Antecedentes

Caracterizada por una preocupación excesiva por el control del peso corporal y de la alimentación, con efectos físicos que pueden poner en peligro la vida, la anorexia nerviosa (AN) tiene importantes implicaciones emocionales, sociales y relacionales para la persona y su familia [1–3]. Aunque suele comenzar en la adolescencia, la AN puede prolongarse en la edad adulta [4]. La etiología de la AN es compleja y multifactorial [5]; la investigación sugiere una interacción entre el riesgo genético y otros factores, como la desregulación emocional, la ansiedad, el perfeccionismo, la rigidez cognitiva y las dificultades tempranas de alimentación [6–9].

Terapias familiares para la anorexia nerviosa

Las terapias familiares son actualmente el tratamiento de primera línea para la AN en la infancia y la adolescencia recomendado por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [10]. Los modelos de terapia familiar centrados en el trastorno de la conducta alimentaria (TCA) se han construido sobre enfoques anteriores inspirados en la teoría de los sistemas familiares. Esta teoría describe cómo las dinámicas y los procesos familiares pueden contribuir a la aparición o al mantenimiento de problemas en el sistema familiar [11]. Desde entonces, los modelos de terapia familiar para la AN han evolucionado y subrayan que las familias son un recurso, y no un objetivo del tratamiento [12].

La terapia familiar para la AN se convirtió por primera vez en un tratamiento manualizado, denominado «tratamiento de base familiar» (family-based treatment, FBT), con Lock y Le Grange [13]. Desde entonces, esta forma manualizada de terapia familiar ha sido actualizada por Eisler y su equipo y se denomina «terapia familiar centrada en la AN» (FT-AN) [14]. Estos enfoques de tratamiento manualizados se desarrollaron en el Maudsley, por lo que también pueden denominarse «método Maudsley». Son las terapias familiares más evaluadas y más utilizadas para la AN adolescente.

Aunque existen diferencias sutiles entre el FBT y la FT-AN, ambos son conceptualmente similares y comparten ciertos principios fundamentales [15]. En primer lugar, se considera que las familias disponen de recursos importantes, que pueden potenciarse para ayudar a la persona joven a recuperarse; estrechamente ligada a ello está la idea de que las familias no han causado la enfermedad. En segundo lugar, subrayan la importancia de ayudar a madres y padres a desempeñar un papel central en la gestión de la alimentación de su hija o hijo desde el inicio del tratamiento, sin perder de vista, a más largo plazo, que esto tendrá que cambiar a lo largo del proceso de recuperación, que exige que la persona joven recupere una individuación y una independencia acordes con su desarrollo. Ambos modelos de terapia familiar centrados en el TCA externalizan el TCA desde el principio, dan prioridad inicial al restablecimiento de la ingesta y a la recuperación del peso, y desplazan después la atención hacia las cuestiones del ciclo vital adolescente y familiar en las etapas posteriores del tratamiento.

Aunque el FBT y la FT-AN se parecen más de lo que se diferencian, varían algo en el número de fases descritas, en el énfasis puesto en la implicación, en el uso de la formulación, en la intensificación de la ansiedad parental y en la inclusión de sesiones individuales con la persona joven [16]. A continuación se expone el método FBT original y, después, su desarrollo en la FT-AN.

Tratamiento de base familiar para la anorexia nerviosa (FBT)

El FBT es una terapia ambulatoria manualizada en tres fases, con un enfoque conductual y educativo. La primera fase se centra en la realimentación para aumentar el peso, dirigida por madres y padres, a quienes se confía temporalmente la responsabilidad de los hábitos de alimentación y de ejercicio de la persona. La segunda fase se centra en desarrollar gradualmente la independencia de la persona joven devolviéndole progresivamente la responsabilidad de su alimentación. Cuando es seguro hacerlo, la atención se aparta de la comida para resolver las cuestiones familiares y psicosociales que interfieren con la recuperación del peso. Por último, la tercera fase aborda las preocupaciones restantes relacionadas con el desarrollo adolescente, incluido el restablecimiento de límites sanos en el sistema familiar y la manera de afrontar los desafíos evolutivos que se avecinan sin recaer en las conductas del TCA. El FBT tiene cinco principios clave [17]:

1. La persona terapeuta adopta una postura agnóstica e implica a la familia en la facilitación de un cambio conductual temprano para mejorar la gestión de las conductas alimentarias, en lugar de explorar o resolver la etiología.
2. La persona terapeuta utiliza un lenguaje externalizador que anima a la familia a concebir la AN como una «enfermedad» que se ha «apoderado» de la persona joven.
3. La persona terapeuta adopta una postura terapéutica no autoritaria: considera a madres y padres como expertos en su familia y parte del supuesto de que confiarles la responsabilidad de la recuperación del peso permite reorganizar la familia para reforzar su eficacia parental.
4. El equipo terapéutico capacita a madres y padres para dirigir la recuperación. Al no darles instrucciones explícitas, su confianza se construye dejando espacio a la dificultad y a la autonomía.
5. El FBT adopta un enfoque pragmático, con una atención inicial firme al restablecimiento de la salud física. Las dificultades comórbidas no se abordan directamente en la primera fase, para garantizar que la recuperación del peso sea la prioridad y porque se supone que muchas se resuelven con el restablecimiento de la alimentación y del peso.

Terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa (FT-AN)

La FT-AN subraya específicamente la implicación de todos los miembros de la familia desde el inicio del tratamiento, incluida la persona joven, y el uso de la formulación para garantizar un tratamiento adaptado a cada caso [18, 19]; la FT-AN es un tratamiento por fases que incluye (1) la implicación y el desarrollo de la alianza terapéutica; (2) la ayuda a la familia para gestionar el trastorno de la conducta alimentaria, con un énfasis específico en reencuadrar la alimentación por parte de madres y padres como cuidado, y no como control; (3) la exploración de las cuestiones de desarrollo individual y familiar; (4) el cierre del tratamiento, la conversación sobre los planes futuros y el alta [14]. Las primeras fases del tratamiento se centran sobre todo en apoyar de forma práctica a las personas jóvenes y a sus familias para gestionar los síntomas del TCA, ganar peso (si es necesario) y desarrollar competencias para tolerar el malestar asociado. El contenido de las sesiones de las fases posteriores se individualiza para cada familia. Entre los temas habituales figuran la vuelta a una alimentación autónoma, la gestión de la escuela y de las relaciones con los pares, la tolerancia a la incertidumbre, etc. El número y la frecuencia de las sesiones de FT-AN no están predeterminados, sino que dependen de las necesidades de la familia y del cuadro clínico.

Terapia familiar sistémica para la anorexia nerviosa (SyFT)

En algunos contextos se utiliza también la terapia familiar sistémica (SyFT) [20]. La SyFT es una terapia familiar menos definida, que no se aplica siguiendo un manual por fases. No tiene principios definidos específicamente en relación con el problema clínico (la AN), sino más bien principios que orientan el pensamiento y las preguntas de la persona terapeuta. La SyFT se centra en las relaciones y en dar sentido a las conductas para favorecer el cambio, mientras que el FBT y la FT-AN tienen un enfoque más agnóstico, conductual y práctico, centrado en el cambio de los síntomas. Como en el FBT y la FT-AN, el equipo terapéutico de la SyFT adopta una postura colaborativa y no culpabilizadora y fomenta la capacidad de acción y la alianza de madres y padres, pero presta más atención al sistema familiar [21]. Las dificultades se conciben como surgidas de las relaciones interpersonales, de las dinámicas y de los relatos sobre un problema dentro de un sistema familiar. Desde una postura neutral, la persona terapeuta explora los patrones familiares de creencias y de conductas y busca maneras de que la familia se apoye en sus fortalezas y genere soluciones. La SyFT pretende que los miembros de la familia puedan expresar y explorar con seguridad pensamientos y emociones difíciles, comprender las experiencias y los puntos de vista de los demás, reconocer las necesidades de cada cual y trabajar juntos para introducir cambios útiles en sus relaciones y en su vida [22]. Aunque no se pone un énfasis específico en la normalización de la alimentación o del peso, la persona terapeuta ayuda a la familia a abordar estas cuestiones cuando surgen.

Investigación sobre las terapias familiares para la anorexia nerviosa

Esta sección revisa la investigación cualitativa y cuantitativa centrada en las experiencias de las personas jóvenes y de sus familiares con los tratamientos para la AN, así como en sus mecanismos de cambio. Una metasíntesis de las opiniones sobre el tratamiento desde la perspectiva de jóvenes, madres y padres y profesionales subrayó la importancia central de la relación terapéutica, pero también la dificultad de construir una alianza debido al desacuerdo sobre los objetivos del tratamiento y a la desconfianza mutua [1]. Para el personal terapéutico, el objetivo del tratamiento era la normalización de la alimentación y del peso de la persona joven. Sin embargo, las personas jóvenes querían que el tratamiento se ocupara de su funcionamiento psicológico y social, así como de su entorno familiar; y madres y padres querían que el tratamiento explorara los orígenes y las causas de la AN.

Otra metasíntesis centrada en el FBT y la SyFT constató que, aunque a las personas jóvenes les resultaba extremadamente difícil renunciar al control de su alimentación, también consideraban la implicación de sus personas cuidadoras en este terreno como uno de los aspectos más importantes del tratamiento [23]. Sin embargo, también valoraban la restitución gradual de la autonomía y la ayuda con las dificultades en las relaciones familiares. Además, aunque la externalización ayudaba a reducir las críticas familiares y a aumentar los elogios, las personas jóvenes que siguieron el FBT habrían querido que se abordaran las causas de la AN y otras dificultades. Por último, algunas personas jóvenes habrían querido sesiones individuales para tratar cuestiones que no se sentían cómodas hablando en presencia de la familia.

Un estudio reciente que pretendía explorar los procesos de cambio durante la FT-AN desde la perspectiva de las personas jóvenes ha señalado varios factores clave para favorecer el cambio: (1) insistir en la implicación de todos los miembros de la familia desde el principio, (2) asegurarse de que la vida fuera del trastorno de la conducta alimentaria esté siempre presente en las sesiones, (3) ayudar a la persona joven a comprender su enfermedad desde otra perspectiva y a reconocer su impacto, (4) crear un entorno familiar y terapéutico en el que la enfermedad no pueda eludirse y vaya a abordarse [24].

Las personas usuarias de los servicios subrayan que los tratamientos son más útiles cuando reconocen el impacto emocional del aumento de peso y abordan tanto los aspectos psicológicos como los físicos de la AN [1, 23, 25–27]. Señalan la escasa utilidad que perciben en que los profesionales conciban la recuperación como un peso objetivo predeterminado, en lugar de tener en cuenta las vivencias psicológicas y emocionales de la persona, así como sus relaciones familiares.

Una revisión sobre el papel de las relaciones familiares en los TCA adolescentes subrayó la necesidad de remitirse al contexto familiar de la persona adolescente para comprender mejor la AN [28]. Los hallazgos de un estudio que exploraba los efectos del FBT pusieron de relieve un posible mecanismo de cambio, denominado «contención relacional», lo que sugiere la importancia de los procesos relacionales en la recuperación de la AN [29]. Otro estudio destacó el proceso de evolución a lo largo del tratamiento, tanto de la persona como de su sistema familiar [30]; este proceso incluía la reparación del daño permitiendo que las demás personas comprendieran mejor la AN. También se ha subrayado la importancia de atender a las cuestiones relacionadas con el apego [31–36], incluida la transmisión intergeneracional de los estilos de apego, la comunicación emocional y los estilos de afrontamiento, así como las actitudes hacia la alimentación y el peso.

Aunque hay buenas pruebas de la eficacia de las terapias familiares manualizadas centradas en el TCA, no funcionan con todo el mundo [37–39]. Muchas personas jóvenes siguen sufriendo un malestar relacionado con el TCA tras el tratamiento, o las familias lo interrumpen por las dificultades que les plantea el enfoque. Por ello, diversos estudios han intentado identificar los factores que ayudan al cambio y los que lo obstaculizan. La emoción expresada, la hostilidad y la crítica parentales se asocian con malos resultados [40, 41], mientras que la calidez parental, el aumento de la autoeficacia parental y la disminución de la comunicación crítica y de la sobreimplicación emocional maternas predicen buenos resultados [42–45]. Estos hallazgos sugieren que reducir las interacciones poco útiles en las familias es importante en el tratamiento de la AN. También se ha subrayado la importancia de la relación terapéutica: un metaanálisis indica que las pacientes y los pacientes más jóvenes se benefician de una atención inicial a la alianza para construir la implicación [46].

En resumen, la emoción expresada, la alianza terapéutica, las relaciones familiares, la ayuda para comprender y gestionar la alimentación alterada, la sintonía con la vivencia emocional y psicológica de la alimentación alterada y el desarrollo de un sentido de identidad al margen del TCA parecen desempeñar un papel importante en las terapias familiares para la AN.

Objetivos y justificación de la revisión

La principal limitación de los manuales de tratamiento de terapia familiar para la AN es el desconocimiento actual de sus mecanismos de cambio [14]. Así, los procesos de cambio específicos que sustentan las terapias familiares para la AN siguen sin estar claros [47]. En consecuencia, es necesario identificar sus ingredientes activos y saber para quién funciona este enfoque y por qué [48]. Este estudio pretende comprender qué ayuda y qué obstaculiza la recuperación en las terapias familiares para la AN, para arrojar luz sobre sus procesos de cambio. Muchos estudios cualitativos centrados en las perspectivas de pacientes y familiares sobre las terapias familiares para la AN se han realizado tanto con adolescentes como con jóvenes adultos [20]. La definición de «jóvenes» de la Organización Mundial de la Salud abarca el rango de edad de 10 a 24 años [49]. Por ello, esta revisión sintetizará investigaciones que incluyen adolescentes y jóvenes adultos de 10 a 24 años en el momento del tratamiento, a quienes en adelante se denominará «personas jóvenes».

Método

Diseño del estudio

Se consideró que una metasíntesis era el enfoque más adecuado para responder a la pregunta de investigación del estudio, ya que permite reinterpretar el sentido a través de varios estudios cualitativos [50]. Esto era importante, dado que varios estudios cualitativos existentes han explorado la experiencia del tratamiento de la AN desde la perspectiva de las personas jóvenes y de las familias, lo que ha dado lugar a metasíntesis sobre la experiencia de estos tratamientos. Sin embargo, ninguna metasíntesis ha explorado específicamente sus procesos de cambio desde estas perspectivas. Esta metasíntesis pretendía colmar esta laguna sintetizando los estudios cualitativos existentes que han recogido datos sobre la experiencia de las terapias familiares desde la perspectiva de las personas jóvenes y de las familias, para formar una nueva interpretación de la investigación que permita generar una teoría explicativa novedosa sobre por qué y cómo funciona, o no, la intervención.

Estrategia de búsqueda

Esta revisión sistemática se llevó a cabo conforme a la versión actualizada de las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [51]. En agosto de 2022 se consultaron sistemáticamente las siguientes bases de datos: PsycINFO, Medline y Web of Science. También se realizó una búsqueda manual. La estrategia de búsqueda se describe en la tabla 1 y los resultados se detallan en la fig. 1. En PsycINFO y Medline, las búsquedas por palabras clave de cada concepto se combinaron con búsquedas por descriptores temáticos mediante el operador booleano «OR». Web of Science no dispone de una función de búsqueda por descriptores, por lo que solo se realizó una búsqueda por palabras clave. Esta búsqueda se repitió en abril de 2024 para incluir las nuevas investigaciones (véase la fig. 2).

Selección de los estudios

Los estudios se cribaron primero por título y resumen y después a texto completo. Los criterios de inclusión fueron: (a) estudios revisados por pares publicados a partir de 2002, tras la publicación del manual del FBT; (b) estudios con un diseño cualitativo o mixto (siempre que los resultados cualitativos procedieran de preguntas abiertas); (c) estudios cuyas personas participantes incluyeran a jóvenes o familiares que hubieran seguido un FBT o una SyFT para la AN en servicios de TCA ambulatorios o de hospitalización. Los criterios de exclusión fueron: (a) estudios en lenguas distintas del inglés; (b) y estudios con datos principalmente cuantitativos o datos de encuestas con preguntas cerradas.

Evaluación de la calidad

Para evaluar la calidad metodológica de los artículos identificados se utilizó la herramienta del Critical Appraisal Skills Programme para la investigación cualitativa [52]. La lista de verificación tiene 10 criterios; cada artículo recibió una puntuación total sobre 10. Esta revisión siguió el protocolo de puntuación utilizado en metasíntesis anteriores sobre los TCA [25]. El protocolo clasificaba los estudios de A a C: A designaba los estudios con una puntuación de 8.5 o más y una baja probabilidad de fallos metodológicos; B, los estudios con una puntuación de 5 a 8 y una probabilidad moderada de fallos metodológicos; y C, una puntuación inferior a cinco y una alta probabilidad de fallos metodológicos. Seis estudios se situaron en la categoría A, nueve en la categoría B y ninguno en la categoría C. La puntuación total media fue de 7.9. Los puntos se perdieron con mayor frecuencia en los criterios 6 y 7 (véase la tabla 2).

Extracción y síntesis de los datos

Esta revisión siguió las pautas en siete fases propuestas por Noblit y Hare [63] para realizar una metasíntesis, posteriormente refinadas por Walsh y Downe [64]. Los estudios que cumplían los criterios de inclusión se leyeron íntegramente y se extrajeron sus secciones de resultados y de discusión para el análisis. Después, los estudios se compararon y se «tradujeron» unos a otros identificando los conceptos coincidentes (traducciones recíprocas) y los conceptos contrapuestos (traducciones refutacionales) entre estudios. La traducción recíproca se aplicó cuando los conceptos de un estudio podían integrar los de otro por compartir su significado. Consistió en explorar e intercambiar analogías, metáforas, temas, ideas y conceptos que ayudaran a dar sentido a las relaciones entre estudios, con el objetivo de encontrar las analogías y las explicaciones que mejor representaran el conjunto. La síntesis refutacional consistió en identificar y analizar los conceptos y las conclusiones contradictorios entre estudios. A continuación, los conceptos se sintetizaron para crear temas y subtemas generales (conceptos de tercer orden), dando sentido a los conceptos identificados para llegar a nuevas interpretaciones. Por último, la síntesis se expresó por escrito, revelando significados más refinados y teorías novedosas y exploratorias.

Reflexividad

La subjetividad de quien investiga es inevitable en la investigación cualitativa y puede utilizarse como una valiosa herramienta de investigación [65]. Quien firma en primer lugar (SC) tenía experiencia profesional en la aplicación de los tratamientos recomendados por el NICE para la AN adolescente, incluidas las terapias familiares manualizadas centradas en el TCA. También tenía experiencia personal como paciente de enfoques de terapia individual para la AN adolescente, así como de una terapia familiar sistémica no centrada en el TCA. Estas experiencias le ayudaron a comprender los datos desde un nivel cercano a la experiencia, lo que reforzó la lente interpretativa con la que se leyeron los datos y permitió un análisis más profundo. No obstante, también se cuidó de que el análisis y la interpretación se mantuvieran cerca de los datos de los estudios primarios, generando temas que hicieran justicia a las citas de las personas participantes.

En cuanto a su posicionamiento respecto al tema, SC reflexionó sobre sus ideas preconcebidas antes de realizar esta revisión. Reconocía la importancia de centrarse inicialmente en el restablecimiento de la alimentación y del peso para la salud física, propiciando que madres y padres gestionen las conductas alimentarias, pero también valoraba el papel esencial de la sintonía y la contención emocionales a lo largo de este proceso. Además, reconocía la importancia de abordar las vivencias emocionales y psicológicas que subyacen a las conductas alimentarias, así como de tener en cuenta el contexto de las relaciones familiares de la persona joven. Llevar un diario reflexivo y participar en una supervisión reflexiva le permitió servirse de sus propias experiencias para profundizar en los significados, ampliando al mismo tiempo su perspectiva sobre los temas emergentes.

Resultados

Descripción general de los estudios

La tabla 3 presenta los detalles de los estudios incluidos. El tamaño de las muestras oscilaba entre n = 1 y n = 34. Seis estudios se centraban en la experiencia del FBT o la SyFT para la AN desde la perspectiva de las personas jóvenes; cuatro, en la perspectiva de las personas jóvenes y de madres y padres; dos, en la perspectiva de las personas jóvenes, de madres y padres y de hermanas y hermanos; y cuatro, solo en la perspectiva de madres y padres. Se recogieron datos de 152 personas jóvenes (143 mujeres y nueve hombres), 189 madres y padres y 12 hermanas y hermanos.

La edad de las y los pacientes oscilaba entre 11 y 23 años en el momento del tratamiento, y entre 12 y 27 en el de la recogida de datos. La mayoría eran mujeres (n = 196); 12 eran hombres. El género de madres y padres podía determinarse en doce de los trece estudios: 92 eran madres y 69, padres. El origen étnico rara vez se indicaba. Los estudios se realizaron en Hong Kong, China, Australia, Nueva Zelanda, Noruega, Reino Unido, Estados Unidos, Suecia y Escocia.

Nueve estudios recogieron datos de participantes que habían seguido un FBT ambulatorio. Uno recogió datos de participantes que habían seguido sesiones familiares basadas en los principios del FBT en un contexto de hospitalización. Dos recogieron datos de participantes que habían seguido una SyFT ambulatoria. Uno recogió datos de participantes que habían seguido un FBT o una SyFT ambulatorios, y otro, de participantes que habían seguido una FT-AN ambulatoria.

Hallazgos de la metasíntesis

Se identificaron seis temas relativos a los factores que ayudaron y obstaculizaron el cambio positivo en las terapias familiares para la AN (tabla 4).

Una atención holística al desarrollo global de la persona joven

Las familias consideraban importante mantener una atención holística en el tratamiento, para atender al desarrollo global de la persona joven, incluido su bienestar psicológico, emocional y social, además de su salud física.

Los fundamentos psicológicos de la AN

Las personas jóvenes y sus madres y padres describían dificultades psicológicas, emocionales e interpersonales previas que dificultaban la individuación y la separación de las personas cuidadoras [53, 59, 61]. Las personas jóvenes concebían sus conductas alimentarias como una «estrategia de afrontamiento»; utilizaban la restricción como herramienta para regular las emociones asociadas a una baja autoestima, a experiencias vitales difíciles, a las relaciones, a las separaciones y a las transiciones [60]. Algunas madres y algunos padres expresaron su preocupación por que externalizar la AN como «una enfermedad» pasara por alto una explicación psicológica de las dificultades alimentarias:

Algo lo provoca […] y no poder tratar lo que lo provoca, además de la propia anorexia, intentar separar las dos cosas es un problema. Y vuelvo a la necesidad de un enfoque más holístico […] algo que reconozca todas las partes complementarias y no intente tratar una aislada de la otra [62].

Las familias contaban cómo la AN afectaba además al desarrollo de las personas jóvenes al apartarlas de las actividades normales de la adolescencia [59, 60]. Las personas jóvenes se describían «estancadas» e incapaces de identificarse con sus pares, que «seguían desarrollándose» [53, 59, 60]. Su vida se había vuelto pequeña y estrecha por la naturaleza aislante y absorbente de la AN [24]. Sentir que el tratamiento atendía a su desarrollo emocional, social y psicológico, además de a la nutrición, reforzaba su motivación para soportar el malestar ligado a los cambios en sus conductas alimentarias y en su peso [24, 59, 60].

Desarrollar un sentido de identidad más allá del TCA

Madres y padres percibían los objetivos de recuperación del peso y de desarrollo de la persona joven como contrapuestos y en tensión [37, 55, 61, 62]; consideraban crucial estar atentos al equilibrio entre estas dos prioridades. La exigencia de que madres y padres asumieran la responsabilidad de alimentar a la persona joven en la primera fase provocaba una regresión evolutiva adicional. Por ello, era importante que las fases posteriores del tratamiento se centraran en apoyar el desarrollo de la autonomía de las personas jóvenes y de su sentido de identidad personal más allá del TCA [59, 60]. Madres y padres tenían que «confiar» en el proceso y en su hija o hijo para tolerar la ansiedad asociada al abandono de las rutinas estructuradas del tratamiento [60, 61]:

[…] todavía hay una parte de mí a la que le sigue preocupando mucho. […], pero […] tengo que, ya sabes, confiar en que está mejorando y en que empezará a hacer algunas de las cosas por su cuenta [61].

Las personas jóvenes con dificultades más importantes de identidad, de ansiedad y de separación vivían las fases posteriores del tratamiento como generadoras de ansiedad y abrumadoras; era un periodo de mayor riesgo de volver a la alimentación alterada [24, 59]. Su deseo de aferrarse al TCA era más fuerte que su deseo de volver a las actividades normales de la adolescencia. Sin embargo, a otras les motivaba para cambiar su alimentación la perspectiva de dedicarse a actividades que valoraban y de recuperar un nivel adecuado de independencia [24, 59, 60]:

A medida que tenía más control, sentía que era más libre y más capaz de disfrutar de mi vida social o de mis estudios, o podía trabajar… Pensaba: bueno, esto es genial… ¿Cómo iba a tirarlo todo por la borda y volver a algo así? [59].

Las personas jóvenes transmitían la importancia de mantener presente en el tratamiento su vida fuera del TCA [24]. Subrayaban lo importante que era implicarse en aspectos significativos de la vida y apartar su atención de la comida y del peso para recuperar un sentido de identidad personal más allá del TCA. Esto incluía volver a conectar en las relaciones y adquirir una sensación de dominio y de logro en ámbitos importantes de la vida [24, 59, 60]:

Ha sido crucial terminar el instituto, sacarme el carné de conducir… Sienta genial conseguir esas cosas, es esa sensación de dominio, que es muy importante. Sentir que puedes llevar una vida bastante normal, en la que la atención está en todo menos en el cuerpo y la comida [60].

Dirigirse a la persona joven en las conversaciones sobre su salud

Algunas personas jóvenes hablaban de haber vivido un momento de lucidez o de toma de conciencia en el que se dieron cuenta de que estaban «enfermas», y después de que algo tenía que salir de ellas mismas si querían recuperarse [24]. Algunas personas jóvenes sentían que el hecho de que profesionales de confianza y creíbles les hablaran directamente, en la FT-AN, con una psicoeducación basada en hechos sobre el impacto de sus conductas alimentarias en su salud y su funcionamiento había contribuido a ese despertar [24]:

[…] fue bastante duro y muy directo al respecto, para decir que si sigues así esto es lo que podría pasar. Y creo que eso me asustó un poco, pero creo que necesitaba eso, que me asustara, para empezar a recuperarme […] [24].

Para dos personas jóvenes, el giro en su recuperación llegó al confiar en la persona dietista que se incorporó al proceso de tratamiento [24, 39]. Pudieron aprovechar sus consejos y su orientación para cuestionar sus conductas alimentarias:

[…] cuando me encontraba ante una situación en la que tenía que comer un alimento que me daba miedo o algo así, pensaba: vale, acuérdate de lo que dijo la dietista. […] Y, supongo que, para el trastorno alimentario, fue lo más importante, lo que pudo ir en contra de esos pensamientos [24].

Así, dirigirse a la persona joven en las conversaciones sobre su salud y su funcionamiento globales parecía empoderarla y reforzar su sentido de capacidad de acción personal respecto a sus conductas alimentarias.

La relación terapéutica como vehículo de cambio

Cuando la relación terapéutica era capaz de sostener y contener el malestar de la persona joven y de la familia, servía de vehículo para el cambio positivo.

La experiencia de las personas jóvenes con la persona terapeuta

Al empezar el tratamiento, las personas jóvenes describían un alivio que coincidía con una ansiedad importante ante la perspectiva de «soltar el control» [24, 56, 60]:

Había dos partes distintas dentro de mí, una que decía «Dios mío, qué bien, ahora me van a ayudar»… Al mismo tiempo, […] «No, ahora van a destruir lo que has conseguido, con lo lejos que has llegado» [56].

Las personas jóvenes subrayaban el tiempo que hacía falta para desarrollar la confianza en la persona terapeuta antes de poder ceder el control o compartir sus sentimientos [24, 56]. Sentirse capaces de compartir sus vivencias internas se percibía como un catalizador del cambio [24, 56, 57]:

Una parte importante del cambio de rumbo fue cuando la dejé entrar en mis sentimientos. […] Empecé a confiar en ella [la terapeuta] [56].

Así, las personas jóvenes transmitían que la confianza y la implicación debían ser una prioridad desde el principio [24]. Deseaban conexión humana, comprensión, colaboración, compasión y ausencia de juicio; alguien en la terapia que se atuviera a los hechos, pero que mostrara también un interés genuino por ellas, en lugar de limitarse a aumentar su ingesta y su peso [24, 53, 56, 57, 60]. Cuando la relación terapéutica tenía estas cualidades, las personas jóvenes desarrollaban seguridad y confianza en su terapeuta:

La clave de su mejoría notable está en que confiaba plenamente en ella [la terapeuta]. Le cuesta muchísimo confiar en alguien [Madre o padre, 60].

Las personas jóvenes describían su desvinculación cuando no había una relación terapéutica positiva. Algunas explicaban que su desvinculación se debía a la sensación de no ser comprendidas por su terapeuta, a la falta de relaciones familiares positivas o a su desacuerdo con la manera de lograr la recuperación del peso [56, 59].

La experiencia de madres y padres con la persona terapeuta

Una relación terapéutica positiva era importante para ofrecer a madres y padres una contención emocional [29, 57, 62]. Deseaban que la persona clínica desempeñara un papel activo para ayudarles a comprender y apoyar a la persona joven, así como en la comunicación familiar [29, 57, 58, 62]:

Ella [la terapeuta] sabía cómo enseñarnos a afrontar el problema de mi hija, y eso es lo que más recuerdo [57].

La persona terapeuta se vivía de forma positiva cuando mostraba neutralidad y era compasiva, colaborativa, servicial y flexible, y daba importancia a construir la confianza [29, 37, 39, 57, 58, 62]. Madres y padres querían sentirse en conexión con su terapeuta, que sus preocupaciones se contextualizaran y validaran, y que se respetaran sus circunstancias y sus valores [29, 37, 39, 57, 58, 62]:

Hemos construido una confianza mutua. Hay una preocupación genuina entre ella [la terapeuta] y nosotros. No nos trataba como si fuéramos su trabajo o su profesión [57].

Además, madres y padres querían mejorar sus conocimientos sobre la AN para sentirse seguros de su capacidad de ayudar [58, 61]. La falta de información y de orientación adecuadas por parte de la persona terapeuta contribuía a la falta de contención vivida en la relación terapéutica en el FBT [58]:

[…] Parecía que se cargaba toda la responsabilidad de corregir y de hacer cumplir sobre mi mujer y sobre mí, y que no venía nada de los clínicos, ningún apoyo para nosotros en nuestra lucha. [58].

Algunas madres y algunos padres percibían a la persona terapeuta del FBT como fría, dura, escrutadora, condescendiente y distante [29, 37, 39, 57, 58, 62]. Una madre o un padre establecía una distinción entre una experiencia positiva de la SyFT y una experiencia negativa del FBT: describía a la persona terapeuta de la SyFT como alguien que se ponía «al lado» de la familia, mientras que la del FBT actuaba como una «experta distante» [62].

El confinamiento de la persona terapeuta en un «guion» y su impacto en la sintonía emocional

Las familias transmitían cómo el cambio positivo se veía obstaculizado por una atención limitada a la ingesta y al peso en el FBT.

Desatención del malestar emocional de las personas jóvenes

Las personas jóvenes describían con frecuencia el FBT como un proceso aislante que ignoraba «lo que pasaba por dentro», en el que madres, padres y terapeuta no comprendían lo angustioso que era aumentar su alimentación y su peso [37, 38, 54, 59]:

[…] se centraron únicamente en mi salud física, no tuvieron muy en cuenta mi salud mental ni lo mucho que todo aquello me estaba pasando factura [37].

Las personas jóvenes deseaban apoyo para gestionar la vivencia psicológica de la AN y las dificultades asociadas, en lugar de que el FBT se centrara únicamente en aumentar su ingesta y su peso [57]. Entre los ámbitos importantes figuraban la motivación, las emociones, los pensamientos, las dificultades relacionales, la autoestima, la imagen corporal y las cuestiones de identidad [37, 38, 54, 58–60]:

Como nunca abordaron de verdad los problemas de fondo, todo fue mucho más difícil de lo que probablemente debería haber sido, porque yo seguía luchando con los pensamientos y la culpa [56].

Algunas personas jóvenes sentían que en el FBT no se reconocían lo suficiente conversaciones importantes (por ejemplo, el impacto de las actitudes de sus madres y padres hacia la alimentación y el peso) [38]:

Abrimos viejas heridas y luego nunca llegaron a cerrarse de verdad, nunca llegué a expresar simplemente cómo me sentía de verdad, que seguramente es por lo que estaba tan enfadada, porque todo se iba, como, acumulando dentro [38].

Algunas madres y algunos padres subrayaban que el FBT da por supuesto que la recuperación del peso conduce al cambio cognitivo [37, 38]; expresaban su preocupación por que el «guion del FBT» dejara sin abordar los fundamentos psicológicos de la AN y las dificultades asociadas [37–39, 54, 55, 59–61]:

Parece que toda la atención está en los aspectos de la comida […] la comida es el producto final de todo el problema, ¿qué está pasando por debajo? [39].

Cuando las personas jóvenes no recuperaban peso en el FBT, a madres y padres les preocupaba que se mantuviera una atención limitada a la ingesta y al peso mientras el malestar de la persona joven aumentaba y los conflictos se agravaban [39]. Se preguntaban si el FBT no estaba haciendo más mal que bien; en algunos casos, esto llevó a interrumpir el tratamiento [37, 38, 56]. Entre quienes siguieron la FT-AN, algunas personas jóvenes sentían que las primeras etapas del tratamiento estaban muy centradas en madres y padres, lo que les impedía compartir sus vivencias internas y les dificultaba implicarse debido al malestar que sentían. Sin embargo, algunas personas jóvenes sentían que las fases intermedia y final de la FT-AN sí atendían a sus necesidades psicológicas y emocionales, lo que tuvo un impacto positivo en su recuperación [24]:

[…] al principio el tratamiento estaba muy centrado en la nutrición. Era un poco: vamos a conseguir que coma lo suficiente. Y luego, en la mitad del tratamiento, se trataba un poco de desentrañar un montón de miedos. […] cosas como los pensamientos sobre la comida […]. Y luego, al final del tratamiento, para mí se trataba un poco de ver qué podía haberlo causado y cómo se puede prevenir [24].

Desatención del malestar familiar

Madres y padres contaban a menudo que el hecho de que se les reconduciera al «guion del FBT» provocaba un distanciamiento en la relación terapéutica y reducía su confianza en la terapia [29, 37, 58, 62]. Muchas familias transmitían la falta de espacio para explorar el malestar y los conflictos familiares, lo que en algunos casos contribuyó al distanciamiento familiar y a la intensificación del malestar en el FBT [37, 62]:

El FBT arruinó una relación que antes era sólida y causó a mis padres y a mis hermanos su propio malestar y su propio perjuicio psicológico. Esto contribuyó a que me perdiera a mí misma y mi identidad, y dio lugar a más conductas destructivas [Persona joven, 37].

Madres y padres transmitían cómo la tarea de «realimentar», presentada como la solución, ocultaba lo exigente, angustiosa y llena de dilemas que era su experiencia en el FBT. Consideraban importante sentirse con recursos emocionales, prácticos y personales para disponer de la capacidad que exige la tarea de recuperación del peso; la gestión de las emociones por parte de madres y padres era importante a este respecto [61]. Se sentían desbordados, agotados, aislados y defraudados por la persona terapeuta cuando sus dificultades no se reconocían ni se apoyaban en el FBT [29, 37, 39, 58]:

[…] en principio suena fácil, […] cuando lo haces de verdad en casa no es tan fácil, cuando una adolescente está gritando a pleno pulmón […] te sientes un poco arrojado a los leones […] una vez que cierras la puerta de casa, se acabó; estás solo [62].

Madres y padres emprendían una búsqueda interna de respuestas sobre la causa de las dificultades alimentarias de su hija o hijo, para darles un sentido de coherencia y orientar las decisiones cotidianas en el FBT [39, 58, 61]. Reconocían los intentos de las personas terapeutas de liberarles de la culpa y del reproche gracias a la postura etiológica agnóstica del FBT, pero describían una culpa, un autorreproche y un sentimiento de insuficiencia persistentes [29, 54, 58, 62]:

[…] era como, bueno, como padres, ¿qué hemos hecho mal? [39].

La corregulación entre madres y padres era una estrategia para gestionar las emociones difíciles [37, 61], al igual que procesos internos como practicar la aceptación, gestionar las expectativas y encontrar sentido en la adversidad [61]. Sin embargo, las dificultades prácticas que limitaban la capacidad de madres y padres, como la falta de tiempo y de recursos económicos, planteaban dilemas importantes a las familias monoparentales que seguían el FBT [61, 62]:

¡No puedo cogerme días libres en el trabajo, no tengo dinero, no sé cómo voy a ayudarla! [61].

Un contexto terapéutico que resta poder

Las familias transmitían cómo la experiencia de pérdida de poder en el tratamiento obstaculizaba el cambio positivo.

Madres y padres «en el banquillo» cuando no hay cambios

Para madres y padres era importante que el tratamiento siguiera los progresos en la salud y el bienestar globales de su hija o hijo [61]. Atender a los indicadores de progreso era un poderoso motor que infundía esperanza o revelaba lo que no funcionaba [61]. Sin embargo, algunas madres y algunos padres describían el FBT como un enfoque «implacable» y «dogmático» en el que se sentían «juzgados» [37, 39]. Contaban que recibían respuestas culpabilizadoras y punitivas de la persona terapeuta cuando la recuperación del peso era insuficiente en el FBT. Estas interacciones agravaban la culpa y el autorreproche parentales y hacían que se sintieran expuestos y vulnerables [37, 39]:

Nunca en mi vida me habían puesto tan a prueba como madre. Me sentía fatal. Es algo tan fundamental alimentar y proteger a tu hija, y la anorexia ya había puesto eso en cuestión […] y luego, cada semana, estar en un contexto (tono de voz emocionado) en el que tus fallos quedan a la vista, y a la vista también de tus hijos [39].

Madres y padres contaban que estas interacciones transmitían implícitamente que estaban fracasando en su papel de progenitores y en el FBT [37, 39], sobre todo cuando la persona terapeuta suscribía la premisa de que «el método Maudsley funciona»:

Sentía que a ella la estaban juzgando […]. Que Hayley no ganara peso era, en el fondo, el fracaso de Margaret por no darle de comer lo suficiente [39].

Inflexibilidad rígida frente a adaptación individualizada del tratamiento

Algunas familias contaban que sentían el FBT como «rígido», «pautado» e «inflexible» [37, 39]. Las familias que siguieron el FBT o la FT-AN habrían querido más sesiones por separado, además de las sesiones conjuntas, a lo largo de todo el tratamiento, para atender a las necesidades emocionales individuales de madres, padres y personas jóvenes [24, 37, 54, 61]:

[…] había otras veces en que era muy incómodo hablar de mis secretos más profundos y oscuros sobre la anorexia; sin duda podía abrirme más cuando estaba a solas con mi psicóloga, sobre las conductas reales, porque ese tipo de cosas no quieres admitírselas a tus padres [Persona joven, 46].

Las familias que siguieron el FBT señalaban una falta de adaptación a sus preferencias en cuanto al formato y al contenido de las sesiones, a la duración del tratamiento, a su cierre y a la posibilidad de un seguimiento [37, 54, 58]:

La rigidez y la inflexibilidad [,,,] fueron una pena […] porque […] lo más difícil ya estaba hecho, que era la confianza […]. La falta de progresos, o nuestra frustración, o lo que fuera, para simplemente flexibilizar el enfoque y apoyarse en la confianza que se había construido. Bueno, creo que habríamos ido al fin del mundo con ella, ¿sabes?, hasta que se volvió tan rígido, tan dogmático […] [Madre o padre, 36].

Algunas familias contaban que un FBT de duración limitada no bastaba para sostener una recuperación completa [39, 54, 56]. Las personas jóvenes querían que la persona terapeuta estuviera en sintonía con sus necesidades y que la decisión se tomara en colaboración, en lugar de terminar el tratamiento al alcanzar un «peso objetivo» en el FBT [56]. La impresión de que las personas terapeutas daban por hecho que se habían recuperado psicológicamente al alcanzar un peso saludable suscitaba sentimientos de rabia y de abandono:

Vale, ya has alcanzado un peso normal, así que ya estás bien otra vez. El simple hecho de haber ganado peso significaba que todo estaba bien, y no había más que hablar. Yo sentía como… no estoy preparada para irme pesando esto, si me dejáis, volveré a perder peso [56].

La externalización del trastorno de la conducta alimentaria

La externalización podía favorecer u obstaculizar el cambio positivo según cómo se utilizara y según sus efectos en la persona joven y en sus relaciones.

Pérdida de la voz y de la identidad de la persona joven

Algunas madres y algunos padres describían cómo, a causa de la externalización, se hablaba de las personas jóvenes en lugar de hablar con ellas, lo que contribuía a una sensación de pérdida de su voz y de su identidad en el FBT [37, 38]:

[…] acepto que, cuando estaba muy enferma, […] hablamos con esos términos tan bonitos de «Era el trastorno alimentario y no Hayley quien estaba en la sala» […] pero, en la práctica, Hayley seguía estando en la sala, solo que la trataban como si no estuviera [37].

A algunas personas jóvenes que siguieron el FBT no les resultaba útil que las demás personas las vieran bajo la influencia de una entidad externa, porque se sentían ni vistas ni escuchadas [37, 38]. Además, las conversaciones externalizadoras que destacaban la carga que la AN suponía para los familiares eran especialmente difíciles para algunas, porque les despertaban culpa y vergüenza. En lugar de ello, las personas jóvenes querían que se buscara activamente su voz y que se les diera protagonismo en el contenido de las sesiones, en lugar de sentir que «se hablaba de ellas» y que se les decía qué hacer de manera impersonal en el FBT [37, 56]:

[…] el hecho de tener un trastorno alimentario hacía que desestimaran cualquier cosa que dijeras, creían que todo lo que decías estaba completamente motivado por el trastorno alimentario […]. Eso me angustiaba mucho, porque pensaba: sigo siendo yo, sigo aquí, puedo reconocer que tengo ansiedad y pensamientos que no me ayudan, pero sigo pudiendo comunicarme como persona [38].

Por el contrario, una implicación colaborativa en el tratamiento favorecía una mayor seguridad y protección en las relaciones de la persona joven con su terapeuta y con su familia [24, 37, 53, 56, 60]. Sentirse vista como persona más allá del TCA ayudaba a la persona joven a construir su sentido de sí misma, en lugar de reforzar una identidad de enfermedad excluyendo su voz.

Separación del problema y de la persona joven

Al inicio del tratamiento, concebir la AN como una «enfermedad temporal no deseada» permitía a madres y padres canalizar las emociones difíciles hacia la «lucha» contra la AN [37–39, 54].

Estaba Sally y estaba el trastorno alimentario, y una vez que los separas te das cuenta de que ella sigue ahí y de que estamos luchando contra el trastorno alimentario, y ella también. […] no era solo ella haciéndose esto a sí misma [39].

Algunas personas jóvenes transmitían lo importante que era para su familia comprender que los TCA son enfermedades y no «conductas difíciles» [24]. La metáfora de la enfermedad permitía a algunas personas jóvenes sentirse vistas y comprendidas «como personas» por su terapeuta y por su familia [24]. Sentir que se las trataba como personas que atraviesan una enfermedad resultaba validante y contenedor, y no desdeñoso e invalidante:

Mi [terapeuta] explicaba muy bien a mis padres y a mi familia: «En realidad esto no es una elección. Sabéis, esto no es algo que [nombre de la persona joven] decidiera hacerse un día al levantarse, es una enfermedad. Voy a tratarlo como una enfermedad [24].

Sin embargo, era importante que las conversaciones externalizadoras validaran la experiencia vivida de la persona joven. Por ejemplo, se describía que los diagramas de Venn que reconocían las zonas de solapamiento entre la identidad de la persona joven y la de la AN, así como el trabajo con sillas para hablarle a la AN, respondían a las necesidades emocionales y psicológicas de las personas jóvenes [38]:

[…] me decían: ¿qué diría tu trastorno alimentario a esto? Ahora siéntate en esta silla, y era como: ¿qué dirías tú a esto? […] eso ayudaba, pero no lo hacían lo suficiente. O sea, todo giraba tanto en torno a la comida, pero tenían que preocuparse por mis sentimientos [38].

Las personas jóvenes subrayaban la importancia de pasar de la «negación» a la «toma de conciencia» gracias a conversaciones externalizadoras que hacían emerger su voz y facilitaban la reflexión sobre sus valores personales y sus aspiraciones vitales [37, 60].

Pregúntate por qué, ¿por qué haces esto? ¿Qué quieres sacar de tu vida? ¿Cuáles son tus verdaderos sueños? ¿Cuál es tu mayor deseo? [60].

Las personas jóvenes reconocían lo importante, y a la vez lo difícil, que era tomar conciencia de los efectos negativos de la AN y de su función en su vida [24, 60]:

Es importante darse cuenta y ver con más claridad las influencias negativas que tiene el TCA, porque, al fin y al cabo, es una forma de manejar las dificultades o de dominar la vida. […] No es fácil estar atenta a las consecuencias negativas que tendrá el TCA [60].

Las personas jóvenes subrayaban sus ansiedades y su resistencia a cambiar su alimentación. Sin embargo, toleraban los sentimientos difíciles al servicio de su compromiso con una identidad preferida, sustentada en sus valores personales [24, 60]:

No he pensado mucho en tener hijos. Aun así, creo que es importante seguir en tratamiento, porque quiero poder cuidar bien de mis hijos, y eso es una motivación enorme para mí [60].

La importancia de la implicación familiar

Las intervenciones dirigidas a mejorar la comprensión y la gestión de la AN por parte de madres y padres, así como el funcionamiento familiar, favorecían el cambio positivo.

Mejorar la comprensión y la gestión de la AN por parte de madres y padres

Madres y padres empezaban el tratamiento sintiéndose impotentes, sin saber cómo ayudar a su hija o hijo [62]. Para algunas familias, la estructura y la orientación recibidas al iniciar el FBT ofrecían un rumbo que infundía esperanza [29, 37, 39, 56, 61, 62]:

Sentía que había perdido totalmente el control. […] Así que tener un plan me hizo sentir que tenía algo seguro sobre lo que tra-trabajar, con lo que trabajar, en lo que confiar [39].

Una madre transmitía cómo el FBT le había dado permiso y recursos para cuestionar la conducta alimentaria de su hija o hijo:

El tratamiento me dio herramientas, un marco, una estructura y permiso, supongo [29].

Algunas personas jóvenes sentían alivio, protección y seguridad cuando se les retiraba el control sobre su alimentación en el FBT o la FT-AN [24, 29, 37, 38]. La mayoría reconocía que no habría recuperado el peso sin el apoyo de sus madres y padres para hacer frente al TCA mientras seguía su plan de alimentación [24, 29, 37, 38, 60]:

[…] no creo que hubiera podido ganar ese peso y llegar al punto de estabilidad médica si hubiera dependido todo de mí, por así decirlo. […] Sin duda seguía necesitando el apoyo de mi familia porque […] aunque fuera sin querer, habría vuelto a recaer […] [37].

Las personas jóvenes transmitían la utilidad que percibían en la psicoeducación y la orientación de la persona terapeuta y del equipo de tratamiento, que permitían a sus madres y padres comprender sus vivencias y responder a ellas con más eficacia [24, 29, 37, 38, 60]. Así, favorecer el cambio a nivel sistémico formaba parte integrante de su recuperación:

[…] tanto como se trataba de enseñarme los pensamientos correctos y los patrones correctos, […] cómo ponerme mejor, también se trataba de enseñar a mis padres qué era lo correcto que había que decir y cuáles eran las conductas adecuadas, y qué habían hecho en realidad que quizá no era tan sano [24].

Un enfoque coherente y firme en la gestión de las conductas alimentarias resultaba contenedor para las personas jóvenes, en el sentido de que el límite parental no dejaba al TCA ninguna vía de escape [24]. Madres y padres reflexionaban sobre la capacidad de la AN para socavar la relación de pareja y sobre la importancia de la unidad y de la colaboración parentales, que implicaban coordinación y negociación en la coparentalidad [39, 58, 60–62]. Así, resultaba útil que el tratamiento ayudara a repartir los roles y las responsabilidades en la coparentalidad, para aliviar la carga parental y garantizar que ambos progenitores se implicaran en cambios favorables a la recuperación de la persona joven [61, 62]:

Éramos una fuerza conjunta. Creo que, si consigues trabajar en equipo muy rápido, ayuda, porque un trastorno alimentario puede salirse con la suya con uno de los dos, pero si sabe que papá está ahí respaldando todo lo que dice mamá, y al revés […] [39].

Las madres y los padres que no contaban con el apoyo del otro progenitor en el tratamiento habrían querido compartir la responsabilidad parental y les preocupaba que este no comprendiera las dificultades de su hija o hijo [61, 62]. En caso de separación, era importante que ambos progenitores hicieran piña para preservar en la persona joven la sensación de un apoyo familiar unido [62]. Esto exigía que madres y padres aceptaran filosofías de crianza y estrategias de recuperación del peso dispares [62]:

Al principio era como, […] «¿Hola? Eh, eso no va a pasar». Y luego, ya sabes, es como: «En realidad, tenemos que hacer esto por [nuestra hija]. Vaya. Vale». Así que te aguantas y entierras esas emociones [62].

Fortalecimiento de la relación entre progenitores y persona joven

Aunque algunas madres y algunos padres sentían que el FBT había perturbado la relación con su hija o hijo [37, 38], otras y otros sentían que les había ayudado a mantener el vínculo. Algunas madres y algunos padres describían cambios personales que habían servido para fortalecer esa relación, por ejemplo volverse más firmes con los límites, más resilientes y más sintonizados emocionalmente [29, 39, 58, 61, 62]:

Yo era de esas personas que no mostraban mucho sus emociones, muy orientado a ser duro, muy centrado en la tarea… una vez que entendí cómo era la anorexia para mi hijo, eso me ayudó a cambiar. Ahora he bajado la guardia y he dejado entrar a la gente. […] Me ha hecho [la AN] mejor persona y mejor padre… [62].

Las personas jóvenes reconocían lo difícil que era para sus madres y padres comprender la AN, pero sus esfuerzos por lograrlo les hacían sentirse dignas de cuidado [24, 38, 56, 61, 62]. En el contexto de relaciones en las que se sentían vistas, escuchadas, comprendidas y cuidadas, aceptaban mejor las estructuras establecidas para ayudarlas a comer [24, 29, 37, 38, 56, 60]. Así, a las personas jóvenes les resultaba útil que la persona terapeuta movilizara relaciones emocionalmente contenedoras [24, 38, 56, 59]. Transmitían la importancia del apoyo de sus madres y padres para ayudarlas a afrontar los pensamientos y las emociones ligados al TCA, demasiado abrumadores y angustiosos para gestionarlos solas [24]:

[…] llega un punto en que la voz del trastorno alimentario es más fuerte que cualquier otra cosa dentro de ti. Y entonces no eres físicamente capaz de combatirla por ti misma. Necesitas ayuda. Necesitas que otras personas, como, te ayuden a combatir esa voz hasta que seas capaz de hacerlo por ti misma [24].

La capacidad de madres y padres de asumir un control no coercitivo sobre la alimentación de la persona joven parecía depender de su capacidad para tolerar el malestar de esta [29]. Cuando el tratamiento contenía la ansiedad parental y aumentaba la confianza de madres y padres, estos tenían más capacidad para ofrecer contención emocional a la persona joven [24, 29, 61]. En consecuencia, con el tiempo, las personas jóvenes vivían más seguridad, protección y confianza en la relación con sus madres y padres, y podían sustituir el control por la confianza en los demás [24, 29, 37, 56, 59, 61]:

Sentía la necesidad de tener el control, pero […] tuve que, por así decirlo, depositar mi confianza en ellos, en que iban a cuidar de mí [29].

Las personas jóvenes describían el aumento de la seguridad relacional con sus madres y padres como aprender a entenderse mutuamente, una disminución de las críticas parentales y un mayor apoyo emocional y consuelo por parte de madres y padres [24, 29].

Intentaban ser todo lo comprensivos que podían [mis padres] […] eso ayudó, porque por primera vez no los rechacé, fui hacia ellos… es tan raro, porque por primera vez en mi vida me permití depender de otra persona [29].

Madres y padres percibían la calidad del vínculo con su hija o hijo como un indicador tangible de progreso en el tratamiento [29, 61]. Estos cambios relacionales tenían un impacto positivo en el sistema de apego de las personas jóvenes y en su sentido de sí mismas. Las personas jóvenes describían una menor autocrítica, una mayor confianza, una mayor aceptación de sí mismas y una mayor capacidad de confiar en los demás y, a su vez, en sí mismas [29, 61]. Madres y padres describían en su hija o hijo menos secretismo, más resiliencia y mayor expresividad emocional [29, 61].

Cambios en el funcionamiento familiar

Muchas familias empezaban el tratamiento con relaciones familiares tensas. Algunas personas jóvenes sentían que eran «una carga» y «una extraña» dentro de su familia [29]:

No éramos como una familia, un poco separados, como si yo estuviera separada de todos los demás de la familia [29].

En el contexto de sesiones familiares que dejaban espacio para una atención terapéutica a las relaciones, se describían cambios positivos en el funcionamiento familiar: mejor comunicación, mayor cohesión y mejores competencias de resolución de problemas; más sinceridad, apertura y cercanía; comprensión y confianza mutuas; conciencia y tolerancia emocionales; menos conflictos, críticas y reproches; y más capacidad y compatibilidad [24, 29, 39, 54–58, 61, 62]. Disponer de un espacio seguro y contenido para las conversaciones difíciles ayudaba a reducir la desconexión emocional:

Ellos […] nos guiaron a lo largo de […] conversaciones muy duras. Duras en el sentido de que eran sobre sentimientos, sobre la culpa, sobre las percepciones y sobre los efectos que tuvo en nosotros […] Creo que como familia nos hemos unido mucho más […] [Madre o padre, 38].

Las familias describían a menudo más espacio para centrarse en el sistema familiar en la SyFT, la FT-AN y el FBT aplicado con flexibilidad, frente al FBT aplicado estrictamente [24, 53, 57, 62]. Valoraban que la persona terapeuta señalara con claridad lo que tenía que cambiar y que tuviera en cuenta los sentimientos y los puntos de vista de cada cual [24, 57]. Estos procesos ayudaban a las personas jóvenes a compartir sus sentimientos [24, 57]:

Lo que más me ayudó fue hablar de mis sentimientos sin ninguna reserva. Ella ayudó a todo el mundo a expresarse, incluso a quienes no hablaban mucho [Persona joven, 60].

Algunas personas jóvenes sentían que, a través de conversaciones que ayudaban a la familia a relacionarse en un plano emocional, empezaban a mentalizar la experiencia de sus madres, padres, hermanas y hermanos, lo que tenía un impacto positivo en su compromiso con la recuperación [24, 57]:

Recuerdo que había un poco de culpa por lo que estaba haciendo pasar a mis padres… y, de una forma extraña, creo que esa culpa también era un motor, porque era como: no puedo seguir haciéndoles esto a mis padres. No pueden vivir así para siempre [24].

Algunos padres se implicaron más en la vida de su hija o hijo, en el plano práctico y emocional, gracias a su participación en el tratamiento [29, 53, 58]. Una joven describía cómo la implicación de su padre había ayudado a reducir la desconexión entre ambos:

[…] veo que mi padre también intenta mostrar que se preocupa por mí. Ese sentimiento se había perdido durante años. Me quiere y de verdad quiere ayudarme [53].

A las hermanas y los hermanos les costaba comprender la AN y querían que se les incluyera en el tratamiento [55, 56]. Cuando no se les incluía, las rupturas en la relación fraterna a menudo quedaban sin reparar, lo que hacía que las personas jóvenes vivieran pérdida, tristeza y culpa. Las familias señalaban aspectos positivos de la implicación de hermanas y hermanos: una mayor comprensión y un apoyo unido, más cercanía en la relación fraterna, menos preocupación entre hermanas y hermanos, más transparencia en el sistema familiar y la ocasión de aclarar los roles familiares adecuados [55]:

Creo que sirvió para que [la hermana] entendiera […] lo que estaba pasando. Así que no era como si la mantuviéramos al margen e intentáramos evitar hablarle de ello. Así que era un poco más consciente de lo que pasaba y no se sentía excluida. Sabía lo que no tenía que decir […] [55].

Las dificultades y las relaciones familiares complejas como barrera al cambio

Era importante que el tratamiento abordara los sistemas de creencias parentales que contribuían a mantener la relación alterada de las personas jóvenes con la alimentación y el peso [38, 61]. Una madre consideraba que la delgadez confería factores de protección a su hija y, por tanto, vivía con dificultad e inquietud el proceso de realimentación. Para que el tratamiento facilitara la recuperación del peso, había que explorar y abordar, como un proceso continuo, las propias creencias de la madre sobre la alimentación y el peso:

Cuanto más delgada eres, más guapa eres, más fácil te lo pone el mundo. De verdad… lo creo. […] Quieres que tu hija sea… que encaje, […] y obviamente eso es más fácil si tienes cierto aspecto […]. ¿Y si se equivocan? ¿Y si le hacen ganar demasiado peso, y luego… y luego siente que está… demasiado gorda? [61].

Las personas jóvenes no percibían como útil la implicación de sus madres y padres cuando no tenían con ellos una relación de confianza, o cuando había dificultades familiares de las que no se hablaba abiertamente en el tratamiento [29, 56, 59]. Expresaban dudas sobre lo que podían contar, por temor a revelar las dificultades de sus propios padres o a sacar a la luz conflictos familiares:

Mis padres tienen problemas con el alcohol […] Prefería ir sola. […] el caso es que nunca se lo conté a nadie en la unidad de trastornos alimentarios. […] Me daba tanta vergüenza […] Tenía un miedo terrible a lo que pudiera pasar si se enteraban [56].

Estas personas jóvenes explicaban que había dificultades que sentían fuera de su control y con las que necesitaban ayuda antes de soltar el control sobre su alimentación [59]; describían peores relaciones con sus madres y padres, conflictos familiares y una alta emoción expresada en casa. Las dificultades y los conflictos familiares no resueltos daban lugar, tras el tratamiento, a rupturas sin reparar y a una desconexión en sus relaciones familiares. Algunas familias en las que no llegó a producirse un cambio relacional atravesaban un duelo, pérdidas y traumas [29]. Por ejemplo, una joven explicaba que los malos tratos sufridos anteriormente en la familia afectaban a su capacidad de confiar en sus padres [30]:

[…] no confiaba en mis padres […] habría sido tan raro tener a mi madre sentada ahí. Entonces no me habría atrevido a ser sincera de la misma manera [56].

Discusión

Esta metasíntesis exploró los procesos de cambio en las terapias familiares para la AN, esclareciendo los factores que ayudan y obstaculizan la recuperación desde la perspectiva de las personas jóvenes y de sus familias. La mayoría de los estudios exploraban las experiencias de las personas jóvenes y de sus familiares con el FBT o la SyFT; un solo estudio exploraba la experiencia de la FT-AN, y únicamente desde la perspectiva de las personas jóvenes. Los relatos describen varios procesos terapéuticos que parecen esenciales para facilitar el cambio positivo: la formulación psicológica, el desarrollo de la identidad más allá de la AN, la relación terapéutica, la sintonía emocional, la implicación familiar y el empoderamiento de la familia. Estos hallazgos se discuten en relación con la investigación y la teoría existentes y con sus implicaciones clínicas.

Formulación psicológica

La restricción proporcionaba a las personas jóvenes una sensación de control sobre las dificultades psicológicas y emocionales, pero también provocaba una pérdida de capacidad de acción y un desarrollo estancado. Aunque el FBT a menudo no exploraba ni abordaba los fundamentos psicológicos de la AN, la realimentación por parte de madres y padres solía lograr sostener la recuperación física y permitir a las personas jóvenes volver a actividades acordes con su desarrollo. Este hallazgo sugiere una experiencia de cambio que coincide con los mecanismos de cambio propuestos por los modelos de terapia familiar centrados en el TCA [13, 14]. El FBT y la FT-AN pretenden que la persona adolescente «retome el curso de su desarrollo» mediante el proceso de realimentación, que le permite volver a las actividades normales de la adolescencia. Algunas personas jóvenes vivían su regreso a actividades valoradas como un refuerzo de su sentido de capacidad de acción personal, lo que tenía un impacto positivo en su recuperación. La investigación muestra cómo los cambios en la motivación para el cambio se producen en paralelo a los cambios en los valores y en las autodefiniciones, mediante un proceso de renegociación de la identidad [66]. Junto con la investigación existente, los hallazgos subrayan la importancia de soltar el control, del autodescubrimiento y del desarrollo de una nueva identidad en la recuperación de un TCA, que proporciona una falsa sensación de seguridad [67–69]. Por ello, capacitar a las personas jóvenes para identificar y retomar actividades acordes con su desarrollo, que les aporten sentido personal e identidad, puede ayudarles a conectar con lo que es importante para ellas y, así, apoyarlas en el camino hacia la recuperación y en su mantenimiento. Asegurarse de que la vida fuera del TCA esté presente en el tratamiento puede contribuir a estos procesos para facilitar el cambio positivo.

Los hallazgos subrayan la importancia de mantener en el tratamiento una atención holística al desarrollo global de la persona joven, atendiendo a su salud psicológica, emocional, social y física para apoyar el cambio positivo. Las familias transmitían a menudo que el FBT consideraba las conductas alimentarias de la persona joven aisladas de su desarrollo global, lo que generaba la sensación de que no se comprendían la causa ni el mantenimiento de las dificultades alimentarias y de otras dificultades asociadas. Así, la experiencia de las familias sugiere que intentar comprender las dificultades alimentarias de la persona joven en el contexto de su desarrollo global es un mecanismo de cambio importante en las terapias familiares para la AN. Este hallazgo no coincide con lo que el modelo FBT propone como mecanismo de cambio. El FBT adopta, por el contrario, un enfoque agnóstico: no se centra en explorar las causas de la AN y pretende, en cambio, implicar a la familia para lograr un cambio conductual temprano, partiendo del supuesto de que comprender la causa no se traduce necesariamente en una mejora de los síntomas [17].

El hallazgo de que la postura etiológica agnóstica del FBT no alivia la culpa ni el reproche parentales coincide con la investigación existente. Las personas cuidadoras suelen sentirse desconcertadas ante la causa de la AN, se culpan a sí mismas y cuestionan su forma de criar [70, 71]. Por ello, valoran la oportunidad de comprenderla mejor [72]. Las valoraciones cognitivas de las personas cuidadoras sobre su comprensión de la AN son importantes porque influyen directamente en su autoeficacia, en su experiencia de cuidado y en sus respuestas a la persona con AN [70]. Esta metasíntesis sugiere que algunas madres y algunos padres se sienten frustrados por la postura etiológica agnóstica del FBT y siguen buscando una explicación causal que dé sentido a las dificultades alimentarias de su hija o hijo. Gorrell & Le Grange [73] afirman que el fundamento no culpabilizador en el que se basan los modelos de terapia familiar centrados en el TCA no debe confundirse con la desatención a por qué surgen y persisten las dificultades, ni con la evitación de explorarlo. Según esta autoría, el estancamiento del tratamiento podría comprenderse mejor si se invitara a las personas cuidadoras a especular más directamente sobre cómo su propio temperamento, su historia familiar de apego y su tolerancia al malestar pueden estar obstaculizando el cambio positivo.

Los modelos de terapia familiar centrados en el TCA insisten en externalizar el TCA como una «enfermedad» o una fuerza externa para facilitar el cambio positivo. Sin embargo, los hallazgos sugieren que la metáfora de la enfermedad pudo contribuir, en el FBT, a desatender la formulación psicológica de las dificultades alimentarias de la persona joven. Esto, a su vez, suscitaba en las familias dudas sobre la eficacia del FBT para responder a las necesidades psicológicas y emocionales de las personas jóvenes. Algunas personas clínicas que aplican el FBT viven la metáfora de la enfermedad como un dilema, porque no encaja con su comprensión psicosocial de los TCA, pero siguen utilizándola como recomienda el manual [74]. Baudinet, Simic y Eisler [18] subrayan la importancia de la formulación psicológica en la terapia familiar centrada en el TCA: proponen que es a través de la formulación como el tratamiento puede ajustarse para abordar los factores de mantenimiento propios de cada familia y como pueden identificarse y superarse los obstáculos al progreso. Además, formular en colaboración con una familia puede crear un relato compartido sobre el problema y favorecer el desarrollo de la alianza terapéutica [75].

Se ha propuesto que la AN surge de dificultades de procesamiento emocional que desembocan en una «pérdida del sentido del yo emocional» que «se autoperpetúa» y «se profundiza implacablemente» [76]. Factores psicológicos como los rasgos de personalidad obsesivo-compulsivos, el perfeccionismo, una necesidad extrema de autocontrol, la rigidez cognitiva, la evitación experiencial, las creencias positivas sobre el valor o la función de la AN y las respuestas de las personas cercanas desempeñan un papel importante en su mantenimiento [77–79]. Elaborar una formulación psicológica ayudaría al personal terapéutico a desarrollar una comprensión holística de la persona joven en su contexto familiar, a priorizar las cuestiones en las que centrarse y a elegir intervenciones que aborden no solo los síntomas físicos de la AN, sino también sus fundamentos psicológicos y sus factores de mantenimiento en las terapias familiares para la AN.

En un sentido positivo, la terapia familiar centrada en el TCA se ha actualizado con la FT-AN, que considera la elaboración de una formulación sistémica evolutiva como un marco importante para pensar el cambio con la familia a lo largo de todo el tratamiento. Según el manual de la FT-AN, la elaboración de una formulación sistémica incluye la consideración de (1) la naturaleza de los problemas con los que lidian la persona joven y la familia; (2) la reorganización de la familia en torno a la enfermedad; (3) los relatos, las creencias y las cogniciones sobre el problema; (4) las emociones y los sentimientos que pueden estar vinculados a la enfermedad; (5) la cartografía de los patrones significativos; (6) las fortalezas, los recursos y los factores de resiliencia. Además, el modelo FT-AN sugiere que, aunque la alimentación y el peso serán probablemente el foco terapéutico principal, al menos al principio, un contexto importante para pensar el proceso de cambio consiste en ampliar la atención a otros ámbitos que se considera que contribuyen al TCA o lo perpetúan, o que son importantes para la familia por otros motivos [14]. Así, los mecanismos de cambio propuestos por la FT-AN podrían coincidir mejor con lo que las familias perciben como factores importantes para facilitar el cambio, al atender a las conductas alimentarias de las personas jóvenes en el contexto de su desarrollo global y de su entorno familiar. Sin embargo, dado que esta revisión solo incluyó un estudio que explorara la experiencia de la FT-AN, es difícil determinar si la FT-AN es más capaz que el FBT de responder a las necesidades de las familias y, por tanto, de apoyar el cambio positivo gracias a su renovado énfasis en la formulación.

La relación terapéutica

El hallazgo de que la relación terapéutica se vive como un mecanismo de cambio crucial coincide con lo que los modelos de terapia familiar centrados en el TCA proponen como mecanismo de cambio importante [13, 14]. Las familias señalaban como especialmente importantes para apoyar el cambio positivo los conocimientos de la persona terapeuta, su flexibilidad y su disposición a ponerse a su lado. Por el contrario, las experiencias negativas de una persona terapeuta que actuaba como una «experta distante» se consideraban un obstáculo al cambio positivo. En el FBT, la persona terapeuta adopta una postura terapéutica colaborativa y no autoritaria [17]. Se sitúa como experta en TCA, mientras considera a madres y padres expertos en su hija o hijo y en su familia, con la esperanza de capacitarles para lograr la recuperación. Los hallazgos indican que las familias valoraban que la persona terapeuta se situara como experta en TCA, porque eso les permitía sentirse sostenidas y apoyadas en la gestión de las dificultades alimentarias de la persona joven. Sin embargo, indican que madres y padres pueden vivir una falta de contención en el FBT cuando perciben una falta de orientación directa por parte de la persona terapeuta. Este hallazgo sugiere que los intentos de las personas terapeutas de fomentar la autonomía orientando sin dar instrucciones explícitas pueden resultar difíciles para madres y padres cuando les cuesta lograr un cambio en la alimentación y el peso de su hija o hijo y necesitan una orientación más directa.

La terapia familiar centrada en el TCA se ha actualizado con la FT-AN para dar prioridad inicial a la implicación de la familia y de la persona joven, creando una base contenedora y segura para el tratamiento en la que se desarrolle un sentido de propósito compartido [14]. En consecuencia, el modelo FT-AN reconoce que ofrecer consejos expertos puede generar dependencia respecto a la persona terapeuta, pero lo considera un aspecto adecuado de la primera etapa del tratamiento, con posibles escollos que las personas terapeutas deben tener presentes a medida que avanza el tratamiento. Así, es posible que el cambio positivo se vea favorecido por una orientación más directa cuando a madres y padres les cuesta lograr el cambio en las terapias familiares para la AN. De este modo, las familias podrían vivir la relación terapéutica como una base contenedora y segura en la que aprender nuevas competencias y nuevos conocimientos para gestionar las dificultades alimentarias de su hija o hijo.

Los hallazgos respaldan las revisiones que señalan la importancia de construir relaciones terapéuticas de confianza con las personas jóvenes y las familias [1, 27]. También respaldan los estudios que muestran asociaciones significativas entre la alianza terapéutica, la permanencia en el tratamiento y los resultados en las personas con AN [80–83]. Entrar en una relación terapéutica exigía a las personas jóvenes soltar el control y confiar en los demás, lo que requería tolerar un malestar intensificado. Un tema recurrente planteado por las familias es la preocupación por la falta de alianza terapéutica en el tratamiento de la AN [1, 84]. Junto con la investigación existente, los hallazgos sugieren que las personas quieren sentirse vistas y tratadas como una «persona completa», en una relación «real» con una persona terapeuta en sintonía con sus vivencias emocionales y psicológicas, y no que desatienda su malestar en aras de la recuperación del peso [1, 23, 25–27, 85, 86]. Prestar atención a construir y mantener una alianza terapéutica sólida con las personas jóvenes y sus familias, atendiendo a las rupturas y reparándolas, intentando comprender con precisión sus experiencias, aclarando las expectativas y acordando mutuamente los objetivos del tratamiento, parece crucial para facilitar el cambio positivo.

Las experiencias negativas de la relación terapéutica eran más frecuentes en el FBT manualizado que en la SyFT, la FT-AN o el FBT aplicado con flexibilidad. Se ha criticado que los tratamientos manualizados contribuyen a una terapia «insulsa», «regida por normas» y «emocionalmente distante» [87]. Las situaciones clínicas pueden diferir de las condiciones estrictamente controladas de un estudio de investigación clínica en el que se establece la evidencia de un tratamiento manualizado, ya que a menudo los profesionales clínicos tienen que adaptar su práctica a las necesidades individuales [88]. Por ello, se ha defendido que, aunque la fidelidad es un componente crucial de una psicoterapia basada en la evidencia eficaz, es necesaria una aplicación flexible que permita apartarse del manual para individualizar el tratamiento [89]. Junto con la investigación existente, los hallazgos subrayan la necesidad de una mayor flexibilidad en la aplicación del FBT manualizado. No obstante, pese a ser un tratamiento manualizado, la FT-AN parecía vivirse de forma más positiva por las personas jóvenes de esta revisión. Así, la FT-AN podría ser superior al FBT en su capacidad para establecer y mantener relaciones terapéuticas positivas, gracias a su énfasis en la implicación de todos los miembros de la familia desde el principio y al uso de la formulación para individualizar el tratamiento.

Sintonía emocional

El hallazgo de que el cambio positivo se veía obstaculizado por la experiencia de una atención confinada a la ingesta y al peso no coincide con los mecanismos de cambio propuestos por los modelos de terapia familiar centrados en el TCA. El FBT en particular adopta un enfoque pragmático que mantiene una atención «como un láser» en la reducción de los síntomas para provocar el cambio [17]. Así, el malestar emocional y psicológico que la persona terapeuta percibe como secundario al TCA no se aborda hasta que «ha pasado la crisis» y la persona joven está físicamente bien. Con ello se pretende mantener la atención en las conductas alimentarias para apoyar el restablecimiento de la salud física, que se supone que conduce al alivio del malestar emocional y psicológico ligado al TCA. Resulta preocupante que los relatos de las personas jóvenes y de las familias que siguieron el FBT describan una experiencia de tratamiento que, como consecuencia de este enfoque, desatendía a veces su malestar.

El modelo actualizado de terapia familiar centrada en el TCA, la FT-AN, considera que la contención y la validación de la ansiedad familiar son cruciales para apoyar el cambio positivo (Eisler et al., 2016). El modelo propone que las personas terapeutas deben ser conscientes de que la disminución de las cogniciones anoréxicas no va necesariamente en paralelo al aumento de peso. Además, en algunas personas jóvenes, las cogniciones anoréxicas y otras dificultades (por ejemplo, ansiedad, TOC y depresión) pueden agravarse a medida que aumenta el peso, lo que causa malestar tanto a la persona como a la familia. La FT-AN sugiere que, para las personas jóvenes en esta situación, ofrecer al mismo tiempo una terapia individual podría ser beneficioso en la tercera fase. Sin embargo, las personas jóvenes que siguieron la FT-AN describían la necesidad de que el tratamiento atendiera más a sus vivencias internas en las primeras fases, que estaban más centradas en madres y padres. Así, el cambio positivo en las terapias familiares para la AN podría verse favorecido por una mayor atención a las vivencias emocionales de la persona joven en las primeras fases del tratamiento. Una atención a la sintonía emocional, junto a la atención al restablecimiento de la salud física mediante el aumento de la ingesta y del peso, podría favorecer la implicación de las personas jóvenes a lo largo de todo el tratamiento, al contribuir al desarrollo de una relación terapéutica en la que la persona joven viva una sensación de contención emocional.

Muchas personas jóvenes contaban que sentían que lo que vivían por dentro «no importaba» en el FBT. Algunas y algunos profesionales sanitarios (PS) que tratan la AN sienten que el modelo biomédico les ayuda a definir los síntomas objetivo y las metas de la recuperación; sin embargo, las familias perciben que el modelo se centra demasiado en lo físico e ignora el malestar psicológico [27]. Junto con la investigación existente, esta metasíntesis ilustra cómo las familias buscan un tratamiento holístico, adaptado a cada persona y flexible, que tenga en cuenta la psicología de la conducta alimentaria de la persona joven, así como su entorno familiar [1, 23, 25, 27]. Algunas personas clínicas que aplican el FBT dan por supuesto que la recuperación del peso es el principal agente del alivio de los síntomas cognitivos, al atenuar la rigidez cognitiva derivada de la inanición [90]. Sin embargo, esta metasíntesis, junto con la investigación existente, sugiere que la vivencia psicológica de la AN puede persistir más allá de la recuperación del peso [90]. Así, las personas terapeutas deberían ser conscientes de los mensajes que transmiten a las familias al sostener este supuesto, ya que pueden correr el riesgo de invalidar sus experiencias vividas y de obstaculizar la alianza. Los hallazgos sugieren que, aunque las terapias familiares centradas en el TCA pueden favorecer la recuperación del peso, muchas personas jóvenes siguen teniendo dificultades en su relación con la alimentación y el peso, para las que desearían apoyo en una terapia individual, paralela a la terapia familiar para la AN o posterior a ella.

Algunas y algunos PS que trabajan en servicios de TCA manifiestan un desconocimiento de los TCA y perciben límites en su capacidad de ayudar [27, 91–94]. Los grupos con TCA se consideran difíciles de tratar porque presentan riesgos físicos y psicológicos, así como ambivalencia [94]. Para las personas clínicas, el «guion» del FBT puede vivirse como un alivio a la hora de gestionar su propia ansiedad [91]. Sin embargo, el manual también puede vivirse como restrictivo, moralmente problemático y una carga cuando no hay cambio positivo; aun así, temen ser objeto de escrutinio si no lo aplican con estricta fidelidad [91]. Los relatos de esta metasíntesis revelan el impacto de este dilema en el cambio terapéutico. Aunque se sugiere que el alejamiento de la práctica basada en la evidencia reduce la eficacia del tratamiento [95], la fidelidad al manual del FBT no se asocia con los resultados medidos por el peso [96]. Esta metasíntesis sugiere que la fidelidad estricta al manual del FBT puede reducir la sintonía de la persona terapeuta, lo que a su vez puede obstaculizar el cambio positivo al afectar negativamente a la alianza.

La investigación ha mostrado que una terapia familiar centrada en las dinámicas intrafamiliares, y no en los síntomas del TCA, mejora la eficacia del tratamiento en la AN adolescente grave, lo que indica que el impacto de la terapia familiar va más allá de los efectos de la gestión parental de las conductas alimentarias [97]. Una investigación que comparaba el FBT con un manual sistémico genérico (SyFT) constató que quienes siguieron el FBT recuperaron el peso más rápidamente durante el tratamiento y pasaron menos tiempo hospitalizados que quienes siguieron la SyFT, mientras que las personas con mayor comorbilidad obsesivo-compulsiva recuperaron más peso a lo largo del tratamiento con la SyFT que con el FBT [98]. Así, probablemente haya un solapamiento entre la SyFT y el FBT en cuanto a la orientación sobre la gestión de las conductas alimentarias, pero las personas terapeutas que aplican la SyFT podrían tener más capacidad de sintonía y de respuesta a las necesidades individuales al sentirse menos constreñidas por el manual del FBT.

Algunos equipos de investigación han sugerido que los modelos de terapia familiar centrados en el TCA basados en la evidencia necesitan prácticas más flexibles, normativas, menos culpabilizadoras, diversificadas, electivas e integradoras [99]. Si el FBT y la SyFT logran resultados equivalentes, y la SyFT puede ser más eficaz para abordar la comorbilidad y crear un entorno familiar propicio al cambio positivo, podría haber margen para ampliar la atención del FBT más allá de la ingesta y del peso. Con más flexibilidad y una integración de modelos, las personas terapeutas podrían atender a la experiencia psicológica y emocional de la AN, así como al contexto relacional de la persona, lo que podría dar a las familias una mayor sensación de contención. Se ha sugerido que el FBT puede enriquecerse integrando la terapia familiar focalizada en las emociones (Emotion-Focussed Family Therapy, EFFT), con el objetivo de trabajar con las propias emociones de madres y padres y de ayudarles a dotar a la persona joven de competencias de regulación emocional [100]. Las familias destacaban su insatisfacción con el FBT por desatender sus vivencias emocionales. Así, los hallazgos respaldan la integración de la EFFT para favorecer el cambio terapéutico en las terapias familiares para la AN.

No obstante, aunque los hallazgos actuales se discuten en relación con posibles ajustes del modelo FBT, estas reflexiones responden a una experiencia que se supone mejor. Es importante señalar que, sin más investigación, actualmente no sabemos cuál es su relación con los resultados. Es posible que a las personas terapeutas les resulte más difícil aprender o aplicar el modelo si hubiera más flexibilidad y margen para enriquecerlo. Esto podría dar lugar a un tratamiento de peor calidad, menos preciso y potencialmente menos eficaz. Se trata, por tanto, de un riesgo desconocido por ahora. Es importante señalar que, como solo un estudio de esta revisión se centraba en la experiencia de la FT-AN, es difícil determinar si este modelo actualizado de terapia familiar centrada en el TCA se vive como menos desatento al malestar de las personas jóvenes y de las familias. Sin embargo, en general, las personas jóvenes hablaban de forma más positiva de la FT-AN que del FBT. Así, es posible que la FT-AN sea más capaz de sostener y contener el malestar de las familias.

Empoderar a las familias

El hallazgo de que el cambio positivo puede verse obstaculizado por la experiencia familiar de un contexto terapéutico que resta poder no coincide con la manera en que los modelos de terapia familiar centrados en el TCA pretenden lograr el cambio terapéutico. Estos modelos parten del supuesto de que pueden producir el cambio capacitando a madres y padres para asumir la difícil tarea de garantizar que la persona joven coma una cantidad adecuada de alimento y, así, interrumpir las conductas del TCA [13, 14]. Algunas madres y algunos padres percibían una respuesta dura de la persona terapeuta cuando la recuperación del peso era insuficiente durante el FBT. Ante resultados no satisfactorios, las personas clínicas que aplican el FBT atribuyen a menudo la causa a madres y padres o a factores del sistema familiar [89]; este supuesto coincide con los relatos de madres y padres de esta metasíntesis. El autorreproche parental se ha recogido en este estudio, así como en la investigación existente [71]. Resulta preocupante que las interacciones que, sin querer, restan poder a madres y padres puedan obstaculizar el cambio positivo al afectar negativamente a la relación terapéutica y reducir la autoeficacia parental.

La dureza percibida en la persona terapeuta puede reflejar el énfasis del FBT en «intensificar la crisis» para provocar un cambio conductual lo antes posible. Sin embargo, el modelo de terapia familiar centrado en el TCA ha evolucionado desde entonces, y la FT-AN se centra ahora más en garantizar que madres y padres se sientan a su vez contenidos y apoyados, para asegurar una resolución de problemas eficaz, calidez emocional, validación y una perseverancia serena ante el malestar de su hija o hijo [19]. Dada la ausencia de datos sobre las experiencias de madres y padres con la FT-AN en esta revisión, no es posible extraer conclusiones sobre su experiencia de este enfoque. Sin embargo, es posible que madres y padres vivan la FT-AN de forma más positiva que el FBT gracias a su atención a la contención y al apoyo de madres y padres.

Además, los hallazgos sugieren que el cambio positivo puede verse obstaculizado por la experiencia de rigidez e inflexibilidad del FBT. Lock y Nicholls [101] sostienen que, aunque el FBT se centra inicialmente en la recuperación del peso, también aborda los rasgos de temperamento y de personalidad, el procesamiento emocional, el contenido y los procesos cognitivos, la comunicación y las relaciones sociales, la comorbilidad y los factores familiares. Sin embargo, algunas familias no sentían que se les hubiera dado suficiente ocasión de abordar estos factores. Lavender [84] afirma que es posible lograr una recuperación completa con el FBT y sugiere que conceder más tiempo individual a la persona joven puede ayudar a construir la alianza, prolongando la tercera fase para centrarse en los ámbitos de dificultad que hicieron a la persona joven vulnerable a la AN. Esta metasíntesis sugiere que el cambio terapéutico puede verse favorecido por una mayor flexibilidad en cuanto a la duración, el contenido y el formato del tratamiento en las terapias familiares para la AN.

Con pocos datos sobre las experiencias de las familias con la FT-AN, es difícil establecer si este enfoque actualizado es más capaz que el FBT de crear un contexto terapéutico empoderador. Es posible que la FT-AN se viva como menos rígida e inflexible, dado que se ha actualizado para subrayar específicamente la implicación de todos los miembros de la familia desde el inicio del tratamiento, incluida la persona joven, y el uso de la formulación para garantizar un tratamiento adaptado a cada caso [18, 19]. Aunque los relatos de las personas jóvenes que siguieron la FT-AN describían un tratamiento confinado en su atención a la ingesta y al peso, algunas expresaban la necesidad de más tiempo individual a lo largo de todo el tratamiento para ayudarles a gestionar el malestar emocional y psicológico ligado al TCA. Así, es posible que ofrecer a las personas jóvenes un tiempo individual más específico, junto a las sesiones familiares y a lo largo de todo el tratamiento, contribuya a apoyar el cambio positivo en las terapias familiares para la AN.

Externalización

El hallazgo de que concebir la AN como una «enfermedad temporal no deseada» movilizaba la compasión y el apoyo de madres y padres coincide con los mecanismos de cambio propuestos por los modelos de terapia familiar centrados en el TCA. Los manuales de estos modelos sugieren que considerar la AN como una enfermedad o una fuerza externa da un nuevo sentido a sus efectos físicos, psicológicos y conductuales [13, 14]. Así, se supone que la externalización provoca el cambio animando a madres y padres a separar la enfermedad de la persona adolescente y encomendándoles, por tanto, la tarea de «combatir» el TCA, y no a su hija o hijo [17]. Aunque esta metasíntesis revela relatos que coinciden con esta teoría del cambio, también aporta una nueva perspectiva al mostrar cómo el lenguaje externalizador puede provocar una desconexión relacional cuando las personas jóvenes se sienten ni vistas ni escuchadas porque todas sus opiniones y conductas se atribuyen a la AN. Las personas clínicas que aplican el FBT señalan que la externalización puede mejorar el funcionamiento familiar y la comunicación y reducir los conflictos familiares; pero subrayan también la importancia de la escucha y de la sintonía para determinar cómo y cuándo introducir la externalización, incluido saber reconocer cuándo una familia no se beneficiaría de ella [74]. Así, aunque la externalización parece ser un mecanismo de cambio importante en las terapias familiares para la AN, probablemente es más eficaz cuando va acompañada de competencia y conocimiento terapéuticos, y debería utilizarse con cuidado, sensibilidad y colaboración para evitar sus posibles escollos, enumerados en el manual de la FT-AN [14].

Los hallazgos coinciden con la investigación existente en que subrayan una experiencia negativa frecuente entre las personas usuarias de servicios de TCA: sentirse tratadas como una «enfermedad» [1, 25, 102]. Se ha sugerido que el juicio de valor implícito que conlleva la «enfermedad» puede dar lugar a interacciones negativas entre personas usuarias y profesionales sanitarios, con la consiguiente injusticia epistémica [103]. Esta metasíntesis, junto con la investigación existente, muestra que las personas valoran a una persona terapeuta que no juzga, que es respetuosa y que brinda apoyo [38]. Por ello, las personas terapeutas deberían cuidar de que su uso de la externalización permita a las personas sentirse reconocidas y respetadas como personas más allá de la AN. Los hallazgos de esta revisión coinciden con una investigación reciente que explora las experiencias de personas usuarias con la externalización en las terapias para la AN [104]. En conjunto, los relatos muestran que las prácticas de externalización resultan más útiles cuando las dirige la propia persona, con su propio lenguaje cercano a la experiencia. Y que son menos útiles cuando el lenguaje externalizador no permite a la persona sentirse vista como persona más allá de la AN. Las personas buscan desarrollar una comprensión psicológicamente informada de sus vivencias de la AN y reforzar una identidad narrativa alternativa acorde con sus valores personales [104]. Por ello, las personas terapeutas deberían ser conscientes de los efectos emocionales del lenguaje utilizado para externalizar la AN y asegurarse de que estas prácticas no impidan a la persona joven y a la familia desarrollar una comprensión psicológicamente informada de sus vivencias de la AN. Además, aunque la AN y su impacto en la persona y en la familia puedan ser el relato dominante al principio del tratamiento, las personas terapeutas podrían esforzarse por co-construir otros relatos identitarios al alcance de la familia, menos saturados por el problema. De este modo, la persona terapeuta podría implicar a la familia en conversaciones que sirvan para engrosar los relatos más subyugados de su vida y empoderarla en relación con su experiencia de la AN.

Las conversaciones en las que la persona terapeuta implicaba activamente a la persona joven en una reflexión sobre sus valores y sus aspiraciones, junto con la exploración de la función y de los efectos de sus conductas alimentarias, ayudaban a separar la AN de la identidad de la persona joven. La motivación, la conciencia de la enfermedad y el significado subjetivo de la AN son herramientas valiosas para gestionar la resistencia [105]. Un tratamiento eficaz facilita el desarrollo de una identidad distinta de la definida por la AN y más amplia que ella [106]. Así, una parte importante de motivar a las personas jóvenes para cambiar su conducta alimentaria podría consistir en implicarlas en conversaciones externalizadoras que pongan el acento en el desarrollo de la identidad. Un lenguaje que empodere a las personas en relación con sus dificultades alimentarias y que les ayude a sentirse vistas, escuchadas y validadas como personas más allá de la AN favorece la recuperación [104]. Por ello, practicar la externalización con fidelidad a los principios de la terapia narrativa, como sugiere Michael White, fundador de esta práctica [107, 108], podría influir positivamente en el cambio terapéutico en las terapias familiares para la AN.

Implicación familiar

Los modelos de terapia familiar centrados en el TCA parten del supuesto de que pueden producir el cambio gracias a su énfasis en la implicación de madres y padres, a quienes consideran los principales agentes de cambio en el proceso de recuperación. Los relatos de esta revisión coinciden con este mecanismo de cambio propuesto y sugieren que la implicación de madres y padres es crucial para la recuperación física. Este hallazgo coincide también con lo que señalan las personas clínicas que aplican el FBT: la aportación de madres y padres es crucial para la remisión de los síntomas relacionados con el peso [89]. Madres y padres sienten miedo en relación con su implicación en el proceso de recuperación [109]; el miedo materno predice una menor autoeficacia, así como más conductas de acomodación y de facilitación del trastorno. Esta metasíntesis subraya la importancia de ayudar a madres y padres a sentirse preparados para ayudar a su hija o hijo a gestionar sus conductas alimentarias. Cuidar de alguien con un TCA es difícil, y los familiares suelen soportar niveles elevados de carga y de malestar [110]. Gorrell & Le Grange [73] subrayan la importancia de no pasar por alto a los padres y las madres de jóvenes con TCA y lanzan un llamamiento convincente para que el ámbito de los TCA apoye mejor a las familias que atraviesan el tratamiento. Esta metasíntesis respalda una revisión cuantitativa existente que subraya el importante papel de la conducta parental para facilitar un buen resultado terapéutico; en concreto, se ha mostrado que el empoderamiento parental para lograr un aumento de peso temprano y la crítica parental influyen en el tratamiento de la AN [111]. Los esfuerzos terapéuticos para sostener y contener el malestar parental, asegurándose de que madres y padres se sientan suficientemente preparados para ayudar a su hija o hijo a gestionar el TCA, las posibles comorbilidades y la adolescencia como etapa del desarrollo, así como la sintonía con sus vivencias emocionales, podrían ayudar a aumentar la autoeficacia parental y a reducir la crítica parental.

Madres y padres vivían una contención en el tratamiento cuando se sentían apoyados por su terapeuta [29]. A su vez, podían ofrecer contención a su hija o hijo al sintonizar emocionalmente con sus vivencias, comprenderlas y validarlas. Este hallazgo sugiere que se necesitan procesos relacionales a varios niveles para contener y sostener. La contención designa la capacidad relacional de «sostener» la emoción que la otra persona necesita que se sostenga y de crear una sensación sentida de seguridad en el espacio relacional [112, 113]. La sintonía se refiere a la conciencia que tiene el progenitor de las emociones y las necesidades de la persona joven, a su capacidad de respuesta a ellas y a su capacidad de permanecer presente incluso cuando resulta difícil [114]. El efecto es que la persona joven se siente comprendida, vista y acompañada en lo que siente por su madre o su padre; este proceso de sintonía hace crecer la capacidad de sentir seguridad en las relaciones [114]. Los hallazgos coinciden con la investigación que ha mostrado que el aumento de la autoeficacia parental a lo largo del tratamiento predice una reducción de los síntomas del TCA, de depresión y de ansiedad [115]. Es posible que, cuando madres y padres se sienten «sostenidos» por la persona terapeuta, confíen más en su capacidad para apoyar a su hija o hijo, lo que a su vez permite a la persona joven sentirse más «sostenida» dentro de su sistema familiar.

Los relatos muestran cómo las personas jóvenes interiorizaban los cambios relacionales positivos en la relación con sus madres y padres y cómo estos influían a su vez positivamente en su bienestar emocional y psicológico. Así, esta metasíntesis respalda la investigación cuantitativa que muestra que la terapia familiar para la AN puede favorecer cambios positivos en la relación entre progenitores y persona joven, que a su vez tienen un impacto positivo en los resultados [44]. Unas relaciones afectivas familiares positivas son cruciales para la conducta alimentaria de la persona adolescente y para un funcionamiento psicológico emocionalmente adaptativo [28]. Junto con la investigación existente, los hallazgos subrayan la importancia de cultivar relaciones de apego seguras entre progenitores y adolescentes para apoyar el cambio positivo.

Esta metasíntesis puso de manifiesto relatos de patrones intergeneracionales en la expresión emocional y en la forma de relacionarse que afectaban a la relación entre progenitores y persona joven [62], así como la transmisión intergeneracional de actitudes hacia la alimentación y el peso [38]. Explorar los patrones transgeneracionales de las relaciones familiares y su influencia en el desarrollo de las estrategias de afrontamiento y de la identidad de las personas con AN puede permitir determinar ámbitos de desarrollo en la familia, así como estrategias terapéuticas [116]. Esta metasíntesis subraya la importancia de la implicación familiar y el valor de un espacio terapéutico para centrarse en las relaciones familiares. Sin embargo, la SyFT y la FT-AN ofrecían más oportunidades de reforzar la unidad familiar que el FBT. Así, los hallazgos sugieren que las familias podrían beneficiarse de una mayor atención sistémica a la familia dentro del FBT.

En relación con ello, los hallazgos subrayan la importancia de apoyar la unidad parental en el tratamiento de la AN. La investigación sugiere que la presencia de conflictos en la coparentalidad se asocia con un IMC adolescente más bajo y con un funcionamiento familiar más disfuncional [117]. Así, atender a la relación coparental podría ayudar a apoyar el cambio positivo. Evaluar y modificar el funcionamiento familiar desde el principio del tratamiento podría ser especialmente beneficioso para las personas jóvenes con dificultades familiares más complejas. Las personas adolescentes con AN presentan perfiles psicológicos más graves en familias que muestran perfiles disfuncionales más graves [118]. La investigación indica una relación bidireccional entre la disfunción familiar y la AN, en la que las dinámicas difíciles y los ciclos poco útiles se arraigan [119]. Las familias de adolescentes con AN señalan a menudo problemas de límites interpersonales, una baja tolerancia al conflicto y una baja satisfacción general en el sistema familiar [120]. Las personas adolescentes que expresan una visión más positiva de su familia al inicio del tratamiento obtienen mejores resultados en el FBT [121]; por ello, es importante evaluar el funcionamiento familiar para que las dificultades señaladas por la persona adolescente puedan favorecer una terapia familiar para la AN con una mayor atención relacional desde el principio. Esta modificación podría favorecer la contención relacional en el sistema familiar de la persona joven, creando un entorno propicio para reducir la alimentación alterada.

La terapia familiar basada en el apego puede ser un complemento beneficioso gracias a su atención a la reparación de los factores que afectan a la seguridad relacional y mantienen la AN (es decir, la crítica parental y la escasa calidez, los conflictos familiares y la intolerancia afectiva de la persona adolescente) [36]. La investigación sobre el apego y la teoría narrativa en la SyFT indica la presencia frecuente de una ansiedad de separación extrema, de traumas y duelos no resueltos, así como de evitación del conflicto y de dificultades para hablar de las relaciones y de los sentimientos, en consonancia con experiencias transgeneracionales de apegos inseguros o evitativos en las personas jóvenes con TCA y en sus familias [34, 122]. Esta autoría sugiere que ayudar a las familias a explorar sus experiencias desde una base segura puede favorecer su capacidad de reflexionar sobre sus relaciones, externalizar el pasado y relacionarse de manera emocionalmente distinta. Así, una atención relacional informada por el apego en las terapias familiares para la AN podría apoyar el cambio positivo en las familias con dificultades relacionales más complejas.

Por último, esta metasíntesis ilustra cómo la recuperación del peso tiene lugar en sistemas relacionales moldeados por variables socioculturales y otras variables contextuales. Es importante reconocer los factores que privan de recursos a madres y padres, como la influencia de las dificultades económicas y de la falta de tiempo, sobre todo para quienes no cuentan con el apoyo del otro progenitor. La investigación sugiere que los factores socioeconómicos no predicen los resultados del FBT [123]; sin embargo, esta metasíntesis revela cómo algunas familias se enfrentan a dificultades importantes cuando tienen que reducir sus ingresos para cumplir el papel que se les exige en el FBT. Esto puede volverse más problemático con la crisis mundial del coste de la vida [124]. Para apoyar el cambio positivo, la investigación futura y los servicios de TCA podrían plantearse adaptaciones que ayuden a las familias a las que les cuesta responder a las exigencias de los modelos de terapia familiar centrados en el TCA ante las presiones socioeconómicas.

Fortalezas, limitaciones e investigación futura

Una limitación de esta revisión es que el análisis de los datos lo realizó únicamente quien firma en primer lugar (SC). No obstante, esta persona mantuvo una discusión reflexiva sobre los datos a lo largo de todo el proceso de generación de temas en el marco de la supervisión. Una vez redactados, los temas y las citas ilustrativas fueron revisados por las dos personas supervisoras (MP y LS), y sus comentarios se incorporaron para refinar o ampliar cada tema. Estos procesos garantizaron que, aunque SC dirigiera la traducción y la síntesis de los conceptos entre estudios, los temas generales reflejen múltiples perspectivas.

Otra limitación es que la mayoría de los estudios exploraban la experiencia del FBT o de la SyFT en el contexto ambulatorio. Un solo estudio exploraba la experiencia de la FT-AN en el contexto ambulatorio, y desde la perspectiva de las personas jóvenes. Así, ningún estudio exploraba la experiencia de la FT-AN desde la perspectiva de madres y padres o de hermanas y hermanos. Por ello, no es posible extraer conclusiones sobre las experiencias de los familiares con la FT-AN, y este es un ámbito importante para la investigación futura. Además, un solo estudio exploraba la experiencia de un tratamiento guiado por los principios del FBT en el contexto de hospitalización. La investigación futura podría explorar más específicamente sus procesos de cambio, ya que la estructura del tratamiento en hospitalización será distinta de la del contexto ambulatorio.

Otra limitación es que la estrategia de búsqueda sistemática no incluía el término «young adults» (jóvenes adultos). Esto se debe a que la terapia familiar centrada en el TCA es el tratamiento de primera línea recomendado para la AN adolescente [10], mientras que a jóvenes adultos se les puede ofrecer como tratamiento de primera línea para la AN una TCC especializada en TCA (CBT-ED) o el MANTRA [125]. Por ello, la revisión pretendía inicialmente incluir estudios que recogieran las perspectivas de adolescentes y de sus familiares. Sin embargo, una vez realizadas las búsquedas, resultó evidente que muchos estudios incluían tanto adolescentes como jóvenes adultos, y utilizaban el término «young people» (personas jóvenes) para describir su muestra. En consecuencia, dada la escasez de investigación existente sobre los procesos de cambio en las terapias familiares para la AN, se decidió adoptar un criterio inclusivo e incluir estudios que recogieran datos tanto de adolescentes como de jóvenes adultos y de sus familiares. No obstante, las Naciones Unidas definen la «juventud» como las personas de entre 14 y 24 años [126], el NHS utiliza el término «young people» para designar a las personas de 16 a 24 años [127] y la Organización Mundial de la Salud define a las «personas jóvenes» como las de 10 a 24 años [128]. Así, es posible que esta limitación quedara en parte atenuada por la inclusión de los términos de búsqueda «youth» y «young people».

Además, una gran proporción de pacientes eran mujeres y el origen étnico rara vez se indicaba. Esta información podría haber arrojado luz sobre las diferencias en las percepciones del cambio terapéutico según el origen étnico y el género. Tanto el género como el origen étnico influyen en la experiencia de la AN [129, 130]. Así, aunque es difícil extraer conclusiones sobre el origen étnico de las personas participantes representadas en esta revisión, la experiencia de quienes se identifican como hombres o como personas no binarias está infrarrepresentada. Indicar el origen étnico en los estudios futuros y aumentar la diversidad de las muestras podría mejorar nuestra comprensión de los grupos poco investigados.

Además, los intentos de acotar la estrategia de búsqueda para garantizar la viabilidad del estudio en un plazo limitado llevaron a excluir estudios no publicados, lo que pudo contribuir a una pérdida de información [131]. Sin embargo, los estudios no publicados pueden tener una menor calidad metodológica [132]. Además de la consideración de la calidad conceptual, que es un componente importante de la investigación cualitativa [133], la calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó críticamente con la herramienta CASP. Aun así, los estudios carecían a menudo de detalles suficientes para responder a todos los ítems de esta herramienta, en cuyo caso el ítem se puntuaba con cero. Los estudios rara vez practicaban la reflexividad sobre la posición de quien investiga, lo que constituye una consideración importante en la investigación cualitativa [134]. La investigación futura debería procurar explicar cómo ha examinado quien investiga su propia influencia en todas las partes del proceso de investigación.

Por último, los hallazgos ponen de relieve la necesidad de explorar el papel de la persona terapeuta en el establecimiento y el mantenimiento de una alianza terapéutica sólida en las terapias familiares para la AN, ya que esta era un motor clave del cambio terapéutico. También indican la necesidad de que los profesionales clínicos, los servicios de TCA y los equipos de investigación se planteen cómo los modelos de terapia familiar centrados en el TCA podrían responder con más eficacia a las necesidades emocionales y psicológicas de las personas jóvenes y de las familias. Los cambios en las terapias familiares para la AN que sugiere esta revisión podrían evaluarse con medidas de la alianza terapéutica, del funcionamiento familiar, de los síntomas del TCA y de las comorbilidades frecuentes.

Conclusiones

Esta revisión subraya la importancia de facilitar cambios relacionales positivos en el sistema familiar; de explorar, comprender y abordar las vivencias psicológicas y emocionales de la AN; de ayudar a las personas jóvenes a desarrollar un sentido de identidad personal más allá del TCA; y de crear un contexto terapéutico empoderador y de apoyo en el que las personas jóvenes y sus familias encuentren contención en la relación terapéutica. Las personas jóvenes y las familias percibían que el cambio positivo se veía obstaculizado por la inflexibilidad del enfoque terapéutico, la falta de una alianza terapéutica positiva y de sintonía con sus vivencias emocionales, los efectos contraproducentes de la externalización, como la exclusión de la voz de la persona, y una atención centrada estrictamente en la ingesta y el peso. Los servicios de TCA pueden utilizar estos hallazgos para plantearse cómo adaptarse a las necesidades de las personas jóvenes y de sus familias. Por ejemplo, ampliando la atención del tratamiento más allá del restablecimiento de la ingesta y del peso, para atender a las necesidades emocionales de la persona joven y facilitar la contención relacional en su sistema familiar a lo largo de todo el tratamiento.

Abreviaturas

• UK: Reino Unido
• AN: anorexia nerviosa
• TCA: trastorno de la conducta alimentaria (ED, eating disorder)
• FBT: tratamiento de base familiar para la anorexia nerviosa
• FT-AN: terapia familiar para la anorexia nerviosa