1 INTRODUCCIÓN

La mayoría de las mujeres embarazadas desean ofrecer a sus bebés el mejor entorno y los mejores cuidados posibles; sin embargo, muchas madres y muchos padres con experiencias adversas en la infancia (ACEs) tienen dificultades para lograrlo. El fenómeno se conoce como transmisión intergeneracional de las ACEs. Incluye daños que pueden afectar directa e indirectamente a la infancia a través del abuso y la negligencia, la violencia doméstica, el consumo de sustancias, la enfermedad mental y el encarcelamiento. La paradoja de la repetición de patrones generacionales negativos se ha explorado durante décadas (Bowlby, 1973; Fraiberg et al., 1975; Main & Goldwyn, 1984; Sroufe et al., 2005). Abundantes investigaciones han demostrado las consecuencias negativas duraderas de las ACEs en la edad adulta y en la parentalidad (Belsky et al., 2009; Felitti et al., 1998; Sroufe et al., 2005; Thornberry et al., 2003). En particular, acumular múltiples ACEs aumenta el riesgo de enfermedad, de consumo de sustancias y de violencia, lo que representa riesgos importantes para la transmisión intergeneracional de las adversidades (Hughes et al., 2017). Romper el ciclo intergeneracional de traumas, maltrato y negligencia ha resultado difícil, incluso para los programas de tratamiento con mayor reconocimiento internacional (Eckenrode et al., 2010; Howard & Brooks-Gunn, 2009; Kitzman et al., 2010).

El periodo perinatal marca la transición de una generación a la siguiente: encierra el riesgo de repetir viejos patrones relacionales, pero también el potencial de cambio. Por ello, es una fase prometedora para abordar las adversidades intergeneracionales y centrarse en los factores promotores en el tratamiento (Lieberman et al., 2020; Narayan et al., 2018; Slade et al., 2019). Psicoterapia perinatal es un término que abarca un campo de tratamiento desarrollado para el embarazo y la primera infancia, que toma su marco de las intervenciones basadas en el apego, los métodos informados por el trauma, la psicoterapia madre/padre-bebé, el trabajo social y la psicoterapia individual con personas adultas (Lieberman et al., 2011). La persona paciente se concibe como el sistema de cuidado en su conjunto, que incluye al bebé, a la mujer embarazada, a la pareja, a la relación de pareja y, en ocasiones, a la familia extensa. En psicoterapia perinatal existen múltiples puertas de entrada para las intervenciones: ayuda práctica y médica, intervenciones en crisis, apoyo de la pareja y apoyo social, e interacciones entre progenitor y bebé. También suele haber un trabajo de psicoeducación sobre las adversidades vitales y el estrés, la identificación de transmisiones intergeneracionales de patrones disfuncionales y benévolos, los modelos operativos internos y las necesidades de desarrollo del bebé (Lieberman et al., 2020; Sadler et al., 2013).

Las múltiples puertas de entrada permiten una terapia flexible y a medida, pero también ponen a prueba la capacidad de terapeutas para orientarse en la complejidad, lo que exige un alto nivel de capacidad reflexiva por su parte. La capacidad reflexiva está relacionada con la mentalización y designa la capacidad de identificar, comprender y conceptualizar los estados mentales propios y ajenos (Fonagy et al., 2002). La capacidad reflexiva de la persona terapeuta puede definirse de manera amplia como el trabajo reflexivo que tiene lugar en la terapia, tal como se aborda en el presente estudio, o evaluarse de manera más específica como el nivel de función reflexiva (RF) mediante la escala RF (Fonagy et al., 1998). La función reflexiva de terapeutas se ha evaluado aplicando la escala RF a su relación con sus propias figuras de cuidado mediante la Adult Attachment Interview (Cologon et al., 2017), y en relación con pacientes en particular aplicando la escala RF a The Therapist Interview at Midphase (Reading et al., 2019). La investigación sobre el impacto de la función reflexiva de terapeutas en los procesos y resultados de la terapia es escasa (Cologon et al., 2017; Reading et al., 2019), pero se ha observado que una RF elevada en relación con pacientes en particular se asocia positivamente con una mayor profundidad de exploración en las sesiones, con el abordaje y la reparación de las rupturas de la alianza y con un mejor resultado en el seguimiento a los 6 meses (Reading et al., 2019).

Aunque se han desarrollado y puesto a prueba empíricamente algunas intervenciones de tratamiento para familias con ACEs, se necesita más investigación que sustente el desarrollo continuo de las intervenciones (Alink et al., 2019; Lavi et al., 2015; Leeners et al., 2006; Slade et al., 2020). Hasta donde sabemos, pocos estudios han explorado las experiencias de terapeutas en psicoterapia perinatal, y aún menos se han centrado en las experiencias de madres y padres que proceden de generaciones de trauma, violencia y negligencia. Excepciones notables son el estudio cualitativo de Salomonsson sobre las experiencias de terapeutas en el tratamiento psicoanalítico madre-bebé (Winberg Salomonsson & Barimani, 2018) y el artículo de Ward «Mothers’ thinking and babies’ survival», que presenta una serie de casos extremos que incluyen también la muerte de bebés (Ward, 2005). El objetivo del presente estudio fue explorar las experiencias y reflexiones de terapeutas en relación con su trabajo psicoterapéutico perinatal cuando abordan la transmisión intergeneracional de las adversidades, como parte de un esfuerzo continuo por desarrollar intervenciones eficaces para este grupo de pacientes.

2 MÉTODO

2.1 Diseño del estudio

Para explorar las especificidades del trabajo terapéutico con adversidades intergeneracionales durante el embarazo y la primera infancia, como la violencia, el abuso, los traumas y la negligencia, realizamos un estudio cualitativo mediante entrevistas individuales y un grupo focal de seguimiento con terapeutas del ámbito perinatal. El presente estudio cualitativo forma parte de un estudio noruego más amplio de métodos mixtos sobre familias con ACEs, que aborda la pregunta de investigación general: «Repetir o no repetir: ¿cómo interrumpir la transmisión intergeneracional de la adversidad durante el embarazo y la primera infancia?»

2.2 Contexto del estudio, reclutamiento y participantes

El estudio se llevó a cabo en un servicio de salud mental infanto-juvenil (CAMHS) de la región sudeste de Noruega, que atiende a familias desde el embarazo hasta la edad adulta. Las personas terapeutas que participaron como informantes formaban parte de un equipo perinatal que evalúa y trata a familias desde el embarazo hasta los 5 primeros años de vida. El equipo ha desarrollado un tratamiento de psicoterapia perinatal que consiste en intervenciones semanales flexibles en cuanto al lugar, que alternan ayuda práctica, psicoeducación, terapia de pareja y psicoterapia individual, diádica y triádica. Las familias son derivadas por la medicina general, los centros de salud locales y los hospitales, así como por los servicios de protección de la infancia. Se trata de una clínica pública y gratuita que atiende a un grupo socioeconómicamente diverso de pacientes, que comprende tanto población noruega autóctona como personas trabajadoras migrantes y refugiadas. En el presente estudio, al entrevistar a terapeutas, el interés se centró en el trabajo terapéutico con mujeres embarazadas con un nivel elevado de ACEs, definido como 4 o más ACEs medidas con la escala ACEs (Felitti et al., 1998).

Se invitó a participar a todo el equipo de terapeutas, sin criterios de exclusión. Las siete personas del equipo clínico pudieron y quisieron participar en las entrevistas individuales y en el grupo focal de seguimiento. Los datos demográficos recogidos incluyen la edad (31–42), los años de trabajo en el ámbito perinatal (1.5–11 años, M = 4.6 años) y la formación académica (una persona con formación en psicopedagogía, una en medicina y cinco en psicología).

2.3 Recogida de datos y material

Las personas terapeutas participantes fueron entrevistadas individualmente y en un grupo focal de seguimiento, con el fin de propiciar reflexiones y debates en profundidad. Se eligieron entrevistas individuales semiestructuradas para facilitar diálogos exploratorios sobre las experiencias de cada participante. Para este estudio se elaboró una guía temática estructurada en torno a los cinco temas siguientes: 1) experiencias de psicoterapia perinatal con familias con múltiples experiencias adversas en la infancia, 2) el programa de tratamiento perinatal, 3) factores de la persona terapeuta, 4) trabajo de alianza y 5) propuestas para seguir desarrollando el tratamiento perinatal para familias con un nivel elevado de ACEs. Se utilizaron preguntas de seguimiento para profundizar en los temas.

Las entrevistas individuales fueron realizadas en persona por la primera y la segunda autora entre el 14.05.2020 y el 12.06.2020, en un horario elegido por cada participante. La mayoría de las entrevistas duraron unos 90 min (rango 69–106 min). Las entrevistas se grabaron digitalmente y la primera autora las transcribió literalmente. Tras completar el análisis inicial de las entrevistas individuales, se identificaron 10 temas, cinco de los cuales se eligieron para explorarlos más a fondo en el grupo focal. Tres de los temas fueron elegidos por el equipo de investigación y dos por las personas terapeutas en el grupo focal. Esta selección garantizó una combinación de perspectivas descendentes y ascendentes. Los temas derivados de las entrevistas individuales que no se llevaron al grupo focal formaron parte del conjunto de datos en su totalidad y se incluyeron en el análisis posterior del material (véase la Figura 1).

El grupo focal se celebró en la clínica en octubre de 2020 y duró 2 h. La primera autora lo condujo, lo grabó y lo transcribió literalmente. Participaron todas las personas terapeutas, aunque dos lo hicieron en línea debido a las restricciones por el coronavirus.

2.4 Análisis de datos

Las transcripciones de las entrevistas grabadas en audio y del grupo focal constituyeron los datos de este estudio y se analizaron mediante análisis temático reflexivo (Braun & Clarke, 2019). El análisis se realizó siguiendo las seis fases de Braun & Clark: 1) familiarización, 2) codificación, 3) generación de temas iniciales, 4) revisión y desarrollo de los temas, 5) depuración, definición y denominación de los temas y 6) redacción (Braun & Clarke, 2021). La primera y la quinta autora leyeron cada transcripción varias veces, para familiarizarse con el contenido y tomar notas iniciales, antes de codificarla por completo (véase el Suplemento 1). Los extractos de datos se organizaron bajo cada subtema y se compartieron con el resto del equipo de investigación. Se aplicaron los criterios de homogeneidad interna y heterogeneidad externa para evitar solapamientos entre temas, y se eligieron citas para ilustrar cada subtema.

Una discusión en el equipo de investigación sobre si describir el conjunto de datos completo o presentar con más detalle algunos temas seleccionados concluyó con la elección de esta última opción, dada la necesidad de un conocimiento en profundidad de la psicoterapia perinatal con este grupo específico de pacientes. La elección de los temas se basó en su relevancia clínica, en su respaldo en el conjunto de datos y en su potencial para enriquecer el campo de investigación. La primera autora redactó el primer borrador del manuscrito para recibir comentarios detallados, y un proceso continuo de bucles de retroalimentación con el equipo de investigación la llevó a revisar y depurar los temas y a redactar varios borradores, trabajando reflexivamente sobre el material de datos hasta concluir la versión final.

2.5 Reflexividad

El análisis temático reflexivo se concibe como un proceso subjetivo que exige un trabajo analítico e interpretativo considerable por parte del equipo de investigación (Braun & Clarke, 2021). Por ello, la transparencia sobre el propio conocimiento situado es fundamental. La primera autora es una mujer blanca noruega, especialista en salud mental del bebé, con amplia experiencia clínica en el ámbito estudiado y un conocimiento previo de las personas terapeutas implicadas. El resto del equipo de investigación está formado por profesionales de la clínica y de la investigación de dentro y de fuera del campo de la psicoterapia perinatal, incluidos campos afines como la psicología de adultos, la salud mental del bebé y la sociología.

3 RESULTADOS

Los hallazgos que se presentan en este artículo describen las experiencias y reflexiones de terapeutas al abordar las adversidades intergeneracionales en psicoterapia perinatal. De los datos se derivaron un tema transversal y dos temas principales con sus subtemas asociados. El tema transversal fue mantener una capacidad terapéutica reflexiva, percibida como la principal herramienta terapéutica para orientarse en las complejidades de la psicoterapia perinatal y adaptar el tratamiento en todas sus fases. Los dos temas principales fueron (1) el trabajo de alianza cuando un sistema de cuidado llega a terapia para combatir generaciones de adversidades y (2) el complejo trabajo de abordar las adversidades generacionales en psicoterapia perinatal. Véase la Figura 2 para una visión completa de los temas y subtemas. Se utilizan citas para ilustrar los temas, con números de participante en lugar de nombres para preservar el anonimato, y GF cuando se hace referencia al grupo focal.

3.1 Mantener una capacidad terapéutica reflexiva

Este tema pone de relieve el trabajo reflexivo de terapeutas desde el momento en que leen una nueva derivación hasta el final de la terapia, y la importancia de mantenerlo en todas las fases. Aborda las distintas formas de trabajo reflexivo que realizan, ejemplos concretos de reflexiones durante la terapia y la idea de que la capacidad reflexiva de terapeutas es influenciable y depende de un entorno reflexivo y de sostén.

Distintos ejemplos de formas de capacidad reflexiva terapéutica

Las personas terapeutas compartieron ejemplos del trabajo reflexivo que impregna todas las fases de la psicoterapia perinatal. El más mencionado fue el trabajo preparatorio previo al encuentro con las familias. Sin excepción, subrayaron la importancia de mantener una mente abierta pese a la larga lista de factores de riesgo y de intentos terapéuticos fallidos que a menudo figuraban en las derivaciones. Todas destacaron el paso de ver a la mujer embarazada como una paciente adulta con un extenso historial clínico a verla como una mujer en una nueva etapa de la vida, que trae consigo nuevas posibilidades de cambio.

«Es fácil sentir el peso o tener expectativas negativas cuando ya se han intentado tantas cosas, pero al mismo tiempo puedo ser bastante optimista al principio y pensar que es un campo sin arar. Que es emocionante y gratificante conocer a una persona nueva que está embarazada por primera vez. Como madre, es un campo completamente sin arar» (4).

El segundo ejemplo más compartido fue el trabajo reflexivo que supone gestionar las preocupaciones sobre una parentalidad suficientemente buena y sobre el desarrollo y la seguridad del bebé o de las criaturas.

«Alternar entre la esperanza y el optimismo y la frustración de no llegar realmente a la familia. ¿Cuánto debo preocuparme cuando no me dejan entrar?, ¿cuánto debería preocuparme cuando no consigo situarme en una posición de ayuda?, ¿o cuánto tiempo debería pasar preocupándome antes de actuar en consecuencia? Es un dilema saber qué es suficientemente bueno y qué no» (4).

El trabajo reflexivo de terapeutas adoptaba distintas formas. La más mencionada fueron sus reflexiones internas durante las sesiones. Se trataba de reflexiones en el momento, que exploraban y vigilaban sus propias reacciones y emociones, así como la vida interior de la persona o las personas pacientes y la relación entre ellas. En segundo lugar, las reflexiones adoptaban la forma de diálogos abiertos con las personas cuidadoras, en los que se exploraba su vivencia de la alianza y del proceso terapéutico, a la vez que se modelaba una postura reflexiva.

«A menudo me resulta útil detenerme e intentar poner en palabras lo que está pasando: “He notado que, cuando sale esto, parece que te retiras un poco o que quizá te cuesta hablar de ello”. Se notaba claramente su irritación y su frustración cuando intenté presionar un poco, así que asumí toda la responsabilidad y le dije: “Así es como trabajamos aquí: exploramos cosas que pueden ser difíciles, y entonces te agradezco que me digas cómo lo vives, para que pueda entender lo que quieres decir”» (7).

Capacidad reflexiva de la persona terapeuta: un estado mental influenciable

La capacidad reflexiva de la persona terapeuta se percibía como un estado mental influenciable, vulnerable al estrés, a la sobrecarga de trabajo y a las reacciones y emociones intensas. Las vidas y las luchas de las familias atendidas afectaban a las personas terapeutas del estudio.

«Con muchas de ellas no sientes que estés haciendo un buen trabajo como terapeuta. Te confundes, te sientes insuficiente, con preocupación, preguntándote cuánto control y cuánta iniciativa deberías tener, frente a echarte atrás y pensar que la persona es experta en su propia vida» (5).

Del mismo modo que, con las personas cuidadoras, había que cultivar un entorno suficientemente seguro para que pudieran reflexionar, las personas terapeutas necesitaban un entorno de sostén para mantener su capacidad reflexiva. Señalaron al equipo de tratamiento como su entorno de sostén y destacaron su papel para ayudarles a gestionar el estrés, las emociones intensas y las reacciones. El equipo se percibía como un lugar seguro para comentar casos difíciles, ser cuestionadas cuando les costaba mantener múltiples perspectivas y recibir apoyo. Ofrecía una ayuda muy necesaria a quienes se esforzaban por mantener una postura reflexiva durante terapias difíciles.

«En el equipo hay espacio para el debate y una política de puertas abiertas para desahogar la frustración y recibir comentarios y apoyo. Es algo que hemos construido con los años. Es importante sentirse en un lugar seguro con colegas, saber que quieren lo mejor para ti. Así puedes mantener el equilibrio con pacientes y personas cuidadoras, separando lo que es mío de lo que viene de ellos» (3).

Las personas terapeutas del estudio sostuvieron que el trabajo de abordar las adversidades generacionales requiere una postura reflexiva, a menudo en condiciones difíciles. La falta de encuadre por parte de directrices y procedimientos nacionales, así como las necesidades y deseos, a menudo incompatibles, de sistemas de cuidado completos, son ejemplos de estas dificultades. Los dos temas principales de este artículo desarrollarán, de distintas maneras, el trabajo reflexivo continuo que implica abordar las adversidades intergeneracionales durante el embarazo y la primera infancia.

3.2 El trabajo de alianza cuando un sistema de cuidado llega a terapia para combatir generaciones de adversidades

Este tema recoge las experiencias de terapeutas con alianzas difíciles cuando la persona paciente es un sistema de cuidado y no un individuo. Pone de relieve las dificultades para formar alianzas terapéuticas con madres y padres en nombre del bebé y el delicado trabajo terapéutico necesario para reparar las rupturas relacionales, sabiendo que las consecuencias de una terapia interrumpida podrían perjudicar directamente al bebé (aún no nacido). Llama especialmente la atención sobre el trabajo de alianza con familias marcadas por traumas relacionales que se encuentran a regañadientes en una terapia iniciada por otras instancias, y sobre la importancia de crear una alianza suficientemente segura.

3.2.1 ¿Y quien está en terapia es…?

Cuando las personas terapeutas hablaban de la persona paciente en psicoterapia perinatal, se referían al sistema de cuidado en su conjunto, que incluye al bebé, a la mujer embarazada, a la pareja, a la relación de pareja y a la familia extensa.

«Es con la madre o el padre con quien necesito formar una alianza para ayudar al bebé, pero, en cierto modo, quien está en terapia no es ni la mujer embarazada en sí ni el bebé; más exactamente, es el sistema de cuidado» (2).

Las madres y los padres se percibían como la puerta de entrada hacia el bebé. Como no son pacientes individuales en el sentido tradicional, sino pacientes en nombre de sus bebés (aún no) nacidos, el papel de la persona terapeuta puede adoptar muchas formas. Las personas terapeutas percibían su papel de manera distinta, aparentemente influidas por la experiencia previa a su llegada al ámbito perinatal. Quienes tenían una amplia experiencia y formación en terapia individual parecían sentirse más a gusto con una terapia parental parecida a la terapia individual que quienes tenían menos formación y experiencia, que se inclinaban por ofrecer orientación parental.

«Creo que debemos atrevernos a ser terapeutas de las madres y los padres, para crear procesos de cambio positivos, sobre todo con quienes arrastran problemas generacionales. Necesitan sentir que se les acoge, de una forma que ponga en marcha procesos en su interior. Entonces muchas de estas personas pueden probar algo nuevo con su propio bebé o tolerarlo de otra manera» (1).

«Se trata de apoyar a la persona adulta y mostrar que ves a la persona en su totalidad y que te importa cómo está la madre o el padre, que entiendes sus dificultades. … no deberías ser la o el terapeuta de la madre o del padre» (3).

3.2.2 La tarea terapéutica casi imposible de tener en mente la mente de «todo el mundo»

Según las personas terapeutas, recibir en terapia a todo un sistema de cuidado plantea nuevos retos al trabajo terapéutico. Equilibrar las necesidades de cada cual, en especial cuando las necesidades parentales y las del bebé entran en conflicto, y la tarea casi imposible de tener en mente la mente de todo el mundo se convirtieron en un tema ampliamente debatido.

«Es muy fácil decir que hay que pensar en ambos (madre o padre y bebé), e increíblemente difícil cuando estás a solas en la sala» (GF).

«El dilema surge cuando sigues demasiado lejos a la madre o al padre y no oyes las alarmas que suenan por el bebé. Porque, cuando estás en el proceso con la persona adulta, sus pequeños pasos de desarrollo pueden absorberte tanto que quizá olvidamos asegurarnos de que el bebé está bien. Y, por otra parte, a veces adoptas la perspectiva del bebé y te cuesta entender a qué se enfrenta la persona adulta; así que se trata de reunir conocimientos de ambos campos, que confluyen en el recién nacido y en la primera infancia, y de encontrar el buen equilibrio» (GF).

Entonces, ¿cómo gestionaban las personas terapeutas necesidades contrapuestas y a menudo incompatibles? Todas tomaron medidas estructurales para salvaguardar los intereses de ambas partes, como dividir las sesiones entre la persona adulta y el bebé o invitar a una persona coterapeuta a centrarse en el bebé. Entre sesiones, recurrían activamente al equipo de tratamiento para debatir cómo equilibrar la necesidad de las madres y los padres de disponer de tiempo suficiente para poder confiar y evolucionar, sin dejar de vigilar activamente las necesidades del bebé. Urgencia y paciencia competían en su interior.

«¿Tiene el bebé tiempo para esperar a que la madre o el padre evolucione? ¿Se produce el desarrollo con suficiente rapidez, o se satisfacen lo suficiente las necesidades básicas para que el bebé reciba el apoyo al desarrollo que necesita? ¿O es que el bebé no tiene tiempo para esperar? ¿O qué podemos hacer para compensar mientras esperamos que la madre o el padre evolucione?» (GF).

«Una palabra clave es apresurarse despacio. Por mucha preocupación que tengas y por muchas intervenciones que ofrezcas, lleva el tiempo que lleva. No sirve de nada estresarse; para el bebé no mejora nada. Creo que debemos tolerar cierta incertidumbre y cierto malestar, aceptar que no sabemos del todo cómo acabará esto y sacar el mejor partido a partir de los conocimientos que tenemos, intentando cooperar con quienes rodean a la familia» (5).

3.2.3 Formar una alianza terapéutica a distancia

A esta complejidad se sumaba la formación de una alianza con madres y padres que luchaban con las secuelas de experiencias relacionales dolorosas y de traumas del desarrollo. Resultaba especialmente difícil el trabajo de alianza con familias enviadas a terapia por terceros, ya fuera ante la amenaza de perder la custodia de su bebé o de sus criaturas o ante la única alternativa entre la clínica y un tratamiento más invasivo.

«Muchas de estas personas son supervivientes, a menudo duras, que han salido adelante pese a todo. Quieren arreglárselas solas. Lo respeto, pero eso hace difícil llegar a ellas o saber con qué contribuir. Te mantienen a distancia. Piden ayuda, pero alternan entre el miedo a la soledad o al abandono y una apariencia dura, de superviviente. ¿A qué parte le hablas? ¿Qué reflejas?» (5).

«Fue una alianza difícil porque a la madre la habían enviado aquí los servicios de protección de la infancia. Suelo lograr algún tipo de alianza con las personas con las que trabajo, pero con ella y con su pareja era como si la alianza no evolucionara. Había en ella mucho rechazo y mucho miedo. Creía que no necesitaba ayuda, que estaba bien, y rechazaba cualquier objetivo o forma en que pudiéramos apoyarla, y también había un escepticismo muy arraigado hacia quienes ayudan, o hacia la idea de que alguien pudiera querer algo bueno para ella y su pareja» (5).

Una de las personas terapeutas profundizó en las dificultades que surgían cuando la idea de la transmisión generacional del riesgo no era compartida por terapeuta y paciente, y en cómo esto podía afectar a una alianza ya tensa.

«Hay quienes llegan aquí por derivación con muy poca preocupación propia. Son procesos difíciles, porque cuesta mucho formar una alianza en torno a por qué estás aquí. ¿Qué vamos a hacer, en realidad? Hay quien puede decir que tiene sus propios problemas, pero que no tienen nada que ver con el bebé. Entonces yo, como terapeuta, me convierto en quien porta la preocupación que la madre y el padre no pueden cargar, y en quien tiene que devolvérsela de una forma que puedan recibir. Es duro, pero creo en la empatía hacia estas familias, en preguntarme por qué no pueden hacerse cargo de su preocupación. Lo que desde luego no ayuda es plantarles cara diciendo: “¡Espabila!”» (2).

Por otra parte, algunas personas pacientes relacionaban las adversidades generacionales con sus propias dificultades en el presente y querían explícitamente romper el ciclo del pasado.

«Cuanto más la conocía, más evidente resultaba que su inseguridad estaba relacionada con su crianza y con un padre colérico. No quería transmitirlo a la siguiente generación y tenía muy claro su objetivo: “Quiero sentirme segura para poder transmitir seguridad a mi bebé”» (4).

Entonces, ¿cómo trabajaban para formar y desarrollar alianzas frente a tantos obstáculos? A las personas terapeutas les interesaba especialmente cuestionar la idea de que la alianza es algo que se establece de una vez por todas, sobre todo en las primeras sesiones.

«Pienso en la investigación sobre la alianza que afirma que, si no hay cambio ni evolución en la alianza tras 5 o 6 sesiones, más vale terminar la terapia… ¡entonces tendríamos que haber terminado bastantes! En cuanto a la idea de que la confianza tiene que estar ahí para poder avanzar, muchas de las personas con las que trabajamos, que tienen traumas del desarrollo y experiencias infantiles difíciles, no tienen esa confianza básica. Así que creo que es un error decir que, si no hay confianza, no podemos hacer nada; ¿quizá haya grados de confianza? Mucha gente nunca llega a tener esa confianza básica, pero hay algo ahí, una construcción ladrillo a ladrillo» (GF).

Sostenían que crear un espacio suficientemente seguro para la terapia era difícil y exigía avanzar a pequeños pasos en la construcción de la confianza, con empatía hacia las dificultades de la persona y respeto por su necesidad de defensas psicológicas. El trabajo de alianza se veía como un delicado proceso terapéutico de «apoyar mucho, explorar un poco y desafiar muy poquito».

«Crear un espacio suficientemente seguro fue muy difícil. Era madre primeriza, con un trastorno de la personalidad evitativo e intentos de suicidio previos. Era muy cerrada y probablemente tenía miedo de que alguien dijera que no era lo bastante buena. Sentía muchísimo odio hacia sí misma, y sentimientos y pensamientos difíciles respecto al bebé que llevaba en el vientre. Podía compartir parte de ello durante breves momentos, pero cuando yo intentaba profundizar, se quedaba callada y pasiva. Era difícil crear el espacio seguro en el que pudieran admitir que era difícil, o incluso decir cómo estaban las cosas. Me marcó, porque me sentía con muy poco poder» (1).

«Muchas de estas personas han pensado durante mucho tiempo que no quieren ser madres o padres, porque no están hechas para la crianza. A menudo hay un odio básico hacia sí mismas por lo que han sufrido. Hay que respetar de verdad las estrategias de afrontamiento que tienen: rechazar, mantenerse a distancia, idealizar, volver a elegir a su propia madre. Necesitan muchas de esas defensas para sobrellevar el día. Es un ejercicio de equilibrio y creo que se equilibra apoyando mucho, explorando un poco y desafiando muy poquito. ¡Es un equilibrio extremadamente difícil!» (5).

3.2.4 Ruptura y reparación: ¡del dicho al hecho hay mucho trecho!

Una gran preocupación para las personas terapeutas era la inevitable negociación de rupturas y reparaciones en la alianza terapéutica, y en especial la discrepancia entre lo que llamaban la versión de manual y su experiencia clínica. Según ellas, la versión de manual hacía hincapié en el crecimiento terapéutico que sigue a una negociación exitosa de las rupturas. Su experiencia clínica, en cambio, hablaba de procesos terapéuticos potencialmente interrumpidos y de sus consecuencias negativas para el bebé, lo que les generaba estrés y ansiedad.

«Reconozco que hay una gran distancia entre lo que me parece óptimo y me habría gustado ver y lo que ocurre. Vivir una ruptura y poder repararla aporta mucha experiencia relacional y seguridad. Nos da una sensación de competencia como terapeutas, pero también una experiencia relacional importante para la persona paciente, una experiencia que puede utilizar cuando se encuentre con rupturas y reparaciones en su vida privada. Pero en la clínica siento que tiendo a perder a las familias con más frecuencia de lo que consigo reparar con ellas» (4).

Las personas terapeutas hacían todo lo posible por minimizar y prevenir las rupturas con las madres y los padres, por la tensión que podían suponer para la familia y por la incertidumbre que podían generar en cuanto al bienestar y la seguridad de la madre o el padre y del bebé. Tenían distintas formas de preparar a las familias para posibles malentendidos y rupturas.

«Tematizo pronto en el tratamiento que probablemente ocurrirá (la ruptura) e intento no darle demasiada importancia. Algo así como: probablemente te malinterpretaré, por desgracia en eso soy bastante normal, pero si no lo entiendo, te agradecería que me lo dijeras. A menudo pregunto cómo les resulta hacérmelo saber y, si les cuesta, ¿cómo puedo notarlo mirándote? Intento ir un paso por delante. Algo así como: ocurrirá, ¿cómo lo afrontamos cuando ocurra?» (2).

Pese a la ansiedad que les provocaba, las personas terapeutas no querían evitar del todo las rupturas. La negociación exitosa de las rupturas se percibía como una forma importante de modelar reparaciones relacionales que podían tener efectos indirectos en la relación entre progenitor y bebé. Pretendían modelar formas de asumir la responsabilidad y reparar, para mostrar alternativas a la culpabilización, el rechazo, la pelea u otras formas de trauma relacional vividas por muchas madres y muchos padres de familias con un nivel elevado de ACEs.

«Muchas de las personas con dificultades generacionales están afectadas, en mayor o menor grado, por sus experiencias relacionales. La ruptura y la reparación son una de las tareas terapéuticas más importantes. Lo son en la terapia individual, pero también aquí, porque también tenemos una alianza terapéutica con ellas… Es un aspecto muy central de la parentalidad: vas a vivir rupturas en la relación con tus criaturas. Se convierte en un tema natural cuando se habla de la parentalidad» (5).

3.3 El complejo trabajo terapéutico de abordar las adversidades intergeneracionales en psicoterapia perinatal

Este tema recoge las ideas de terapeutas sobre la psicoterapia perinatal con familias con un nivel elevado de ACEs y sobre la adaptación del tratamiento necesaria para llegar a la generación siguiente. Incluye su forma de encuadrar el trabajo mediante una formulación de caso de elaboración propia, sus reflexiones sobre cómo desbloquear y desarrollar la capacidad parental, y la dificultad de saber si ello produce el cambio deseado en ambas generaciones.

3.3.1 Formulación de caso para el sistema de cuidado: una forma de encuadrar el trabajo

Según las personas terapeutas, encuadrar la psicoterapia perinatal es difícil por la falta de procedimientos y directrices nacionales, por las múltiples puertas de entrada a la terapia y por un ideal de flexibilidad terapéutica. Quienes tenían menos experiencia tendían a desear más encuadre, mientras que quienes tenían más experiencia valoraban la flexibilidad y el margen para el juicio clínico individual. El equipo había desarrollado una formulación de caso para el sistema de cuidado, inspirada en Winters y colaboradores (Winters et al., 2007), como forma de encuadrar su propia praxis, además del sistema DC:0-5.

«La formulación de caso es útil como marco para organizar la información recogida, pero también para crear una comprensión común con la mujer embarazada sobre cuáles son realmente las dificultades, qué dificultades podemos reducir y qué podemos añadir o reforzar que pueda ser protector y bueno. ¿Qué es realista abordar y qué no, o en qué podemos trabajar aquí y qué pueden abordar otros servicios, como protección de la infancia, protección familiar o empleo y bienestar social?» (4).

3.3.2 Sentar las bases del cambio intergeneracional: reducir los factores de riesgo y aumentar los factores de protección

La necesidad de encuadrar el trabajo perinatal refleja la complejidad de abordar una amplia gama de posibles factores de riesgo y de protección. Todas las personas terapeutas se refirieron a una negociación continua del papel de terapeuta.

«No debo ser los servicios de protección de la infancia, pero tengo que entender que eso hay que abordarlo. No puedo ser los servicios de empleo y bienestar social, pero tengo que asegurarme de que la persona se ponga en contacto con ellos. Debo trabajar más en profundidad los temas psicológicos, las experiencias relacionales traumáticas que salen a la superficie, o los abusos o problemas de salud mental que dificultan la conexión con el bebé. Temas como el apego prenatal o la preocupación por el bebé, las representaciones del bebé. A menudo me pregunto si no adopto una postura un poco demasiado analítica y distante, si a la familia no le vendría mejor que me implicara de forma más práctica, con un trabajo más concreto. Es un problema del sistema que las familias con problemas muy complejos reciban una ayuda demasiado fragmentada» (2).

3.3.3 Desbloquear y desarrollar la capacidad parental

Según las personas terapeutas, el objetivo de reducir los factores de riesgo y aumentar los factores de protección es liberar capacidad parental para poder implicarse con el bebé y comprender y satisfacer sus necesidades. Hablaban de la capacidad parental como de algo influenciable, una capacidad que puede quedar bloqueada por el estrés, las dificultades y los traumas, y desarrollarse añadiendo nuevos conocimientos, habilidades y experiencias.

«La idea es que quiero liberar tanta capacidad parental como sea posible. Entonces, ¿qué es lo que limita la capacidad parental de las personas? Quiero llevarlas a un lugar donde vivan la preocupación primaria de la que escribió Winnicott¹, o tengan los temas de la constelación maternal de Stern². Que estés preocupada por ti como madre, o preocupado por ti como padre, y por el bebé: ahí es donde se supone que debes estar en el nacimiento. Si te preocupan otras cosas, tenemos que intentar resolverlas, para que puedas volver a centrarte en ti como madre o padre y en el bebé» (2).

La capacidad parental se percibía sobre todo como capacidad emocional y reflexiva. La capacidad emocional se ejemplificaba con el apego prenatal, la calidez y el amor expresados hacia el bebé, la sensibilidad, la disponibilidad, la capacidad de respuesta y la capacidad de tolerar y regular las propias emociones y las del bebé. Un aumento de la capacidad reflexiva se entendía como una mayor implicación con el bebé y un sentido de descubrimiento y de curiosidad hacia él, menos culpabilización del bebé y menos idealización del propio papel, así como una mayor mentalización de sí y del bebé como seres separados.

3.3.4 El reto de llegar a ambas generaciones

Entre las personas terapeutas se debatió con intensidad si la terapia obra realmente maravillas para la generación siguiente o solo para la actual. Se reconoció la posibilidad de que la mayor capacidad parental se invierta en otros ámbitos de la vida distintos del papel parental y del bebé, como parte de la complejidad de llegar al bebé mediante el trabajo terapéutico con la madre o el padre. Las personas terapeutas expresaron un profundo respeto por el trabajo que se exige a madres y padres para combatir generaciones de adversidades y llegar a ser lo contrario de lo que fueron sus propias figuras parentales. Se percibía como un camino accidentado, lleno de altibajos, que requiere un compromiso a largo plazo.

«¡Crear un cambio es sencillamente dificilísimo! No se trata solo de cambiar hábitos, patrones a los que te has habituado; también es increíblemente difícil cuando no has vivido el cambio en carne propia, ¡o ni siquiera sabes cómo es el cambio del que hablas!» (1).

«Es especialmente importante pensar a largo plazo con las familias con problemas intergeneracionales, porque no se resolverá con una terapia breve: hay muchísimos factores de mantenimiento alrededor de la familia. Así que, aunque hagas un trabajo interior realmente bueno, no es necesariamente suficiente para generar el cambio para el bebé» (GF).

Las personas terapeutas debatieron abiertamente los indicadores del cambio intergeneracional. Advirtieron contra la simple aritmética de sumar positivos y negativos al evaluar el cambio. El cambio real se definía como el cambio en la manera en que las madres y los padres percibían al bebé, lo sentían e interactuaban con él.

«Me fijo en la mentalización y en la función reflexiva parental, porque tendrán una gran importancia en la forma en que puedan implicarse con el bebé, en cómo consigan adaptarse a sus fases de desarrollo» (5).

«Probablemente lo que más me importa es la calidez, eso que está intuitivamente en nosotros cuando recibimos a alguien. Puede ser al sostener en brazos a un recién nacido que llora, con desesperación y frustración, pero siendo capaz al mismo tiempo de tolerar ese sentimiento, y por supuesto lo que piensas, reflexionas y haces en esa situación. Todo está relacionado» (7).

«Tiene que ver con cómo hablan del bebé o reflexionan sobre él. Que no culpen al bebé, sino que puedan verlo en un contexto más amplio» (3).

«Tiene que ver con no idealizar tanto. Con que sea honesto. Todo el mundo tiene sus puntos fuertes y sus dificultades, así que, si solo hay dificultades o solo puntos fuertes, hace falta más trabajo» (6).

Debatieron abiertamente la discrepancia entre la necesidad de un tratamiento ambulatorio más intensivo y de unidades familiares que ofrezcan servicios las 24 horas, y la creciente presión sobre los recursos terapéuticos, que conduce a tratamientos menos intensivos.

«Es realmente difícil, porque es un grupo de pacientes que necesita mucho, y con los recursos que tenemos hoy, la idea de rentabilidad y todas las derivaciones… nuestra capacidad está bajo presión. Queremos trabajar en el domicilio y queremos ser flexibles, pero si nos llegan demasiadas familias, habrá menos para todo el mundo. Algunas necesitan un trabajo ambulatorio más intensivo, parecido al tratamiento que se ofrece a partir de los 6 años, o una unidad familiar donde se pueda evaluar y tratar a la vez a la persona adulta, a la pareja y al bebé» (GF).

4 DISCUSIÓN

Hasta donde sabemos, el presente estudio es uno de los pocos estudios cualitativos que exploran, desde el punto de vista de terapeutas, las dificultades terapéuticas que implica abordar las adversidades intergeneracionales en psicoterapia perinatal. Las personas terapeutas abordaron especialmente tres temas: un tema transversal, mantener una capacidad terapéutica reflexiva, y dos temas principales, (1) el trabajo de alianza cuando un sistema de cuidado llega a terapia para combatir generaciones de adversidades y (2) el complejo trabajo terapéutico de abordar las adversidades intergeneracionales en psicoterapia perinatal. A continuación se discuten los tres temas, centrándose explícitamente en aspectos centrales de cada uno.

4.1 Mantener una capacidad terapéutica reflexiva: la importancia de un entorno de sostén

Las personas terapeutas del estudio sostuvieron que mantener una postura reflexiva y empática era especialmente difícil al abordar las adversidades intergeneracionales durante el embarazo y la primera infancia. Señalaron como algunos de los aspectos más difíciles la complejidad del trabajo, la falta de directrices nacionales, la urgencia de llegar a tiempo al bebé y las graves consecuencias de la continuidad de las adversidades generacionales. Hablaron de cómo les afectaban las vidas y las luchas de las familias atendidas y de cómo trabajaban, individualmente y en equipo, para mantener la empatía y la reflexión a lo largo del tiempo.

El impacto del trauma, la privación, la angustia y la pérdida en terapeutas está bien documentado (Dalley, 2009; Emanuel, 2002; Slade et al., 2016). Varias autoras y autores han subrayado la necesidad de explorar y elaborar los propios sentimientos, reacciones y experiencias cuando se es testigo de tanto dolor emocional y tanta impotencia, como clave para mantener una postura reflexiva y empática en terapia (Dalley, 2009; Slade et al., 2016; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009). Sostener y recibir sostén parecen estar estrechamente relacionados cuando terapeutas y familias se alían para combatir en terapia generaciones de adversidades.

4.2 El trabajo de alianza cuando un sistema de cuidado llega a terapia para combatir generaciones de adversidades: «Quiero sentirme segura para poder transmitir seguridad a mi bebé»

¿Cuál es la esencia del trabajo de alianza al abordar las adversidades intergeneracionales durante el embarazo y la primera infancia? «Crear un espacio suficientemente seguro» fue la expresión más utilizada por las personas terapeutas del estudio. El trabajo de alianza se ha explorado ampliamente en la investigación en psicoterapia durante las últimas décadas (Bordin, 1994; Flückiger et al., 2018; Horvath & Symonds, 1991; Sharpless et al., 2010; Wampold & Imel, 2015). Se ha subrayado repetidamente la importancia de formar un vínculo emocional con la persona paciente, de acordar objetivos comunes y formas de trabajar en terapia (Bordin, 1979) y de negociar las rupturas (Eubanks et al., 2018). Entonces, ¿qué puede aportar este estudio al conjunto de trabajos sobre la alianza? Las personas terapeutas señalan especialmente el trabajo continuo y delicado de construir la confianza a lo largo de toda la terapia. Hablan de la fragilidad de los pequeños pasos de confianza y de la facilidad con que puede verse alterada, lo que conduce a rupturas a menudo difíciles de reparar. Dibujan un retrato de madres y padres en estado de alerta, ambivalentes ante la terapia, que alternan entre la autosuficiencia de supervivientes difíciles de alcanzar y el miedo de víctimas de traumas generacionales. Abordan el concepto central de sentir suficiente seguridad con otro ser humano para explorar nuevas formas de reflexionar y de relacionarse, lo que da lugar a experiencias emocionales y relacionales correctivas transferibles a la relación entre progenitor y bebé.

¿Qué tiene la sensación de seguridad para resultar tan crucial? Según las personas terapeutas del estudio, la falta de seguridad física y emocional ha sido la experiencia cotidiana de la infancia para buena parte de quienes hoy son madres o padres y sufren traumas intergeneracionales. Tiene sentido protegerse cuando las primeras experiencias relacionales te han enseñado el peligro de apoyarte en tus figuras de cuidado y de mostrarte vulnerable ante ellas. Descansar en presencia de otra persona, ya sea un bebé que encuentra descanso en los brazos de su madre o de su padre, o una madre o un padre que encuentra descanso en presencia de terapeutas, no es una experiencia habitual para muchas familias con traumas relacionales. Es difícil dar seguridad a un bebé cuando no se siente seguridad, y confiar en una persona terapeuta es un salto audaz.

Construir experiencias correctivas es cosa de más de una persona, lo que implica que un espacio seguro no basta. Es crucial la disposición de la madre o el padre a asumir riesgos y a superar la evitación, el miedo y la ambivalencia para probar y recibir algo nuevo (Hill et al., 2012). Para que se incorpore un nuevo modelo de sí y del otro, se necesitan repeticiones a lo largo del tiempo (Dalley, 2009) y una identificación terapéutica activa del impacto y del sentido de la experiencia correctiva que facilite su consolidación (Hill et al., 2012).

La dificultad de formar y mantener una alianza terapéutica sólida concuerda con los hallazgos clínicos y de investigación (Baradon & Joyce, 2016; Dalley, 2009; Foll & Guedeney, 2016; Jones, 2009; Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2018; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009; Winberg Salomonsson & Barimani, 2018). Años de conocimiento acumulado en el campo del trauma han permitido comprender el minucioso trabajo de crear una sensación de seguridad en la alianza terapéutica antes de aventurarse en el trabajo de regulación emocional y en el trabajo reflexivo necesarios para cuestionar patrones disfuncionales familiares de estar en relación (Courtois, 2004; Porges, 2011; Van der Kolk, 2014).

El dilema de las terapias madre/padre-bebé surge cuando el proceso de construir confianza y seguridad choca con las necesidades del bebé. «Apresurarse despacio» fue la expresión de una de las terapeutas del estudio cuando hablaba de la dificultad de dar a la madre o al padre tiempo suficiente para confiar sin dejar de vigilar la seguridad y las necesidades del bebé. El equilibrio entre necesidades contrapuestas y la urgencia de que el bebé esté a salvo y viva una parentalidad suficientemente buena para desarrollarse adecuadamente están siempre presentes. Dónde se traza la línea entre una parentalidad aceptable e inaceptable dependerá sobre todo de factores contextuales enmarcados por leyes de rango superior. Las preguntas sobre cuánto tiempo puede esperar un bebé y cómo podemos compensar mientras trabajamos con (la niña o el niño que hay en) la madre o el padre son preguntas apremiantes para terapeutas, que encuentran eco en el ámbito más amplio de la investigación y de la clínica (Baradon & Broughton, 2016; Jones, 2009; Lieberman et al., 2018; Slade et al., 2018).

4.3 El complejo trabajo terapéutico de abordar las adversidades intergeneracionales en psicoterapia perinatal: ¿de vuelta a la «psicoterapia de mesa de cocina»?

El objetivo de la psicoterapia perinatal con familias marcadas por adversidades intergeneracionales es interrumpir la línea de repetición. La cuestión es cómo. ¿Cómo ayudar a madres y padres a convertirse en la madre o el padre que habrían deseado tener, cuando no siempre saben cómo es eso ni qué se siente? Las personas terapeutas del estudio reconocieron múltiples puertas de entrada a la psicoterapia perinatal, con el objetivo de reducir los factores de riesgo y aumentar los factores de protección para liberar la capacidad parental. Hablaron de la importancia de equipos de tratamiento multidisciplinares que adapten la terapia a las necesidades de cada familia. El trabajo que describen se asemeja a la fusión entre trabajo social y psicoterapia que realizó Selma Fraiberg en la década de 1970, más conocida como «psicoterapia de mesa de cocina» (Fraiberg et al., 1975), y está en línea con la psicoterapia perinatal descrita por numerosos equipos de investigación del campo (Baradon, 2016; Jones, 2009; Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2018; Steele et al., 2019; Suess et al., 2018; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009).

El trabajo terapéutico de romper generaciones de violencia, abuso y negligencia es difícil y exige paciencia, encuadre y flexibilidad en cuanto a cuándo, dónde, durante cuánto tiempo y de qué manera se ofrece la terapia. Existe una discrepancia entre la idea de compromisos flexibles, a medida y a largo plazo, y la creciente presión que experimentan las personas terapeutas, debida al aumento del número de derivaciones, a las ideas sistémicas de rentabilidad y a las terapias de duración limitada. Esto es especialmente evidente cuando se discuten posibles vías de desarrollo del trabajo terapéutico perinatal con las familias a las que hoy les cuesta llegar y ayudar. Las personas terapeutas apuntan hacia un tratamiento más intensivo, que alterne intervenciones en el domicilio, unidades familiares que ofrezcan servicios las 24 horas y una cooperación más estrecha con servicios afines como la protección de la infancia, la salud mental de adultos y los servicios de empleo, en línea con otros programas de tratamiento bien conocidos que atienden al mismo grupo de pacientes (Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2018). Reconocieron que algunas familias necesitan mucha ayuda, de diversos servicios y durante un largo periodo, porque los patrones relacionales que se han repetido durante generaciones no siempre se sustituyen fácilmente por algo nuevo.

Fortalezas y limitaciones

La fortaleza de este estudio reside en que aporta descripciones ricas del trabajo terapéutico con adversidades intergeneracionales durante el embarazo y la primera infancia desde la perspectiva de terapeutas. Su carácter cualitativo y exploratorio permitió a las personas terapeutas reflexionar sobre sus experiencias y describirlas en detalle, primero individualmente y después en un grupo focal. No obstante, hay limitaciones que señalar. Las personas terapeutas se reclutaron en la misma clínica y, aunque había diversidad en la formación profesional, en el conocimiento previo de campos afines y en los años de experiencia, había poca diversidad de género, étnica o cultural. Probablemente son representativas de terapeutas perinatales del contexto noruego actual, pero es probable que una mayor diversidad hubiera enriquecido los datos y quizá modificado los hallazgos del estudio.

Otro aspecto que merece mención es la experiencia previa de la primera autora en el ámbito estudiado y su conocimiento de las personas terapeutas. Probablemente esto facilitó una sensación de confianza, lo que pudo contribuir a una mayor profundidad en la exploración de la complejidad y de las dificultades del trabajo terapéutico. Por otra parte, pudo haber limitado el ámbito de interés y favorecido una tendencia a «sacar conclusiones precipitadas» que cerrara otras posibles exploraciones. Para contrarrestar estas posibles desventajas, la segunda autora, situada claramente en una posición externa tanto respecto de las personas terapeutas como del campo de conocimiento, participó en la elaboración de la guía de entrevista y en la realización de las entrevistas. Además, todas las autoras completaron el análisis de los datos.

Los hallazgos de este estudio deben entenderse como una contribución a la construcción continua del conocimiento sobre el trabajo terapéutico con adversidades intergeneracionales, y deberían complementarse con la perspectiva de las familias que reciben terapia y de terapeutas que trabajan en otros eslabones de la cadena asistencial.

Conclusiones e implicaciones clínicas

Los hallazgos de este estudio sugieren que las adversidades intergeneracionales afectan a la generación actual, a la generación siguiente y a terapeutas que trabajan junto a las familias. Sentir suficiente seguridad al abordar los patrones generacionales es esencial para quienes ejercen los cuidados, para los bebés y para terapeutas, por razones distintas. Terapeutas necesitan sentir suficiente seguridad para mantener una postura empática y reflexiva y ofrecer un entorno de sostén en la terapia; quienes ejercen los cuidados necesitan sentir suficiente seguridad para confiar en la persona terapeuta, vivir nuevas experiencias relacionales y ofrecer un entorno de sostén a sus bebés; y los bebés necesitan sentir suficiente seguridad para desarrollarse y crecer bien. Aunque no sorprenda, esto tiene implicaciones para nuestra comprensión de la importancia de ofrecer entornos de sostén y de reflexión a terapeutas que trabajan con adversidades generacionales en psicoterapia perinatal.

Las personas terapeutas llaman también nuestra atención sobre las necesidades no cubiertas de personas cuidadoras que requieren algo más que un tratamiento clínico ambulatorio, y que hoy atienden los servicios de protección de la infancia. Este artículo sugiere que, dado que las adversidades intergeneracionales afectan a la vida de las familias en muchos niveles, se requiere un uso flexible de una amplia gama de servicios, incluidos el trabajo ambulatorio intensivo y las unidades familiares, para combatir generaciones de adversidades.