Límites y utilidad de las relaciones terapéuticas en línea

Según Marian Sandmeier (2016), una búsqueda reciente en la App Store de Apple reveló la existencia de 1490 programas destinados a reducir la ansiedad, 2193 para ayudar en las relaciones interpersonales y 948 aplicaciones de apoyo para la depresión. La mayoría de estas aplicaciones se basan en principios cognitivo-conductuales; otras ofrecen apoyo a través de grupos de autoayuda o de grupos dirigidos por psicoterapeutas. «Estamos seguros de que estas aplicaciones no pueden sustituir la terapia presencial ni resolver problemas de personalidad originados en la infancia, y tampoco pueden ayudar en crisis graves como un divorcio, una enfermedad o la pérdida de un ser querido, ni siquiera en situaciones ocasionales no sintomáticas como ataques de pánico repetidos y frecuentes o trastornos obsesivo-compulsivos» (Sandmeier 2016). En lugar de preocuparse por la competencia que generan estas aplicaciones, quienes ejercen la psicoterapia y tienen poco interés por las redes sociales y la tecnología deberían preguntarse si ciertos aspectos de su actividad profesional podrían mejorar utilizando —con competencia psicoterapéutica— las tecnologías de la información disponibles para la comunicación a distancia. Especialmente quienes practican la terapia relacional, que proceden de un enfoque basado en la comunicación (Watzlawick et al. 1967), deberían poseer las competencias necesarias para analizar las características comunicativas de las nuevas tecnologías y utilizarlas para aumentar la eficacia del tratamiento.

La posibilidad de mantener una comunicación abierta con pacientes a través de las tecnologías en línea puede tener diversos efectos, como:

• Ofrecer apoyo en situaciones graves, urgentes o críticas, fuera de los límites de tiempo impuestos por las sesiones presenciales o las conversaciones telefónicas;
• Prolongar las intervenciones más allá de la duración de la propia sesión, descodificando el significado del mensaje recibido en el contexto del proceso terapéutico y respondiendo de la manera adecuada;
• Tranquilizar a la persona en terapia sobre la disponibilidad de su terapeuta; los mensajes llegan de inmediato o en cuanto se enciende el teléfono, sin obligar a responder inmediatamente ni a interrumpir sesiones u otras actividades;
• Extender la fuerza de la relación terapéutica más allá de los límites temporales de la sesión; en los momentos difíciles, pacientes pueden sentirse animados, apoyados, contenidos y asistidos por su terapeuta, dondequiera que este se encuentre;
• Reducir la frecuencia de las sesiones, disminuyendo el coste para pacientes;
• Proteger la autonomía de terapeutas, que pueden decidir si responder a un mensaje, cuándo y cómo. Pueden tomarse el tiempo necesario para reflexionar sobre un mensaje, incluso metacomunicando, y contener una posible intrusividad excesiva o tendencias a actuar de forma impulsiva por parte de pacientes.

El objetivo de este trabajo es ilustrar aspectos de la comunicación en línea, como instrumento que responde a los fines descritos, en el contexto de la relación terapéutica en la terapia sistémico-relacional.

Relaciones en línea y relaciones terapéuticas en línea

En esta era de las redes de persona a persona, las relaciones virtuales han sido objeto de numerosas críticas; sin embargo, la mayor parte de la investigación científica parece desmentir esta actitud tan extendida y subraya que la participación en relaciones en línea coincide, en muchos casos, con una mayor capacidad de relacionarse en presencia (Rainie and Wellman 2012). Las nuevas tecnologías son una herramienta que, bien gestionada, puede facilitar la interacción social (y, por tanto, terapéutica): merece la pena, pues, abrir un espacio de reflexión y consideración sobre cómo integrar con sensatez las nuevas tecnologías en nuestras relaciones personales y profesionales.

Un estudio sobre el uso de la mensajería en línea por adolescentes en Estados Unidos (Lenhart et al. 2010) señaló que, para las generaciones más jóvenes, los mensajes de texto no se consideran «escritura», sino que equivalen a una «conversación», lo que indica que, a día de hoy, la diferencia entre comunicación escrita y oral va desapareciendo poco a poco, al menos en el teléfono móvil. La investigación sobre lo que impulsa a la juventud a comunicarse en línea (Papacharissi and Rubin 2000) puso de relieve cinco motivos principales: mantener las relaciones y estar en contacto permanente con las amistades, incluso con las que se encuentran físicamente lejos (Valkenburg and Peter 2007); conocer gente nueva (Leung 2001); la compensación social, es decir, compensar los problemas de comunicación en la vida real mediante la socialización en línea (McKenna et al. 2002); la inclusión social y la necesidad de pertenecer a un grupo (Mitchell et al. 2003); y el entretenimiento (Ferguson and Perse 2000).

Un trabajo relevante (Baiocco et al. 2011) compara dos hipótesis explicativas opuestas para interpretar la relación entre comunicación/socialización en línea y bienestar psicológico de preadolescentes y adolescentes: la teoría de la desconexión y la teoría de la estimulación. La teoría de la desconexión sostiene que la comunicación en línea repercute negativamente en el bienestar psicológico porque consume un tiempo que, de otro modo, podría dedicarse a mejorar la calidad de las amistades existentes, y estimula la tendencia de la juventud a establecer relaciones efímeras y emocionalmente insignificantes con desconocidos. El supuesto de fondo es que internet es un pobre «sustituto virtual» de la comunicación cara a cara y ofrece cierta compensación por las dificultades vividas en las relaciones fuera de línea (Lee Saunders and Chester 2008).

La teoría de la estimulación sostiene, por el contrario, que la comunicación en línea favorece el enriquecimiento del contexto relacional de la persona y promueve oportunidades de crecimiento y adaptación. La investigación ha mostrado (Valkenburg and Peter 2007), por ejemplo, que el tiempo dedicado a la mensajería instantánea predice la calidad y la cantidad de las relaciones interpersonales de niñas, niños y adolescentes, así como su bienestar psicológico. La investigación continúa, pero la teoría de la estimulación recibe cada vez más confirmaciones (Laghi et al. 2013).

En psicoterapia, ¿la comunicación en línea es una forma de desconexión, que mantiene una distancia entre pacientes y terapeutas, o es una estimulación, que los une más estrechamente? Aunque todavía hacen falta más investigaciones y un debate más amplio, no cabe duda de que, como terapeutas, observamos que la teoría de la estimulación es con mucho más adecuada que la de la desconexión para describir el contexto relacional. La posibilidad de comunicarse por medios tecnológicos ya ha introducido en la relación terapéutica elementos nuevos y a veces vitales. Selvini Palazzoli et al. (1978) crearon una «ficha telefónica», subrayando la importancia del primer contacto con pacientes y la necesidad de recoger datos y estructurar la entrevista desde la primerísima llamada telefónica con la familia. Es imposible sustraerse al impacto de la tecnología y, por tanto, resulta fundamental explorar a fondo cómo la comunicación en línea afecta a los aspectos relacionales del encuadre.

Leer y escribir terapéuticamente mensajes de WhatsApp, de texto y de correo electrónico

¿Cuál es la diferencia entre un mensaje de texto (un SMS), un MMS, un iMessage o un mensaje de WhatsApp?

Los SMS/MMS permiten enviar mensajes de texto y fotos a otros dispositivos utilizando el saldo telefónico (Manfrida 2009); los iMessages permiten enviar gratuitamente mensajes de texto y fotos a otros dispositivos iOS a través de wifi; lo mismo ocurre con WhatsApp y otras aplicaciones de mensajería similares, con la diferencia añadida de que estas aplicaciones están disponibles para iOS y para otros sistemas operativos como Android, Windows Phone y BlackBerry.

Según los datos publicados por la AGCOM, la autoridad italiana de las telecomunicaciones (2016), WhatsApp ha desbancado a los antiguos mensajes de texto, provocando un descenso espectacular en el uso de estos últimos. En 2016, en Italia, el uso de los mensajes de texto tradicionales cayó un 27,7 % respecto al año anterior, hasta alcanzar la cifra de 17 800 millones de mensajes, lo que supone una caída del −75% respecto al nivel máximo alcanzado en 2012 (72 200 millones de mensajes de texto enviados). Esta tendencia a la baja es constante desde hace 4 años: el envío de mensajes de texto estándar por teléfono ha sido sustituido por la mensajería en línea. Hoy en día, el uso del SMS se limita sobre todo a las empresas o a los intercambios que requieren cierto grado de formalidad, mientras que los iMessages, los mensajes de WhatsApp y similares se utilizan para la comunicación personal e informal con conocidos. Como no dependen de la disponibilidad de una red wifi, los mensajes de texto tradicionales ofrecen en realidad una mayor garantía de entrega; por lo general, el contacto con un profesional se inicia mediante un mensaje de texto, e incluso cuando se busca ayuda para un hijo o una hija —que espontáneamente usaría WhatsApp—, las familias que buscan a un especialista recurren al mensaje de texto tradicional: una vez iniciada la terapia, según nuestra experiencia, el mensaje de texto suele ser sustituido por la mensajería de WhatsApp. Por otra parte, los mensajes de texto tradicionales protegen a quien ejerce la terapia del embarazoso problema que crea WhatsApp al compartir información sobre la persona usuaria, como «última vez a las...» o «mensaje leído a las...». De hecho, una vez abierto el mensaje de WhatsApp, esto se señala a quien lo envió (a menos que se desactive esta función), por lo que el tiempo que transcurre entre la lectura del mensaje por parte del terapeuta y el envío de una respuesta podría interpretarse, en sentido relacional, como una disponibilidad inmediata garantizada o como una falta sustancial de interés, lo que puede afectar a la relación terapéutica. Decisiones como desactivar la confirmación de lectura, cuándo abrir un mensaje, cuándo leerlo y cuándo responderlo adquieren un valor terapéutico e implican asumir una responsabilidad por parte de quien ejerce la terapia, que debe gestionarse dentro del contexto relacional, de forma coherente con los objetivos de la terapia. ¿Debemos privar a nuestra clientela de la posibilidad tranquilizadora de ver que efectivamente hemos recibido su mensaje, o supondrá esto un compromiso constante a lo largo de toda nuestra jornada? Tarde o temprano, sin embargo, tendremos que responder a esos mensajes y prestarles toda nuestra atención terapéutica.

En WhatsApp es posible añadir una foto de perfil; si bien estas imágenes y fotos pueden darnos cierta información sobre nuestra clientela, también pueden —a la inversa— proporcionar a nuestros contactos información sobre nosotros, por lo que hay que extremar la prudencia al elegir la imagen de perfil, no sea que interfiera con una buena relación terapéutica. Por ejemplo, utilizar una foto de la propia familia feliz de vacaciones puede repercutir en la relación con pacientes que tienen menos suerte; las fotos de los propios hijos e hijas pueden crear problemas a pacientes que quizá estén intentando tenerlos; usar imágenes graciosas puede exponer al riesgo del ridículo en los momentos de conflicto que pueden surgir durante la terapia.

La forma en que se redactan los mensajes de WhatsApp, de texto y de correo electrónico nunca debe considerarse a la ligera, tanto en los mensajes que se reciben como en los que se envían. Un texto escrito todo en mayúsculas o interrumpido por un exceso de puntos suspensivos parece sugerir un diagnóstico de personalidad histriónica, aunque solo sea por la elección de los caracteres: así, un mensaje puede contener ya una sugerencia diagnóstica (Manfrida and Eisenberg 2007; Manfrida 2009; Manfrida and Albertini 2014). Un mensaje sin firmar enviado a terapeutas sugiere que la persona en terapia espera ser reconocida de inmediato o, mejor aún, que se siente única para su terapeuta; si es así, responder con un mensaje que señale la falta de firma restablece inmediatamente el principio de realidad en la relación terapéutica, además de ahorrar el esfuerzo de identificar a quien escribe cotejando la agenda telefónica. El hecho de que a menudo el teléfono permita identificar el nombre del remitente no debe restar importancia a esta observación, porque pacientes no deberían dar por sentado que figuran en la agenda telefónica de su terapeuta y, en cualquier caso, en un contexto profesional es buena práctica firmar los propios mensajes: la indicación de firmar los mensajes se da siempre a pacientes en la primera visita.

A veces los mensajes pueden contener incoherencias y contradicciones, que pueden señalarse de inmediato y examinarse después en terapia, con el fin de activar la curiosidad de la persona en terapia y entrenarla en la habilidad de la indagación psicológica.

El uso «expresivo» de los mensajes, a menudo estructurado retóricamente para causar impacto, se manifiesta también en el uso de la puntuación, como en el siguiente ejemplo, en el que es evidente que la paciente quiere realmente comunicar su noticia de forma emocionante:

Paciente: Hola, soy Cristina... Tengo una noticia... Estoy embarazada de unas 8 semanas. ¡Está claro que me equivoqué en mis cálculos!

Al igual que pacientes, terapeutas también tienen que tomar ciertas decisiones estilísticas al responder a un mensaje, para confirmarlo y reforzarlo con elementos persuasivos. Por ejemplo, al responder a un mensaje que cancela una cita, se puede optar por un tono neutro, preocupado o incluso indiferente, según el significado que se atribuya a la cancelación, el momento del proceso terapéutico y la intención en cuanto a la intervención.

Utilizar el nombre de la persona en terapia puede transmitir un mensaje más «personalizado» y dar más calidez a la palabra escrita. La posición del nombre en la frase también puede expresar distintos matices de significado: por ejemplo, «John, has hecho una tontería» es más amistoso y menos acusador que «¡Has hecho una tontería, John!», donde la proximidad al final de la frase, sobre todo si hay un signo de exclamación, parece implicar una regañina más que una solidaridad consoladora. La solidaridad también puede reforzarse mediante la puntuación: «John, has hecho una tontería...».

Puede afirmarse que la estructura de la frase, la distribución de las palabras, la puntuación, la forma en que el sonido resuena en quien lee y otros recursos confieren también a los mensajes escritos esos aspectos connotativos del significado que, en la pragmática de la comunicación, se atribuyen al componente analógico del lenguaje (Watzlawick et al. 1967).

Terapeutas deberían firmar siempre sus mensajes, con el nombre completo o con sus iniciales; no es una simple cuestión de forma o de buena educación. Cerrar un mensaje con «Dr. E. (inicial) B. (apellido completo)» o «GA (abreviatura)» constituye un marcador de contexto, que indica que se trata de un mensaje dentro del contexto de una relación profesional y reduce el riesgo de una familiaridad excesiva.

Si sienten que reciben demasiados mensajes, o si desean subrayar con fines terapéuticos el desequilibrio de la relación, terapeutas pueden utilizar estos mensajes de varias maneras: es posible responder con un mensaje que subraye el exceso de mensajes recibidos; optar por no responder; optar por responder solo tras un lapso de tiempo que sugiera a la persona en terapia que se ha excedido; o guardar los mensajes y utilizarlos en la siguiente sesión para trabajarlos dentro de la relación terapéutica. La elección de las palabras adecuadas para generar el efecto psicológico deseado en la persona en terapia también exige un grado considerable de compromiso: un simple estímulo puede ser muy distinto si se expresa con un «¡Bravo!» o con un «Hasta pronto». Una broma o un comentario ingenioso pueden confirmar el entendimiento mutuo en una situación concreta, por ejemplo: «Enhorabuena, un resultado prestigioso que te dará crédito y... ¡clientela!». En otras circunstancias, conviene utilizar expresiones más generales, por ejemplo: «Me alegro de que hayas obtenido tan buen resultado».

Los mensajes de texto pueden enriquecerse con emoticonos o emojis (tabla 1); estos iconos más o menos alegres forman parte de un código compartido de comunicación de emociones y estados de ánimo. Los emojis suelen añadirse a los mensajes para precisar el estado emocional de quien escribe y evitar así el riesgo de un malentendido. Las palabras «¡Te odio!» adquieren un significado distinto cuando van seguidas de una carita sonriente , gracias a que el nivel analógico prevalece sobre el digital no solo en la comunicación oral, sino también en la escrita (Watzlawick et al. 1967).

Al escribir mensajes, a veces puede resultar difícil transmitir sentimientos, y los emojis pueden ayudar a resolver el problema. Hay quien prefiere usar caracteres (mostrados en la columna de la derecha de la tabla 1) para crear imágenes expresivas, como :-) o :-(. «¡Eres un desastre! :-)» resulta más tranquilizador que «¡Eres un desastre! :-(:-(:-(8-[». Las formas creativas en que se utilizan los emojis y los caracteres subrayan la importancia que los seres humanos conceden al aspecto relacional de la comunicación, que se asimila desde la primera infancia en el proceso social de construcción de una realidad compartida.

Algunos ejemplos de intercambios por WhatsApp

Todos los nombres se han modificado y las circunstancias se han alterado para preservar la privacidad.

Primer ejemplo: Francesca

Francesca es una enfermera de 31 años que está en su quinta sesión de terapia. Tiene un diagnóstico de trastornos depresivos y de trastorno límite de la personalidad, y ha hecho un intento de suicidio por sobredosis de medicamentos. Vive sola; el intento de suicidio siguió al final de una relación sentimental con un hombre muy problemático, infiel, violento, exigente y despótico.

En una sesión anterior, que tuvo lugar 2 días antes de este intercambio, Francesca contó que Richard había vuelto a acercarse a ella y que sentía graves dificultades emocionales. En esta fase inicial de la terapia, el objetivo del terapeuta es convertirse en un punto de referencia sólido para la paciente, dado que en una etapa tan temprana del proceso aún no ha sido posible establecer una alianza que impida que se repitan los intentos de autolesión. Un factor alarmante lo constituyen la hora del primer mensaje y la mención del día pasado en la cama (es decir, que no ha ido a trabajar y ha estado sola en casa todo el día). Los mensajes del terapeuta responden a la petición de Francesca de no quedarse sola y, al mismo tiempo, continúan el trabajo iniciado en la última sesión, en la que acordaron cambiar la imagen de Richard como príncipe azul único y buscar en la historia y la personalidad de la paciente las causas de su sufrimiento, para reducir su reactividad ante estímulos externos incontrolables como las idas y venidas de Richard.

Francesca, miércoles 1 de febrero, 23:40:

• Siempre me he sentido fuera de la vida social. Con él me sentía normal. Incluso que te pongan los cuernos es normal... El orgullo tiene poco que ver...

Terapeuta, jueves 2 de febrero, 10:00:

• ¿Así que la competencia no te estimula, verdad? Vamos, Francesca... no hagas el papel de la «locamente enamorada».

Francesca, jueves 2 de febrero, 10:15:

• El orgullo cuenta, vale, pero es marginal. Es la soledad la que me provoca estas crisis de ansiedad, así que hago lo que tengo que hacer para no estar sola. Si lo pierdo, vuelvo a estar sola.

Terapeuta, jueves 2 de febrero, 11:05:

• Me parece que la compañía de Richard es demasiado exigente e incierta para ti... Pero haz lo que quieras.

Francesca, jueves 2 de febrero, 18:56:

• Me siento tan sola como hace un año, antes de conocerlo. He estado en la cama todo el día. ¿A qué puedo agarrarme?

Terapeuta, jueves 2 de febrero, a las 19:10:

• Sabes muy bien que mientras tanto puedes agarrarte a mí, por eso me llamas y me escribes… y está bien, puedes contar conmigo, Francesca. Luego ya veremos.

Segundo ejemplo: Claudia

Claudia tiene 22 años; empezó la terapia 2 años antes de este intercambio porque padecía bulimia; una vez resuelto este problema, la terapia se orientó a ayudarla con problemas de crecimiento y desarrollo que habían bloqueado su vida académica y afectiva. El mensaje se produce tras un periodo de actividades de apoyo destinadas a que volviera a asistir a la universidad. El mensaje del terapeuta no solo pretende celebrar los resultados obtenidos por la paciente, sino también hacer que gane confianza en las cualidades de carácter de las que se siente carente. Al mismo tiempo, el terapeuta resta importancia a su propia participación en el resultado, acepta la petición afectiva a través del «abrazo», pero responde con un moderador «saludos». Además, el mensaje confirma implícitamente la siguiente cita, garantizando que no hay riesgo de que el terapeuta se retire si la paciente progresa.

El mensaje pretende, por tanto, brindar apoyo terapéutico, pero va más allá del elogio del resultado positivo concreto y extiende su efecto hacia la reorganización de la personalidad.

Claudia, sábado 1 de abril, 18:46:

• ¡También he aprobado francés y la profesora que me había suspendido la otra vez esta vez hasta me ha felicitado! Estoy muy contenta. Nos vemos el miércoles. Abrazos.

Terapeuta, sábado 1 de abril, 19:05:

• ¡Excelente, Claudia! Me alegro mucho por ti. Has demostrado capacidad, determinación y fuerza de voluntad, y has tenido una recompensa merecida. Nos vemos el miércoles. Un saludo cordial.

Tercer ejemplo: Luigi

La conexión por mensaje se acordó en una sesión antes de la partida del paciente; esto permitió a Luigi, que sufre ataques de pánico, afrontar un viaje en avión con su novia y algunos amigos. El éxito de esta iniciativa puede contribuir a aumentar su confianza en sí mismo y reducir el riesgo de recaída en los ataques de pánico, además de evitar la aparición de problemas en la relación afectiva y en el grupo social de referencia. La respuesta confirma el interés protector del terapeuta, sin cargar demasiada responsabilidad sobre el paciente, devolviendo así la experiencia a un marco de normalidad.

Luigi, domingo 13 de marzo, 14:05:

• Doctor, buenos días, soy Luigi, acabo de llegar al aeropuerto de Budapest... aquí todo va bien... el viaje ha ido bien. ¡Muchísimas gracias! ¡Saludos!

Terapeuta, lunes 14 de marzo, 9:20:

• Luigi, me alegro de que el viaje haya ido bien. Relájate y disfruta. Hasta pronto.

Algunos ejemplos de mensajes de WhatsApp habituales, por temas:

Medicación

Paciente: Si aumentara la sertralina, ¿cuándo debería tomar el segundo comprimido?

Cancelación

La respuesta es amable y, al mismo tiempo, subraya que no le corresponde solo al paciente decidir la fecha de la próxima cita.

Paciente: Soy Tom, estoy enfermo. Me va bien el 15 si no hay problema. Gracias.

Terapeuta al paciente: Tom, siento que estés enfermo. Llámame antes de las 11:30 o de 13:00 a 13:45 y fijamos nuestra próxima cita.

Información/control

Recibir mensajes sobre dificultades y avances permite a terapeutas seguir lo que ocurre en el intervalo entre sesiones. Responden con implicación, brindando apoyo y acompañando en los momentos más duros, y reforzando positivamente los éxitos merecidos.

1. A.
   Paciente (1 semana después del primer encuentro): - Buenos días, no hay mejoría, me siento hundida y tengo miedo de no salir adelante.

Terapeuta: Entiendo tu incertidumbre y tu desánimo, pero sabes que la gente que te rodea te quiere y no hay motivo para sentirte como un cachorro perdido en un bosque lleno de lobos. Además, pronto los medicamentos empezarán a hacer efecto. ¡Aguanta!

1. B.
   Paciente: - Buenos días, quería decirle que todo salió bien en Caserta. Le pido disculpas por enviarle este mensaje con unos días de retraso.

Terapeuta: Marcella, enhorabuena. Me alegro mucho.

Psicoterapia

1. A.
   El terapeuta responde a la petición de consuelo y apoyo y, al mismo tiempo, prepara el terreno para la siguiente sesión, invitando a la paciente a un mayor compromiso e iniciando una reflexión sobre la propia relación terapéutica, que debe entenderse como un apoyo o como una alianza para el cambio.

Paciente: ¡Buenas noches, doctor! Estoy un poco decaída y me gustaría recibir, si puede, un mensaje de consuelo. Mi situación con Mauro no ha cambiado. Gracias y disculpe.

Terapeuta: Luciana, tienes todo el consuelo y el apoyo que puedo darte, pero antes me gustaría saber por qué no viniste a la última sesión del 10 de febrero, ¿qué te pasó?

1. B.
   En el siguiente mensaje, el terapeuta percibe el tono dramático acentuado por la escritura en mayúsculas, que contrasta con la opción que la paciente se concede de decidir por la mañana si acudir a la hora fijada o más tarde. El terapeuta rechaza el intento de la paciente de desentenderse de toda responsabilidad, al tiempo que garantiza su disponibilidad; también sienta las bases para abordar —en la siguiente sesión— la necesidad de que la paciente empiece activamente el tratamiento de su alcoholismo en lugar de compadecerse de sí misma y reclamar compasión por su incapacidad. El terapeuta elige deliberadamente responder de forma breve, usando solo minúsculas, para poner de relieve el componente exhibicionista del mensaje de la paciente.

Paciente (la diferencia en el tipo de letra reproduce el original): - HE ESTADO TODO EL DÍA PRESA DE LA ANSIEDAD. AL FINAL NO PUDE MÁS Y CEDÍ A MI «AUTOTRATAMIENTO» BEBIENDO LICOR. HE LLORADO MUCHÍSIMO. ME DA VERGÜENZA. QUERÍA DECÍRSELO.

PD: ESPERO DORMIR ALGO ESTA NO CHE Y ESTAR AHÍ MAÑANA A LAS 10:30; SI NO, LE LLAMO PARA EL HUECO DE LAS 13:00.

Terapeuta: Pon el despertador, Anna, el hueco de las 13:00 ya no está disponible.

1. C.
   Lo que sigue es un intercambio muy breve que implica una reflexión irónica sobre la repetición de un problema en la relación terapéutica y que podría tener lugar en cualquier sesión de terapia.

Paciente: Por algo será que siempre me pongo enferma 2 días antes de un examen...

Terapeuta: Yo también empiezo a pensarlo...

Paciente: Pues qué alentador...!

Correo electrónico: aspectos específicos de la comunicación terapéutica por correo electrónico

A diferencia de los mensajes de WhatsApp y de texto —cuyo intercambio se percibe más bien como una conversación—, los correos electrónicos, dada su extensión habitualmente mayor, se viven más como cartas y, por tanto, son adecuados para situaciones en las que terapeuta y paciente, debido a una distancia física o temporal, optan por un intercambio epistolar en lugar de encuentros presenciales. Aunque todas las observaciones generales sobre los mensajes de texto pueden aplicarse también a los correos electrónicos, en estos hay más espacio para el relato de la persona en terapia y para la respuesta de terapeutas, y menos para los comentarios breves que, en los mensajes de texto, remiten directamente a las sesiones realizadas. En el curso de una terapia, es posible que las sesiones presenciales se complementen con mensajes de texto, mensajes de WhatsApp o intercambios de correos electrónicos, según las distintas necesidades expresivas, que requieren modos de comunicación diferentes.

Si las sesiones presenciales y los mensajes de texto pueden resultar exigentes, un número excesivo de correos electrónicos puede volverse realmente difícil de gestionar: los mensajes más largos deben limitarse necesariamente a ocasiones poco frecuentes, y cualquier exceso debe tratarse en las sesiones para devolverles su significado terapéutico.

Un ejemplo de terapia por mensajes de texto y correo electrónico

Describimos un caso clínico que se llevó a cabo con el apoyo de las nuevas tecnologías, en concreto mensajes de texto y correos electrónicos (redactado con el consentimiento de la clienta tras modificar todos los detalles que podían hacerla reconocible).

La paciente es una mujer de 43 años; trabaja como contable, está divorciada y tiene un hijo de 15 años y dos perros. Lleva más de 2 años en terapia, con una frecuencia de una sesión cada 2 semanas. Inicialmente pidió ayuda por trastornos depresivos y de ansiedad con ideas autodestructivas, y después empezó a trabajar sobre su personalidad.

La paciente presenta una situación escindida: por un lado, es responsable, seria, maternal, fiable y precisa; por otro, actúa conductas de riesgo en forma de una promiscuidad sexual mal gestionada, un consumo esporádico pero intenso de estimulantes y una elevada exposición a peligros innecesarios. Se presenta como María; en el curso del tratamiento sale a la luz que su nombre completo es «María Magdalena». «María» es la que busca constantemente un amor romántico único que vivir con un arrebato adolescente; además de atender a sus padres ancianos y mantener a su hijo, María también ha adoptado a dos perros callejeros. «Magdalena» es su parte pecadora, desinhibida; la seductora brillante, orgullosa de su libertad y de su experiencia. Esta escisión de la personalidad recuerda a cualquiera, en la Italia católica, a la Virgen María y a la Magdalena arrepentida de los evangelios.

Además de los encuentros quincenales, hay periodos en los que, debido a una pausa vacacional o a la ausencia del terapeuta, la terapia incluye también el contacto mediante mensajes de texto y correo electrónico. El objetivo es mantener un nivel de implicación en la relación con el terapeuta que facilite el trabajo sobre la personalidad.

10 de julio, 9:29. Mensaje de texto de María

Perdone que le moleste otra vez, pero necesito absolutamente su consejo inmediato: la persona de la que le hablé ayer es un compañero de trabajo. Tiene 49 años y es incapaz de crear una relación duradera porque (son sus palabras) está constantemente dividido entre el deseo de sexo, de amor y de libertad. … El caso es que entre nosotros hay, al menos por ahora, una complicidad muy intensa, y anoche, doctor, en la cama, sentí una unión total con esta persona. Hicimos el amor de una forma completamente envolvente, hablando, riendo... Y él también sintió lo mismo, aunque siguió diciendo que se conoce bien. Si ayer estaba en crisis, ahora lo estoy todavía más. Le mandé un mensaje y me contestó «besazo». ¿Qué hago? Ayúdeme, por favor. María.

10 de julio, 9:35. Mensaje de texto del terapeuta

¿Puedes tomártelo MUY a la ligera y conformarte con unos pocos encuentros y poca implicación emocional? La única manera de captar la atención de este tipo de persona es huyendo, mostrando que tú tampoco quieres invertir en esta relación. Pero ¿puedes hacerlo, o es la trampa de siempre para María? Por favor, piensa si la partida vale la pena; de todos modos, lo hablaremos. gmm.

18 de julio, 7:46. Mensaje de texto de María

La enésima decepción. No tenía sentido seguir viéndonos, pero el problema es que se me ha metido en la cabeza de una forma increíble. con esta persona estoy en plena crisis. En cualquier caso, el mayor problema es que no me siento comprendida por nadie, ni siquiera por usted, usted piensa que me lanzo a cada relación porque me siento pequeña y fea… No es verdad, simplemente tengo mucho amor que dar y de verdad quiero a alguien a mi lado. De verdad me siento incomprendida.

18 de julio, 9:56. Mensaje de texto del terapeuta

No te comportes también conmigo como una adolescente rebelde o incomprendida; no subestimo tu sufrimiento ni tu rabia, intento tratarte como a una adulta, ¿me lo permites? gmm.

18 de julio, 10:00. Mensaje de texto de María

Sinceramente, tengo la impresión de que no me trata como a una adulta sino como a una niña tonta, por no decir otra cosa…

18 de julio, 10:05. Mensaje de texto del terapeuta

Me ves demasiado duro… gmm

Una terapia continuada se encontrará necesariamente con pausas vacacionales; para pacientes, esto puede representar una separación breve pero dolorosa y difícil. Dada la situación inestable y el trabajo sobre la personalidad iniciado recientemente, el terapeuta dio a María su dirección de correo electrónico para contener posibles emergencias. Durante esta pausa, uno de los perros de María muere en un accidente, lo que reaviva sus sentimientos de soledad y pérdida, a los que reacciona adoptando otro perro callejero apenas unas horas después.

En el siguiente correo electrónico, enviado el 18 de agosto (la última sesión se había programado el 21 de julio), tanto el contenido como el estilo de escritura revelan aspectos de ansiedad, pensamientos confusos y acelerados y actitudes histriónicas, por ejemplo en el uso excesivo de los puntos suspensivos.

18 de agosto. Correo electrónico de María

Me he hundido física y psicológicamente… otro perro … me pregunto qué pensaba yo que podía darme … Y luego … Ella también se ha ido … Debajo de un coche … un dolor atroz … Doblada en medio de una carretera llorando por mi perrita que ya no estaba …. Enseguida cogí otra en la protectora, un perro me mordió …

Ernesto estaba cada vez peor … Su mujer se iba acercando a él … Él habría preferido tenerme allí, pero si estaba la mujer no me dejaban entrar … No me esperó … Lo vi cuando ya estaba muerto … Lo abracé … Lo besé … Le compré rosas rojas …. Las tiraron delante de mis ojos, me llamaron puta, me echaron de la casa de Ernesto… No estaba allí cuando cerraron el ataúd, no estaba allí cuando lo enterraron…

Tengo un dolor tan inmenso dentro … No creo que nadie pueda entenderlo...

Pongo toda mi energía en el trabajo … mucho trabajo, muchos sacrificios, muchas palabras porque no sé callarme, tanta rabia dentro …

He salido con muchos hombres...

Fui a Trieste a un curso con un compañero de trabajo…También me fui un fin de semana a Turín con un chico…

Todo esto hasta hace 15 días … conozco a este último compañero … Un tipo majo … Conectamos de verdad y pasamos horas hablando … hacemos el amor con un arrebato único … no sexo … Amor …

Lo dejo todo lo demás…. Pero él no quiere una relación, dice que es un mujeriego y que no quiere ataduras… Me derrumbo, sufro, se lo digo … No quiero volver a verlo …. Pero a los 2 días nos volvemos a ver, tomamos algo, luego viene a mi casa pero ya no es lo mismo … Se da cuenta de que estoy triste … es verdad. Estoy más distante … Él también está de morros … Dice que está de bajón … y así llegamos a hoy…

Qué demonios estoy haciendo…

Mi hijo está creciendo … qué clase de madre soy … ¿puedo darle algo de serenidad?

Me doy cuenta de que estoy insatisfecha … estas carreras, buscando constantemente quién sabe qué…

He cogido otro perro… Alegría en casa, pero todavía más preocupaciones, cansancio, ganas de huir…

Caos … Solo caos … Agotamiento … Tanto agotamiento … Necesito ayuda … Mucha…

María.

18 de agosto. Correo electrónico del terapeuta

Querida María Magdalena:

Has hecho un resumen frenético de tu historia, y es fácil ver los sentimientos que hay detrás: esperanza, rabia, miedo, tu descaro provocador, ternura, fuerza… Son todos aspectos que te pertenecen, ninguno carece de valor, pero con todos los contrastes que llevas dentro no es de extrañar que tus deseos queden insatisfechos. Basta con mirar tu correo: es un torbellino que deja sin aliento y aturdido solo con leerlo; no me imagino lo que debe de ser vivirlo. No digo que siempre encuentres a los hombres equivocados; digo que, si son adecuados para una parte de ti, no lo son para la otra, y que te convendría trabajar en esa división que sientes dentro, entre la niña que anhela ser amada libremente, como por un padre o una madre, sin tener que comprometerse, y la adolescente atrevida, rebelde y excéntrica que grita «soy mía y hago lo que quiero». Me gustan esas dos caras, tanto María como Magdalena, ¡pero estaría bien tenerlas juntas por una vez! En cambio, parece que, cuando te sientes ansiosa, te vuelves extremadamente activa para obtener la validación de tus capacidades, ya sean profesionales, seductoras, sexuales, parentales, relacionales, de adopción de perros, y así sucesivamente. Puedes obtener satisfacción, pero solo es temporal si una parte de ti se alimenta mientras la otra pasa hambre.

Ahora estás enfadada conmigo… ¿porque te digo que no corras detrás de este hombre que marcó claramente los límites desde el primer momento en que os conocisteis? ¿Significa eso que soy tan cruel que quiero privarte de un sueño legítimo, o quizá que me importas y me gustaría ahorrarte una pesadilla inútil? Y, en cualquier caso, si un hombre te dice que es infiel, ¿no sería mejor responderle «¿de verdad? ¡Qué suerte! Yo también soy así, así que no nos estorbaremos»? De ese modo, si él quiere algo más, tendrá que dar un paso al frente y correr detrás de ti, y si no lo hace, de acuerdo, será un compañero de juegos divertido hasta que encuentres lo que necesitas en otra parte.

Hay algo en tu rabia hacia mí de lo que no estoy seguro, María Magdalena; ¿es porque la última vez que hablamos desplazamos la atención a tu infancia? ¿Porque hablé de tus padres? ¿O es que también conmigo alternas entre el deseo de protección y el desafío? Tus dos caras están presentes también en la relación conmigo, y eso te expone al riesgo de correr para quedarte en el mismo sitio, de no estar nunca presente en la relación, porque cambias constantemente entre María y Magdalena.

Me caes bien y deseo de verdad ayudarte; ¿me dejarás hacerlo, aunque sea a costa de que uno de tus extremos se lleve una decepción? Por otra parte, el primer ejercicio necesario para que encuentres una pareja que satisfaga ambos extremos es ser capaz de estar plenamente presente en la terapia, contigo misma y conmigo. ¿Puedes hacerlo?

Sobre todo ahora, durante esta pausa vacacional, supongo que también te sentirás abandonada por mí, así que estarás enfadada por esta enésima decepción a manos del enésimo hombre, el que suscribe, que aparentemente está ahí y de pronto desaparece. Con cierta confusión, el intercambio de papeles y de emociones, algo bastante habitual y útil si se puede identificar y trabajar en el tratamiento. ¡Incluso en un correo electrónico como este! Vuelve a leer tu correo, haz de detective, o de psicóloga… fíjate en todos los elementos que me permiten hablar así … ¡y la próxima vez que nos veamos podremos aclararlo todo! Hasta pronto, Gmm.

Devolución final de la sesión por correo electrónico en el marco de la terapia familiar

En Italia es desde hace tiempo una práctica habitual terminar las sesiones de familia y de pareja con una devolución final, que no se discute en el momento con la clientela: Selvini Palazzoli y su grupo de Milán (1978) describieron muy bien esta práctica, que han retomado numerosos equipos terapéuticos, en Italia y en otros países.

En el Centro de Terapia Familiar y de Pareja de Prato (Centro Studi e Applicazione della Psicologia Relazionale), donde trabajamos con espejo unidireccional y grabación en vídeo de las sesiones, hemos adoptado como norma enviar a cada participante mayor de 12 años la devolución final que damos al término de cada sesión. Como las sesiones suelen ser mensuales, enviar a pacientes un correo electrónico con una especie de resumen de lo ocurrido durante la sesión es también una forma de mantener su implicación en el proceso durante los intervalos. También es posible, con el consentimiento de la clientela, compartir la devolución de la sesión con terapeutas que atienden individualmente a miembros de la familia o de la pareja, para coordinar los contenidos y los tiempos de las intervenciones terapéuticas, tanto sobre cada miembro como sobre los sistemas de pareja o de familia.

Devolución por correo electrónico tras una primera sesión de terapia de pareja

En vuestro relato hubo momentos de sufrimiento sincero y profundo, y otros en los que la escena se parecía a la de una telenovela, protagonizada por un varón hipermachote y una protagonista femenina dulce y quejumbrosa. Título de la telenovela: verdugo y víctima. Sois unos actores estupendos, pero vuestro drama no nos ha convencido del todo, aunque percibimos el sufrimiento en ambos. Para comprender vuestra situación actual, creemos necesario mirar vuestra historia y preguntarnos qué tenía de tan especial Rossana a los 21 años que le permitió conquistar a un soltero empedernido de 27, con mucha experiencia con las mujeres, las drogas y el mundo en general. ¿Por qué elegirla a ella para provocar un cambio tan drástico en su vida, que además le llevaría a mudarse a otra región?

Y Rossana, a los 21 años, buscaba a un príncipe azul que la sacara de su familia y de Nápoles, pero ¿por qué identificar a ese príncipe con un hombre más apto para las fuerzas especiales? También quería afecto, no solo músculos… Han pasado 15 años y sin duda muchas cosas han cambiado entretanto. Ahora, contando a vuestros hijos, sois cuatro, y las cosas son muy distintas de cuando solo erais dos. Rossana también ha progresado mucho en su trabajo y en su terapia individual; ahora necesita menos una protección especial, y eso crea una distancia con Roberto. En cualquier caso, que vuestra situación vital y vuestras creencias hayan cambiado en parte no significa que no hubiera una atracción especial al comienzo de vuestra relación, y esa atracción puede volver a aflorar si conseguís cambiar algunas de las reglas de vuestra forma de estar juntos. Una de esas reglas podría ser: menos Rambo y menos pequeña cerillera. Cambiemos el guion y quizá eso os permita reencontraros, un poco distintos pero parecidos a como erais.

Volveremos a veros el 16 de febrero a las 17:30.

Devolución por correo electrónico tras la sexta sesión de terapia familiar

Hoy hemos hecho un gran descubrimiento, que esperamos que toda la familia atesore. Sois una familia, concretamente, ¡los Picapiedra! Giovanni es Pedro, el corpulento cavernícola vestido con piel de leopardo que grita «¡¡¡Vilma, mi garrote!!!». Luisa es Vilma, la esposa educada que no escatimará el garrote si se enfada. Mariangela es Dino, el cachorro de dinosaurio demasiado cariñoso que se abalanza sobre Pedro cada vez que entra en casa. Y luego está Pebbles, su hija, siempre al margen. A pesar de la piel de leopardo y del garrote, Pedro se revela a menudo como un niño grande y torpe de buen corazón, con tendencia a meterse en líos de los que Vilma tiene que sacarlo. Quizá por eso Pedro siempre tiene miedo de Vilma y de su enfado, y solo se siente a gusto con su amigo Pablo. No sé quién es vuestro Pablo, ¿quizá vuestro padre? En vuestra casa se da ahora una situación en la que nadie se siente apreciado ni querido y cada cual hace todo lo posible por ser todavía menos apreciable y digno de amor. En realidad, Pedro —perdón—, Giovanni, esperaría ser querido y cuidado del mismo modo en que lo fue en su familia de origen. Como Luisa, Mariangela y el resto del mundo no son sus padres, sino personas que lo necesitan, se resisten a tratarlo como a un niño mimado; Giovanni se enfada, lloriquea y se queja un poco, y cuando lo hace, los demás responden en la misma línea.

Aunque ahora lo entendemos mejor, y esperamos que también lo entendáis, no sabemos si seréis capaces de dejar de lado vuestras exigencias para responder a las necesidades de los demás, pero lo deseamos sinceramente, porque los Picapiedra tienen una familia encantadora, mientras que vuestra vida se parece a menudo a una pesadilla.

Volveremos a veros a toda la familia el 16 de febrero a las 14:30.

Grupos de terapeutas en WhatsApp y por correo electrónico

WhatsApp permite crear grupos de chat; puede ser una herramienta útil para comunicarse rápidamente con un grupo de personas y coordinar así las intervenciones terapéuticas entre las distintas personas que trabajan en terapia con miembros de una misma familia (o vinculados entre sí de algún modo). Si bien esto, por un lado, expone al riesgo de una uniformidad excesiva de las intervenciones, también permite a terapeutas mantenerse en contacto y ayudarse mutuamente en los momentos críticos. Además, los grupos de chat permiten compartir información que puede resultar inestimable cuando pacientes se muestran reticentes: aunque los datos obtenidos por colegas no puedan utilizarse en las sesiones, ayudan a orientar la conversación hacia esos temas evitados. Por último, los grupos pueden constituir un recurso al ofrecer apoyo emocional a terapeutas que, en ocasiones, puedan sentir inseguridad o estar atravesando un momento especialmente difícil, y a quienes tranquiliza la participación de sus colegas en el proceso. La condición sine qua non que debe respetarse es el máximo respeto de la confidencialidad de pacientes, obteniendo su consentimiento y limitando la participación en el grupo de discusión exclusivamente a terapeutas que intervienen directamente en el caso.

Un ejemplo de grupo de chat de WhatsApp entre tres terapeutas

En el siguiente caso, una familia de tres miembros recibe terapia individual con tres terapeutas distintos. Las tres personas fueron derivadas a tratamiento individual por consejo de una amistad de la familia que comparte con el equipo terapéutico una formación sistémica relacional.

Dr. Jim atiende a Terry, esposa de Victor (en terapia con Dr. Gail); Bernard, el hijo, está en terapia con Dr. Zack. El matrimonio de Terry y Victor alterna momentos de intenso apego con momentos de distanciamiento indiferente y resentido. Victor es el último en haber pedido tratamiento, sobre todo por la presión de su esposa; es muy reservado, no habla de sus actividades ni de su historia familiar con nadie, ni siquiera con su hijo. Un hombre reticente, capaz de ingresar en un hospital para operarse sin que nadie lo supiera y presentarse unos días después en el club náutico.

A continuación se transcriben los mensajes intercambiados en un grupo de chat por las tres personas terapeutas:

14 de septiembre, 11:39, Dr. Gail: Tengo malas noticias: Victor (el marido) no contesta a los mensajes que le he enviado. A estas alturas creo que me será imposible implicarlo. Lo siento muchísimo, porque estaba mejorando. Confío en el viejo dicho «nunca digas nunca…», pero por ahora tengo que retirarme. Si me lo permitís, seguiré la evolución de este caso a través de este chat. Hasta pronto.

14 de septiembre, 15:35, Dr. Jim: Hola, Dr. Gail: Victor es un paciente muy difícil de implicar, y lo conseguiste… esperemos a ver qué pasa… El lunes 23, después de ver a Terry, volveré a escribir en este grupo. Trabajar en equipo es una gran oportunidad de crecimiento personal y profesional. ¡¡Abrazos a todo el grupo!!

15 de septiembre, 15:52, Dr. Gail: Vaya, Dr. Jim, debes de tener superpoderes… ¿Adivinas quién me ha mandado un mensaje?

15 de septiembre, 15:53, Dr. Zack: ¿Victor, me imagino?

15 de septiembre, 15:54, Dr. Gail: ¡Exacto!

15 de septiembre, 16:45, Dr. Zack: Lo sabía, has conseguido implicarlo y es de esos que no se comprometen del todo con nadie, pero no sueltan a nadie… abrazos.

15 de septiembre, 16:50, Dr. Gail: Así es exactamente: no suelta a nadie, ni siquiera a la hermana que le crea tantos problemas. Os cuento si por fin consigo verlo. Abrazos.

15 de septiembre, 16:58, Dr. Jim: Hola, Gail, hola a todo el grupo: ¡me alegra muchísimo esta noticia! Sabía que habías conseguido implicarlo. Construiste con él una alianza terapéutica. A la espera de las próximas novedades, ¡abrazos a todo el grupo!

24 de septiembre, 14:35, Dr. Jim: Hola a todo el grupo: ayer vi a Terry; Victor le dijo que, por sus problemas de salud (hospitalización, operación, etc.), se había perdido algunas sesiones con Dr. Gail. Terry (la esposa) le ha insistido en que vuelva a las sesiones, ¡¡porque cuando va se siente mucho mejor!! La vuelvo a ver el lunes que viene; si surge algo que pueda ser útil, os lo cuento. Abrazos a todo el grupo.

24 de septiembre, 14:49, Dr. Gail: Si no se echa atrás, crucemos los dedos, debería verlo mañana… hablamos mañana.

25 de septiembre, 16:18, Dr. Gail: ¡Hola, grupo! Acabo de ver a Victor y hemos tenido una sesión preciosa. Me ha contado que se ha hecho vegetariano (lo que significa que de verdad se asustó ante la idea de morir), y esto ha abierto una conversación sobre todos sus miedos, incluidos los relacionados con su hermana loca. Dijo que le gustaría que en el futuro todo siguiera exactamente como está ahora y que no pasara NUNCA nada desagradable. Le respondí que las cosas malas pasan y añadí que será capaz de afrontarlas tan bien como en el pasado, ¡e incluso mejor! Ahora puede luchar junto a Terry, y reconoció que ella es un gran apoyo para él. Cerré diciéndole que colaborar con su esposa es la mejor manera de hacer que se sienta querida.

Con este hombre no doy nada por sentado, así que no tengo la certeza de que no vaya a echarse atrás en el futuro… pero sí tengo cierta certeza de que lo que le dije hoy dio en el blanco, ya que salió de la sesión claramente contento.

Sesiones por videollamada

¿Es posible llevar a cabo una terapia entera en línea, sin que haya nunca un encuentro directo, cara a cara, entre paciente y terapeuta? Salvo que existan impedimentos graves, como que la persona en terapia no pueda salir de casa por enfermedad, desaconsejamos un plan terapéutico que no incluya encuentros presenciales regulares. Somos muy conscientes de lo difícil que puede ser un tratamiento, por lo que es importante señalar que la petición de un tratamiento a distancia puede encubrir un intento de mantenerse a distancia, sin llegar nunca a entrar en la consulta terapéutica, sea virtual o física. La misma preocupación se aplica a quien ejerce la terapia, que puede buscar inconscientemente una relación a distancia como protección frente a una implicación excesiva.

Incluso las terapias con protocolos que no se apoyan mucho en los aspectos emocionales y de improvisación necesitan una implicación emocional básica para resultar productivas: el simple hecho de ver o escuchar a quien ejerce la terapia no puede sustituir esa proximidad física que, por sí misma, ayuda a generar confianza. Para decidir si la persona terapeuta es digna de confianza, si la sesión es solo una clase teórica personalizada o si puede ser una oportunidad que cambie la vida, es necesario oír el tono de voz, ver de cerca su expresión y percibir su presencia en su tamaño real, no solo la que transmite una pantalla de 4 o 7 pulgadas.

La presencia física es aún más significativa cuando el tratamiento no solo apunta a reducir los síntomas, sino también al trastorno de personalidad subyacente; en este caso, la alianza terapéutica es, per se, la herramienta terapéutica más poderosa (Cancrini 2006; Smith Benjamin 2003).

Por razones fortuitas (urgencias, indisponibilidad temporal del espacio clínico, etc.) o por acontecimientos vitales concretos (traslado de paciente o de terapeuta, enfermedad de una de las partes, largas pausas vacacionales), a veces puede ser necesario celebrar algunas sesiones a distancia.

En tales circunstancias, las herramientas de videoconferencia pueden ser un instrumento válido para evitar la interrupción del trabajo terapéutico y garantizar cierta continuidad de la forma más parecida a la habitual, evitando la secuencialidad de los mensajes escritos y manteniendo la sensación (¿ilusión?) de una entrevista directa. Pese a la innegable comodidad de estos medios, la gestión del encuadre en línea se convierte en una cuestión importante. Las sesiones en línea no son una simple transposición técnica de una sesión presencial (Mingione et al. 2016), ya que adquieren nuevas dimensiones comunicativas.

En primer lugar, el escenario puede ser distinto del encuadre al que paciente y terapeuta están acostumbrados; en la consulta profesional, cada elemento se enmarca en un contexto profesional. En una videoconferencia, una de las partes o ambas se encontrarán sin duda en un contexto distinto del habitual. Habrá, por tanto, muchos elementos que pasarán a formar parte del encuadre y que pueden requerir una atención especial: cuadros colgados en la pared (en el caso de pacientes, pueden ofrecer un tema para la sesión; en el caso de terapeutas, pueden revelar aspectos de su vida privada que preferirían no compartir); la iluminación, imágenes, fotos de amistades o familiares… por no hablar de los animales domésticos.

Quien ejerce la terapia puede entrar en el mundo de pacientes de una forma más directa de lo que es posible durante una sesión, y también este elemento requiere una cuidadosa consideración y puede que haya que abordarlo durante la propia sesión.

Es esencial que paciente y terapeuta estén a solas, en una habitación que garantice la privacidad durante toda la entrevista, sin posibilidad de que alguien ajeno escuche por casualidad o, peor aún, entre realmente en la sesión. Puede que la sesión tarde más en arrancar, ya que ambas partes tendrán que adaptarse al nuevo encuadre; sin embargo, al cabo de unos minutos, la diferencia con la sesión original se atenuará y posiblemente desaparecerá por completo si las partes ya han establecido una sólida alianza de trabajo.

Otra cuestión importante se refiere al pago de las sesiones. Hemos oído hablar con frecuencia de terapeutas que, por su propio traslado o por el de su paciente, continúan la terapia en línea cobrando unos honorarios más bajos. Desde una perspectiva sistémica, toda acción constituye una comunicación importante, de modo que cobrar menos por una sesión en línea que por una presencial devalúa automáticamente la propia sesión. La persona en terapia recibirá el mensaje de que 45 o 60 minutos en línea valen menos que 45 o 60 min en presencia. A partir de ese momento, el tratamiento quedará devaluado como un trabajo de segunda categoría. Es posible que terapeutas lo vivan como una pérdida, con la convicción de que no pueden ofrecer en línea la misma calidad de relación que en su encuadre habitual; esto es especialmente cierto si consideran que una sesión en línea requerirá menos compromiso, atención o implicación que una sesión presencial. Por todas estas razones, es esencial que quien ejerce la terapia valore detenidamente si conviene continuar un tratamiento en línea o si, dada la devaluación económica y relacional del proceso, no sería mejor derivar a la persona a otro u otra terapeuta.

Al igual que es habitual en las sesiones normales, la cita para la siguiente sesión en línea debe fijarse al final de la anterior; algunos aspectos que deben tenerse en cuenta en las sesiones a distancia son las diferencias horarias y las condiciones necesarias de privacidad tanto para paciente como para terapeuta.

Dado que la tecnología actual permite mantener una videollamada no solo desde un ordenador de sobremesa, sino también mediante smartphones o tabletas, es importante no improvisar el lugar de la sesión. Hay que respetar las formas y las formalidades para suplir la privacidad, la continuidad y la reserva que suele proporcionar la consulta.

Un ejemplo de terapia por videoconferencia

El cliente dio su consentimiento para una versión de su historia con nombre y datos modificados.

Nicolò es un joven apuesto de 33 años, vestido a la moda con ropa informal de diseño; acude a tratamiento derivado por su madre. Se queja de aspectos depresivos, de sentirse inestable y, sobre todo, de una dificultad para tomar decisiones, algo que su profesión le exige. Nació en un barrio humilde y pasó mucho tiempo en la calle desde los 6 años, cuando sus padres se divorciaron. Ha desempeñado muchas actividades distintas (camarero, dependiente, repartidor, organizador de fiestas…) hasta que dio con su verdadera vocación: se convirtió en organizador de eventos y en un gestor muy eficaz, fundó su propia empresa y promocionó sus productos con vídeos fantásticos y muy bien hechos. Subraya con orgullo que, a diferencia de muchos de sus amigos de infancia del mismo barrio humilde, que acabaron metidos en la droga y la delincuencia, él supo transformarse en un gestor de verdadero éxito, perturbado solo por algunos momentos persistentes e incomprensibles de inseguridad y ansiedad. Mientras su madre vive en Italia, en una casa que él le compró, él pasa la mayor parte del tiempo en una isla griega, donde ha abierto recientemente otra sede de su empresa, originariamente radicada en Croacia, donde sigue teniendo su base. Vive con su novia, de la que aprecia mucho tanto las cualidades profesionales como las personales; ella es también su principal asistente y colaboradora. La vida que llevan, basada en un trabajo de temporada que lo mantiene ocupado sobre todo de noche, entre fiestas y eventos que se prolongan hasta el amanecer, crea cierta tensión en su relación, por lo demás afectuosa y colaborativa, a la que le cuesta consolidarse.

Al explorar los acontecimientos en torno a la apertura de su nueva sede, que coincidió con la aparición de sus síntomas, salió a la luz que en Croacia había sufrido una fuerte presión por parte de un poderoso competidor que quería hacerse con su negocio, lo que llevó a Nicolò a trasladar sus recursos a otra región con menos competencia. Sin embargo, esto no bastó para reducir la sensación de inestabilidad que lo invadía, y desarrolló el miedo a que el competidor lo persiguiera hasta el nuevo lugar.

Tras las primeras sesiones, en las que exploramos el miedo a pasar de ser una estrella emergente de la economía turística a volver a ser el chico del barrio humilde, empezamos a trabajar en la reconstrucción de su autoestima y a ofrecerle apoyo psicológico. Nicolò tiene que regresar a la isla griega y, a partir de entonces, se vuelve cada vez más difícil verlo en la consulta del terapeuta; se hace necesario programar sesiones de 40 minutos mediante una herramienta de videoconferencia, al principio cada 15 días y después una vez al mes.

Durante el primero de estos encuentros en línea, el terapeuta está en casa; detrás de él cuelga el póster de un congreso, del que también hay una copia en su despacho del trabajo. Lleva su atuendo formal de trabajo, traje y corbata. Nicolò lleva una camiseta vieja y sucia; está sin afeitar, sentado a la mesa de su cocina de los años setenta, con un escurridor de pasta colgado detrás de él. El terapeuta comenta la diferencia con el aspecto habitual del joven y se entera de que los muebles son los mismos con los que Nicolò creció en casa de su madre, y que se llevó a Grecia cuando se mudó. Esto lleva a Nicolò a abrirse sobre sus miedos: teme el fracaso, que lo devolvería, sin trabajo, a aquel barrio pobre; teme el éxito, que lo separaría todavía más de ese mundo al que siente que pertenece y, posiblemente, de su madre, con la que creció. Vive constantemente esta división entre el miedo a retroceder y el miedo a avanzar demasiado, y se distancia de esos miedos atribuyéndolos a la persecución agresiva y a la competencia de su rival. Al mismo tiempo, esta inseguridad persistente, con sus manifestaciones sintomáticas periódicas, le justifica para no separarse del todo de su madre ni avanzar y formar su propia familia. De hecho, su feliz convivencia con su novia se ve interrumpida periódicamente por rupturas durante las cuales vuelve a casa de su madre.

La terapia continúa con excelentes resultados, con una proporción de dos o tres videoconferencias por cada sesión presencial. El uso de las videoconferencias permitió a Nicolò mostrar al terapeuta su cara oculta, y el terapeuta pudo intervenir pronto en el proceso sobre una cuestión de personalidad: la dificultad del joven para convertirse en un adulto plenamente maduro, obstaculizada por sus viejos miedos a la pérdida económica y afectiva.

Terapeutas y redes sociales

Sabemos, a día de hoy, que la de terapeuta es una profesión poco «social»: por ejemplo, no es recomendable conectar con pacientes a través de Facebook o Instagram, y es mejor que el perfil en las redes sociales mantenga un alto grado de credibilidad y de privacidad (¿se imagina la reacción de sus pacientes al encontrar en internet una foto suya en biquini, o divirtiéndose en una fiesta del instituto?). Cada vez resulta más difícil permanecer al margen del mundo de las redes sociales, dado que estas, de un modo u otro, se han colado en la vida de todo el mundo. Por «red social» entendemos todos los programas y plataformas que favorecen la construcción de redes y conexiones virtuales y permiten a las personas usuarias conectarse entre sí y compartir todo tipo de contenidos digitales (textos, audio, vídeo, etc.). Por lo general, las redes sociales exigen algún tipo de registro y la creación de un perfil personal protegido con contraseña; normalmente también es posible buscar en estas redes para localizar e identificar a otras personas usuarias y organizarlas en grupos. La información compartida puede variar de una red a otra; puede incluir datos personales (orientación religiosa, afiliación política, preferencias sexuales, etc.) y datos profesionales.

Las redes sociales no solo utilizan contenidos, sino que pueden generarlos; en este sentido, la web se convierte en un entorno interactivo a través del cual pueden difundirse ideas, enlaces y contenidos multimedia.

Debido al uso generalizado de las redes sociales, la sociología ha definido esta época como la era de la red de persona a persona (Rainie and Wellman 2012): los intercambios sociales ya no se producen exclusivamente dentro de sistemas predeterminados como la familia, los grupos o los barrios, sino que se viven intensamente con personas que pasan a formar parte de la red de cada cual.

¿Cómo podemos gestionar nuestra identidad en línea sin repercusiones en nuestras relaciones fuera de línea ni en el encuadre de la terapia?

En cuanto a las redes profesionales, como LinkedIn, se guía a la persona usuaria para completar su perfil añadiendo solo la información profesional; estas redes sociales se convierten en herramientas importantes para reunir en un único lugar toda la información que deseamos hacer pública sobre nosotros. Al igual que los blogs o los sitios web personales, estas redes permiten controlar la información publicada en línea y gestionar la propia identidad en línea con el fin de controlar información que podría resultar inconveniente si se hiciera pública. Una de las personas que firman este artículo, por ejemplo, tiene un homónimo que es cantante profesional y tiene una página de YouTube muy activa. Este descubrimiento se produjo durante las primeras sesiones con un paciente que, gran aficionado al karaoke, salpicó toda la entrevista de comentarios y bromas sobre el canto (comentarios del tipo «usted y yo nos entendemos, doctor») que el terapeuta no lograba comprender del todo. Tras haberlo hecho explícito en la segunda sesión, el paciente reveló que había buscado al terapeuta en Google y que, al encontrar la página de YouTube del cantante, había supuesto que se trataba de la misma persona, que llevaba una doble vida (traje y coleta de día; purpurina y peluca rosa de noche). Tanto deseaba el paciente ser aceptado y acogido que, antes incluso de empezar la terapia, ¡ya había identificado estas profundas conexiones con el terapeuta!

Creemos que, precisamente por esta razón, es importante que terapeutas dispongan de un espacio virtual (una página de Facebook, un blog, un perfil de LinkedIn) cuyo contenido y difusión puedan controlar.

En cuanto a redes sociales como Facebook, una página pública podría ser para terapeutas un medio de ganar visibilidad, si el contenido publicado es significativo. La mayoría de las páginas de terapeutas ofrecen información limitada y frases hechas que poco tienen que ver con su profesión: «Solo se ve bien con el corazón. Lo esencial es invisible a los ojos» es una de las citas típicas que pueden leerse en el perfil público de terapeutas y, de hecho, es una de las frases más citadas de Le Petit Prince (de Saint-Exupéry 1943).

En cuanto a la gestión de un perfil privado, no debería plantear problemas si se mantiene un alto nivel de privacidad; aun así, es buena práctica tener cuidado al publicar fotos de perfil.

Otro problema importante es la red de amistades en línea. Es muy posible que, una vez que disponen de los datos de contacto, posibles pacientes busquen información sobre su terapeuta en internet, y es posible que, al ver su perfil de Facebook, descubran una amistad en común. Esto no es exclusivo de las relaciones en línea, ya que también puede ocurrir en la vida real, pero en algunos casos podría dar lugar a situaciones que haya que tratar en terapia. Un ejemplo es el de una paciente que, tras ver la página de Facebook de su terapeuta, descubrió que tenían una amistad en común con la que la paciente tenía graves conflictos de carácter tanto profesional como económico. Esto llevó a la paciente a sincerarse en la segunda sesión con su terapeuta y decir: «Si elijo venir aquí, necesito saber que puedo hablar de todo lo que necesite tratar. El hecho de que X y usted sean amigos en Facebook hace que me pregunte si puedo hablarle de los enormes problemas que tengo con X». Esta apertura resultó ser, de hecho, un momento muy importante hacia el establecimiento de la alianza terapéutica y de un contrato terapéutico.

Conclusiones

La psicoterapia es la última de las artes mágicas mediante las cuales los seres humanos intentan cambiarse a sí mismos y a los demás, así como la realidad de su mundo, utilizándose a sí mismos y sus palabras. El mundo cibernético parece atestiguar el triunfo de la ciencia, un mundo en el que cada persona puede encontrar, a través de una aplicación, la solución a su problema psicológico o vital.

Se trata en realidad de una oposición inexistente: el hecho de que las sesiones tengan lugar en un encuadre presencial no garantiza su eficacia, como tampoco la existencia de mil aplicaciones de autoayuda atestigua su utilidad (si de verdad funcionaran, habría menos).

La magia se vale de herramientas técnicas, como varitas mágicas, amuletos, humo y espejos, y cualquier avance en el desarrollo de estas herramientas puede facilitar el trabajo de quienes practican la magia y de su clientela. La tecnología puede ayudarnos a ganar algo de confianza, aunque solo sea como efecto placebo, cuando hay pequeños obstáculos y estas herramientas pueden darnos cierta tranquilidad. Creemos, en efecto, que las nuevas tecnologías de la comunicación pueden utilizarse para complementar el tratamiento presencial, pero no pueden sustituirlo.

Sherry Turkle, que enseña Estudios Sociales de la Ciencia y la Tecnología en el MIT, comparte nuestra postura; a Turkle le preocupaba el descenso del 40% observado en los últimos 30 años en la capacidad empática del alumnado universitario, que una investigación realizada en la Universidad de Michigan (Konrath et al. 2011) atribuyó al desarrollo de las nuevas tecnologías. En realidad, afirma Turkle, quienes ejercen la psicoterapia «dominan ese tipo de conversación que más necesita la cultura digital: el intercambio que es más interpersonal que transaccional» (Turkle 2016).

Es imposible prever los desarrollos increíblemente rápidos de la tecnología; en los años veinte, una empresa de pianos automáticos que presumía de un instrumento capaz de reproducir 16 grados de intensidad dinámica del sonido vio cómo el gran pianista Artur Schnabel rechazaba a su técnico con estas palabras: «Por desgracia, yo uso diecisiete» (Gaisberg 1947).

La variedad de interacciones que puede generar un ser humano, a pesar de sus errores o imperfecciones, siempre será superior a los programas y protocolos, que limitan la expresividad tanto en los conciertos en directo como en la terapia. Esa cualidad interpersonal, ese plus especial que aportan los encuentros presenciales, siempre irá un paso por delante de las posibilidades que ofrece una reproducción programada.