1. Introducción

El consumo de alcohol y drogas es frecuente en las familias [1] y constituye un importante problema de salud pública [2]. Se estima que más de 100 millones de personas en el mundo se ven afectadas por el consumo de sustancias de un miembro de su familia [3] y sufren un estrés considerable, similar a un trauma, que provoca problemas psicológicos, sociales y físicos [3,4]. Aunque la preocupación por el familiar que consume es un rasgo definitorio del impacto en la familia [3], los efectos pueden ser graves y duraderos [5], con un aumento de los problemas de salud física [6] y psicológica [6,7], lo que se traduce en un elevado uso de los servicios [7]. El impacto multidimensional del consumo de sustancias se ve a menudo agravado por otros factores de estrés asociados, como los conflictos interpersonales, los problemas económicos, la carga de los cuidados y la falta de armonía familiar [8,9]. Además, está bien establecida la asociación entre el consumo de sustancias y la violencia y el maltrato en la pareja [10], tanto en quien la ejerce [11] como en la víctima [12], así como la correlación entre el consumo intensivo de sustancias y la gravedad de la violencia [13]. La infancia es muy vulnerable a los efectos del consumo de sustancias de un miembro de la familia, en particular cuando quien consume es la madre o el padre, y hay evidencia de su asociación con una amplia gama de daños [14], entre ellos el maltrato y la negligencia [15]. La descendencia de progenitores con un trastorno por consumo de sustancias tiene más probabilidades de sufrir lesiones [16] y problemas de salud [17] que la de progenitores que no consumen sustancias. En la edad preescolar existe riesgo de retrasos en el desarrollo cognitivo y del lenguaje [18] y de un menor rendimiento educativo [19], lo que se traduce en peores oportunidades vitales [17], además de una elevada prevalencia de trastornos por consumo de sustancias [14].

Objetivos del estudio

Pese a la clara evidencia del daño que sufren los familiares cercanos, el consumo de sustancias se ha considerado principalmente desde una perspectiva individualista, y la investigación sobre causas, efectos e intervenciones se ha centrado en la persona que consume [20]. Sin embargo, se reconoce cada vez más la importancia de implicar a los miembros de la familia en el tratamiento de las personas consumidoras [21,22], sobre la base de los supuestos de que la familia puede ser de algún modo parte del problema u ofrecer parte de la solución o, más recientemente, del reconocimiento de que los miembros de la familia afectados pueden beneficiarse de un tratamiento «por derecho propio» [22]. Nos propusimos buscar y revisar sistemáticamente la evidencia internacional publicada sobre intervenciones psicosociales para miembros de la familia afectados por el consumo de sustancias de un familiar adulto, con el fin de determinar el tipo de intervenciones utilizadas y lo que se sabe de su impacto en la mejora de su bienestar psicológico, social y físico. Conforme al enfoque de búsqueda y revisión sistemáticas, el alcance de nuestra revisión fue amplio para poder lograr una síntesis de la mejor evidencia disponible, así como para identificar lagunas en la base de conocimiento [23].

2. Métodos

Se buscó en la literatura internacional mediante las bases de datos electrónicas Medline (OVID), PsycINFO (OVID), CINAHL (EBSCO), SCOPUS, International Bibliography of Social Science (ProQuest), ProQuest Criminal Justice (ProQuest), ProQuest Social Science Journals (ProQuest), ProQuest Sociology (ProQuest), Social Service Abstracts (ProQuest) y Sociological Abstracts (ProQuest). Se adaptó y aplicó a cada base de datos una estrategia de búsqueda con términos clave, encabezamientos de tesauro y operadores booleanos y de proximidad. Los términos clave se referían a la población (p. ej., familia, otra persona significativa, persona allegada afectada); la condición (p. ej., consumo/abuso/dependencia/trastorno por consumo de alcohol; consumo/abuso/dependencia/trastorno por consumo de drogas); la intervención (p. ej., terapia familiar, terapia sistémica, terapia conjunta, terapia de pareja); y el tipo de estudio (p. ej., ensayo, ensayo controlado aleatorizado, ensayo clínico). Los detalles completos de la estrategia de búsqueda están disponibles en el material complementario. Se buscó en todas las bases de datos desde su creación hasta noviembre de 2020, sin restricciones de idioma ni geográficas. Dos personas del equipo investigador examinaron de forma independiente todos los títulos y resúmenes con criterios de inclusión y exclusión predefinidos, recuperaron los artículos completos de todos los estudios potencialmente elegibles y los evaluaron a texto completo. Las discrepancias en cada etapa se resolvieron mediante discusión o consultando a una tercera persona investigadora cuando no se alcanzaba el consenso.

Criterios de inclusión de la revisión

Se incluyeron los estudios con diseño de ensayo (ensayos controlados aleatorizados, ensayos controlados, ensayos aleatorizados y ensayos cuasiexperimentales) que midieran la eficacia de intervenciones psicosociales sobre el bienestar psicológico, social o físico de los miembros de la familia afectados por el consumo de sustancias de un familiar adulto cercano. Incluimos los ensayos que utilizaron herramientas diagnósticas y validadas para medir el consumo de sustancias del familiar (consumo de drogas ilegales y de alcohol), así como los que se basaron en lo que informaban los miembros de la familia afectados, para quienes el consumo del familiar era motivo de preocupación. El bienestar psicológico incluía la reducción del estrés, el afrontamiento, la ansiedad o problemas psicológicos y de salud mental más genéricos. Definimos el bienestar social como las medidas relativas a la familia y a las relaciones, incluida la reducción de los conflictos y de la violencia, la mejora de la comunicación familiar y las medidas del bienestar infantil (p. ej., maltrato/negligencia y cambio de situación legal). El bienestar físico incluía la reducción de síntomas de salud física, de enfermedades y de conductas que comprometen la salud (p. ej., tabaquismo, consumo de drogas, alimentación y ejercicio). Definimos las intervenciones psicosociales como cualquier intervención no farmacológica. Entre ellas, sin limitarse a ellas, se encuentran la terapia sistémica familiar y de pareja (enfoques que implican a la familia o a la pareja para abordar los problemas en sus relaciones e interacciones, ayudando a los miembros de la familia a comprenderse mejor, a cambiar conductas negativas y a resolver conflictos); las intervenciones familiares unilaterales (que enseñan estrategias y habilidades para influir en la conducta del familiar que consume y motivar el cambio, con el objetivo principal de aumentar la búsqueda de tratamiento por parte de la persona consumidora); y las intervenciones psicológicas que reconocen que el consumo de sustancias de un familiar puede repercutir negativamente en los miembros de la familia. El miembro de la familia afectado es el único destinatario de la intervención, que suele tratar de reforzar su capacidad de afrontamiento, aliviar el estrés o abordar el trauma (p. ej., terapia del perdón, modelo de estrés-tensión-afrontamiento-apoyo o enfoque de cinco pasos). Incluimos diversas condiciones de comparación: condiciones de control sin intervención, control en lista de espera, intervención activa alternativa o intervenciones que implicaban únicamente a la persona consumidora.

Se excluyeron los artículos si: informaban únicamente sobre el consumo de tabaco o de cafeína; la persona consumidora tenía menos de 18 años; el miembro de la familia afectado no era destinatario directo de al menos una de las intervenciones psicosociales; o el artículo no informaba del efecto de la intervención sobre el miembro de la familia afectado. La calidad metodológica de cada estudio incluido se evaluó según los criterios de la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane [24]. Esta herramienta, basada en dominios, aborda siete dominios: generación de la secuencia aleatoria y ocultación de la asignación (sesgo de selección); cegamiento de participantes y profesionales (sesgo de realización); cegamiento de la evaluación de resultados (sesgo de detección); datos de resultados incompletos (sesgo de desgaste); notificación selectiva de resultados (sesgo de notificación); y otras fuentes de sesgo. Para cada entrada se emite un juicio sobre el riesgo de sesgo en términos de riesgo bajo, alto o incierto. Los resultados de nuestra revisión se sintetizan de forma narrativa, agrupados por tipo de intervención y organizados por resultado. Este enfoque analítico nos permitió considerar la eficacia de una amplia gama de intervenciones, cuya heterogeneidad en las herramientas de medición de resultados impidió realizar un metaanálisis.

3. Resultados

3.1. Descripción de los estudios

Identificamos 65 artículos (que informaban sobre 58 ensayos distintos) que cumplían nuestros criterios de inclusión. La mayoría de los ensayos (n = 34, 59%) se realizaron en EE. UU.; cinco en Irán; cuatro en Australia; tres en el Reino Unido y otros tres en Suecia; dos en Alemania y otros dos en España; y uno en Brasil, Corea, Vietnam, los Países Bajos y México, respectivamente. El tamaño de las muestras de los estudios incluidos osciló entre 12 y 325 personas, díadas o familias, según el nivel de la intervención (muestra media de 103, con un total combinado de 5955). Como no es posible cegar a las personas destinatarias ante una intervención psicosocial, todos los ensayos se evaluaron con un riesgo alto de sesgo de selección. Como la mayoría utilizó además herramientas de autoinforme para medir los resultados, estos ensayos presentaban también un riesgo alto de sesgo de realización. Asimismo, varios ensayos no utilizaron asignación aleatoria. Las intervenciones psicosociales se dirigieron a distintos miembros de la familia afectados: la pareja o cónyuge de la persona consumidora (n = 30), progenitores y/o descendencia (n = 14), lo que incluía descendencia de <18 años (n= 3), descendencia adulta (n = 5), y la familia (por lo general una combinación de varios tipos de relación, n = 14). De estas intervenciones, 25 ensayos informaron sobre intervenciones en las que un único miembro de la familia afectado era el único destinatario; 2 ensayos informaron sobre una intervención dirigida principalmente al miembro de la familia afectado en solitario, al que también se ofrecía la opción de asistir a un número mínimo de sesiones conjuntas con la persona consumidora; 31 ensayos informaron de resultados de intervenciones en las que uno o varios miembros de la familia afectados recibían una intervención conjunta con la persona consumidora frente a una condición de control. La mayoría de los ensayos se basaban en muestras mayoritariamente femeninas. Treinta y dos ensayos se referían a intervenciones psicosociales en las que el familiar consumía únicamente alcohol, 11 artículos intervenían en relación con el consumo de drogas y 14 artículos incluían el consumo de alcohol y/o de drogas. Los ensayos informaban con mayor frecuencia de resultados sociales para el miembro de la familia afectado (n = 34 ensayos), seguidos de los resultados psicológicos (n = 27 ensayos). Los resultados de salud rara vez se notificaron (n = 8 ensayos). La figura 1 ofrece más detalles sobre el flujo de los estudios identificados para la revisión. La tabla 1 ofrece una visión de conjunto de la naturaleza (indicada en la tabla por la forma) y del volumen (indicado por el tamaño de la forma) de la literatura mediante un mapa de evidencia y de lagunas. En la tabla 2 se detalla un resumen de los resultados.

3.2. Intervenciones para progenitores y descendencia (15 ensayos)

Quince ensayos intervinieron para abordar el impacto del trastorno por consumo de sustancias parental en la familia. Los ensayos variaban en cuanto a quién recibía la intervención y a los mecanismos con los que pretendían provocar el cambio. Había, en líneas generales, dos tipos de intervenciones para progenitores y descendencia afectados por el consumo parental: las que intervenían con la madre o el padre para reforzar sus habilidades parentales y las que intervenían con la niña o el niño para abordar el impacto que el consumo de su progenitor había tenido en su vida. Identificamos cinco ensayos que intervenían con el progenitor consumidor para reforzar sus habilidades parentales y el funcionamiento familiar. En estos ensayos, la pareja afectada no consumidora y/o la descendencia solían implicarse para apoyar el cambio en la conducta del progenitor consumidor, por ejemplo, para ofrecer un medio de practicar la habilidad recién adquirida o para reforzar las conductas positivas.

Pese a este enfoque indirecto, las intervenciones examinadas en estos ensayos resultaron en su mayoría eficaces para mejorar el funcionamiento y las relaciones familiares. En el seguimiento a 6 meses, la descendencia de las familias que recibieron una intervención en habilidades parentales además del tratamiento con metadona (terapia de mantenimiento/desintoxicación con opioides para el trastorno por consumo de opioides) informó de una implicación parental y de actividades con su progenitor significativamente mayores que la descendencia cuyos progenitores recibieron el tratamiento estándar con metadona [25]. Otro ensayo, que combinaba la terapia conductual de pareja (BCT) con un entrenamiento en habilidades parentales para madres y padres de familias en las que el padre tiene un trastorno por consumo de alcohol, informó de una mejora significativa en las escalas de disciplina parental (laxitud y sobrerreactividad) en comparación con la terapia individual y con la BCT sola, tanto en el seguimiento a 6 como a 12 meses [26]. Esto sugería que la mejora de la parentalidad se lograba gracias al entrenamiento añadido en habilidades parentales. Además, se ha constatado que la terapia familiar mejora las relaciones familiares, la implicación parental, la comunicación familiar, los vínculos familiares y la cohesión familiar en familias en las que existe un trastorno por consumo de sustancias parental [27]. Sin embargo, otro ensayo que examinó la terapia sistémica en familias en las que un progenitor tiene un trastorno por consumo de alcohol constató que esta intervención no mejoraba significativamente la satisfacción conyugal ni la satisfacción familiar más que la condición de comparación, un enfoque de resolución de problemas, en el seguimiento a 6 meses [28].

Una minoría de estos ensayos midió también resultados en la descendencia, con cierta evidencia de efecto sobre un pequeño número de resultados muy diversos. Se constató que la terapia familiar reducía el potencial de maltrato infantil en familias en las que un progenitor tiene un trastorno por consumo de sustancias, en el seguimiento a 6 y 10 meses, con tamaños del efecto medianos en comparación con el tratamiento estándar [29]. La terapia conductual de pareja, ofrecida a progenitores con un trastorno por consumo de alcohol o de drogas junto con su pareja no consumidora, dio lugar a una adaptación psicosocial significativamente mayor de la descendencia a los 6 y 12 meses, en comparación con la descendencia de progenitores que recibieron terapia conductual individual (IBT) o un tratamiento de control psicoeducativo en pareja (PACT) [30]. Dos ensayos que examinaron los resultados de la descendencia en materia de consumo de sustancias arrojaron resultados dispares. Un ensayo que examinaba una intervención en habilidades parentales observó una reducción del trastorno por consumo de alcohol o marihuana en los hijos varones de progenitores consumidores, pero no en las hijas [31]. Otro ensayo de terapia familiar constató que la descendencia de 8–16 años que participó en una terapia familiar con su madre consumidora presentaba una reducción a corto plazo del consumo de alcohol y tabaco. Sin embargo, en el seguimiento, esta descendencia presentaba niveles de alcohol y tabaco más elevados que aquella cuya madre había recibido una intervención de educación para la salud [27].

Ocho ensayos examinaron la eficacia de intervenciones dirigidas directamente a la descendencia de progenitores consumidores, con el objetivo principal de abordar el impacto que el consumo de su progenitor había tenido en ella. De estos ensayos, tres intervenían con menores de edad y cinco con descendencia adulta. Los ensayos que examinaban intervenciones para menores incluían una gama diversa de intervenciones y mostraban una evidencia de efecto dispar y de baja calidad. Un ensayo asignó aleatoriamente a niñas y niños de 8–12 años cuyo progenitor tenía un trastorno por consumo de sustancias a una intervención psicoeducativa o a sesiones de juego y ocio no educativas. La intervención psicoeducativa no dio lugar a un mejor bienestar mental, afrontamiento, autonomía autopercibida ni relación progenitor-hijo que el juego no educativo, y ambos grupos mejoraron [32]. En un ensayo de entrenamiento grupal en inteligencia emocional para chicos adolescentes cuyo padre tenía un trastorno por consumo de opiáceos, se observó una reducción de la ira a los 2 meses del tratamiento en comparación con el control en lista de espera [33]. Un entrenamiento grupal en asertividad para chicas adolescentes (de 12–15 años) cuyos dos progenitores tenían un trastorno por consumo de opiáceos informó de mejoras significativas en felicidad y asertividad en comparación con el control en lista de espera a las 6 semanas del tratamiento [34]. Tres ensayos examinaron la eficacia de intervenciones de autoayuda para mejorar el bienestar de la descendencia adulta de progenitores consumidores de alcohol. Al comparar la intervención grupal de Al-Anon con clases educativas, se observaron mejoras en la depresión en el seguimiento a 6 meses [35]. De forma similar, un grupo que accedía a una intervención de autoayuda presentó más mejoras en los síntomas depresivos que un grupo que recibía una intervención de psicoterapia y que quienes no recibían ninguna intervención [36]. Un ensayo de intervención de autoayuda informatizada constató que la intervención experimental mejoraba los niveles de depresión y de autoaceptación más que el grupo que solo recibía terapia [37]. Otros dos ensayos examinaron intervenciones para la descendencia adulta de progenitores consumidores de alcohol —uno examinaba la eficacia de la terapia del perdón frente a la resolución de conflictos [38] y otro comparaba un programa de afrontamiento con un programa sobre el alcohol y con un grupo que combinaba ambas intervenciones [39]—; sin embargo, ninguno encontró diferencias entre grupos en los resultados medidos.

3.3. Terapia conductual de pareja y familiar (19 ensayos)

La terapia conductual de pareja (BCT) consistía por lo general en una combinación de sesiones individuales de tratamiento de drogas y alcohol para la persona consumidora y sesiones conjuntas de counselling conductual de pareja, con un total de entre 10 y 32 sesiones. En las sesiones conjuntas, se animaba por lo general a la pareja a hablar de cómo el miembro no consumidor podía apoyar positivamente al miembro consumidor, y se le enseñaba a comunicarse con más eficacia y a aumentar los intercambios conductuales positivos. Además de examinar el impacto de la intervención en el consumo de alcohol o drogas de la persona consumidora, estos ensayos se centraban principalmente en el impacto de la intervención en la relación, incluida la incidencia de la violencia en la pareja, la comunicación conflictiva y la satisfacción global en la relación. De los cinco ensayos que examinaron la eficacia de la intervención para reducir la violencia en la pareja, cuatro informaron de reducciones. Dos ensayos que ofrecían BCT a parejas en las que el hombre consumía alcohol o drogas [40] o solo drogas [41] informaron de una mayor reducción de la violencia del hombre hacia la mujer en comparación con la terapia conductual individual. En ambos ensayos, la incidencia de la violencia en el grupo BCT era aproximadamente la mitad que en el grupo de comparación en el seguimiento a 12 meses, mientras que otro ensayo, que examinaba la eficacia de la BCT cuando era la mujer quien consumía alcohol o drogas, informó de una reducción significativa de los actos de violencia del hombre hacia la mujer en el seguimiento a 12 meses [42]. La proporción de parejas que informaban de comunicación conflictiva disminuyó entre el inicio y el final del tratamiento en las que recibieron terapia de pareja, mientras que el conflicto aumentó ligeramente en las parejas en las que el hombre consumidor de alcohol recibió terapia individual [43]. En un ensayo de BCT más entrenamiento en habilidades parentales para progenitores consumidores de alcohol, Lam et al. (2009) informaron de que tanto quienes participaron en la BCT como en la BCT con entrenamiento parental lograron reducciones clínicamente significativas del porcentaje de días con cualquier tipo de violencia, con tamaños del efecto de pequeños a medianos, mientras que con la terapia conductual individual no fue así [26]. Otros dos ensayos informaron de que la intervención no producía mayores mejoras que la condición de comparación: uno comparaba la terapia de pareja centrada en el alcohol con el counselling de apoyo no directivo para hombres consumidores de alcohol [44], y otro examinaba la BCT frente a la terapia conductual individual para mujeres que consumen alcohol [45].

La mayoría (91%) de los ensayos que midieron la eficacia de la BCT para aumentar el nivel de satisfacción en la relación informaron de resultados significativos en comparación con la terapia individual. Estos resultados se observaron en parejas de personas consumidoras de drogas y/o alcohol en el seguimiento a 3 meses [46], 4 meses [47], 6 meses [46,48,49,50], 12 meses [26,30,42,51,52,53] y 18 meses [54]. Además, las parejas informaron de significativamente menos pensamientos de separación y divorcio respecto de su pareja consumidora de alcohol [48] y de un menor porcentaje de días de separación de su pareja consumidora de drogas durante el periodo de seguimiento que los grupos de control [51]. Aunque otro ensayo informó de mejoras significativas entre el inicio y el final del tratamiento en las parejas de personas consumidoras de alcohol que recibieron BCT en comparación con el counselling de apoyo no directivo, estos resultados se habían disipado en el seguimiento a 12 meses [44]. En dos ensayos que comparaban la BCT con sesiones adicionales de prevención de recaídas frente a la BCT estándar, la autoría informó de que la prevención de recaídas aumentaba aún más la satisfacción en la relación de las parejas de personas consumidoras de alcohol [55,56]. Un ensayo de BCT para hombres consumidores de alcohol, comparada con un control de intervención individual entre pares, no informó de diferencias entre grupos en la satisfacción en la relación en el seguimiento a 12, 18 y 24 meses [57]. No se encontraron efectos entre grupos sobre la satisfacción en la relación en los ensayos de BCT frente a terapia no conjunta en parejas de personas consumidoras de alcohol [45,57,58,59] y de alcohol y/o drogas [60].

Tres ensayos examinaron la eficacia de la BCT sobre el bienestar psicológico del miembro no consumidor de la pareja. Dos ensayos constataron que la BCT para parejas de personas consumidoras de alcohol no mejoraba el bienestar psicológico de la pareja significativamente más que la condición de control [44,61], mientras que un ensayo constató que las parejas que recibieron BCT junto con su pareja consumidora de alcohol presentaban un mejor bienestar psicológico en el seguimiento a 18 meses [54].

3.4. Intervenciones familiares sistémicas (6 ensayos)

La terapia familiar sistémica trata por lo general a las personas consumidoras y a su familia como un sistema, reconociendo el papel de la familia en el desarrollo y el tratamiento del consumo de sustancias del familiar adulto. Se suele suponer que los cambios positivos en el sistema familiar darán lugar a cambios positivos en el consumo del familiar. La mayoría de los ensayos que examinaron la eficacia de la terapia familiar sistémica para mejorar el bienestar del miembro de la familia afectado encontraron efectos significativos. En el único ensayo de terapia familiar que no incluía a la persona consumidora, los miembros de la familia de personas consumidoras de drogas informaron de reducciones significativas de la codependencia en el grupo de terapia familiar en comparación con el grupo que solo recibía counselling, tras la intervención y 90 días después [62]. Un ensayo que examinaba la eficacia de una intervención familiar de larga duración (periodo de intervención de 9–18 meses) en una población con diagnóstico dual de esquizofrenia y trastorno por consumo de sustancias constató que los familiares participantes informaban de una mejora significativa de su salud mental en el seguimiento, 3 años después de la aleatorización [63]. El funcionamiento familiar mejoró significativamente en el seguimiento a 3 y 6 meses en las familias de personas que se inyectan drogas que recibieron de 4 a 6 sesiones de terapia familiar, en comparación con la atención estándar. Aunque el afrontamiento y los síntomas depresivos habían mejorado a los 3 meses, solo el efecto sobre los síntomas depresivos se mantenía en el seguimiento a 6 meses [64]. Un modelo de empoderamiento centrado en la familia mejoró el apoyo social y la calidad de vida de los miembros de la familia de personas consumidoras de metanfetamina tras la intervención, en comparación con la ausencia de intervención [65]. No se encontraron efectos entre grupos sobre la satisfacción en la relación de las parejas de personas consumidoras de alcohol en un ensayo de terapia sistémica marital frente a terapia no conjunta [66].

3.5. Intervenciones familiares unilaterales (7 ensayos)

Las intervenciones familiares unilaterales intervienen con el miembro de la familia afectado para enseñarle estrategias con las que apoyar o influir en el familiar que consume para que aborde su consumo. Estas intervenciones suelen incluir educación sobre el proceso de cambio y sobre cómo presionar eficazmente a la persona consumidora para que emprenda el cambio, así como apoyo para abordar las conductas del miembro de la familia afectado que pueden facilitar el consumo del familiar. Por ello, el resultado principal de las intervenciones familiares unilaterales suele ser el consumo de sustancias y/o la búsqueda de tratamiento por parte de la persona consumidora. Identificamos varios ensayos de intervenciones familiares unilaterales que examinaban también los resultados en el miembro de la familia afectado. Aunque estos ensayos mejoraban de forma constante la búsqueda de tratamiento y la implicación en el tratamiento del familiar consumidor, rara vez informaban de un mejor bienestar de la persona allegada afectada. En los ensayos que examinaban distintas versiones del enfoque Pressures to Change para miembros de la familia afectados por el consumo de alcohol de un familiar adulto, no se encontraron diferencias significativas entre grupos en depresión [67,68], problemas personales [69], satisfacción vital, malestar de la pareja [68] y discordia conyugal [68,69]. Sin embargo, un ensayo constató que Pressures to Change mejoraba la satisfacción conyugal significativamente más que los grupos de comparación de Al-Anon y de control en lista de espera [67].

Cuatro ensayos midieron la eficacia del community reinforcement and family training (CRAFT) y no demostraron su superioridad frente a las intervenciones de comparación en los resultados relativos al bienestar del miembro de la familia afectado. Se constató que el CRAFT para miembros de la familia de personas consumidoras de alcohol [70] y de drogas [71] producía mejoras significativas en la salud mental del miembro de la familia afectado [70,71], en la cohesión familiar y en los problemas [70,71]; sin embargo, no hubo diferencias entre grupos en comparación con Al-Anon [70,71] y con una Johnson Institute Intervention (intervención familiar confrontativa) [70]. Un ensayo que comparaba el CRAFT con un control en lista de espera para los miembros de la familia de personas consumidoras de alcohol constató que la intervención mejoraba la satisfacción en la relación, pero el efecto sobre la salud mental de las personas allegadas afectadas era dispar [72]. En cambio, otro ensayo que comparaba una versión en internet del CRAFT con un control en lista de espera para las familias de personas consumidoras de alcohol no encontró diferencias entre grupos en la salud mental de los miembros de la familia afectados en el seguimiento [73].

3.6. Intervenciones psicosociales para el miembro de la familia afectado a título individual (11 ensayos)

Las intervenciones psicosociales para los miembros de la familia de una persona consumidora son intervenciones terapéuticas no farmacológicas, individuales o grupales, que buscan abordar los problemas psicológicos, sociales y personales que vive el miembro de la familia afectado. Los ensayos que examinaban la eficacia de intervenciones en habilidades de afrontamiento para los miembros de la familia de personas consumidoras de alcohol, en su mayoría, no constataron que la intervención fuera eficaz para mejorar el bienestar del miembro de la familia afectado. En un único ensayo, el entrenamiento en habilidades de afrontamiento redujo la incidencia de la violencia física en la pareja en el seguimiento a 6 meses y los niveles de depresión en el seguimiento a 12 meses en comparación con el control en lista de espera [74]. Sin embargo, otros dos ensayos constataron que el entrenamiento en habilidades de afrontamiento —uno con los miembros de la familia de personas consumidoras de alcohol y/o drogas [75,76] y otro con las parejas de personas consumidoras de alcohol [77,78]— no producía mayores mejoras en el afrontamiento [75,76,77,78], el bienestar psicológico [77,78] o los síntomas físicos [75,76] en puntos de seguimiento de entre 3 y 24 meses, en comparación con una intervención de autoayuda manualizada [75,76], un afrontamiento grupal o una información estándar [77,78].

Siete ensayos examinaron intervenciones conductuales ofrecidas a los miembros de la familia de personas consumidoras de alcohol y drogas para abordar problemas de interacción, reforzando la asertividad y las habilidades comunicativas del miembro de la familia afectado. Cinco de estos ensayos informaron de mejoras en el bienestar psicológico de las personas allegadas afectadas en uno o varios de los resultados notificados. Se trataba de la ansiedad [79,80], la depresión [81], la autoestima [82], el afrontamiento [82], la conducta codependiente [83] y las conductas facilitadoras de la pareja [80]; un ensayo informó de una reducción de la carga de los cuidados en los miembros de la familia de personas consumidoras de drogas [84]. Por el contrario, no se informó de ninguna mejora en la ansiedad de los miembros de la familia de personas consumidoras de alcohol [81] ni en los problemas de salud mental de las familias de personas consumidoras de drogas [85]. Dos ensayos constataron que las intervenciones conductuales no mejoraban la calidad de la relación [79,81] ni reducían el conflicto familiar en los miembros de la familia afectados por el consumo de alcohol de un familiar adulto [79].

Un ensayo que examinó la eficacia de la terapia grupal del perdón en esposas de personas consumidoras de alcohol constató que la terapia producía mejoras en la resiliencia y la autoestima en el seguimiento a 3 meses [86].

4. Discusión

Identificamos un corpus emergente de literatura que examina intervenciones para mejorar el bienestar de los miembros de la familia afectados por el consumo de sustancias de un familiar adulto, lo que indica un alejamiento de una perspectiva en gran medida individualista, centrada en la persona consumidora, hacia otra que incluye a la familia en sentido amplio o se centra en ella. Es un cambio bienvenido, que refleja una conciencia creciente de la importancia de la familia en el contexto del consumo de sustancias. Se identificó una gran variedad de intervenciones, con mecanismos de impacto y resultados diferentes. Los resultados de nuestra búsqueda y revisión sistemáticas sugieren que las intervenciones que integran el tratamiento del consumo para la persona consumidora con un componente centrado en la familia pueden aportar un beneficio social a los miembros de la familia afectados. Estas intervenciones introducen estrategias conductuales para mejorar el funcionamiento familiar y reducir el conflicto, a la vez que ponen el acento en enseñar a las personas adultas de la familia afectadas a apoyar a la persona consumidora para que reduzca el consumo de alcohol o drogas o se abstenga. Suelen ofrecerse conjuntamente a la persona consumidora y a su persona significativa, en díadas o en grupos familiares. Revisiones sistemáticas anteriores de la BCT [87,88,89] han constatado que la intervención es eficaz para reducir el consumo de drogas y alcohol. Sin embargo, estas revisiones se centraban principalmente en la persona consumidora y apenas examinaban los resultados familiares. Las conclusiones sumativas de nuestra búsqueda y revisión sistemáticas aportan una evidencia provisional de que las intervenciones conductuales integradas para familias afectadas por el consumo de sustancias, que sitúan los esfuerzos por reducir el consumo o abstenerse en un contexto familiar, pueden dar lugar también a resultados positivos, en particular en relación con la violencia en la pareja, el ajuste de la relación y el funcionamiento familiar. No obstante, faltaba evidencia de que estas intervenciones puedan influir positivamente en el bienestar psicológico de los miembros de la familia afectados, ya que ninguno de los ensayos que examinaron intervenciones familiares conductuales midió resultados de salud mental en los miembros de la familia.

Nuestra búsqueda y revisión sistemáticas encontró un conjunto de ensayos que examinaban intervenciones ofrecidas directa y únicamente a la persona allegada afectada. Estas intervenciones solían buscar eliminar la preocupación (provocando un cambio en el consumo) o enseñar al miembro de la familia afectado a «preocuparse mejor» mediante estrategias conductuales o entrenamiento en habilidades. Las intervenciones familiares unilaterales como CRAFT y Pressure to Change buscaban enseñar a los miembros de la familia a influir en el consumo de su familiar y en su búsqueda de tratamiento. Aunque las intervenciones familiares unilaterales resultaron de forma constante eficaces para que los miembros de la familia lograran influir en el familiar consumidor para que redujera su consumo o se implicara más en el tratamiento, no había evidencia suficiente de que ello aportara alivio psicológico o social a los miembros de la familia afectados. Está claro que, aunque el origen de los factores de estrés pueda entrelazarse con el consumo de sustancias, aumentar la implicación de la persona consumidora en el tratamiento no basta para beneficiar a las personas allegadas afectadas. Aunque esto pueda aliviar la preocupación aguda, no contribuye en nada a abordar el impacto duradero del trauma. Del mismo modo, las intervenciones que buscaban mejorar la capacidad de las personas afectadas para afrontar el impacto de la conducta del familiar consumidor (sin modificar el factor de estrés) no bastaron para producir resultados significativamente mejores en las personas adultas o menores de la familia afectadas por el consumo de sustancias de un familiar adulto. Nuestra revisión identificó algunos ejemplos de intervenciones conductuales ofrecidas únicamente al miembro de la familia afectado que pueden ser eficaces para mejorar la salud mental y el bienestar. Estas intervenciones se basaban por lo general en intervenciones que ya habían demostrado su eficacia en la población general para la depresión y la ansiedad, como la terapia cognitivo-conductual [90], o en intervenciones diseñadas específicamente para aliviar el estrés y reforzar habilidades, enriquecidas con una consideración explícita de cómo el consumo de sustancias de su familiar les afecta a ellas y a sus conductas.

Pese a los impactos traumáticos bien documentados que el consumo de sustancias puede tener en las personas significativas [3,4,9], nuestra búsqueda solo encontró una pequeña minoría de ensayos que examinaran intervenciones ofrecidas directamente al miembro de la familia por derecho propio y que buscaran específicamente mejorar los resultados psicológicos de los miembros de la familia. La mayoría de los ensayos de intervenciones ofrecidas exclusiva o conjuntamente a los miembros de la familia afectados siguen centrados en reducir el consumo de sustancias. Cuando se implica a las familias en el tratamiento, la mayoría de las veces es como medio para provocar un cambio en la persona consumidora. Estas intervenciones no van lo bastante lejos para responder a las necesidades de la familia y al impacto multidimensional del consumo de sustancias, incluido su impacto duradero en el bienestar psicológico y social de la familia. El consumo de sustancias de un familiar adulto tiene un impacto considerable en la familia. Está claro que abordar el consumo es un primer paso importante en la recuperación de la familia. La terapia familiar conductual conjunta puede resultar prometedora para mejorar el bienestar social y el funcionamiento de la familia. Sin embargo, es probable que los miembros de la familia afectados necesiten también apoyo para recuperarse de ese impacto. Esto sugiere que tanto la persona consumidora como la persona allegada afectada podrían beneficiarse de sesiones terapéuticas individuales adicionales, para responder a sus necesidades individuales además de a sus necesidades interpersonales. Un enfoque así proporcionaría al familiar consumidor un tratamiento de drogas y alcohol y al miembro de la familia afectado un tratamiento de salud mental para abordar el impacto psicológico, a la vez que se desarrollarían conjuntamente estrategias conductuales frente al consumo de sustancias y a su impacto multidimensional, que la intervención debe abordar.

5. Limitaciones

En esta revisión hemos examinado todas las intervenciones psicosociales destinadas a cualquier miembro de la familia afectado por el consumo problemático de sustancias de un familiar adulto. Aunque este enfoque amplio es adecuado para los objetivos de esta búsqueda y revisión sistemáticas, limita nuestra capacidad de extraer conclusiones firmes sobre la eficacia de intervenciones concretas para mejorar resultados específicos en poblaciones definidas. Es importante reconocer que la naturaleza de la relación entre el miembro de la familia y la persona con consumo problemático probablemente da lugar a efectos diferenciados, es decir, a impactos más o menos susceptibles de cambio. Nuestra revisión ofrece una visión de conjunto de la evidencia que incluye un resumen de los efectos encontrados, lo que abre la posibilidad de futuras revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre preguntas de revisión más acotadas, así como una evidencia que puede utilizarse para seguir investigando, mediante estudios empíricos, desarrollos prometedores de intervenciones.

La literatura presenta también varias limitaciones. Aunque los estudios utilizaban por lo general un diseño de ensayo aleatorizado, la solidez de la evidencia se ve muy reducida por un riesgo alto de sesgo de asignación y de realización y por el pequeño tamaño de las muestras. Los ensayos suelen ser ensayos piloto y, como tales, no tienen la potencia suficiente para realizar pruebas estadísticas fiables ni análisis de coste-efectividad. Por ello, los resultados notificados en los ensayos corren el riesgo de incurrir en errores de tipo I y de tipo II, en los que la hipótesis nula se rechaza o se mantiene erróneamente. Además, los ensayos comparaban a menudo la intervención experimental con intervenciones activas, muchas de las cuales cuentan con una base de evidencia en poblaciones adultas consumidoras de sustancias. El uso de intervenciones de comparación activas y, en ocasiones, muy intensivas probablemente reduce la capacidad del ensayo para detectar efectos significativos de la intervención. La mayoría de los ensayos se realizaron en EE. UU., y los que informaban de la etnicidad de las personas participantes describían una muestra mayoritariamente blanca (76%). Aunque los elementos centrales comunes de la experiencia de los miembros de la familia afectados se han observado entre culturas y dentro de ellas, existen variaciones importantes [91]. Dicho esto, los demás ensayos (n = 25) se realizaron en once países diferentes, incluidos algunos ensayos de países de ingresos bajos y medianos, lo que es importante para avanzar en la comprensión de la variación transcultural [21]. La subordinación y la dependencia estructurales, por las que los miembros de la familia dependen económica o socialmente del familiar consumidor, agravan la tensión que provoca el consumo de un familiar [91]. El mayor número de estudios centrados en mujeres de la familia refleja esta realidad. No obstante, la escasez de ensayos que examinen intervenciones para hombres de la familia afectados constituye una laguna en la literatura. Aunque incluidos en el grupo de miembros de la familia no especificados, ningún estudio examinó específicamente la eficacia de las intervenciones para madres y padres de personas adultas consumidoras de sustancias, y solo un ensayo examinó intervenciones para parejas del mismo sexo [52].

6. Conclusiones

Existe un gran volumen de literatura que examina intervenciones psicosociales que han demostrado mejorar el bienestar psicológico y social de los miembros de la familia afectados por el consumo de sustancias de un familiar adulto. Sin embargo, estas intervenciones no van lo bastante lejos para abordar las necesidades que se viven a menudo en las familias afectadas por el consumo de sustancias. Se necesita investigación que desarrolle y evalúe intervenciones que busquen abordar las adversidades complejas y multidimensionales que viven muchas familias afectadas por el consumo de sustancias. Se necesita más investigación para determinar el efecto de una intervención psicosocial de múltiples componentes que busque apoyar tanto a la persona consumidora como al miembro de la familia afectado, prestando igual atención a sus necesidades.