1. Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud, la depresión es la principal causa de mala salud y discapacidad en el mundo: se considera que más de 300 millones de personas viven con este diagnóstico, lo que supone un aumento de más del 18% entre 2005 y 2015 [1]. Whitaker [2] traza un cuadro convincente según el cual nuestros paradigmas actuales de tratamiento y de investigación empeoran en realidad las cosas, y su posición cuenta con el apoyo parcial o total de muchas otras personas investigadoras, p. ej., [3,4,5]. El antiguo director del National Institute of Mental Health (NIMH), Thomas Insel, resumió con amargura sus 13 años al frente del NIMH admitiendo que los 20 000 millones de dólares invertidos en investigación biológica no habían logrado «mover la aguja en la reducción del suicidio, la reducción de las hospitalizaciones y la mejora de la recuperación de las decenas de millones de personas que tienen una enfermedad mental» [6]. En Estados Unidos, el aumento del 65% en el uso de antidepresivos entre 1999 y 2014 [7] ha ido acompañado de un incremento del 33% de la tasa de suicidio ajustada por edad entre 1999 y 2017 [8]. El modelo biopsicosocial (que en realidad parece ser un «modelo bio-bio-bio», según un antiguo presidente de la American Psychiatric Association (APA) [9]) necesita una revisión radical. Este modelo es característico sobre todo de los países occidentales o del Norte Global; sin embargo, hay esfuerzos y llamamientos en curso para exportarlo a escala mundial [10]. La investigación psiquiátrica de orientación biológica quizá llegue a producir algún día biomarcadores válidos o explicaciones mecanicistas, pese a su costoso fracaso hasta la fecha, pero hasta ahora, aunque haya logrado ampliar nuestros conocimientos en neurociencia, no ha conseguido atender al objetivo primordial al que debería servir la investigación psiquiátrica: ayudar a las y los pacientes. Los avances en neurociencia no parecen traducirse en mejores tratamientos, y los nuevos fármacos no son mejores que los descubiertos por casualidad a mediados del siglo XX y funcionan según los mismos principios subyacentes [11].

Aunque resultaría tentador centrarse en la crítica del modelo actual, preferimos dirigir nuestra atención sobre todo a argumentar a favor de soluciones sistémicas concretas. Nuestro objetivo aquí no es una revisión sistemática de los enfoques alternativos, sino más bien un análisis conceptual basado en una revisión narrativa, con el fin de proponer, a título exploratorio, los cimientos de un marco global apoyado en soluciones seleccionadas y compatibles entre sí en el plano teórico y práctico. Mediante una síntesis creativa de enfoques teóricos y prácticos ya existentes, podríamos concebir un sistema capaz de sustituir al actual.

Propondremos algunos principios en torno a los cuales podría organizarse un sistema de atención en salud mental más humano, así como un esbozo general de una posible solución. Este sistema podría basarse en una combinación del enfoque de Diálogo Abierto, las casas Soteria, la psicoterapia individual y grupal, la prescripción prudente, servicios de ayuda para la retirada de los fármacos, servicios dirigidos por pares y el apoyo social. En esta exposición nos centraremos en los trastornos del estado de ánimo y los trastornos psicóticos, pero no hay razón para pensar que un sistema así no pudiera ser útil en relación con otras categorías diagnósticas. Propondremos también algunas soluciones para la práctica de la investigación en lo relativo a la metodología, a las preguntas de investigación importantes y, por último, aunque no menos importante, a los sistemas diagnósticos. Defenderemos que el sufrimiento psíquico se entienda como derivado de problemas del vivir y que la agenda de investigación se transforme en consecuencia, utilizando el Power Threat Meaning Framework [12,13] y centrándose en quejas específicas [14]. De este modo, los efectos subjetivos de los fármacos y los resultados de otras intervenciones podrían estudiarse en relación con estos marcos, con un uso más amplio de los métodos de investigación cualitativa, a fin de situar en el centro la perspectiva de las personas usuarias de los servicios.

Utilizaremos parte de la nomenclatura habitual por razones de estilo y para no añadir confusión, pero hay que señalar que, por ejemplo, hablar de «síntomas» cuando la existencia o la presencia de un trastorno subyacente es dudosa puede inducir a error, o que palabras como «intervención» transmiten un tipo específico de relación (sobre todo en términos de poder) que en realidad puede resultar perjudicial para los «pacientes». Problemas similares surgen con palabras como «enfermedad», «dolencia» o «trastorno» [15,16] y muchas otras. El papel del lenguaje se abordará también, muy brevemente, en los apartados correspondientes más adelante en el texto.

2. El estado de la cuestión

2.1. Práctica clínica

Existe una diversidad considerable de dispositivos de atención en salud mental entre países y dentro de cada país, incluso entre los países del Norte Global, de ingresos altos o de la Unión Europea. La Lancet Commission on Global Mental Health and Sustainable Development lo reconoce, aunque formula recomendaciones para aplicarlas a escala mundial [17]. Una comparación sistemática de los distintos sistemas del mundo, con todos sus matices y sutiles diferencias, requeriría por sí sola un trabajo monumental; sin embargo, no parece exagerado afirmar que, a escala mundial, domina el modelo biomédico de la salud mental, aunque parezcan surgir tendencias hacia la inclusión de una perspectiva más matizada y un mayor énfasis en las intervenciones psicosociales. Estas intervenciones siguen basándose a menudo en una perspectiva predominantemente biomédica y podrían considerarse una extensión del modelo biomédico, en el que lo «psicosocial» ha sido, de hecho, colonizado por lo «biomédico» [18].

Varios ejemplos de distintos países pueden ayudar a fundamentar esta afirmación. Aunque pueda parecer una afirmación controvertida y discutida, la depresión podría considerarse un trastorno que puede tratarse tanto farmacológica como psicoterapéuticamente con una eficacia similar, sea cual sea su gravedad o su perfil sintomático, como indica un metaanálisis reciente [19]. Por ello, puede ser útil centrarse en los datos relativos a la prescripción de antidepresivos, la psicoterapia y la depresión para retratar la práctica clínica a escala de sistema.

En el Reino Unido, que tiene uno de los niveles de gasto público en salud mental más altos de Europa, un informe del Mental Health Taskforce al NHS señalaba que la oferta de terapias psicológicas para las personas con ansiedad y depresión se había ampliado enormemente en los últimos años, lo que significaba que se cubría el 15% de las necesidades, y recomendaba alcanzar un objetivo del 25% para el periodo 2020–2021 [20], es decir, pasar de 900,000 a 1.5 millones de personas [21]. Se informó de que en 2019–2020 se derivó a psicoterapia a 1.69 millones de personas y que 1.17 millones iniciaron un tratamiento psicológico (con una media de 6.9 sesiones de tratamiento) [22]. En comparación, el número de personas que recibían recetas de antidepresivos en el Reino Unido creció de forma constante, a razón de unas 200,000 al año durante los últimos 5 años, pasando de 6.8 millones en 2015–2016 a 7.8 millones en 2019–2020. Hubo, sin embargo, un descenso del número de personas a las que se prescribieron ansiolíticos e hipnóticos, de 2.4 millones a 2.1 millones [23]. Estas cifras parecen indicar una enorme desproporción en el uso de las terapias psicológicas y biológicas.

Del mismo modo, en Polonia, con uno de los niveles de gasto público en salud mental más bajos de Europa, el gasto público en psicoterapia e intervenciones psicológicas para la depresión ascendió a algo más de 20 millones de PLN, mientras que el gasto en consultas psiquiátricas (40 millones) y en farmacoterapia (130 millones) para la depresión superó en total los 170 millones de PLN (a los que se suman más de 300 millones de PLN de gasto no subvencionado en antidepresivos). La diferencia entre la financiación pública de la psicoterapia y la de la farmacoterapia de la depresión sugiere un sesgo a favor de las intervenciones biomédicas. La dosis diaria definida de antidepresivos subvencionados aumentó cerca de un 60% entre 2013 y 2018, y el número de personas que recibían recetas de estos fármacos creció en casi 300,000, de 948,000 a 1.3 millones. Cabe señalar que, en el informe oficial que documenta el gasto público en el tratamiento de la depresión, «psicoterapia» se menciona 4 veces, «farmacoterapia» 14 veces y «medicamentos» 99 veces, mientras que la mayor parte del informe se dedica a evaluar el gasto en fármacos concretos y la adherencia a la medicación [24].

Aun así, se estima que en Estados Unidos solo se recurrió a la medicación en el 11.2% de los casos, solo a la psicoterapia en el 47.3% y a una combinación de psicoterapia y farmacoterapia en el 36.2% (un 5.3% no recibió ningún tratamiento). Sin embargo, la frecuencia de las consultas de psicoterapia tuvo una mediana de dos visitas al mes en el primer mes posterior al diagnóstico y cayó a cero hacia el tercer mes, lo que puede estar relacionado con la cobertura del seguro, sobre todo porque las y los pacientes con un plan de salud de franquicia elevada eran quienes más recurrían al tratamiento exclusivamente farmacológico [25], y significa que la mayoría de pacientes recibe un número muy reducido de sesiones de psicoterapia. Esto contrasta con el uso de antidepresivos: el 68% de pacientes los toma durante 2 años o más, 1 de cada 4 durante 10 años o más, y el 12.7% de las personas mayores de 12 años declara haber tomado antidepresivos en el último mes (datos de 2011–2014) [7]. Otro estudio indica que la proporción de pacientes tratados por depresión con psicoterapia disminuyó del 53.7% en 1998 al 50.4% en 2015, mientras que la proporción de quienes recibían farmacoterapia se mantuvo estable en torno al 80% [26].

En Australia, en 2018–2019, con independencia del diagnóstico, 4.3 millones de personas recibieron recetas relacionadas con la salud mental, de las cuales el 70.9% correspondían a antidepresivos, mientras que solo 453,000 pacientes recibieron servicios comunitarios de salud mental, una desproporción de casi 10 a 1 [27]. Australia figura entre los mayores consumidores per cápita de antidepresivos de los países de la OCDE, y el consumo aumentó casi un 100% entre 2002 y 2018 [28].

La prescripción de antidepresivos también ha aumentado considerablemente en China. En una pequeña muestra de hospitales estudiados se ha registrado un aumento del 42.6% entre 2013 y 2018 [29]. En el conjunto de los países de la OCDE, el consumo de antidepresivos se duplicó entre 2000 y 2015, casi se triplicó en algunos países y en Eslovaquia se observó un crecimiento de casi cinco veces [30]. Parece haber un aumento del uso prolongado de antidepresivos, que podría explicar en parte la tendencia creciente del consumo global de antidepresivos [31].

Se estimó que el mercado mundial de antidepresivos duplicaría sus ingresos en 2020 debido a la pandemia de COVID-19, pasando de 14 000 a 28 000 millones de USD [32], lo que también puede sugerir que la respuesta dominante a la dimensión de salud mental de la crisis se apoya principalmente en los medicamentos, incluso cuando se plantearon dudas sobre la seguridad de estos fármacos en relación con el virus [33]. Los datos sobre el número de personas que acceden a servicios psicosociales en los distintos países son mucho más difíciles de encontrar, o incluso inexistentes, lo que también puede reflejar un sesgo a favor de la farmacoterapia. Sea cual sea el grupo de ingresos del país, hay considerablemente más psiquiatras y otro personal médico trabajando en el sector de la salud mental que profesionales de la psicología, del trabajo social y de la terapia ocupacional juntos [34], lo que también parece indicar un dominio mundial del enfoque biomédico, aunque algunos países sean una excepción a esta regla. Un ejemplo extremo de este dominio puede ser el hecho de que a las personas sin hogar en Nueva Zelanda se les ofrecen antidepresivos y antipsicóticos con más frecuencia que cualquier otro tipo de ayuda [35].

2.2. Práctica de la investigación

En cuanto a la práctica de la investigación, existen algunos estudios que intentan evaluar el gasto y las políticas; sin embargo, también se centran en ámbitos de investigación estrechos o en países concretos, o simplemente incluyen la salud mental como una parte de la investigación biomédica. El informe de la RAND Corporation [36] es probablemente el único que examina el panorama mundial de la financiación para el conjunto del campo de la salud mental. Además, adoptó un enfoque ascendente (analizando la producción científica y los agradecimientos de financiación) en lugar de un análisis descendente (examinando las agencias financiadoras), lo que permitió identificar entidades financiadoras omitidas en muchos otros estudios.

Según el informe [36], los países del Norte Global dominan el panorama mundial de la investigación. Las entidades que financian la investigación en salud mental se sitúan principalmente en América del Norte, Europa del Norte y Occidental y China, y Estados Unidos es a la vez el mayor productor de investigación y la mayor fuente de financiación. Las 4 entidades financiadoras más citadas proceden de Estados Unidos (US National Institutes of Health, NIMH, National Institute on Drug Abuse, National Institute on Aging). Las 30 principales representan a los siguientes países: Estados Unidos, Canadá, Australia, la Unión Europea (como entidad distinta de los distintos países de la UE), China, Reino Unido, Países Bajos, Alemania, España, Brasil, Japón y Suecia, y en conjunto financian el 96% de la investigación publicada, con una cuota del 56% solo para Estados Unidos. Esto puede reflejar el papel de las agencias estadounidenses e, indirectamente, el de la APA y la American Psychological Association en la configuración del discurso y la práctica mundiales en salud mental.

Es difícil evaluar qué tipo de investigación exactamente se financia y se publica. El informe de RAND distingue cuatro niveles de investigación y menciona nombres de revistas que se supone reflejan el tipo de investigación publicada: 1. observación clínica (p. ej., Schizophrenia Bulletin), 2. mixta clínica (p. ej., Journal of Psychiatric Research), 3. investigación clínica (p. ej., Neuropsychopharmacology) y 4. biomédica básica (p. ej., Neuroscience). Estimar qué porcentaje, si lo hay, corresponde a estudios sobre intervenciones y factores psicosociales dentro de estas categorías requeriría un proyecto de investigación específico; sin embargo, incluso los nombres de las categorías, las revistas citadas como ejemplo y su ámbito de investigación pueden sugerir que se trata de una proporción más bien modesta. Por ejemplo, la política editorial de Schizophrenia Bulletin afirma: «[c]onsideramos que el campo es amplio y profundo, y publicaremos nuevos conocimientos que abarquen desde la base molecular hasta los factores sociales y culturales». Pero a continuación añade inmediatamente: «[d]aremos un nuevo énfasis a los trabajos traslacionales que pongan de relieve a la vez los mecanismos neurobiológicos básicos y las manifestaciones clínicas», y no se menciona la psicología ni la psicoterapia [37]. El Journal of Psychiatric Research indica que «se dedica a estudios innovadores y oportunos en cuatro áreas importantes de investigación» e incluye «factores ambientales, sociales, psicológicos y epidemiológicos» junto a los «bioquímicos, fisiológicos, genéticos» en una de ellas, mientras que las otras tres parecen estrictamente biomédicas [38]. Uno de los mayores financiadores mundiales de la investigación en salud mental, el NIMH, ha sido criticado por abandonar por completo la investigación en psicoterapia en favor de un enfoque estrictamente neurobiológico [39]. Aun así, aunque el número de estudios de orientación psicosocial sea relativamente pequeño, existe una minoría apreciable, y este artículo se basa en gran parte en ella.

Un metaanálisis reciente de las intervenciones para el suicidio y las autolesiones puede servir quizá como ejemplo más convincente de la situación [40]. El estudio identificó 1125 ECA únicos: 816 se referían solo a la medicación, 80 a la combinación de psicoterapia y medicación, y los 229 restantes a todos los demás tipos de intervenciones psicosociales (p. ej., 5 ECA de psicoanálisis). Cabe señalar que los medicamentos tuvieron efectos mínimos, que los intervalos de confianza de las demás intervenciones eran relativamente amplios, posiblemente debido al pequeño tamaño de las muestras, y que no hubo ninguna mejora de los resultados en los últimos 50 años.

2.3. Contexto histórico y conceptual

Dos acontecimientos parecen decisivos en la génesis de esta situación y del dominio del enfoque biomédico: el descubrimiento accidental del efecto psicotrópico de la clorpromazina en 1952 y la publicación de la tercera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) en 1980 [41].

El DSM-III y sus ediciones posteriores supusieron un retorno a la tradición decimonónica de Emil Kraepelin. En un artículo panegírico, Compton y Guze [42] lo comparan con el enfoque de los botánicos linneanos, en el que la observación y la descripción cuidadosas conducen a la creación de categorías. En este enfoque, equiparado al modelo médico o de enfermedad, los síntomas pierden todo su significado subyacente y adquieren una validez externa propia. Lo crucial es la mera presencia de un síntoma; su significado subjetivo u otras cualidades son irrelevantes. El paso de conceptualizaciones principalmente psicoanalíticas a un lenguaje descriptivo supuestamente objetivo pretendía contrarrestar algunos de los problemas señalados por el movimiento antipsiquiátrico de los años 60 y 70 y, al mismo tiempo, dotar a la psiquiatría de la autoridad de las ciencias duras [41]. Robert Spitzer, presidente del grupo de trabajo del DSM-III, concluyó cínicamente que «parece muy científico. Si lo abres, parece que deben de saber algo» [43]. Allen Frances, presidente del grupo de trabajo del DSM-IV, admitió que «sabíamos que todo lo anterior era arbitrario», de modo que «nos parecía mejor estabilizar las decisiones arbitrarias existentes que crear todo un surtido de decisiones nuevas» [44].

En 1975, Arnold Ludwig, en un comentario sintomáticamente titulado The Psychiatrist as Physician [45], expuso los supuestos básicos de este cambio, a saber, que «una desviación suficiente respecto de lo normal representa una enfermedad, que la enfermedad se debe a causas naturales conocidas o desconocidas, y que la eliminación de estas causas producirá la curación o la mejoría en cada paciente» (p. 603), y que «se supone que la enfermedad mental surge en gran medida de causas “naturales”, más que metapsicológicas, interpersonales o sociales» (p. 603). Curiosamente, en este enfoque, los trastornos «producidos principalmente por variables psicosociales» (p. 604) debían excluirse por afectar a personas con un «funcionamiento neurofisiológico intacto» (p. 604). Ahora bien, la definición de lo «normal» plantea un grave problema filosófico y, en la práctica, parece depender más de juicios de valor que de datos biológicos u observacionales [46].

La APA afirma en su página web que «[l]a mayoría de los medicamentos se utilizan en psiquiatría de forma muy similar a como se utilizan los medicamentos para tratar la hipertensión o la diabetes» [47]. Aunque consideremos que la APA solo representa a la psiquiatría estadounidense, es justo decir que marca la pauta de la psiquiatría mundial, y no solo a través del DSM. También podría considerarse que esta afirmación no es más que un mensaje simplificado para el público lego que la mayoría de profesionales de la psiquiatría no suscribiría, pero entonces tendríamos que llegar a la conclusión de que la APA desinforma conscientemente al público. Parece más bien que se trata de una afirmación que refleja la manera en que la mayoría de quienes ejercen la psiquiatría piensan realmente las enfermedades psiquiátricas y los medicamentos psiquiátricos.

El dominio de este modelo biomédico se reconoce en un informe reciente del Relator Especial de la ONU, que afirma que «[l]os sistemas de salud mental de todo el mundo están dominados por un modelo biomédico reduccionista que recurre a la medicalización para justificar la coerción como práctica sistémica y califica las diversas respuestas humanas a determinantes subyacentes y sociales nocivos (como las desigualdades, la discriminación y la violencia) de “trastornos” que necesitan tratamiento» [48], pese a que existen serias dudas sobre la utilidad de un enfoque basado en diagnósticos poco fiables y de validez desconocida [41]. La psiquiatría de precisión, anunciada como solución a algunos de los problemas del modelo biomédico, parece basarse en los mismos supuestos erróneos [49].

3. Teoría e investigación alternativas

3.1. Etiología: problemas del vivir

Lo primero que hay que abordar es la cuestión de la etiología de los trastornos mentales (si aceptamos por un momento llamar «trastornos» a configuraciones específicas de manifestaciones de sufrimiento), ya que esta comprensión se proyecta sobre todos los demás ámbitos. Hoy existe una gran cantidad de investigaciones que ponen de relieve el papel de factores sociales, económicos y de otro tipo, como los acontecimientos vitales adversos, en la probabilidad de recibir un diagnóstico de problema de salud mental, incluso de psicosis. Se ha demostrado que están asociados causalmente [50]. Algunos de ellos tienen una relevancia mucho mayor que cualquier correlato biológico o genético conocido [51]. Por citar solo algunos ejemplos, se ha demostrado que la situación económica y social [52,53], la pertenencia a una minoría étnica [54] o el hecho de haber sufrido maltrato infantil y otras adversidades [55] influyen en la frecuencia de determinados diagnósticos y en la prescripción de psicofármacos. Un estudio longitudinal reveló que los problemas económicos del estudiantado británico preceden a la depresión y al abuso de alcohol [56], y que la dificultad para devolver deudas precede a los trastornos mentales comunes en la población adulta de los Países Bajos [57], lo que apunta al carácter causal de los factores económicos. Esto muestra claramente que los determinantes culturales y sociales no deben ignorarse, o incluso que deberían tener prioridad, y que los trastornos psiquiátricos podrían considerarse consecuencias de necesidades humanas frustradas [58]. Como dice Longden [59]: «una pregunta importante en psiquiatría no debería ser qué te pasa, sino qué te ha pasado».

Aun así, el relato predominante sigue siendo el de mecanismos o anomalías biológicas que deberían corregirse con fármacos (puesto que las enfermedades biológicas requieren tratamientos biológicos), y este relato, entre otras muchas cosas, condiciona la manera en que se diseñan y financian los sistemas de atención en salud mental y las campañas de sensibilización sobre salud mental. Una consecuencia especialmente preocupante, en el contexto del sufrimiento individual, es que algunas personas con diagnósticos psiquiátricos pueden llegar a perder la capacidad de entender sus estados mentales como algo directamente vinculado a la vida que llevan; por ejemplo, el sufrimiento de alguien a quien su pareja ha abandonado podría explicarse, por la propia persona (y por profesionales de la salud mental), como una «recaída de la depresión», causada por «desequilibrios químicos», sin darse cuenta en absoluto del impacto de la situación psicológica o social y sin tenerlo en cuenta [60]. El uso de medicación también puede tener un efecto perjudicial sobre la identidad [61].

Entender los trastornos psiquiátricos principalmente como consecuencias de diversas circunstancias vitales y de sus significados para cada persona exigiría una remodelación radical de la atención en salud mental, pero podría traducirse en mejoras en términos de resultados (por emplear el lenguaje médico) o de calidad de vida y de satisfacción vital en general (por emplear uno más neutro) para quienes sufren y para el conjunto de la sociedad. Son mejoras que la psiquiatría biológica, en gran medida, no ha sabido aportar, ya que los resultados actuales del tratamiento de la depresión y la esquizofrenia son probablemente peores, sobre todo a largo plazo, que en la primera mitad del siglo XX, antes de la era de la farmacoterapia [62,63]. También podría sostenerse que, si el sufrimiento psíquico que viven las personas se entiende como problemas del vivir y no como trastornos específicos, hablar de etiología o de patomecanismos resulta contradictorio en sí mismo. Sin embargo, los factores psicológicos individuales desempeñan sin duda un papel, lo que podría explicar por qué algunas personas se ven más afectadas por las circunstancias adversas, de modo que no es necesario postular diferencias biológicas heredadas (o inherentes) para explicarlo. Aun si existieran, no serían necesariamente la causa primera, ya que bien podrían ser una consecuencia de las situaciones psicológicas y sociales: al fin y al cabo, el cerebro se configura en función del entorno y se adapta a él. A este tipo de comprensión del sufrimiento psíquico deberían seguir acciones adecuadas, y quizá lo más importante que habría que abordar y cambiar es la manera en que se usan los fármacos y se conceptualiza su acción en la psiquiatría dominante.

3.2. Comprender y utilizar los medicamentos

El relato predominante sobre los psicofármacos es que son «balas mágicas» que actúan sobre anomalías biológicas específicas de cada trastorno. Este discurso es tan fuerte que la negativa a tomar psicofármacos se equipara a menudo con una falta de conciencia de enfermedad, incluso cuando la persona parece del todo racional en todos los demás aspectos, mientras que aceptar los fármacos se equipara con una mejor conciencia de enfermedad, incluso cuando la persona expresa afirmaciones por lo demás extrañas sobre sí misma y su estado [64]. El enfoque dominante es lo que Moncrieff [5] denomina un modelo de acción de los fármacos centrado en la enfermedad, frente al cual defiende un modelo de acción centrado en el fármaco. En este último, los psicofármacos no se entienden como agentes que corrigen algún tipo de patología ni como curas de trastornos, sino más bien como algo que en realidad crea estados corporales anómalos. Su posible utilidad para aliviar el sufrimiento proviene precisamente de esta cualidad, que les permite suprimir, embotar, alterar o intensificar las experiencias subjetivas. Esto significa que los psicofármacos podrían entenderse esencialmente como agentes psicoactivos, no tan distintos del alcohol o de las drogas ilegales y con consecuencias potencialmente nocivas similares, tanto en el plano biológico como en el psicológico. Si consideramos los trastornos psiquiátricos principalmente como reacciones significativas a acontecimientos vitales, nuestro objetivo ya no es curar una enfermedad, sino ayudar a superar dificultades de la vida. Los efectos psicoactivos de los fármacos pueden ser útiles para ello.

Conceptualizar así los medicamentos tiene muchas consecuencias para la manera de utilizarlos en la práctica clínica y de estudiar su acción. La investigación podría apoyarse más en métodos cualitativos para comprender en qué consiste realmente la experiencia subjetiva de tomar psicofármacos (y qué es realmente la experiencia etiquetada como un trastorno que requiere fármacos). Los instrumentos utilizados actualmente se centran en medidas de resultado predefinidas relacionadas con los síntomas que componen las categorías diagnósticas, y estas pueden no corresponder realmente a los efectos psicoactivos reales que ejercen los fármacos. Además, un conjunto predefinido de criterios/síntomas encauza tanto a quien investiga como a quien es paciente hacia un modo de comprensión presupuesto y obliga a distorsionar y deformar los fenómenos reales para hacerlos encajar en casillas preestablecidas. Si no hay casilla para algo, se pasa por alto, como si no existiera.

Pensar que los fármacos actúan sobre los síntomas también puede inducir a error por otros motivos; por ejemplo, en el caso de los antihistamínicos, el mismo efecto, la sedación, puede considerarse un efecto secundario (en el tratamiento de las alergias) o un efecto terapéutico deseado (cuando se trata de reducir la expresión de los síntomas de la psicosis). En el caso de los fármacos utilizados en psiquiatría, la pregunta importante debería ser entonces en qué medida la «reducción de síntomas» depende de hecho del efecto psicoactivo de la sedación, cómo hace sentir la sedación a la persona y si el efecto se percibe como beneficioso y deseable o, por el contrario, como nocivo e indeseado, sobre todo en lo que respecta al funcionamiento social e interpersonal. El efecto psicoactivo subjetivo de un fármaco debería estar en el centro de nuestra atención. Lo mismo vale para las propiedades «energizantes», «adormecedoras» u otras de los antidepresivos y de las distintas clases de psicofármacos. En general, el foco debería desplazarse de la investigación sobre los síntomas hacia preguntas sobre cómo hacen sentir realmente los fármacos a las personas.

Estas diferencias de perspectiva quedan bien ilustradas en las siguientes citas de personas supervivientes de la psiquiatría:

«No manifestaba nada de mi angustia interior, porque no mostraba ningún signo de vida interior en absoluto. Eso no es lo mismo que la ausencia de locura. Y sin embargo era el criterio con el que se medía el éxito del tratamiento».

«Sentía que la medicación me dejaba vacío y sin alma, no podía pensar más allá de mis necesidades básicas. Los psicofármacos me debilitaron físicamente y afectaron a mis hormonas, de modo que durante ese tiempo me volví impotente. Eso me preocupaba. Sin embargo, de cara al exterior, por los efectos embotadores de los fármacos, estaba menos centrado en mis creencias sobre espías y en mis creencias espirituales. Los médicos dictaminaron que respondía bien a la medicación».

Los instrumentos clínicos estándar mostrarían probablemente una mejoría, quizá incluso una remisión, mientras que, evidentemente, la persona, el sujeto, podría de hecho sentirse aún más desdichada. Lo mismo vale para el estudio de los resultados del tratamiento en general, que a menudo no incluye la perspectiva de las y los pacientes sobre lo que constituye una mejoría y emplea criterios impuestos, y a menudo cargados de prejuicios, de lo que cuenta como éxito terapéutico [67]. Un ejemplo llamativo de ello es que, en la Hamilton Depression Rating Scale, atribuir la depresión a causas sociales se interpreta como falta de conciencia de enfermedad y agravamiento de la depresión [68]. Parece que en otras ramas de la medicina se concede más importancia a la opinión de pacientes que en psiquiatría a la hora de evaluar su estado y los resultados del tratamiento, aunque la psiquiatría carezca de las medidas objetivas (p. ej., niveles de glucosa, radiografías, etc.) de que se dispone en otros ámbitos. Paradójicamente, aunque el modelo dominante en psiquiatría se ocupa sobre todo del cerebro y de fenómenos privados, para la evaluación se apoya casi exclusivamente en una perspectiva subjetiva en tercera persona (la del personal médico, de los familiares, de la sociedad en general), sobre todo en los ensayos clínicos a corto plazo.

Sin embargo, desde el punto de vista de la utilidad para profesionales de la clínica y pacientes, los mecanismos neurológicos y biológicos concretos son secundarios, aunque también puedan ser importantes, sobre todo para comprender los efectos de la exposición prolongada a los fármacos y de su retirada [69]. En la práctica, quienes ejercen la clínica intentan a menudo, de todos modos, hacer corresponder los «síntomas» con el supuesto efecto psicoactivo de los fármacos, basándose en su perfil farmacológico y en la relación que se presume entre el mecanismo de acción y los efectos subjetivos que pueden producir [70]. Una agenda de investigación de este tipo se ajustaría, por tanto, mejor a la práctica real y permitiría un mejor uso de los fármacos.

Dicho esto, el uso de los medicamentos debería reconceptualizarse por completo, sobre todo porque, como se ha mencionado antes, es posible que el paradigma actual haga más mal que bien. Entender los fármacos según el modelo de acción centrado en el fármaco llevaría a utilizar los medicamentos como último recurso para el tratamiento prolongado, solo cuando se hayan probado otras opciones sin éxito o cuando la persona esté convencida de que es la mejor solución disponible. Esto exigiría un consentimiento verdaderamente informado por parte de la persona, informada de los posibles riesgos y daños, así como una evaluación cuidadosa y responsable por parte de quien prescribe, sobre todo en el caso de fármacos como las benzodiacepinas, cuyo potencial de generar dependencia está hoy bien establecido, o de los datos emergentes sobre síntomas de retirada de los ISRS frecuentes, duraderos y graves [71,72].

3.2.1. Los fármacos como ayuda a corto plazo

Sin duda, en algunas circunstancias, el sueño inducido farmacológicamente, por ejemplo, es mejor que no dormir en absoluto, pero eso no significa necesariamente que el uso prolongado de hipnóticos, sedantes o neurolépticos sea indispensable o beneficioso. Los fármacos podrían entonces utilizarse principalmente como soluciones a corto plazo que ayuden a superar dificultades temporales específicas, de un modo algo parecido a como se puede tomar una taza de café para combatir el cansancio o una bebida alcohólica para relajarse. La investigación sobre las propiedades psicoactivas de los psicofármacos podría aportar información importante sobre cuándo y cómo podrían utilizarse así estos fármacos. Un hecho importante que debe tenerse en cuenta es que presentar los fármacos como correctores de anomalías biológicas puede fomentar su uso de por vida y dificultar la interrupción del tratamiento incluso cuando ya no es necesario [73], mientras que pensar en los medicamentos como sustancias psicoactivas podría tener el efecto contrario y favorecer un uso más breve. Sea cual sea la manera en que los fármacos se utilicen y se estudien realmente, se necesita con urgencia más investigación sobre los métodos de retirada segura de los psicofármacos, ya que la retirada de la medicación psiquiátrica se conoce mal y distorsiona los resultados de los ensayos de mantenimiento [74]. Este, junto con el estudio de los efectos iatrogénicos de los psicofármacos, podría ser el ámbito de los estudios biológicos que resultaría especialmente útil.

3.2.2. Los fármacos como facilitadores de la psicoterapia

Otra manera de considerar los psicofármacos sería pensarlos como sustancias capaces de facilitar la psicoterapia y/o como agentes que inducen cambios duraderos gracias a los estados psicológicos subjetivos que producen. Ejemplos de este enfoque serían los estudios actuales sobre el uso de la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA) para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático, en los que se considera que los efectos psicoactivos de la MDMA permiten establecer una relación terapéutica específica [75,76]. Otros ejemplos serían el uso de la psilocibina [77], el LSD [78], la ketamina [79,80] o la ayahuasca y otras sustancias para diversos trastornos. Es importante que los efectos de estas intervenciones no se reduzcan únicamente al plano neurobiológico. Esto parece ser ya el caso del enantiómero de la ketamina, patentado en forma de espray nasal, aprobado recientemente para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento a pesar de las escasas pruebas de su eficacia [81]. Como comentó uno de los autores de un ensayo reciente [82] que comparaba la psilocibina y el escitalopram: «si la psilocibina se convierte en un fármaco más, será tan poco inspirador y, en última instancia, tan decepcionante como lo han sido los ISRS para muchas personas» [83].

La relación entre lo neurobiológico y lo psicológico o subjetivo es otro problema filosófico complejo, pero la insistencia en interpretar la acción de las sustancias psicodélicas en el plano fisiológico, que lleva a querer evitar los estados alterados de conciencia en terapia, podría explicar los malos resultados del espray nasal de ketamina. De hecho, son precisamente esos estados los que pueden contener el potencial o el efecto terapéutico [84,85]. Es importante que, en el proceso de implantación de este tipo de terapias, no se borren las tradiciones de las que se apropiaron algunas de estas sustancias y prácticas, y que los saberes indígenas se traten como contribuciones en pie de igualdad, sobre todo porque pueden aportar un contexto social y cultural mucho más amplio para la interpretación y las consecuencias de la experiencia [86]. Sin embargo, también puede parecer que los marcos psicológicos y culturales concretos de interpretación son secundarios, es decir, que intuiciones similares podrían articularse con éxito dentro del discurso occidental.

En general, nuestra manera de pensar el uso de los psicofármacos podría seguir los principios de reducción de daños, como en el caso del consumo de drogas ilegales, no solo en los casos de retirada [87], sino como principio rector. Los fármacos deberían utilizarse de forma voluntaria (como todos los demás servicios; de lo contrario, hablar de «personas usuarias de los servicios» no es más que una distracción lingüística: alguien a quien se trata contra su voluntad no es ni «usuario» ni «consumidor» [88]) y basarse en un consentimiento informado real.

3.3. Diagnóstico

Kinderman [89], antiguo presidente de la British Psychological Society, llega a calificar los sistemas diagnósticos actuales de «inválidos e inhumanos, e incluso extravagantes», y no es el único en opinar así. Las críticas a los sistemas diagnósticos actuales desde perspectivas y trayectorias muy diversas son abundantes [90,91]. Un estudio reciente concluye que los diagnósticos del DSM-5 son tan heterogéneos que resultan prácticamente inútiles [92]. Es importante recordar que la misma queja (p. ej., la ansiedad) puede asociarse a causas diferentes, y que la misma causa (p. ej., la muerte de un ser querido) puede conducir a quejas completamente distintas o implicar mecanismos psicológicos diferentes. Esto vale también en el plano biológico y para la relación causal entre distintos estados cerebrales y fenómenos subjetivos: experiencias similares pueden deberse a estados cerebrales diferentes, y a la inversa.

Lo crucial es que los diagnósticos podrían considerarse la principal fuente de estigma, de autoestigma, de desequilibrios de poder dentro del sistema psiquiátrico y un pretexto para el tratamiento forzoso y para vulneraciones de los derechos humanos que, en la práctica, producen ciudadanía de segunda clase [93,94]. Algunos estudios sugieren que utilizar otra terminología, por ejemplo, psicosis en lugar de esquizofrenia, podría ser beneficioso y reducir el estigma y la discriminación [95]. Sin embargo, es poco probable que ese efecto fuera duradero. Es razonable suponer que, en cuanto se entienda que la nueva etiqueta remite a un constructo similar, las creencias discriminatorias se trasladarán también a la nueva palabra. El lenguaje en psiquiatría es importante [96], pero cambiar solo los términos no servirá de nada si los significados y las prácticas asociados a ellos siguen siendo los mismos. Como dijo una persona atendida: «(...) desde que enfermé sigo pensando que se nota y que tengo que tener cuidado de no delatarme» [97]. Es posible que este estrés, incluso según el modelo de estrés-vulnerabilidad, conduzca a peores resultados, desempeñando el mismo papel que el estrés de minoría en la población LGBTQ [98]. Plantear el sufrimiento psíquico no como un déficit o un «mal funcionamiento», sino ante todo como un signo del potencial humano y una oportunidad de crecimiento, como en la teoría de la desintegración positiva de Kazimierz Dąbrowski, podría atenuar este efecto estigmatizador y autoestigmatizador [94].

Teniendo en cuenta todas las consecuencias negativas asociadas al recurso a las clasificaciones diagnósticas y a los significados explícitos e implícitos que las sustentan [99], quizá lo mejor sería sustituirlas por otro enfoque. Los diagnósticos ya no son necesarios ni suficientes para la prestación de servicios [100], de modo que ni siquiera la respuesta habitual de que son indispensables por razones administrativas o por los intereses de las compañías de seguros parece justificada. Los servicios podrían prestarse según un modelo más parecido a la atención social, en el que el etiquetado no es necesario. Con fines clínicos y de investigación, podría ponerse el foco en quejas específicas [14] y utilizarse el Power Threat Meaning Framework [12]. Es decir, deberíamos plantear preguntas como: ¿qué te ha pasado?, ¿cómo te afectó?, ¿qué sentido le diste?, ¿qué tuviste que hacer para sobrevivir?, en lugar de recorrer listas de síntomas para llegar a un diagnóstico. Esto iría de la mano del interés por las propiedades psicoactivas de los fármacos esbozado antes, ya que problemas específicos podrían hacerse corresponder con propiedades psicoactivas específicas. También podría ayudar a las personas atendidas a concebirse como agentes activos y responsables, lo que tendría un efecto de empoderamiento, en contraste con ser víctimas pasivas de una anomalía externalizada, aunque interna y biológica.

4. Sistema alternativo: práctica clínica

Ya existen soluciones clínicas prácticas que encajarían con las propuestas descritas y permitirían desarrollar un sistema de salud mental adecuado. Un sistema así podría basarse en varios elementos fundamentales: 1. el enfoque de Diálogo Abierto como base y como punto de primer contacto o de derivación; 2. las casas Soteria para las personas que necesitan atención residencial; 3. la psicoterapia individual y grupal de distintas modalidades en los casos en que el Diálogo Abierto o Soteria no sean necesarios; 4. un cribado regular de las reacciones adversas para las personas que toman fármacos, y servicios que permitan una retirada segura; 5. servicios de autoayuda y gestionados por pares, financiados por el sistema, como apoyo continuo y rehabilitación; 6. una atención social individual en materia de vivienda, actividades cotidianas y servicios de empleo con apoyo.

4.1. Enfoque de Diálogo Abierto

En primer lugar, el enfoque de Diálogo Abierto [101], desarrollado en Laponia Occidental (Finlandia), podría servir de base para un sistema así. Es importante recordar que este enfoque no es solo una modalidad terapéutica, sino también, en su origen, una solución sistémica pragmática y práctica para la vertiente institucional de la organización de los servicios de salud mental, lo que puede ser una contribución tan importante a su éxito como las técnicas y recomendaciones específicas relativas a la terapia.

El Diálogo Abierto podría describirse como una intervención en crisis que adopta la forma de un enfoque narrativo y sistémico singular de terapia familiar, llevado a cabo por equipos móviles de profesionales. Sus principios fundamentales son: 1. la prestación de ayuda inmediata: una primera reunión de red convocada en las 24 h siguientes al primer contacto; 2. la perspectiva de la red social: se invita a la primera reunión a todos los miembros clave de la red social (incluidas personas importantes o representantes institucionales que no forman parte de la familia); 3. flexibilidad y movilidad: durante una crisis no se elaboran planes de tratamiento precisos; los métodos se adaptan a cada caso y cambian en función de las necesidades del momento; 4. responsabilidad: la persona del equipo con la que se establece el primer contacto se encarga de organizar la primera reunión, y después todo el equipo es responsable del conjunto del proceso; 5. continuidad psicológica: el mismo equipo es responsable del tratamiento; 6. tolerancia a la incertidumbre: durante las dos primeras semanas son necesarias reuniones frecuentes (diarias) para crear una sensación de seguridad y evitar conclusiones y decisiones prematuras sobre el tratamiento, en particular sobre el uso de fármacos; 7. dialogismo: el objetivo es favorecer un diálogo que aumente el sentido de agencia de la persona y permita desarrollar una nueva comprensión de la situación [102,103]. Este enfoque se corresponde con el marco relativo al diagnóstico presentado antes y, aunque se desarrolló como intervención para los trastornos psicóticos y se utiliza con éxito en estos casos [104], cabe suponer con seguridad que podría ser adecuado y beneficioso en la mayoría de las demás situaciones o diagnósticos [105].

En este enfoque, las etiquetas diagnósticas pasan a ser secundarias o incluso irrelevantes, ya que los problemas se consideran relatos construidos socialmente y no enfermedades. La idea central del principio de «dialogismo» es la noción de «polifonía de voces», tanto dentro de cada persona como entre las personas. De este modo, el foco no está en clasificar e intervenir, sino en favorecer un diálogo en el que todas las personas participantes reciben un trato igualitario, con el fin de movilizar los recursos de la familia y de las demás redes sociales de la persona atendida. Es crucial incluir distintas perspectivas para permitir el desarrollo de significados de la situación que curen, en lugar de patologizar y despojar de poder. No hay, sin embargo, un mapa previo para las historias ni un objetivo predefinido hacia el que el equipo dirija al sistema. Por el contrario, el personal clínico, entendido como un conjunto de agentes emocionales encarnados y presentes en el momento, se centra en responder con empatía a las personas atendidas, procurando que todas sean escuchadas y no se sientan abandonadas, excluidas o ignoradas, y que se restablezca la comunicación [106]. Este enfoque es coherente con la agenda de investigación y los supuestos del Power Threat Meaning Framework [12] descritos anteriormente.

Aunque a primera vista pueda parecer que los principios del Diálogo Abierto ya están ampliamente presentes en la práctica de la salud mental, al menos en los países muy desarrollados, un estudio reciente que describe experiencias de implantación de un enfoque basado en el Diálogo Abierto en Estados Unidos constató que el personal refería «cambios profundos en la práctica clínica, como tener más curiosidad por escuchar, no tener una agenda, darse cuenta de que la respuesta a los problemas está en la red, ralentizar las cosas y generar más diálogo» [107]. El resto de profesionales de la salud mental percibía esta forma de trabajar como extraña, y esto, junto con la resistencia al cambio de la cultura organizativa, se señaló como un desafío para la implantación del Diálogo Abierto. Las personas participantes mencionaron también menos agotamiento profesional y mejores relaciones entre el personal, las personas atendidas y sus familias.

4.2. Casas Soteria

Sin embargo, no siempre es posible actuar de acuerdo con el enfoque de Diálogo Abierto, por ejemplo, si la situación es demasiado difícil (podría sostenerse que, p. ej., en los raros casos de catatonía, un diálogo sería imposible), si el sistema no está dispuesto a cooperar (para, p. ej., restablecer la comunicación con alguien clasificado como afectado por un «trastorno grave del pensamiento» o un «discurso incoherente») o si debe darse prioridad a la cobertura de necesidades básicas como un lugar seguro o la alimentación. En esos casos es necesaria una atención residencial, que podría basarse en el modelo de las casas Soteria [108,109]. El enfoque Soteria comparte algunas similitudes con el enfoque de Diálogo Abierto, tanto en lo teórico como en lo práctico: se rechaza la metáfora de la enfermedad y los problemas se consideran ante todo consecuencias de relaciones interpersonales o sistémicas, de los significados que se les atribuyen, y crisis del desarrollo.

En esencia, Soteria es un centro de tipo hogar, con dos miembros del personal y hasta ocho personas residentes, gestionado en parte por pares, con una jerarquía mínima, en el que se hace hincapié en «estar con» las personas en sufrimiento (en lugar de «hacerles», como en el enfoque de Diálogo Abierto, la responsabilidad principal del personal podría describirse como facilitar un diálogo que conduzca a una nueva comprensión de la situación) y en la importancia de las relaciones interpersonales. Las personas residentes se encargan del funcionamiento cotidiano de la casa, que ofrece un espacio seguro donde afrontar la crisis preservando la autonomía personal. El enfoque del uso de fármacos descrito antes encaja bien con los modelos Soteria y Diálogo Abierto y, de hecho, se acerca a lo que se practicaba en la Soteria original [110] y a lo que se practica hoy en Laponia Occidental [103]. En concreto, los fármacos se consideran agentes capaces de aportar un alivio temporal, no agentes curativos, y nunca se utilizan sin el consentimiento de la persona.

4.3. Psicoterapia individual y grupal

También puede ocurrir que no sea necesaria una intervención intensiva a escala de todo el sistema y que el problema pueda resolverse movilizando menos recursos, o que la persona prefiera otro enfoque. Así, el equipo de Diálogo Abierto podría decidir derivar a la persona a una psicoterapia individual, y las reuniones brindarían la ocasión de decidir conjuntamente con ella qué tipo de ayuda o qué modalidad terapéutica podría resultarle más beneficiosa. Los servicios informados sobre el trauma (Trauma-Informed-Services) podrían ser especialmente útiles [111]; sin embargo, todos los enfoques que permiten desarrollar un significado personal y formas de superar el problema, procedentes de marcos teóricos diversos, podrían ser útiles siempre que la persona usuaria tenga libertad para elegir y encontrar el que le convenga [112]. Esto debería permitir un enfoque pluralista de los distintos problemas y evitar que se pase de una gama estrecha de opciones a otra. Podría parecer que, en realidad, la posibilidad de mantener una conversación cómoda, atenta y respetuosa con otra persona es lo más importante y útil en la gran mayoría de los casos [113,114].

4.4. Cribado de los efectos adversos de los fármacos, servicios de ayuda a la retirada, servicios dirigidos por pares y apoyo social

En los casos en que una persona decide tomar fármacos a largo plazo de forma regular, el sistema debería ofrecer también un cribado regular de los posibles efectos secundarios y adversos, así como servicios para quienes más adelante decidan reducir las dosis o dejar de tomar los fármacos. En el desarrollo y la prestación de estos servicios es crucial una estrecha colaboración con las iniciativas de personas usuarias [115].

Otra parte importante del sistema, que podría sustituir los dispositivos de rehabilitación actuales, podría basarse en servicios dirigidos o gestionados por pares y financiados por el sistema. Estos podrían incluir grupos de autoayuda, como Intervoice [116]. El objetivo de estas intervenciones debería alejarse de la eliminación de los «síntomas» para orientarse hacia el aprendizaje del afrontamiento, el logro de una mejor calidad de vida, el desarrollo de una comprensión propia de la situación y el empoderamiento. Es importante que las iniciativas dirigidas por pares sean lo más autónomas posible, con una intervención mínima de la administración profesional en materia de formación, supervisión, contratación, etc., para no imponer a estos servicios una visión y un carácter institucionales [117]. Los clubhouses [118] podrían constituir otra parte de este segmento del sistema. También es necesaria una ayuda organizada para las tareas ordinarias de la vida cotidiana, que podrían prestar profesionales del trabajo social según un modelo de «atención social». Son igualmente necesarios el acceso a una vivienda independiente (sin personal residente) y servicios de empleo con apoyo [119], así como apoyo a los ingresos y asistencia ocupacional y económica [120].

5. Derechos humanos

Un sistema como este, junto con el enfoque propuesto del diagnóstico y de la investigación, estaría también más cerca de las normas establecidas por la Declaración Universal de Derechos Humanos y la Convención de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad [121]. Como señalan las personas supervivientes de la psiquiatría, en respuesta a un número de World Psychiatry que llamaba a ignorar las recomendaciones de la ONU, el debate sobre este aspecto crucial del sistema de salud mental en materia de derechos humanos tiene lugar a menudo sin las personas directamente afectadas [93]. El tratamiento psiquiátrico obligatorio, la coerción, el uso directo de la fuerza, las contenciones, las órdenes de tratamiento ambulatorio involuntario y otras acciones y normas discriminatorias parecen ser una consecuencia directa de un sistema inhumano que muchas personas prefieren evitar, a menudo precisamente por la coerción que puede implicar, aunque de otro modo habrían buscado ayuda voluntariamente [122]. La prevención del suicidio es un buen ejemplo de los problemas asociados al tratamiento obligatorio y, en este caso, restringir la libertad sobre la base de una evaluación del riesgo a la vez que se reconoce que no podemos predecir el riesgo de forma fiable [123] es, en el mejor de los casos, paradójico y parece contraproducente [124]. Otra paradoja interesante es que las personas consideradas peligrosas para sí mismas o para los demás suelen ser recluidas con otras personas en su misma situación, como si el peligro que supuestamente representan fuera aceptable mientras solo pongan en peligro a otras personas internadas. Se trata de otro aspecto de la estigmatización y la deshumanización de las personas etiquetadas como enfermas mentales [125]. Creemos que, en un sistema en el que las personas no tengan que temer ser maltratadas, el tratamiento involuntario no será necesario. Las situaciones que conducen al uso de la fuerza derivan a menudo de una actitud inadecuada del personal y solo sirven a fines disciplinarios, y el uso de contenciones conduce a veces a la muerte [126]. En general, pensamos que cualquier forma de tratamiento involuntario en salud mental solo podría justificarse en circunstancias muy específicas, como el tratamiento de personas condenadas por delitos graves, durante el tiempo de la condena, y que debería evitarse a toda costa o incluso hacerse imposible.

6. Conclusiones

Como subrayó con razón Burstow [127], es (o debería ser) imposible pensar la salud mental fuera de un contexto más amplio, de hecho planetario (económico, educativo, político, medioambiental, etc.). Difícilmente habrá una mejor salud mental sin un mundo mejor. Dado que los factores socioeconómicos y el trauma o el maltrato infantil desempeñan un papel importante, podría ser necesario abordarlos en primer lugar, y no solo detectarlos. Una de esas soluciones podría ser la introducción de una renta básica universal [128]. Aunque empiezan a aparecer llamamientos a centrarse en las «intervenciones sociales» incluso en revistas de psiquiatría «dominantes» [129], y algunas de las propuestas parecen razonables, a menudo se basan en los mismos supuestos biomédicos fundamentales, y existe el riesgo de que se secuestren las voces de quienes piden un cambio real con el fin de mantener intacto el modelo biomédico actual. Programas como estos, que se limitan a añadir intervenciones psicológicas o sociales a la atención estándar, a menudo con el objetivo principal de aumentar la adherencia al tratamiento, parecen fracasar [130], porque los problemas son mucho más fundamentales. Un enfoque que se limite a más fondos, a más de lo mismo, no resolverá la crisis actual. De hecho, hay incluso investigaciones que sugieren que un sistema alternativo como el que aquí se propone podría ser más barato [103,131,132], o al menos ofrecer una mejor atención con la misma financiación, sobre todo si se tienen en cuenta la reducción del gasto en fármacos, la reducción de las costosas hospitalizaciones y, posiblemente, un mejor funcionamiento social y laboral de las personas atendidas a largo plazo. Trabajar en soluciones parciales que se van implantando gradualmente en el sistema actual conlleva el riesgo de diluir y cooptar esas ideas, razón por la cual conceptualizar una alternativa global y abogar por un cambio sistémico puede ser una mejor estrategia para lograr un cambio real.

Recientemente se han publicado libros y artículos importantes que presentan argumentos y soluciones en parte similares a los aquí expuestos [133,134,135]. Quizá el verdadero desafío ahora, además de contrarrestar los intereses corporativos y gremiales [136], sea idear una alternativa sistémica que pueda sustituir realmente al modelo de atención actual. Aunque la implantación de un sistema así parezca hoy poco probable por la influencia de las partes interesadas en mantener el statu quo, en gran medida vinculada al orden cultural y económico neoliberal [137,138,139], hemos intentado ofrecer aquí un esbozo general de algunos de los enfoques que, en conjunto, podrían constituir la base de un nuevo programa de investigación y de un modelo alternativo de atención. Por supuesto, se necesita más trabajo y abordar detalles cruciales, y esta propuesta solo puede considerarse un primer paso o una invitación a avanzar en una dirección similar. Quizá cambios como los aquí descritos solo sean posibles en el futuro si la formación y la educación de las próximas generaciones de profesionales de la salud mental y del público en general, hoy ampliamente influidas por las compañías farmacéuticas [140], incluyen este tipo de perspectiva. Lograr cambios podría requerir actuar en distintos niveles; junto al movimiento de base de las personas supervivientes de la psiquiatría, se necesitan medios científicos abiertos a conceptualizaciones alternativas de la salud mental, como la revista Psychosis [141], así como esfuerzos «descendentes», como la directriz publicada recientemente por la Organización Mundial de la Salud [141] para organizar los servicios comunitarios de salud mental. La cooperación entre personas usuarias, profesionales de la clínica, la comunidad investigadora, las universidades, las organizaciones no gubernamentales y otros actores y responsables políticos es crucial. Quizá sea más fácil imaginar el fin del mundo que el fin del capitalismo [142], y posiblemente eso parezca cierto también en el caso de la industria de la salud mental, pero esperamos que este esbozo pueda dar un impulso y contribuir a imaginar un sistema de atención en salud mental más humano y más eficaz.