Introducción

Aunque el modelo médico, en el que los trastornos mentales se consideran un problema individual y se tratan como tal, sigue siendo dominante en la atención de salud mental, cada vez se oye con más fuerza el llamamiento a tener en cuenta e incluir el contexto familiar en el tratamiento (1, 2). En este artículo describiremos la práctica de un enfoque familiar integrado en la atención de salud mental en el que profesionales de los ámbitos de la salud mental de personas adultas e infantojuvenil prestan conjuntamente tratamiento a las familias, con la atención puesta en toda la familia.

En la literatura se han formulado recomendaciones para tener en cuenta tanto a las figuras parentales como a la descendencia en el tratamiento. La mayoría de estas recomendaciones se formulan desde la perspectiva de la práctica de la salud mental de personas adultas, y solo unas pocas proceden de la práctica de la salud mental infantojuvenil. La investigación realizada desde la perspectiva de la práctica de la salud mental de personas adultas aboga por una práctica centrada en la familia (Family-Focused Practice, FFP) y recomienda prestar una atención preventiva a la familia de la persona atendida, en especial a hijas e hijos (p. ej., 3, 4). En respuesta, se han desarrollado varias intervenciones preventivas para distintos grupos de edad, cuyo efecto se está investigando (5–7). La investigación realizada desde la perspectiva de la práctica de la salud mental infantojuvenil ha demostrado que una parte considerable de las madres y padres de niñas y niños tratados en salud mental padece a su vez un trastorno mental (8–10). Esta investigación recomienda someter también a cribado a las figuras parentales de la infancia atendida en salud mental y tratar tanto a la criatura como a la madre o el padre. Puesto que progenitor e hijo pueden afectarse negativamente en su relación recíproca (11), varios equipos de investigación recomiendan un tratamiento integrado de ambos mediante una estrecha colaboración, con un enlace entre los servicios de salud mental de personas adultas e infantojuvenil (5, 12). Una colaboración estrecha haría posible un trabajo en equipo multidisciplinar centrado en la madre o el padre y en la criatura, apoyaría un contexto social y familiar para todos los miembros de la familia y ofrecería a los equipos un espacio de reflexión y de toma de decisiones meditada (13–15).

Pese a este conocimiento, la FFP rara vez se practica en la salud mental de personas adultas en ningún lugar del mundo (2, 16). Del mismo modo, un estudio de historias clínicas en servicios de salud mental infantojuvenil constató que solo en el 14,2% de los casos en los que progenitor e hijo presentaban trastornos mentales concurrentes ambos recibían tratamiento mediante un enlace profesional entre los servicios de salud mental de personas adultas e infantojuvenil (17). Otras investigaciones muestran que los obstáculos para centrarse más en la familia se sitúan en distintos niveles: la política organizativa; la colaboración entre servicios; el personal profesional; las madres y padres y los demás miembros de la familia. Entre los obstáculos de política organizativa figuran la escasez o la ausencia de recursos para que el personal profesional trabaje con un enfoque centrado en la familia. Las cuestiones a las que se enfrenta son: disponer del tiempo necesario para el trabajo colaborativo; las elevadas cargas de trabajo; la cuestión económica, y la falta de posibilidades de supervisión de las intervenciones familiares (18, 19). El punto de vista terapéutico dentro del servicio puede ser otro obstáculo para el personal profesional, por ejemplo una orientación unilateral hacia los trastornos mentales individuales. Gran parte del personal de salud mental de personas adultas no se siente a gusto hablando con sus pacientes de la crianza y de la relación con su descendencia, por diversas razones: no lo consideran parte de su tarea; carecen de conocimientos sobre la crianza y el desarrollo infantil normal; les faltan habilidades para explorar este tema, y temen dañar la alianza terapéutica (18–20). El personal de salud mental infantojuvenil pasa fácilmente por alto los trastornos mentales de la madre o el padre, porque su mirada se limita a los síntomas de la criatura. Por ello, se ocupan menos del funcionamiento de cada persona adulta dentro de la familia, incluidos sus roles como pareja y como figura parental (10, 11). Pese a que a las madres y padres les preocupa la influencia de su trastorno mental y de su estilo de crianza en el desarrollo de su descendencia (21, 22), la mayoría no saca este tema en el tratamiento por miedo al (auto)estigma (23) o al riesgo de perder la custodia (13, 21). Pese a esta paradoja vivida por las familias, la mayoría prefiere hablar de este tema y acoge positivamente la idea de un enfoque de tratamiento centrado en toda la familia y no solo en sí mismas (24).

Partiendo de estos conocimientos, un servicio de salud mental de personas adultas (AMHS) y un servicio de salud mental infantojuvenil (CAMHS) de los Países Bajos establecieron en 2012 una colaboración para ofrecer a las familias un tratamiento con un enfoque familiar integrado, en el que el tratamiento se centra en la familia como un todo. El tratamiento integrado ofrece a las figuras parentales con trastornos mentales diversos y a sus hijas e hijos la posibilidad de recibir un tratamiento combinado, llevado a cabo por profesionales de los servicios de salud mental de personas adultas e infantojuvenil. A partir de esta práctica clínica, el personal profesional se planteó preguntas sobre los objetivos críticos del tratamiento para ayudar a las figuras parentales a reducir el riesgo de transmitir trastornos mentales a la siguiente generación. Revisamos la literatura para conocer los objetivos de intervención adecuados cuando las madres o padres de bebés y criaturas pequeñas padecen trastornos mentales (25). Entrevistamos a profesionales y pacientes que participaron en estos tratamientos para identificar los elementos clave del éxito de este enfoque de tratamiento (26, 27). Los resultados de esta investigación han configurado directamente la práctica tal como se ha desarrollado hasta ahora. En este artículo describiremos cómo se define el enfoque, a qué dominios de la familia se dirige, qué elementos clave contiene, en qué consiste el tratamiento y qué procedimientos se siguen en la práctica. Además, ilustraremos con un caso cómo podría funcionar este enfoque en la práctica. Aunque en nuestra práctica el tratamiento integrado no se limita a una franja de edad concreta de la descendencia, nuestra investigación se centra en la primera infancia (0-6 años). Nos hemos limitado a este grupo porque los bebés son extremadamente vulnerables a las influencias del entorno (28, 29) y el apoyo preventivo y curativo para pacientes y sus criaturas de hasta seis años es limitado (2, 30). El objetivo de este artículo es inspirar a la dirección y al personal de la atención de salud mental para que encuentren la manera de superar los obstáculos e implantar un enfoque familiar integrado en sus tratamientos, en beneficio de las familias.

Contexto

El tratamiento con un enfoque familiar integrado ofrece a las familias un tratamiento combinado, llevado a cabo por profesionales de los servicios de salud mental de personas adultas e infantojuvenil. El objetivo de este enfoque es «aumentar la calidad y la eficiencia del tratamiento para las madres y padres y sus criaturas pequeñas, mejorar sus relaciones y atenuar el riesgo de transmisión intergeneracional de la psicopatología o de otros resultados adversos» (26 p2). Este tratamiento se centra en los problemas actuales en distintos dominios dentro de toda la familia. La figura 1 ofrece una visión general de este enfoque, en el que la familia en su entorno es el foco del tratamiento. En la parte verde se presentan los miembros de la familia, que son individuos conectados entre sí en sus relaciones recíprocas: la persona adulta con distintas posiciones o roles: ser un individuo (con un trastorno mental), ser pareja en una relación de pareja (si existe actualmente) y ser madre o padre. A continuación está el otro progenitor (si forma parte actualmente de la familia), visto también como individuo, pareja y figura parental. Después está la criatura (con un trastorno mental o relacional) y (si los hay actualmente) uno o varios hermanos o hermanas. Una familia forma siempre parte de una sociedad y funciona en un contexto social y económico que influye en su funcionamiento. Los aspectos posibles, aunque no exhaustivos, del entorno se muestran a la derecha de la familia. La parte izquierda de la figura muestra los servicios de salud mental de personas adultas e infantojuvenil que intervienen con la familia. Estos dos servicios de salud mental, con sus propias políticas financieras y organizativas, han establecido un enlace para aplicar este enfoque en sus tratamientos. Para poder integrar sus tratamientos de los distintos miembros de la familia y de sus relaciones, el personal profesional implicado de ambos servicios participa en una consulta multidisciplinar dirigida por una presidencia permanente. Para proteger a las familias de la transmisión intergeneracional de los trastornos mentales, el tratamiento debe centrarse en los problemas actuales en distintos dominios interrelacionados dentro de toda la familia (25). Esto incluye el trastorno mental de la madre o el padre (o de ambos); la relación de pareja; la parentalidad y la vida familiar; y el trastorno mental o relacional de la criatura. Además, deben tenerse en cuenta las relaciones mutuas y, sobre todo en el caso de los bebés, la relación entre la figura parental y la criatura (véase la parte morada de la figura 1). Los colores azul y amarillo remiten a la visión general de los dos servicios sobre en qué dominios, y a qué miembros o relaciones, ofrecen su tratamiento. La parentalidad y la crianza no son temas evidentes del tratamiento en el servicio de salud mental de personas adultas. En general, que la parentalidad se aborde o no en el tratamiento depende de la visión individual de cada profesional. Como parte de este enfoque, también deben examinarse los problemas del contexto de la familia, como la situación económica, y para abordarlos es necesario un enfoque interinstitucional que incluya a los servicios sociales (25).

Las familias a las que se dirige este tratamiento integrado son madres, padres y criaturas con una amplia variedad de trastornos mentales según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5). Entre ellos: trastorno de la personalidad, depresión, trastorno bipolar, ansiedad, trauma y trastornos neurobiológicos como el autismo y el TDAH. En cuanto a la primera infancia, la preocupación se refiere sobre todo a los trastornos de la relación y, en menor medida, a los trastornos del neurodesarrollo, el trauma, el estrés y otros trastornos según la Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood (DC:0-5™).

El personal del AMHS y del CAMHS que lleva a cabo este tratamiento integrado pertenece a las siguientes disciplinas: psiquiatría, psicoterapia, psicología (psicología clínica, psicología general), terapia de grupo, terapia de pareja, enfermería de práctica avanzada y tratamiento domiciliario.

Elementos clave

La figura 2 presenta los elementos clave del éxito de este tratamiento integrado según el personal profesional y las personas atendidas que, respectivamente, lo han llevado a cabo y lo han seguido (26, 27). Se mencionan seis elementos clave: 1. la atención centrada en toda la familia; 2. un plan de tratamiento flexible y complementario adaptado a cada familia; 3. las consultas multidisciplinares; 4. los componentes del tratamiento en su conjunto se refuerzan mutuamente; 5. el enlace entre el AMHS y el CAMHS, y 6. la atención al entorno social y económico. Además de estos elementos clave, las madres y padres mencionaron dos elementos inespecíficos que, a su juicio, contribuyeron al éxito del tratamiento: 1. la relación terapéutica, y 2. el uso de grabaciones en vídeo.

El tratamiento integrado recurre a un plan de tratamiento flexible y complementario, adaptado a las necesidades de los miembros de la familia en interés de toda la familia. De este modo se abordan los distintos problemas ligados a los roles y posiciones dentro de una familia. Profesionales de los servicios ambulatorios de personas adultas e infantojuveniles llevan a cabo sus tratamientos según su propia especialidad, en paralelo o de manera integrada, pero siempre en estrecha cooperación. Si es necesario, realizan un tratamiento juntos, por ejemplo cuando se ofrece un grupo para progenitores y bebés.

No existe un protocolo de tratamiento específico. Adaptar el tratamiento a las cuestiones concretas de cada familia exige un enfoque y una actitud flexibles en el tratamiento, así como un compromiso con el interés de todos los miembros de la familia (26). La tabla 1 muestra los posibles componentes de tratamiento de nuestra práctica dirigidos al funcionamiento familiar en los distintos dominios. Esta lista da una idea de los tratamientos que podemos ofrecer y combinar.

Aunque es deseable una visión terapéutica compartida por todo el personal profesional implicado, en la práctica no siempre resulta realista. En nuestra práctica, el personal del AMHS trabaja en distintos equipos que tratan a distintos grupos de pacientes con distintos métodos. Por ejemplo, las personas con un trastorno de la personalidad reciben tratamiento basado en la mentalización (MBT), y las personas con ansiedad y depresión, terapia cognitivo-conductual (TCC). Quienes tratan a bebés y criaturas pequeñas (0-6 años) se guían por una visión de la salud mental del bebé y de la primera infancia (infant and early childhood mental health, IECMH). El enfoque esencial de la IECMH consiste en promover la calidad de la relación entre la figura parental y la criatura como el contexto más importante a partir del cual se produce el desarrollo, en una etapa en la que se están formando los cimientos de la salud mental. El tratamiento se centra en el sistema de la relación progenitor-criatura, en el que tanto la criatura como sus progenitores contribuyen a configurar sus patrones (53). Pese a las diferencias de conceptos y métodos terapéuticos, el personal profesional es capaz de encontrar un terreno común en la atención centrada en la familia como un todo y en su funcionamiento dentro de una comunidad social.

Las y los profesionales implicados están contratados por su servicio, el AMHS o el CAMHS, y trabajan principalmente para él. Para las familias de su cartera de casos en las que tanto la madre o el padre como la criatura pequeña están en tratamiento, participan en una consulta multidisciplinar periódica en línea, a la que asiste en cada reunión un grupo fijo de profesionales de ambos servicios y que dirige una presidencia. De este modo, la experiencia del AMHS y del CAMHS se reúne en beneficio de toda la familia. En esta consulta multidisciplinar, el personal profesional determina conjuntamente qué objetivos de intervención deben priorizarse para desencadenar efectos en cascada positivos. Además, determina en qué orden, con qué calendario y con qué profesionales (véase la figura 1) se llevará a cabo la intervención (25). Por supuesto, todo ello se hace con el consentimiento informado de las madres y padres, que no participan en las consultas multidisciplinares. El tratamiento se evalúa periódicamente y se ajusta cuando procede, según la necesidad y la urgencia.

El personal profesional vive la consulta multidisciplinar como un importante medio de apoyo para llevar a cabo el tratamiento, pues le permite afrontar mejor la complejidad de los problemas de las familias (26). Le aporta claridad sobre la complejidad de los problemas. Le ofrece distintas perspectivas sobre la familia. Al reflexionar y mentalizar juntos, se regulan mejor las emociones intensas que provoca la complejidad de los problemas, lo que da una sensación de control y permite atenerse mejor a la propia especialidad, atreverse a más en el tratamiento y perseverar más tiempo, al tratar en colaboración en lugar de en solitario. Además, quienes llevan a cabo este tratamiento integrado constatan que les aporta un aprendizaje personal y una mayor satisfacción. Es importante señalar que las madres y padres refieren que los procesos de los distintos tratamientos pueden reforzarse mutuamente. Tanto el personal profesional como las familias indican que todos estos elementos de un tratamiento integrado contribuyen a una mayor calidad del tratamiento y a mejores resultados para la familia.

Los factores de estrés del dominio del entorno (p. ej., problemas de vivienda, bajo nivel socioeconómico) se mencionan también como un objetivo de intervención importante para evitar que las familias experimenten la transmisión intergeneracional de los trastornos mentales (25). Reducir el estrés y las consecuencias sociales de los factores de riesgo del entorno y reforzar los factores de protección (p. ej., el apoyo social) forma parte de la intervención del trabajo social. Por ello, en este enfoque familiar integrado son imprescindibles un enfoque interinstitucional y la colaboración entre los servicios de salud mental, los servicios sociales y los servicios para la infancia. En nuestra práctica, profesionales de estos servicios, en su mayoría del trabajo social, pueden sumarse regularmente a las consultas multidisciplinares si las madres y padres dan su consentimiento.

Para hacer posible un enfoque familiar integrado entre el AMHS y el CAMHS, estos servicios mantienen un enlace que facilita el tratamiento integrado. Se establecen compromisos mutuos, por ejemplo en cuanto a la consulta multidisciplinar, el tratamiento conjunto, la financiación y el reparto de responsabilidades. En cuanto a esto último, se acuerda que la responsabilidad del tratamiento de la persona adulta atendida y de la criatura sigue recayendo, respectivamente, en la o el profesional responsable del AMHS y del CAMHS. Como el tratamiento lo llevan a cabo distintos servicios de salud mental, siempre hay al menos dos historias clínicas, una sobre el tratamiento de la madre o el padre y otra sobre el de la criatura. Si se tratan otros miembros de la familia, habrá una historia clínica para cada uno. Una historia clínica compartida sobre el conjunto del tratamiento es imposible debido a las normas de las dos organizaciones, pero se permite compartir información con el consentimiento de la madre o el padre (o de ambos).

Las derivaciones a un tratamiento integrado proceden tanto del AMHS como del CAMHS, o de los servicios sociales, la medicina de familia, la protección de la infancia y los hospitales. Las indicaciones de derivación son: preocupación por la salud mental de la madre o el padre (o de ambos) y su repercusión en la parentalidad, y preocupación por el desarrollo emocional y la salud mental de los hijos.

Para reducir la barrera que supone, tanto para el personal profesional como para la familia, recurrir a un tratamiento integrado, y para aumentar la probabilidad de que la derivación al otro servicio tenga éxito, existe la opción de solicitar una consulta mutua. Una o un profesional del CAMHS puede sumarse a una conversación para hablar de las preocupaciones de la persona atendida respecto a su descendencia. A la inversa, una o un profesional del AMHS puede sumarse a una sesión para hablar de las preocupaciones sobre la salud mental de las figuras parentales y de las posibilidades de tratamiento.

El personal profesional tiene la posibilidad de formarse en un enfoque familiar integrado. La formación incluye los elementos clave y se centra en la teoría que lo sustenta, en la necesidad de centrarse en toda la familia y de adaptar el tratamiento a cada familia. Se abordan, por ejemplo, los procesos de transmisión intergeneracional de los trastornos mentales (54), los factores de riesgo y de protección (25), las consecuencias de las experiencias adversas en la infancia (adverse childhood experiences, ACE) (55), la primera infancia y la teoría del apego.

Caso

La familia

La madre es una mujer con trastorno bipolar y trastorno límite de la personalidad (TLP), con riesgo de trastornos de la conducta alimentaria. Llevaba varios años en tratamiento en el AMHS. Mantenía una relación con un hombre, maquinista, y tuvieron un hijo (véase la figura 3). Durante el embarazo, que no había sido planificado, atravesó un episodio maníaco y se mostraba optimista respecto a la parentalidad. Tras el parto cayó en una depresión grave que hizo necesario su ingreso en un hospital psiquiátrico en dos ocasiones. La psiquiatra o el psiquiatra derivó al niño al CAMHS para iniciar un tratamiento integrado por la preocupación ante el desarrollo de la relación madre-hijo. La madre creía que nunca podría cuidar de su hijo y no sentía que fuera su bebé. Se sentía culpable de su existencia y quería averiguar qué le sería posible en la parentalidad.

El padre estaba en tratamiento por TEPT en otro servicio de salud mental. El bebé era su segundo hijo. Tenía un hijo (de nueve años) de una relación anterior, que vivía con su madre pero pasaba unos días con su padre cada semana. El padre vivía mucho estrés en este rol parental a causa de un conflicto persistente con la madre de su hijo mayor, que le llevó a perder los estribos en varias ocasiones. El servicio de protección de la infancia intervenía y hubo varios procedimientos judiciales. El padre había perdido el contacto con su propia familia y no tenía otra red de apoyo. Tenía deudas y no podía dejar el trabajo para cuidar de su hijo bebé. Por ese motivo, el bebé (de tres meses) vivía con sus abuelos (los padres adoptivos de la madre). Se le había evaluado con un leve retraso motor y a veces gritaba sin causa visible. Cuando tenía 2,5 meses, se le rompió una pierna por la manipulación brusca del padre al cambiarle el pañal. Por ese motivo se consultó al servicio de protección de la infancia. El padre explicó que en ese momento estaba tan estresado que no podía controlarse. Quedó conmocionado y traumatizado por este incidente y ya no se atrevía a ocuparse del bebé. Los progenitores del bebé vivían mucha tensión en su relación de pareja.

La abuela y el abuelo llevaban al bebé todos los días al hospital donde se trataba a la madre para estimular el vínculo entre madre e hijo.

Los servicios implicados: dos servicios de salud mental de personas adultas y un servicio de salud mental infantojuvenil; servicios sociales; acompañamiento de apoyo con un enfoque práctico en el domicilio; servicios de protección de la infancia (evaluación de la seguridad); seguimiento financiero y ayuda para el endeudamiento.

El tratamiento

En el dominio individual, la madre estuvo inicialmente hospitalizada, pero al cabo de unas semanas el tratamiento continuó en consulta externa y consistió en medicación y visitas semanales de una enfermera o un enfermero de práctica avanzada. Tras la estabilización, empezó una psicoterapia. Cuando el padre terminó el EMDR, fue derivado a una terapia centrada en esquemas para regular mejor sus emociones y su conducta, pero tuvo que esperar varios meses antes de poder empezar. Los problemas de la relación de pareja se abordaron mediante una terapia en el AMHS.

La madre visitaba a su bebé una vez por semana en casa de sus padres, y estos llevaban al bebé con sus progenitores a las sesiones en el CAMHS. Estas comenzaron con una observación de la interacción entre progenitores y bebé, que se filmó y se revisó con ellos. Continuaron con un tratamiento progenitores-hijo y después con la participación en el grupo progenitores-bebés. El objetivo del tratamiento en el CAMHS era ayudar a los progenitores a mentalizar sobre su bebé y sobre sí mismos observando, intercambiando ideas y expresando sentimientos. Cuando era oportuno, se ofrecía algo de psicoeducación. Por ejemplo, durante la observación el bebé mostró varias veces una conducta de mirada fija, y los progenitores revelaron que lo hacía con bastante frecuencia en casa. Les parecía algo prodigioso. Al explicarles que en esos momentos estaba desconectado y hacerles ver la importancia de la conexión para el bebé, fueron capaces de ayudarle a restablecer la conexión con ellos. En el grupo progenitores-bebés de 12 semanas (AMHS y CAMHS), el padre participó en varias sesiones. Se observó que el niño evitaba a la madre. Después de explorar, no volvía con su madre. La madre, por su parte, le dejaba ir y no se le imponía, debido a su propia experiencia en la infancia, en la que había vivido a sus padres adoptivos como intrusivos. Aprendió la importancia de estar presente, de hacerle saber que está ahí para él. El padre aprendió a reconectar con su hijo y superó su ansiedad relacionada con el trauma. El tratamiento en el CAMHS se centró en ayudar a los progenitores a ser sensibles a su bebé y a confiar en su parentalidad.

Se implicó a los abuelos en el tratamiento para explorar sus necesidades, así como su disposición y su confianza para transferir a la madre una parte del cuidado del niño.

Consultas multidisciplinares: el personal profesional implicado del AMHS y del CAMHS se reunía periódicamente y mentalizaba sobre las necesidades de toda la familia, el momento de las intervenciones adaptado a esta familia concreta y las complejas relaciones dentro de ella; por ejemplo, el importante factor de protección que representaban los abuelos y los complejos sentimientos de ambivalencia que la madre albergaba hacia ellos. Por un lado, deseaba ser más independiente y, por otro, sabía que dependía de ellos para el cuidado de su hijo. También se discutieron y supervisaron las cuestiones de seguridad. La enfermera o el enfermero de práctica avanzada estaba en contacto tanto con los servicios sociales como con el acompañamiento de apoyo en el domicilio.

Al cabo de más de un año, el tratamiento integrado concluyó, aunque continuaron los tratamientos individuales de los progenitores. A causa del estrés persistente del padre, que dio lugar a expresiones verbales agresivas, la madre se separó del padre. Vivía con su hijo en su propio piso y podía ocuparse de él dos días y una noche por semana, y los abuelos se encargaban del resto de la semana. El padre visitaba a su hijo con regularidad. Estaba satisfecho con el tratamiento y no sentía necesidad de más ayuda para fomentar el vínculo con su hijo. Durante la evaluación con la madre y su hijo, el niño se sentó en su regazo y se acurrucó contra su cuerpo. Al cabo de un rato se fue a explorar la sala. Ella dijo: «Ahora de verdad me siento su madre…. Es mi hijo».

Discusión

En este artículo hemos expuesto el uso de un enfoque familiar integrado en la atención de salud mental. Profesionales de los servicios de salud mental de personas adultas e infantojuvenil ofrecen a la familia un tratamiento flexible y a medida, con distintos componentes dirigidos a la complejidad de los problemas en los distintos dominios (persona adulta, criatura, relaciones). El personal profesional implicado se reúne periódicamente en una consulta multidisciplinar. Si profesionales de otros servicios sociales o de infancia intervienen para ayudar a la familia, pueden sumarse a las consultas multidisciplinares con el consentimiento de las madres y padres.

Parece que con esta práctica se superan varios de los obstáculos mencionados en la literatura para centrarse más en la familia. Los obstáculos organizativos se han superado mediante un enlace entre el AMHS y el CAMHS (5, 12), y se facilita el tratamiento colaborativo del personal profesional, por ejemplo con su participación en las consultas multidisciplinares. Estas consultas le ofrecen un espacio de reflexión y de toma de decisiones meditada (13–15). Además, se hacen posibles tanto el tratamiento conjunto como la colaboración interinstitucional con los servicios sociales y de infancia para abordar los problemas del entorno.

La reticencia del personal del AMHS a hablar con sus pacientes de la parentalidad y de su descendencia no es fácil de superar en una gran organización de salud mental. Por supuesto, sigue habiendo profesionales que no lo consideran parte de su tarea, pese a que la ley de los Países Bajos obliga a evaluar la seguridad de las criaturas en la familia (56). No obstante, crece la conciencia de la importancia del rol parental para las personas atendidas y de las posibles consecuencias de una vida familiar poco sana para el desarrollo de su descendencia. La posibilidad de adoptar un enfoque familiar integrado en su tratamiento es un factor de apoyo. Al fin y al cabo, ¿de qué sirve prestar atención a los hijos si no se pueden abordar las preocupaciones que se llegan a escuchar? También resulta útil la posibilidad de pedir a una colega o un colega del CAMHS que se sume a una consulta para hablar de las preocupaciones de las figuras parentales respecto a su descendencia. El obstáculo que existe en el CAMHS, la tendencia a centrarse solo en la criatura y a pasar por alto la presencia de una desregulación mental parental, parece reducirse gracias a la posibilidad de consultar con personal del AMHS. Además, el personal profesional puede seguir un programa de formación que amplía sus conocimientos, su sensibilidad al contexto de la familia y su comprensión del entorno social y económico. También le ofrece el espacio para desarrollar habilidades para hablar de cuestiones familiares (13, 57, 58).

El obstáculo mencionado que vive la persona atendida, el miedo al estigma y a perder la custodia de la criatura (13, 21, 23), exige profesionales sensibles y valientes, capaces de abordarlo de manera comprensiva. La posibilidad de pedir una consulta a una persona colega es útil para superar los obstáculos a los que se enfrentan las personas atendidas o las familias a la hora de plantearse un tratamiento para la criatura o para sí mismas. Pese a todas estas posibilidades de centrarse más en la familia y ayudar a las familias a prevenir la transmisión intergeneracional de problemas y trastornos, las listas de espera siguen siendo una amenaza constante para un enfoque familiar integrado en el tratamiento.

Los factores clave del éxito son las consultas multidisciplinares entre todo el personal profesional implicado. Permiten centrarse en toda la familia y aplicar un plan de tratamiento flexible, adaptado a las capacidades y a la situación de cada familia. Los distintos componentes del tratamiento pueden reforzarse mutuamente, lo que mejora la calidad del tratamiento y los resultados para la familia.

Un enfoque familiar integrado puede considerarse una práctica centrada en la familia (FFP) cuando esta se define como un continuo de categorías de actividades centradas en la familia, de bajo a alto nivel, en el que la unidad de atención es toda la familia (3). Sin embargo, la mayor parte de la investigación sobre la FFP aboga por la prevención de problemas en hijas e hijos de progenitores con trastornos mentales y, por tanto, promueve actividades preventivas en el AMHS. The Family Model (TFM) (58, 59) ofrece un marco para ayudar al personal profesional a adoptar una perspectiva centrada en la familia en el tratamiento y a colaborar con otros servicios. Una herramienta visual muestra las relaciones recíprocas dentro de la familia, el contexto de los servicios implicados, los factores de riesgo, los factores de protección y el contexto social y cultural. El TFM podría utilizarse tanto en el AMHS como en el CAMHS, ya que pretende ampliar la mirada de un enfoque individual a un enfoque familiar y promover la colaboración entre los servicios de salud mental de personas adultas e infantojuvenil. Sin embargo, el TFM se utiliza sobre todo en el AMHS para hablar con pacientes que también son madres o padres (58). Un tratamiento integrado puede verse como una concreción práctica del TFM para las familias atendidas en los servicios de salud mental con problemas complejos. Esta concreción significa que existen problemas en distintos dominios (p. ej., progenitor, criatura, familia, entorno), para los que intervienen varios servicios en el tratamiento con el objetivo de ayudar a la familia.

Lecciones aprendidas

• Mientras el tratamiento integrado no forme parte del núcleo de la atención de salud mental, seguirá siendo un proceso continuo de compartir conocimientos con el personal profesional y formarlo y, además, de mantenerlo en la agenda de la dirección.
• El valor de un tratamiento integrado parece residir en el reconocimiento de la interrelación de los problemas en distintos dominios, y en que la probabilidad de cambio requiere un enfoque integrado de estos problemas.
• La calidad de las consultas multidisciplinares no queda garantizada por el mero hecho de reunir a profesionales y hablar del tratamiento de la familia.
• Solo si la consulta multidisciplinar logra aportar al personal profesional implicado un valor añadido en su trabajo terapéutico, este estará motivado para practicar un enfoque familiar en sus tratamientos.
• Se necesita una presidencia que conozca el enfoque familiar integrado y que estimule los procesos de mentalización entre profesionales acerca de las familias y de sí mismos.
• Un tratamiento integrado contribuye a una organización proactiva que se desarrolla, aprende de otras y sigue innovando.
• Es una ilusión pensar que este enfoque es la solución para todas las familias con problemas complejos. La humildad formará parte de nuestra actitud profesional con todas las personas atendidas, pero especialmente en el trabajo con este grupo específico.
• Un equipo especializado independiente, permanente y estable que tratara a estas familias con problemas complejos en distintos dominios sería una alternativa, pero mantendría la fragmentación de los servicios de salud mental.
• El apoyo del personal administrativo es crucial para organizar consultas multidisciplinares entre organizaciones.

Fortalezas y limitaciones

Una fortaleza de este estudio de caso es su fundamentación en la evidencia y en la práctica, y su contribución a la práctica clínica. En particular, existe mucha investigación sobre los obstáculos a la práctica centrada en la familia en la atención de salud mental, pero apenas hay investigación que presente buenas prácticas para superarlos. Además, esta práctica ofrece la oportunidad de llegar a los miembros más jóvenes y vulnerables de la familia, cuya salud mental suele pasar desapercibida para el personal de los servicios de salud. Asimismo, aunque en la práctica clínica la fenomenología de los trastornos mentales es muy variada, la mayor parte de la investigación sobre progenitores con trastornos mentales y su descendencia se centra en progenitores con una clasificación específica según el DSM-5. La heterogeneidad de la fenomenología de los trastornos mentales parentales y de las circunstancias en las que viven las familias implica que un enfoque de «talla única» no es adecuado. En el tratamiento con un enfoque familiar integrado se ofrecen distintas combinaciones de tratamientos basados en la evidencia y en la práctica para una amplia gama de trastornos mentales y trastornos de la relación. Las limitaciones de la investigación incluida pueden consultarse en los artículos en los que se presenta dicha investigación (25–27).

Conclusión y recomendaciones

Un enfoque familiar integrado del tratamiento de las personas atendidas en salud mental puede ser útil para las familias con diversos problemas interrelacionados en distintos dominios. Ofrece al personal profesional y a las organizaciones de salud mental un modelo de los elementos clave de este enfoque y una visión de conjunto de los dominios en los que intervenir para ayudar a madres y padres a prevenir la transmisión intergeneracional de problemas y trastornos mentales. Por ello, recomendamos que las organizaciones de salud mental faciliten activamente que el personal profesional adopte un enfoque familiar integrado. Este enfoque le permitirá y le animará a incluir a toda la familia en sus tratamientos y evitará que las familias reciban una atención fragmentada. Al considerar y tratar los trastornos mentales individuales de sus pacientes como parte de un contexto amplio de familia y sociedad, pueden aumentar aún más el valor para las familias y para su organización. Ello supondrá no solo una contribución curativa, sino también preventiva, que ayudará a evitar que la próxima generación se convierta en la población paciente del mañana.