Introducción

La infancia expuesta a violencia doméstica y maltrato (DVA), problemas de salud mental (MH) y consumo problemático de sustancias (SU) parentales corre un mayor riesgo de sufrir diversos resultados adversos durante la niñez y más adelante en la vida (Cleaver et al., 2011; Hughes et al., 2017; Kelley et al., 2015; Rodriguez, 2006). Estas experiencias adversas en la infancia (ACE, por sus siglas en inglés) son problemas de salud pública frecuentes en el Reino Unido (Baker, 2021; Office for National Statistics, 2022a, 2022b) y en todo el mundo (United Nations Office on Drugs and Crime, 2021; WHO, 2018, 2021, 2022). En el Reino Unido, aproximadamente el 5% de la población ha sufrido victimización por DVA (Office for National Statistics, 2022b), el 17% ha tenido problemas de salud mental (Office for Health Improvement and Disparities, 2022), el 11% ha presentado un consumo de alcohol de riesgo creciente o de alto riesgo (NHS Digital, 2024) y el 9,2 % ha consumido drogas ilegales en el último año (Office for National Statistics, 2022b). Cabe destacar que se estima que el 3,6 % de las familias del Reino Unido viven probablemente estas ACE de forma combinada (Chowdry, 2018). Las familias que viven esta concurrencia o agrupación de ACE probablemente son especialmente vulnerables, porque los servicios están mal preparados para abordar la complejidad de las necesidades múltiples (Allen et al., 2024; Kedzior et al., 2024; Mason & O’Rinn, 2014). Es esencial comprender mejor cómo apoyar a estas familias (HM Government, 2017, 2019; Safe Lives, 2019).

Existen algunas pruebas sobre cómo abordar la DVA, la MH y el SU parentales cuando se consideran por separado. Revisiones sistemáticas anteriores han constatado que las intervenciones centradas en la defensa intensiva (intensive advocacy) (British Columbia Centre of Excellence for Women’s Health, 2013; Rivas et al., 2015) o en el empoderamiento (Kiani et al., 2021) pueden resultar beneficiosas para las mujeres que viven DVA, y hay algunas pruebas de que las intervenciones que incluyen la entrevista motivacional o la terapia conductual de pareja podrían reducir el ejercicio del maltrato (British Columbia Centre of Excellence for Women’s Health, 2013). Es bien sabido que las intervenciones que incluyen componentes dirigidos a las habilidades de regulación emocional, abordando los ciclos pensamiento-emoción-conducta (p. ej., la terapia cognitivo-conductual) o mejorando las relaciones interpersonales (p. ej., la terapia interpersonal), son eficaces para tratar problemas de MH como la depresión (Cuijpers et al., 2013; Dennis & Dowswell, 2013) y la ansiedad (Bandelow et al., 2017). Un apoyo que incluya una gestión de casos intensiva, implique a miembros de la familia o contenga un componente de parentalidad puede ayudar a reducir el SU parental (McGovern et al., 2018, 2021), al igual que la psicoeducación, el apoyo social, la elaboración de planes de acción y el establecimiento de objetivos (Gomez et al., 2021).

En cambio, nuestra comprensión de lo que funciona para apoyar a las familias con necesidades múltiples y concurrentes relacionadas con la DVA, la MH y el SU es limitada, porque los servicios y la investigación excluyen en su mayoría a quienes presentan más de una de estas dificultades. Revisiones sistemáticas recientes encontraron pocas intervenciones basadas en la evidencia que aborden tales necesidades. En una amplia revisión de revisiones, Barrett et al. (2024) identificaron solo dos revisiones que sintetizaban la evidencia sobre intervenciones destinadas a apoyar a menores expuestos a múltiples ACE, incluidas la DVA, la MH y el SU parentales (Courtin et al., 2019; Marie-Mitchell & Kostolansky, 2019), y ninguna revisión de intervenciones destinadas a abordar los tres problemas. Nuestra reciente revisión sistemática abordó esta laguna, revisando las intervenciones centradas en la familia dirigidas a la DVA, la MH y el SU parentales. Sin embargo, solo encontramos un estudio que informaba de beneficios para dos de estos resultados y ninguna intervención que informara de beneficios para los tres (Allen et al., 2022).

A falta de intervenciones eficaces basadas en la evidencia, debemos plantearnos cómo debería ser una intervención para la DVA, la MH y el SU parentales. Además de colaborar con las familias, los proveedores de servicios y los equipos directivos (Allen et al., 2024; Muir et al., 2024), una forma de hacerlo es identificar los componentes de intervención comunes a las intervenciones dirigidas a la DVA, la MH y el SU parentales, y considerar qué componentes podrían tener impactos comunes sobre estos tres problemas (Allen et al., 2022; Barrett et al., 2024). Poner de relieve los componentes clave que se supone contribuyen a los cambios en los resultados parentales es esencial para identificar qué aspectos del apoyo resultan más útiles ante la concurrencia de DVA, MH y SU parentales. Además, comprender qué componentes comunes han demostrado su eficacia para abordar la DVA, la MH y el SU parentales ayudará a orientar el desarrollo de futuras intervenciones y la prestación de los servicios actuales. Hasta donde sabemos, ningún estudio anterior lo ha explorado, a pesar de la necesidad señalada en la literatura (Allen et al., 2022; Barrett et al., 2024).

Este estudio pretende identificar los «paquetes más prometedores» (best-bet packages) para madres y padres en riesgo de vivir, o que viven, una combinación de DVA, MH y SU, centrándose en los elementos diferenciados del contenido o del diseño de la intervención que se describen y que se supone contribuyen al cambio en los resultados clave. Este enfoque analítico más profundo ayudará a orientar el desarrollo de nuevas intervenciones dirigidas a estos resultados agrupados y la prestación de servicios. También pondrá de relieve los posibles efectos adversos de componentes específicos o los que puedan requerir una investigación adicional.

Materiales y métodos

Este análisis de componentes de intervención (ICA) amplía una revisión sistemática que realizamos para examinar la eficacia de las intervenciones centradas en la familia para la DVA, la MH y/o el SU parentales (Allen et al., 2022). Aunque algunos de los métodos ya se han descrito anteriormente (Allen et al., 2022), los resumimos brevemente a continuación y los ampliamos para exponer los métodos propios del ICA. El protocolo del ICA y de la revisión sistemática está disponible en PROSPERO (CRD42020210350).

Criterios de elegibilidad

Incluimos los estudios que: utilizaban un ensayo controlado aleatorizado (ECA), un ECA por conglomerados o un ECA piloto; se centraban en madres, padres o personas cuidadoras en riesgo de vivir, o que vivían, uno o varios de los problemas de DVA, MH y SU parentales, o en los menores a su cargo; incluían una intervención psicosocial centrada en la familia; y medían uno o varios de los siguientes resultados de madres, padres o personas cuidadoras: DVA (limitada a la victimización/perpetración (HM Government, 2019), MH (limitada a los trastornos mentales comunes, incluidos la depresión, la ansiedad, el trastorno de estrés postraumático (TEPT), el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y la salud mental general de madres, padres o personas cuidadoras (NICE, 2011) o SU (limitado al consumo de alcohol o drogas). Nos centramos en los trastornos mentales comunes porque suelen concurrir con la DVA y la MH y nos permitían mantener unos resultados de búsqueda manejables. Excluimos los estudios centrados en la depresión posparto, por limitarse a un periodo concreto, y en trastornos como la depresión bipolar, la psicosis, la esquizofrenia y el trastorno límite de la personalidad, por considerarse trastornos mentales graves.

Estrategia de búsqueda

Nuestra búsqueda se elaboró con el apoyo de una persona especialista en información (Alison Bethel, University of Exeter) y la realizó KA. Buscamos en las siguientes bases de datos desde su creación hasta marzo de 2020 y actualizamos las búsquedas en julio de 2021: MEDLINE, PsycINFO, Embase, CINAHL, Education Research Information Centre (ERIC), Sociological Abstracts, Applied Social Sciences Index & Abstracts (ASSIA), ProQuest Dissertations and Theses Global, Web of Science Core Collection y Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Nuestros términos de búsqueda se agrupaban en cinco categorías principales, combinadas del siguiente modo: [1) DVA OR 2) MH OR 3) SU] AND 4) madres y padres/familia AND 5) ECA. La búsqueda incluía términos de texto libre y términos controlados, adaptados a cada base de datos. Todas las búsquedas se limitaron a «English Language Only».

Selección de los estudios

Importamos los resultados de la búsqueda a EndNote V9 (The EndNote Team, 2013) y eliminamos los duplicados. Utilizamos el clasificador de ECA de EPPI-Reviewer 4 (EPPI-Reviewer, 2015) para clasificar los resultados según la probabilidad de que correspondieran a un ECA. Los estudios clasificados con una probabilidad < 20% de corresponder a un ECA fueron cribados por título y resumen solo por KA. Los estudios clasificados con una probabilidad ≥ 20% de corresponder a un ECA fueron cribados por título y resumen por KA y por una segunda persona revisora independiente. Todo el cribado a texto completo lo realizó KA, y una segunda persona revisora independiente cribó el 10%. Los niveles de acuerdo fueron > 90%, por lo que no se realizó ningún otro segundo cribado. Los desacuerdos se resolvieron consultando a una tercera persona revisora (VB).

Extracción de datos

TM, AB y KA extrajeron la información de los estudios incluidos mediante un formulario estandarizado probado previamente (Archivo complementario 1), que incluía el diseño del estudio, las personas participantes, los detalles de la intervención, las medidas de resultado y las puntuaciones brutas de los grupos de intervención y de control (incluidos N, media, DE, EE, IC y valor p) al inicio, tras la intervención y en el último momento de seguimiento posible. Las medidas de resultado incluían medidas autoinformadas o validadas de: DVA (incluido el maltrato físico, sexual, psicológico/emocional, la conducta controladora/coercitiva y el maltrato económico (HM Government 2019)), en cuanto a victimización, perpetración y victimización/perpetración; depresión, ansiedad, trastorno de pánico, TEPT, TOC y MH general; y consumo de alcohol, consumo de drogas (incluidos tipos específicos de consumo) y SU general. No extrajimos información sobre medidas indirectas (proxy) de estos resultados.

Extrajimos de los artículos incluidos todo el texto descriptivo que exponía la intervención, así como cualquier material complementario pertinente al que se hiciera referencia. Esto incluía texto de las introducciones, los métodos y las discusiones. No realizamos búsquedas de citas hacia delante ni hacia atrás para obtener información adicional sobre las intervenciones, ni contactamos con la autoría de los estudios.

Evaluación de la calidad

TM, AB y KA evaluaron la calidad de los estudios con la Risk of Bias Tool 2 (RoB2) (Higgins et al., 2019; Eldridge et al., 2020). La RoB2 examina las posibles fuentes de sesgo relacionadas con el proceso de aleatorización, la identificación y el reclutamiento de participantes, la asignación de la intervención, el tratamiento de los datos de resultado ausentes, la medición de los resultados y la comunicación de los resultados (Higgins et al., 2019; Eldridge et al., 2020).

Análisis de los datos

Seguimos el enfoque de Sutcliffe et al. (2015) para realizar nuestro ICA. Este consistió en llegar a comprender las diferencias entre las intervenciones y utilizar esa información para evaluar las diferencias en los resultados tanto dentro de cada problema como entre problemas (Sutcliffe et al., 2015).

Comprender las diferencias entre las intervenciones

TM y KA codificaron de forma abierta la misma selección aleatoria de 30 estudios para generar un marco inicial de componentes de intervención. En nuestro ICA, definimos «componente de intervención» como un elemento diferenciado del contenido o del diseño de la intervención que se describía y que se suponía contribuía al cambio en los resultados clave, es decir, en las experiencias parentales de DVA, MH y/o SU. Estos componentes pueden referirse al contenido de la intervención, a los procesos de aplicación, a adaptaciones relacionales o contextuales o a mecanismos de apoyo. Por ello, nos centramos en codificar los componentes de intervención que nos decían algo sobre cómo podía funcionar la intervención (p. ej., estrategias de intervención, marcos o teorías generales), más que los descriptores de la intervención (p. ej., duración de la intervención, número de sesiones, etc.), que se extrajeron por otra vía. TM, AB, AG y KA utilizaron después este marco inicial para seguir codificando los demás estudios incluidos, con flexibilidad para generar nuevos códigos cuando fuera necesario. El equipo se reunió periódicamente para discutir la codificación, acordar códigos adicionales y adaptar los existentes a partir de la literatura. Una vez completada toda la codificación y finalizado el marco, AB y KA revisaron la codificación de los estudios incluidos para asegurarse de que los nuevos códigos se habían aplicado de forma coherente en todos los estudios. Toda la codificación se realizó en NVivo y, al final del proceso, se elaboró una tabla de Excel que mostraba los componentes de intervención presentes en cada estudio. Analizamos de forma descriptiva los componentes comúnmente presentes en las intervenciones de DVA, MH, SU y agrupadas (dirigidas a dos o más de los problemas de DVA, MH y/o SU).

Evaluar las diferencias en los resultados

Realizamos metarregresiones de efectos aleatorios (Borenstein et al., 2007) con estimación robusta de la varianza (Tanner-Smith & Tipton, 2014; Tipton, 2015) para examinar el efecto de las intervenciones centradas en la familia y de los componentes de intervención sobre la DVA, la MH y el SU parentales tras la intervención y en el seguimiento posterior. En primer lugar, utilizamos metarregresiones para examinar las diferencias en los resultados tras la intervención y en el seguimiento posterior según los componentes de intervención identificados, estudiando los patrones entre resultados para poner de relieve qué componentes tienen efectos beneficiosos o perjudiciales comunes a varios resultados. En segundo lugar, examinamos el efecto de las intervenciones dirigidas a un solo problema (DVA, MH o SU) y de las intervenciones agrupadas (dirigidas a dos o más de los problemas de DVA, MH y SU) sobre los resultados de DVA, MH y SU parentales tras la intervención y en el seguimiento posterior. Aquí, por simplicidad, agrupamos las intervenciones diádicas (dirigidas a dos de los problemas de DVA, MH y SU) y las intervenciones agrupadas (dirigidas a los tres). No examinamos cómo los factores contextuales —como la fidelidad, la implicación de las personas participantes o el entorno— pueden condicionar la eficacia de los componentes identificados, ni los posibles efectos sinérgicos o de interacción entre componentes. No obstante, todos los ensayos se sometieron a un ECA (normalmente con una fidelidad elevada). Aunque las consideraciones contextuales son importantes, quedaban fuera del alcance del presente análisis.

Participación de pacientes y de la ciudadanía

La participación de pacientes y de la ciudadanía (PPIE, por sus siglas en inglés) con las entidades financiadoras y los proveedores de servicios configuró el diseño y el enfoque de nuestro ICA, orientando nuestra atención hacia las intervenciones centradas en la familia y nuestra decisión de incluir intervenciones de prevención y de tratamiento, para garantizar que los resultados fueran pertinentes para proveedores y entidades financiadoras (Allen et al., 2022). También celebramos dos talleres PPIE con un grupo asesor de personas con experiencia vivida ya constituido (Lived Experience Advisory Group) para ayudar a orientar nuestra interpretación y presentación de los resultados del ICA. Este grupo incluía a cinco personas con experiencia de violencia y maltrato, MH y SU (https://www.vamhn.co.uk/lived-experience-advisory-group.html). El primer taller se centró en familiarizar a las personas participantes con el ICA y en revisar la tabla preliminar de componentes de intervención. El segundo taller consistió en discutir con mayor profundidad los principales resultados del ICA. Ambos talleres duraron dos horas y se estructuraron en torno a preguntas guiadas para recoger las reflexiones del grupo sobre la denominación y la descripción de los componentes, los componentes comunes y poco comunes, los resultados clave y sus implicaciones. También consultamos a cinco proveedores de servicios sobre los resultados del estudio en un taller único, en el que se reflexionó sobre los resultados y los puntos clave planteados en los talleres del Lived Experience Advisory Group. A lo largo del texto indicamos en qué puntos estos grupos han contribuido a nuestra presentación o comprensión de los resultados.

Resultados

La figura 1 indica el número de registros identificados, cribados e incluidos en el ICA. Nuestras búsquedas recuperaron 88 550 referencias únicas. De ellas, 1657 se cribaron a texto completo. El cribado a texto completo dio lugar a 169 registros incluidos en el ICA: 12 registros correspondían a estudios que medían la DVA parental, 73 medían la MH parental, 39 medían el SU parental, 27 medían dos de los problemas de DVA, MH y/o SU parentales y 18 medían los tres.

De los 169 registros incluidos en el ICA, se identificaron 152 estudios únicos (algunos registros se referían al mismo estudio). Estos estudios informaban sobre 164 intervenciones, que se incluyeron en nuestros análisis (algunos estudios informaban sobre dos o más intervenciones). Con la RoB2, la mayoría de los estudios se calificaron con «algunas dudas» o con «alto riesgo» de sesgo (véase el Archivo complementario 2). A partir de aquí, nos referimos únicamente a las 164 intervenciones incluidas en nuestro análisis. Denominamos «intervenciones de DVA» a los estudios que medían solo la DVA, «intervenciones de MH» a los que medían solo la MH, «intervenciones de SU» a los que medían solo el SU, «intervenciones diádicas» a los que medían dos de los problemas de DVA, MH y SU, e «intervenciones agrupadas» a los que medían los tres.

Características de las intervenciones incluidas

Todas las intervenciones pretendían mejorar en sentido amplio los resultados de madres, padres y familias, pero se dirigían principalmente a las madres, a los padres, a la persona cuidadora, al niño o la niña o a toda la familia. De las 164 intervenciones descritas, el 71% se centraba en la madre, el 16% en la familia, el 7% en la persona cuidadora, el 4% en el padre y el 2% en la persona menor. En cuanto al nivel de prevención, el 43% de las intervenciones pretendía tratar a las personas participantes, el 35% combinaba varios niveles de prevención, el 12% era de prevención secundaria y el 9% de prevención terciaria.

Del total de intervenciones, el 9% se dirigía a la DVA, el 43% a la MH, el 24% al SU, el 16% eran diádicas y el 8% agrupadas. Aunque la revisión incluía intervenciones evaluadas en 23 países, las intervenciones se llevaron a cabo sobre todo en Estados Unidos (65%), el Reino Unido (6%) y Australia (5%). De las intervenciones estadounidenses, el 34% se dirigía a la MH, el 28% al SU y otro 29% a riesgos diádicos o agrupados. Solo el 9% de las intervenciones estadounidenses se dirigía principalmente a la DVA. Se observó una distribución similar en las intervenciones británicas y australianas: la mayoría se dirigía a la MH, seguida del SU y la DVA. También se realizaron intervenciones en Bosnia y Herzegovina (0,6 %), Canadá (4,3 %), China (0,6 %), Colombia (1,2 %), Alemania (0,6 %), Grecia (1,2 %), Guatemala (0,6 %), Irán (1,8 %), Jamaica (0,6 %), Jordania (0,6 %), Nepal (0,6 %), Países Bajos (2,4 %), Nueva Zelanda (0,6 %), Pakistán (2,4 %), Perú (0,6 %), Rumanía (0,6 %), Ruanda (1,2 %), Sudáfrica (1,8 %), Suecia (0,6 %) y Tailandia (0,6 %). Los detalles completos de las características de las intervenciones figuran en el Archivo complementario 3.

Análisis de componentes de intervención

Nuestro marco inicial de componentes de intervención incluía 99 códigos (Archivo complementario 4). De ellos, 12 códigos se encuadraban en la categoría general de «actividades» de la intervención y 87 en la de «vías de cambio», es decir, cómo las intervenciones intentaban reducir o prevenir la DVA, la MH y/o el SU parentales. La codificación continuada de las descripciones de las intervenciones y las discusiones periódicas del equipo depuraron el marco inicial hasta reducirlo a 26 códigos. Este marco revisado se aplicó a las descripciones de intervención restantes y se depuró de nuevo tras una amplia discusión, hasta obtener un marco final de 20 códigos (tabla 1). Cuatro de ellos contenían subcódigos que describían detalles adicionales de la intervención. El Archivo complementario 5 describe los componentes identificados más comunes.

Atender necesidades adicionales

Alrededor de una quinta parte de las intervenciones (18%) incluía un componente que atendía necesidades adicionales, como las económicas, de vivienda o de empleo. Entre ellas figuraban la formación en habilidades laborales, la educación parental en habilidades para la vida (Donohue et al., 2014; Jacobs et al., 2016) y la orientación de las familias hacia servicios que cubren necesidades básicas, como los bancos de alimentos (Guo et al., 2016). Este componente no se refería a la estabilización de la persona antes de la intervención, sino a los componentes que atendían necesidades adicionales durante la intervención. La atención a necesidades adicionales era frecuente en las intervenciones agrupadas (46%).

Modificar los procesos cognitivos

La modificación de los procesos cognitivos abarcaba los elementos de intervención destinados a cambiar los procesos de pensamiento y las percepciones desadaptativos mediante enfoques como la terapia cognitivo-conductual o la reestructuración cognitiva. Este componente era frecuente en las intervenciones diádicas (48%) y de MH (37%), y lo incluía un tercio de las intervenciones (32%).

Derivaciones a recursos comunitarios

Alrededor de una quinta parte de las intervenciones (18%) incluía un componente de derivación a recursos comunitarios, que consistía en poner en contacto a las personas participantes con organizaciones locales que ofrecían apoyo frente a la DVA, la MH o el SU. Se derivaba a las figuras parentales al servicio pertinente en función del problema detectado (Bartu et al., 2006). Por ejemplo, se derivaba a las madres, los padres o las personas cuidadoras a los servicios de salud mental cuando se consideraba oportuno (Boyd et al., 2017). Las intervenciones de visitas domiciliarias incluían a menudo este componente, orientando a las familias hacia recursos de apoyo (Duggan et al., 1999, 2004, 2007; Jack et al., 2019; LeCroy & Krysik, 2011). Las derivaciones a recursos comunitarios estaban presentes con frecuencia en las intervenciones de DVA (36%) y agrupadas (31%).

Adaptaciones culturales y comunitarias

Varias intervenciones (17%) incluían un componente que modificaba la intervención para reflejar las distintas perspectivas, necesidades y prácticas de comunidades culturales, étnicas, geográficas y/o religiosas concretas. Por ejemplo, los materiales o contenidos de la intervención, como los módulos de psicoeducación, se modificaron para reflejar a la población destinataria (Jones et al., 2014) o prácticas y costumbres específicas (Walkup et al., 2009). Este componente era más prevalente en las intervenciones de MH (28%).

Crear un espacio de intervención seguro

Entorno de la intervención

Varias intervenciones (17%) describían cómo los proveedores habían tomado decisiones meditadas sobre el entorno de la intervención para crear un espacio seguro y cómodo para las personas participantes. En algunos casos, esto suponía aplicar la intervención en el domicilio (Beeber et al., 2013; Black et al., 2003) o en sesiones de grupo con personas que habían vivido experiencias similares (Rosenblum et al., 2017). Este componente era más frecuente en las intervenciones de DVA (50%).

Relación entre participante y profesional

Un tercio de las intervenciones (34%) describía cómo se había favorecido el desarrollo de una relación sólida y de confianza entre participante y profesional. Esto incluía favorecer el desarrollo de una relación terapéutica (Graham-Bermann et al., 2019), de colaboraciones positivas entre el personal de apoyo familiar y las personas participantes (Fergusson et al., 2006) o de relaciones entre las personas participantes y figuras de mentoría paraprofesionales o de pares (Cupples et al., 2011). Este componente estaba presente con más frecuencia en las intervenciones agrupadas (54%), seguidas de las diádicas (52%) y las de DVA (43%).

Desarrollar relaciones sanas

Relaciones familiares

Varias intervenciones (23%) incluían elementos destinados a mejorar las relaciones dentro de la familia, dentro o fuera del hogar. Esto incluía identificar las prioridades y los objetivos de la familia e introducir conceptos relacionados con las relaciones familiares (Barnhart et al., 2020) o mejorar el funcionamiento familiar (Duggan et al., 2007; Ondersma et al., 2017). Este componente era más frecuente en las intervenciones agrupadas (54%).

Relaciones parentofiliales

Casi la mitad de las intervenciones (44%) incluía actividades destinadas a mejorar las relaciones parentofiliales. Entre ellas figuraban modelar una interacción parentofilial eficaz (Duggan et al., 1999), trabajar las conductas parentales relacionadas con el vínculo parentofilial (Silovsky et al., 2011) o recurrir a una parentalidad restaurativa para reconstruir la relación entre el padre y su descendencia (Stover, 2015). Este componente era más frecuente en las intervenciones de MH (61%), seguidas de las agrupadas (54%) y las diádicas (48%).

Relaciones entre progenitores

Algunas intervenciones (13%) incluían actividades para mejorar las relaciones entre los progenitores. Por ejemplo, las intervenciones ofrecían apoyo a las figuras parentales para ayudarlas a abordar sus problemas de pareja (Guo et al., 2016), apoyo para mejorar la comunicación entre progenitores con vistas a la coparentalidad (Stover, 2015) o habilidades de comunicación más generales (Barlow et al., 2019), así como psicoeducación para reducir los conflictos, gestionar el estrés y ejercer la coparentalidad (Wadsworth et al., 2011). Las relaciones entre progenitores eran un componente frecuente en las intervenciones de DVA (36%).

Empoderamiento

El empoderamiento designaba todo componente centrado en ayudar a una persona a reconocer sus fortalezas y capacidades y a tomar el control de sus actos y de su vida (Jones et al., 2014). El componente de empoderamiento era más frecuente en las intervenciones de DVA (36%), en las que se utilizaban modelos como el modelo del proceso de empoderamiento (Clark et al., 2018) y se añadían intervenciones breves de empoderamiento al apoyo existente (Jack et al., 2019).

Reforzar la motivación para el cambio

Alrededor de una cuarta parte de las intervenciones (26%) recurría a técnicas para fomentar y promover la motivación para cambiar la conducta, con el fin de reducir o eliminar las conductas desadaptativas. Osterman (Osterman, 2009) ofrece un ejemplo de este componente en su intervención de entrevista motivacional: «Se evaluaron la importancia que la mujer concedía al cambio de sus conductas de consumo de alcohol y su confianza para lograrlo, y a continuación se exploró más a fondo la importancia del cambio para la mujer y se reforzó su confianza para cambiar. Durante este proceso, se intercambió información sobre estrategias de cambio de conducta, al tiempo que se reducía la resistencia al cambio» (p. 47). Este componente era más frecuente en las intervenciones de SU (51%).

Reforzar las habilidades

Habilidades de comunicación

Alrededor de una quinta parte de las intervenciones (21%) ayudaba a las personas participantes a desarrollar habilidades de comunicación, con el fin de que pudieran hablar, compartir y expresar sus ideas y emociones (p. ej., Cicchetti et al., 2000; Feder et al., 2018; Slesnick & Erdem, 2013). Este componente era más frecuente en las intervenciones de DVA (36%).

Resolución de conflictos

Algunas intervenciones (10%) incluían un componente destinado a ayudar a las personas participantes a comprender y recorrer el proceso de encontrar soluciones pacíficas a los conflictos (p. ej., Barnhart et al., 2020; Clark et al., 2018; Feder et al., 2018). Como el anterior, este componente era más frecuente en las intervenciones de DVA (50%).

Habilidades de afrontamiento

Varias intervenciones (18%) ayudaban a las personas participantes a aprender a afrontar situaciones estresantes. Por ejemplo, McWhirter et al. (McWhirter, 2011) describen cómo se discutían y trabajaban las estrategias de afrontamiento: «se presentó a las mujeres información sobre estrategias de afrontamiento adaptativas y no adaptativas. A continuación, se animó a las participantes a identificar una estrategia de afrontamiento no adaptativa que trabajar para cambiarla como parte del proceso de tratamiento» (p. 2464). Este componente era más frecuente en las intervenciones de DVA (21%), MH (25%) y diádicas (19%).

Toma de decisiones

Solo unas pocas intervenciones incluían un componente de habilidades de toma de decisiones (7%), destinado a ayudar a las personas participantes a reunir información y evaluar posibles soluciones para encontrar una salida a sus problemas (p. ej., Sharps et al., 2016). Era más frecuente en las intervenciones de DVA (14%) y MH (10%).

Regulación emocional

Alrededor de una quinta parte de las intervenciones (21%) incluía un componente que ayudaba a las personas participantes a desarrollar estrategias sanas para regular las emociones negativas (p. ej., Barlow et al., 2019). Era más frecuente en las intervenciones de DVA (21%), MH (30%) y diádicas (22%).

Establecimiento de objetivos

Una quinta parte de las intervenciones (20%) incluía actividades que permitían a las personas participantes dar pasos para fijar y alcanzar los objetivos deseados (p. ej., Catalano et al., 1997; Verduyn et al., 2003). Era más frecuente en las intervenciones de SU (41%).

Habilidades parentales

Más de la mitad de las intervenciones (54%) ayudaba a madres y padres a desarrollar habilidades para proporcionar a su hijo o hija cuidados físicos, apoyo psicológico y protección. Esto suponía atender las necesidades de la parentalidad (p. ej., LeCroy & Krysik, 2011), apoyar las interacciones parentofiliales mediante el modelado de roles o promover la empatía parental (p. ej., Duggan et al., 2007). Más de dos tercios de todas las intervenciones agrupadas (69%) incluían este componente. Las habilidades parentales eran también un componente frecuente en las intervenciones diádicas (63%) y de MH (66%).

Habilidades de resolución de problemas

Más de una cuarta parte de las intervenciones (28%) incluía actividades destinadas a capacitar a las personas participantes para afrontar situaciones y retos imprevistos e identificar soluciones. En algunos casos, esto suponía modelar la resolución de problemas (p. ej., Duggan et al., 1999) o practicarla (p. ej., Slesnick & Zhang, 2016). Las habilidades de resolución de problemas eran más frecuentes en las intervenciones de MH (38%) y agrupadas (38%).

Gestión del estrés

El componente de gestión del estrés se codificó en todas las intervenciones que ayudaban a desarrollar métodos para superar los sentimientos de estrés. Alrededor de una quinta parte de las intervenciones incluía este componente (22%). A menudo, las intervenciones se centraban en ayudar a las figuras parentales a gestionar el estrés de la crianza y de la vida familiar (p. ej., McWhirter, 2011). Este componente aparecía con más frecuencia en las intervenciones de DVA (29%) y MH (30%).

Orientación en el sistema

Algunas intervenciones (12%) incluían un componente que ayudaba a las personas participantes a comprender los servicios sanitarios y sociales y/o los recursos comunitarios y a desenvolverse en ellos. Puede encontrarse un ejemplo en Jack et al. (2019): «La orientación en el sistema consiste en identificar, derivar, y facilitar activamente el acceso de la persona participante a servicios externos de violencia doméstica, jurídicos, de vivienda, u otros servicios sanitarios o sociales» (p. 1578). Este componente era más frecuente en las intervenciones de DVA (36%), diádicas (19%) y agrupadas (15%).

Habilidades financieras

Seis intervenciones (4%) tenían un componente centrado en las habilidades financieras, que consistía en ayudar a las figuras parentales a desarrollar habilidades para gestionar sus finanzas, resolver problemas económicos y comprender qué servicios y apoyos financieros tenían a su disposición. Este componente era más frecuente en las intervenciones de DVA (14%).

Facilitadores de la implicación

Se codificó que una intervención incluía un componente facilitador de la implicación cuando mencionaba un proceso de aplicación o una medida que fomentaba la implicación de las personas participantes, por ejemplo mediante ayuda para el transporte (Mullins et al., 2004; Olds et al., 2010), cuidado infantil (Volpicelli et al., 2000) o flexibilidad en el lugar de aplicación de la intervención (Handley et al., 2017). Algo más de una cuarta parte de las intervenciones (27%) incluía este componente, más frecuente en las intervenciones de MH (31%) y SU (33%).

Aumentar los conocimientos

DVA

Estas intervenciones pretendían aumentar los conocimientos y la comprensión de los distintos tipos de DVA, el ciclo de la violencia, las características de las relaciones sanas y no sanas y la seguridad en las relaciones íntimas (p. ej., Feder et al., 2018; Jack et al., 2019; Sharps et al., 2016). Este componente era más frecuente en las intervenciones de DVA (71%).

Promoción de la salud

Se codificaron así las intervenciones que pretendían aumentar los conocimientos y la comprensión de la salud en general, incluida la transmisión de información sanitaria mediante visitas domiciliarias (p. ej., Cupples et al., 2011), manuales o módulos específicos (p. ej., Black et al., 2003). Este componente era más prevalente en las intervenciones de SU (38%).

MH

Se codificaron en este componente las intervenciones que ofrecían educación o información sobre la MH, incluidos los signos y síntomas de los trastornos mentales o las habilidades para promover una buena salud mental. Era frecuente la educación sobre trastornos mentales concretos como la depresión, la ansiedad, la depresión posparto y la «tristeza puerperal» (baby blues) (p. ej., Zlotnick et al., 2011). Era más frecuente en las intervenciones de MH (39%).

SU

Se codificaron así las intervenciones que pretendían aumentar los conocimientos y la comprensión de la adicción, de los efectos del SU en madres, padres y menores (incluidos los efectos de las sustancias en la conducta) y de la prevención de recaídas y la abstinencia (p. ej., Lander et al., 2015). Este componente era más frecuente en las intervenciones de SU (64%).

Gestión de los síntomas y prevención de recaídas

Más de un tercio de las intervenciones (37%) incluía un componente centrado en la gestión de los síntomas de los trastornos de MH (es decir, ansiedad o depresión) o de SU, o en técnicas de prevención de recaídas. Podía tratarse de módulos educativos sobre cómo mantener la abstinencia (p. ej., Barlow et al., 2019), gestionar las recaídas o practicar habilidades de rechazo (p. ej., Slesnick & Erdem, 2013). Era más frecuente en las intervenciones de SU (44%).

Apoyo posterior a la intervención y a largo plazo

Alrededor de una cuarta parte de las intervenciones (26%) ofrecía apoyo a largo plazo a las personas participantes, incluidas sesiones de refuerzo para mantener los efectos positivos. Algunas intervenciones ofrecían apoyo de intervención familiar durante todos los años preescolares (Fergusson et al., 2013), mientras que otras ofrecían sesiones de refuerzo puntuales (Zlotnick et al., 2019). El apoyo posterior a la intervención y a largo plazo era más frecuente en las intervenciones agrupadas (69%) y de DVA (43%).

Promover las conductas relacionadas con la salud y el desarrollo

Más de un tercio de las intervenciones (37%) se proponía promover conductas relacionadas con la salud en las figuras parentales y la infancia (salud y desarrollo infantiles y salud materna, incluida la salud prenatal y posnatal). Esto incluía promover la inmunización, las vacunaciones, las prácticas sexuales más seguras y los controles médicos (p. ej., Bartu et al., 2006; Donohue et al., 2014; Duggan et al., 2007). Era más frecuente en las intervenciones agrupadas (62%) y de SU (51%).

Práctica reflexiva y retroalimentación activa

Algo menos de un tercio de las intervenciones (31%) incluía un componente de práctica reflexiva y retroalimentación activa que animaba a las personas participantes a reflexionar sobre sesiones o conductas anteriores para identificar patrones y procesos de pensamiento ocultos, así como a comprender su propia motivación para participar en la intervención. Por ejemplo, una intervención pretendía reforzar la «capacidad de mentalización o funcionamiento reflexivo de la madre en su rol parental» (p. 618, Suchman et al., 2017), mientras que otras ofrecían a las personas participantes la oportunidad de reflexionar sobre las sesiones anteriores para afianzar los contenidos (Zlotnick et al., 2011). Este componente se identificó con más frecuencia en las intervenciones de SU (36%) y diádicas (30%).

Reforzar las conductas positivas

Algunas intervenciones (7%) pretendían reforzar las conductas sanas o positivas mediante elogios o incentivos. Entre ellos figuraban vales monetarios por la abstinencia (Jones et al., 2011) o por acudir al tratamiento (Morgenstern et al., 2006), o el reconocimiento verbal, pegatinas en gráficos o certificados para las personas participantes con resultados negativos en los análisis de orina (Jones et al., 2014). Este componente estaba presente con más frecuencia en las intervenciones de SU (13%).

Sentido de sí, autoestima y autoeficacia

Una quinta parte de las intervenciones (20%) pretendía desarrollar un autoconcepto sano, la autoeficacia y/o la autoestima como persona o en el papel parental. Este componente buscaba aumentar la autoeficacia de las mujeres y reducir su autoculpabilización (Clark et al., 2018), favoreciendo una mejora de los conocimientos de las madres sobre el desarrollo infantil y las prácticas de crianza (Baker-Henningham et al., 2005). Este componente era más frecuente en las intervenciones diádicas (37%) y de DVA (29%).

Apoyo social

Algo menos de un tercio de las intervenciones (30%) incluía apoyo social para acompañar a las personas participantes durante la intervención. Esto abarcaba la terapia de grupo y las intervenciones de base comunitaria. Clark et al. (2018) ofrecen un ejemplo de apoyo social en el Mom’s Empowerment Program (MEP): «El MEP es de base comunitaria en la medida en que se desarrolló en colaboración con entidades comunitarias y centros de acogida para víctimas de violencia doméstica… Pretende aumentar la autoeficacia de las mujeres y reducir su autoculpabilización mediante la participación en debates de grupo y la prestación de apoyo social» (p. 260, Clark et al., 2018). Este componente era más frecuente en las intervenciones diádicas (30%) y de DVA (29%).

Estabilización

Varias intervenciones (15%) incluían un componente destinado a dar mayor estabilidad a la vida de las personas participantes, por ejemplo garantizando que las familias tuvieran una vivienda y unas condiciones de vida adecuadas o elaborando planes de seguridad (Graham-Bermann et al., 2019). Este componente se asociaba a menudo a la «gestión de crisis» y al apoyo a las familias en momentos de necesidad (p. ej., Duggan et al., 2007; Morgenstern et al., 2006; Slesnick & Erdem, 2013; Suchman et al., 2010). La estabilización era más prevalente en las intervenciones agrupadas (38%) y de DVA (36%).

Adaptación y personalización

Muchas intervenciones (40%) modificaban y/o adaptaban los componentes de la intervención a las necesidades de las personas, familias, grupos o comunidades que participaban en ella. Las intervenciones podían adaptarse para tener en cuenta las «necesidades, fortalezas, y circunstancias» de una madre y su criatura (p. 920, Sullivan et al., 2002), así como sus experiencias individuales en relación con la DVA, la MH y el SU. Este componente era más frecuente en las intervenciones de SU (54%), seguidas de las de MH (41%) y las agrupadas (31%).

Eficacia de los componentes de intervención

Las metarregresiones con estimación robusta de la varianza no revelaron ningún componente eficaz: ningún componente aislado se asoció significativamente a una mejora de los resultados de DVA/MH/SU. Sin embargo, varios componentes individuales se asociaron a resultados adversos de DVA/MH/SU. Tras la intervención, los componentes de atención a necesidades adicionales (coeficiente=-0.26, 95% CIs=-0.43 a -0.08, p = 0.008), de apoyo posterior a la intervención y a largo plazo (coeficiente-0.22, 95% CIs=-0.43 a -0.004, p = 0.046) y de estabilización (coeficiente=-0.22, 95% CIs=-0.39 a -0.06, p = 0.0112) se asociaron a un efecto adverso sobre la MH, y el empoderamiento tuvo un impacto negativo sobre el SU (coeficiente=-0.18, 95% CIs=-0.35 a -0.02, p = 0.0278). En el seguimiento, los componentes de desarrollo de relaciones sanas se asociaron a un efecto adverso sobre la MH (coeficiente=-0.23, 95% CIs=-0.45 a -0.01, p = 0.039) y el empoderamiento se asoció a un efecto adverso sobre la DVA (coeficiente=-0.15, 95% CIs=-0.19 a -0.12, p < 0.001) y el SU (coeficiente=-0.30, 95% CIs=-0.37 a -0.22, p < 0.001). Los resultados completos se presentan en tablas en el Archivo complementario 6. Estos resultados deben interpretarse con cautela, dada la heterogeneidad de los diseños y las poblaciones de los estudios.

Eficacia según el tipo de intervención

También exploramos si el tipo de intervención podía asociarse a su eficacia. Tomando cada tipo de intervención por separado: cinco (36%) intervenciones de DVA se codificaron como de efecto beneficioso sobre los resultados de DVA tras la intervención y una (7%) tuvo un efecto beneficioso en los resultados del seguimiento; 18 (25%) intervenciones de MH se asociaron a efectos beneficiosos sobre al menos un resultado de MH tras la intervención, y siete (10%) de ellas mostraron después efectos a más largo plazo en los resultados del seguimiento; ocho (21%) intervenciones de SU mostraron efectos sobre los resultados de SU tras la intervención, de las cuales dos (5%) tuvieron efectos beneficiosos en el seguimiento, y una (3%) intervención se codificó como de impactos mixtos sobre los resultados de SU; ocho (29%) intervenciones diádicas se codificaron como de impacto sobre al menos un resultado y solo una (4%) tuvo impacto sobre dos resultados diana tras la intervención (MH y SU); y cuatro (31%) intervenciones agrupadas tuvieron impactos positivos sobre los resultados, repartidos entre ámbitos (uno sobre DVA, dos sobre MH y uno sobre SU). Ninguna intervención agrupada tuvo efectos sobre varios resultados ni sobre todos ellos.

Los análisis de metarregresión con estimación robusta de la varianza que examinan la eficacia de las intervenciones dirigidas a dos o más problemas (es decir, las intervenciones diádicas y agrupadas) frente a las intervenciones dirigidas a un único problema (es decir, las intervenciones de DVA, MH o SU) se presentan en la tabla 2. Sugieren que las intervenciones dirigidas a dos o más problemas tienen menos probabilidades de resultar útiles para los resultados de MH y SU tras la intervención (coeficiente=-0.23, 95% CIs =-0.42 a -0.03, p = 0.02; coeficiente=-0.22, 95% CIs=-0.37 a -0.06, p = 0.008) y menos probabilidades de resultar útiles para la MH en el seguimiento (coeficiente=-0.22, 95% CIs=-0.43 a -0.003, p < 0.05) en comparación con las intervenciones dirigidas a un único problema.

Participación de pacientes y de la ciudadanía

Las partes interesadas contribuyeron a nuestra presentación de los hallazgos y a nuestra interpretación de los resultados, y nos ofrecieron recomendaciones para la discusión y para trabajos futuros. El Lived Experience Advisory Group propuso ordenar nuestros componentes de intervención según su importancia o nivel de prioridad percibidos, mediante un sistema de semáforo (véase la tabla 1). Aunque consideraba que todos los componentes eran importantes, subrayó que algunos debían estar implantados antes que otros (p. ej., asegurarse de que la intervención comienza por «crear un espacio de intervención seguro» antes de pasar a componentes como «gestión de los síntomas y prevención de recaídas»). El Lived Experience Advisory Group identificó cinco características clave de los servicios como especialmente decisivas para un apoyo eficaz: 1) partir de donde está la familia; 2) personalizar el apoyo ofrecido a las familias; 3) ofrecer un espacio seguro a la familia; 4) garantizar un apoyo a largo plazo; y 5) adaptar la oferta para que sea culturalmente adecuada. Los proveedores de servicios coincidieron en que estos componentes eran esenciales, e insistieron en la necesidad de personalizar, atender las necesidades subyacentes y ofrecer un espacio seguro. Aunque ambos grupos se alegraron de ver intervenciones que intentaban atender las múltiples necesidades de las familias, les decepcionaron las escasas pruebas de su eficacia. El Lived Experience Advisory Group sugirió que factores como el momento y la calidad de los componentes de intervención podrían contribuir a esta falta de impacto, factores que a menudo se pasan por alto en la oferta actual de servicios.

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer ICA de los componentes comunes a las intervenciones de DVA, MH y SU, y el primero que explora los componentes de las intervenciones agrupadas en este campo. Estos resultados son fundamentales para el desarrollo de políticas y servicios. Nuestra revisión sistemática (Allen et al., 2022) no encontró en la actualidad intervenciones «más prometedoras» para apoyar a las familias que viven estas adversidades múltiples y señaló la necesidad de intervenciones que aborden los riesgos concurrentes. Hemos partido de esa revisión para examinar la naturaleza y la frecuencia de los distintos componentes de cambio incluidos en las intervenciones de los diferentes ámbitos, con el fin de explorar las posibilidades de unos servicios integrados.

El ICA identificó 20 componentes comunes a las intervenciones destinadas a apoyar a familias con DVA, MH y/o SU parentales. No había componentes exclusivos de las intervenciones centradas en un solo problema ni de las agrupadas, lo que sugiere que las distintas intervenciones se dirigen a riesgos compartidos o comunes a los diferentes ámbitos. Algunos componentes se empleaban con más frecuencia según la necesidad. Por ejemplo, el empoderamiento era típico de las intervenciones de DVA, mientras que las intervenciones centradas en la modificación de los procesos cognitivos y en la gestión de los síntomas y la prevención de recaídas aparecían con regularidad en las intervenciones de MH y de SU, respectivamente. Estos componentes podrían considerarse elementos básicos o necesarios de los servicios para familias con estos problemas concretos, pero no son exclusivos de ninguna problemática. En cambio, las intervenciones agrupadas tenían más probabilidades de incluir componentes que atendían necesidades adicionales y ofrecían apoyo posterior a la intervención o a largo plazo, lo que no sorprende dados los perfiles complejos de las familias que viven adversidades múltiples (Early Intervention Foundation, 2021; HM Government, 2022a).

Los datos de eficacia son preocupantes para este sector. Aunque las revisiones de intervenciones para estas ACE consideradas como riesgos aislados han identificado respuestas eficaces (p. ej., Barlow et al., 2015; McGovern et al., 2018; Nylen et al., 2006; Rizo et al., 2011), actualmente no existen intervenciones eficaces para las familias que viven una combinación de DVA, MH y SU. Aunque por ahora no hay pruebas que sugieran que las intervenciones centradas en un solo problema sean ineficaces (o perjudiciales) para las familias con necesidades complejas o múltiples, es probable que las familias que viven DVA en un contexto de SU, por ejemplo, necesiten una respuesta distinta de la que necesitan quienes viven solo DVA. Además, el estudio no identificó ninguna «bala mágica», es decir, ningún componente eficaz por sí solo. Los datos sugieren que las intervenciones deberían actuar en varios niveles y que la combinación de componentes puede ser una consideración decisiva. De hecho, estos datos sugieren que los enfoques actuales del riesgo agrupado pueden llegar a socavar los efectos de algunos componentes sobre la MH y el SU, aunque esto puede deberse en parte a la gravedad de los casos incluidos en estos estudios. Otra conclusión posible es que la oferta podría orientarse mejor hacia un foco de intervención principal, sin excluir a las personas con comorbilidades, un enfoque habitual en los sectores especializados.

Nuestro trabajo con personas con experiencia vivida ha sido fundamental para reflexionar sobre los próximos pasos en el desarrollo de servicios a la luz de estos resultados decepcionantes. Las partes interesadas afirmaron tanto la necesidad de intervenciones que atiendan necesidades múltiples como la insuficiencia de los enfoques actuales. Este trabajo también reveló que lo que requiere atención es la calidad de la aplicación y el momento de las intervenciones, más que su contenido en sí. Nuestro grupo de personas expertas coincidió en el valor de los componentes de intervención identificados, pero aportó ejemplos de su mala aplicación en los servicios actuales. Subrayó la importancia de cinco características clave de los servicios: partir de donde está la familia; personalizar el apoyo ofrecido a las familias; ofrecer un espacio seguro a la familia; garantizar un apoyo a largo plazo; y adaptar la oferta para que sea culturalmente adecuada. Los proveedores de servicios coincidieron en la importancia de estos cinco componentes. Algunas de estas sugerencias (p. ej., reconocer que el apoyo debe personalizarse para cada familia) concuerdan con las recomendaciones del Gobierno del Reino Unido (HM Government, 2022c).

Este trabajo pone de manifiesto la necesidad de seguir (re)diseñando y desarrollando servicios de apoyo a las familias con necesidades múltiples, con un claro principio de trabajo con las familias en la intersección de las necesidades y teniendo en cuenta el apoyo tanto a las figuras parentales como a la infancia. Además, escasean las intervenciones que aborden los determinantes sociales y estructurales, como la pobreza, la falta de formación y la discriminación, o los problemas sistémicos más amplios presentes en la etiología y el impacto de estas experiencias adversas. Pese al consenso en que estos factores son centrales para la prevención (p. ej., Marmot et al., 2020; The Lancet Public Health, 2021), casi todos los programas que identificamos se centraban en el cambio de conducta individual o en el apoyo relacional. Se podría hacer más para desarrollar los componentes existentes. Por ejemplo, solo una de las intervenciones identificadas (Skar et al., 2021) pretendía influir en los valores o las interacciones de la comunidad en sentido amplio, y dos estudios (Silverstein et al., 2017; Skar et al., 2021) mencionaban la posibilidad de un cambio del sistema, pero esta no figuraba como componente formal de cambio en las intervenciones. Los enfoques de atención integrada (Baxter et al., 2018; Ross & Greenberg, 2020) podrían orientar el diseño de nuevas intervenciones para familias con necesidades complejas.

Limitaciones e investigación futura

Este ICA exploró los componentes de las intervenciones identificadas en nuestra revisión sistemática anterior (Allen et al., 2022). El alcance de esa revisión, centrada en las intervenciones centradas en la familia, impedía extraer conclusiones sobre la naturaleza y la eficacia de los componentes de intervención dirigidos a la DVA, la MH o el SU en personas adultas consideradas solo como tales (es decir, no como madres o padres), que podrían ser útiles para el desarrollo de servicios en este sector. En el Reino Unido y en otros lugares, los servicios de MH y de SU suelen financiarse y prestarse por separado para la población adulta y para la infancia y la juventud. Pese a los llamamientos a una mayor integración (HM Government, 2022b; Stolper et al., 2024), la base de evidencia refleja en gran medida esta oferta compartimentada. La investigación futura podría explorar si los componentes identificados en las intervenciones centradas en la familia se reproducen en los programas exclusivamente para personas adultas, y la eficacia relativa de esos componentes.

Nuestros resultados están limitados por la calidad con que los artículos de evaluación describen las intervenciones. La mejora de las normas de comunicación introducida a lo largo de la última década, gracias a guías como la lista de verificación TIDieR (Hoffmann et al., 2014), hace que los componentes incluidos en las intervenciones evaluadas más recientemente estén probablemente sobrerrepresentados en nuestro ICA. Además, la escasa descripción de las teorías de programa de las intervenciones y de los marcos teóricos que las sustentan limita la medida en que pueden inferirse mecanismos de cambio compartidos entre ámbitos. Adoptar una perspectiva realista en futuras revisiones sistemáticas de intervenciones agrupadas podría aportar información más útil sobre los motores del cambio en contextos concretos (véase Bonell et al., 2023).

La mayoría de los ICA, incluido el nuestro, se limitan a evaluar la presencia o ausencia de componentes en las intervenciones y a relacionarla con la eficacia. Este tipo de análisis no tiene en cuenta la variación en la forma de aplicar los componentes, la calidad de la aplicación ni factores contextuales clave (p. ej., la competencia profesional de quien interviene, la implicación o la disposición de las personas participantes). En consecuencia, el ICA puede ocultar mecanismos de cambio complejos que dependen de combinaciones sinérgicas o aditivas de varios componentes. El impacto de las intervenciones y de sus componentes depende de una multitud de factores de aplicación y de contexto (Bauer & Kirchner, 2020). Aunque este estudio ha demostrado que la presencia de ningún componente aislado se relacionaba con efectos sobre los resultados de DVA, MH o SU, es plausible que puedan lograrse impactos positivos para las familias con necesidades complejas prestando atención a esos factores contextuales y/o a la combinación de dos o más componentes. De hecho, la ausencia de componentes «eficaces» identificables quizá no sea sorprendente, dado que es más probable que el impacto surja de la interacción entre varios componentes, como ya se ha señalado en otros trabajos (EIF, 2022). La investigación futura podría realizar un análisis cualitativo comparado para explorar esta hipótesis (Sutcliffe et al., 2022).

Conclusiones

Este estudio es el primero que explora los componentes comunes de las intervenciones centradas en la familia dirigidas a la DVA, la MH y/o el SU. Aunque ha sido posible identificar componentes compartidos entre los ámbitos diana, lo que sugiere la posibilidad de ofrecer servicios integrados o paquetes de apoyo a las familias con necesidades complejas o múltiples, los resultados sobre el impacto de estos elementos comunes no son alentadores. Las instancias políticas y los proveedores de servicios que desarrollen respuestas de apoyo a las familias necesitarán información más rigurosa sobre la aplicación de estas intervenciones y los factores contextuales que influyen en su impacto. Además, existe una necesidad crucial de innovar en el diseño de servicios para abordar los determinantes sociales de la DVA, la MH y el SU en las comunidades locales, así como los problemas sistémicos —como los modelos de financiación y dotación de recursos, la formación y la sensibilización de los equipos profesionales, la comunicación y el intercambio de datos— que pueden obstaculizar una prestación eficaz y mantener la compartimentación de los servicios.