1 Introducción

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno psiquiátrico grave, caracterizado por un deterioro significativo tanto de la salud física como del funcionamiento psicosocial (Treasure et al., 2020a). Es también una de las condiciones psiquiátricas con las tasas de mortalidad más elevadas. Según una revisión de 35 estudios realizada por Arcelus et al. (2011), la razón de mortalidad estandarizada (SMR) de la AN es de 5,86, lo que indica que las personas con este trastorno tienen casi seis veces más probabilidades de morir que la población general de la misma edad y sexo. Es importante señalar que el tratamiento puede reducir significativamente este riesgo de mortalidad. Sin tratamiento, hasta el 20% de las personas con anorexia pueden morir por complicaciones de la enfermedad, mientras que con una atención adecuada la tasa de mortalidad desciende al 2–3%.

Un factor clave de la eficacia del tratamiento es la intervención temprana, en especial cuando se produce cerca del inicio del trastorno, que suele aparecer al comienzo de la adolescencia. Estas consideraciones bastan por sí solas para subrayar la importancia crucial de difundir tratamientos basados en la evidencia en las comunidades psiquiátrica y médica. La psicoterapia sigue siendo la piedra angular de la atención a la AN, aunque las guías clínicas internacionales subrayan que, en los casos de pacientes con desnutrición, «la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas sigue siendo incierta» (American Psychiatric Association, 2005, 2023; NICE, 2004, 2017; Hay et al., 2014). Esto ha llevado a la creencia de que la psicoterapia solo puede ser eficaz después de que la desnutrición —la contrapartida orgánica de la disfunción psicológica— se haya abordado mediante una rehabilitación residencial o, en los casos más graves, una hospitalización.

El tratamiento basado en la familia (FBT) se ha consolidado como una estrategia ambulatoria basada en la evidencia, aplicable incluso a adolescentes con desnutrición moderada o grave. La FBT se recomienda como tratamiento ambulatorio de primera línea cuando la situación médica es estable y ha demostrado su capacidad para reducir la necesidad de atención hospitalaria o residencial. El modelo se asocia a menos hospitalizaciones, a una remisión completa y una recuperación del peso más rápidas, y a tasas de recaída más bajas (Lock et al., 2010). La posibilidad de recuperar el peso en el contexto familiar es fundamentalmente distinta de hacerlo en un hospital o en un entorno residencial.

La FBT se desarrolla en tres fases. En la fase 1, las figuras parentales asumen la plena responsabilidad de restablecer una alimentación regular y el peso. Se les ayuda a proteger con confianza a la persona adolescente frente al trastorno alimentario, transmitiendo sintonía emocional en lugar de control, castigo o ansiedad. Como la AN es egosintónica y la adolescencia a menudo se resiste a la recuperación nutricional, es crucial priorizar el liderazgo parental sobre la capacidad de decisión de la persona adolescente. La fase 2 introduce una devolución de la autonomía ajustada al desarrollo, que sostiene la exploración segura de la hija o el hijo. A medida que el trastorno alimentario cede el control, madres y padres devuelven gradualmente la responsabilidad de la alimentación, no como una renuncia, sino como una invitación calibrada: siguen disponibles como base segura, vigilan el riesgo, reparan las rupturas y ajustan los límites cuando la persona adolescente muestra señales de vulnerabilidad o de recaída. La fase 3 se centra en el desarrollo adolescente sano más allá de los síntomas alimentarios. Quien dirige la terapia guía a la familia para que reflexione sobre cómo el trastorno alimentario alteró procesos psicológicos como la regulación emocional, el equilibrio entre dependencia e independencia y la protección parental. Examina la trayectoria evolutiva de la persona adolescente ahora que los síntomas han remitido y ayuda a la familia a reforzar las relaciones que hacen posible una autonomía segura.

En la formulación integrada con el apego que proponemos en el presente artículo, la FBT se conceptualiza no solo como una intervención conductual orientada a la rehabilitación nutricional, sino como un contexto clínico estructurado en el que se ayuda a las figuras parentales a retomar sus funciones de apego como cuidadoras protectoras y emocionalmente sintonizadas. En este modelo, el liderazgo parental durante la fase 1 se entiende como una expresión de un cuidado seguro, en el que las figuras parentales actúan como figuras más grandes, más fuertes, sabias y amables que contienen la influencia desreguladora del trastorno alimentario transmitiendo conexión y empatía en lugar de control, miedo u hostilidad. Desde esta perspectiva, la FBT facilita una profunda redefinición de los mecanismos psicológicos y conductuales que subyacen a la dinámica familiar en contextos relacionales muy exigentes, como las comidas, y ofrece un contexto terapéutico que hace posible una experiencia emocionalmente correctiva para todos los miembros de la familia, con efectos que van mucho más allá del objetivo principal del tratamiento (Cotugno, 2022; Lock and Le Grange, 2012).

2 Adolescencia, corporeidad y anorexia nerviosa

Toda reflexión sobre el tratamiento psicoterapéutico de la AN debe tener en cuenta los datos epidemiológicos, que indican que la mayor incidencia de este trastorno se sitúa entre los 13 y los 16 años (Micali et al., 2013; Santomauro et al., 2021). Además de las características clínicas de la AN, la intervención temprana debe considerar también los cambios drásticos que se producen en esta fase del desarrollo y que afectan tanto a la corporeidad física como a la estructura neuropsicológica.

La adolescencia es una etapa crucial del desarrollo humano, cuya importancia solo es superada por la primera infancia. Está marcada por grandes transiciones psicológicas, físicas y relacionales. La persona adolescente debe construir progresivamente su identidad adulta a través de las relaciones con sus pares y de experiencias vitales nuevas, separándose gradualmente de los vínculos de apego parentales sin dejar de mantener una conexión emocional. Esta transición evolutiva se apoya en habilidades psicológicas y relacionales emergentes, que tienen su fundamento neurobiológico en el proceso de maduración del lóbulo frontal (Powell, 2006). La investigación clínica y neuropsicológica ha mostrado que la desnutrición altera significativamente este proceso: rasgos premórbidos como la rigidez cognitiva, la hiperatención al detalle, la dificultad para la síntesis y un procesamiento deficiente de los estados emocionales (por ejemplo, miedo, ira, tristeza) tienden a agravarse en un contexto de desnutrición (Treasure et al., 2020b).

Aunque la AN se considera a menudo una lente clínica privilegiada para explorar la relación mente-cuerpo, la clínica ha interpretado tradicionalmente el «cuerpo anoréxico» de forma simbólica, como una construcción mentalizada, en lugar de situarlo en un marco teórico más amplio de la «mente encarnada», en el que la percepción, la emoción, el pensamiento y la acción son inseparables del cuerpo vivo y situado (Borghi and Cimatti, 2010; Gallagher, 2007; Gallese and Sinigaglia, 2011; Merleau-Ponty, 1945).

La psicopatología del desarrollo ofrece un marco teórico convincente para comprender el papel del cuerpo a lo largo de las trayectorias de continuidad y cambio propias de la adolescencia (Cicchetti and Rogosch, 2002). El cuerpo adolescente se convierte en el catalizador de procesos de construcción identitaria que se despliegan en la delicada tensión entre «continuidad y cambio»: «en ningún otro momento de la vida el cuerpo cambia tan drásticamente como durante la pubertad. Estos cambios corporales escapan a la voluntad o al control de la persona, irrumpen y provocan intensas respuestas emocionales en la persona adolescente» (Diem-Wille and McQuade, 2021).

Durante este periodo de profunda transformación, el cuerpo se convierte en un ancla —frágil y a menudo ilusoria— a la que la persona adolescente se aferra para estabilizar un sentido de sí en movimiento. Pese a una sensación generalizada de desorientación respecto de los valores, los deseos o el rumbo vital, el control de la forma corporal y de la ingesta puede servir como un medio con el que se intenta modular y regular la experiencia emocional. Los datos muestran que durante la pandemia de COVID-19 se produjo un marcado aumento de la psicopatología relacionada con el cuerpo en la adolescencia, en particular de las autolesiones no suicidas y de los trastornos alimentarios. Este aumento pone de relieve cómo la pandemia amplificó trágicamente la compleja interacción entre psicopatología del desarrollo, contexto psicosocial, procesos de regulación emocional y corporeidad en la adolescencia (D’Agostino et al., 2022).

A la luz de los hallazgos de la psicopatología del desarrollo, la FBT, que se centra en la recuperación del peso y en el cuidado del cuerpo dentro del sistema familiar, debería considerarse una potente herramienta terapéutica capaz de reactivar los procesos evolutivos bloqueados —perceptivos, emocionales, cognitivos y relacionales— que la anorexia nerviosa ha alterado.

3 Desnutrición y respuesta familiar

Las críticas a la FBT a menudo trivializan el énfasis que pone en la recuperación del peso —un elemento central del enfoque—, al considerarlo un ejemplo de medicalización excesiva que se centra de manera demasiado estrecha en los aspectos conductuales y sintomáticos, en lugar de en los mecanismos psicológicos que subyacen a los trastornos alimentarios. Sin embargo, la estrecha interconexión entre la desnutrición y las disfunciones psicológicas —como las preocupaciones por la comida, la alteración de la regulación del hambre y la saciedad, el aumento del malestar emocional, el deterioro del funcionamiento cognitivo y el retraimiento social— ya era evidente en el Minnesota Starvation-Recovery Study, realizado a finales de la década de 1940 (Keys et al., 1950).

Un análisis minucioso de los resultados del estudio de Minnesota sentó las bases de la contribución decisiva de Garner al desarrollo del enfoque cognitivo-conductual de la AN (Garner et al., 1997; Garner and Bemis, 1982). La descripción de las consecuencias perceptivas, cognitivas, emocionales y conductuales «inevitables» de la inanición llevó a repensar ciertos rasgos del estado mental anoréxico, no como causas, sino como efectos de la desnutrición. Desde esta perspectiva, restablecer el equilibrio biológico y nutricional se vuelve esencial para modificar las distorsiones cognitivo-emocionales y restaurar el funcionamiento psicológico.

La desnutrición no es solo la raíz del deterioro físico y psicológico de la persona adolescente con AN; es también la cuestión central que subyace a la reacción de la familia ante la enfermedad. Ya en el siglo XIX, Charles Lasègue había observado que la respuesta de la familia a la anorexia constituía un importante mecanismo de mantenimiento de la conducta anoréxica: «La familia solo dispone de dos métodos, que agota hasta el final: los ruegos y las amenazas… y cuanto más crece su preocupación, menos apetito tiene la paciente» (Lasègue, 1873).

Durante décadas, estas observaciones llevaron a considerar a madres y padres responsables de la anorexia de su hija o hijo, hasta el punto de que separar a la persona adolescente de la familia (la llamada «parentectomía») se consideraba un requisito previo para un tratamiento eficaz (Charcot, 1885; Gull, 1874). En las décadas de 1960 y 1970, el trabajo pionero de Selvini-Palazzoli y, más tarde, de Minuchin contribuyó de forma significativa al desarrollo de protocolos de intervención familiar para el tratamiento de la AN (Minuchin et al., 1978; Selvini-Palazzoli, 1978). Minuchin describió célebremente los patrones de comunicación característicos de las «familias anoréxicas» en términos de aglutinamiento y desligamiento, conceptos muy próximos a la dinámica de «ruegos y amenazas» descrita por Lasègue. Sin embargo, estas dinámicas familiares seguían viéndose desde un paradigma dominante que las consideraba factores etiológicos del trastorno.

Solo con la investigación sobre la emoción expresada (EE) (Leff and Vaughn, 1985) se produjo un verdadero cambio de paradigma, que permitió a la clínica entender la dinámica familiar menos como causa de la enfermedad y más como consecuencia del impacto de la AN en el sistema familiar.

El examen de las respuestas emocionales de las familias ante la anorexia nerviosa de una hija o un hijo ha revelado niveles elevados de crítica y de sobreimplicación emocional (Kyriacou et al., 2007; Schmidt and Treasure, 2006). Una emoción expresada tan alta puede entenderse como la señal de un colapso del sistema parental de cuidado en condiciones de amenaza. La crítica y la sobreimplicación elevadas crean climas relacionales marcados por la percepción de peligro, un cuidado desregulado, la vergüenza y ciclos coercitivos entre progenitores y descendencia. Estos climas socavan la capacidad parental de ofrecer una posición de refugio seguro y de base segura, central en el empoderamiento parental de la FBT. En consecuencia, las capacidades de autorregulación de la persona adolescente se ven comprometidas, la activación fisiológica aumenta y las necesidades nucleares de desarrollo y de apego se ven alteradas, lo que dificulta sustancialmente la recuperación del peso y la recuperación psicológica.

La investigación sobre la EE confirmó una vez más las primeras intuiciones de Lasègue: una alta sobreimplicación emocional y una alta crítica parentales —los «ruegos y amenazas» descritos por Lasègue— parecen ser los dos patrones clave de respuesta familiar vinculados al mantenimiento del trastorno (Kyriacou et al., 2007; Schmidt and Treasure, 2006; Treasure et al., 2020b).

Este cambio de paradigma en la comprensión de la relación entre la enfermedad y la conducta parental fue consolidado en 2005 por Ivan Eisler, terapeuta familiar del Maudsley Hospital. En una revisión fundamental sobre las intervenciones familiares en la AN, señalaba: «No cabe duda de que la presencia de un trastorno alimentario tiene un impacto significativo en la vida familiar. Con el tiempo, la comida, el acto de comer y las preocupaciones asociadas empiezan a saturar las interacciones familiares. En consecuencia, las rutinas cotidianas de la familia, así como sus conductas de afrontamiento y de resolución de problemas, se ven alteradas» (Eisler, 2005).

Las dinámicas típicas observadas en las familias con una hija o un hijo que padece AN deben considerarse, por tanto, ante todo como reacciones a la enfermedad y no como mecanismos causales (Le Grange et al., 2010). La forma en que responden los miembros de la familia desempeña un papel clínicamente significativo en la evolución de los trastornos psiquiátricos graves (Leff and Vaughn, 1985).

La FBT es un enfoque terapéutico explícitamente inspirado en la investigación sobre la EE y coherente con los hallazgos de la psicopatología del desarrollo, que ponen de relieve hasta qué punto los procesos adolescentes de separación-individuación están intrínsecamente ligados a los cambios en el cuidado parental. La adopción de una función de cuidado firme —en particular, el control de la recuperación del peso— es central en la FBT y busca reducir los efectos de mantenimiento de la respuesta familiar «ineludible» a la AN. Como ya se ha señalado, esta respuesta ha sido descrita de diversas maneras a lo largo del tiempo por clínica e investigación: ruegos frente a amenazas (Lasègue, 1873); aglutinamiento frente a desligamiento (Minuchin et al., 1978); sobreimplicación emocional frente a crítica (Leff and Vaughn, 1985). Más recientemente, Treasure et al. (2016) han ofrecido una descripción más matizada de las modalidades comunicativas a través de las cuales se expresan las reacciones familiares. Su marco, que hace hincapié en los patrones de comunicación, los estilos cognitivos individuales y las respuestas conductuales, parece conceptualmente alineado con el modelo de intervención que se presenta en este artículo.

Usamos deliberadamente el término «ineludible» para caracterizar las reacciones parentales ante la anorexia nerviosa: en la sección siguiente, sostenemos que las respuestas parentales —especialmente la sobreimplicación emocional y la crítica— parecen, en muchos aspectos, intrínsecamente ligadas a la enfermedad.

4 Reacción familiar y sistemas motivacionales interpersonales

La investigación psicológica y neurobiológica ha mostrado que la conducta interpersonal humana está regulada automáticamente por sistemas motivacionales interpersonales (SMI) innatos (Liotti, 2001, 2005; Panksepp, 1998). Estos sistemas operan en gran medida fuera de la conciencia y orientan a las personas hacia metas relacionales de gran importancia adaptativa. Para los fines de esta exposición, nos centramos en tres de ellos: el sistema de cuidado (que sostiene la capacidad de proteger y criar a la descendencia), el sistema de defensa (que organiza las respuestas de protección ante amenazas percibidas) y el sistema de apego (que rige las conductas de búsqueda de ayuda en estados de vulnerabilidad).

Incluso a partir de la simple observación etológica, sabemos que cuando se percibe una amenaza para la descendencia, la conducta parental de cuidado se guía por dos motivaciones principales: proteger a la cría del peligro (sistema de cuidado) y atacar la amenaza (sistema de defensa primario). En tales escenarios, estos dos sistemas motivacionales producen una conducta coherente e integrada: cuidar de la cría a la vez que se neutraliza el peligro externo.

Sin embargo, en la anorexia nerviosa, la madre, el padre o la persona cuidadora queda atrapada en una paradoja relacional ineludible: la hija o el hijo se percibe en peligro (desnutrido y débil), pero la fuente de ese peligro es precisamente la conducta (la restricción alimentaria) que lleva a cabo. Dicho de otro modo, la persona adolescente es percibida automáticamente a la vez como víctima y como amenaza. Esta paradoja conduce a la activación simultánea de los sistemas motivacionales de cuidado y de defensa, pero sin posibilidad de integrarlos en una respuesta coherente. En cambio, chocan entre sí y producen una oscilación desorganizada entre conductas agresivas y conductas de cuidado.

Este conflicto motivacional ayuda a explicar por qué la psiquiatría del siglo XIX consideraba a las familias «no aptas» para cuidar de las personas con anorexia, y por qué se propuso la parentectomía como estrategia terapéutica: para reducir el daño causado por lo que hoy reconocemos como un ciclo de mantenimiento cognitivo-interpersonal (Safran and Segal, 1990). Aun así, el propio Lasègue (1873), con una notable perspicacia clínica, subrayó la importancia de comprender «la enfermedad de la paciente anoréxica siempre en paralelo con las ansiedades y preocupaciones de su familia», poniendo de relieve la necesidad de ayudar a las familias a ir más allá del recurso a «los ruegos y las amenazas».

Más de un siglo después de las observaciones de Lasègue, el trabajo realizado por la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Maudsley Hospital y la investigación clínica de Lock y Le Grange (2012) condujeron al desarrollo de una serie de técnicas terapéuticas destinadas a reactivar las capacidades de cuidado de las figuras parentales para sostener la autonomía sana de la persona adolescente y devolverla a su trayectoria evolutiva.

Este enfoque —sobre todo por la manera en que asigna a madres y padres un papel activo y competente en el proceso de realimentación— contrasta claramente con los modelos de tratamiento anteriores de la AN adolescente, que planteaban el trastorno como un problema de individuación (Smolak and Levine, 1993). Esas teorías consideraban que la dinámica familiar estaba implicada etiológicamente en la anorexia y promovían, por tanto, la separación física y emocional de un supuesto entorno «anorexígeno».

Por el contrario, el énfasis de la FBT en la recuperación del peso dentro de la familia produce otro tipo de recuperación, que favorece no solo la mejoría física, sino también el cambio psicológico individual y relacional. Estos cambios no se logran mediante técnicas prescriptivas, sino mediante una búsqueda colaborativa de nuevas estrategias de resolución de problemas.

La FBT busca interrumpir el ciclo interpersonal de mantenimiento de la AN ayudando a las figuras parentales a desarrollar mejores habilidades metacognitivas y de regulación emocional, reduciendo así las reacciones conductuales automáticas arraigadas en sistemas motivacionales de origen biológico. Una de las herramientas más eficaces de la FBT en este sentido es la psicoeducación: ayudar a la familia a ver la enfermedad y a distinguirla de las necesidades evolutivas de su hija o hijo.

Este marco conceptual subyace a una de las estrategias terapéuticas clave del modelo FBT: la externalización de la enfermedad anoréxica. La externalización favorece la mentalización parental, al facilitar la comprensión de los mecanismos psicológicos disfuncionales que subyacen a la AN. A medida que mejora la capacidad reflexiva, mejora también la regulación emocional, lo que permite a las figuras parentales ofrecer un apoyo de cuidado adecuado al momento evolutivo.

Al distinguir los «pensamientos y conductas anoréxicos» de las necesidades evolutivas básicas de la persona adolescente, la externalización permite a las figuras parentales asumir temporalmente la responsabilidad de satisfacer esas necesidades cuando la persona adolescente no puede hacerlo a causa del trastorno. La externalización de la anorexia nerviosa es uno de los cinco principios fundamentales en los que se basa el protocolo FBT, que se resumen brevemente a continuación:

1. Visión agnóstica del origen del trastorno. Quien dirige la terapia no toma posición sobre la causa del trastorno alimentario y evita atribuir la culpa a las figuras parentales o a la persona adolescente. Este enfoque reduce el conflicto familiar y facilita la alianza terapéutica.
2. Papel colaborativo de la persona terapeuta. Quien dirige la terapia adopta una postura colaborativa y guía el proceso sin imponer soluciones. Esto favorece la implicación activa tanto de las figuras parentales como de la persona adolescente en la construcción del itinerario de tratamiento.
3. Empoderamiento parental. Las figuras parentales se consideran el recurso más importante para la recuperación de su hija o hijo. Se les confía la responsabilidad de dirigir la realimentación y de sostener la recuperación psicofísica de la persona adolescente.
4. Externalización del trastorno. Como ya se ha mencionado, permite a la familia «luchar» contra la anorexia en lugar de contra la persona adolescente, lo que reduce la culpa y la resistencia al tratamiento.
5. Enfoque pragmático. La FBT privilegia intervenciones prácticas y orientadas a objetivos, centrándose inicialmente en la recuperación del peso y abordando los aspectos psicológicos más profundos solo en una fase posterior.

Estos cinco principios constituyen la columna vertebral del protocolo FBT y explican su solidez y su eficacia en el tratamiento de los trastornos alimentarios en la adolescencia (Ellison et al., 2012; Rienecke and Le Grange, 2022). Como describimos anteriormente, la FBT se estructura en tres fases progresivas: en la fase 1, la persona terapeuta ayuda a las figuras parentales a asumir la responsabilidad de recuperar el peso de la persona adolescente; en la fase 2, el control de la alimentación se devuelve gradualmente a la persona adolescente; y en la fase 3, se abordan brevemente las tareas evolutivas propias de la adolescencia y, cuando es necesario, esta fase puede servir de preludio a un tratamiento individual. Cada fase tiene objetivos e intervenciones terapéuticas específicos. En el siguiente apartado, exploraremos posibles integraciones del protocolo FBT con intervenciones de empoderamiento parental inspiradas en la investigación clínica sobre el apego.

5 FBT y empoderamiento parental: una integración con la teoría del apego

El protocolo FBT comparte numerosas afinidades teóricas y pragmáticas con las intervenciones de empoderamiento parental basadas en la teoría del apego, como el Círculo de Seguridad Parental (COS-P) (Powell et al., 2016; Pazzagli et al., 2014) y el programa Connect – Attachment-Based Program for Adolescents (Moretti et al., 1994; Moore et al., 1998; Moretti et al., 2002). A partir de investigaciones que muestran que el apoyo parental es un factor de protección significativo en el desarrollo adolescente, estos programas buscan reducir las conductas adolescentes disfuncionales reforzando la capacidad de las personas cuidadoras para ofrecer un cuidado eficaz. Estos enfoques se orientan a garantizar las condiciones de seguridad personal necesarias para sostener los procesos de diferenciación e individuación que definen la transición adolescente. Tanto las aplicaciones clínicas de la teoría del apego como los hallazgos de la psicopatología del desarrollo subrayan la necesidad de equilibrar las intervenciones terapéuticas que promueven la separación y la individuación con aquellas que garantizan la seguridad emocional, esencial para una progresión sana de la persona adolescente hacia la autonomía.

Esta perspectiva clínico-teórica concuerda estrechamente con la FBT, cuya estructura jerárquica comienza sosteniendo activamente las capacidades parentales de cuidado (fase 1) y promueve gradualmente la autonomía de la persona adolescente en la gestión de su conducta alimentaria (fases 2 y 3).

La hipótesis central de este artículo es que los principios fundamentales de la FBT pueden integrarse fácilmente con conceptos clave de la investigación clínica basada en el apego. No se trata de una afirmación meramente especulativa; el objetivo es, más bien, incorporar prácticas clínicas informadas por el apego al protocolo FBT, en particular en la fase 1, que sienta las bases de una implicación parental colaborativa para ayudar a la persona adolescente a recuperar una conducta alimentaria adecuada y un peso fisiológico. Desde las primeras sesiones, la persona terapeuta ayuda a las figuras parentales a reconocer que la alimentación restrictiva de su hija o hijo no es simplemente una cuestión de terquedad, de vanidad o de deseo de control. Se trata, más bien, de una estrategia de afrontamiento profundamente desadaptativa que la persona adolescente utiliza para manejar un malestar emocional intenso (Fitzsimmons and Bardone-Cone, 2010). Restringir la comida y centrarse obsesivamente en el peso y la figura le proporcionan una sensación temporal —aunque en última instancia dañina— de estabilidad y de dominio. Dicho de otro modo, controlar el cuerpo mediante la restricción alimentaria se convierte en una forma de regular sentimientos abrumadores y de reducir la vulnerabilidad interior cuando faltan estrategias más adaptativas de autocalma y de regulación emocional (Dougherty et al., 2023; D’Agostino et al., 2022).

Al hacer explícito este mecanismo psicológico, la persona terapeuta ayuda a las figuras parentales a diferenciar entre las necesidades evolutivas de la persona adolescente (como la búsqueda de seguridad y de coherencia del yo) y la conducta anoréxica sintomática (incluidos los pensamientos y actos restrictivos). Esta externalización se convierte en la base para mejorar la función reflexiva parental —o mind-mindedness— y para implicar a la familia en un apoyo colaborativo destinado a ayudar a la persona adolescente a superar sus dificultades emocionales mediante un enfoque pragmático de resolución de problemas.

Los principios fundacionales de la FBT, tal como se han expuesto, pueden integrarse de forma natural con las pautas operativas del Círculo de Seguridad Parental (COS-P) (Cotugno, 2018). El COS-P es un programa concebido para ayudar a madres y padres a comprender mejor las necesidades emocionales de sus hijas e hijos y a responder a ellas con mayor eficacia: su objetivo es dotar a las figuras parentales de las siguientes habilidades:

• Observación precisa de la persona adolescente y de las interacciones familiares.
• Distinción entre los datos observados y las interpretaciones de los fenómenos relacionales.
• Reflexión sobre las dimensiones psicológicas parentales que influyen en la conducta de cuidado.
• Identificación y apoyo de las conductas de cuidado eficaces, en especial las que responden a las necesidades emocionales de la hija o el hijo.
• Activación de estrategias reparadoras en el cuidado.

El COS-P se basa en cuatro principios fundamentales:

1. Protección: se guía a las figuras parentales para que ofrezcan una base segura desde la cual la persona adolescente pueda retomar el proceso de exploración que la anorexia ha detenido. Esto implica equilibrar la necesidad de autonomía y diferenciación de la persona adolescente con la necesidad de ofrecer un entorno seguro y protegido.
2. Alivio: se ayuda a las figuras parentales a convertirse en una base segura en la que la persona adolescente pueda apoyarse en los momentos de malestar. La disponibilidad emocional significa ser capaz de escuchar con empatía y responder a los sentimientos y preocupaciones de la hija o el hijo.
3. Regulación emocional: se enseña a las figuras parentales a comprender y regular el malestar emocional de su hija o hijo. Esto incluye modelar estrategias de afrontamiento eficaces y ofrecer orientación emocional.
4. Mapa del Círculo de Seguridad: esta representación gráfica ilustra la dinámica estructural que rige la interacción de cuatro sistemas motivacionales: apego, cuidado, defensa y exploración (Liotti, 2001; Manaresi, 2015).

El flujo natural de la experiencia vivida de la persona adolescente —que sostiene la integración de autonomía, exploración y seguridad emocional— se ve interrumpido por la anorexia nerviosa. Implicar a las familias según los principios del COS-P potencia las intervenciones de la FBT destinadas a empoderar a las figuras parentales para que se hagan cargo de la recuperación del peso y sostengan una conducta alimentaria adecuada en su hija o hijo.

La metáfora de las «manos» es central tanto en el modelo FBT como en el COS-P. En la FBT, animar a madres y padres a «tomar las riendas con sus propias manos» en lo que respecta a la recuperación del peso de la persona adolescente significa guiarles para que asuman un papel concreto de contención y organización emocional, en particular durante las comidas, que suelen ser los momentos emocionalmente más intensos de la terapia. Este proceso desencadena a menudo niveles elevados de ansiedad en las figuras parentales, que deben movilizarse para facilitar las intervenciones que contrarrestan las conductas sintomáticas de la persona adolescente. Aunque eficaz, la FBT suele vivirse como exigente tanto para las familias como para la adolescencia (Parent and Parent, 2008). Se espera de las figuras parentales que hagan sacrificios importantes —como preparar y supervisar todas las comidas— y que mantengan límites estrictos para contrarrestar las manipulaciones del trastorno alimentario. Al mismo tiempo, la persona adolescente puede percibir este control parental como opresivo o inadecuado para su edad (Murray et al., 2012). A través de sesiones psicoeducativas, las figuras parentales aprenden la importancia de responder con empatía y sin juzgar a las dificultades que atraviesa la persona adolescente. Esto incluye adquirir conocimientos sobre las causas y la dinámica de la anorexia —biológicas, psicológicas y sociales— y desarrollar la presencia emocional y la capacidad de tranquilizar necesarias en los momentos de crisis. Al integrar los principios del COS-P, la metáfora de las «manos» de la FBT se vuelve más flexible y más precisa a la hora de abordar las dificultades emocionales. El equipo terapéutico ayuda a las figuras parentales no solo a manejar las conductas relacionadas con la anorexia, sino también a regular sus propias reacciones emocionales ante la disfunción de su hija o hijo. Este doble foco da lugar a un proceso educativo global, no solo sobre el trastorno alimentario, sino sobre la manera en que madres y padres interactúan a diario con su descendencia. La persona terapeuta les ayuda a encontrar un delicado equilibrio entre un apoyo firme a las conductas alimentarias adaptativas y una sintonía empática con las dificultades emocionales de la persona adolescente.

A su vez, la persona terapeuta, mediante una postura empática y colaborativa, actúa como un «par de manos» para las figuras parentales, sosteniendo y conteniendo sus luchas emocionales mientras apoya sus esfuerzos de cuidado hacia la persona adolescente.

6 Videofeedback e integración operativa de la FBT y el CoS-P

Un ejemplo claro del valor operativo de integrar la FBT con el COS-P se encuentra en el uso del mapa del Círculo de Seguridad para gestionar las dinámicas psicológicas e interpersonales que surgen durante las comidas. La sesión de comida familiar es la intervención terapéutica central de la fase 1 de la FBT. Ofrece a la persona terapeuta una herramienta poderosa para observar y modificar los patrones de respuesta de la familia, que a menudo actúan como mecanismo interpersonal clave de mantenimiento de la anorexia nerviosa. Durante la sesión de comida familiar, la persona terapeuta apoya activamente a las figuras parentales mientras ayudan a su hija o hijo a «comer un poco más». Es precisamente el papel disruptivo de la intervención terapéutica lo que permite trabajar directamente sobre las dinámicas de sobreimplicación, crítica e ira impotente que suelen activarse ante el reto de conseguir que la persona adolescente coma.

El videofeedback, una técnica ampliamente utilizada en el COS-P, puede amplificar de manera notable la eficacia terapéutica de la sesión de comida familiar. En nuestra experiencia clínica, el visionado conjunto de la grabación —entre terapeuta, figuras parentales y adolescente— facilita la observación reflexiva y refuerza el significado terapéutico de lo ocurrido durante la sesión. Mediante la observación conjunta, la persona terapeuta ayuda a la familia a identificar la cadena de conductas, emociones y pensamientos que, sin quererlo, refuerzan las conductas de oposición, de miedo o de restricción de la persona adolescente. El proceso de videofeedback se convierte en una potente herramienta para analizar y modificar los mecanismos de mantenimiento cognitivo-interpersonales, que suelen estar impulsados por la activación automática de sistemas motivacionales interpersonales específicos (apego, cuidado, defensa y exploración). La «repetición a cámara lenta» que permite el videofeedback hace posible mentalizar los procesos emocionales, cognitivos y conductuales subyacentes, lo que permite tanto a las figuras parentales como a la persona adolescente salir de las respuestas automáticas disfuncionales y empezar a construir estrategias de regulación más eficaces.

La grabación en vídeo de la sesión de comida familiar es revisada primero por la persona terapeuta con las categorías del COS-P descritas anteriormente. Después se examina junto con las figuras parentales y la persona adolescente mediante una secuencia estructurada de tres fases de revisión conjunta. La primera fase consiste en que terapeuta y adolescente vean juntos fragmentos seleccionados; le sigue una segunda fase en la que la persona terapeuta revisa el vídeo con las figuras parentales. El último paso consiste en una discusión conjunta de las secuencias de vídeo en presencia de las figuras parentales y de la persona adolescente. La sesión de videofeedback suele durar entre 90 y 120 min.

La integración de la FBT y el COS-P encuentra en el videofeedback una síntesis operativa muy eficaz, que permite a las figuras parentales:

1. comprender mejor las características psicológicas de la anorexia y distinguirlas de las necesidades evolutivas de su hija o hijo;
2. mejorar sus capacidades de cuidado en apoyo de la autorregulación emocional de la persona adolescente;
3. recuperar un sentimiento de eficacia parental.

Desde la perspectiva de la persona adolescente, esta integración sostiene la capacidad de:

1. distanciarse y diferenciarse de los procesos mentales anoréxicos;
2. reconocer cómo el «pensamiento anoréxico» contribuye a dinámicas familiares disfuncionales;
3. acceder a estrategias de afrontamiento más adaptativas y eficaces.

Al activar «cogniciones calientes» durante la sesión de comida familiar y analizar con detenimiento las dinámicas interaccionales mediante el videofeedback, la integración COS-P/FBT permite:

1. una mejor comprensión de las transiciones motivacionales entre los sistemas de apego, cuidado, defensa y exploración;
2. la regulación emocional mediante un apoyo empático del mundo interno de la persona adolescente;
3. una exploración en profundidad de los roles y estados mentales específicos dentro de los patrones interactivos de la familia.

La exploración reflexiva de los estados mentales de las figuras parentales y de la persona adolescente durante la sesión de videofeedback crea una escena de referencia compartida, que puede cartografiarse con el marco del COS-P. Esta cartografía ayuda a construir estrategias de afrontamiento más eficaces tanto para la persona adolescente como para las personas cuidadoras.

La puesta en práctica de estrategias alternativas y más funcionales es central a lo largo de toda la fase 1 del protocolo FBT. La integración de los principios del COS-P permite a la persona terapeuta intervenir con mayor flexibilidad, adaptando el trabajo terapéutico a las características psicológicas específicas de cada familia. La exploración continua de los procesos intrapersonales e interpersonales, guiada por el marco del COS-P, sienta las bases de la fase 2 de la FBT, en la que el control de la comida se devuelve gradualmente a la persona adolescente. Acompañar a la persona adolescente en la exploración de nuevas estrategias de afrontamiento —tanto dentro de la familia como en contextos sociales más amplios— es el eje de la fase 2 y conduce a la fase 3, en la que se abordan las tareas evolutivas propias de la adolescencia. Cuando es necesario, esta última fase puede incluir un trabajo psicoterapéutico individual, destinado a explorar las dificultades psicológicas de la persona adolescente que se han hecho más evidentes durante la FBT (por ejemplo, creencias disfuncionales, funcionamiento emocional, problemas interpersonales y regulación emocional).

7 Conclusión

El tratamiento de la anorexia nerviosa (AN) requiere un enfoque multidisciplinar en el que intervengan profesionales de la salud mental, de la nutrición y de la medicina. En los distintos modelos clínicos existe un amplio consenso sobre el papel central de la implicación familiar en el tratamiento de los trastornos alimentarios en la adolescencia (Deci and Ryan, 2008; Klein and Miller, 2021; Miller et al., 2007; Moore et al., 1998; Moretti et al., 2002; Pazzagli et al., 2014; Treasure et al., 2016). El tratamiento basado en la familia (FBT) es el protocolo de intervención temprana más ampliamente validado para la AN adolescente, y múltiples estudios confirman su eficacia para mejorar los síntomas del trastorno alimentario, aumentar la calidad de vida y reforzar el sentimiento de competencia de las personas cuidadoras (Lock et al., 2010; Le Grange et al., 2012). No obstante, aunque la evidencia sobre la FBT es sólida, la remisión completa sigue siendo difícil de alcanzar para más de la mitad de las personas tratadas. Los estudios preliminares sobre los moderadores del tratamiento ofrecen vías prometedoras y sugieren la posibilidad de identificar subgrupos de pacientes que responden más, o menos, a este modelo (Lock and Le Grange, 2019). Mejorar los resultados en la AN adolescente sigue siendo una prioridad clínica y de salud pública, ya que intervenciones más eficaces pueden salvar vidas, prevenir la cronicidad y sostener una recuperación evolutiva a largo plazo.

7.1 Más allá de la FBT estándar: adaptaciones e innovaciones

Ante estos retos, se han desarrollado varias adaptaciones de la FBT para responder a distintos perfiles clínicos, entre ellos adolescentes con bulimia nerviosa, alta desregulación emocional y dificultades de control de impulsos (Loeb et al., 2020; Murray et al., 2015; Peterson et al., 2019; Rathus and Miller, 2014; Torneke et al., 2022). Una línea de trabajo reciente ha mostrado que un coaching parental intensivo puede mejorar los resultados de adolescentes con AN cuyas figuras parentales refieren una baja autoeficacia (Lock et al., 2024). El coaching parental está en sintonía con los fundamentos teóricos del New Maudsley Method, que complementa el énfasis conductual de la FBT integrando la atención a los procesos cognitivo-emocionales y a los estilos de comunicación de las figuras parentales (Treasure et al., 2016). Este enfoque pone de relieve cómo ciertos patrones de comunicación y de respuesta parental pueden, a menudo sin quererlo, acomodarse a la enfermedad o reforzarla. El objetivo del marco del New Maudsley Method es, por tanto, doble: reducir la ansiedad y el malestar de los miembros de la familia, y proporcionar a las personas cuidadoras habilidades, técnicas y herramientas de comunicación que faciliten el vínculo con la persona adolescente, refuercen su autoestima y cultiven la resiliencia como base del cambio.

7.2 Integrar la FBT y las intervenciones parentales basadas en el apego

En continuidad con estos desarrollos, el presente artículo propone una integración clínico-teórica entre la FBT y las intervenciones de empoderamiento parental basadas en la teoría del apego. Más concretamente, ilustra las conexiones operativas entre la FBT y el Círculo de Seguridad Parental (CoS-P), y ofrece un marco que subraya la profunda continuidad entre el cuidado corporal y el cuidado psicológico en la adolescencia.

Esta perspectiva pone de relieve la importancia de las intervenciones que fomentan la función reflexiva parental y la sintonía empática con el malestar emocional. El énfasis en la mentalización parental (mind-mindedness) se traduce en prácticas terapéuticas concretas que ayudan a las figuras parentales a distinguir la identidad de la persona adolescente de los patrones restrictivos y cognitivo-conductuales impuestos por el trastorno alimentario. En este sentido, la responsabilidad parental en la recuperación del peso se vuelve inseparable de la creación de condiciones de apego seguro, en las que la restauración del cuerpo se concibe como un camino hacia la curación psicológica.

Herramientas clínicas como el videofeedback —ampliamente utilizado en los programas de empoderamiento parental— muestran cómo la persona terapeuta puede, a la vez, ayudar a las figuras parentales a manejar sus propias respuestas emocionales y ayudarles a seguir implicadas activamente en el abordaje del malestar de la persona adolescente. Estas intervenciones amplían el foco terapéutico más allá de la sola recuperación del peso y sitúan en primer plano el sufrimiento psicológico de la persona adolescente y los retos evolutivos inscritos en su proceso de recuperación. Dar prioridad a la voz de la persona adolescente y a sus negociaciones identitarias es crucial, ya que estos elementos median la forma en que familias y clínica abordan juntas la crisis física de la AN, a la vez que favorecen una recuperación más integral y duradera.

En definitiva, la estructura jerárquica del tratamiento sitúa la recuperación física como primer paso central e innegociable. Sin embargo, mediante un delicado equilibrio entre validación emocional, diálogo reflexivo y refuerzo de las estrategias de afrontamiento adaptativas, el tratamiento también puede restablecer la trayectoria evolutiva natural de la persona adolescente. En esta perspectiva integrada, el cuidado del cuerpo y el cuidado psicológico ya no son ámbitos separados, sino caminos complementarios que convergen hacia la recuperación, la resiliencia y la capacidad de crecimiento de la persona adolescente.