, atrapadas entre la ambivalencia y la resistencia a la recuperación, donde incluso la posibilidad de cambio desencadenaba vacilación más que alivio:

Recuerdo sentir un poco que por fin había alguien que me tendía la mano y quería ayudarme, pero dudaba muchísimo y tal, y recuerdo tener un montón de pensamientos, porque ¿debía aceptar ahora la ayuda o simplemente seguir haciendo lo que hacía siempre? (A14).

Paradójicamente, la experiencia de perder el control se percibió retrospectivamente como asociada a una sensación de alivio, ya que representaba la liberación del dominio de la AN.

Ha sido a la vez agradable y muy molesto que mi padre tuviera que controlar cuánto comía al principio. Era de verdad muchísima comida, y yo no podía controlarlo. Pero al mismo tiempo ha estado bien, porque yo no habría podido responsabilizarme de comer, porque entonces seguramente no habría comido nada (A3).

O sea, al principio fue muy, muy desagradable porque te obligaban a ganar peso y todo eso. Pero fue un poco lo que me salvó y tal. Como que recuperabas la libertad. Sí, y ahora, claro, me alegro muchísimo de que pasáramos por ese proceso. Sí, porque si no, hoy no me encontraría nada bien. (A5).

Según las personas participantes, esto continuó hasta que las figuras parentales reconocieron que el enfoque no se adaptaba a su familia y empezaron a defender ante los CAMHS que su hijo o hija recuperara más autonomía. En cambio, una persona adolescente contó cómo había logrado convencer tanto a su familia como al equipo clínico de que debía conservar la responsabilidad de su alimentación. Retrospectivamente, sin embargo, reflexionó que quizá ese no había sido el mejor enfoque, y se preguntó si su tratamiento de dos años no habría sido más corto si sus madres y padres hubieran asumido la responsabilidad. «Porque simplemente me dejaban vivir como quería mi cerebro con el trastorno alimentario. Porque yo no podía… o sea, simplemente no podía ir en contra. Estuve con un peso bajo durante mucho tiempo». (A8).

La confianza difícil

Un tema central en los relatos de las personas adolescentes era la necesidad de que se confiara en ellas, y la lucha por conseguirlo. La satisfacción de esta necesidad básica se veía complicada por la dificultad que tenían madres, padres y equipo clínico para discernir cuándo la persona adolescente hablaba de forma auténtica y cuándo la AN estaba «haciendo trampas». Según las personas adolescentes, la familia y el equipo clínico, sobre todo al principio del tratamiento, tendían a interpretar gran parte de lo que decían como la voz de la AN, externalizando así incluso pensamientos y deseos que la persona adolescente vivía como genuinos. «Pero a veces he sentido que en realidad no me creían. Porque decían: bueno, seguramente ahí habla el trastorno alimentario, y antes te gustaba el helado o algo así». (A5). De este modo, la técnica clínica de la externalización, introducida originalmente en el FBT para mantener la atención en la persona adolescente más allá de la enfermedad y favorecer una aceptación incondicional, parecía llevar involuntariamente a las personas adolescentes a sentir que partes de su voz se descartaban como no válidas:

… donde yo también digo que era yo, y como que argumento por qué creía que era yo, y que era yo quien lo sentía, y todas esas cosas de las que en realidad no tienes pruebas. (A10).

Pero les resulta difícil juzgar si era yo o ella quien lo decía, y ahora lo entiendo. Pero cuando estás dentro, es muy molesto no poder defenderte así. (A10).

El equipo clínico se describía en general como amable, competente y accesible: resultaba fácil hablar con él. «He tenido a alguien de psicología muy agradable, con quien da gusto hablar. Creo que allí arriba han sido de mucha ayuda.» (A5). La relación con la o el profesional de referencia era claramente significativa: las personas adolescentes contaron que el encaje era bueno y que se sentían comprendidas. «Y he estado con algunas personas con las que me sentía a salvo. Y con las que sentía que conectaba». (A14).

Sin embargo, las personas adolescentes relataron que compartir pensamientos y sentimientos en las sesiones de FBT en presencia de sus madres y padres les hacía sentirse vulnerables, no solo por miedo a disgustar a la familia, sino también por la preocupación de que revelar pensamientos sobre la comida, el cuerpo o el ejercicio llevara a un aumento de la vigilancia y el control parentales en casa. «Porque si contaba algunas de todas esas cosas raras […] mi madre estaría todavía más encima de mí». (A12). Del mismo modo, pese a una percepción generalmente positiva del equipo clínico, las personas adolescentes describieron dificultades para ser totalmente abiertas y sinceras incluso cuando estaban a solas con sus profesionales durante el pesaje, ya que sentían que lo que decían a menudo se transmitía a la familia en la sesión siguiente y podía tener consecuencias para sus comidas.

Porque creo que, al menos pasado un tiempo o en ciertos periodos, sentía que no era realmente alguien de psicología que estaba ahí para ayudarme, sino más bien alguien que estaba ahí para escuchar lo que yo decía, para que se pudiera transmitir a mis padres. (A8).

Sin embargo, en contraste, algunas personas destacaron una experiencia de confianza positiva y constante a lo largo del tratamiento:

… que he tenido muchísimo apoyo. Podía tener a mis padres conmigo. Eso también ha sido muy agradable. Ha habido muchísimo respaldo alrededor. Y muchas personas adultas que han creído en mí. (A14).

Del conflicto a la cercanía

Las personas adolescentes describieron en general buenas relaciones con sus madres y padres antes de la aparición de la AN. Sin embargo, explicaron que, cuando la familia descubrió el trastorno alimentario, la relación se tensó por la preocupación parental, los intentos desesperados de combatir la enfermedad y la incomprensión ante el hecho de que la persona adolescente no les hubiera implicado antes ni hubiera dicho que lo estaba pasando mal. Según las personas adolescentes, estas tensiones se intensificaron aún más cuando las familias iniciaron el FBT, ya que se confió a madres y padres la responsabilidad de la realimentación y se les aconsejó insistir en que su hijo o hija comiera lo suficiente.

Desde la perspectiva de las personas adolescentes de este estudio, el nuevo papel parental, más directivo y con más autoridad, fue una experiencia desconocida que generó confusión y contribuyó a los conflictos en casa, lo que llevó inicialmente a las personas adolescentes a distanciarse de sus madres y padres.

Pero durante el proceso, cuando eran ellos los que lo decidían todo y cosas así […]. Porque me enfadaba muchísimo con ellos enseguida, y no me gustaba. Porque, o sea, ahora sé que tenían que hacerlo, pero sentía que lo hacían solo por fastidiar y «oh, tranquilos, no va a pasar nada. O sea, estoy bien». (A6).

Las personas adolescentes describieron cómo, durante el FBT o al final de este, la relación con sus madres y padres había mejorado respecto de antes, porque habían tenido que superar en común algo muy difícil. «Porque todos afrontamos un problema juntos. Creo que mi padre lo ha dicho mucho, que siente que nos hemos unido mucho más como familia». (A11).

Las personas adolescentes describieron que la mayor cercanía con sus madres y padres surgía especialmente de haberse visto obligadas a aprender a hablar con ellos de cosas difíciles. Algunas explicaron cómo sus madres y padres habían llegado a comprenderlas mejor: «.. mi madre se ha convertido como en una psicóloga, no sé si me explico». (A4). Otras dijeron que no siempre era así, pero que el fuerte deseo de madres y padres de comprender era en sí mismo reparador para la relación. «O sea, como lo describe mi madre también: no lo entiende, pero de verdad quiere escucharme, y quiere entenderlo.» (A15).

Se estableció una distinción entre la cercanía que sentían con la figura parental que asumía la responsabilidad principal de la realimentación (en adelante, «la figura parental principal») y con la otra. Las personas adolescentes describieron cómo la otra figura parental no comprendía de verdad ni intentaba comprender.

Sí, o sea, también decía cosas como que tenía que espabilar y comer sin más y cosas así. O sea, no creo que se hubiera quedado con nada de lo que habían dicho en los CAMHS. O sea, no se lo llevó consigo. Seguía diciendo: venga, espabila, o simplemente hazlo. Y entonces creo que me frustré un poco con él por no apoyarme de la misma manera que mi madre. (A14).

Discusión

En este estudio, que exploró las experiencias de adolescentes tras un tratamiento basado en la familia (FBT) para la anorexia nerviosa (AN), el análisis puso de manifiesto un patrón coherente de experiencias: las personas adolescentes sentían inicialmente malestar y frustración al ceder a sus madres y padres la responsabilidad de la realimentación. Retrospectivamente, sin embargo, esta pérdida de control se reformulaba como liberadora, ya que la supervisión parental acababa contrarrestando la AN y devolvía a la persona adolescente su capacidad de acción. Las personas adolescentes describieron también la sensación de que la familia y el equipo clínico no necesariamente les creían ni confiaban en ellas, pero de que profesionales competentes acababan favoreciendo una sensación de comprensión y de seguridad. Por último, relataron que los conflictos iniciales surgían del papel directivo de madres y padres en las comidas, pero que con el tiempo las relaciones se vivían como reforzadas, en particular con la figura parental principal.

En conjunto, los resultados ilustran la compleja interacción entre la pérdida de control, la confianza y la dinámica familiar en el FBT, y sugieren que las experiencias de malestar inicial pueden coexistir con ganancias a largo plazo en autonomía, comprensión de sí y cercanía familiar. Cabe destacar que las personas adolescentes de más edad (a partir de 16 años) parecían mostrar un patrón algo distinto: a menudo buscaban una mayor implicación y responsabilidad en el proceso de tratamiento, lo que indica que el FBT estándar puede adaptarse peor a este grupo de edad.

Los resultados ponen de relieve el potencial transformador del empoderamiento parental. De manera paradójica, lo que al principio puede vivirse como restrictivo y como una pérdida de poder puede acabar convirtiéndose en fuente de libertad, precisamente porque las restricciones reducen la influencia de la AN. Esto refleja la lógica teórica del FBT, en la que madres y padres asumen temporalmente la plena responsabilidad de la realimentación para ofrecer un marco estructurado que rompa el dominio del trastorno y permita a la persona adolescente recuperar la capacidad de acción sobre sus conductas y su vida cotidiana. Los relatos de las personas adolescentes de este estudio ilustran así cómo opera en la práctica el mecanismo central de cambio del FBT, la asunción temporal de la responsabilidad por parte de la familia, lo que respalda la lógica teórica del tratamiento (Lock & Le Grange, 2019).

Es interesante señalar que, en este estudio, el reconocimiento por parte de las personas adolescentes de que renunciar al control acabó facilitando la libertad surgía por lo general hacia el final del tratamiento o de forma retrospectiva. Esto subraya la importancia de comunicar con claridad, desde el principio, tanto a las personas adolescentes como a sus familias, que el FBT suele ser un proceso largo y exigente, y que la percepción del tratamiento y la implicación en él pueden evolucionar con el tiempo.

El resultado según el cual el FBT podría adaptarse peor a las personas adolescentes de más edad concuerda con nuestro estudio anterior sobre la perspectiva de madres y padres respecto del FBT, en el que las familias de adolescentes de 16 años o más seguían mostrándose reticentes a asumir la plena responsabilidad de la realimentación (Dimitropoulos et al., 2018). Esto refleja un desafío ampliamente reconocido en la investigación sobre el FBT: el modelo es en general más eficaz con adolescentes de menor edad (Lock et al., 2010). La juventud en edad de transición (TAY) se caracteriza por una autonomía creciente y un impulso natural hacia la separación de la familia (Erikson, 1950), que puede entrar en conflicto con el énfasis del FBT en el liderazgo parental (Rienecke & Le Grange, 2022). El modelo FBT-TAY (Dimitropoulos et al., 2018) se desarrolló para responder a estos desafíos, poniendo el acento en una mayor colaboración con la persona adolescente y en una transferencia más temprana de la responsabilidad. Los primeros datos sugieren que estas modificaciones pueden mejorar la implicación y los resultados del tratamiento (Dimitropoulos et al., 2018), aunque se necesita más investigación.

La confianza surgió como un tema central en las entrevistas, reflejo de una necesidad humana fundamental tanto de inspirar confianza como de confiar en las demás personas (Erikson, 1950). La AN complica esta necesidad al crear una paradoja: las personas adolescentes deseaban que se confiara en ellas, pero sus expresiones transmiten a menudo hacia el exterior aspectos del trastorno, lo que suscita desconfianza en las demás personas. También alimentaba el miedo a ser sinceras con la familia y con el equipo clínico. De este modo, la AN aislaba a las personas adolescentes y las situaba en una posición de desconfianza y marginación social, tanto porque llevaba a las demás personas a dudar de sus intenciones como porque fomentaba una desconfianza recíproca hacia su entorno, lo que concuerda con los resultados de investigaciones cualitativas anteriores (Conti et al., 2021).

Esta dinámica se complica aún más en el contexto de los estilos de crianza escandinavos. La investigación sociológica subraya que la crianza en esta región se basa por lo general en la confianza: madres y padres valoran la autonomía de sus hijos e hijas, su participación en la toma de decisiones y unas relaciones igualitarias (Alexander & Sandahl, 2016; Elstad & Stefansen, 2014; Mansoory, 2020). En este marco, la asunción estructurada de la plena responsabilidad de la realimentación por parte de la familia, inherente al FBT, puede vivirse como una suspensión de estos valores fundamentales y poner potencialmente en cuestión la sensación de la persona adolescente de que su familia confía en ella. De hecho, tanto este estudio con adolescentes como nuestro estudio anterior con madres y padres (Pedersen et al., 2025) indican que el FBT implica un paso hacia un papel parental con más autoridad del que es habitual en los contextos escandinavos, lo que puede vivirse como desconocido y difícil. Los ideales escandinavos de crianza pueden así complicar aún más la tensión en la que se mueven las personas adolescentes: su necesidad de confianza y de autonomía se cruza tanto con los obstáculos que crea el trastorno como con las exigencias de la intervención, lo que hace del establecimiento de la confianza, en ambos sentidos, un aspecto central y a la vez complejo del tratamiento.

Se ha criticado el FBT por poder tensar las relaciones familiares (Conti et al., 2021; Wufong et al., 2019). Nuestros estudios cualitativos lo confirman, al identificar un aumento de los conflictos y de la distancia entre adolescentes y figuras parentales durante las primeras etapas del tratamiento. No obstante, tanto este estudio como nuestro estudio anterior sobre las experiencias de madres y padres (Pedersen et al., 2025) indican que, al final del tratamiento, las relaciones suelen restablecerse y a menudo salen reforzadas.

Es importante señalar que las personas adolescentes relataron que afirmaciones que percibían como propias se externalizaban después y se reformulaban como la «voz» del trastorno alimentario, un fenómeno también descrito en estudios cualitativos anteriores (Conti et al., 2021; Wufong et al., 2019). Esto subraya la necesidad de prudencia en el uso de la externalización, que solo debería aplicarse cuando parezca tener sentido para la persona adolescente y cuando facilite una mayor atención a los aspectos sanos del self, así como una alianza entre la persona adolescente y su familia en su esfuerzo conjunto por desenredar el self de la AN. Cuando una persona adolescente no «se cree» la externalización y vive en cambio la AN como egosintónica – como una parte integrada del self–, el lenguaje externalizador puede resultar profundamente invalidante y deslegitimar ciertos aspectos del self. Al mismo tiempo, y complicando las cosas, algunas personas adolescentes describieron el movimiento contrario: afirmaciones que al principio habían defendido como propias se entendieron más tarde como expresiones del trastorno. Esto plantea la preocupación de que el equipo clínico y la familia validen involuntariamente enunciados que proceden de la AN, reforzándola así como parte del self y contribuyendo tanto a fortalecer el trastorno como a la formación de un falso self o de un self ajeno (Pedersen et al., 2014; Winnicott, 1984).

Esto ilumina un dilema central del tratamiento de la AN: cómo seguir validando sin reforzar una identidad de trastorno alimentario. Además, pone de relieve cómo la externalización puede complicar la renegociación de la identidad durante y después de la recuperación. La dificultad de fondo reside en la lógica dualista de la externalización, que divide la experiencia entre lo «enfermo y no-yo» y lo «sano y yo». Aunque esta dicotomía puede ser útil para destacar las partes sanas del self y reducir la culpa y los reproches dentro de la familia, corre el riesgo de degenerar en debates irresolubles sobre lo que constituye el self. Un enfoque alternativo podría consistir en un proceso de «desexternalización» en una fase posterior del tratamiento, mediante el cual aspectos atribuidos inicialmente al trastorno se reconsideren como partes potencialmente válidas del self. Concebir la relación entre el self y el trastorno como un continuo —en el que se produce un movimiento entre aspectos más trastornados y aspectos más sanos del self— podría ofrecer un marco más flexible para acompañar la recuperación de la identidad (Conti, 2018). Se necesita más investigación para explorar cómo se desarrollan estos procesos en terapia y cómo el equipo clínico puede ayudar mejor a las personas adolescentes a negociar la frontera entre el self y el trastorno.

Consideraciones metodológicas

Más allá del contenido temático desarrollado a partir de los relatos de las personas adolescentes, se hizo evidente también un patrón comunicativo perceptible. Las entrevistas se caracterizaron por un grado notable de concreción: cuando se les invitaba a reflexionar sobre lo que les había resultado más difícil, las personas participantes daban con frecuencia respuestas breves y literales; por ejemplo, decían simplemente «la comida». Esta brevedad obligó a la entrevistadora a utilizar activamente técnicas de sondeo y de estímulo para obtener relatos más elaborados o reflexivos, atenuando así cualquier posible efecto negativo de un grado limitado de diálogo sólido sobre el poder informativo del estudio. La riqueza final del conjunto de datos puede atribuirse, por tanto, a la perseverancia de la entrevistadora, a su conocimiento del tema y a la integración eficaz de los apoyos visuales.

Esta dificultad con la abstracción puede entenderse de varias maneras. Podría reflejar factores del desarrollo, la incomodidad de hablar de cuestiones delicadas con una persona adulta desconocida, o el momento de las entrevistas, realizadas al final del tratamiento, casi un año después de la evaluación inicial y del inicio del FBT. Factores fisiológicos, como los efectos de la desnutrición sobre la memoria, y la naturaleza emocionalmente exigente del tema también pueden haber contribuido, ya que las personas adolescentes podrían haber evitado recordar, de forma consciente o inconsciente. Una explicación alternativa o complementaria podría residir en la alexitimia, es decir, la dificultad para reconocer y expresar las emociones. Las personas con trastornos de la conducta alimentaria tienen con frecuencia dificultades de conciencia emocional, una vulnerabilidad de rasgo que puede preceder al trastorno (Cogodi et al., 2024). En coherencia con ello, la concreción de los relatos de las personas adolescentes puede reflejar también una mentalización comprometida: una comprensión rígida y literal de los pensamientos y sentimientos que limita la regulación emocional, la cual se escenifica en cambio a través de las conductas alimentarias alteradas (Robinson et al., 2019; Skårderud, 2007).

Una fortaleza importante de este estudio reside en la composición del equipo de investigación, que reunió formas de pericia complementarias: dos clínicas (psicólogas) con amplia experiencia en FBT, una representante de una organización de pacientes con un conocimiento profundo de los trastornos de la conducta alimentaria y de cómo afectan a las familias, y una investigadora especializada en métodos cualitativos y salud mental. Esta combinación de perspectivas favoreció la reflexividad a lo largo de todo el proceso y ayudó a contrarrestar posibles puntos ciegos, enriqueciendo así el análisis y reforzando la credibilidad de los resultados.

No obstante, deben reconocerse ciertas limitaciones. Todas las entrevistas se realizaron una vez finalizado el tratamiento, lo que significa que los relatos de las personas adolescentes pueden haber estado moldeados por la retrospectiva e influidos por los resultados de su tratamiento. La investigación futura podría beneficiarse de diseños longitudinales que acompañen a las personas adolescentes durante el tratamiento, para captar cómo evolucionan sus experiencias y sus relaciones a lo largo del tiempo. Aunque la mayoría de las personas adolescentes completó todas las fases del FBT, algunas lo interrumpieron antes o recibieron una derivación a otros servicios, de modo que la duración del tratamiento fue variable. Se consideró pertinente recoger la perspectiva de jóvenes con duraciones y formas de finalización del tratamiento distintas para explorar las experiencias de adolescentes en la práctica clínica habitual, pero esta variación también puede haber influido en cómo vivieron algunas personas el tratamiento en su conjunto, ya que las perspectivas cambian a menudo a lo largo del tratamiento. Además, las personas adolescentes hablaron muy poco de sus hermanas y hermanos, y, en consecuencia, este estudio no incluye en absoluto la perspectiva fraterna, un aspecto que la investigación futura podría explorar de forma más sistemática.

Aunque la muestra incluía un participante varón y una persona participante transgénero, estaba compuesta por lo demás mayoritariamente por chicas cisgénero, lo que concuerda en líneas generales con el perfil demográfico que suele observarse en las poblaciones con trastornos de la conducta alimentaria. Del mismo modo, todas las personas participantes eran de origen blanco y occidental, lo que refleja la composición del contexto clínico del que se extrajo la muestra. Esto se corresponde con una tendencia más amplia en este campo, en el que la mayor parte de la investigación sobre trastornos de la conducta alimentaria se ha realizado en poblaciones occidentales, de modo que el conocimiento sobre las experiencias de adolescentes de orígenes culturales o étnicos más diversos sigue siendo relativamente limitado. Futuros estudios podrían explorar, por tanto, cómo el contexto sociocultural moldea la comprensión y el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria en distintos grupos.

Implicaciones para la práctica clínica

Aunque el FBT puede ser difícil y provocar conflictos al principio, las perspectivas de las personas adolescentes recogidas en el estudio indican que la insistencia de madres y padres en asumir la responsabilidad de la realimentación facilita la recuperación de la AN y acaba restableciendo, o incluso reforzando, las relaciones entre progenitores e hijos o hijas. Estos resultados subrayan la importancia de preparar a las familias para las dificultades iniciales, insistiendo en que el conflicto a corto plazo suele ir seguido de ganancias a largo plazo en autonomía y en vínculos familiares. Además, el estudio pone de relieve que la implicación activa de ambas figuras parentales, tanto en las sesiones como en la realimentación en casa, es crucial, ya que una implicación limitada de una de ellas parece impedir la reparación relacional con esa figura parental.

La confianza y la confidencialidad surgieron también como preocupaciones centrales. Las personas adolescentes pidieron explícitamente un espacio seguro y más tiempo a solas con sus profesionales de referencia, en el que lo que contaran no se compartiera sin su consentimiento. Aunque esto puede resultar difícil en el contexto del tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia, los resultados indican que el equipo clínico necesita establecer y comunicar límites claros, dejando explícito que la información compartida durante los pesajes solo se revelará si se justifica una intervención inmediata (por ejemplo, en caso de planes suicidas o de autolesiones graves). Aunque las sesiones individuales no se ajustan a los principios centrales del FBT y no deberían restar importancia al empoderamiento parental, pueden ofrecer un espacio valioso para que la persona adolescente reflexione, elabore sus emociones y refuerce sus capacidades de mentalización, favoreciendo así su implicación en el tratamiento.

Por último, el estudio sugiere que las personas adolescentes de más edad pueden ser menos receptivas al FBT, lo que indica la necesidad de adaptaciones que refuercen su motivación, su implicación y su sentido de responsabilidad compartida a lo largo del tratamiento.

Conclusión

Este estudio sugiere que las personas adolescentes viven como profundamente difícil el proceso de pasar por un tratamiento basado en la familia (FBT) para la anorexia nerviosa (AN) junto con sus madres y padres. Describen sentirse atrapadas física y emocionalmente, mientras el propio trastorno genera obstáculos a la confianza y tensa temporalmente la relación entre progenitores e hijos o hijas. Sin embargo, al final del tratamiento, las personas adolescentes percibían el proceso terapéutico como significativo, y reconocían que la transferencia de la responsabilidad a sus madres y padres les había permitido finalmente recuperar la autonomía y recuperarse de la AN. Además, subrayan de forma constante que atravesar juntos este proceso exigente reforzó su relación con su familia y favorece una sensación más profunda de ser comprendidas y apoyadas.