Introducción

En los Países Bajos se ha desarrollado un enfoque familiar integrado en la atención de salud mental que implica tanto a la madre o el padre con un trastorno mental como a la criatura y sus relaciones dentro de la familia, con el fin de prevenir la transmisión intergeneracional de la psicopatología de la figura parental a la criatura. La investigación epidemiológica aporta pruebas de que los hijos e hijas de personas con un trastorno mental corren un riesgo considerable de desarrollar ellos mismos un trastorno mental a lo largo de su vida (1, 2). La prevalencia de trastornos mentales en esta población infantil oscila entre el 41 y el 77% para todo el espectro diagnóstico (3). La asociación entre los trastornos mentales de madres y padres y su aparición en la descendencia es compleja y depende de una serie de factores de riesgo y de protección que interactúan entre sí (3–5). Los riesgos son más importantes durante el embarazo y los primeros años de vida, debido a la vulnerabilidad del feto y a la gran dependencia del bebé respecto de su entorno. En esta fase crucial del desarrollo cerebral, el cerebro es vulnerable al estrés, y la exposición al estrés en los primeros años se asocia con psicopatología posterior (6, 7). El establecimiento de una relación de apego seguro con las personas cuidadoras es otro hito crítico del primer año de vida, que proporciona una base importante para el desarrollo cognitivo y socioemocional posterior [véase, por ejemplo, (8)]. Además, se menciona el estilo de apego seguro como factor de protección frente al desarrollo de psicopatología (9–11). Por consiguiente, se necesita una atención de salud mental que integre el tratamiento de madres y padres con un trastorno mental y de sus hijos e hijas pequeños (5).

Es probable que la crianza resulte más difícil para madres y padres con un trastorno mental, porque existe el riesgo de reactivar o agravar los síntomas (12–14). Aunque la parentalidad puede ser un factor que motive a las personas con trastornos mentales a manejar sus síntomas de forma más eficaz (15), hay numerosas pruebas que sugieren que la crianza puede verse afectada por un trastorno mental (13, 16, 17). Por ejemplo, la depresión se asocia con conductas parentales como la falta de respuesta, la intrusividad, la hostilidad y un alto nivel de expresión de emociones negativas (18).

Según el modelo transaccional de Sameroff (19), la naturaleza bidireccional de la relación entre la figura parental y el bebé a lo largo del tiempo afecta a ambas partes. Por ejemplo, si la figura parental es imprevisible en su disponibilidad emocional y en la estimulación que ofrece, la criatura corre el riesgo de presentar retrasos en el desarrollo, estilos de apego inseguro y conductas difíciles. Esto, a su vez, hará que la crianza sea más estresante y menos satisfactoria, con el riesgo añadido de agravar los síntomas psiquiátricos de la madre o el padre. Por ello, además del tratamiento de los trastornos mentales parentales, los servicios de salud mental deberían incluir la crianza y la evolución de la relación paternofilial para prevenir y reparar los patrones negativos de interacción entre figura parental y bebé (20, 21).

Para evitar que madres, padres e hijos sufran efectos en cascada negativos y queden atrapados en el ciclo de transmisión intergeneracional de los trastornos mentales y de resultados adversos, se necesita en psiquiatría un cambio de paradigma, de un modelo individual a un modelo centrado en la familia (13, 22). Sin embargo, el tratamiento centrado en toda la familia no es habitual en los servicios de salud mental de personas adultas, por diversas razones (13, 23). En todo el mundo, los servicios de salud mental para personas adultas y para la infancia están mayoritariamente separados, y el personal profesional se forma en uno de estos dos ámbitos de la práctica clínica. Una perspectiva individual sobre los trastornos mentales y los síntomas en la atención de salud mental de personas adultas da lugar a una visión limitada que excluye el papel parental de las personas atendidas, a sus hijos e hijas a cargo y la evolución de la relación paternofilial (24, 25). Además, los servicios de salud mental infantil se centran unilateralmente en los problemas de la criatura y no incorporan al tratamiento los problemas de salud mental de madres y padres (26, 27). La separación entre los servicios de salud mental de personas adultas y de la infancia dificulta atender al mismo tiempo las necesidades de madres y padres, de sus hijos e hijas pequeños y de la relación en evolución. Diversos equipos de investigación recomiendan la colaboración entre los servicios de salud mental de personas adultas y de la infancia (22, 23, 28, 29).

Un enfoque familiar integrado en la práctica de la atención de salud mental implica un tratamiento multidisciplinar de la familia como un todo. El tratamiento con este enfoque ofrece a madres y padres con trastornos mentales diversos y a sus criaturas un tratamiento combinado que aborda los problemas actuales en distintos ámbitos de la familia, a saber: el o los trastornos mentales de la madre o del padre, la relación de pareja, la parentalidad y la vida familiar, la relación paternofilial y el trastorno mental o relacional de la criatura. El objetivo de este enfoque familiar integrado y colaborativo es aumentar la calidad y la eficiencia del tratamiento para madres y padres y sus criaturas, mejorar sus relaciones y reducir el riesgo de transmisión intergeneracional de la psicopatología o de otros resultados adversos.

Este tratamiento combinado lo llevan a cabo profesionales de los servicios de salud mental de personas adultas y de la infancia, que colaboran estrechamente adaptando los componentes del tratamiento a las capacidades de la familia y a su contexto social y socioeconómico. Estos profesionales realizaron sus tratamientos según su propia especialidad, en paralelo o de forma integrada, pero siempre en sintonía con los demás tratamientos. Para ello, se reúnen periódicamente en una consulta multidisciplinar.

Un rasgo destacado de las familias a las que se plantea un tratamiento integrado es la complejidad de problemas que interactúan entre sí y que a menudo producen efectos negativos en cascada. Por ello, el tratamiento con un enfoque familiar integrado no se realiza según un programa estándar y fijo, sino que se adapta a las necesidades específicas de cada familia. Por ejemplo, las familias en las que hay conflictos entre los miembros de la pareja parental reciben terapia de pareja, mientras que en otras familias se necesita un tratamiento a domicilio por la imprevisibilidad o la ausencia de rutinas diarias. En sus consultas multidisciplinares, profesionales de ambos servicios determinan conjuntamente qué objetivos de intervención deben priorizarse para desencadenar efectos en cascada positivos, en qué secuencia, en qué plazo y con qué profesionales. La pericia de los servicios de salud mental de personas adultas y de la infancia se reúne en beneficio de toda la familia.

El enfoque familiar integrado está estrechamente relacionado con la práctica centrada en la familia (FFP, por sus siglas en inglés), un término general para las intervenciones preventivas y de apoyo dentro de los servicios de salud mental de personas adultas en las que se presta atención a los familiares de la persona atendida, en especial a sus hijos e hijas (22). Un ejemplo de este enfoque es la psicoeducación sobre el trastorno mental de la madre o el padre dirigida tanto a la pareja como a los hijos e hijas. La diferencia entre la FFP y el enfoque familiar integrado es que este último incorpora a su tratamiento a la figura parental con el trastorno, a la criatura y sus relaciones dentro de la familia, y, por tanto, integra los tratamientos de profesionales de los servicios de salud mental de personas adultas y de la infancia. No obstante, los objetivos del tratamiento con el enfoque familiar integrado y con la FFP son idénticos, a saber, la prevención de la transmisión intergeneracional de la psicopatología.

No existen estudios en los que se hayan evaluado este tipo de tratamiento integrado y la colaboración entre profesionales de los servicios de salud mental de personas adultas y de la infancia. Así pues, el objetivo principal de este estudio es comprender mejor este enfoque identificando qué elementos clave del enfoque y qué procesos que se producen durante el tratamiento contribuyen a su éxito, y qué obstáculos se oponen a él. Además, esperamos inspirar y motivar al personal profesional y a los servicios de salud mental para que traten a la familia de forma integrada, de modo que las familias en su conjunto se beneficien del tratamiento. Este estudio forma parte de un estudio más amplio que también examina las experiencias de madres y padres y los efectos de este tratamiento; sin embargo, la recogida de datos para esa parte aún no ha concluido. Las preguntas de investigación planteadas en este estudio fueron: en primer lugar, ¿qué señalan profesionales como elementos clave del éxito de un enfoque familiar integrado, y qué procesos surgieron en el personal profesional en el tratamiento de madres y padres y sus criaturas? En segundo lugar, ¿qué beneficios identifican profesionales para toda la familia? En tercer lugar, ¿qué dificultades u obstáculos experimentó el personal profesional que supusieran una amenaza para el éxito del tratamiento?

Métodos

Diseño

En este estudio de casos múltiples de 19 familias, evaluamos con profesionales del servicio de salud mental de personas adultas (AMHS, por sus siglas en inglés) y del servicio de salud mental de la infancia y la adolescencia (CAMHS, por sus siglas en inglés) sus experiencias con el uso de un enfoque familiar integrado en estos 19 casos. Adoptamos un diseño cualitativo con un enfoque de teoría fundamentada. Este enfoque es adecuado cuando no existe investigación previa sobre el objeto de estudio (30). Hasta donde sabemos, falta conocimiento sobre las experiencias de profesionales que utilizan un enfoque familiar multidisciplinar que implique tanto a los servicios de salud mental de personas adultas como a los de la infancia. El enfoque de teoría fundamentada es un método inductivo para derivar teoría mediante la recogida y el análisis sistemáticos de datos (31). En consonancia con el enfoque interpretativo de la teoría fundamentada, el equipo de investigación se implicó y desempeñó un papel activo en la interpretación de los datos, lo que dio lugar a una teoría, fundamentada en los datos (32), sobre los elementos clave y los procesos que intervienen en un enfoque familiar integrado, así como sobre los obstáculos a su éxito.

Realizamos entrevistas grupales con las y los profesionales (N = 37) que intervinieron en estos 19 casos. Las entrevistas grupales pueden generar un proceso en el que el personal profesional comparte y contrasta sus puntos de vista y experiencias en una conversación (33). En comparación con las entrevistas individuales, esto puede favorecer una postura reflexiva y aumenta la probabilidad de obtener información más diferenciada y profunda sobre las experiencias con el tratamiento familiar integrado, así como una reflexión sobre los factores que contribuyen al éxito del tratamiento o lo obstaculizan.

Muestreo de datos

Los datos se recogieron mediante entrevistas grupales con profesionales que habían intervenido efectivamente en el tratamiento de las 19 familias seleccionadas. Cada entrevista grupal se centró en uno de los 19 casos. En la entrevista grupal, el tratamiento recibido por la familia fue evaluado por todo el personal profesional que había desempeñado un papel sustancial en dicho tratamiento. El Comité de Ética de la Investigación Médica del University Medical Centre de Utrecht (Países Bajos) concedió la aprobación ética (18-186/C). Sus terapeutas preguntaron a las madres y padres de las familias si estarían dispuestos a participar en el estudio. La selección de los 19 casos familiares se basó en los siguientes criterios: pacientes adultos con un trastorno mental según el DSM-5 y una criatura de hasta 6 años con problemas relacionales u otros trastornos según el DSM-5. Se incluyeron las 19 primeras familias cuyo tratamiento había concluido al comenzar el estudio y que habían dado su consentimiento informado para participar. Todas estas familias presentaban problemas complejos en distintos ámbitos, interrelacionados y que se influían mutuamente.

Procedimiento

Las entrevistas grupales fueron semiestructuradas, duraron unos 75 min y estuvieron dirigidas por una persona moderadora, la investigadora principal o una asistente de investigación, y una persona asistente. El número de profesionales en cada entrevista grupal dependía de cuántas personas habían intervenido en el tratamiento de la familia en cuestión, y oscilaba entre dos y cinco. Antes de la entrevista grupal, se informó al personal profesional del objetivo y de los temas de la entrevista. Para preparar la entrevista grupal, el equipo de investigación estudió la historia clínica electrónica de la figura parental y de la criatura y la presentó en forma de resumen cronológico compacto, en una línea temporal. La persona moderadora la presentaba al comienzo de la entrevista grupal como calentamiento para el personal profesional. La mayoría de las veces, esto daba pie a una discusión espontánea entre los miembros del grupo.

Las preguntas de la entrevista eran abiertas, no basadas en la literatura, sino guiadas por temas relacionados con el enfoque familiar integrado. Estos eran: las consideraciones (teóricas) sobre el paso de un enfoque individual a un enfoque familiar en el tratamiento, la eficacia del tratamiento en su conjunto, qué factores del tratamiento resultaron útiles y si se experimentaron dificultades, la contribución de la consulta multidisciplinar periódica, la influencia de las demás personas del equipo, y las reflexiones críticas sobre el tratamiento y la satisfacción con él.

Al terminar cada entrevista grupal, la persona moderadora y la asistente compartían sus impresiones en una sesión de recapitulación sobre el ambiente, el contenido, las observaciones y las diferencias con entrevistas grupales anteriores. Las entrevistas grupales y las recapitulaciones se grabaron en audio y se transcribieron, y el texto se revisó.

Durante el proceso de recogida de datos se utilizó el método de comparación constante entre las distintas entrevistas grupales, y se añadieron algunas preguntas para explorar temas específicos con más detalle. Por ejemplo, cuando algunas personas del equipo hablaban espontáneamente de lo que habían aprendido trabajando con este enfoque y de lo que significaba para ellas a nivel personal, se añadió una pregunta sobre el aprendizaje, porque parecía un tema interesante. Se hizo otro ajuste en la guía de entrevista para comprender qué procesos habían intervenido en los casos en los que el enfoque familiar integrado no funcionó bien.

Análisis de datos

Las transcripciones de las entrevistas grupales se anonimizaron, lo que significa que a cada profesional se le asignó un código que indicaba su disciplina, de modo que el proceso de análisis no se viera influido por el recuerdo de la persona. Los datos se analizaron con la teoría fundamentada, siguiendo las fases de análisis que incluyen la codificación abierta, axial y selectiva (31). Para la codificación se utilizó el programa Atlas-ti 8. Durante la fase de codificación abierta, se asignaron códigos a citas que podían ser significativas a la luz de las preguntas de investigación. Posteriormente, este proceso se repitió comparando la información nueva con los datos anteriores. En la fase siguiente de codificación axial, surgieron temas y categorías al vincular distintos códigos entre sí. Estas categorías proporcionaron los elementos básicos para desarrollar la teoría fundamentada. La codificación de las transcripciones la realizaron al menos dos personas investigadoras de forma independiente (14 la investigadora principal y asistentes de investigación, y cinco dos asistentes de investigación), que después compararon y discutieron su codificación para alcanzar un consenso. La fiabilidad de la codificación se evaluó estimando el grado de consenso al terminar la codificación de cada transcripción. En caso de desacuerdo en la interpretación, cuando las personas codificadoras no lograban un consenso sobre un fragmento del texto, las investigadoras principales decidían cómo codificarlo. El proceso de codificación incluye la redacción de memorandos y de una recapitulación tras terminar la codificación de cada entrevista grupal. Los memorandos contenían información sobre ideas emergentes compartidas, percepciones y relaciones identificadas en los datos, y se utilizaron para buscar patrones con el fin de llegar a una teoría fundamentada.

Tras 16 entrevistas grupales no surgió información nueva, pero, dada la gran diversidad de los casos, se añadieron tres entrevistas grupales más para controlar posibles sesgos. Se alcanzó la suficiencia de datos (34) cuando no surgió información nueva significativa en las últimas entrevistas grupales y no aparecieron códigos nuevos durante el análisis. El texto de las entrevistas y todos los códigos se leyeron, releyeron y compararon. A partir de los datos, seis categorías principales y nueve subcategorías constituyeron la base de la teoría emergente sobre los elementos clave y los procesos que contribuyeron al éxito de un enfoque familiar integrado multidisciplinar llevado a cabo por los servicios de salud mental de personas adultas y de la infancia, o que lo obstaculizaron.

Resultados

El tratamiento de 19 familias se evaluó en entrevistas grupales con todo el personal profesional que había intervenido en una parte sustancial del tratamiento de la familia en cuestión, salvo en una entrevista grupal. En ese caso, una profesional que tenía previsto participar en la entrevista no pudo asistir en el último momento. Decidimos entrevistarla por teléfono. De las 17 entrevistas grupales, 14 se realizaron de forma presencial, pero, debido al confinamiento por la COVID-19, tres fueron en línea. No se encontraron diferencias en la calidad de los datos entre las reuniones presenciales y las reuniones en línea. En dos de las 19 evaluaciones fue imposible reunir a todo el personal profesional implicado. En estos dos casos, todas estas personas cumplimentaron un cuestionario con el mismo contenido que los temas de la entrevista. La tabla 1 ofrece información sobre las características de madres, padres e hijos en las 19 familias y sobre cuántas personas profesionales asistieron a cada entrevista grupal. Algunas de ellas participaron en varias entrevistas porque intervinieron en varios casos. En esta tabla puede verse que los miembros de las familias evaluadas son heterogéneos en cuanto a sus clasificaciones DSM-5, sus edades y la duración del tratamiento que recibieron. Hay comorbilidad en el 68% de las madres y padres y en el 37% de los hijos e hijas. Intentamos seguir muy de cerca la práctica diaria de los casos complejos tratados por los servicios de salud mental. En la práctica clínica existe una gran variedad en la fenomenología de los trastornos mentales (35) y en los contextos de pacientes y familias. Por ello, este estudio no se centró en una clasificación específica, para evitar la falsa impresión de un grupo homogéneo que podría haberse tratado de manera uniforme.

El análisis de los datos mostró que, según el personal profesional, un enfoque familiar integrado en la atención de salud mental genera valor para las familias, aunque también surgieron cuestiones problemáticas que podían amenazar el éxito del tratamiento. Encontramos tres elementos clave importantes y tres procesos en el personal profesional que dieron lugar a una mayor calidad del tratamiento y a mejores resultados para la familia (véase la figura 1). Los tres elementos clave son: en primer lugar, se considera a la familia como un todo y los distintos roles, posiciones e interrelaciones de sus miembros se abordan en el tratamiento de los diferentes servicios; en segundo lugar, el plan de tratamiento es flexible, complementario y a medida; y, en tercer lugar, hay consultas multidisciplinares periódicas. Los tres procesos en el personal profesional que, gracias a sus consultas, dieron lugar a una mayor calidad del tratamiento fueron: sentirse cómodos afrontando la complejidad de los problemas, el aprendizaje, el placer y la satisfacción.

Las principales dificultades de la colaboración que amenazan los beneficios esperados son las diferencias entre profesionales de AHMS y de CAMHS en cuanto a conceptos terapéuticos, políticas organizativas, lealtades, necesidad de intercambiar información y diferencias de opinión sobre los objetivos realistas.

Elementos clave de un enfoque familiar integrado que contribuyen al beneficio de la familia

Centrarse en toda la familia

El personal profesional consideró valioso que, en los distintos tratamientos de los dos servicios (CAHMS y AHMS), la atención se centrara en toda la familia, abordando los distintos roles, posiciones y relaciones. Esto benefició especialmente a madres y padres que eran capaces de distinguir entre sus roles en el tratamiento: el de persona con un trastorno mental, el de madre o padre de una criatura y el de pareja o expareja. En un enfoque familiar integrado se abordaron todos los roles de la persona adulta. En el tratamiento de la relación paternofilial en CAMHS, la vulnerabilidad de la parentalidad y el miedo a perder a la criatura por una retirada de la custodia influyen en la conducta de madres y padres. Como en el tratamiento individual del trastorno mental la parentalidad no ocupa el centro, la persona puede trabajar mejor sus propias cuestiones en la relación terapéutica sin temer consecuencias para su parentalidad. Una psicoterapeuta (CAMHS) que trabajaba la relación paternofilial describió así un ejemplo de ello:

Siempre tuve la sensación de que conmigo se mostraba más socialmente deseable. Contigo [enfermera AMHS] también podía expresar enfado. Conmigo lo reprimía mucho, supongo que por miedo a «¿y si lo muestro aquí?». Las consecuencias para ella, si podría criar a su criatura. Así que fue bueno que todo eso pudiera tener su lugar.

Plan de tratamiento flexible y complementario, adaptado a cada familia

El beneficio directo que percibió el personal profesional fue que podía «captar el panorama completo» de la familia y su entorno, porque la atención se centra en todo el sistema.

En una familia con dos hijos de 3 y 6 años, todos sus miembros lidiaban con el autismo o el TDAH. Había problemas de vivienda y económicos, y vivían mucho estrés por su falta de visión de conjunto y de capacidad de planificación. El personal profesional implicado ajustó entre sí sus tratamientos y priorizó lo más necesario para no sobrecargar a la familia. La enfermera de la madre dijo:

Coordinarse [entre nosotras] también garantiza que tengas una visión de conjunto. Creo que eso es realmente importante. Porque si va a pasar algo en el tratamiento de la criatura, eso repercute en el tratamiento de la madre. Y la manera en que trabajo con la madre influye en el tratamiento de la criatura. Y, desde luego, si los pacientes no te lo cuentan, si no preguntas, es perfectamente posible que tú [colega de CAMHS] hubieras empezado todo un tratamiento y yo nunca me hubiera enterado por la madre.

Al ajustar entre sí los componentes del tratamiento y adaptarlos a las capacidades de la familia, un enfoque familiar integrado permite un resultado del tratamiento mejor ajustado y mejorado. La flexibilidad y el momento oportuno se mencionaron como elementos esenciales. A veces es necesario esperar para dar a la madre o al padre tiempo de abrirse al aprendizaje y aprovechar una intervención. Si esto se consigue, los procesos terapéuticos se vuelven complementarios y se refuerzan mutuamente, lo que mejora el resultado. En una de las familias, pasó un año antes de que la pareja parental estuviera motivada y hubiera espacio suficiente para iniciar una terapia de pareja. La terapeuta de pareja dijo:

Fue un buen momento cuando entré, y también noté que fue muy útil que lo hiciéramos juntas, además de que cada una hiciera su parte. Porque no habría podido hacer nada con esta pareja si ella [la madre] no hubiera mejorado y las cosas no se hubieran calmado en casa con la hija.

La psicóloga de AMHS estuvo de acuerdo: «Creo que lo hemos logrado gracias a la flexibilidad de todos los distintos tratamientos». La psicoterapeuta de CAHMS añadió que, aunque su intervención había empezado centrada en la interacción paternofilial, esto no era adecuado, y se reorientó hacia un tratamiento a domicilio con un enfoque más práctico, dirigido a las cuestiones de crianza y a la cooperación como pareja parental.

Con otra familia, con un bebé y una madre con un trastorno de la personalidad inmersa en un divorcio complicado, las dos psicólogas de AMHS y de CAMHS adaptaron sus objetivos y el ritmo del tratamiento a la situación. La psicóloga de AMHS respondió así a la pregunta de si el tratamiento realizado por sus colegas había influido en ella:

Me he vuelto menos ambiciosa en mi actitud hacia la madre. Si esta es la realidad en la que vive y si esto es lo que está pasando, entonces hay cosas que ahora no se pueden hacer. La madre también era ambiciosa en cuanto a estudios y trabajo. Y como yo tenía esa información contextual, pensé: «Eh, un momento, si está pasando todo esto, entonces tiene que ir con más cuidado en ciertos aspectos».

La psicóloga de CAHMS que trabajaba con otra familia dijo: «Sabíamos lo que hacía cada una. Eso me pareció realmente un valor añadido…. Sabía cuándo iba a empezar el tratamiento del trauma de la madre y que ella necesitaba espacio para ello».

El personal profesional de CAMHS subrayó especialmente la importancia de tener en cuenta la información de sus colegas sobre el impacto del trastorno mental y las capacidades de la madre o el padre, y de ajustar su tratamiento en consecuencia. Una psicoterapeuta dijo:

Fue porque en nuestra consulta periódica tú [enfermera AMHS] me contaste su historia que me di cuenta de que estaba tratando con alguien que tenía una enfermedad mental crónica grave. Eso me ayudó a ser más prudente…. Me ayudó a determinar lo que podía hacer y lo que no.

Consulta multidisciplinar

Las consultas multidisciplinares, en las que se reunía la información aportada por todo el personal profesional, aclaraban la complejidad de la familia. Todas las familias tenían problemas en distintos ámbitos, entre ellos el trastorno mental parental, los problemas individuales de la criatura y la relación paternofilial. En la mayoría había también problemas en otras facetas de la familia (el otro progenitor, la relación de pareja, los demás hijos e hijas) o del entorno (por ejemplo, económicos o de vivienda). Con toda esta información compartida y estas múltiples perspectivas, el personal profesional pudo desarrollar una visión común, reconocer patrones en los procesos del tratamiento, y estuvo en mejores condiciones de establecer prioridades y de mantener una misma línea.

En una familia con relaciones y lealtades complicadas, la psicoterapeuta de AHMS se dio cuenta, gracias a la consulta, de hasta qué punto se había dejado llevar por la idealización de la pareja de su paciente y de que la dinámica familiar era más complicada de lo que podía ver desde su posición de terapeuta centrada en los problemas individuales de salud mental.

Creo que, si lo haces en equipo, llegas a comprender mejor un sistema [familiar] tan complicado.

Resultó que la complejidad de las familias, que superaba su propio conocimiento y pericia, desbordaba fácilmente al personal profesional. En un caso se derivó a la madre y a su bebé, pero al inicio del tratamiento resultó que el padre también padecía un trastorno mental y que la pareja tenía problemas en su relación. Intervenían tres servicios de salud mental (dos AMHS y CAHMS), el sistema de protección de la infancia y los servicios sociales. Los abuelos participaban en el cuidado del bebé. En la entrevista grupal participaron cinco profesionales. La terapeuta de pareja dijo:

Pasaban tantas cosas. Hacía falta mucho. Nunca lo habrías podido hacer sola…. Te habrían partido en cien pedazos…. Todos esos contextos distintos y personas distintas que veían a personas distintas y decían cosas distintas.

Un proceso importante que surgió fue la regulación de las emociones que el personal profesional experimentaba internamente, gracias al conocimiento de que otra persona del equipo trataba los problemas en un ámbito distinto pero relacionado. Saber que todos los riesgos y problemas de la familia estaban siendo abordados por colegas da al personal profesional una sensación de control y le ayuda a mantenerse centrado en su propia especialidad y en sus propios objetivos.

Una madre sola con trastorno límite de la personalidad (BPS) y múltiples traumas, prácticamente sin red de apoyo, fue derivada a tratamiento tras el parto. La enfermera implicada animó a su paciente a ponerse en contacto con una colega de CAMHS porque le preocupaba el impacto del trastorno mental en el desarrollo del bebé y en la relación paternofilial. Consideraba que trabajar con el bebé excedía su especialidad y que la alianza terapéutica era demasiado frágil para permitírselo:

Ella [la madre] tenía un trastorno de regulación emocional bastante importante. Y con el bebé allí, eso me preocupaba. Así que fue bueno saber que había una terapeuta infantil implicada, que sabe mucho más que yo sobre madres y bebés. … Eso me dio más tranquilidad … Cuando la veía [a la madre], siempre pensaba en ese bebé. Pero no tengo que decir nada sobre mis preocupaciones por el bebé. Yo no podría hacerlo, sé que mi colega sí lo hace. … Si hubiera dicho algo al respecto, la habría perdido [abandono].

El personal profesional de CAMHS planteó la misma experiencia. Una madre y su bebé fueron derivados a terapia madre-bebé tras la hospitalización de la madre por una depresión grave con ideación suicida. Estaba inmersa en un divorcio complicado. La psicóloga implicada dijo:

Me resultaba bastante complejo, su intención de divorciarse, y era importante para mí que tú [terapeuta familiar] te ocuparas de esa parte. Me dio espacio para trabajar de verdad esa relación paternofilial. Pero lo mismo ocurre con la terapia individual de la madre. Sabía que había estado realmente muy deprimida y con ideas suicidas, y era importante saber que mi colega lo estaba vigilando.

Las consultas multidisciplinares proporcionan al personal profesional un espacio para pensar en el significado de los problemas, para comprender cómo se interrelacionan y para reflexionar sobre cuál será la mejor puerta de entrada al tratamiento para provocar un cambio. Una madre con una depresión mayor y su bebé habían sido derivados a tratamiento con un enfoque familiar integrado tras un período de crisis. El personal profesional sentía mucha presión de la pareja parental para lograr una mejora rápida, lo cual no era una expectativa realista dada la gravedad y la complejidad de los problemas. En la consulta multidisciplinar se habló de ello, y la reflexión sobre su significado condujo a una mejor comprensión. La psicoterapeuta de CAMHS lo expresó así:

Nuestra consulta periódica contribuyó a comprender mejor el proceso de la madre … su deseo de resolver las cosas rápidamente. Su dificultad para tolerar que no funciona así. Algo pasó allí [en la consulta] que nos permitió comprenderla mejor, y eso nos dio la oportunidad de hablarlo con ella.

La consulta multidisciplinar ayudó al personal profesional a mantener su postura reflexiva en procesos difíciles, como la escisión entre terapeutas, y a gestionar una relación terapéutica frágil o complicada compartiendo sus sentimientos. En un caso, el tratamiento de la criatura quedó en suspenso porque la madre estaba enfadada y ya no confiaba en la psicoterapeuta de CAMHS. Dividía a las terapeutas en buenas y malas, pero esto no provocó una ruptura entre las colegas que colaboraban, porque lo hablaron en su consulta. La psicoterapeuta de AMHS lo convirtió en un tema de la terapia con su paciente. Esto fue importante para que la psicoterapeuta de CAMHS pudiera seguir implicada hasta poder retomar el tratamiento.

En los casos en que el personal profesional experimentaba impotencia, surgían fácilmente fricciones entre sus miembros, lo que entrañaba el riesgo de que esos sentimientos se transformaran en enfado hacia las demás personas del equipo, como señaló la terapeuta madre-bebé: «Creo que el riesgo en este caso es decir: “Ah, la otra persona [colega] no lo está haciendo bien. Es ella quien tiene que arreglarlo”. Ninguna de nosotras logró resolverlo».

Otro resultado importante que mencionó el personal profesional fue que se atrevían a ser más directivos y confrontativos en su propio tratamiento gracias a la implicación de su colega del otro servicio. Una enfermera de AMHS dijo que se atrevía a abordar cosas difíciles que de otro modo habría callado por la vulnerabilidad de la madre, sabiendo que su colega garantizaba la estabilidad de la criatura. «Bueno, sobre todo esa colaboración, … sí, abordé más cosas, me atreví a más. … Y creo que de otro modo habría pensado “eso no es posible, porque hay un bebé”. … Creo que no habría hablado de ciertas cosas». La psicoterapeuta de CAMHS, a su vez, se atrevió a confrontar más porque vio que su colega lo hacía y que eso no provocaba una ruptura en la relación.

La consulta multidisciplinar cumple una función reguladora cuando se trata de ser perseverante pese a los lentos avances. Los problemas, derivados de factores de riesgo acumulados e interrelacionados en distintos ámbitos que producen efectos negativos en cascada, no son fáciles de cambiar y suelen requerir un tratamiento largo, a veces de varios años. Una madre con un trastorno de la personalidad carecía de sentimientos de vínculo con su bebé de 9 meses. Estaba convencida de que su bebé no la necesitaba y tan absorta en sus propias preocupaciones que buscaba constantemente en la conducta del bebé una confirmación de su maternidad. En consecuencia, no estaba suficientemente disponible emocionalmente para el bebé, que a su vez se mostraba evitativo con su madre, lo que de nuevo confirmaba a la madre que ella sobraba. En AMHS se llevó a cabo una psicoterapia individual con la madre en la que su propia historia de apego fue un tema importante y el EMDR formó parte de su tratamiento. En CAMHS, unos vídeos le confirmaron a la madre que su bebé la evitaba (no por autismo, sino por una cuestión de apego). Pudo hablar de sus sentimientos hacia el bebé con la terapeuta y, con ayuda, logró estar emocionalmente disponible para su criatura y ser sensible a sus necesidades. También hubo algunas sesiones con la pareja parental y ambas terapeutas. Hizo falta año y medio para cambiar las creencias de la madre y los patrones de la interacción madre-bebé. La psicoterapeuta que abordó la relación paternofilial ofreció esta reflexión sobre su colaboración con su colega: «Y que nosotras [colegas] tuviéramos contacto y pudiéramos compartir me animó a seguir adelante, a no rendirme. Porque a veces era muy difícil, había tan pocos avances, sobre todo el primer año».

Procesos en profesionales de salud mental de personas adultas y de la infancia que contribuyen al beneficio de la familia

Los elementos clave identificados más arriba generan en el personal profesional procesos que le permiten mejorar su funcionamiento.

Sentirse cómodos afrontando la complejidad

Como se ha ilustrado en el apartado anterior, al participar en las consultas multidisciplinares se producen en el personal profesional procesos por los que se siente regulado y tranquilo, lo que le permite afrontar con comodidad la complejidad de los problemas de estas familias.

Aprendizaje

Un proceso específico mencionado por el personal profesional fue el aprendizaje de colegas de otra especialidad, tal como lo describió una enfermera (AMHS): «Recibí algo extra, porque también he visto tu trabajo, y eso me gustó mucho. …He aprendido mucho más sobre el apego y sobre la regulación [madre/padre-bebé]».

En una de las entrevistas grupales, la profesional de AMHS comentó que se había sentido incómoda al dar a su colega de CAMHS una devolución sobre su tratamiento, que no se ajustaba a esta madre. La reacción de la terapeuta madre-bebé fue que, en efecto, aquello había sido «difícil de encajar», pero que le había ayudado.

Placer y satisfacción

En la mayoría de las entrevistas grupales se mencionó que la colaboración aporta más placer y satisfacción laboral, y se citaron los siguientes aspectos: «Se vuelve más vivo», «Las criaturas están presentes», «Aporta múltiples perspectivas», «Más implicación», «Más sensación de conexión», «Es motivador», «Que lo hiciéramos todo juntas, un buen reparto de tareas» y «Salen bien más cosas que de otro modo no saldrían». En particular, el personal profesional de AMHS adquirió una visión más amplia: «Disfruté viendo el caso en conjunto y desde distintas perspectivas, hablando de los intereses de la criatura, de las posibilidades de tratamiento para la madre o el padre, de la posición “atrapada en medio” de la terapeuta madre-bebé, y buscando una solución útil».

Mayor calidad del tratamiento y mejores resultados para las familias

En general, el personal profesional indicó que, al utilizar un enfoque familiar integrado que incluye los tres elementos clave, junto con su funcionamiento reforzado, mejoran tanto la calidad del tratamiento como el resultado para la familia. Percibieron que sus tratamientos tenían más impacto que cuando trabajaban por separado. Se mencionaron los siguientes resultados: reducción de los síntomas del trastorno mental parental y mejora de la calidad de la relación paternofilial, de la relación de pareja y de las relaciones familiares.

El personal profesional debatió este punto y concluyó que los tratamientos con un enfoque familiar integrado llevados a cabo por los servicios de salud mental de personas adultas y de la infancia requieren tiempo y esfuerzo, con consultas multidisciplinares, pero que al final son más eficientes y producen un mejor resultado para la familia. Una enfermera que trataba a la madre en una situación compleja, con problemas en todos los ámbitos, lo expresó así:

Lo que he aprendido es que sigo centrándome en la colaboración y en comunicar cuando te topas con algo. Aunque no siempre haya tiempo u ocasión para hacerlo. No creo que hubiéramos llegado tan lejos sin esta colaboración.

Una terapeuta de una madre expresó así su opinión sobre la eficiencia de colaborar con profesionales de otras especialidades: «Cuando empecé el tratamiento así con vosotras [colegas de CAMHS], también tenía mucha más información de contexto. No tuve que averiguar las mismas cosas que vosotras».

No es de extrañar que muchas personas del equipo mencionaran el impacto preventivo de trabajar simultáneamente con la persona adulta y con la relación paternofilial, ya que este es un objetivo importante de este enfoque familiar integrado. Al hablar de prevención, se considera sobre todo el impacto en el desarrollo de la criatura: «… y allí donde esperamos que haya una base sólida [para el bebé], creo que podemos estar satisfechas de haber hecho una buena contribución con mucho trabajo, con mucha espera y aceptando el ritmo».

En algunas entrevistas grupales se observó que, en general, el personal de AMHS presta más atención a los hijos e hijas de sus pacientes gracias a la colaboración existente. Además, se mencionó que más familias podrían beneficiarse de este enfoque familiar integrado.

Una participante, psiquiatra (AMHS), mencionó que algo que le abrió los ojos fue reconocer la importancia de mirar más allá del individuo, hacia todo el contexto. Eligieron conjuntamente una puerta de entrada al tratamiento distinta de la que prescriben las guías. En lugar de tratar los traumas crónicos de la madre, eligieron como puerta de entrada la crianza y la relación paternofilial, de acuerdo con la demanda de ayuda, y le sorprendió que el tratamiento fuera más corto y su resultado mejor de lo que había previsto al principio:

Y eso me parece tan milagroso, que si vas más allá del individuo y pasas simplemente al contexto [familiar y social], el tratamiento puede tener un enfoque completamente distinto, a raíz del cual le pasa algo al individuo que me ha sorprendido por completo. […]

Bueno, también pienso que desde un punto de vista individual, y siguiendo sin más la guía, entonces «tenemos que hacer esto y esto y esto», mientras que si adoptas un punto de vista contextual hay muchísimos más factores sobre los que puedes actuar, y eso también puede producir mucho cambio en el individuo. Eso es lo que he aprendido de este caso.

Dificultades en la colaboración entre los servicios de salud mental de personas adultas y de la infancia

El personal profesional experimentó diversas dificultades al llevar a cabo sus tratamientos con un enfoque familiar integrado que implicaba tanto a los servicios de salud mental de personas adultas como a los de la infancia. Las dificultades mencionadas están relacionadas con las diferencias tradicionales de conceptos terapéuticos y de políticas organizativas entre ambos servicios, y con la lealtad del personal profesional hacia su propio servicio y hacia su paciente.

En algunos casos, el personal profesional tuvo dificultades durante el tratamiento con las diferencias de conceptos terapéuticos, según los cuales, por un lado, desde un punto de vista individual, la persona adulta atendida se considera un individuo autónomo con su propia responsabilidad y, por otro, desde la perspectiva de un enfoque familiar, se la considera una madre o un padre joven con un bebé a su cargo. Por ejemplo, el personal de AMHS subrayaba la responsabilidad de pacientes que no acudían a una sesión de terapia y la importancia de que aceptaran sus consecuencias: si se repite, se pone fin a la terapia. El personal de CAMHS se mostraba más dispuesto a ir a buscar a la persona en interés de la criatura.

Hubo una entrevista grupal especial sobre el caso de una madre de 18 años que, por un lado, deseaba recibir tratamiento del trauma pero, por otro, no acudía con regularidad a sus citas. El personal profesional lo debatió y conceptualizó el problema de forma diferente. Las terapeutas de AMHS lo definieron como un problema de motivación: «No se había comprometido realmente con su tratamiento». El personal de CAMHS definió su conducta como producto de su condición de madre que, en términos de desarrollo, seguía siendo una adolescente, con problemas de planificación que exigían más apoyo profesional para poner en marcha la terapia, por ejemplo mediante visitas a domicilio. En su consulta multidisciplinar les costó decidir cuál sería la puerta de entrada. El personal de CAHMS prefería dar prioridad al tratamiento de los traumas de la madre, partiendo de la idea de que estaba tan absorta en sus experiencias traumáticas que eso le impedía conectar con su criatura. El personal de AMHS, en cambio, sentía que no estaba en su mano conseguir que la madre acudiera a sus sesiones. Como había un problema con la crianza y con la relación paternofilial, esta era posiblemente una mejor puerta de entrada. Todo el equipo experimentó mucha impotencia, atrapado en el dilema entre poner fin al tratamiento porque no parecía haber un buen contexto terapéutico y, por otro lado, sentirse motivado para ayudar a criaturas pequeñas y dependientes.

En otro caso, la profesional de AMHS mencionó que, si hubiera implicado antes a la persona de referencia del hogar materno-infantil, habría tenido información sobre el maltrato que se estaba produciendo, pero hacerlo en una fase temprana del tratamiento iba en contra del concepto terapéutico:

Ella [la persona de referencia] dijo: “Hacía tiempo que había maltrato, ¿por qué no reaccionaste?”. Y yo pensé: pero si yo no sabía nada de eso. … En retrospectiva, pensé: quizá debería haber tenido a esta persona de referencia en la sala mucho antes y haber mirado con más atención “¿Cómo va realmente?” o “¿Cuál es tu impresión como tercera persona?”. Entre nosotros, que entre una tercera persona [ajena a la organización] cuesta muchísimo. En general, estoy de acuerdo con eso … pensamos que el control de la propia paciente es importante… pero con esta madre pienso después: “Ella [la persona de referencia] tenía muchísima información”.

En este caso, la lealtad al «propio servicio» fue objeto de especial atención por parte de las profesionales de AMHS. Por un lado, querían ser leales a las normas del servicio para el que trabajaban y, por otro, sentían la presión de los intereses de las criaturas que señalaban sus colegas de CAIMHS.

Las distintas opiniones sobre cuáles eran objetivos realistas del tratamiento se mencionan también en un caso en el que el tratamiento en AMHS y en CAMHS había comenzado en momentos diferentes. La persona profesional que acababa de incorporarse al tratamiento era más optimista que la que ya mantenía una implicación terapéutica de larga duración con la familia, lo que generó cierta tensión en su esfuerzo conjunto.

Otro punto planteado sobre todo por profesionales de CAMHS fue que sentían una mayor necesidad de intercambiar información que sus colegas de AMHS, porque necesitaban saber qué podían esperar y pedir de la madre o el padre. Esta dinámica fue confirmada por la colega de AMHS, que no sentía necesidad de recibir información frecuente sobre la evolución de la terapia madre/padre-hijo. Le bastaba con saber que la criatura recibía tratamiento. Además, las profesionales de AMHS sentían una gran responsabilidad de proteger la privacidad de su paciente, lo que a veces les impedía compartir información con facilidad, pese a contar con el consentimiento parental para ello.

La relación de colaboración entre profesionales en tratamientos que incluyen a la madre o el padre y a la criatura puede verse sometida a presión por las lealtades, sobre todo cuando hay criaturas pequeñas. La dependencia y la vulnerabilidad de la criatura pequeña conducen fácilmente a identificarse con ella, lo que lleva a culpar a la madre o al padre, que es paciente de la terapeuta de AMHS. Si no se aborda esta dinámica, la terapeuta queda aislada en un vínculo con su paciente y puede llegar a retirarse del tratamiento conjunto. En un caso, esto ocurrió. La terapeuta de la madre sintió que se juzgaba a su paciente y que tenía que defenderla: «Me parece que se culpaba a la madre de sus problemas, que no debía hacer ciertas cosas como madre. Mientras que yo pienso que sí, pero también es una paciente…. Había que proteger a las criaturas, pero ese ambiente era demasiado para mí».

Todas estas dificultades mencionadas obstaculizan una colaboración fructífera y aclaran qué condiciones se necesitan para evitar que esto ocurra. Las y los profesionales que se enfrentaban a estas dificultades subrayaron la importancia del compromiso de todo el equipo implicado con el enfoque familiar, de dedicar más tiempo a la reflexión y de garantizar que los intereses de todos los miembros de la familia estén representados en la consulta multidisciplinar.

Discusión

El análisis de los datos mostró que, según el personal profesional, un enfoque familiar integrado en la atención de salud mental aporta valor a madres y padres con trastornos mentales y a sus hijos e hijas pequeños. Este estudio puso de manifiesto tres elementos clave importantes que condujeron a una mayor calidad del tratamiento y a mejores resultados para las familias. El primer elemento clave es que se considera a la familia como un todo y que los distintos servicios abordan en el tratamiento los diferentes roles, posiciones e interrelaciones de los miembros de la familia. El segundo elemento clave es el plan de tratamiento flexible, complementario y a medida, y el tercero es la consulta multidisciplinar periódica.

La atención a la familia como un todo proporciona información sobre el trastorno mental parental, el desempeño del rol parental y las relaciones familiares, así como sobre el funcionamiento de la criatura. Esta información complementaria ayudó al personal profesional a captar el panorama completo. Compartir información y observaciones en las consultas multidisciplinares facilitó reconocer y comprender patrones y temas. Ello contribuyó a evaluar mejor qué objetivos eran viables y cómo adaptar el tratamiento a cada familia concreta. La flexibilidad para ajustar entre sí sus tratamientos complementarios y adaptarlos a las capacidades de los miembros de la familia permitió que el conjunto del tratamiento respondiera mejor a las necesidades de toda la familia. Gracias a estos elementos clave de un enfoque familiar integrado, el personal profesional percibió una mayor calidad de su tratamiento, que se tradujo en mejores resultados. Los elementos clave mencionados evitan la fragmentación del tratamiento, señalada como un obstáculo importante para ofrecer una atención integrada (36, 37), así como la sobrecarga de la familia.

Como resultado de estos elementos clave, surgieron procesos en los que el personal profesional se sentía más cómodo para afrontar la complejidad de los problemas de la familia. Experimentaban una sensación de control y de regulación al llevar a cabo su tratamiento, aun cuando se enfrentaban a numerosos problemas en ámbitos distintos y relacionados de la vida familiar y del entorno. Sentían el apoyo de sus colegas, sabiendo que trabajaban en ámbitos relacionados. Este estudio mostró que la consulta multidisciplinar desempeña un papel importante en ello. El proceso de trabajo conjunto permitió que cada profesional mantuviera el foco en su propia especialidad y en sus objetivos, conservara su postura reflexiva y pudiera pensar y comprender procesos difíciles en la relación terapéutica y en la dinámica entre las personas terapeutas implicadas. La capacidad de comprender el comportamiento propio y ajeno en términos de estados internos como sentimientos, deseos y necesidades se denomina mentalización (38). Nijssens et al. (39) mencionan el mantenimiento de la postura mentalizadora de profesionales que colaboran dentro de un equipo como una capacidad importante en las interacciones difíciles del tratamiento, gracias a la cual queda garantizada la «coherencia y consistencia del tratamiento» (p. 85). Además, el personal profesional se sentía animado a ser más directivo y confrontativo en sus tratamientos, y a perseverar y seguir avanzando pese a que el camino del tratamiento fuera «largo y accidentado». Asimismo, esperaba prevenir resultados adversos, sobre todo para la criatura pequeña, lo que le hacía considerar su trabajo más significativo. En la mayoría de las evaluaciones, las y los profesionales nos contaron que sentían más placer y satisfacción al trabajar juntos en el tratamiento de toda la familia y al aprender unos de otros. Todos estos beneficios para el personal profesional indican un beneficio para la familia indirecto: recibir el tratamiento de profesionales mejor regulados y más centrados. El sentimiento de autoeficacia del personal profesional es uno de los facilitadores identificados para ofrecer una atención integrada (36).

Otro beneficio para la familia mencionado por el personal profesional reside en abordar en tratamientos distintos los diferentes roles de paciente, madre o padre y (ex)pareja. El impacto del trastorno mental no se limita al funcionamiento individual de la persona adulta, sino que afecta también a la relación con las criaturas y con la pareja y, a la inversa, el contexto familiar puede influir en la evolución de los síntomas. La implicación en el tratamiento de profesionales tanto de AMHS como de CAMHS respetó los distintos roles y relaciones de la vida familiar y permitió a la madre o al padre sentirse más a gusto para prestar atención a su funcionamiento como individuo y en las relaciones dentro de la familia.

Nuestros hallazgos sobre la importancia y el beneficio de abordar los distintos roles y posiciones en la familia concuerdan con investigaciones previas sobre la práctica centrada en la familia. Con frecuencia, madres y padres se preocupan por el efecto de su trastorno mental en su crianza, en su relación con sus hijos e hijas y en el desarrollo de estos (40), pero no lo plantean fácilmente en su propio tratamiento por miedo a perder la custodia (41). Además, el personal de salud mental de AMHS no está formado para tratar cuestiones de crianza y de desarrollo infantil (42). Estos obstáculos que viven las familias y el personal profesional pueden superarse adoptando un enfoque familiar integrado.

El elemento novedoso de este estudio es la integración de tratamientos multidisciplinares llevados a cabo por profesionales de dos servicios, AMHS y CAMHS, dirigidos a toda la familia. Sin embargo, aunque ello ofrece muchas oportunidades para aumentar la calidad y el impacto del tratamiento en su conjunto, también resulta más complicado, en particular porque implicaba un equipo en torno a la familia cuyos integrantes no habían trabajado juntos antes y no compartían las mismas concepciones terapéuticas (37, 43).

Además de los beneficios, encontramos también dificultades en el tratamiento de toda la familia que suponen una amenaza para la colaboración y para un enfoque conjunto del tratamiento entre profesionales de AMHS y de CAHMS. Estas dificultades son las diferencias en los conceptos terapéuticos, la política organizativa, las lealtades, la necesidad de intercambiar información y las ideas sobre los objetivos realistas. Compartir información entre profesionales de ambos servicios en una consulta multidisciplinar es uno de los elementos clave de un tratamiento basado en un enfoque familiar integrado. Si una persona profesional se muestra reacia a hacerlo por sus valores personales, sus colegas ven limitada su capacidad de adaptar el tratamiento a las capacidades y circunstancias de la familia. En nuestra muestra observamos que las y los profesionales de CAMHS tendían a necesitar más información que sus colegas de AMHS para tomar decisiones sobre la orientación de su tratamiento. Esto es consecuencia directa de los diferentes objetivos declarados de los dos servicios. El tratamiento de la criatura pequeña es imposible sin la madre o el padre (44), mientras que el tratamiento de la persona adulta puede realizarse sin implicar a las criaturas.

Otro factor de dificultad fueron los distintos conceptos terapéuticos y políticas de los servicios. Esto se relaciona con la diferencia tradicional de enfoque entre CAMHS y AMHS y con la responsabilidad que siente cada profesional. Por un lado, el enfoque individual de AMHS considera a la persona paciente autónoma y responsable de su propia vida. Por otro, el enfoque de CAMHS se centra en la criatura y en la relación madre/padre-hijo, y la persona profesional siente cierta responsabilidad por el desarrollo de la criatura. No se trata de una responsabilidad en sentido jurídico, sino que nace de un sentido de compromiso con la vulnerabilidad y los intereses de la criatura pequeña. Estas diferencias plantean un reto y pueden dar lugar a puntos de vista enfrentados sobre cuestiones como la puerta de entrada y la finalización del tratamiento. La lealtad de cada profesional a su propio paciente y a su propio servicio se activa fácilmente ante la controversia y puede alejarle del compromiso con toda la familia.

Los procesos antes mencionados que amenazan la colaboración entre AMHS y CAMHS concuerdan con investigaciones previas (45, 46).

Limitaciones

Algunas limitaciones de nuestro estudio se refieren a la muestra de familias cuyo tratamiento evaluó el personal profesional. En primer lugar, las y los profesionales reclutados procedían de dos servicios de salud mental de una pequeña zona de los Países Bajos. Ello se debe a que no existen otras organizaciones de salud mental con una coordinación comparable entre AMHS y CAMHS que adopten un enfoque familiar integrado y en las que se facilite a profesionales trabajar así. En segundo lugar, incluimos a todo el personal profesional implicado en los tratamientos de familias que tuvieron lugar durante nuestro estudio, y terminamos la recogida de datos al alcanzar la suficiencia de datos, lo que posiblemente introduce un sesgo en cuanto a las características específicas de la muestra. Aunque la diversidad entre las familias incluidas fue suficiente, no podemos descartar un sesgo, en parte porque el estudio se desarrolló en una zona geográficamente pequeña. En tercer lugar, profesionales y equipo investigador forman parte de la misma organización y, en algunos casos, se conocen, lo que entraña el riesgo de que no estén dispuestos a expresarse abiertamente. En cuarto lugar, en este estudio solo hemos utilizado un método y una fuente, las experiencias del personal profesional, lo que constituye una base limitada para un enfoque de teoría fundamentada que presente el esbozo de una teoría sobre un enfoque familiar integrado en la atención de salud mental. Este artículo forma parte de un estudio más amplio cuyo objetivo es construir un modelo fundamentado en datos de diferentes fuentes, como la literatura, las experiencias de pacientes, las observaciones y las mediciones de los resultados del tratamiento. En los estudios complementarios se utilizarán distintos métodos para establecer una teoría más elaborada.

Implicaciones para la práctica clínica

Esta evaluación exploratoria sugiere que los tratamientos con un enfoque familiar integrado, llevados a cabo conjuntamente por servicios de salud mental de personas adultas y de la infancia, tienen valor para las familias implicadas, al capacitar a profesionales de los distintos servicios para colaborar entre sí. Las experiencias del personal profesional en este estudio resultaron útiles para informar a la dirección y a la plantilla de los servicios de salud mental sobre qué elementos clave y procesos asociados a un enfoque de tratamiento integrado beneficiarán a madres, padres e hijos y a sus relaciones. Prestando atención a las dificultades y amenazas que surgen con frecuencia en estos programas de tratamiento, estarán en mejores condiciones de crear contextos en los que el personal profesional se centre en la familia en su tratamiento.

Un hallazgo interesante es el gran beneficio de la consulta multidisciplinar entre profesionales implicados: por un lado, para llevar a cabo una atención complementaria y bien adaptada a cada familia concreta y, por otro, para que el personal profesional pueda afrontar la complejidad de la familia. Estos hallazgos pueden parecer contradictorios con el llamamiento actual a implicar a pacientes en la toma de decisiones compartida (TDC). La TDC es un concepto en el que las decisiones se toman a partir de la interacción con la persona paciente, en relación con qué tratamiento cuenta con mejor evidencia y es más adecuado respecto a sus valores y preferencias (47, 48). Sin embargo, la consulta multidisciplinar y la TDC no se excluyen mutuamente. La consulta multidisciplinar permitió al personal profesional ver todos los aspectos de la familia en su conjunto. Gracias a ello, está en mejores condiciones de ayudar a pacientes, madres y padres a tomar decisiones compartidas.

Conclusiones

Las experiencias del personal profesional en este estudio indican que utilizar un enfoque familiar integrado en el tratamiento podría beneficiar a las familias implicadas, aunque existen cuestiones difíciles que podrían suponer una amenaza para él. Los elementos clave que aportan beneficios a la familia son la atención a toda la familia, un tratamiento flexible, complementario y a medida, y la consulta multidisciplinar. Las y los profesionales señalan que, gracias a estos elementos clave, se sentían más cómodos afrontando la complejidad de los problemas de las familias que trataban, y percibían que ello conducía a una mejor calidad del tratamiento y a mejores resultados para la familia. Los elementos clave que aportan beneficios y las cuestiones difíciles pueden entenderse como una recomendación a la dirección para que permita a profesionales de los servicios de salud mental de personas adultas y de la infancia colaborar y debatir sus cuestiones, todo ello en beneficio de las familias.