Introducción

Un sólido corpus de conocimientos respalda la eficacia de un enfoque sistémico en la atención a la salud mental infantil (Carr, 2019; Haine-Schlagel & Walsh, 2015; Profe & Wild, 2017). Un enfoque sistémico sitúa a la persona en su entorno. Reconoce la importancia de los múltiples niveles de influencia, incluidos los más próximos (microsistema), como la familia, para el apoyo y la intervención (Ahmed et al., 2018; Bronfenbrenner, 1977). Y, sin embargo, a pesar de sus beneficios bien conocidos, la participación de la familia en la salud mental infantil ha cedido el paso a un enfoque centrado en servicios prestados individualmente y en formas de terapia especializadas y manualizadas (Lebow, 2014). Las culturas organizativas pueden limitar la participación de la familia y reflejar reservas vinculadas a las relaciones de poder, al temor a resultados negativos y a una perspectiva que prioriza una relación exclusiva entre paciente y profesional (Eassom et al., 2014). Las agencias de servicios a las familias trabajan ahora sobre todo con personas individuales, rara vez disponen de espejos unidireccionales y la supervisión se ha reducido a exigencias administrativas (Imber-Black, 2014).

El objetivo del presente estudio cualitativo era comprender las necesidades de salud mental de las madres, los padres y las familias. Se recogieron datos de madres y padres, profesionales del consejo escolar, estudiantes de trabajo social y profesionales de nuestra School of Social Work (n = 65). El valor de los servicios centrados en la parentalidad era evidente, para las propias madres y padres, para sus hijos e hijas y para sus familias. Igual de evidente era la profunda y creciente brecha en la disponibilidad de estos servicios.

Una salud mental infantil basada en la evidencia implica a las familias

Los miembros de una familia se influyen mutuamente, y los procesos familiares influyen en cada persona del mismo modo que cada persona influye en los procesos familiares (Lebow, 2014). Factores del funcionamiento familiar como las reglas familiares, el fomento de la expresión emocional y la implicación entre los miembros de la familia están relacionados con la sintomatología adolescente, lo que subraya la importancia de la participación familiar en los programas psicosociales para la infancia y la juventud (Caño González & Rodríguez-Naranjo, 2024). Se ha demostrado que la participación de la familia en el tratamiento es beneficiosa en toda una serie de problemáticas, entre ellas las adicciones (Esteban et al., 2023; Kourgiantakis et al., 2021), los trastornos de la conducta alimentaria (Jewell et al., 2016; Loeb & Dimitropoulos, 2023), el apoyo a la juventud queer (Harvey & Stone Fish, 2015; Malpas, 2011), la violencia familiar (Vincent, 2018), la protección de la infancia (Augsberger et al., 2023) y la mejora de los resultados académicos (Wang et al., 2014). Las intervenciones sistémicas que implican a las familias abordan eficazmente una serie de problemáticas, entre ellas los problemas de sueño, de alimentación y de apego en la primera infancia; la recuperación tras el maltrato infantil; los problemas de conducta, las dificultades emocionales, los trastornos de la conducta alimentaria, las dificultades somáticas y el primer episodio psicótico (Carr, 2019). Una revisión metaanalítica puso de relieve que incluir a las madres y los padres en el tratamiento psicoterapéutico de niñas y niños aportaba ventajas que iban más allá de los resultados obtenidos con las terapias infantiles individuales (Dowell & Ogles, 2010). Además, una revisión de Hogue y su equipo (2014) identificó los beneficios de modelos familiares específicos por encima de los de enfoques populares y relativamente bien investigados, como la terapia cognitivo-conductual (Hofmann et al., 2012). No solo hay un impacto positivo en los resultados cuando las familias participan en las intervenciones de salud mental para la infancia y la adolescencia (Waid & Kelly, 2020), sino que una implicación y un empoderamiento significativos de las madres y los padres en los servicios de salud mental también les sirven de apoyo (Bode et al., 2016).

Obstáculos a la salud mental familiar

Los obstáculos a la atención de la salud mental de la infancia y la adolescencia se sitúan en el nivel de la persona usuaria, de quien presta el servicio, de la comunidad y del sistema de salud (Waid & Kelly, 2020). En Ontario, donde se realizó este estudio, entre el 18%–22% de niñas, niños y jóvenes cumplían los criterios de un trastorno mental, pero menos de un tercio había tenido contacto con un servicio de salud mental (Georgiades et al., 2019). Además, 4 de cada 10 madres y padres afirman no haber recibido a tiempo una ayuda adecuada para sus hijos e hijas debido a las largas listas de espera y a servicios que no responden a las necesidades particulares de su familia (Children’s Mental Health Ontario, 2020; Georgiades et al., 2019). Cuando existen lagunas tan profundas en la prestación de servicios, las familias suplen las carencias, lo que a su vez provoca sobrecarga y una menor calidad de vida para las personas cuidadoras (Carbonell et al., 2020). La carga de cuidados que recae sobre las familias hace que una cuarta parte de ellas declare haber faltado al trabajo para hacer frente a la creciente complejidad de la crianza y del cuidado de los hijos e hijas (Children’s Mental Health Ontario, 2020). A su vez, quienes crían a menores con problemas de salud mental tienen más probabilidades de presentar ellos mismos problemas de salud mental, lo que agrava el impacto perjudicial sobre la familia y empeora los resultados de la juventud; y, sin embargo, pocas madres, padres y personas cuidadoras reciben apoyo para sí (Acri & Hoagwood, 2015).

Para añadir complejidad, en el momento de redactar este artículo las familias aún se recuperaban del profundo impacto mundial de la pandemia de COVID-19, que trajo consigo un mayor aislamiento y restricciones de los servicios durante años (Imran et al., 2020; Palacio-Ortiz et al., 2020; Spinelli et al., 2020; Waite et al., 2021). Durante la COVID-19, los problemas de salud mental de la juventud aumentaron y el apoyo disminuyó, de modo que las familias tuvieron que asumir la responsabilidad del cuidado de la juventud con escaso apoyo o reconocimiento (Kourgiantakis et al., 2022).

Además, la responsabilidad de la salud mental infantil y familiar recae de forma desproporcionada en las madres y en las personas cuidadoras que se identifican como mujeres. Esto se agravó durante la pandemia, cuando las mujeres se vieron a menudo sometidas a una triple jornada laboral, compuesta por su empleo habitual y el trabajo doméstico, a lo que se sumaban la crianza y el refuerzo de la educación durante la escolarización en casa (Jasrotia & Meena, 2021; Peck, 2021; Sharma & Vaish, 2020). Existe una asociación entre el aumento de las exigencias domésticas para las mujeres y el aumento del estrés físico, emocional y psicológico (Jasrotia & Meena, 2021; Sharma & Vaish, 2020). La falta de apoyo a las madres y los padres que se ha constatado afecta de forma desproporcionada a las madres y constituye, por tanto, una cuestión importante de equidad. Además, estos obstáculos para acceder a los servicios son aún más profundos para las familias marginadas, racializadas, recién llegadas y monoparentales encabezadas por mujeres (Chen et al., 2012; Watson et al., 2020).

Estos obstáculos generan tensión y estrés en los intentos de las personas cuidadoras por acceder a los servicios, defender los intereses de sus hijos e hijas y brindarles apoyo en materia de salud mental (Boydell et al., 2006; Miller et al., 2017). Se trata de un problema sistémico, ya que las responsabilidades de la crianza se ven agravadas por las dificultades para orientarse en el sistema, el estigma y la culpabilización, la falta de apoyo social y el aislamiento social (Acri & Hoagwood, 2015). En un proceso cíclico, un alto nivel de estrés parental actúa como obstáculo para una implicación activa y significativa de la madre o del padre en el tratamiento de su hijo o hija (Bode et al., 2016). Los hijos e hijas de madres y padres con problemas de salud mental tienen el doble de probabilidades de desarrollar a su vez una enfermedad mental (Wahl et al., 2017; Wolicki et al., 2021). Por tanto, atender la salud mental parental es esencial en el contexto del tratamiento de la niña o del niño.

Contexto del estudio

En una época de amplias limitaciones sociales impuestas por razones de salud pública durante la pandemia de COVID-19, nuestra School of Social Work del King’s University College at Western Canada (King’s) se asoció con el consejo escolar público local, el Thames Valley District School Board, para crear una agencia virtual cuyos servicios prestaban estudiantes de grado y de máster en trabajo social en prácticas, bajo la supervisión de una persona colegiada en trabajo social. El programa Support and Aid to Families Electronically (SAFE) se desarrolló para ofrecer servicios virtuales a madres, padres y personas cuidadoras de menores en edad escolar mediante un apoyo gratuito, sin lista de espera y con pocas barreras de acceso (Sanders et al., 2023, 2024). SAFE es una alianza entre universidad y comunidad concebida según un enfoque de traslación integrada del conocimiento (IKT) para generar conocimientos basados en la evidencia, pertinentes y utilizables, en el que quienes utilizan esos conocimientos identificaron una laguna problemática en el apoyo y siguieron participando como miembros del equipo de investigación y redacción junto con el estudiantado de SAFE (S. Bowen & Graham, 2009; Preyde et al., 2013). El número de familias atendidas por SAFE pasó de 35 el primer año a 109 el segundo, lo que ilustra la profunda carencia de apoyo accesible a las familias.

Fundamento teórico

El presente estudio se basa en una comprensión sistémica de la familia y de la importancia del entorno en el que viven las familias. La teoría ecológica considera a la persona en múltiples contextos, desde el entorno inmediato en el que crece, ampliándose hacia fuera hasta incluir marcos sociales y estructurales más amplios (Bronfenbrenner, 1977). La teoría de los sistemas familiares subraya que la familia es una unidad compleja, intensamente conectada en lo emocional, y que esta dinámica tiene un efecto profundo en cada miembro; por consiguiente, la mejor manera de comprender a una persona es en sus relaciones dentro de la familia (M. Bowen, 1978; Haefner, 2014; Simon et al., 2019).

La terapia familiar se define como «toda iniciativa psicoterapéutica que se centra explícitamente en modificar las interacciones entre miembros de la familia y que busca mejorar el funcionamiento de la familia como unidad, o de sus subsistemas, y/o el funcionamiento de cada uno de sus miembros» (Gurman et al., 1986, p. 565). La práctica sistémica incluye la terapia familiar y otras intervenciones basadas en la familia, como el entrenamiento parental, los programas conductuales aplicados por las madres y los padres, la terapia multisistémica y el acogimiento familiar terapéutico, es decir, aquellas que implican a los miembros de la familia y a redes más amplias en el proceso de resolución del problema de uno de sus miembros (Carr, 2019).

Se animó a nuestro estudiantado a ajustar su trabajo al modelo de práctica que respondiera a las necesidades de la persona usuaria y favoreciera la relación terapéutica. Por ello, en consonancia con la exigencia de que los programas de posgrado enseñen toda la gama de modelos (Imber-Black, 2014), nuestro enfoque del trabajo no se ajustaba a un único modelo o enfoque; más bien, el estudiantado colaboraba con las madres y los padres para comprender sus necesidades y elaborar un plan de intervención basado en una formulación del caso, centrado en la persona usuaria e informado por la evidencia (Drisko & Grady, 2015). Aunque nuestro estudiantado no desarrollaba explícitamente competencias de terapia con la familia al completo, el enfoque de toda nuestra School of Social Work es sistémico, y la prestación de servicios en SAFE se inscribía en general en la definición de terapia familiar relacional promovida en la obra de Breunlin y Jacobsen (2014), según la cual el o la profesional trabaja con una parte de la familia o con una sola persona, pero con una mirada sistémica. Además, nuestro programa se inscribe en una conciencia crítica e interseccional de la justicia social (Collins, 2019; Crenshaw, 1991) y se inspiró en gran medida en los tres movimientos que, según el trabajo de de Paula-Ravagnani y su equipo (2023), han influido en la terapia familiar: la posmodernidad, el construccionismo social y la investigación sobre los factores comunes (véase también Dickerson, 2014).

El presente estudio

El objetivo del presente estudio cualitativo, que recurre al análisis temático (AT) reflexivo (Braun & Clarke, 2021), era comprender las necesidades de salud mental de las madres, los padres y las familias que participaron en los 2 primeros años del programa SAFE. Las siguientes preguntas de investigación guiaron el análisis inductivo: (a) ¿Qué apoyo en salud mental necesitan las familias? (b) ¿Qué grado de eficacia atribuían las familias al apoyo recibido en el momento de este estudio? El presente AT reflexivo (Braun & Clarke, 2021) forma parte de un estudio más amplio sobre el programa SAFE realizado en 2021–2022 en Ontario. Otros análisis se han centrado en la viabilidad del estudio piloto de SAFE (Sanders et al., 2024), mientras que este análisis cualitativo de los datos se centra en las experiencias de las madres, los padres y las familias. Esta investigación global recurrió a la investigación-acción participativa (IAP) y a la integración, ya mencionada, de un enfoque IKT. La IAP favorece la implicación de miembros de la comunidad en la investigación —en este caso, el estudiantado de trabajo social como proveedor de los servicios— para desarrollar una investigación lo más pertinente y adecuada posible (Csiernik et al., 2018; Dickson et al., 2020; Sperstad et al., 2020).

Método

Se utilizó un AT reflexivo de entrevistas cualitativas semiestructuradas, grupos focales y cuestionarios cualitativos para ofrecer a las personas participantes oportunidades significativas de expresar sus experiencias (Braun & Clarke, 2021). El AT reflexivo es un método adecuado para organizar, analizar y conceptualizar los patrones presentes en los datos cualitativos. (Braun & Clarke, 2006, 2021). El AT reflexivo es un enfoque constructivista posmoderno que considera la subjetividad del equipo de investigación inevitable y valiosa (Braun & Clarke, 2021). Los temas detallados en nuestra sección de resultados se derivaron de los datos de manera reflexiva e inductiva (y no deductiva) (Braun & Clarke, 2021).

Personas participantes

Participaron en el estudio 65 personas entre el año 1 (Y1), de enero a junio de 2021, y el año 2 (Y2), de septiembre de 2021 a agosto de 2022. Se incluyeron cuatro subgrupos de participantes para aumentar el rigor mediante la triangulación de las fuentes de datos. Así, participaron 4 madres o padres usuarios de SAFE en el Y1 y 13 en el Y2 (n = 17); 8 estudiantes de trabajo social de SAFE que prestaron el servicio a las familias en el Y1 y 4 en el Y2 (n = 12); 4 profesionales de nuestra School of Social Work del King’s que participaron en la creación y el funcionamiento del programa SAFE en el Y1, y 2 más en el Y2 (n = 6); y 22 profesionales del consejo escolar del distrito que derivaban casos, entre ellos profesionales del trabajo social, de la orientación y de la psicología, en el Y1, y 8 en el Y2 (n = 30). La gran mayoría de las personas participantes de todos los subgrupos se identificaban como mujeres (salvo dos estudiantes de trabajo social y dos profesionales del consejo escolar, hombres) y como blancas (salvo una persona estudiante que se identificaba como negra, otra como blanca e indígena y otra como negra, griega, francesa y escocesa).

Reclutamiento de las personas participantes

Las personas participantes constituían una muestra de conveniencia reclutada en los cuatro subgrupos. Se incluyó a todas las madres y los padres (P) que participaron en el programa SAFE entre enero de 2021 y agosto de 2022; a todo el estudiantado de trabajo social (ST) que realizó sus prácticas en SAFE durante ese periodo, a todo el personal profesional de nuestra School of Social Work que participó en el programa SAFE (K) y a todo el personal profesional del consejo escolar local habilitado para derivar casos a SAFE (SB) en ese momento. El reclutamiento concluyó al alcanzar el poder informativo, o la saturación de los códigos (Braun & Clarke, 2021). El personal de admisión entregó las cartas de consentimiento informado a las madres y los padres. Los formularios de consentimiento informado y un enlace a un cuestionario de Qualtrics se enviaron por correo electrónico al estudiantado, al personal profesional del King’s y al del consejo escolar. Cada madre o padre participante recibió una tarjeta regalo de US$25 por su participación. La universidad colaboradora concedió la aprobación ética de la investigación.

Descripción de la investigadora

La autora principal, una mujer blanca cisgénero de mediana edad, fue terapeuta infantil y familiar, trabajadora social escolar y supervisora clínica durante más de 25 años, y lleva casi 10 años investigando en estos ámbitos. El enfoque de este manuscrito se desarrolló de manera constructiva a partir de preocupaciones observadas a lo largo de esta extensa trayectoria. En coherencia con la IKT y la IAP, el equipo de investigación estaba formado por personal auxiliar de investigación, estudiantes en prácticas en SAFE, la responsable de Professional Practicum Education, una persona supervisora de prácticas y profesorado de la School of Social Work.

Procedimientos de recogida de datos

Los datos se recogieron principalmente mediante entrevistas individuales semiestructuradas en profundidad (I; n = 31) y grupos focales (FG; n = 3), de 60–90 min cada uno. Dado el estrés persistente vinculado a las restricciones pandémicas de aquel momento, se incluyeron cuestionarios de Qualtrics con preguntas abiertas (S; n = 14) para quienes no podían asistir a una entrevista o a un grupo focal pero deseaban participar. Esto era especialmente importante para el personal profesional del consejo escolar del distrito, que en ese momento estaba desbordado (Sanders et al., 2024). Las entrevistas y los grupos focales se realizaron por Zoom y se grabaron en audio con autorización. Se transcribieron y analizaron junto con el contenido cualitativo de los cuestionarios en línea. Las preguntas semiestructuradas se adaptaron a cada grupo de participantes, pero se centraron en tres ámbitos principales: el impacto de la COVID-19, la eficacia de los servicios de SAFE y la accesibilidad de los servicios comunitarios.

Análisis de los datos

Conforme a la primera etapa del AT (Braun & Clarke, 2006, 2021), cuatro miembros del equipo de investigación se familiarizaron con los datos leyendo y releyendo cada entrevista completa para sumergirse en su contenido. Durante la etapa 2, dos personas codificaron los datos de forma independiente, centrándose en categorías de codificación inductivas. El recurso a varias personas codificadoras favoreció un debate activo sobre los datos y la elaboración de los temas, un elemento importante de un AT reflexivo eficaz (Braun & Clarke, 2021), y permitió una implicación significativa de todos los miembros del equipo de investigación, en consonancia con nuestro enfoque global IKT e IAP. Conforme a nuestra metodología, no buscamos la fiabilidad interjueces ni el consenso (Braun & Clarke, 2021). Cada etiqueta de código representaba ideas singulares derivadas de pasajes de los datos que presentaban un interés analítico. En la tercera etapa, se identificaron códigos y temas potenciales para cada subgrupo de participantes. Aunque se codificaron los datos de cada subgrupo, para este análisis se dio prioridad a los datos y temas derivados del análisis de las entrevistas a madres y padres, y los datos de los otros tres subgrupos se utilizaron de forma similar a la comparación constante de la teoría fundamentada constructivista (Charmaz, 2014) y como forma de triangulación. La importancia del apoyo a las familias y la creciente brecha en ese apoyo fueron evidentes desde el principio. En la cuarta y quinta etapas, se revisaron todos los temas, se discutieron las incoherencias y el equipo definió y precisó de manera colaborativa los temas y los subtemas concurrentes del conjunto de datos. Conforme a la etapa 6, la investigadora principal finalizó el análisis; su subjetividad constituyó un recurso para estructurar el análisis del presente manuscrito (Braun & Clarke, 2021). Para reducir el sesgo de codificación y reforzar aún más la fiabilidad, la confiabilidad y la credibilidad, se llevó un registro de auditoría que documentaba las decisiones de investigación (Anastas, 2004; Nowell et al., 2017).

Resultados

Los resultados del presente estudio ponen de relieve la importancia de apoyar a las madres, los padres y las familias como un sistema global, incluso cuando la prioridad es la salud mental de la infancia y la juventud; como expresó una madre, «la terapia me convirtió en una mejor versión de mí para mis hijos» (Y1-I-P01). Sin embargo, pese a la larga base empírica que respalda los enfoques sistémicos y familiares en la salud mental infantil, los presentes resultados identifican una brecha creciente en el apoyo a las madres, los padres y las familias, agravada desde la pandemia de COVID-19.

Apoyo relacional a madres y padres

Un tema principal que surgió fue el valor de apoyar a las madres y los padres para la salud del sistema familiar, incluidos los niños, niñas y jóvenes que forman parte de él. Todas las derivaciones al programa SAFE procedían del consejo escolar y estaban, por tanto, vinculadas a una niña, un niño o una persona joven identificados. Sin embargo, para muchas familias, fue el apoyo directo que recibieron lo que produjo más cambios: «No era alguien que interviniera para prestarle servicios a él o para hacerle pruebas. Era un apoyo para mí, para ayudarle a él. Y creo que esa es la gran diferencia» (Y1-I-P06). El personal profesional universitario coincidía, como señaló una persona: «No puedo insistir lo suficiente en que no se puede producir el tipo de cambio que queremos ver en estas familias y en estos niños trabajando solo con los niños» (Y1-I-K02).

El trabajo familiar era a menudo complejo y relacional, como describieron las personas participantes: «Pude hablar de mi relación con mi marido y de la relación de mi marido con mi hijo, de cómo eso podía estar influyendo en las cosas y de cómo puedo ayudar a mediar en su relación» (Y1-I-P06). En algunas situaciones, las madres y los padres señalaron que necesitaban ayuda para «aprender habilidades que ayuden a sus hijos a atravesar distintas dificultades que afectan a diversos aspectos de su crecimiento y bienestar, así como a la familia» (Y2-S-P03). Una madre describió el proceso así: «simplemente me permitió permitirme la emoción que sentía. . . y luego tomar una decisión racional. . . ¿estoy teniendo, cómo lo llamó él, pensamiento catastrófico?. . . ¿O es solo una respuesta emocional en este momento y eso es lo que provoca este pensamiento?» (Y2-I-P23).

La salud mental de las madres y los padres es la salud mental de los hijos

La salud mental de las madres y los padres y la de sus hijos e hijas se percibían como recíprocamente conectadas, como señaló una persona estudiante:

Cuando eres la madre o el padre, intentas mantenerlo todo en pie y tomar las mejores decisiones posibles, pero cuando tienes miedo y estás invadida por la ansiedad, eso va a afectar a todo el sistema familiar. Nuestros hijos siempre están mirando, ven estas cosas, notan nuestros cambios de humor, notan cuándo algo nos preocupa más. (Y2-I-ST10)

Otra madre observó que, en su sistema familiar, el cambio más eficaz empezaba por sí misma: «como padres, no podemos cambiar al adolescente, así que, ¿cómo podemos cambiar nuestra forma de pensar sobre la situación o de responder?» (Y2-I-P16). A modo de ejemplo, una persona profesional del King’s observó:

Creo que tuvimos cinco o seis chicos que se cuestionaban su género, con curiosidad por su género, cuyos padres acudieron a nosotros en busca de apoyo y que se fueron sintiendo de verdad que tenían una comprensión más completa de quién era su hijo y de lo que pedía en cuanto a pronombres. (Y2-I-K05)

Apoyar a las madres y los padres redujo el estrés en la familia

Ante los complejos problemas a los que se enfrentaban las familias, la carga emocional recaía sobre las madres y los padres, en particular sobre las madres, y apoyarles reducía el estrés en el sistema familiar, como observó una madre: «Me di cuenta de que mi salud mental era lo que más influía en la salud mental y la regulación emocional de toda la casa» (Y2-S-P03). Las madres y los padres reconocían cómo su estrés afectaba a sus hijos e hijas:

[ellos] veían que estábamos estresados y se contenían, incluso cuando les preguntaba cosas y me acercaba a ellos activamente; no me decían hasta qué punto las cosas les afectaban, con la esperanza de no estresarnos más. Pero creo que el castillo de naipes de todo derrumbándose al final fue un detonante y todo salió de golpe. (Y2-I-P12)

Como expresaron las madres y los padres, «[tenemos] que ser capaces de regularnos si vamos a ayudar a nuestros adolescentes a regularse, ¿verdad?» (Y2-I-P16), y señalaron: «a veces es muy difícil salir de tu propia cabeza o de tu propio corazón, en muchos de estos asuntos» (Y2-I-P23). Además, las madres y los padres se sentían en última instancia responsables: «Yo diría que los padres simplemente se están ahogando en la responsabilidad y la preocupación por el presente y el futuro» (Y2-I-P16). Nos llamó la atención la importancia de un apoyo dedicado cuando se atraviesa una crisis familiar importante, y que se tratara de una experiencia nueva para las madres y los padres que generaba cambios dentro de la familia: «lo cierto es que. . . incluso con tu mejor amiga, solo puedes hablar hasta cierto punto de que tu hijo te dé un puñetazo en la cara o de que lo estén captando redes de trata sexual. Nadie quiere oír esto. Es incómodo» (Y2-I-P16).

En definitiva, las madres y los padres de este estudio habían llegado a comprender el vínculo entre su salud mental y su capacidad para apoyar a sus hijos e hijas en todo lo que exige la crianza: «fue algo enorme para mí que alguien entrara en mi vida y me dijera: está bien sentir que necesitas cuidarte, está bien admitir que necesitas ayuda. . . Me doy cuenta de que estaba haciendo más mal que bien al no cuidarme» (Y2-I-P12); y, como le dijo a una madre la persona estudiante que la acompañaba en SAFE: «Si tú estás bien, él está bien. Tienes que estar bien para que él esté bien» (Y2-I-P23). Curiosamente, las madres y los padres sentían que era algo que querían transmitir con el ejemplo a sus hijos e hijas, lo que vuelve a poner de relieve la conexión entre la salud mental parental y la infantil.

Un apoyo limitado en salud mental para la infancia y las familias

Un segundo tema fue el acceso limitado a los servicios para la infancia y las familias. Nos llamó la atención la coherencia de los relatos de las madres y los padres sobre sus dificultades para acceder a servicios para sus hijos e hijas: «tardé un año en conseguir que lo atendiera el orientador (del colegio)» (Y1-I-P01). Entre los obstáculos para un servicio adecuado figuraban «largas listas de espera y dificultades incluso para que te aprueben o para localizar a alguien que les ponga en la lista de espera» (Y1-FG-ST01), así como cargas de casos que los equipos de los servicios «no pueden necesariamente asumir» (Y1-FG-ST02). Además, a las madres y los padres les preocupaba cada vez más el coste de los servicios, sobre todo si sus hijos e hijas necesitaban pruebas o evaluaciones especializadas, como señaló una madre: «las pruebas de trastornos del aprendizaje, las pruebas de dislexia. Puedes hacerlo todo por lo privado, pero cuesta una fortuna» (Y1-I-P06).

Madres y padres que anteponen el apoyo a sus hijos al suyo propio

Si los servicios para la infancia eran inaccesibles, los servicios para las madres y los padres lo eran aún más, como ilustra la experiencia de esta madre:

y la persona literalmente, no se rio con maldad, pero soltó una risita horrorizada diciendo que probablemente encontraría ayuda para mi hijo mucho antes de encontrar cualquier tipo de ayuda para mí. Así que, en ese momento, pensé: bueno, entonces supongo que no buscaré nada para mí. . . (Y2-I-P12)

El personal profesional del consejo escolar lo reconocía; una persona afirmó: «a muchas de nuestras familias se les dice que tienen que trabajar ciertas cosas, pero luego no se les ofrecen lugares donde hacerlo» (Y2-I-SB03). Las familias son sistemas interconectados y, sin embargo, nuestros sistemas de apoyo parecen cada vez menos estructurados para apoyar a hijos e hijas y a madres y padres como una unidad, por ejemplo: «había ido a [servicios para mujeres maltratadas] al principio de todo, pero no salió muy bien porque tenía a cinco niños a mi cargo y estaba sola» (Y2-I-P12). En consecuencia, las madres y los padres priorizaban las necesidades de salud mental de sus hijos e hijas: «a los padres les parece bien porque han cambiado de enfoque y han dicho “quiero centrarme en su salud mental y en su bienestar, y eso es lo que puedo asumir ahora mismo”» (Y2-I-SB02). No es una decisión que nadie debería verse obligado a tomar, como expresó una madre:

reprimimos nuestro trauma y vamos a trabajar. Reprimimos nuestro trauma y seguimos adelante como soldados y todo ese tipo de cosas. Pero incluso como adultos sabemos que eso no está bien. Pero, con los niños, alguien tiene que ayudar a estos niños. (Y2-I-P12)

Es importante señalar que todas las madres y padres participantes en este estudio se identificaban como mujeres, que la mayoría de las derivaciones a SAFE correspondían a madres y que la mayoría de quienes prestaban el servicio eran mujeres (Sanders et al., 2024), y que, cuando las participantes hablaban de la necesidad de reprimir el trauma, se referían a traumas de género, como la violencia en la pareja y la trata con fines de explotación sexual. Como explicó una persona estudiante:

con hijos en casa que también tienen dificultades de salud mental, y ahora eres tú quien tiene dificultades de salud mental, parecía que muchas madres y padres sentían de verdad que no eran capaces de dar a sus hijos el apoyo que necesitaban o que querían darles, ni de mantener a la vez su propio bienestar. (Y2-I-ST10)

Brechas crecientes en la accesibilidad de los servicios

Las preocupaciones identificadas en nuestro estudio pusieron de relieve brechas antiguas y crecientes, como señaló una persona profesional del King’s: «cuando miras los datos sobre problemas de salud mental antes de la COVID-19, problemas de adicción, discordia y conflicto en el hogar, estrategias de crianza, todo eso ya existía. Y el trabajo social en los colegios ya estaba desbordado de problemas»; luego, con la COVID-19, «el único servicio gratuito de salud mental para jóvenes y familias realmente se replegó» (Y1-I-K04). Como señaló una persona profesional del consejo escolar: «a medida que avanzábamos hacia la segunda y la tercera. . . olas, creo que vi aumentar el impacto y la necesidad» (SB-Y2-I-02). Las listas de espera son una medida especialmente importante de la accesibilidad, como señalaron varias personas participantes: «a veces esperan casi dos años para recibir orientación psicológica. Lo cual no está bien» (Y2-I-SB04).

En los datos del segundo año, los problemas de salud mental y los factores de estrés cotidianos parecen haber aumentado, como observaron muchas personas participantes:

la vuelta al trabajo y el aumento de la carga de trabajo, sumados a los precios de la vivienda y a la inflación. . . hacían que muchas madres y padres lo estuvieran pasando realmente mal en cuanto a salud mental, durmiendo mal, comiendo mal, sin recurrir a sus apoyos sociales aunque pudieran. (Y2-I-K05)

Además, el personal profesional del consejo escolar observó «un aumento de la desesperanza, y gente que no siente que esto vaya a mejorar» (Y2-I-SB02). De hecho, como señaló una madre, «en general es bastante difícil encontrar apoyo en salud mental, ahora mismo, que sea constante o que realmente pueda llevarte adonde necesitas» (Y2-I-P15). Este segundo tema, el de los recursos limitados, pone aún más de relieve nuestro primer tema, el del valor de los servicios para las familias. Las personas participantes en este estudio subrayaron que ese apoyo producía cambios reales en un contexto de estrés creciente.

Discusión

Este estudio pretende ampliar la base empírica y respaldar una orientación clínica hacia una práctica eficaz con varios miembros de un sistema familiar, en particular madres, padres, tutores legales y personas cuidadoras, incluso cuando el foco general está puesto en la niña o el niño. El valor de los servicios centrados en la parentalidad era evidente. Igual de evidente era la profunda brecha en la disponibilidad de estos servicios. Mediante un AT reflexivo de generación inductiva, encontramos beneficios importantes para las familias cuando se ofrecen servicios a las madres y los padres. Nuestro primer tema general pone de relieve el valor del apoyo relacional a las madres y los padres. Este tema se desarrolla en los subtemas «la salud mental de las madres y los padres es la salud mental de los hijos» y «apoyar a las madres y los padres reduce el estrés familiar». Nuestro segundo tema nombra el impacto del acceso limitado al apoyo en salud mental en general y, de forma más aguda, para las madres y los padres. Los subtemas ponen de relieve que, ante la escasez de recursos, las madres y los padres, principalmente las madres, priorizan el apoyo a sus hijos e hijas sobre el suyo propio, y que las brechas en la disponibilidad de los servicios aumentan a medida que dejamos atrás la fase aguda de la COVID-19.

Conociendo el impacto de los problemas de los sistemas más amplios sobre las familias (Lebow, 2020), el apoyo familiar, la implicación parental y la salud mental colectiva de la familia nunca han sido tan importantes (Kourgiantakis et al., 2022). Además, las repercusiones en constante evolución de la COVID-19 (Schmidt et al., 2021), incluido el profundo aumento de las necesidades unido a una disminución de la oferta de servicios (Kourgiantakis et al., 2022), ilustran crudamente lo mal preparados que estamos para futuros acontecimientos de este tipo, que con igual probabilidad estarán marcados por el racismo, el clasismo y la crisis climática (Watson et al., 2020).

Los beneficios de los enfoques familiares de la salud mental infantil se reformulan en el presente estudio a través de las voces de quienes participaron en él. Pese a la solidez de la literatura que identifica la importancia de la participación familiar en la salud mental de la infancia y la juventud, nuestros resultados ilustran cómo la reducción de los recursos y los apoyos de enfoque estrecho e individualizado crean obstáculos a los enfoques sistémicos y a la implicación parental, obligando a las madres y los padres a priorizar la salud mental de sus hijos e hijas sobre la propia y a renunciar a apoyar a la familia como unidad. No menos importante, entre los obstáculos a los servicios figuran una carencia de servicios profunda y anterior (Georgiades et al., 2019), una cultura organizativa y unas políticas que limitan la participación de la familia (Eassom et al., 2014), agravadas por la creciente complejidad de los servicios y por las dificultades para mantenerlos durante el aislamiento social de la pandemia (Ashcroft et al., 2022).

Nuestro estudio es coherente con la literatura existente, que identifica que las familias suplen las carencias en la prestación de servicios, lo que sobrecarga a las personas cuidadoras y afecta a su calidad de vida (Carbonell et al., 2020). Además, la responsabilidad de la salud mental familiar recae de forma desproporcionada en las madres y en las personas que se identifican como mujeres (Goldin, 2022; Jasrotia & Meena, 2021; Peck, 2021; Sharma & Vaish, 2020). El estrés expresado por las madres de nuestro estudio y la elección forzada de sacrificar sus propias necesidades de apoyo ilustran hasta qué punto la falta de apoyo a las madres y los padres es una cuestión importante de equidad.

Implicaciones

Las implicaciones de nuestro estudio son tres. En primer lugar, esperamos ver un interés renovado por el pensamiento sistémico, que subraye el beneficio del apoyo parental para la salud de toda una familia y de toda una comunidad. El valor de trabajar sistémicamente teniendo presentes a varios miembros parece haber quedado eclipsado por intervenciones específicas y manualizadas que a menudo se aplican a personas individuales (Lebow, 2014). Como se ha señalado, esto se ve favorecido por concepciones estrechas de la práctica basada en la evidencia y por culturas organizativas que limitan la participación de la familia (Eassom et al., 2014; Imber-Black, 2014).

Esto nos lleva a nuestra segunda implicación: la necesidad de una reorientación sistémica dentro de las organizaciones hacia opciones que incluyan a varios miembros de la familia y un apoyo directo a las madres y los padres. Nuestros resultados animan a un cambio organizativo, cultural y político que favorezca una orientación colaborativa y centrada en la persona usuaria, en la que los enfoques relacionales y sistémicos sean opciones viables al alcance de la infancia y de las familias, como objetivo compartido por todos los miembros de un equipo clínico, incluida la dirección de las entidades (Eassom et al., 2014). Lograrlo exigiría examinar los sistemas actuales que sostienen la salud mental familiar, también en la escuela, en la salud mental comunitaria y en la protección de la infancia, así como examinar a fondo las necesidades de recursos en todo el sistema. Por ejemplo, entre los obstáculos a la implantación de un apoyo a la familia al completo en los programas figuran una formación adecuada del personal y los recursos (Selick et al., 2017). Coincidimos con las recomendaciones de Acri y Hoagwood (2015) de que se refuercen los servicios, las estructuras administrativas y las modalidades de financiación, y se vinculen a las necesidades de servicios de las personas cuidadoras y de la infancia, para mejorar los resultados familiares.

En tercer lugar, el personal clínico formado en el trabajo con familias tiene más probabilidades de trabajar con ellas, se siente más competente en este trabajo y tiene actitudes más positivas hacia la participación de la familia (Kim & Salyers, 2008). La formación de profesionales de la terapia familiar, y de profesionales de la clínica que no se identifican explícitamente con la terapia familiar pero se interesan por la salud mental de la infancia y la familia, se sitúa principalmente en programas que otorgan titulaciones, como el nuestro. Por consiguiente, unos servicios de salud mental familiar sintonizados con lo sistémico y basados en lo relacional requieren que los programas que otorgan titulaciones ofrezcan oportunidades formativas teniendo presentes nuestras dos primeras implicaciones. Como señalaron Breunlin y Jacobsen (2014), el enfoque relacional de la terapia familiar es el que más probablemente se practicará en combinación con las terapias individuales hoy en boga. Como equipo de autoría formado por docentes, estudiantes y profesionales de la práctica, esperamos ayudar a orientar al estudiantado hacia la importancia del pensamiento sistémico y el valor de la participación de la familia, tanto si se trabaja explícitamente de forma sistémica como si solo interesa lo que funciona (Imber-Black, 2014). Esto es fundamental para la continuidad del pensamiento sistémico descrita en nuestra primera implicación y necesario para garantizar que las nuevas generaciones de profesionales estén sintonizadas con el valor y la competencia de una práctica sistémica y orientada a la familia, a fin de mantenerla como opción viable dentro de las organizaciones al servicio de las familias.

Los resultados de este estudio tienen implicaciones importantes para todos los programas de práctica directa, que deberían fomentar una comprensión sistémica y relacional de la salud mental de la infancia y la familia. Lo consideramos fundamental para fomentar la conciencia y la comprensión de la importancia de los procesos familiares y el futuro desarrollo de competencias en terapia familiar. Además, consideramos esencial que esta formación se imparta dentro de una comprensión crítica y sistémica de los esfuerzos contemporáneos por descolonizar y diversificar los enfoques familiares (D’Arrigo-Patrick et al., 2017; Watson et al., 2020).

Fortalezas y limitaciones

Como en toda investigación cualitativa, estos resultados no pretenden ser generalizables más allá del grupo estudiado, pero conviene reiterar que proceden de datos recogidos en cuatro grupos vinculados de diversas maneras a un mismo programa de apoyo de trabajo social. Además, al interpretar los resultados debe tenerse en cuenta el momento en que se obtuvieron. Sin embargo, la necesidad de centrarse en la salud mental parental no es exclusiva de la COVID-19, y creemos que las implicaciones puestas de relieve en este estudio seguirán siendo pertinentes mucho más allá de la COVID-19 y aportarán enseñanzas para futuras crisis.

Recomendaciones para futuras investigaciones

Los resultados del presente estudio orientan hacia un énfasis futuro en la importancia de servicios accesibles, sistémicos, relacionales y centrados en la familia para la infancia y las familias. Aunque la eficacia y la importancia de la participación familiar y del enfoque sistémico en la salud mental de la infancia, la juventud y la familia se conocen desde hace mucho tiempo, la investigación y, en consecuencia, la atención práctica en este ámbito han decaído. Recomendamos renovar el estudio de la importancia de un enfoque sistémico en los servicios para la infancia, incluidos los servicios escolares, la protección de la infancia, la justicia juvenil y la salud mental infantil y juvenil. En concreto, recomendaríamos una síntesis analítica de estudios cualitativos para recoger las experiencias de familias en otros contextos. Esto ayudará a ampliar nuestro conocimiento del impacto global de la brecha identificada en la implicación parental en los servicios para la infancia y la juventud.

Conclusión

El presente estudio pone de relieve la importancia de trabajar de forma sistémica para incluir y apoyar a las familias en los servicios de salud mental para la infancia y la juventud. Aunque los beneficios de un enfoque familiar se conocen desde hace tiempo, los resultados de este estudio y la literatura existente ponen de relieve que la reducción de los recursos y la cultura organizativa pueden crear obstáculos a la implicación parental. Esperamos sumar las voces de nuestras personas participantes al llamamiento a una reorientación sistémica hacia la participación de la familia, respaldada además por programas de trabajo social que otorgan titulaciones, como el nuestro.