Objetivo

Comparar dos programas ambulatorios multidimensionales posteriores a la hospitalización para adolescentes con AN grave: el tratamiento habitual (TAU) frente a este mismo tratamiento más terapia familiar (TAU+FT).

Método

Se incluyó a sesenta adolescentes de sexo femenino con AN, de 13 a 19 años, en un ensayo controlado aleatorizado de grupos paralelos llevado a cabo de 1999 a 2002 para el reclutamiento, y hasta 2004 para el seguimiento a 18 meses. La asignación a uno de los dos grupos de tratamiento (30 en cada brazo) fue aleatoria. El programa TAU incluía sesiones de la paciente sola, así como consultas psiquiátricas para la paciente y sus progenitores. El programa TAU+FT era idéntico al habitual, pero incluía además sesiones de terapia familiar dirigidas a la dinámica intrafamiliar, y no a los síntomas del trastorno alimentario. La medida de resultado principal fue la categoría de evolución de Morgan y Russell (evolución buena o intermedia frente a evolución mala). Los indicadores de resultado secundarios incluían los síntomas de la AN o sus consecuencias (síntomas alimentarios, índice de masa corporal, amenorrea, número de hospitalizaciones durante el seguimiento, adaptación social). Las personas evaluadoras, pero no las participantes, desconocían la asignación aleatoria.

Resultados

A los 18 meses de seguimiento, encontramos un efecto de grupo significativo en la categoría de evolución de Morgan y Russell a favor del programa con terapia familiar (intención de tratar: TAU+FT :12/30 (40%); TAU : 5/29 (17,2 %) p = 0.05; análisis por protocolo: respectivamente 12/26 (46,2 %); 4/27 (14,8 %), p = 0.01). Se observaron efectos de grupo similares en cuanto a la consecución de un peso saludable (es decir, IMC≥percentil 10) y al estado menstrual.

Conclusiones

Añadir sesiones de terapia familiar, centradas en la dinámica intrafamiliar más que en la sintomatología alimentaria, a un programa multidimensional mejora la eficacia del tratamiento en chicas con AN grave.

Registro del ensayo

Controlled-trials.com ISRCTN71142875

Introducción

La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad grave que afecta al 0,5 a 1% de las adolescentes [1]–[3]. La AN se ha asociado a discapacidad social [4], [5], comorbilidad psicológica [6], [7], complicaciones físicas [8], [9], así como a una tasa de mortalidad del 10% [10]. Hay datos que indican que el pronóstico puede ser peor en las pacientes que requieren hospitalización [11], [12].

La investigación sobre los tratamientos de la AN es escasa. Aunque la mayoría de los programas terapéuticos utilizados en la «práctica real» del tratamiento de la AN recurren a enfoques multidisciplinares, rara vez se han evaluado [13]. Se ha señalado que la terapia familiar (FT) es el tratamiento más eficaz para adolescentes con AN [13]–[15]. En concreto, los estudios en adolescentes con AN han documentado el impacto de intervenciones familiares que movilizan directamente los recursos de la familia para hacer frente a las conductas anoréxicas [16]–[25].

Sin embargo, estos estudios previos dejaron sin respuesta varias preguntas importantes sobre el impacto de la FT en la AN. En particular, como señaló Fairburn [26], no está claro si la eficacia del «tratamiento basado en la familia» (por ejemplo, el programa manualizado del Maudsley, Londres, Reino Unido [16], [27]) se debe a la implicación de los progenitores para que las pacientes coman bien y mantengan un peso saludable, o más bien a cambios importantes en las relaciones intrafamiliares. Además, aunque cada vez hay más datos que respaldan el valor de la FT en el tratamiento agudo de pacientes jóvenes ambulatorias con AN, se sabe poco sobre su efecto en pacientes hospitalizadas. Una excepción es el ensayo controlado aleatorizado (ECA) de Russell et al. [16], que respalda la eficacia de la FT en esta población gravemente afectada, aunque solo se incluyó a un pequeño número de participantes (11 recibieron terapia individual; 10 recibieron FT). Además, ningún estudio ha comparado un programa en el que solo participan la paciente y sus progenitores con otro en el que participa toda la familia. Por tanto, se necesitan otros estudios para comprender mejor los factores que explican la eficacia terapéutica de la FT en los casos graves de AN (por ejemplo, pacientes jóvenes con AN que necesitan hospitalización).

Este estudio [28] se propuso profundizar en estas preguntas determinando si añadir una intervención de FT, centrada en la mejora de la dinámica intrafamiliar, se asociaría a una mejor evolución que el programa de tratamiento multidimensional habitual por sí solo (que aborda la sintomatología del trastorno alimentario (véase Métodos), y en el que se invita sistemáticamente a participar a la familia [29].

Para ello, diseñamos un ECA pragmático para evaluar una modificación de nuestro enfoque terapéutico multidisciplinar habitual, es decir, añadir al tratamiento habitual una FT centrada en las relaciones. Dado que se ha demostrado que los protocolos de ensayo terapéutico estrictos se asocian a tasas de aceptación bajas [30], [31], ambos brazos del ECA conservaron la flexibilidad de nuestro programa terapéutico ambulatorio actual, que se adapta sistemáticamente a cada situación individual. Este procedimiento pretendía maximizar la adherencia al tratamiento y minimizar los abandonos.

Objetivos

Este estudio [28] se propuso determinar si añadir una intervención de FT, centrada en la mejora de la dinámica intrafamiliar, se asociaría a una mejor evolución que el programa de tratamiento multidimensional habitual por sí solo (que aborda la sintomatología del trastorno alimentario) y en el que se invita sistemáticamente a participar a los progenitores [29].

Métodos

El protocolo de este ensayo y la lista de verificación CONSORT correspondiente están disponibles como información complementaria (véanse Checklist S1 y Protocol S1).

Participantes

Criterios de inclusión

Mujeres de 13 a 21 años, con diagnóstico de AN según el DSM-IV, menores de 19 años al inicio de la enfermedad y con una duración de la AN ≤3 años en el momento del ingreso hospitalario, hospitalizadas por AN en nuestra unidad de hospitalización, residentes en el área metropolitana de París y que nunca hubieran recibido FT. La paciente podía recibir la medicación adecuada.

Criterios de exclusión: incapacidad para hablar o leer francés y/o comprender las preguntas de la entrevista, cualquier patología metabólica que interfiera con la alimentación o la digestión (por ejemplo, diabetes), o trastorno psicótico. Este criterio se aplicaba también a los progenitores de las pacientes.

Reclutamiento y aleatorización

La figura 1 ilustra la selección de las participantes y su asignación a los dos grupos de tratamiento.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Ile-de-France III y se ajusta a los términos de la Declaración de Helsinki. Se pidió a las participantes que dieran su consentimiento informado tras un plazo de reflexión. Las pacientes y sus progenitores firmaron el consentimiento por escrito. Antes de su inclusión en el estudio, todas las participantes estuvieron hospitalizadas en nuestra unidad asistencial por estados físicos y/o mentales que ponían en peligro su vida (entre ellos IMC inferior a 14 y/o pérdida de peso rápida y/o funciones vitales comprometidas, depresión grave, riesgo suicida elevado, desnutrición crónica con bajo peso y fracaso de la atención ambulatoria). Una vez ingresada la paciente, los objetivos de la hospitalización se definían mediante un contrato de peso que fijaba un peso objetivo para el alta [29], [32], [33]. Para cada paciente hospitalizada entre enero de 1999 y julio de 2002, una persona del equipo de psiquiatría no implicada en su tratamiento (NG o FP), en colaboración con el equipo clínico de la paciente, cumplimentaba una ficha de cribado. Aunque se informaba del estudio a cada paciente y a su familia en el momento del ingreso, la inclusión y la aleatorización tenían lugar en la segunda mitad de la estancia hospitalaria (es decir, a medio camino hacia el peso objetivo), en el momento en que se define el programa posterior a la hospitalización. En cuanto al retraso en la comunicación de estos resultados, se debió principalmente a la falta de financiación.

De las 116 pacientes cuya elegibilidad se evaluó durante el periodo de reclutamiento, 40 no cumplían nuestros criterios de selección (10 varones; 14 cuya enfermedad se inició a los 19 años o más tarde, o con una duración de la enfermedad >3 años; 3 tenían un progenitor con esquizofrenia; 5 vivían fuera del área de París; 8 habían recibido FT previamente). De las 76 participantes elegibles, 16 rechazaron (21%) participar. Entre ellas, 8 rechazaron la aleatorización, 2 rechazaron cualquier forma de evaluación y 6 rechazaron el seguimiento. Las pacientes y las familias que rechazaron participar no diferían de las incluidas en cuanto a las variables sociodemográficas ni al estado clínico al ingreso y al alta (datos no mostrados).

La asignación a uno de los dos grupos de tratamiento paralelos (30 en cada uno) se realizó con el programa de aleatorización de SPSS (FC). Los dos grupos se aleatorizaron por bloques de treinta. El resultado se entregaba a las participantes en un sobre cerrado en el momento de la inclusión, por parte de la persona de psiquiatría encargada de firmar el formulario de consentimiento (FP o NG). Este personal de psiquiatría incluía a las pacientes y las asignaban al grupo de intervención. La primera cita de FT se programaba inmediatamente después de la aleatorización.

Tratamiento

Tratamiento habitual (TAU)

Consistía en una atención ambulatoria iniciada antes del alta hospitalaria y adaptada al estado mental y físico de la paciente [29], [32], [33]. Incluía consultas individuales, entrevistas periódicas con participación de los progenitores y, si era necesario, psicoterapia individual con una persona terapeuta distinta.

En cada cita, la consulta psiquiátrica incluía una exploración clínica del estado mental de la paciente, sus hábitos alimentarios, su estado médico y su entorno psicosocial. Además, la consulta psiquiátrica ofrecía apoyo, coordinaba los servicios (por ejemplo, medicina general, psicoterapia, dietista o nutricionista, profesional del trabajo social y centro escolar), prescribía medicación cuando era necesario y ofrecía a la familia apoyo y orientación respecto a los conflictos que tenían con su hija. Se aconsejaba a madres y padres que la apoyaran, pero que dejaran a la adolescente las decisiones sobre la comida y que no hablaran de las dificultades que observaban directamente con su hija durante o después de las comidas, sino en las consultas psiquiátricas con su hija. Además, se proporcionaba asesoramiento nutricional/dietético a las pacientes que no ganaban peso o no ganaban suficiente.

Terapia familiar (FT)

Fue diseñada por nuestro equipo como un componente de un programa de atención ambulatoria multidimensional [28], [34]–[36]. Considerábamos la AN como un trastorno resultante de vías multidimensionales [37], [38]. En interacción con la personalidad premórbida o las predisposiciones, la dinámica intrafamiliar se concebía como un factor que podía influir en la aparición y el mantenimiento de los problemas alimentarios de la paciente [39].

Los objetivos principales de la FT eran:

1. Construir y mantener la alianza terapéutica;
2. Identificar los ámbitos de responsabilidad individual y clarificar los límites intergeneracionales;
3. Promover las capacidades de protección, contención y apoyo de la familia;
4. Permitir una expresión y una gestión adecuadas del conflicto;
5. Permitir que la familia redescubra sus propios recursos y fortalezas;
6. Restablecer un sentido colectivo de identidad familiar;
7. Desarrollar la autonomía de la paciente.

En consecuencia, la FT no se centraba solo en las cuestiones del aquí y ahora, sino también en las cuestiones no resueltas del pasado, así como en las expectativas sobre cómo podrían influir en el futuro. Las sesiones se centraban en la dinámica familiar en su conjunto y no abordaban directamente las conductas alimentarias (de las que se ocupaba la consulta psiquiátrica de referencia). En las sesiones participaban la paciente, sus progenitores y su fratría si tenían más de 6 años y vivían en el hogar. Duraban aproximadamente 1 h 30 y tenían lugar cada tres o cuatro semanas. Para optimizar la evolución, la frecuencia de las sesiones era flexible [20]. La FT se propuso durante un periodo de 18 meses.

Integridad del tratamiento

Dos coterapeutas (IK, RL) llevaron a cabo conjuntamente toda la FT, de modo que el enfoque fuera coherente. El personal de psiquiatría y de psicología implicado en el estudio tenía más de cuatro años de experiencia en la atención ambulatoria de adolescentes con AN. Además, el equipo de terapia familiar asistía a reuniones semanales con el personal psiquiátrico de referencia y otro personal clínico, en las que se comentaban las situaciones que iban a presentarse en las familias. Para garantizar que las terapias se desarrollaban de forma satisfactoria, se programaron además reuniones cada dos o tres meses entre el equipo de investigación y el equipo de terapia familiar. De este modo se verificaba la coherencia del seguimiento.

Evaluación y procedimiento

Se realizaron las siguientes evaluaciones en el momento de la aleatorización y 18 meses después (véase [28] para más detalles) en el servicio de psiquiatría del Institut Mutualiste Montsouris (París, Francia):

• la Mini-Neuropsychiatric Interview (MINI, [40]);
• la Global Outcome Assessment Scale (GOAS, [41], [42]);
• el Eating Disorder Inventory (EDI, [43], [44]);
• la Social Adjustment Scale de Weissman (SAS, [45], [46]).

Además, se registraron el IMC (kg/m²), el estado menstrual, el uso de anticonceptivos y el número de hospitalizaciones durante el seguimiento.

En cuanto a la evaluación del estado ponderal, dada la edad de las pacientes, consideramos que el peso corporal ideal (IBW), que se define clásicamente como el peso corporal medio de la población general mayor de 15 años, era un índice menos pertinente que los percentiles de IMC. Por ello, para tener en cuenta la edad de nuestras pacientes, nos remitimos a las curvas de peso del INSERM (Instituto Nacional francés de la Salud y de la Investigación Médica) para la población femenina francesa [47], en las que un IMC<percentil 10 es indicativo de AN [48]. Definimos las categorías de evolución del siguiente modo [16], [49]: 1) evolución buena: peso >percentil 10 de IMC y menstruación regular; 2) evolución intermedia: >percentil 10 de IMC pero amenorrea (es decir, ausencia de menstruación durante al menos los tres últimos meses); 3) evolución mala: peso <percentil 10 de IMC y/o presencia de síntomas bulímicos.

A los 18 meses, en caso de uso de anticonceptivos, las participantes con un IMC<percentil 10 se clasificaron, con un criterio conservador, como en amenorrea (8 participantes).

Para garantizar la comparabilidad, utilizamos la metodología recomendada por Russell et al. [16] y agrupamos las categorías de evolución buena e intermedia.

Las personas evaluadoras, pero no las participantes ni el equipo terapéutico, desconocían la asignación aleatoria. Las entrevistas estuvieron a cargo de tres especialistas (una de psicología y dos de psiquiatría) con formación previa en la administración de los instrumentos mencionados. Cada paciente, sus progenitores y su fratría recibieron una evaluación individual en la inclusión y a los 6, 12 y 18 meses de la inclusión. Las pacientes y sus progenitores fueron evaluados por dos personas entrevistadoras distintas (véase [28]).

El número de abandonos se limitó mediante recordatorios sistemáticos por correo o por teléfono por parte del equipo de investigación, de la consulta psiquiátrica o del equipo de terapia familiar. Una paciente rechazó el seguimiento (figura 1).

Inmediatamente después de cada evaluación, se aplicó a los expedientes obtenidos un procedimiento de doble verificación que permitía comprobar que los cuestionarios se habían cumplimentado en su totalidad. A continuación, las personas evaluadoras realizaban comprobaciones cualitativas con el equipo clínico de la familia y, cuando era necesario, con la historia clínica de las pacientes. La puntuación de la categoría de evolución la realizaba la persona que había entrevistado a la paciente; después se discutía con la persona de psiquiatría que coordinaba el estudio (NG), que la validaba.

Análisis de datos

Cálculo de la potencia y del tamaño del efecto

La estimación del tamaño muestral se calculó según el método de Casagrande & Pike [50] y a partir de los datos de ECA sobre adolescentes hospitalizadas con AN disponibles en el momento en que se diseñó el estudio (es decir, en 1997) [16]. La proporción esperada de evoluciones buenas o intermedias se fijó en el 90% en el grupo TAU+FT y en el 40% en el grupo TAU. Con un error de tipo uno (bilateral) y un error de tipo dos iguales a 0.05, el tamaño muestral estimado era de 50. En consonancia con el estudio de Russell et al., que informó de un 17% de participantes perdidas durante el seguimiento [16], se añadieron 10 participantes más. Así, se previó un tamaño muestral de 60 participantes (30 en cada brazo; figura 1). El procedimiento de reclutamiento terminó cuando se alcanzó esta cifra.

Criterios de evaluación a los 18 meses de la inclusión

El criterio de resultado principal fue la categoría de evolución de Morgan y Russell (evolución buena o intermedia frente a evolución mala) a los 18 meses.

Los indicadores de resultado secundarios fueron la puntuación total de la GOAS, los síntomas de la AN o sus consecuencias (IMC, amenorrea, puntuaciones del EDI), la adaptación social y el número de hospitalizaciones durante el seguimiento. El tamaño del efecto se evaluó, para las variables cualitativas, mediante la odds ratio y su intervalo de confianza, como recomiendan Fleiss et al [51], y para las variables cuantitativas mediante la d de Cohen.

Comparaciones entre grupos

Los grupos de tratamiento se compararon en cuanto a sus características sociodemográficas y clínicas al inicio y a los 18 meses de seguimiento.

Exhaustividad de los datos de seguimiento

Se vio a cincuenta y seis participantes a los 6 meses, a 49 a los 12 meses y a 55 a los 18 meses.

Cinco no fueron vistas a los 18 meses: 2 del grupo TAU y 3 del grupo TAU+FT. De estas 5 participantes, solo una se perdió por completo durante el seguimiento, 2 fueron vistas solo a los 6 meses y 2 fueron vistas por última vez a los 12 meses. Los datos faltantes se modelizaron mediante el procedimiento de la última observación arrastrada (Last Observation Carried Forward, LOCF), lo que permitió incluir a 59 participantes (29 TAU; 30 TAU+FT).

Primero realizamos análisis por intención de tratar (ITTA) y después un análisis por protocolo (PPA). Para el ITTA, las pacientes aleatorizadas que no recibieron ningún tratamiento se incluyeron en los análisis y fueron seguidas en el ensayo. Para el PPA, en consonancia con el ensayo de Russell et al. [16], solo se tuvo en cuenta en los análisis a quienes asistieron a más de tres sesiones de FT. En consecuencia, 53 recibieron el tratamiento previsto en el protocolo (figura 1). Entre las participantes TAU+FT, 4/30 (13,3 %) no recibieron FT (≤3 sesiones de FT). A la inversa, 2/30 de las participantes TAU (6,7 %) sí recibieron FT prescrita por su psiquiatra (fuera del ensayo) debido a un contexto de crisis familiar; 1 se perdió durante el seguimiento (figura 1). Por tanto, el PPA comparó 27 TAU con 26 TAU+FT.

Análisis

Los dos grupos de tratamiento se compararon a los 18 meses de seguimiento con un riesgo alfa de 0.05 para pruebas bilaterales. Para las variables categóricas se utilizaron las pruebas de Chi² o la prueba exacta de Fisher. Para las variables continuas se utilizaron, según el caso, pruebas t de Student o pruebas de Mann-Whitney. Por último, utilizamos pruebas de Student para series apareadas en las comparaciones intragrupo que exploraban la evolución de los criterios cuantitativos, y pruebas de McNemar para las variables cualitativas entre la inclusión y los 18 meses de seguimiento. Todas las pruebas fueron bilaterales. Los análisis se realizaron con SPSS 11.

Resultados

Características de las participantes

Los estadísticos descriptivos de las 60 participantes con AN se presentan en la tabla 1. Había 5 casos de AN de subtipo purgativo en el grupo TAU+FT y 3 en el grupo TAU (sin efecto de grupo, p = .71). Al inicio del estudio, todas las participantes estaban en amenorrea y los grupos TAU y TAU+FT eran comparables. El IMC medio al ingreso indica claramente la gravedad de su estado (es decir, muy inferior al tercer percentil: 16,23 kg/m² para 16 a 16,4 años [47]). Ambos grupos tenían un IMC medio al alta superior al percentil 10 (es decir, 17 kg/m² para 16,5 a 16,9 años [47]). Una cuarta parte de las participantes había sido hospitalizada previamente por AN: 11 participantes habían tenido una hospitalización previa, 1 había sido hospitalizada dos veces y 3 habían tenido tres hospitalizaciones previas. Los dos grupos eran comparables en cuanto a trastornos comórbidos del estado de ánimo y de ansiedad (es decir, trastorno depresivo mayor, fobia social, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático; detalles disponibles previa solicitud a la autoría). Cabe destacar que, de media, las participantes recibieron 18.9 (±7.3) consultas psiquiátricas, entre ellas 6.5 (±4.6) consultas con los progenitores en 18 meses, sin diferencias entre grupos (p = 0.20). Además, 14 participantes recibieron terapia individual (7 en cada grupo), con una media de 23.4 (±23.03) sesiones; no hubo diferencia significativa (p = 0.22). Las participantes TAU+FT asistieron a una media de 11.8 (±5.7) sesiones de FT. El número total de sesiones de tratamiento (consultas, FT, terapia individual) no difería entre los dos grupos (TAU: 27.2±12.7; TAU+FT: 33.7±24.6; p = 0.55).

Cambios en el conjunto del grupo

Entre la inclusión y los 18 meses de seguimiento, la muestra global mostró una mejoría significativa en todos los parámetros considerados: la puntuación de evolución MR, la puntuación de la GOAS, las puntuaciones totales del EDI y de la SAS, el IMC y el estado menstrual (resultados detallados disponibles previa solicitud a la autoría).

Resultado principal

La proporción de pacientes en la categoría de evolución buena e intermedia fue mayor en el grupo tratado con terapia familiar complementaria (tabla 2). En términos de odds ratio, las participantes TAU+FT alcanzaron una evolución buena o intermedia 3,2 veces más a menudo que las del grupo TAU en el conjunto del grupo (ITTA: p = 0.054) y 4,9 veces más a menudo en el grupo restringido (PPA: p = 0.013) (tabla 2). Entre las participantes con evolución buena o intermedia (17/59), más de la mitad (10/17) cumplía los criterios de evolución buena.

Criterios de resultado secundarios

- Las puntuaciones totales de la GOAS (tabla 3) y de sus subescalas (detalles disponibles previa solicitud a la autoría) no diferían entre los dos grupos.

- La proporción de pacientes que alcanzaron un peso saludable (IMC≥percentil 10) y recuperaron la menstruación fue mayor en el grupo TAU+FT (tabla 3).

- Las participantes TAU+FT alcanzaron un peso saludable unas 3 veces más a menudo que las del grupo TAU en el conjunto del grupo (ITTA: p = 0.044) (tabla 3).

La figura 2 ilustra la proporción de pacientes con un IMC superior al percentil 10 al final del periodo de seguimiento. En conjunto, el IMC aumentó significativamente (n = 59: 16.9±1.09 a 17.6±2.3; t = −2.36, df = 58, p = 0.021). No obstante, la diferencia entre los dos grupos de tratamiento empezó a ampliarse significativamente a los 12 meses de tratamiento y se mantuvo a los 18 meses.

Cuando se consideró cada grupo por separado, solo el grupo TAU+FT mostró una evolución significativa del IMC medio (30 TAU+FT: 17.0±2.0 a 17.8±2.1, t = −2.11, df = 29, p = 0.044; 29 TAU: 16.9±1.0 a 17.4±2.4, t = 1.27 df = 28, p = 0.22).

- El grupo TAU+FT presentó amenorrea significativamente con menos frecuencia (OR = 0.3; p = 0.027) que el grupo TAU (19/29) (tabla 2).

- No observamos ningún efecto de grupo significativo en la puntuación total del EDI (tabla 3) ni en las de sus subescalas (detalles disponibles previa solicitud a la autoría).

- Las puntuaciones medias de la SAS (tabla 3) no diferían entre los dos grupos de tratamiento (p>0.05).

- En conjunto, 28/59 (47,5 %) de las pacientes fueron rehospitalizadas al menos una vez por AN o por otro trastorno psiquiátrico. Aunque este porcentaje fue mayor en el grupo TAU (55,17 %; es decir, 16/29) que en el grupo TAU+FT (40%; es decir, 12/30), la diferencia no alcanzó significación estadística (tabla 3).

Discusión

El presente ECA evaluó la eficacia terapéutica de añadir una terapia familiar (FT), centrada en la dinámica familiar, al tratamiento ambulatorio habitual (TAU) de adolescentes con AN grave. Nuestra hipótesis era que, en comparación con el TAU solo, el TAU+FT mejoraría la evolución global, los síntomas de la AN y la adaptación social, y reduciría la frecuencia de rehospitalización a los 18 meses de seguimiento.

Mostramos que la proporción de pacientes en la categoría de evolución buena e intermedia fue mayor en el grupo tratado con terapia familiar complementaria (entre el 22,8 % y el 31,3 %, según el análisis ITTA o PPA). Dicho de otro modo, las pacientes tratadas con terapia familiar complementaria tenían de 3 a 4,9 veces más probabilidades de pertenecer a la categoría de evolución buena e intermedia [49]. En concreto, la proporción de pacientes que alcanzaron un peso saludable y recuperaron la menstruación fue mayor en el grupo tratado con terapia familiar complementaria (respectivamente, 25,8 % y 28,9 %). Dicho de otro modo, más de 3 veces más adolescentes con AN alcanzaron un peso saludable y recuperaron la menstruación. Sin embargo, no encontramos diferencias en las evaluaciones subjetivas de las conductas y actitudes alimentarias, en la adaptación social ni en las recaídas.

Obtuvimos dos resultados principales. En primer lugar, en adolescentes con AN, añadir una terapia familiar (con los progenitores y la fratría), centrada específicamente en la dinámica intrafamiliar (y no en las conductas alimentarias), a un tratamiento ambulatorio multidisciplinar e integrador ya consolidado mejoró significativamente la evolución a los 18 meses de seguimiento. Este hallazgo sugiere que un tratamiento dirigido a la dinámica intrafamiliar tiene un efecto específico. El diseño de nuestro estudio permitió descartar la hipótesis de que el ingrediente clave de la eficacia de la terapia familiar en la AN es que pone «más énfasis en conseguir que las pacientes coman bien y mantengan un peso saludable» (véase [26], página S27). Además, nuestros resultados concuerdan con los de Pike et al. [52], que mostraron que la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento posterior a la hospitalización de pacientes adultas con AN es significativamente más eficaz para mejorar la evolución y prevenir las recaídas que el asesoramiento nutricional por sí solo.

En segundo lugar, mostramos que la normalización del peso y de la menstruación se produjo significativamente con más frecuencia en el grupo de FT, a pesar de que estos síntomas no se abordaban específicamente durante las sesiones de terapia. Este hallazgo tiene una implicación clínica decisiva, ya que una larga duración de la enfermedad se ha asociado a tasas de mortalidad más elevadas [53], y una desnutrición y una amenorrea prolongadas se han relacionado con complicaciones somáticas graves (como la osteopenia o la osteoporosis [14]).

En la literatura, solo seis estudios en adolescentes con AN han comparado la FT con otro tratamiento. Estos estudios compararon la aportación de la FT con la de la terapia individual [16], [17], [21], [22], [54], o compararon dos tipos de intervención de FT [18], [19], [54], [55], o compararon dos duraciones de FT [23], [24]. En conjunto, estos estudios sugieren que las participantes en FT tienen una mejor evolución; que la FT conjunta y la FT separada tienen efectos similares; y que una FT de seis o de 12 meses de duración tiene un efecto similar.

En el conjunto de estos estudios, entre el 60 y el 95% de las pacientes alcanzaron una evolución buena o intermedia y siguieron mejorando durante el seguimiento. Aquí, este fue el caso del 46,2 % de las participantes tratadas con terapia familiar (frente al 14,2 % entre las participantes con tratamiento habitual). Varios factores podrían explicar esta discrepancia, como el uso de criterios de hospitalización diferentes y las variaciones en los procedimientos de derivación y de reclutamiento.

La comparación más directa es con el estudio de Russell et al. [16], que incluyó a adolescentes con pesos igualmente bajos al ingreso hospitalario (en torno al 65% del ABW), una duración de la enfermedad similar (1,2–1,5 años) y niveles elevados de tratamiento previo. Sin embargo, varios argumentos sugieren una posible diferencia de gravedad de la enfermedad entre nuestra muestra y la de Russell et al. En primer lugar, mientras que la autoría de ese estudio incluyó exclusivamente a pacientes que aceptaron la hospitalización y completaron el programa de hospitalización, nosotros incluimos a numerosas adolescentes que habían rechazado la atención en el momento del ingreso, pero que fueron hospitalizadas por sus progenitores (es decir, eran menores de edad). En segundo lugar, no excluimos a las participantes que no habían alcanzado su peso objetivo al recibir el alta hospitalaria (el 20% de nuestra muestra). Por último, en el estudio de Russell et al. [16], las participantes en FT tuvieron una estancia hospitalaria significativamente más corta (8,8 semanas) que las del grupo de terapia individual (12,1 semanas). Esto podría ser un indicador indirecto de un sesgo de selección en favor de participantes con menores dificultades en su grupo de FT.

En cuanto a los demás estudios en adolescentes con AN que compararon la FT con otro tratamiento, la gravedad del estado de las participantes solía ser inferior a la de nuestra muestra:

• Los pesos comunicados en el momento de la inclusión en el tratamiento (por ejemplo, el 91% del peso corporal ideal en el estudio de Robin et al. [21]) son superiores a los de las participantes de nuestro estudio (es decir, el 64,2 % al ingreso y el 83,6 % en la inclusión);
• Las participantes eran, de media, de 2 a 3 años más jóvenes y tenían una duración de la enfermedad más corta (es decir, los criterios de inclusión incluían una duración de la enfermedad <1 año [22], [23]) que en nuestro estudio;
• La hospitalización previa también era menos frecuente (por ejemplo, como máximo la mitad había sido hospitalizada previamente en el estudio de Eisler et al. [18], frente al 100% de nuestra muestra) (pero véase también [16]).

Por tanto, la cuestión de si la gravedad de la enfermedad predice la eficacia de la FT debería abordarse en estudios futuros.

En cuanto a la proporción de evoluciones favorables, el hallazgo de una diferencia relativamente pequeña (aunque significativa) entre nuestros dos grupos de tratamiento también podría explicarse en parte por el hecho de que, a diferencia del estudio de Russell et al. [16], aquí los progenitores participaban en ambos tipos de tratamiento, con un beneficio considerable. De hecho, se han observado diferencias igualmente pequeñas a favor de la FT en estudios que, como el presente, compararon dos modalidades de atención en las que los progenitores participaban de algún modo [20], [21]. Los estudios futuros que comparen distintos enfoques de FT deberían ayudar a responder a esta pregunta.

En el presente estudio, en contra de nuestra hipótesis, la terapia familiar complementaria no tuvo un efecto significativo en la reducción de las recaídas en comparación con el tratamiento habitual (respectivamente, 33,3 % y 48,3 %). No obstante, el 46,7 % de la muestra global requirió rehospitalización durante el seguimiento (18 meses). Aunque esta cifra es superior a las tasas de reingreso del 10% comunicadas por el grupo del Maudsley [16], [17], es similar a las de otros estudios de seguimiento de adolescentes ambulatorias con AN (por ejemplo, 25–30% de reingresos tras un primer ingreso y 50–75% tras ingresos posteriores [56]–[58]).

La principal fortaleza del presente estudio, que nos da confianza en los resultados, es que tenía potencia suficiente, con pocos abandonos de participantes durante el seguimiento. No obstante, una limitación de esta investigación es que no utilizamos un manual de FT. Sin embargo, aunque no se haya plasmado formalmente en un manual, nuestro método se ha descrito en publicaciones médicas, revistas y sesiones de formación [34]. Además, dado que solo dos terapeutas familiares de nuestro equipo llevaron a cabo conjuntamente las sesiones, creemos que esta limitación tuvo poco impacto [35]. También podría alegarse como limitación que el grupo de FT recibió 12 sesiones adicionales en comparación con el otro grupo. En realidad no es así, ya que el número total de sesiones de tratamiento de todo tipo no difería entre los dos grupos.

Hasta donde sabemos, este es el primer ensayo controlado aleatorizado diseñado para comparar dos programas ambulatorios multidimensionales posteriores a la hospitalización para adolescentes con AN que solo diferían en la presencia de una terapia familiar centrada en la dinámica intrafamiliar de toda la familia.

La FT fue eficaz, aunque el equipo de terapia familiar no abordaba directamente los problemas alimentarios, el peso ni la evolución de la enfermedad. Produjo mejores progresos a los 18 meses de seguimiento en términos de evolución global, peso y estado menstrual que el tratamiento estándar. La carga adicional del tratamiento, en tiempo para la familia y en coste, es moderada (de media, 12 sesiones de 1 h 30).

Aunque las modalidades de terapia familiar y de programa terapéutico establecidas en nuestro protocolo son algo distintas de las descritas por los equipos que han publicado sus investigaciones sobre este tema, aquí resultaron eficaces. Las diferentes culturas de equipo, las distintas trayectorias de los servicios y los diferentes sistemas sanitarios han generado muchas técnicas para tratar la anorexia nerviosa. Estas técnicas, aunque diferentes, pueden ser igual de eficaces y no necesariamente mejores ni peores unas que otras. Lo esencial, a nuestro juicio, es la necesidad de evaluar la aportación de cada técnica, sus requisitos previos o sus limitaciones. A partir de ahí, sería posible en el futuro comparar estas diferentes técnicas de FT en cuanto a su eficacia, pero sobre todo determinar las mejores indicaciones de cada una. Por ejemplo, cabría preguntarse qué pacientes se beneficiarían más de centrarse en las actitudes alimentarias y el peso durante la terapia familiar y cuáles no.

La evaluación de estas técnicas y la determinación de sus indicaciones particulares podrían permitir evitar situaciones en las que las pacientes se «hunden» en periodos prolongados de desnutrición a pesar del tratamiento. Estos casos difíciles de tratar siguen siendo demasiado numerosos, y los avances en este ámbito permitirían ofrecer a las pacientes, desde el inicio del tratamiento, una atención óptima adaptada a cada persona.