Antecedentes

El Diálogo Abierto es un enfoque de trabajo con las crisis de salud mental que se originó en la Laponia occidental, en Finlandia [1, 2]. Ha suscitado un considerable interés internacional por el énfasis que pone en el apoyo de la red social, en la generación de diálogo en torno a la crisis de salud mental y en la implicación de la persona usuaria en todas las decisiones relativas al tratamiento [3]. El Diálogo Abierto no solo describe una manera de estar con el otro, sin condiciones, sino también una manera de organizar un servicio de salud mental para hacer posibles el diálogo y la continuidad de la atención. Los siete principios organizativos que surgieron del trabajo en la Laponia occidental [4, 5] (Ziedonis D, Olson M, Seikkula J: 10 Organizational criteria of open dialogue, inédito) son:

• ayuda inmediata
• una perspectiva de redes sociales,
• flexibilidad y movilidad,
• responsabilidad
• continuidad psicológica,
• tolerancia a la incertidumbre
• dialogismo.

El POD empodera a la persona usuaria y adopta un enfoque de red social que reúne la red social y la red profesional. Esto crea un espacio en el que las personas usuarias y su red encuentran palabras para sus experiencias. El objetivo de la práctica dialógica en el Diálogo Abierto es escuchar y responder activamente, generando diálogo entre todas las personas participantes. Esto difiere de los tratamientos tradicionales, en los que se planifican métodos o intervenciones para un diagnóstico específico con el fin de reducir los síntomas o cambiar el pensamiento. En las reuniones de red, el personal clínico reflexiona en voz alta en presencia de la persona usuaria y de su red, por lo general familiares, con el objetivo de dar sentido a la crisis. Las decisiones de tratamiento las toman todas las personas participantes, con el objetivo explícito de evitar una planificación precipitada del tratamiento. El POD es integrador e intrínsecamente democrático, con una toma de decisiones transparente.

El modelo del Diálogo Abierto

Los datos del servicio de Diálogo Abierto (DA) en Finlandia indicaron que quienes recibían el servicio presentaban niveles más bajos de uso de medicación antipsicótica, tasas más bajas de recaída y de hospitalización, y mayor probabilidad de volver al trabajo o a los estudios en comparación con quienes utilizaban los servicios tradicionales [1, 6]. Estos resultados positivos se mantuvieron en un seguimiento a veinte años [7]. Varios otros países han adoptado el enfoque del DA, con iniciativas en Estados Unidos y en varios países de Europa, entre ellos el Reino Unido, Austria, Italia, Alemania, Polonia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, así como en Australia. Aunque la evidencia que respalda la aplicación del Diálogo Abierto parece prometedora, una revisión sistemática de la evidencia publicada sobre las intervenciones de DA [8] señaló que los estudios realizados eran principalmente cualitativos, transversales y de pequeña escala, con una falta de publicaciones empíricas de alta calidad. Entre los problemas señalados figuraban una adherencia variable al modelo y diferencias en los criterios de inclusión, que conducían a una baja validez interna de la evidencia, junto con un posible sesgo por parte de los equipos de investigación. Estas limitaciones metodológicas llevaron a la autoría de la revisión a cuestionar la validez de las conclusiones extraídas y a concluir que se necesitaban diseños de investigación más sólidos para evaluar la eficacia del Diálogo Abierto. La revisión también señaló que, de los seis estudios cuantitativos incluidos, cuatro habían sido realizados por quienes desarrollaron el Diálogo Abierto, que además aportaron las valoraciones de las personas participantes en el estudio. Los otros dos estudios eran ensayos abiertos; uno examinaba los cambios en una sola variable de resultado (la ideación suicida) y el otro examinaba una serie de resultados en 16 participantes a lo largo de un año. Seis estudios cualitativos se centraban en las experiencias personales del personal clínico, de las personas atendidas o de sus familiares, o en la explicación de los principios del Diálogo Abierto, y referían experiencias en general positivas. Sin embargo, ninguno de los estudios evaluaba la aceptabilidad (más allá del agrado) ni la viabilidad de implementar el enfoque del Diálogo Abierto. La mayoría de los estudios realizados por equipos de investigación examinaban enfoques modificados, inspirados en los principios del Diálogo Abierto, lo que plantea interrogantes sobre la fidelidad de la práctica del enfoque implementado [9].

Se reconoce que se requieren un tiempo, un esfuerzo y un dinero considerables para establecer procedimientos de práctica basados en la evidencia, que suelen comenzar por la estandarización de la intervención, seguida de esfuerzos para demostrar la viabilidad de su implementación y su capacidad de mejorar los resultados. También está claro que se necesita una investigación más rigurosa [8, 9]. Este estudio ofrece una visión general de cómo se ha puesto en práctica el Diálogo Abierto en los servicios generales de salud mental del Reino Unido, así como los primeros datos sobre sus resultados clínicos, sociales y de satisfacción.

Los servicios tradicionales

El estudio se sitúa en el trust de salud mental del National Health Service (NHS) con sede en Kent, un condado semirrural del sudeste de Inglaterra, donde a las personas que atraviesan una crisis de salud mental se les ofrece habitualmente una derivación, bien al Crisis Resolution and Home Treatment Team (CRHT), bien al Community Mental Health Team (CMHT). El CRHT es un equipo multidisciplinar de profesionales de enfermería, terapia ocupacional, apoyo y psiquiatría que ofrece una respuesta urgente 24 horas al día, 7 días a la semana, a las personas en crisis de salud mental. El CMHT es un equipo multidisciplinar de profesionales de enfermería, terapia ocupacional, psicología, apoyo y psiquiatría que ofrece respuestas ordinarias a las personas con necesidades de salud mental de atención secundaria, de 9:00 a 17:00 los días laborables. Las personas usuarias que llegan en crisis pasan a otro equipo, por lo general el CMHT, cuando la crisis ha remitido, aunque distintos equipos, por ejemplo el Community Forensic team, atienden diferentes tramos del itinerario de la persona usuaria.

El Diálogo Abierto con apoyo entre pares (POD) en Kent

El Diálogo Abierto con apoyo entre pares es una adaptación del modelo del Diálogo Abierto diseñada específicamente para aplicarse en el NHS del Reino Unido [10]. El POD se ajusta tanto a los principios organizativos del Diálogo Abierto [5] (Ziedonis D, Olson M, Seikkula J: 10 Organizational criteria of open dialogue, inédito) como a los elementos clave de la práctica dialógica, e incluye además al personal de apoyo entre pares como miembros del equipo formados y con la misma participación activa. El desarrollo del servicio se guio por investigaciones y debates centrados en el valor del personal de apoyo entre pares dentro de un servicio de Diálogo Abierto, en cuanto a la similitud de enfoques del malestar psíquico, así como en los retos que pueden presentarse [11–13]. Las conexiones y la construcción de relaciones son centrales tanto en el Diálogo Abierto como en el trabajo entre pares. Existen algunos datos de que el Diálogo Abierto y el apoyo entre pares comparten puntos de vista sobre el comportamiento humano y explicaciones alternativas de las crisis de salud mental, utilizando un lenguaje común basado en una comprensión sinérgica del malestar [11, 13].

El personal de apoyo entre pares formaba parte, con contrato, del equipo clínico y aportaba a las personas usuarias una contribución única, al poner su experiencia vivida al servicio del equipo clínico. Quienes ejercen el apoyo entre pares conocen de primera mano las dificultades de utilizar los servicios de salud mental y, al compartir su propia experiencia vivida, pueden generar confianza e implicar a las personas en su tratamiento [14]. Este rol también aumenta la inclusión social de las personas usuarias, ayuda a estabilizar el empleo o los estudios posteriores [15] y mejora los resultados clínicos, con un menor uso de camas de hospitalización [16]. También se ha planteado que el personal de apoyo entre pares puede ser valioso en situaciones en las que las personas tienen poco o ningún apoyo social. El apoyo de pares con experiencia vivida acompaña a las personas y a las familias a través de la mutualidad y la reciprocidad, y las sostiene en su recuperación [17]. En Kent, pusimos en marcha un equipo autónomo que trabajaba con el modelo de Diálogo Abierto con apoyo entre pares [18] para permitir una mayor continuidad psicológica, en coherencia con los principios organizativos del Diálogo Abierto [14]. Así se garantizaba que el equipo POD no tuviera que transferir a las personas usuarias de profesionales con formación en POD de un CRHT a profesionales con formación en POD de un CMHT. El equipo, y por tanto las mismas personas, acompañaría a la persona usuaria a lo largo de la crisis y hasta la recuperación, lo que eliminaba la necesidad de una transición entre equipos. Descartamos integrar el POD en un CMHT existente, ya que ello podría haber limitado la adherencia al modelo. Al principio el equipo POD era muy pequeño, con seis equivalentes a tiempo completo, y desde entonces ha crecido hasta nueve equivalentes a tiempo completo.

Formación

Todo el personal del POD siguió un curso de formación de un año impartido por la Academy of Peer Supported Open Dialogue (APOD) [19]. Los miembros del equipo POD, incluido el personal de apoyo entre pares, habían completado un diploma de un año en práctica de Diálogo Abierto o estaban finalizando su formación. Una persona, la responsable del equipo, que también prestaba atención clínica, cursó la titulación de posgrado en enfoques dialógicos en terapia de pareja y familiar, una formación de formadores en psicoterapia (formación de nivel de supervisión) acreditada por la Universidad de Jyväskylä, en Finlandia.

Criterios

Acordamos los criterios para que el equipo aceptara a las personas que llegaban en crisis, en un nuevo episodio de atención, ya fuera a través del Single Point of Access o enviadas por el Crisis Resolution and Home Treatment Team. Estos equipos determinaban la elegibilidad para la atención especializada de salud mental de nivel secundario del NHS. Debido al pequeño tamaño del equipo, este aceptaba cinco derivaciones por semana. La atención se prestaba mediante reuniones de red a las que asistía el personal, incluido el personal de apoyo entre pares, con dos profesionales asignados habitualmente a cada reunión de red.

Adherencia a la práctica

Utilizamos la herramienta Dialogic Practice Adherence para reflexionar sobre las reuniones de red. Fue una herramienta útil no solo para reflexionar sobre la adherencia, sino también para ayudar al equipo a desarrollar sus relaciones y su diálogo internos. Utilizamos la herramienta después de cada reunión de red del POD. Para el diseño de nuestro servicio nos inspiramos en los criterios organizativos inéditos del Diálogo Abierto desarrollados por Zeidonas y Olsen. Ambas herramientas figuran como documentos complementarios de este artículo.

Reuniones de red

Las reuniones de red social se constituyen desde el primer contacto, al recibir una derivación, para que la persona afectada y los familiares o amistades que ella identifique estén presentes en la primera reunión y en las siguientes. Así, las redes se forman (con la presencia también de profesionales) de manera no jerárquica, de modo que todas las personas presentes puedan contribuir a la comprensión de la crisis. Las personas usuarias tenían la oportunidad de pedir a otras personas que asistieran. Si solo la persona usuaria asistía a la reunión, en algunos casos se la animaba a traer a las sesiones las voces interiores de sus familiares o amistades y se le preguntaba: «¿Qué diría ***** si estuviera presente?».

La persona usuaria y su red identificaban los temas y los puntos del orden del día que se iban a tratar en la reunión, lo que garantizaba que lo importante para ellas y para su bienestar tuviera prioridad sobre otras posibles cuestiones identificadas por el equipo profesional. Se utilizó una manera relacional de pensar y de formular preguntas para aportar mayor claridad a la situación y ofrecer más oportunidades de co-crear el significado del problema planteado.

La red social fijaba el orden del día principal de la reunión. A lo largo de la prestación del servicio se hizo evidente que el proceso reflexivo dentro de la reunión adquiría cada vez más importancia para favorecer la curiosidad y una mayor comprensión de lo que había sucedido y de lo que estaba sucediendo. Este proceso orientaba la toma de decisiones colaborativa al final de la reunión de red. Las reuniones de red programadas se basaban en la necesidad, tal como la percibían la persona usuaria y su red, y se determinaban al final de cada reunión de red.

Supervisión

El enfoque requería un espacio reflexivo para que el personal clínico y el de apoyo entre pares dispusieran de tiempo para considerar su práctica y su manera relacional de estar con los demás miembros del equipo, con las personas usuarias y con la red social [20–22].

Ubicación

Nuestro equipo estaba ubicado en Kent, en una ciudad universitaria. Ello garantizaba que las personas usuarias atendidas fueran una combinación de quienes vivían en la pequeña ciudad y quienes vivían en el campo. El equipo funcionaba junto a los servicios de salud mental existentes, que incluyen los puntos de entrada de los equipos tradicionales para pacientes hospitalizados; resolución de crisis y tratamiento domiciliario, equipo comunitario de salud mental, intervención temprana en psicosis y equipos especializados.

Objetivos

El objetivo general de este estudio era implementar un servicio POD en un entorno general del NHS y examinar los cambios en una serie de resultados de las personas usuarias a lo largo de un periodo de seis meses. Estos se alcanzaron mediante nuestros dos objetivos específicos:

Objetivos específicos:

1. Examinar los resultados clínicos de las personas usuarias en materia de bienestar y experiencia a lo largo de una intervención POD en tres momentos (antes del POD, tres meses después del inicio del POD y seis meses después del inicio del POD). Registrar el número de personas usuarias del POD que tenían empleo o cursaban estudios a tiempo completo
2. Examinar el bienestar de la familia y de la red social que recibían tratamiento en el servicio POD en tres momentos (antes del POD, tres meses después del inicio del POD y seis meses después del inicio del POD).

Métodos

Diseño

Se trataba de un estudio exploratorio con un diseño antes-después, en el que las personas participantes reclutadas para el estudio fueron objeto de seguimiento durante seis meses a partir de su primera reunión POD.

Participantes

El estudio se llevó a cabo en una sola localidad: una ciudad universitaria de Kent, en el sudeste de Inglaterra. Se reclutaron tres grupos de participantes: personas usuarias, familiares o miembros de la red social, y profesionales del POD. Las personas usuarias eran elegibles si tenían entre 18 y 70 años, atravesaban una crisis de salud mental y normalmente habrían sido atendidas por un servicio tradicional de salud mental; en este caso, el Crisis Resolution Home Treatment team (CRHT). Las personas con dificultades de aprendizaje, demencia o un primer episodio psicótico eran atendidas por otros servicios y quedaron excluidas del estudio. Se utilizó un muestreo de conveniencia: se invitó a participar en el estudio a todas las personas usuarias que cumplían los criterios de elegibilidad y tenían capacidad para dar su consentimiento.

El equipo clínico evaluaba la capacidad para dar su consentimiento y para participar de las personas usuarias que llegaban al servicio, y se les dejaban hojas informativas antes de obtener el consentimiento informado. Este procedimiento continuó hasta alcanzar el objetivo de 50 participantes. También reclutamos a cualquier miembro de su familia o de su red social que diera su consentimiento para participar en el estudio. La decisión de cerrar el reclutamiento en 50 participantes se basó en el teorema del límite central, según el cual la distribución muestral de la media de cualquier variable aleatoria independiente se considera normal si el tamaño de la muestra es suficientemente grande. Kirkwood y Sterne sugieren que, en la mayoría de los casos, un tamaño muestral de 15 o más basta para obtener una aproximación cercana a la normalidad [23], y numerosos equipos de investigación proponen que las variables de muestras de n > 30 pueden considerarse normalmente distribuidas [24, 25]. Elegimos una cifra mayor, de 50, que nos permitió realizar el análisis de los datos bajo el supuesto de que los datos siguen una distribución normal.

Se incluye un diagrama de flujo de las personas participantes en el estudio como documento complementario.

Intervención

Las personas usuarias accedían al servicio POD del mismo modo que a los demás servicios locales de salud mental. Las personas que cumplían los criterios de elegibilidad para la atención de salud mental secundaria o especializada, se encontraban en crisis de salud mental y necesitaban una respuesta urgente eran derivadas al equipo POD, que seguía los principios de la práctica del Diálogo Abierto mencionados anteriormente. El equipo POD multidisciplinar estaba compuesto por profesionales clínicos de distintas procedencias profesionales e incluía personal de apoyo entre pares, entre ellos una persona cuidadora, con formación en POD [10]. El equipo ofrecía tanto respuestas urgentes como ordinarias. Durante la fase inicial de una crisis de salud mental, las reuniones podían celebrarse a diario durante los diez a doce primeros días y durar hasta dos horas para favorecer una sensación adecuada de seguridad. Las reuniones posteriores se organizaban con menor frecuencia según un plan conjunto acordado por todas las partes. Del mismo modo, el momento del alta era una decisión compartida entre la persona usuaria, la red social y el personal clínico.

Procedimiento

Tras una derivación inicial, la asignación del primer contacto con el POD se realizaba a través del punto único de acceso; un miembro del equipo POD se ponía en contacto con la persona usuaria para preguntarle si el equipo POD podía reunirse con ella en un momento y un lugar convenientes. También se le preguntaba a quién más le gustaría que asistiera. La primera reunión POD, con participantes de la red clínica y de la red social, se celebraba en las 24 h siguientes al primer contacto con el equipo POD. La duración y la frecuencia de las reuniones POD no estaban fijadas y se decidían en las propias reuniones, caso por caso. Cuando no se ofrecía el POD, las personas en crisis aguda de salud mental eran evaluadas y acompañadas a diario por el CRHT, mediante profesionales que trabajaban por turnos las 24 horas, todos los días. Cuando la crisis remitía, y de acuerdo con los criterios de inclusión del CMHT, la persona pasaba a ser seguida por el CMHT, que funciona los días laborables (de 9:00 a 17:00) y en el que un miembro del personal sanitario acompaña a la persona y determina la intervención clínica adecuada.

Medidas

La información demográfica se obtuvo de las historias clínicas. La Tabla 1 resume las medidas utilizadas para evaluar los resultados clínicos de las personas usuarias, su bienestar, el impacto en la rutina diaria y el apoyo de la familia y de la red social, así como los momentos de evaluación. Las medidas que completaban las personas usuarias se reunieron en cuadernillos de cuestionarios, que se cumplimentaban con la ayuda de una persona investigadora independiente o de forma autónoma por la persona usuaria. El número y la frecuencia de los contactos con el equipo POD se recogieron de forma centralizada.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el programa IBM SPSS Statistics v27 con datos anonimizados. Se registró la información descriptiva de todas las medidas. Para las medidas HoNOS, SWEMBS, WASAS, CMHS y CWS se realizó un ANOVA de un factor con medidas repetidas para examinar las tres medias de grupo (dos medias de grupo en el caso de la HoNOS) en los tres momentos, con correcciones post hoc de Bonferroni para determinar el nivel de significación de las diferencias entre los distintos momentos. Se utilizó la prueba de esfericidad de Mauchly para comprobar que no se había vulnerado el supuesto de esfericidad. La distribución de la variable dependiente en los tres grupos de momentos relacionados (dos en el caso de la HoNOS) se examinó mediante la prueba de normalidad de Shapiro–Wilk, en la que p = < 0.05 indicaba que los datos se desviaban significativamente de la distribución normal.

La prueba de Friedman es la alternativa no paramétrica al ANOVA de un factor con medidas repetidas y se utilizó para comprobar las diferencias entre grupos en cualquier variable dependiente de datos continuos que se desviara significativamente de la distribución normal, con un resultado de p = < 0.05 en la prueba de normalidad de Shapiro–Wilk. Se realizó un análisis post hoc con pruebas de rangos con signo de Wilcoxon, aplicando una corrección de Bonferroni, para determinar el nivel de significación de las diferencias entre los distintos momentos. La prueba de Friedman se utilizó también cuando n = < 30, ya que no podíamos suponer que los datos de muestras de menos de 30 siguieran una distribución normal.

Se presentan los datos descriptivos de las puntuaciones medias de las tasas de hospitalización y de las tasas de contacto.

Resultados

Durante el periodo del estudio se propuso participar a 113 personas usuarias hasta reclutar a las 50 participantes necesarias, lo que supone una tasa de reclutamiento del 44,2 %. De las otras 63 personas usuarias, 18 (15,9 %) rehusaron participar, 4 (3,5 %) no pudieron dar su consentimiento informado, 24 (21,2 %) recibieron el alta o se desvincularon del servicio antes de poder ser reclutadas, y las 17 restantes (15%) no participaron por motivos desconocidos. Además, 25 personas cuidadoras dieron su consentimiento para participar en la investigación, aunque cuatro de ellas no completaron ninguna medida de resultado. Hubo un número ligeramente mayor de participantes de sexo masculino (27—54%), y la inmensa mayoría (47 – 94%) eran de origen británico blanco. La edad media era de 35,8 años.

Abandono

Todas las personas participantes completaron las medidas iniciales; 40 (80%) completaron las medidas de los 3 meses y treinta y siete (74%) las de los 6 meses. Los principales motivos para no completar las medidas fueron que la persona usuaria se había desvinculado del servicio o que había recibido el alta.

Asistencia a las reuniones de red

Examinamos la asistencia a las diez primeras reuniones de red de todas las personas participantes, o a todas las reuniones en el caso de quienes recibieron el alta antes de completar diez reuniones de red. Ello dio lugar a registros de asistencia de 467 reuniones. Algo más de la mitad de las reuniones (245—52,5 %) contaron con la asistencia de la persona usuaria y de otros miembros de la red, mientras que las reuniones restantes (222 – 47,5 %) se celebraron únicamente con la persona usuaria. En las reuniones a las que asistieron miembros de la red, la persona que asistía con más frecuencia era el cónyuge o la pareja de la persona usuaria (97 casos; presente en el 39,6 % de las reuniones de red). Le seguían uno de los progenitores (74—30,2 %), ambos progenitores (31—12,7 %), amistades (30—12,2 %), hijos e hijas adultos u otros familiares (24—9,8 %), hermanos y hermanas (20—8,2 %) y otras personas (5—2%).

Síntomas clínicos, experiencia del servicio, bienestar, impacto en la rutina diaria y apoyo a las personas cuidadoras

La Tabla 2 presenta las puntuaciones medias de las medidas de resultado de tres medidas autoinformadas por las personas usuarias y de una medida autoinformada por las personas cuidadoras o familiares en tres momentos. También se presenta una medida valorada por el personal clínico al inicio y a los seis meses. Las cinco medidas muestran mejoras respecto de la puntuación inicial a los 3 y a los 6 meses. La tabla recoge los resultados de la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk.

Las puntuaciones de la SWEMWBS muestran una mejora del bienestar mental entre el inicio y los 3 meses. La puntuación media a los 6 meses es ligeramente inferior a la de los 3 meses, pero superior a la inicial. Las puntuaciones de la WASAS registran una mejora continua del funcionamiento autoinformado en las actividades laborales y sociales en cada momento. Las puntuaciones de la HoNOS indican una reducción de la gravedad de los síntomas valorada por el personal clínico, medida con la HoNOS, entre el inicio y los 6 meses o el alta.

Las puntuaciones de la CMHS indican una mejora de las experiencias de atención que reciben las personas usuarias, con un aumento de las puntuaciones en cada momento. Las puntuaciones de los tres momentos se comparan favorablemente con las puntuaciones globales de satisfacción del Trust y nacionales: el servicio POD registra a los 6 meses una puntuación media de 9.19, frente a la puntuación del Trust de 2017, de 6.51, y a la puntuación nacional de 2017, de 7.03. Las puntuaciones de la subescala de apoyo de la CWS registran un aumento del apoyo recibido de los servicios entre el inicio y los 3 meses, y esta puntuación de apoyo siguió aumentando a los 6 meses.

Las pruebas de normalidad mostraron que los datos de la HoNOS, la SWEMBS y la WASAS seguían una distribución normal. La prueba aplicada a los datos de la CMHS concluyó que probablemente no siguen una distribución normal, y el reducido tamaño muestral de la CWS impide suponer que sus datos sigan una distribución normal. En consecuencia, los datos de la HoNOS, la SWEMBS y la WASAS se analizaron mediante un ANOVA de un factor con medidas repetidas, y los de la CMHS y la CWS mediante la prueba de Friedman. Los resultados se presentan en la Tabla 3.

Para el análisis, la variable independiente debía constar de al menos dos «grupos relacionados» categóricos. Por ello, los datos de una persona participante solo se incluyeron si se habían recogido en los tres momentos (o en ambos momentos en el caso de los datos de la HoNOS).

Se aplicó la prueba de esfericidad de Mauchly a la SWEMWBS y a la WASAS, con p = > 0.05 registrado para ambos conjuntos de datos, lo que indica que no se había vulnerado el supuesto de esfericidad y que el ANOVA de un factor con medidas repetidas era adecuado. La tabla recoge las puntuaciones medias y la desviación estándar en los tres momentos, junto con los resultados del ANOVA de un factor con medidas repetidas para la HoNOS, la SWEMWBS y la WASAS. Para la CMHS y la CWS se recogen las medianas, con el rango intercuartílico, así como los resultados de la prueba de Friedman.

El análisis reveló diferencias significativas entre las puntuaciones de los distintos momentos en las cinco medidas. Todas registraron p = < 0.01. Las puntuaciones de la HoNOS fueron significativamente mejores a los seis meses que al inicio. Para los otros cuatro conjuntos de datos se realizó un análisis post hoc, aplicando la corrección de Bonferroni, con el fin de determinar las diferencias significativas entre los distintos momentos. Se observaron mejoras estadísticamente significativas en las puntuaciones de la SWEMWBS registradas a los tres y a los seis meses en comparación con las puntuaciones de bienestar iniciales. También se observó una pequeña mejora de las puntuaciones de bienestar a los seis meses en comparación con las de los tres meses, pero no fue significativa. Del mismo modo, las puntuaciones de la WASAS registraron mejoras significativas del funcionamiento a los tres y a los seis meses en comparación con las puntuaciones iniciales. Se observó una pequeña mejora no significativa en las puntuaciones de los seis meses respecto de las de los tres meses. Hubo mejoras significativas a los seis meses, en comparación con las puntuaciones iniciales, en las experiencias de atención sanitaria y social recogidas en la CMHS. También se registraron mejoras a los tres y a los seis meses en el apoyo recibido por las personas cuidadoras y las familias, tal como lo recoge la subescala de apoyo de la CWS, con una mejora significativa entre la puntuación inicial y la de los tres meses.

Empleo o estudios

Al inicio, el 22% tenía un empleo a tiempo completo (n = 11) y el 12% cursaba estudios a tiempo completo (n = 6). A los seis meses, el 30% tenía un empleo a tiempo completo (n = 15) y el 18% cursaba estudios a tiempo completo (n = 9), lo que indica un aumento del 14% en el acceso al empleo o a los estudios.

Observaciones sobre las personas que utilizan los servicios POD

Se presentan observaciones sobre 171 personas usuarias del POD para dar una idea del uso del servicio durante el periodo del estudio. Se reconoce que diversos factores externos pueden haber influido en estas observaciones, que deben tratarse con cautela. Los resultados se presentan como puntuaciones brutas, sin análisis inferencial.

Tasas de hospitalización

El número medio de días de hospitalización de las personas usuarias que recibieron el servicio POD fue de 0.44 (de 2.8) días de cama hospitalaria durante todo su periodo de atención continuada, desde su primera derivación hasta la fecha de su alta definitiva.

Tasas de contacto

La duración media del contacto entre el servicio POD y las personas usuarias fue de 88.14 (de 89.91).

Discusión

Este es el primer estudio que evalúa el enfoque POD en un gran trust de salud mental del NHS, mediante un equipo POD autónomo que presta una atención completa, en un entorno comunitario, a las personas usuarias de los servicios de salud mental del NHS que llegan en crisis. Este modelo se puso en marcha desde cero para probarlo en el NHS, y ello ha resultado posible. Este modelo de equipo POD encontró varios obstáculos, ya que, a diferencia de la mayoría de los modelos de servicio del NHS, trabajaba de forma transdiagnóstica y atravesaba los itinerarios comunitarios diferenciados de crisis y de recuperación de los servicios tradicionales. El equipo POD también intervenía en los servicios de hospitalización.

Recogimos datos de las personas usuarias, de los miembros de la red y del personal clínico sobre la implementación y el funcionamiento del enfoque POD. Los aspectos investigados fueron: los resultados clínicos autoinformados y valorados por el personal clínico, la satisfacción de las personas usuarias y de los miembros de la red; y se registraron datos generales del mismo periodo de los equipos comunitarios y de crisis. El grupo de personas usuarias atendidas era predominantemente joven, con una edad media de 35 años y un número ligeramente mayor de hombres que de mujeres, en una zona cuya población es en general británica blanca, con una población estudiantil atraída por las universidades locales. El enfoque está organizado en torno a un proceso de toma de decisiones compartida. En los servicios de salud está surgiendo un interés por la coproducción y la ciudadanía activa en la recuperación [32], de modo que hay sólidos argumentos para reforzar la implementación de la toma de decisiones compartida con el fin de favorecer la recuperación. Esto es fundamental en el POD, que es democrático, colaborativo y considera a cada persona presente en la reunión de red como parte, en pie de igualdad, real o potencial, de la recuperación. Un informe dirigido por personas usuarias constató que la mayoría de las personas usuarias que participaron en el proyecto que recogió sus opiniones consideraban que los enfoques sociales de la salud mental, que tienen en cuenta a la persona en su totalidad y las cuestiones sociales más amplias que la afectan, son los más útiles [33].

Resultados clínicos

Los resultados clínicos del POD son alentadores: todas las medidas clínicas de los resultados de las personas usuarias muestran beneficios en términos de recuperación y de funcionamiento, a partir de tres medidas autoinformadas y una medida valorada por el personal clínico. Las cuatro medidas muestran mejoras respecto de la puntuación inicial a los 3 y a los 6 meses, con mejoras estadísticamente significativas en todos los resultados. Se observan mejoras continuas en todas las medidas desde el inicio hasta los 3 meses y también de los 3 a los 6 meses. Las puntuaciones de la SWEMWBS muestran una mejora significativa del bienestar mental entre el inicio y los 3 meses. La importancia de la variación de 4.48 en la puntuación de la SWEMBS entre el inicio y los 6 meses puede apreciarse si se tiene en cuenta que, según la literatura, un cambio de entre 1 y 3 puntos alcanza los umbrales de un cambio estadísticamente importante [34]. Las puntuaciones de la WASAS registran una mejora continua del funcionamiento autoinformado en las actividades laborales y sociales en cada momento, y las puntuaciones del inicio y de los 3 meses difieren significativamente. La puntuación de la WASAS al inicio era de 27.28, y una puntuación superior a 20 sugiere una psicopatología moderadamente grave o más grave. Esto contrasta con las puntuaciones de la WASAS de entre 10 y 20 (como las registradas por esta cohorte a los 3 y a los 6 meses), que se asocian a un deterioro funcional significativo pero a una sintomatología clínica menos grave [35]. Esto sugiere que las mejoras de los resultados clínicos se producen con bastante rapidez, pero se mantienen, con algunas mejoras adicionales, después de los 3 meses. Estos resultados muestran beneficios en forma de menor gravedad de los síntomas, mejor bienestar mental y mayor participación en las actividades laborales y sociales. Estas mejoras van de la mano de una mejor calidad de vida para las personas usuarias e indican una reducción del malestar y de las necesidades de atención, con un mejor pronóstico para su futuro. Esto tiene una gran importancia para las personas usuarias.

Se observan mejoras estadísticamente significativas en la CMHS entre el inicio y los 6 meses. En cuanto a la satisfacción, parece que la puntuación ya es alta al inicio, pero mejora y se mantiene mientras las personas reciben el POD. Este enfoque parece ser bien aceptado por las personas usuarias y constituir una experiencia positiva.

Las experiencias de las personas usuarias del National Health Service se miden cada año mediante la CQC Community Mental Health Survey. Nuestras observaciones de las puntuaciones muestran que las personas usuarias valoraron el servicio POD más favorablemente que en los demás datos locales y nacionales, lo que sugiere que este enfoque podría responder a algunos problemas pendientes de los servicios de salud mental en materia de satisfacción de las personas usuarias.

La evaluación es la base de la mejora de la atención, y se ha propuesto que los servicios de atención en salud mental pueden evaluarse en dos dimensiones: si son beneficiosos o perjudiciales, y si ofrecen una buena relación calidad-precio [36]. Se demostró que este servicio era beneficioso para las personas usuarias en términos de resultados clínicos y de satisfacción global. Incorpora la toma de decisiones compartida y la posibilidad de movilizar las redes de apoyo social, con un alto grado de elección ofrecido a la persona usuaria, y ello podría responder a los problemas nacionales de calidad en materia de satisfacción de las personas usuarias identificados por la Care Quality Commission [37].

Los resultados clínicos fueron coherentes en el bienestar mental y el ajuste laboral y social (autoinformados), en las puntuaciones de la CMHS y de la HoNOS (valoradas por el personal clínico), y mostraron que este enfoque es clínicamente eficaz, con mejoras significativas en todas las medidas. La guía de la Healthy London Partnership para el análisis de los datos de la HoNOS sugiere que el uso de estadísticos de tamaño del efecto, como la d de Cohen, puede facilitar la interpretación de los datos de la HoNOS, ya que permite calcular la importancia del cambio. El cambio entre la puntuación media registrada a los 6 meses y la inicial equivale a un tamaño del efecto d de Cohen de 1.24. Se propone que cualquier tamaño del efecto superior a 0.8 indica una mejora de importancia clínica decisiva [38]. La reducción de los síntomas y un mejor funcionamiento, junto con la satisfacción con el servicio, son objetivos muy deseables de cualquier servicio de salud mental, e incluso pequeñas mejoras pueden aportar un beneficio clínicamente valioso, tanto a quienes reciben los servicios como a quienes los prestan, en la vida cotidiana y en la realización laboral.

Tasas de hospitalización

El número medio de días de hospitalización de las personas usuarias que recibieron el servicio POD fue de 0.44 durante todo su periodo de atención continuada, desde su primera derivación hasta la fecha de su alta definitiva. Parece una cifra baja y, como punto de referencia, los servicios tradicionales registraron una media de 2.24 días de cama para las personas usuarias atendidas por los servicios CRHT/CMHT de la localidad durante el mismo periodo, es decir, más de cinco veces más. Las observaciones generales sobre el POD en relación con la atención comunitaria tradicional son de interés y señalan la necesidad de nuevos trabajos que establezcan comparaciones. En general, cabe destacar que cualquier reducción del uso de días de cama tiene un gran impacto en el coste de la atención para el sistema sanitario en su conjunto, y merece una exploración y una investigación más profundas. Será necesario un análisis de datos a largo plazo antes de poder extraer conclusiones sobre el coste-efectividad y la relación calidad-precio.

Tasas de contacto

La duración media de cada contacto entre los servicios POD y las personas usuarias fue de 88.14. Este nivel de contacto puede ponerse en contexto si se compara con la duración media registrada de 62 min de las reuniones entre los servicios tradicionales CRHT/CMHT y las personas usuarias. Esto es coherente con el modelo POD, que responde a la necesidad tal como la percibe y la expresa la persona usuaria, y no en función de las franjas de citas o de la capacidad del personal clínico en las consultas, salvo cuando, en los servicios tradicionales, una persona usuaria declara que su problema es urgente y recibe entonces el apoyo del personal de guardia. La decisión sobre la frecuencia de los contactos la toma la persona usuaria con el equipo, lo que puede haberla empoderado; se trata de un enfoque colaborativo que puede haber mejorado los resultados de las personas usuarias. Esto podría explorarse con mayor detalle en estudios futuros. Los datos actuales indican, con cautela, mejores resultados en términos de reducción de la hospitalización y de recuperación cuando se implica a la familia y a la red social [39, 40].

Bienestar de la familia y de la red social

Las puntuaciones de la escala de apoyo de la CWS parecen favorables a la luz de los hallazgos de Quirk et al. [31] durante el desarrollo de la medida. Sin embargo, la población estudiada en el estudio de Quirk era diferente, por lo que los resultados no son directamente comparables. La puntuación de 48.0 a los 6 meses en nuestro estudio muestra un marcado aumento en la manera en que las personas cuidadoras percibían el apoyo que recibían del equipo POD. También llama la atención que, al inicio, las personas participantes del POD registran una puntuación de 41.67, lo que sugiere que las personas cuidadoras reconocían el apoyo inicial prestado por el servicio POD incluso en esta fase temprana de la intervención.

Parece existir un deseo de implicar a familiares y amistades, ya que más de la mitad de las reuniones contaron con la asistencia de personas cuidadoras. Cuando las personas cuidadoras participan en la atención, se implican más en la recuperación de la persona usuaria, con un menor riesgo de mortalidad por suicidio [39]. Uno de los puntos fuertes del modelo POD reside en la movilización de la red social. En este estudio se observó que casi la mitad de las reuniones no contaron con la presencia de ningún miembro de la red. Las posibles razones podrían ser el estigma o un bajo nivel de apoyo social en esta población en general. Nuestros datos se refieren a la asistencia de la red en las diez primeras reuniones, y sería útil en estudios futuros seguir estos datos en todas las reuniones de red y observar posibles variaciones. No obstante, que las personas cuidadoras participen en la mitad del total de reuniones con las personas usuarias es muy superior a lo que observamos en nuestra propia experiencia clínica en cuanto a la implicación general de la familia y de las redes de apoyo en los servicios comunitarios. Habitualmente, las personas usuarias son atendidas a solas, y después se consulta a la familia y a la red social al final de la cita, si es que se las consulta [40–42]. La evaluación de las personas usuarias a solas suscita a menudo la preocupación de las familias por no ser consultadas. Reconocemos, no obstante, que es necesario evaluar de forma objetiva con qué frecuencia se implica a la familia y a la red social en las consultas ordinarias. A pesar de este hallazgo, los altos niveles de satisfacción sugieren que el equipo POD ofreció un apoyo adecuado a las personas cuando no había otro apoyo o este no era deseado. Esto podría explicarse por la práctica del equipo POD de dar cabida a las voces importantes a través de la persona usuaria, como forma de comprender los aspectos relacionales de su situación. Las reuniones contenían las mismas conversaciones dialógicas, estuviera o no sola la persona usuaria, con el mismo proceso de toma de decisiones. Todas las voces eran valoradas en las reuniones, para destacar una comprensión relacional del malestar de la persona usuaria. Se han descrito obstáculos a la toma de decisiones compartida en la práctica, que pueden abordarse mediante una planificación compartida de la atención [40]. El POD ofrece una formación específica para el trabajo colaborativo, que probablemente mejore el bienestar de la red social.

La implementación del enfoque del Diálogo Abierto

Una revisión de la evidencia sobre el Diálogo Abierto constató que ha habido una variación considerable en la manera en que se ha implementado el enfoque finlandés del DA en distintos lugares, lo que hace poco fiables las comparaciones [8]. Las reflexiones del personal clínico basadas en la herramienta Dialogic Practice Adherence guiaron al servicio POD en los principios de práctica terapéutica formulados por los equipos de investigación finlandeses que desarrollaron la herramienta Dialogic Practice Adherence. [1, 5] (Ziedonis D, Olson M, Seikkula J: 10 Organizational criteria of open dialogue, inédito). Una alta adherencia a la práctica es importante, ya que en todo el mundo existen numerosos intentos de poner en marcha tratamientos de DA a los que les cuesta ser fieles a la práctica y basarse plenamente en los criterios organizativos. La falta de un instrumento validado de adherencia a la práctica es un obstáculo en este sentido. Este estudio ha examinado la implementación de un verdadero enfoque de práctica del DA, modificado únicamente por la incorporación de personal de apoyo entre pares al equipo clínico. Garantizar que se mantenga la coherencia del enfoque asegura la continuidad psicológica para las personas usuarias. La herramienta Dialogic Practice Adherence favoreció la reflexión sobre la práctica en relación con el enfoque y ayudó al equipo a desarrollar sus relaciones y su diálogo internos.

El Diálogo Abierto requiere un espacio reflexivo para que el personal clínico disponga de tiempo para considerar su práctica y su manera relacional de estar con los demás miembros del equipo, con las personas usuarias y con la red social [15–17]. Esto permitió una comprensión más profunda entre profesionales, pero también ayudó a tener en cuenta las posiciones de poder en las reuniones, incluso entre profesionales. Por lo general, esto se hacía sin una persona facilitadora externa [16]. En esencia, se trataba de un modelo de supervisión reflexiva entre pares para todos los miembros del equipo. Es importante señalar que en este espacio de supervisión no se tomaba ninguna decisión clínica, ya que esas decisiones seguían correspondiendo a las reuniones de red social.

Un estudio cualitativo que examinó la introducción de un servicio POD en Inglaterra señaló que el personal clínico veía positivamente esta manera de trabajar [43]. Sin embargo, las opiniones de las personas usuarias fueron dispares: algunas no tenían clara la finalidad de las reuniones de red y encontraban extrañas las conversaciones reflexivas, aunque la mayoría se sintió escuchada y comprendida. El estudio se realizó durante la formación del personal clínico, por lo que puede no reflejar con exactitud las opiniones de las personas usuarias y del personal sobre un servicio POD ya consolidado.

La base de evidencia del enfoque del Diálogo Abierto en el contexto del Reino Unido sigue siendo escasa y, hasta la fecha, no se ha publicado ningún dato cuantitativo que examine el modelo POD [43, 44].

Retos

Este estudio empieza a abordar una serie de retos que plantea la prestación del Diálogo Abierto en los servicios generales del NHS. Tuvimos que negociar estos retos dentro del Trust del NHS, y el reclutamiento para la investigación tuvo éxito, con un nivel de abandono aceptable: el 74% de las personas participantes reclutadas completaron las medidas de los seis meses, lo que permitió recoger datos cuantitativos.

El equipo funcionaba junto a los servicios de salud mental existentes, que incluían los puntos de entrada de los equipos comunitarios tradicionales para: pacientes hospitalizados, resolución de crisis y tratamiento domiciliario, equipo comunitario de salud mental, intervención temprana en psicosis y equipos especializados. Desarrollar un servicio que no siguiera los itinerarios establecidos de acceso a la atención dentro de los límites de los equipos tradicionales supuso grandes retos. Hubo retos adicionales para seguir trabajando con las personas hasta que sintieran que habían alcanzado la recuperación y estaban preparadas para el alta, en lugar de que fueran el personal clínico y el diseño del servicio quienes tomaran esas decisiones, como es tradicional en el modelo médico.

Tuvimos que mantenernos dentro de las estructuras de gobernanza de un gran trust del NHS. El procedimiento operativo estándar redactado para el equipo incluía acuerdos con todas las partes del sistema sobre la manera en que el equipo POD se articularía con el sistema habitual de prestación de atención en salud mental y trabajaría en él de forma segura y fluida. Por ejemplo, tuvimos que tener en cuenta el Care Programme Approach (plan de atención y tratamiento) [45, 46] y la evaluación y gestión del riesgo [47], sin dejar de trabajar de forma dialógica. Era esencial no aumentar el riesgo para ninguna persona usuaria, ningún familiar ni, por supuesto, ningún miembro del personal durante esta innovación. También supervisamos la calidad y el rendimiento en consonancia con todos los demás servicios del Trust.

El equipo POD de Kent era un dispositivo clínico de pequeña escala dentro del enorme sistema de un trust de salud mental del NHS, con unas 3300 personas en plantilla al servicio de una población de 1,7 millones de personas. También supuso un reto enorme seguir trabajando con las personas hasta que sintieran que habían alcanzado la recuperación y estaban preparadas para el alta, en lugar de que fuera el personal clínico quien tomara esas decisiones, como es tradicional en el modelo médico. También se necesita una inversión organizativa para permitir la puesta en práctica de las elecciones de las personas usuarias, incluida la formación del personal clínico en la toma de decisiones compartida, como en el modelo POD.

Fortalezas

Este ensayo se llevó a cabo en un entorno clínico real del NHS, con un enfoque pragmático.

Limitaciones

Existía también la posibilidad de un sesgo, en particular un sesgo de deseabilidad social, que afectara a los resultados debido al uso de medidas autoinformadas. El equipo de autoría trató de minimizar la probabilidad de sesgo adoptando métodos para reducir el riesgo de sesgo de deseabilidad social descritos por Nederhof [48]. Para ello, el equipo recogió los datos de diversas fuentes (personas usuarias, personas cuidadoras y personal clínico), utilizó instrumentos de medida validados y consolidados, y garantizó a las personas participantes que sus respuestas serían confidenciales. Además, los datos faltantes no se incluyeron en el análisis. Esto constituye también una posible fuente de sesgo, ya que algunos datos de quienes no respondieron podrían diferir sistemáticamente de los de quienes sí respondieron. Se trata de un estudio de pequeña escala, no aleatorizado, que examinó un solo equipo. Por consiguiente, está indicado un ensayo controlado aleatorizado completo.

Conclusiones

A medida que surgen servicios de Diálogo Abierto con apoyo entre pares en el Reino Unido, este estudio aporta los primeros datos sobre sus resultados clínicos, sociales y de satisfacción en los servicios generales de salud mental. Una respuesta flexible a la atención en crisis, basada en la red social, que incluye al personal de apoyo entre pares como componente clave de la atención —el POD—, con la continuidad del mismo personal clínico del POD, que construye una memoria compartida del malestar de una familia a lo largo de la atención, representa un enfoque significativamente diferente de la atención en salud mental en el Reino Unido. Los resultados clínicos fueron coherentes en el bienestar mental y el ajuste laboral y social (autoinformados) y en las puntuaciones de la HoNOS (valoradas por el personal clínico), y mostraron que este enfoque es clínicamente eficaz, con mejoras significativas en todas las medidas. Así pues, este estudio, que aporta pruebas de los resultados clínicos y de la satisfacción de las personas usuarias y de sus familias, respalda la necesidad de un ensayo controlado aleatorizado a gran escala a nivel nacional y augura buenos resultados para este. Desde la finalización de este estudio, este servicio POD ha pasado a ser uno de los centros del ensayo nacional de investigación del Reino Unido Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness (ODDESSI). A pesar de las dificultades que supone introducir un nuevo servicio diferente de la estructura y los principios de los servicios existentes del NHS, el enfoque POD adaptado permitió dar prioridad a la continuidad de la atención desde la crisis hasta la recuperación. El Diálogo Abierto con apoyo entre pares es un método de prestación de tratamiento innovador y clínicamente eficaz en un gran trust de salud mental del NHS.

Abreviaturas

• CMHS: NHS Community Mental Health Survey
• CQC: Care Quality Commission (NHS, Reino Unido)
• CRHT: Crisis Resolution Home Treatment teams
• CWS: Carer Wellbeing and Support Scale
• FYFV: The Five Year Forward View for Mental Health
• HoNOS: Health of the Nation Outcome Scales
• KMPT: Kent and Medway NHS and Social Care Partnership Trust
• NHS: National Health Service (Reino Unido)
• OD: Open Dialogue (Diálogo Abierto)
• POD: Peer Supported Open Dialogue (Diálogo Abierto con apoyo entre pares)
• SWEMWBS: Short Warwick-Edinburgh Mental Wellbeing Scale
• WASAS: Work and Social Adjustment Scale