Antecedentes

Jim tiene cuatro años. Quiere controlar y decidir sobre todo el mundo en la familia. Pelea y lanza cosas a los miembros de la familia. Hay conflictos varias veces al día. Hay una palabra que odia, y es «no». Es la peor palabra. Le da igual por qué le dicen «no», pero la palabra «no» se ha vuelto difícil para él. El mayor problema de la familia es que todo es una batalla. Hay una lucha de poder constante por pequeñeces: si debe sentarse a comer o comer de pie, si va a beber leche o limonada. Corres el riesgo de que te lance a la cara un tenedor, un cuchillo, un vaso o lo que tenga a mano, o de que te pase la silla por encima de los pies. A su hermana mayor le dio con un cazo en plena cara, así que el último día de colegio tenía un moratón en la cara.

La cita anterior es un extracto de una entrevista con la madre y el padre de Jim, que pidieron ayuda por los problemas de conducta disruptiva (DBP) de su hijo y a quienes se invitó a participar en un programa de entrenamiento parental (PT). En algunas criaturas existe el riesgo de que los DBP persistan y evolucionen hacia problemas de conducta graves u otros trastornos mentales en etapas posteriores de la vida [1, 2]. Para Jim y otras criaturas en situaciones similares, es importante que los DBP se detecten en los años preescolares [3], para que las familias puedan recibir apoyo en una fase temprana. En The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) [4], los DBP figuran principalmente como trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno de conducta (TC); el TND se considera a menudo un trastorno de la primera infancia y se define sobre todo por un temperamento irritable y por interacciones de oposición frente a las figuras de autoridad [5], mientras que los criterios del TC están pensados esencialmente para describir problemas de conducta en la infancia de más edad y en adolescentes [3].

Existe un amplio consenso en la comunidad investigadora en que el desarrollo de los DBP se comprende mejor dentro de un modelo transaccional en el que interactúan factores genéticos, psicológicos y sociales [6], y en que los factores de riesgo para desarrollar DBP pueden estar relacionados con la propia criatura, la familia, la escuela y la comunidad [7]. El contexto familiar desempeña un papel crucial en el desarrollo de la regulación emocional y conductual de la infancia, y plantea grandes exigencias a las figuras parentales [8, 9]. Las características del niño o la niña, las de sus progenitores y la interacción entre ambas partes parecen tener más peso que otros factores de riesgo [7]. En el modelo transaccional, los trastornos de salud mental se consideran el producto en evolución de influencias recíprocas entre la infancia y los procesos familiares a lo largo del tiempo [6]. No solo la familia influye en la adaptación de la infancia, sino que sus características y su desarrollo también afectan a las figuras parentales en un ciclo continuo de acción y reacción [10]. Un ejemplo de estos procesos recíprocos es la depresión parental, considerada un factor de riesgo de que la criatura desarrolle conductas externalizantes. Se ha observado que la descendencia de madres deprimidas presentan niveles más altos de DBP, y que los niños parecen más vulnerables que las niñas [11]. Por otro lado, cuando la interacción parentofilial está alterada, los DBP pueden contribuir a los síntomas depresivos de la figura parental. La investigación ha mostrado que las familias de criaturas con DBP corren el riesgo de retraerse socialmente, que la relación de pareja puede resentirse y que la conducta de la criatura puede hacerles sentir vergüenza y estigma [12], lo que a su vez puede aumentar su carga y dar lugar a síntomas depresivos [13].

Así pues, los DBP en la infancia son una condición socioconductual compleja, que difícilmente obedece a un único factor o circunstancia y que más probablemente se debe a una combinación de distintos factores de riesgo y a niveles elevados de estrés [7]. En consecuencia, a lo largo de las cuatro últimas décadas, las intervenciones para la infancia con DBP han pasado de la terapia individual con el niño o la niña en contextos clínicos a programas estructurados, grupales y ambulatorios de entrenamiento parental (PT) [14]. La mayoría de los programas de PT estructurados se basan en perspectivas relacionales y/o del aprendizaje social [13] y pueden formar parte tanto de intervenciones selectivas como indicadas para prevenir las conductas disruptivas. Además de reforzar las competencias parentales, como seguir la iniciativa de la criatura, reforzar la conducta positiva y poner límites eficaces, muchos programas de PT también buscan fortalecer la capacidad de autorregulación de las figuras parentales, en particular aumentando su autoeficacia, es decir, la confianza en su capacidad para gestionar las tareas cotidianas de la crianza [15]. Se han hallado asociaciones entre una baja autoeficacia parental y los problemas de conducta infantiles; sin embargo, se desconoce si la baja autoeficacia parental contribuye a los problemas de conducta o si son los problemas de conducta los que contribuyen a una baja autoeficacia parental [16].

Aunque los programas de PT estructurados han demostrado su eficacia para reducir los problemas de conducta infantiles, entre una cuarta parte y un tercio de las familias no mejoran con las intervenciones parentales consolidadas [17]. Además de estudiar los efectos de las intervenciones, es importante explorar las experiencias de las familias que crían a una criatura con signos de DBP, para comprender mejor los factores que podrían facilitar u obstaculizar una evolución positiva en las familias que reciben PT. Por ello, el propósito de este estudio es explorar cómo describen las dificultades a las que se enfrentan en su situación familiar y parental, antes de iniciar un programa de PT, las figuras parentales de criaturas con DBP diagnosticadas de TND.

Métodos

Participantes

Sesenta y dos familias se inscribieron en el programa de PT «The Incredible Years» [18]. Algunas fueron derivadas por los servicios sociales o por los servicios de salud mental infantil y juvenil (CAMHS); otras solicitaron el programa tras ver anuncios en el periódico o en la escuela infantil. Las familias se incluyeron en el estudio si la criatura tenía entre 3 y 8 años y cumplía los criterios del DSM-IV para el TND, si las figuras parentales entendían el sueco lo bastante bien como para rellenar los formularios del estudio y si autorizaban la participación de su hijo o hija. Las familias de cinco criaturas se retiraron del estudio. Se realizaron entrevistas con 57 madres y, en algunos casos, también con padres o padrastros. Diecinueve de las 57 entrevistas se grabaron en audio y se transcribieron. Este estudio se basa en esas 19 entrevistas. Seis criaturas tenían entre 3 y 5 años y 13, entre 6 y 8 años; 16 (84%) eran niños y tres (16%), niñas. Todas habían nacido en Suecia, y solo una de las figuras parentales no. La edad media de las madres era de 33 años y la de los padres, de 39; el 53% de las madres estaban casadas o convivían en pareja y el 47% estaban separadas; el 11% de las madres y el 14% de los padres solo tenían estudios primarios, el 78% de las madres y el 64% de los padres tenían estudios secundarios y el 11% de las madres y el 21% de los padres tenían estudios universitarios; el 22% de las madres y el 27% de los padres estaban de baja por enfermedad o en paro en el momento de la entrevista. Según la entrevista diagnóstica, el 68% (13/19) de las criaturas cumplían además, junto al diagnóstico de TND, los criterios del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), y cinco cumplían criterios de trastornos de ansiedad (fobia específica, trastorno de ansiedad por separación y trastorno de ansiedad generalizada). El sesenta y cinco por ciento de las criaturas también acudía regularmente a consulta médica por enfermedades somáticas como asma, diabetes o epilepsia. No se excluyó a nadie del estudio por trastornos neuropsiquiátricos u otros problemas clínicos.

Procedimiento

Las familias se inscribieron en el programa de PT del servicio de salud mental infantil y juvenil «The Incredible Years BASIC Preschool/Early School Years Parent Training Programme» (IYPP), destinado a la infancia de 3 a 8 años, y aceptaron participar en un ensayo controlado aleatorizado que evaluaba un programa estadounidense de PT ofrecido en un contexto escandinavo. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las figuras parentales. Los grupos se reunían semanalmente en sesiones de 2 h durante 12–14 semanas. El IYPP está dirigido especialmente a familias cuyas criaturas presentan conducta agresiva, problemas de conducta disruptiva y TDAH. El objetivo general del programa es reducir los DBP en la infancia promoviendo una interacción más positiva entre las criaturas y sus figuras parentales. El programa trata de lograrlo mediante intervenciones que mejoran el funcionamiento parental, aumentan el apoyo social de la familia y reducen una crianza dura e incoherente. El programa sigue un formato de aprendizaje colaborativo guiado por la teoría conductual y del aprendizaje social [18].

Para determinar si una criatura cumplía los criterios del TND, se realizaron con las familias entrevistas diagnósticas semiestructuradas presenciales mediante la Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS), basada en la cuarta edición del DSM [19]. Sesenta y dos de las criaturas cumplían los criterios del TND y se incluyeron en el estudio. Las familias de cinco criaturas abandonaron. Se entrevistó a las familias de 57 criaturas en dos ocasiones: antes del programa de PT y en un seguimiento un año después del programa. Este estudio se basa en las entrevistas de la primera ocasión. Las entrevistas las realizaron tres profesionales de la psicología formados en el método K-SADS, entre quienes figuraba BML, primera firmante del artículo. La entrevista K-SADS consta de tres partes: una entrevista inicial de antecedentes con preguntas abiertas, una entrevista diagnóstica de cribado y una sección de preguntas en profundidad relacionadas con distintos diagnósticos del DSM. Para los fines de nuestro proyecto de investigación, la entrevista de antecedentes de la K-SADS se amplió con preguntas sobre la crianza, los problemas de salud mental, el desarrollo de la criatura y temas afines (archivo adicional 1).

Al comienzo del estudio se invitó a ambos progenitores a participar en las entrevistas, pero muy a menudo solo acudía la madre. Más adelante se decidió entrevistar únicamente a las madres, y por eso la mayoría de las personas participantes son madres. Las 57 entrevistas quedaron documentadas. Las respuestas se anotaban durante la entrevista. Cada entrevista duraba unas 3 h. Las entrevistas también se grabaron en vídeo. Sin embargo, una vez completada la mitad de las entrevistas, la dirección de la investigación decidió sustituir la grabación en vídeo por la grabación en audio. Al principio surgieron algunos problemas técnicos durante la grabación, y en siete de las entrevistas faltaban partes. Se consideró demasiado complicado transcribir las grabaciones de vídeo. Por estas razones, se decidió utilizar todas las grabaciones de audio completas disponibles. BML transcribió literalmente diecinueve entrevistas grabadas en audio.

Análisis de los datos

Se utilizó el análisis temático para examinar, identificar y presentar patrones de significado (temas) en los datos [20]. El análisis se llevó a cabo de forma inductiva, con un enfoque contextual, que se considera adecuado cuando el objetivo es describir cómo perciben sus experiencias las personas participantes. Cada entrevista se leyó para familiarizarse con su contenido. Se utilizó el programa informático Atlas ti. 8 para que la enorme cantidad de datos resultara manejable. Primero se codificaron por completo cinco entrevistas, con el fin de identificar todo lo que tuviera interés y relevancia para la parentalidad. La codificación inicial siguió muy de cerca el contenido de las transcripciones y produjo cientos de códigos. Después se realizó un primer análisis para organizar la información pertinente para el propósito del estudio. Gran parte del material de las entrevistas describía a las criaturas y sus problemas. Por ello, la segunda fase de codificación se centró en la pregunta de investigación, es decir, en identificar las descripciones y experiencias de las figuras parentales. A continuación se recodificaron las cinco primeras entrevistas, reduciendo el número de códigos a menos de 50. Para recoger la variedad del extenso material, se codificaron e incluyeron 14 entrevistas más. Durante el proceso de codificación, en las entrevistas 16–19 casi no surgieron códigos nuevos, lo que indicaba una saturación de los datos. La codificación posterior se realizó para crear temas y subtemas siguiendo a Braun y Clarke [20].

Todas las personas firmantes leyeron los cinco primeros manuscritos transcritos. BML realizó la codificación inicial antes de reunirse con el resto del equipo para discutir los códigos. En conjunto organizamos los códigos y la información pertinente para el estudio. Después, BML recodificó los cinco manuscritos antes de una nueva reunión para discutir el proceso de codificación y precisar el foco de la investigación. El equipo siguió reuniéndose periódicamente durante el proceso de análisis para discutir los códigos, temas y subtemas, con el fin de llegar a un acuerdo sobre todos los temas y subtemas. El proceso de decisión se ilustra en el archivo adicional 2.

El equipo de investigación es multidisciplinar. BML tiene formación en psicología clínica, con un interés especial en la investigación con métodos mixtos (MMR). EKS tiene titulación en enfermería, dirige un departamento de investigación y desarrollo, donde también investiga, y ocupa una plaza de profesorado titular de enfermería; su investigación se centra principalmente en los síntomas y su manejo, y además cuenta con experiencia en investigación cualitativa. UA ejerce la psicología con colegiación y la psicoterapia, y ocupa una cátedra de terapia familiar y práctica sistémica; su investigación se centra principalmente en el entrenamiento parental, el apoyo a la parentalidad y la infancia con problemas de conducta disruptiva, por lo que aporta al análisis una pericia tanto clínica como investigadora en estos ámbitos.

Reflexividad y ética

El hecho de que dos de las personas firmantes tengan formación en psicología clínica y psicoterapia, con una larga trayectoria en los CAMHS, donde han atendido a criaturas con TND y a sus familias, podría haber influido en los códigos emergentes y en la organización de los subtemas y temas. Además, la formación en psicología y en psicoterapia se centra en las conductas negativas y disfuncionales, lo que también podría haber influido en las interpretaciones. Sin embargo, la tercera persona del equipo de investigación no compartía la misma experiencia profesional ni la misma formación, por lo que aportó otras perspectivas al proceso de codificación.

Hay ciertos indicios de que las figuras parentales con depresión pueden presentar un sesgo cognitivo que les lleva a percibir la conducta de la criatura como excesivamente negativa [21]. Por ello, es importante tener presente que las descripciones de las criaturas en este estudio no siempre son objetivas en cuanto a su nivel de funcionamiento y su personalidad, sino que pueden reflejar en cierta medida los propios problemas psicosociales de las familias. Los nombres de las madres, los padres y las criaturas se han cambiado en este texto para proteger su intimidad. La aprobación ética de este estudio la concedió el Comité de Ética de la Universidad de Gotemburgo y de la Sahlgrenska Academy (D: nr Ö 669–03).

Resultados

El análisis temático dio lugar a tres temas principales: «Nuestra vulnerabilidad parental», «El impacto en nuestra vida de la interacción parentofilial» y «Desafíos en nuestras prácticas de crianza», y a 10 subtemas (véase la tabla 1)

A continuación se describen los temas y subtemas junto con citas ilustrativas de las familias. En el texto solo se han utilizado seudónimos. Las entrevistas se codifican como madre (M), padre (F) o pareja (P); familia de una niña (G) o de un niño (B); y a cada criatura se le asigna un número del 1 al 19. Por ejemplo, una persona codificada como M; B3 es la madre de la criatura 3, un niño.

Nuestra vulnerabilidad parental

La parentalidad es un proceso continuo que hunde sus raíces en la propia infancia de quien la ejerce. Esto quedó claro durante las entrevistas, ya que las figuras parentales describían a menudo su propia crianza. Hablaron de sus progenitores y de las dificultades que estos tuvieron para cuidarles, así como de su ausencia hoy en el papel de abuelas y abuelos. También hablaron de su propia salud mental. Para obtener una visión de conjunto de sus relatos, se identificaron tres subtemas: experiencias negativas en la propia infancia, salud mental parental y falta de apoyo.

Experiencias negativas en la propia infancia

La crianza de varias de estas figuras parentales había sido problemática en distintos sentidos. Algunas describieron haber crecido con progenitores o parientes que abusaban del alcohol. En una familia, tanto la madre como el padre habían crecido con familiares y parientes que abusaban del alcohol.

M: Por parte de mi madre hay muchos alcohólicos.

F: Por parte de mi madre también hay muchos alcohólicos, así que es lo mismo.

M: Pero ¿no había alguien en tu familia…, gente que tenía depresión y esas cosas, y alguien que se suicidó? (M y F; B6)

Las familias también describieron cómo los trastornos mentales en su entorno familiar afectaron a su crianza. Estas experiencias les preocupaban durante la infancia. Un padre había perdido a su propio padre por suicidio, y otras figuras parentales describieron a hermanos o hermanas con trastornos mentales graves e intentos de suicidio. Varias madres contaron que sus propios progenitores sufrían ansiedad y depresión, como en la siguiente cita:

Mi abuela materna tomaba medicación psiquiátrica, pero no sé durante cuánto tiempo, y mi madre la toma desde los diecisiete años. Luego está mi primo, que también lleva unos años con medicación, y yo misma llevo ya dos años tomando antidepresivos. (M; G7)

Algunas de estas figuras parentales no crecieron con sus progenitores. Un padre tuvo que vivir en un internado desde los siete años. Su familia lo envió allí por la disciplina estricta. Durante los primeros años, solo se le permitía ver a su familia en vacaciones. Otras figuras parentales crecieron en familias de acogida. Una madre describe la infancia de su exmarido:

Hasta los cuatro años vivió con su madre y con un montón de hombres distintos. Nunca ha conocido a su verdadero padre. Luego tuvo que irse a una familia de acogida. Tuvo una infancia muy caótica. (M; B3)

También hubo relatos de abusos sexuales, tanto entre las madres como entre los padres. Una de esas madres habló además de su infancia y de su empeño en no parecerse a su propia madre. Contó la inseguridad que sentía en la crianza, ya que su madre nunca había sido un modelo para ella.

Soy la hija que no existe. Me he sentado en el regazo de mi madre una vez. Una vez, cuando yo tenía catorce años, mi madre, borracha, se me sentó en el regazo. Estaba casada con un viejo que no era mi padre, y estaba loco. Así que pasaron muchas cosas... A mí misma abusaron sexualmente de mí. No tengo, o sea, ni idea de cuándo hago algo mal y cuándo hago algo bien ni nada. (M; B2)

Salud mental parental

Además de describir trastornos mentales en sus progenitores, las familias describieron sus propios problemas de salud mental. Varias madres dijeron estar o haber estado de baja por agotamiento y/o depresión.

Un caos... No recibía ninguna ayuda de su padre. Sentía que me iba a hundir. Fue entonces cuando me derrumbé. Es que no podía más. (M; B13)

Y me he ido encontrando cada vez peor, ¿sabes? (M; G7)

Un padre habló de sus problemas mentales y de su diagnóstico psiquiátrico. Contó que tenía 34 años cuando le diagnosticaron un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Uf, yo también tengo problemas. Me han diagnosticado… TDAH, ¿sabes? He tenido un montón de lagunas y he hecho muchas tonterías de las que no sé nada. Cuando me enfado es como si todo se volviera negro, y cuando te pasa eso no sabes lo que haces. (F; B6)

Las madres hablaban más a menudo del diagnóstico psiquiátrico del padre biológico que de su propio estado mental, y señalaron que la mayoría de los padres no buscaban ayuda para sus problemas psiquiátricos. Esto se aplicaba tanto a los padres que convivían con la familia como a los separados. Las madres describieron a padres con conducta agresiva, síntomas depresivos, fobia social y síntomas de un trastorno de la personalidad. Las madres separadas o divorciadas se preocupaban a veces por lo que podía ocurrir durante los fines de semana en que las criaturas estaban con su padre. Varias madres declararon también haber vivido relaciones violentas, que habían afectado considerablemente a su estado mental.

En aquella época también había mucha agitación en casa, así que tengo muchas lagunas desde que nació Michael en adelante. La verdad es que no recuerdo gran cosa. Había tanta violencia y tantas amenazas. (M; B19)

Debido a la violencia del padre, varias madres sospechaban que su pareja padecía algún tipo de trastorno mental.

Está claro que entonces debía de tener algún tipo de trastorno mental... Nos separamos cuando yo estaba de cinco meses. Me amenazó varias veces por teléfono, diciéndome que me iba a matar y cosas así, cuando estaba embarazada (M; B18).

Falta de apoyo

Era habitual que las familias carecieran de apoyo de su entorno. Las redes sociales mencionadas en las entrevistas eran de tres tipos: la familia, la escuela y el ámbito profesional. Aunque las familias expresaban una fuerte necesidad de apoyo, decían no recibir el suficiente. Algunas personas se sentían muy solas en la crianza y no tenían a nadie a quien recurrir para tomarse un respiro:

Bueno, supongo que en realidad mi madre ha estado enferma toda mi vida. A temporadas. Supongo que lo han catalogado sobre todo como una enfermedad psicosomática. Y además, en los últimos años le han salido fibromialgia y síndrome de hipersensibilidad electromagnética, y básicamente no tolera la exposición a nada. Está muy... casi siempre se encuentra mal. En mi caso, supongo que he sentido que no hay nadie para mí, porque mi madre no puede echarme una mano ni apoyarme en nada. (M; G7)

Otras familias dijeron que les costaba dejar a la criatura con otras personas debido a los problemas de conducta:

En cuatro años solo hemos tenido una noche libre. No, no hay nadie más que se atreva a cargar con este problema. (F; B6)

En muchos casos, las familias tenían dificultades en su relación con el profesorado de la escuela infantil y del colegio. Querían mucho más apoyo por parte del profesorado. Una madre quería que el profesorado ayudara a su hijo a ir al baño, porque sin ayuda se hacía caca en los pantalones. Algunas familias querían que se hiciera a la criatura una evaluación psicológica, porque los problemas de conducta necesitan un diagnóstico antes de que se concedan fondos para adaptar el entorno escolar. A otras familias les resultaba difícil obtener apoyo si la criatura no tenía un diagnóstico específico.

Siento que, si no tienes un papel que diga que tienes ciertos problemas, a una madre o a un padre le cuesta hacer valer que Jesper quizá necesite... Tal como yo lo veo, Jesper necesita un poco más de apoyo en el colegio, pero es muy difícil que te lo reconozcan. (M; B1)

Las familias pedían más apoyo y consejo al profesorado, pero no se sentían escuchadas en sus intentos de comunicarse.

Así que, claro, tampoco recibí ningún apoyo de ellos [la escuela]. Al contrario, era yo la que tenía que cambiar mi comportamiento. ¿Cómo voy a cambiar mi comportamiento si no me dicen cómo, ni qué, ni por qué? (M; B10)

Otras familias sentían que el contacto y la comunicación con el profesorado eran muy escasos.

Claro, no sabemos nada de cómo van las cosas en el colegio... como todavía no hemos tenido ninguna entrevista de seguimiento ni nada, pues no lo sé. Y a la maestra casi nunca la veo, y siempre hay tanto estrés… no tiene tiempo. (M; B13)

Muchas familias también tenían un contacto regular con profesionales de la sanidad y de los servicios sociales. Algunas familias explicaron que ese personal no parecía tomarse en serio sus preocupaciones, lo que retrasaba las intervenciones para la criatura. Otras familias dijeron que un problema importante era que las mandaban de una consulta médica a otra y de un centro asistencial a otro, sin que nadie asumiera realmente la responsabilidad de ayudar a la criatura:

Porque he sentido que no estoy recibiendo el tipo de apoyo adecuado en la consulta de pediatría. Al contrario, nos han ido mandando de un lado a otro, de la consulta del asma a la de la epilepsia y así.... Porque, de algún modo, sentíamos que no se podía seguir así. Y es que te derrumbas por completo, ¿sabes?, no funciona a largo plazo, y él cada vez es más grande. Empieza el colegio en otoño y queremos que empiece con buen pie. (M; B11)

El impacto en nuestra vida de la interacción parentofilial

La conducta desafiante se describía como algo que se producía en la interacción parentofilial. Las figuras parentales describieron no solo cómo percibían la conducta y la expresión emocional de la criatura, sino también sus propias conductas y sentimientos hacia ella y lo que ocurre en la relación. Cuatro subtemas distintos muestran esta interacción. El primero aborda cómo perciben las figuras parentales la conducta y la expresión emocional negativas de la criatura. El segundo subtema se centra en las respuestas emocionales parentales ante la criatura, el tercero describe las espirales negativas en la interacción y el último pone de relieve la impotencia parental percibida.

Percepción de la conducta y las emociones negativas del niño o la niña

Las familias hablaron principalmente de cuatro tipos de conductas y emociones de sus criaturas: agresividad, autosuficiencia, conducta controladora e imprevisibilidad. (Véase el proceso que va de las citas a los códigos y a la subcategoría en la tabla 2 del archivo adicional 2). Las descripciones más frecuentes fueron las de agresividad e imprevisibilidad. Las figuras parentales expresaron la intensa sensación de que la agresividad de la criatura iba dirigida especialmente contra ellas.

Y además, estos estallidos en realidad van dirigidos sobre todo contra mí. (M; G7)

Y da asco lo que le sale por la boca: dice «¡Te voy a matar!» (M; B18)

Algunas criaturas gritaban y amenazaban con destrozar la casa o matar a sus progenitores, y unas pocas familias vivían la agresividad de la criatura como calculada y amenazante a la vez. Las familias describieron también una escalada de las amenazas verbales a las físicas. Un niño lanzaba cubiertos y vasos a su madre, a su padre y al resto de la fratría. Otras criaturas escupían, daban patadas, y algunas usaban objetos como armas.

No me acuerdo de cómo empezó la discusión, pero de repente iba a... dijo que me iba a matar. Y luego dijo que también iba a matar a su hermana, y ella está ahí sentada escuchando, y luego dijo que me iba a matar primero a mí, porque si la mataba primero a ella a mí me daría tiempo a pedir ayuda, así que me iba a matar primero a mí porque ella no tendría tiempo de pedir ayuda, porque no es tan rápida como yo. Y claro… y entonces piensas... (M; B1)

Otras familias percibían en su criatura una actitud retraída: no buscaba el apoyo emocional de sus progenitores, o incluso lo rechazaba. Estas familias describieron la pena de no poder abrazar a su criatura ni estar cerca de ella.

Le cuesta relacionarse con las personas adultas. Con la gente de su edad lo tiene más fácil, pero no deja que las personas adultas se le acerquen... no se fía de ellas... no pide ayuda. No es de los que se te suben al regazo y, ya sabes, quieren que los consueles. Al contrario, si algo le disgusta, se va por su cuenta. (M; B1)

No dejaba que lo tocaras, no dejaba que lo cogieras en brazos ni que lo abrazaras para consolarlo. (F; B11)

Algunas figuras parentales se sentían controladas por la criatura, que las presionaba llorando, gritando o haciéndose la indefensa.

Pues grita: «¡No me quieres! ¡No me voy a poner ese jersey porque no me quieres!». Esto puede durar una hora. Si no consigue lo que quiere, es capaz de tirarse al suelo y gritar durante una hora, básicamente hasta que se queda dormida. (M; G9)

A menudo, las madres sentían que había luchas de poder entre ellas y la criatura.

Así que, ya sabes, es una lucha de poder entre ella y yo. Y a veces, por la mañana, hasta pienso: «¡A ver cómo empieza esta mañana!». (M; G4)

Una gran preocupación para las familias era la imprevisibilidad de su relación con la criatura. Se describía sobre todo en términos de imprevisibilidad emocional y conductual. Las figuras parentales explicaron que el estado emocional de la criatura podía cambiar tan deprisa que a veces no entendían qué había pasado, y que nunca podían prever ni prepararse para el momento en que todo podía «estallar».

A veces me asombra que cosas tan pequeñas puedan desencadenar ataques de rabia tan enormes. Porque a veces pasan cosas en las que espero una escena… y sí, hay una reacción, pero no muy fuerte. Y en cierto modo eso también genera inseguridad: nunca sabes realmente lo que va a venir. (M; B1)

También describieron cómo las reacciones de la criatura podían oscilar rápidamente entre expresiones emocionales positivas y negativas.

Y luego está el hecho de que cambia tan deprisa. Tú todavía estás con la rabia y para ella ya ha cambiado todo. De repente se pone a hablar de otra cosa y está piando como un pajarito feliz. (M; G4)

Las familias dijeron que nunca podían estar seguras de cómo se comportaría la criatura en distintas situaciones, lo que generaba miedo e inseguridad en relación con otras personas, por ejemplo al ir de compras, al visitar a familiares o al hacer un viaje.

¿Nos llevamos a Jim de compras? ¿Se enfadará? Y si se enfada, agarra el carrito y lo estampa contra la gente. ¿Se escapará? ¿Saldrá corriendo de la tienda? Cada vez es distinto. (F; B6)

Una madre describió también la inseguridad que sentía cuando su hijo estaba en el colegio.

Puede ser por cualquier tontería, o puede ser que se enfade porque alguien se le acerque y lo toque. Entonces explota... es como si tuviera demonios dentro: se le ponen los ojos en blanco y se queda ahí diciendo «¡Voy a matar a mi profe!», y asusta al resto de la clase. Agarra todo lo que hay en las estanterías y lo tira todo al suelo. (M; B18)

Respuestas emocionales parentales ante el niño o la niña

Las figuras parentales relataron emociones muy intensas en su interacción con la criatura, entre ellas dificultades para controlar la ira cuando la criatura se mostraba desafiante. Algunas figuras parentales se sentían extremadamente provocadas por la conducta de su hijo o hija, y otras se sentían tristes o incluso tenían miedo. Alguien dijo que había dejado de importarle todo, y un par de madres admitieron rechazar emocionalmente a la criatura. Las respuestas emocionales más comunes ante las conductas difíciles de las criaturas eran la ira y la frustración.

O sea, no puedo ir de buenas e intentar negociar, y tampoco puedo quedarme ahí chillando y gritando. No puedo, vamos, molerlo a palos, porque nada sirve. Así que nunca le he pegado a mi hijo, pero hay veces que me dan ganas de darle una buena tunda porque no escucha nada. Y nada sirve. (M; B10)

Las figuras parentales describieron cómo surgían en la interacción con la criatura fuertes sentimientos de ira incontrolable.

Al final tiene que hacerlo, pero entonces acaba conmigo explotando y volviéndome loca, y lo odio, porque creo que las cosas no deberían llegar tan lejos, ¿sabes? (M; B2)

Algunas figuras parentales se sentían provocadas por la incapacidad de la criatura para, por ejemplo, darse prisa por la mañana o terminar una partida en el ordenador, pero no sentían que la criatura las provocara a propósito. Otras, en cambio, sentían que la criatura las desafiaba y se sentían extremadamente provocadas por su conducta.

Pues es capaz de quedarse ahí burlándose de mí cuando discutimos, o sea, cuando intento quitarle los pantalones a la fuerza, porque se niega, y yo sencillamente no puedo. No consigo quitarle los pantalones. Se ríe de mí y me saca de quicio. No sé qué hacer, porque gana él, porque sencillamente no consigo quitarle los pantalones. Soy demasiado débil. Un par de veces se ha burlado de mí diciendo: «¡No has podido quitármelos!», ¡y es una sensación tan asquerosa! (M; B12)

Algunas madres describieron lo tristes y heridas que se sentían cuando su hijo o hija les pegaba, y cómo surgían en ellas emociones complejas hacia la criatura que las llevaban a reaccionar apartándola.

Duele en lo más hondo, aunque el golpe en sí no haga daño. Así que me duele... Y hay veces que Judy [la hija] me da pena, pero también hay veces en que ha sido, ya sabes, malísima, y me he sentido herida, y luego ella quiere que la consuele. En esos momentos la aparto, porque en ese momento no puedo. Y claro, evidentemente eso también le duele a ella, pero no lo dice. Ni da a entender que se siente herida. (M; G4)

La trampa de las espirales negativas

En ocasiones, las familias relataron espirales negativas en la interacción con la criatura. Los esfuerzos de las figuras parentales por contener a la criatura hacían escalar su conducta, lo que las enfadaba aún más y hacía escalar todavía más la conducta de la criatura.

O sea, a veces es sencillamente imposible pararlo, no hay manera. Se va irritando cada vez más, sigue gritando y pegando y amenazando con matarme, con destrozar el edificio, que va a… o sea, es demasiado, tienes que agarrarlo y subirlo en brazos a su habitación. Entonces se queda ahí tirado, gritando y lanzando cosas, y si lo dejas ahí tirado, de repente se pone a llorar y a estar triste. Luego a lo mejor sale y vuelve a ponerte a prueba... pero entonces otra vez a la habitación, y como: «Ahora más te vale... No puedes portarte así». (M; B12)

A veces podían pasar un par de horas hasta que la criatura (y sus progenitores) se calmaban.

Nunca cede... está encima de mí, dale que te pego, dale que te pego, hasta volverme loca. Así que estas peleas pueden durar desde media hora hasta dos horas. (M; B2)

Impotencia parental percibida

Las familias describieron situaciones caóticas en el hogar. No entendían a su criatura. Se daban cuenta de que algo iba mal, pero no conseguían ponerlo en palabras.

Como decía, cuando Thea [la hija] no está en casa, «Hay tanta calma», «Se está tan bien», y claro que no es así como debería ser. Al intentar responder a estas preguntas, me cuesta dar con lo que es exactamente. O sea, hay algo, supongo que hay algo dentro de ella que no consigue sacar. Algo que no acabamos de entender. (M; G9)

Las familias se planteaban muchas preguntas sobre la calidad de su propia crianza y sobre por qué sus criaturas se comportaban como lo hacían.

Y ahí es donde siento que no damos abasto. Mucho de lo que pasa con Ethan [el hijo] es realmente culpa nuestra: no sabemos qué hacer. (M; B15)

No, quiero saber si hay algo que va mal: ¿necesita ayuda él, o la necesito yo? ¿O es simple rebeldía normal y corriente, o es lo normal a esta edad? No consigo entenderlo. Necesito ayuda. (M; B3)

Las familias explicaron lo duro que era sentir que no entendían a su criatura, y también se daban cuenta de que no tenían las herramientas para hacer frente a su conducta desafiante. Vivían muchísimas situaciones en las que se sentían impotentes e incapaces en su papel parental.

Que me siento impotente. Siento que esto lo he perdido. (M; G4)

Porque cada mañana es un caos y no sé qué hacer. (M; B12)

Desafíos en nuestras prácticas de crianza

Durante las entrevistas, las personas participantes describieron como grandes desafíos algunos aspectos comunes de su papel parental. Las familias tenían dificultades evidentes para criar y necesitaban con urgencia ampliar su repertorio de estrategias. También les costaba mantener una alianza parental sólida y les generaban estrés la conducta externalizante de la criatura y sus consecuencias para el resto de la familia.

Conductas de crianza

En las descripciones que las figuras parentales hacen de sus conductas de crianza se distinguen dos estrategias principales. Se describían a sí mismas bien como figuras parentales controladoras, bien como más pasivas. Algunas personas se volvieron autoritarias, punitivas, amenazantes o regañonas para mantener una sensación de control. Su forma más habitual de afrontar la conducta externalizante de la criatura era algún tipo de límite físico.

Desde hace un tiempo tenemos esta rutina: hay una silla, y si no te portas bien tienes que ir a sentarte en esa silla hasta que pidas perdón. Así que se sienta ahí, así, pero se queda quieto, porque sabe que no puede levantarse de la silla. (M; B13)

Algunas familias se veían obligadas a llevar a la criatura en brazos a su habitación, mientras que otras dijeron recurrir al castigo físico en situaciones difíciles

Con la pequeña es imposible. Se niega a subir a su habitación. Tienes que subirla en brazos y entonces se pone a dar patadas... y se enfada muchísimo y se le pone la cara roja. (M; G4)

Vale, lo he cogido de la oreja, y de vez en cuando se ha llevado un azote si se ha pasado de la raya, ¿no? (M; B2)

Algunas madres contaron que regañaban sin cesar a las criaturas para que obedecieran.

Pero creo que, como he sido sobre todo yo la que ha estado en casa con él, la que lo ha criado todo el tiempo y la que siempre le ha echado la bronca.… Uf, todos los días. Tengo que estar encima de él todo el rato. Así que me imagino que piensa que le regaño mucho. (M; B8)

Otras familias describieron una actitud más pasiva hacia sus criaturas. No asumían un papel de dirección, sino que más bien dejaban que fueran las criaturas quienes tomaran el control. Un motivo frecuente de esta actitud era que las figuras parentales no se veían capaces de afrontar los conflictos.

Bueno, conmigo se porta peor. Porque sabe que yo cedo más fácilmente... porque no tengo energía para afrontar las consecuencias ni el problema yo solo. (F; B6)

Otras razones para una actitud pasiva eran la sensación de no ser capaces de ponerle límites a la criatura o la idea de que en casa habría más paz y tranquilidad si se evitaban los conflictos.

Me cuesta un montón poner límites. Soy de esas buenazas sin remedio. No soy capaz de enfadarme con nadie. No puedo, vamos, gritar; no soy capaz de enfadarme con nadie. Sencillamente no sé ser severa. Eso, creo, explica en gran parte por qué Otto es como es: nunca le he puesto límites de verdad. Cedo muchas veces, porque no soy capaz de enfadarme, aunque a lo mejor por dentro estoy pensando: «¿Por qué demonios he cedido?». Y luego a lo mejor le digo: «Se acabó el ordenador», y él me dice: «Ni hablar», y «Voy a jugar al ordenador igualmente, ya lo sé». (M; B18)

Un grupo de figuras parentales lo intentaba, pero les costaba ser coherentes en sus conductas de crianza, normalmente porque no tenían energía suficiente.

Pero intento ser coherente, aunque al mismo tiempo estoy sola, así que cuesta ser coherente todo el rato, porque sencillamente no tengo energía. (M; B10)

Alianza parental

Mantener una línea común en la forma de tratar a la criatura suponía un desafío para las familias. Muchas personas participantes contaron que a menudo estaban en desacuerdo y describieron las consecuencias de sus conflictos. Este apartado recoge descripciones de cómo se aliaban las figuras parentales en su actitud hacia la criatura, y de si tenían ideas iguales o distintas sobre cómo educarla y responderle. Aproximadamente la mitad de las personas participantes convivían en pareja o estaban casadas, y la mayoría de las separadas compartían la custodia. Por tanto, necesitaban cooperar con el otro progenitor. En las entrevistas era mucho más frecuente que las figuras parentales relataran desacuerdo que acuerdo sobre la educación de la criatura. En el grupo de quienes convivían en pareja, los desacuerdos parecían surgir sobre todo cuando una de las partes consideraba que la otra era demasiado blanda y reacia a ocuparse de la criatura, o demasiado autoritaria y estricta.

Yo soy más controladora y busco más orden y rutinas. Él es más relajado, por así decirlo, y deja que las cosas vayan como vayan, más o menos. (M; G7)

A menudo, las figuras parentales coincidían en que la criatura tenía un problema de conducta disruptiva, pero no se ponían de acuerdo sobre cómo tratarla y responderle. En algunos casos, el desacuerdo podía dar lugar a fuertes conflictos en la pareja parental, que sentía que la criatura aprovechaba la situación en su propio beneficio.

Él [Ethan] nos enfrenta, tengo que reconocerlo. Hay situaciones en las que ni John ni yo sabemos qué hacer, y hay veces en que me enfado con John si me parece que está siendo demasiado duro y que se enfada demasiado, y ¿por qué tiene que irse Ethan a su habitación justo en ese momento? A menudo acabamos de malas. Y entonces Ethan se ha salido con la suya. (M; B15)

En el caso de las parejas separadas, los desacuerdos se agrupaban principalmente en tres categorías: si la criatura tenía o no conductas problemáticas; qué rutinas debía seguir (lo que a menudo daba lugar a rutinas distintas en cada casa); y conflictos entre los progenitores tan intensos que no había ninguna comunicación.

En casa de su padre no hay rutinas de verdad, y notamos que lo de ducharse tampoco funciona. Lleva la misma ropa interior con la que lo mandé. En casa de su padre esas rutinas no se respetan: todo consiste en pasarlo bien. (M; B12)

Las madres separadas también tenían desacuerdos con su nueva pareja conviviente sobre la actitud hacia la criatura. Estas madres pensaban que a su pareja le resultaba más fácil ser dura y coherente con el hijo o la hija de ella que con sus propios hijos.

Por otro lado, creo que es más fácil ser más coherente con el que no es tuyo. No siempre opinamos lo mismo y, por desgracia, no es raro que… demos mensajes distintos en una misma situación. Yo digo una cosa y él otra, y viceversa. (M; B13)

Esta misma madre dijo que era muy positivo vivir al lado de sus padres, pero también se daba cuenta de que era un problema a la hora de compartir estrategias para tratar al niño, que desafiaba a su entorno con bastante fuerza.

En estas situaciones puede pasar que, como vivimos tan cerca de la abuela y el abuelo, ellos tienen su manera de manejarlo. Andrews [el padrastro] tiene su manera de manejarlo, yo tengo la mía y el padre [de Tristan] tiene otra. Así que puede haber cuatro métodos de crianza distintos aplicándose en el mismo sitio. (M; B13)

Estrés familiar

Las familias vivían bajo estrés, relacionado sobre todo con cuatro ámbitos: la preocupación por desatender las necesidades del resto de la fratría; la dificultad de llevar a la criatura a contextos sociales; la vigilancia constante; y la enorme energía que exigía gestionar sus problemas de conducta. Tener una criatura con TND afectaba al resto de hijos e hijas de la familia. Las figuras parentales sentían que no estaban a la altura en el cuidado del resto y les preocupaba que el resto se sintiera desatendido y a menudo tuviera que quedarse en segundo plano.

Pues es lo que siempre hemos dicho: si hubiera sido hijo único, vale, pero tenemos otras tres criaturas y también tienen necesidades. Tienen en cuenta sus necesidades, pero él no tiene ninguna consideración por nada. Porque es el único que necesita algo. (M; B6)

Era muy habitual que las familias se preocuparan mucho por llevar a la criatura a distintos contextos sociales. Muchas veces optaban por quedarse en casa, lo que contribuía a aumentar el aislamiento familiar y la pérdida de redes sociales.

Pues a veces hemos organizado casi toda nuestra vida en torno a él. Lo ha dirigido todo totalmente…, o sea, hemos intentado, intentamos hacer que su vida sea sencilla, ¿no? No nos inventamos nada especial (F; B11)

Por ejemplo, no nos vamos de viaje. A veces nos invitan a casa de nuestras familias o a cenar con alguien, pero en general no vamos. Porque para él es muy estresante. (M; B3)

Las familias explicaron que siempre era necesario ir un paso por delante en todo lo que iba a pasar en casa, y que siempre tenían que preparar a la criatura para todas las actividades previstas. Por eso hacía falta una vigilancia constante. No se atrevían a dejar a la criatura con hermanos o hermanas menores, en actividades deportivas ni con amistades.

Vigilancia constante, vigilancia constante. Si voy a hacer pis, me llevo a los pequeños conmigo. (M; B19)

Sentimos que tenemos un hijo que requiere vigilancia las veinticuatro horas del día, en todas las situaciones. (M; B1)

Las familias describieron también la carga que suponía tener una criatura con conducta externalizante. Vivían los estallidos agresivos como especialmente agotadores.

Pues son las rabietas. Cuesta mucho soportarlas. Cuesta reconocer que te resulta difícil. Va a rachas, y es verdad que está más tranquila, pero luego empeora y empiezas a pensar que ya no puedes más. (M; G9)

Otros factores de estrés relacionados con las criaturas eran las conductas desafiantes, la hiperactividad y la dificultad para relajarse por la noche, lo que impedía a las familias recuperarse del día.

¿Hablo de lo duro que es? Es tan duro que todas las noches, cuando me preparo para acostarme, lo oigo en mi cabeza. (M; B6)

Como ya de bebé mostraba síntomas de TDAH, envejecí muy deprisa. Desde que nació, siempre he sido vieja. (M; B10)

Discusión

Hay un gran número de estudios que han examinado la eficacia de los programas de PT [13, 17, 22], pero se sabe menos sobre qué aspectos de estos programas hacen que las intervenciones resulten útiles y significativas para las familias [23]. Todavía son menos los estudios que describen las experiencias de las propias familias que tienen una criatura con DBP. Es importante conocer estas experiencias y tenerlas en cuenta para ayudar a comprender qué factores pueden facilitar u obstaculizar una evolución positiva en las familias que reciben PT [22]. Este estudio tuvo como objetivo describir cómo viven las familias las dificultades de criar a criaturas que cumplen los criterios del TND. Estas descripciones se recogieron antes de que las familias comenzaran su participación en el programa de PT Incredible Years ofrecido por un servicio de salud mental infantil y juvenil en Suecia. Se llevó a cabo un análisis temático, y el análisis de las entrevistas revela la complejidad externa e interna que las familias perciben en su vida cotidiana. A partir del análisis de las entrevistas se elaboraron tres temas principales: la propia vulnerabilidad de las figuras parentales, cómo les afectaba la interacción parentofilial y los desafíos que percibían en sus prácticas de crianza.

Varias figuras parentales hablaron espontáneamente de su propia crianza y describieron problemas de salud mental en su familia, mientras que otras hablaron abiertamente de otras experiencias negativas, como los abusos sexuales sufridos en la infancia, haber crecido en acogimiento familiar o con progenitores que abusaban del alcohol. Estas experiencias preocupantes de su propia infancia, su historia familiar y la forma en que se expresaban las emociones en su familia de origen influían en su manera de interactuar con su propia descendencia, lo que concuerda con Christie et al., [24]. Parecía que un patrón de malestar psíquico se reproducía a lo largo de las generaciones, ya que las personas participantes describían los problemas de salud mental de sus progenitores, los suyos propios y los de sus criaturas. Los problemas de salud mental hacen que la crianza, ya de por sí difícil, resulte mucho más exigente. Las familias de este estudio no parecían buscar ayuda para sus problemas de salud mental. La comunidad investigadora ha mostrado un interés creciente por examinar los cambios en la salud mental de las figuras parentales tras participar en programas de PT. Los resultados de estos estudios son dispares. Barlow et al. [25] observaron que los programas de PT pueden ser eficaces para mejorar a corto plazo la depresión, la ansiedad y el estrés maternos, mientras que Leijten et al. [13] solo hallaron mejoras en la salud psicosocial en los casos en que una depresión materna grave se combinaba con problemas disruptivos graves en la criatura. Sin embargo, desde la perspectiva de la infancia, es fundamental que las figuras parentales con problemas de salud mental busquen ayuda para mejorar su capacidad parental, de modo que el desarrollo de sus criaturas no se vea perjudicado. También es importante tener en cuenta los problemas de salud mental parentales al planificar las intervenciones familiares. No obstante, la investigación muestra que los programas de PT tienden a ser menos eficaces si se combinan al mismo tiempo con otras intervenciones. Por ello, el momento elegido es importante a la hora de poner en marcha medidas para mejorar la salud mental de las figuras parentales [26].

Las familias del presente estudio también expresaron sentimientos de soledad y aislamiento. El proverbio africano «Hace falta todo un pueblo para criar a una criatura» significa que, para que una criatura prospere y crezca en un entorno seguro, hacen falta las interacciones con toda una comunidad. Esta idea es muy aplicable a las familias de criaturas con TND, que dependen especialmente de relaciones buenas y de confianza con diversas redes. Dos tercios de las criaturas de este estudio tenían enfermedades somáticas además de sus problemas de conducta, lo que suponía muchas citas sanitarias con personal médico y de enfermería, así como contactos con la escuela y los servicios sociales. Las familias se sentían solas y a menudo incomprendidas en estos contactos, y sentían que nadie asumía realmente la responsabilidad. Lamentablemente, también era frecuente que carecieran de un apoyo importante por parte de familiares cercanos, como abuelas y abuelos. Los programas de PT que incluyen encuentros con otras personas de las redes sociales de la familia pueden reducir el estrés parental al ayudar a esas otras personas importantes a comprender mejor la situación. Además, el programa de PT suele cobrar mucha importancia para las familias. Participar rompe su aislamiento y les permite, quizá por primera vez, conocer a otras familias con problemas similares [27].

Lo que resulta especialmente evidente en las descripciones de las familias es que la regulación de la conducta y las emociones de la criatura tiene lugar en un contexto problemático. En las interacciones se aprecian claramente cuatro experiencias emocionalmente extenuantes distintas: la conducta de la criatura con la figura parental, los sentimientos de la figura parental al interactuar con la criatura, las espirales negativas en la interacción parentofilial y los intensos sentimientos de impotencia percibida. En resumen, las figuras parentales y las criaturas acababan a menudo en interacciones destructivas y enfrentamientos mutuos, en los que ambas partes tenían dificultades para regular sus conductas y sus emociones. Crespo et al. [28] plantearon que el estilo general de regulación emocional de las figuras parentales influye en su regulación en el contexto de la crianza, y que la exposición al patrón de regulación y de conducta parental repercute directamente en las reacciones emocionales y en la regulación de la criatura. Sin embargo, no debemos olvidar que la relación parentofilial es por naturaleza bidireccional y transaccional [16]. Las criaturas con un temperamento difícil someten a una mayor presión la capacidad de regulación emocional de sus progenitores [28]. A las figuras parentales con dificultades para regular sus propias emociones puede costarles más afrontar con eficacia la expresión de emociones negativas de su criatura. La conciencia que tienen las figuras parentales de sus propias emociones y de su malestar interno desempeña un papel crucial en cómo responden a la criatura en situaciones de estrés. Quienes no son conscientes de sus propias emociones pueden tener dificultades para acompañar el desarrollo de la comprensión emocional de sus criaturas. Pueden ejercer mal la función de regulación externa en las situaciones de conflicto emocional y no lograr enseñar a la criatura estrategias de afrontamiento y regulación [28]. Por ello, parece especialmente importante que las figuras parentales tomen conciencia de su propia reactividad emocional y aprendan a responder con calma a su criatura. Teniendo en cuenta las dificultades de regulación que describieron varias de estas familias, tanto en su propia persona como en sus criaturas, los componentes de regulación emocional podrían ser cruciales en las intervenciones dirigidas a las familias de criaturas con TND. Por ejemplo, en el programa IYPP se entrena a las familias en el «diálogo interno» (self-talk), con el que pueden animarse a sí mismas a calmarse y a utilizar estrategias positivas para gestionar una situación difícil.

Muchas familias describieron también escaladas intensas de agresividad entre la figura parental y la criatura, que desembocaban en situaciones caóticas en el hogar. Las dificultades bidireccionales de regulación pueden dar lugar a un patrón coercitivo entre la criatura y sus progenitores [29, 30], caracterizado por la falta de interacciones positivas, límites ineficaces e incoherentes a la conducta de la criatura y una espiral que se retroalimenta de reprimendas y escalada de la conducta infantil, y que acaba llevando a la retirada de la figura parental. Estas espirales negativas pueden dejar a las familias con una sensación de autoridad perdida y de impotencia. Los programas de PT basados en los principios del aprendizaje social buscan reforzar la autoeficacia parental [31]. La conciencia de la propia fortaleza interior se asocia a mayores competencias de crianza y favorece una mayor sensación de control y de autoeficacia parental [32]. Las figuras parentales con baja autoeficacia perciben en sus criaturas multitud de problemas de conducta, mientras que aquellas con alta autoeficacia parental muestran una crianza más eficaz incluso ante conductas infantiles difíciles [16]. Para las familias que viven espirales emocionales negativas con sus criaturas, parece importante recibir apoyo a lo largo del programa de PT para pasar de la impotencia percibida a una mayor sensación de autoeficacia parental [29].

Las personas que participaron en este estudio, tanto quienes convivían en pareja como quienes estaban separados, contaron lo difícil que les resultaba tener estrategias comunes con sus criaturas con DBP y lo difícil que era mantener entre sí una buena alianza. Una parte esencial de la crianza compartida, sobre todo con criaturas que plantean más desafíos que la mayoría, es tener estrategias comunes y estilos de crianza compatibles [33]. Una alianza coparental deficiente influye en la adaptación del sistema familiar y aumenta el estrés parental [34]. En su evaluación de «The Incredible Years», Axberg & Broberg [35] observaron que la alianza parental percibida aumentaba más en el grupo que participó en el programa de PT que en el grupo de control. Concluyeron que las figuras parentales que participaban juntas y aprendían a apoyarse mutuamente en la crianza fortalecían su alianza parental. Sin embargo, una quinta parte de las madres participó sin su pareja [35]. Por ello, sería beneficioso que el personal clínico animara en la medida de lo posible a ambos progenitores a participar juntos en el programa de PT, aunque estén separados.

Muchas de las familias de nuestro estudio describieron una variedad de factores de estrés en su vida. El estrés se manifestaba en varios niveles: en lo individual y en relación con la familia de origen, con el otro progenitor, con la criatura, con la escuela infantil o el colegio y con otros actores de la red social. Las familias hacían muchos ajustes para reducir el estrés en el hogar, pero estaban extremadamente cansadas. Tener que lidiar constantemente con la conducta disruptiva suponía una gran carga. Es importante darse cuenta de que el estrés parental también puede deberse a una sensación de fracaso en el papel parental [36]. Un resultado importante de este estudio ha sido poner de relieve las descripciones de la complejidad tanto interna como externa de las familias de criaturas con TND, para no culpabilizar aún más, de forma innecesaria, a las figuras parentales. Si no se tiene en cuenta, existe el riesgo de que la participación en un programa de PT aumente en ocasiones el estrés parental, lo que a su vez puede intensificar los sentimientos de culpa y de fracaso en la crianza, reducir la vivencia de eficacia parental y contrarrestar así los efectos buscados por un programa de PT [22, 36].

Los programas de PT, sobre todo los basados en teorías del aprendizaje social como el IYPP, contienen componentes para reducir los patrones coercitivos en la relación parentofilial. Muchos de estos programas aspiran a enseñar a las figuras parentales estrategias de regulación emocional y estrategias de crianza flexibles para reducir la sensación de impotencia y aumentar la eficacia parental. Por otro lado, los programas de PT con un enfoque relacional hacen hincapié en la conciencia parental y en la comprensión y aceptación de los sentimientos de la criatura, con el objetivo de promover en ella una evolución positiva hacia la autonomía. Cuando una criatura corre el riesgo de desarrollar DBP a largo plazo, este estudio ha mostrado que las familias necesitan, para salir adelante, un apoyo a la crianza basado en ambas perspectivas. Necesitan hacer frente a los desafíos de criar a una criatura con DBD sin dejar de ser una figura parental receptiva y afectuosa que, al mismo tiempo, pone límites claros. También queremos subrayar la importancia de realizar evaluaciones cuidadosas antes de que las familias se incorporen al programa de PT, para identificar las necesidades particulares de cada una. Esto conduciría probablemente a una mayor comprensión y a una mayor empatía con las distintas dificultades de las familias. Los presentes hallazgos sugieren que adaptar el contenido del programa a las necesidades individuales de las familias tiene una importancia particular para ellas, aunque suponga un desafío para los equipos que aplican programas estructurados siguiendo manuales específicos. Puede resultar difícil equilibrar la fidelidad al manual y la flexibilidad hacia las personas participantes. Además, para las familias con interacciones especialmente destructivas entre la criatura y la figura parental, como se observó en algunos casos de este estudio, sugerimos que los equipos consideren también ofrecer opciones de terapia de interacción, ya que la relación parentofilial es crucial.

Limitaciones

Las aportaciones del presente estudio deben valorarse junto con sus limitaciones. El deseo de describir la amplitud de las dificultades de las familias se ha llevado a cabo a costa de la profundidad del análisis. Como en toda investigación cualitativa, también hay que ser prudentes al generalizar los hallazgos del estudio. Las personas participantes de esta muestra no son representativas de todas las familias de niñas y niños con TND. Aun así, el estudio pone de relieve las dificultades a las que se enfrentan 19 familias distintas con una criatura con niveles clínicos de TND que esperaban participar en un programa de PT. Participaron 19 madres y 3 padres o padrastros. Sin embargo, habría sido interesante dar más voz a los padres en el estudio. De cara a futuras investigaciones, es importante estudiar de forma más sistemática qué factores de estrés, o qué combinaciones de factores, contribuyen a que muchas familias, a menudo entre el 25 y el 30%, no logren recuperarse tras un programa de PT.

Conclusiones

Los resultados de este estudio pueden aportar información a la práctica clínica, en especial para el personal clínico que trabaja con programas de prevención dirigidos a familias con criaturas que presentan problemas de conducta disruptiva. Este estudio pone de relieve factores de estrés que podrían afectar negativamente a las intervenciones parentales. Sobre todo, las familias del presente estudio muestran la necesidad de abordar sus propios problemas de salud mental, su capacidad de regulación emocional, la alianza parental, la impotencia percibida en el papel parental, la falta de estrategias de crianza, la sensación de aislamiento y la falta de redes sociales de apoyo. Todos estos aspectos podrían ser importantes para adaptar las intervenciones destinadas a ayudar y apoyar a las familias de la infancia con DBP, en especial con TND.

Abreviaturas

• TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD)
• CAMHS: servicios de salud mental infantil y juvenil (Child and adolescent mental health services)
• DBP: problemas de conducta disruptiva (disruptive behavior problems)
• TND: trastorno negativista desafiante (ODD)
• PT: entrenamiento parental (parent training)