El cuidado y las relaciones de cuidado se sitúan en espacios y lugares concretos, son moldeados por ellos y, a su vez, los moldean. (Milligan & Wiles, 2010, p. 736)

Preludio

A veces se vive algo que llena de esperanza. En junio de 2023, una clínica y un investigador de Inglaterra, ambos con un trabajo pionero en el campo de la salud mental, visitaron la provincia de Agder, en Noruega. Esta visita fue fruto de una colaboración entre la Universidad de Agder, el municipio de Kristiansand y el hospital de Sorlandet (servicios psiquiátricos). El resultado fueron tres días apasionantes que abrieron nuevas perspectivas sobre cómo pueden entenderse la salud mental y los problemas de salud mental, y sobre cómo puede ayudarse en sus procesos de recuperación a las personas que atraviesan un malestar psíquico.

La visita comenzó con dos días junto a la psicóloga Lucy Johnstone, que presentó el Power Threat Meaning Framework (PTMF). Cerca de 600 personas —profesionales de los municipios y de los servicios psiquiátricos especializados, así como profesionales de apoyo entre pares y miembros de diversas organizaciones de personas usuarias— se reunieron en Kristiansand. Los temas de la primera jornada se centraron en cómo los diagnósticos psiquiátricos carecían de fundamento científico y no pueden contribuir a comprender el origen de los problemas de salud mental, su papel en la vida de las personas ni su proceso de recuperación. Una idea central del PTMF es que lo que tradicionalmente se considera síntomas de enfermedad mental puede verse, en realidad, como las respuestas de la persona a experiencias difíciles (actuales o pasadas).

El segundo día, Lucy Johnstone y un grupo de 30 personas exploraron las posibles consecuencias del PTMF para las prácticas de salud mental. La pregunta central fue la siguiente: ¿qué consecuencias tiene para la comprensión que la persona tiene de su propia vida, y para los saberes y las prácticas profesionales, poner el foco en los acontecimientos difíciles de su vida y en cómo gestiona esas situaciones cuando vive abusos de poder e injusticias?

El tercer día, Jerry Tew (profesor de trabajo social en la Universidad de Birmingham) presentó su investigación sobre las condiciones sociales vinculadas a la recuperación de los problemas de salud mental. Tew ha desarrollado un concepto que subraya claramente el papel de los factores sociales. Considera que el acceso de la persona a los «capitales de recuperación» es fundamental para comprender qué tipo de ayuda necesita.

Los cinco tipos de capital que identificó son el capital personal, relacional, identitario, social y económico. Tew concluyó con un rico intercambio sobre cómo deberían los equipos profesionales encontrarse con las personas que atraviesan problemas de salud mental en su propio entorno social, dentro de sus redes sociales, y examinar qué formas de manejar los problemas pueden desarrollarse allí.

Otra persona importante que ha trabajado con nosotros a lo largo de los años —el profesor y psicólogo Jaakko Seikkula, que junto con su equipo en Finlandia desarrolló la estrategia de trabajo del Diálogo Abierto (OD)— también fue invitado al encuentro, pero no pudo asistir. En el OD, el encuentro profesional con la persona que tiene problemas se traslada al entorno de esa persona (con su propia red), y el equipo profesional no tiene ningún saber privilegiado ni posición de experto.

Nuestra reflexión tras estos tres días se centró en cómo los conocimientos sobre las condiciones materiales que facilitan el proceso de recuperación —enfoques como el OD, el PTMF y el capital de recuperación— pueden complementarse y ganar más fuerza para ayudar a las personas. Este artículo surge de aquellos días y de esa experiencia esperanzadora.

Introducción

Uno de los objetivos de la desinstitucionalización de la atención psiquiátrica en la segunda mitad del siglo XX en los países de ingresos altos era dejar de aislar a las personas usuarias de su entorno social. La psiquiatría debía, en cambio, salir hacia las comunidades locales, cerca del mundo de las personas usuarias, para encontrarse con ellas en sus respectivos contextos sociales. La dirección era «de paciente a persona» (Barham, 1992; Barham & Hayward, 1991) e incluso «de paciente a ciudadanía» (Rowe, 2015). En este paso del encierro a las comunidades locales, la experiencia, la voz y la capacidad de acción de la persona pasaron a ser decisivas para los servicios y las iniciativas (Chadwick, 1997; Chamberlin, 1978). Más recientemente, Femdal (2018, p. 2) cita a la Dirección Noruega de Salud y Asuntos Sociales a propósito de los nuevos servicios abiertos en las comunidades locales: «Se supone que el servicio comunitario de salud mental promueve la independencia, la pertenencia y refuerza la capacidad de afrontar la vida». Además, los servicios comunitarios de salud mental ponen el acento en la relación de la persona con su contexto social, así como en su independencia y su pertenencia a su entorno y a las personas que la rodean, de modo que puedan contribuir a su capacidad de afrontar los retos de la vida junto con su red social.

Este proceso de desinstitucionalización —que afectó tanto a los lugares físicos de la hospitalización como a los saberes, las teorías y las prácticas de la psiquiatría— estuvo impulsado en parte por una crítica de la psiquiatría tradicional que había cobrado fuerza tras la Segunda Guerra Mundial. Libros como The Divided Self, de Ronald Laing (1961), The Myth of Mental Illness, de Thomas Szasz (1961), History of Madness, de Michel Foucault (1961), Asylums, de Erving Goffman (1961), y The Wretched of the Earth, de Frantz Fanon (1961), se publicaron todos durante los dos primeros años de la década de 1960. Las ideas que transmitían se llevaron a la práctica lentamente, pero dieron lugar a una reducción general de la hospitalización psiquiátrica en varios países de ingresos altos.

En 1978, por ejemplo, se cerró el hospital psiquiátrico de Trieste, donde se había desarrollado un enfoque social alternativo (Aria et al., 2025; Foot, 2014). En varios países, la «sectorización», con consultas ambulatorias, se desarrolló a medida que disminuía el peso de los hospitales psiquiátricos.

El avance mundial de la desinstitucionalización psiquiátrica sigue siendo muy fragmentado, marcado tanto por reformas hacia servicios de base comunitaria como por obstáculos estructurales persistentes (Mezzina, 2025). En conjunto, estas evoluciones ponen de relieve que, aunque existen éxitos locales, la resistencia institucional, la fragmentación de los servicios y la escasez de recursos siguen siendo obstáculos importantes para la implantación mundial de la desinstitucionalización (Mezzina, 2025).

A partir de la década de 1970, esta evolución se ha producido en paralelo a la expansión de un orden neoliberal que afecta tanto a los fundamentos del Estado del bienestar como a la comprensión cultural de lo que significa ser humano. Wacquant (2010) lo resume en cuatro puntos: 1. La desregulación económica, que libera las fuerzas del mercado del control del Estado (globalización). 2. El desmantelamiento, la privatización y la reconfiguración del Estado del bienestar, con el objetivo de condicionar la ayuda a exigencias de comportamiento específicas para quienes la reciben. 3. El énfasis en la responsabilidad individual sobre la propia situación en un mercado en el que todo el mundo compite con todo el mundo y en el que la sociedad asume poca responsabilidad por el bienestar de su ciudadanía. 4. Un aparato jurídico creciente que se inmiscuye en diversos ámbitos para ejercer una vigilancia extensa sobre quienes están en los márgenes del mercado laboral.

Así, mientras la desinstitucionalización se concebía como un proyecto de liberación que ponía en primer plano los derechos civiles y la inclusión social, los Estados del bienestar sufrían al mismo tiempo un ataque. La desinstitucionalización se transformó en un proyecto de recorte de costes (véase Reagan en California, cfr Lovell & Scheper-Hughes, 1986), que promovió la responsabilidad individual sobre la propia situación y transformó la gobernanza de los sectores sanitario y social según un modelo empresarial basado en la nueva gestión pública (New Public Management) (Karadzhov, 2023; Recovery in the bin, 2026; Tew et al., 2012; Topor et al., 2022).

El proceso de desinstitucionalización, acompañado de una (re)contextualización de la persona paciente —tanto en la mirada sobre lo que son las dificultades como sobre aquello en lo que consiste la recuperación—, ha generado tensiones persistentes en el campo psi (psicología, psiquiatría y atención en salud mental). Aunque ha habido contrarreacciones en forma de una nueva individualización y medicalización, también han surgido desarrollos de comprensiones y enfoques de naturaleza contextual y social. Este artículo presenta tres de estos enfoques: el Power Threat Meaning Framework (PTMF; Johnstone & Boyle, 2025), el Diálogo Abierto (OD; Pocobello et al., 2023; Seikkula & Arnkil, 2013) y el capital de recuperación (RC; Tew, 2013), para iniciar un «triálogo» entre ellos. La idea es que estos enfoques podrían complementarse en el desarrollo de prácticas contextuales y sociales orientadas a la recuperación. Cabe señalar que haber elegido el capital de recuperación no significa que nos identifiquemos con toda la diversidad del movimiento de la recuperación, que en algunas ocasiones ha sido absorbido por la racionalidad y los procedimientos diagnósticos dominantes (Karadzhov, 2023; Topor et al., 2022).

Procederemos en tres pasos: primero, señalamos algunos factores que se oponen a la contextualización; segundo, presentamos el PTMF, el RC y el OD como alternativas contextuales contemporáneas; y tercero, sugerimos cómo estos enfoques pueden complementarse y orientar futuros desarrollos.

Factores psiquiátrico-administrativos que mantienen aislada a la persona paciente

Los factores que se encuentran en el acoplamiento entre la psiquiatría y la administración o las políticas públicas, como las guías nacionales basadas sobre todo en métodos protocolizados, sostienen la individualización y la medicalización, lo que a su vez supone un obstáculo para seguir desarrollando las prácticas en una línea contextual y social. Durante el proceso de deshospitalización se crearon nuevas instituciones en forma de consultas ambulatorias, junto con una reducción de la hospitalización en planta. Sin embargo, esta evolución encontró cierta resistencia. Smith (2016, p. 7) escribe:

La aparición de la atención comunitaria en salud mental implicó que también se esperara de la psiquiatría una mayor orientación comunitaria, lo que obligaba a sus profesionales a renunciar a parte de su independencia y de su autoridad: un ejercicio de equilibrio de otro tipo.

Individualización

La individualización continuó tras la desinstitucionalización, pues el paradigma biomédico se vio complementado por un paradigma psicológico y psicoterapéutico (Madsen, 2014; Topor et al., 2022). Más allá de diferencias significativas, el paradigma biomédico y el psicoterapéutico comparten un enfoque en el que los problemas del individuo se tratan como si estuvieran localizados en el cuerpo o en la psique de la persona. Así, se puede seguir tratando a la persona paciente aislada de su contexto social. A esta orientación general se han añadido nuevas racionalidades, principalmente en el marco de la mercantilización de los cuidados en la sociedad moderna: los individuos «compran» una ayuda configurada como productos ofrecidos a individuos.

La exigencia de productividad

La exigencia de productividad ha llevado a muchas organizaciones a fijar de antemano un número limitado de sesiones con las personas usuarias para cumplir sus presupuestos. Establecer de antemano límites formales al número de citas permite también planificar el flujo de pacientes entre las distintas organizaciones.

En la práctica, la desinstitucionalización ha sido sustituida a menudo por una nueva forma de control: no a través de instituciones totales, sino de intervenciones nacionales, estandarizadas y de corta duración que los servicios deben aplicar. Un ejemplo en el Reino Unido es el programa Improving Access to Psychological Therapies (IAPT). Sin embargo, los resultados de este programa resultan ser pobres (con una tasa de recuperación del 9,2 %) (Loewenthal, 2017; Scott, 2018; Timimi, 2015).

La exigencia de eficacia

La exigencia de eficacia se ha operacionalizado en el uso de «intervenciones basadas en la evidencia». Se trata de métodos e intervenciones que, siguiendo una lógica instrumental, supuestamente han demostrado efectos estadísticamente superiores y se difunden en distintos países en forma de guías nacionales.

Como la evidencia se basa principalmente en distintos métodos probados en ensayos controlados aleatorizados, muchos de estos métodos se han vuelto protocolizados (Wifstad, 2008). Sin embargo, muchas intervenciones psicosociales son por naturaleza imposibles de estandarizar, ya que se basan en interacciones relacionales que dependen de contextos cambiantes. Por ello, no pueden estudiarse en ensayos controlados aleatorizados y han quedado excluidas de las síntesis de prácticas basadas en la evidencia (Bergmark et al., 2011).

Las intervenciones basadas en la evidencia implican, por lo general, que a una persona paciente con un conjunto determinado de síntomas y un diagnóstico se le ofrezca un número previamente fijado de sesiones programadas. La idea es que el tratamiento se realiza mejor en el lugar de trabajo del o de la profesional, donde se minimiza el riesgo de imprevistos. Así se evitan también desplazamientos costosos en tiempo a los distintos contextos sociales de las personas usuarias. Esto significa que prácticas de los servicios de salud mental como las visitas a domicilio y las reuniones de red no se priorizan (Mezzina, 2017). Cuando falta la posibilidad de encontrarse con la persona usuaria en su entorno social, el equipo profesional pierde la oportunidad de conocer el contexto del que forman parte los «síntomas» de la persona paciente.

La tendencia a la medicalización

Con la desinstitucionalización, los servicios psiquiátricos pudieron transferir a otros actores la responsabilidad de la vida social de las personas pacientes (en Dinamarca, la distinción entre «psiquiatría de tratamiento» y «psiquiatría social»; en Suecia, entre «psiquiatría especializada» y «psiquiatría social»; en Noruega, entre «psiquiatría» y «atención en salud mental», etc.). En Suecia, las clínicas psiquiátricas se ubicaron en hospitales generales. Esto creó mejores condiciones para que la psiquiatría se convirtiera en una rama de la medicina entre otras.

La conservación del enfoque médico-individual se vio alimentada también por las reiteradas promesas de desarrollar un manual diagnóstico basado en marcadores biológicos y ya no en valoraciones subjetivas normativas. Sin embargo, esta promesa no se ha cumplido (Kupfer, 2013).

La exigencia de documentación

Los presupuestos de varias organizaciones de salud mental se basan, en distinta medida, en su producción y en el «aseguramiento de la calidad». El objetivo es permitir a quienes financian saber si han recibido «los bienes que compraron». Las crecientes exigencias de documentación se basan también en una desconfianza de la administración y de los responsables políticos hacia los saberes experienciales de profesionales y personas usuarias (Cottam, 2011, 2018; Svare et al., 2023).

Sin embargo, los requisitos de documentación restan un tiempo considerable a la práctica clínica. Surgen así tendencias contradictorias entre, por un lado, el impulso de aumentar la productividad, medida en número de pacientes que pasan por la organización y en número de intervenciones basadas en la evidencia realizadas, y, por otro, la necesidad de implantar y desarrollar constantemente nuevos sistemas de documentación.

Un concepto utilizado para describir esta evolución es la «papelización», que lleva a que una proporción creciente del tiempo de las y los profesionales sanitarios y sociales se dedique al papeleo y menos a las personas usuarias (Bornemark, 2018). En este contexto, la organización del encuentro se racionaliza según el principio de la cadena de montaje: las personas usuarias hacen cola para entrar en la consulta profesional y ser atendidas conforme al plan de cuidados basado en la evidencia. Para el colectivo profesional, esta evolución ha desembocado en una «proletarización», en la que su tarea se reduce a ejecutar intervenciones determinadas por terceros según una plantilla específica (Standing, 2023).

En conjunto, estas exigencias de productividad, de eficacia operacionalizada en el «tratamiento basado en la evidencia», la creencia en la individualización, la medicalización de los problemas de salud mental y la documentación han tenido consecuencias importantes para el encuentro entre personas usuarias y profesionales. Todas ellas son factores que pueden volver ciegos al sistema y a sus profesionales ante el contexto y la realidad social, tanto del origen de las dificultades de las personas como de los procesos sociales necesarios. También reducen el espacio para las voces de las personas concernidas.

Problemas también con las alternativas humanistas

Profesionales con un enfoque más humanista han introducido alternativas. Pero también estas pueden adolecer de una desconexión respecto de la realidad social y del contexto de las personas concernidas. Se encuentran ejemplos tanto en los enfoques narrativos como en algunos enfoques orientados a la recuperación. En algunos enfoques narrativos parece haber un énfasis excesivo en la dimensión lingüística, que concibe la realidad como construida en el lenguaje (Bøe, 2021; Bøe et al., 2024), y estos enfoques a menudo no incluyen la red social ni las condiciones de vida sociomateriales.

Asimismo, diversos enfoques orientados a la recuperación y centrados en la persona parecen concebir la recuperación como un proceso personal e individual en manos de la persona concernida (Anthony, 1993 Slade et al., 2014), sin abordar ni incluir tampoco la realidad social en la que las personas concernidas viven su vida (Bøe et al., 2024; Karadzhov, 2023; Topor et al., 2022).

Tres enfoques contextuales y sociales de la recuperación

Volvemos ahora a los tres enfoques presentados al principio del artículo, para establecer un triálogo entre ellos. Los interlocutores de este triálogo son el Diálogo Abierto (Buus et al., 2017; Seikkula & Arnkil, 2006; von Peter et al., 2021), el capital de recuperación (Hennessy, 2017; Tew, 2011; Tew et al., 2012; 2013) y el Power Threat Meaning Framework (Boyle & Johnstone, 2020; Johnstone et al., 2018b, Johnstone & Boyle, 2025).

Lo que estos enfoques tienen en común es que todos sitúan teóricamente a la persona y sus problemas en un contexto social y material y, en consecuencia, sostienen que las prácticas deberían tener una orientación social y contextual. Los aspectos materiales y sociales son centrales tanto para comprender el origen de los problemas y la manera en que las personas y su entorno social los afrontan como para trazar un camino hacia delante (la recuperación). Este denominador común sitúa los tres enfoques en un campo de investigación y de práctica que puede denominarse recuperación contextual (Harper & Speed, 2012; Tew et al., 2013; Topor et al., 2022). Juntos, sin embargo, sus respectivas fortalezas pueden combinarse y sus limitaciones contrarrestarse. A continuación sugeriremos cuáles son sus respectivas fortalezas y cómo pueden complementarse.

Nos referimos a los interlocutores del triálogo como «enfoques». Sin embargo, debe quedar claro que, en cierto sentido, pertenecen a «niveles» distintos. Solo el OD ofrece una práctica social de ayuda concreta que puede servir de guía a profesionales y organizaciones. El OD cuenta además con una trayectoria de 40 años de práctica y evaluación en varios países (Bergström et al., 2022; Buus et al., 2021; Lakeman, 2014; Pocobello et al., 2023; Putman & Martindale, 2021). Los otros dos son más recientes y compatibles con toda una gama de enfoques e iniciativas diferentes, ya que ponen el acento en formular marcos más amplios para comprender los antecedentes de las dificultades que las personas pueden afrontar (PTMF) y un marco en cierto modo correspondiente sobre los elementos específicos de todo proceso de recuperación exitoso y, por tanto, de las intervenciones (RC) (Topor et al., 2018). Es importante señalar que el PTMF no trata directamente de intervenciones clínicas, sino que es un conjunto de herramientas conceptuales que pueden utilizarse en distintos contextos, con o sin apoyo profesional.

Sugerimos que la manera en que estos enfoques pueden enriquecerse mutuamente puede articularse de forma procesual y en consonancia con el modo en que las dificultades de salud mental pueden desarrollarse y resolverse en la vida de una persona: en primer lugar, el PTMF ofrece una manera de comprender los orígenes y los significados del malestar emocional. En segundo lugar, el RC aporta conocimientos sobre qué tipo de recursos o de capital están disponibles y deberían introducirse en la vida de una persona para avanzar de modo que se alivie el malestar y se haga frente a la vida cotidiana. En tercer lugar, el OD ha desarrollado una manera concreta de hacerlo, una forma de entrar profesionalmente en la vida de las personas que reúne las ideas del PTMF sobre cómo los acontecimientos amenazantes pueden conducir a las crisis de las personas concernidas y una manera de llevar (algunos de) los recursos que señala el RC a la vida de quienes están en crisis.

Power Threat Meaning Framework

En 2013, un grupo de trabajo formado por profesionales de la clínica, personas usuarias o supervivientes de la psiquiatría y personal investigador comenzó a desarrollar el PTMF. Esta iniciativa partía de una declaración de la British Psychological Society, Division of Clinical Psychology, y fue financiada por la misma organización. El grupo emprendió una revisión crítica de los fundamentos científicos del modelo diagnóstico en psiquiatría, incorporando los resultados de una amplia gama de investigaciones y experiencias clínicas (Johnstone & Boyle, 2025), con el fin de sentar las bases de un marco alternativo de comprensión y de práctica.

El núcleo del PTMF es que lo que en un modelo diagnóstico se percibe como síntomas de un estado patológico se considera, en el PTMF, como las respuestas de la persona para hacer frente a diversas exposiciones a un poder negativo, tanto en amenazas pasadas como presentes. Los acontecimientos amenazantes son situaciones a las que la persona ha estado expuesta o está expuesta por fuerzas externas, «poderes» en las relaciones sociales, en los grupos y a escala social. Estas operaciones negativas del poder abarcan distintos tipos de poder, desde el maltrato físico y psicológico, la falta de dinero, la vivienda precaria o la falta de derechos hasta el poder ideológico, cuando otras personas detentan el poder sobre el lenguaje y el significado (Johnstone et al., 2018a,).

En la respuesta a estas amenazas, un aspecto crucial es la manera en que se construyen los significados de las situaciones vitales, incluidas estas amenazas. Los procesos de atribución de significado son centrales para la persona y esenciales para el equipo profesional cuando se trata de conocer sus dificultades, y constituyen una parte central de lo que el marco concibe como respuestas a la amenaza. Estas respuestas a la amenaza pueden haber sido a la vez comprensibles y adecuadas en su momento, en función de las relaciones de poder existentes cuando se produjeron, pero pueden constituir más tarde obstáculos para que la persona avance en la vida. El PTMF señala posibles recursos de poder, derivados de las relaciones, los grupos sociales, los contextos materiales, los derechos económicos, etc., que pueden movilizarse para la persona concernida.

Esta alternativa al modelo diagnóstico se identifica también como un paso de la pregunta «¿Qué te pasa?» a «¿Qué te ha pasado?» (Johnstone et al., 2018a). Este cambio de foco favorece el desarrollo de un relato alternativo que puede dar sentido a los sentimientos y las experiencias que la persona ha atravesado y a las acciones que ha emprendido: un relato que transforma los síntomas en pensamientos, sentimientos y acciones comprensibles. Además, las iniciativas de ayuda pueden incluir una acción social para empoderar a las personas concernidas, reducir la injusticia social y restaurar las relaciones sociales (Johnstone et al., 2018a). En el Reino Unido, el PTMF se utiliza a menudo en combinación con perspectivas informadas por el trauma (Nikopaschos et al., 2023; 2025).

Capital de recuperación

El trabajo de cartografiar el RC de la persona usuaria surgió en los servicios de atención a las adicciones (Cloud & Granfield, 2008) y se introdujo en el campo psiquiátrico en la década de 2010, en relación con una revisión crítica de la ausencia de perspectiva social en la práctica y la investigación orientadas a la recuperación (Best & Hennessy, 2025; Tew et al., 2012; 2013). El RC designa, en sentido amplio, el conjunto de recursos internos y externos en los que se apoyan las personas para iniciar y mantener una recuperación a largo plazo, no solo del consumo problemático de sustancias, sino también de las dificultades de salud mental. Cloud y Granfield (2008) conceptualizaron el RC como la «amplitud y profundidad» de esos recursos, incluidas las fortalezas personales, las redes sociales, la estabilidad económica, la pertenencia cultural y el apoyo comunitario. Tew (2013) extendió la noción al campo de la salud mental, argumentando que una recuperación duradera no depende principalmente de las intervenciones clínicas, sino de empoderar a las personas mediante la capacidad de acción personal y entornos socialmente inclusivos. Subrayó que la recuperación implica algo más que el alivio de los síntomas: requiere reconstruir una vida con sentido en un contexto de relaciones de apoyo, inclusión comunitaria y justicia social.

El capital de recuperación, concretamente, ofrece una visión amplia de los recursos que parecen cruciales para recuperarse de dificultades de salud mental de naturaleza interpersonal y social. Tew (2013) propuso una tipología quíntuple del RC: capital personal (resiliencia, estrategias de afrontamiento), relacional (relaciones de apoyo y de confianza), identitario (un sentido de sí valorado y coherente), social (vínculos comunitarios) y económico (acceso a la vivienda, al empleo y a recursos materiales). En lugar de centrarse en los déficits individuales, este modelo pone de relieve los recursos necesarios para favorecer la recuperación como un proceso socialmente situado. Tew subrayó también la importancia de abordar el RC negativo —como la discriminación, la pobreza o la exclusión—, que puede erosionar las posibilidades de una persona de llevar a término un recorrido de recuperación. Este enfoque basado en las fortalezas replantea la recuperación no como una mera rehabilitación personal, sino como una habilitación estructural mediante políticas inclusivas, prácticas relacionales y transformación comunitaria.

Las personas usuarias de los servicios y el personal profesional, así como las familias y otras partes interesadas, forman parte a menudo de la ideología individualista y, por ello, carecen de interés por el contexto sociomaterial —o de conocimiento sobre él— que determina las posibilidades de que surjan y se desarrollen situaciones de ayuda. El RC ayuda tanto a profesionales como a personas usuarias a estructurar su percepción de las necesidades reales de la persona para iniciar y proseguir su recorrido de recuperación.

El RC amplía la mirada, desde un foco centrado únicamente en el individuo aislado con alguna forma de déficit interno hacia un foco contextual. También desplaza el foco de la comprensión que la persona tiene de su situación hacia el contexto que sirve de base a esa comprensión. Pensar en términos de RC obliga tanto a la persona usuaria como al equipo profesional a mirar más allá de la perspectiva que la persona tiene de su situación y a tomar conciencia de la presencia o la ausencia de recursos materiales, sociales y personales. También les ayuda a desarrollar y buscar intervenciones y apoyos fuera del marco médico tradicional.

Diálogo Abierto

El OD se desarrolló a partir de la experiencia de la Laponia Occidental a principios de la década de 1980. Allí, un grupo de profesionales de la clínica empezó a trabajar deliberadamente para reducir el número de ingresos en hospitales psiquiátricos (Borchers et al., 2014; Seikkula et al., 2006). Desarrollaron un enfoque orientado a la red y basado en el diálogo, en el que se invita desde el primer momento a personas de la red social. Esta red social podía estar formada por personas del entorno familiar, del vecindario, del trabajo, de los servicios, etc. Preferentemente se acudía al domicilio de la persona en crisis, donde se celebraban las reuniones de la red social (Borchers et al., 2014).

Estas reuniones de red no eran un método entre muchos otros, elegido a partir de una evaluación previa profesional o de un diagnóstico, sino el punto de partida de todas las intervenciones (Seikkula & Arnkil, 2013). Estas primeras reuniones de red estaban en el centro de la ayuda, en el sentido de que en el OD movilizar recursos y dar voz a las personas presentes es crucial para los procesos de cambio que se persiguen. El OD implica que el equipo profesional no tiene ninguna respuesta dada a la crisis ni a las experiencias difíciles que se expresan en la reunión. El papel principal del equipo profesional es facilitar un diálogo que puede resultar útil en muchos niveles: desde aspectos éticos, como el sentimiento de recibir escucha y reconocimiento en la reunión, pasando por aspectos hermenéuticos de comprensión de la situación de nuevas maneras, hasta acciones emprendidas que afectan a la vida cotidiana y a la organización de la persona (Bøe et al., 2015).

En el OD, el equipo profesional se desplaza al mundo social de la persona usuaria, tanto literalmente, cuando se encuentra con las personas en su domicilio o en otros lugares importantes de su vida (escuela, lugar de trabajo), como en el sentido de que el diálogo invita a las personas presentes a encontrar sus propias palabras para describir la situación difícil en la que se encuentran y a buscar juntas maneras de avanzar. El capital de recuperación disponible entre quienes participan en el diálogo puede actualizarse y utilizarse en la situación inmediata y en las posibles acciones posteriores a la reunión.

Cómo el PTMF, el RC y el OD pueden complementarse – un triálogo

Llegamos ahora al paso 3 de nuestra investigación. En esta sección sugerimos cómo estos tres enfoques pueden complementarse. Cabe señalar que la autoría de los documentos del PTMF menciona toda una serie de prácticas del campo de la salud mental que considera compatibles con el marco. El OD es una de ellas, presentada como uno de los diez ejemplos de buenas prácticas (Johnstone et al., 2018a). Lo hemos ilustrado en la tabla siguiente y, a continuación, profundizaremos en los temas (tabla 1).

A continuación presentamos las «especialidades» de cada enfoque y lo que pueden ofrecer a los demás. Indicamos también lo que los demás pueden ofrecer a cambio.

PTMF – una visión sociomaterial basada en la evidencia

Las especialidades del PTMF

Basándose en una revisión de una amplia investigación (Johnstone et al., 2018b), el PTMF ofrece una lógica que reconoce a la persona como agente, incluso en lo que respecta a los pensamientos, los sentimientos y las acciones que, desde un modelo diagnóstico, se consideran síntomas. El PTMF introduce un desplazamiento del foco de la salud mental desde el interior del individuo (biológico y psicológico) hacia la vida vivida en contextos sociomateriales.

El PTMF pretende hacer que el malestar y los problemas sean comprensibles y adecuados a su contexto. Esto se logra cuando el equipo profesional elabora un relato junto con la persona en cuestión. Una serie de preguntas sugeridas puede guiar la formulación de este relato (Johnstone et al., 2018a, p. 10): 1. ¿Qué te ha pasado? (¿Cómo ha operado el poder en tu vida?), 2. ¿Cómo te afectó? (¿Qué tipo de amenazas supone esto?), 3. ¿Qué sentido le diste? (¿Qué significan para ti estas situaciones y experiencias?), 4. ¿Qué tuviste que hacer para sobrevivir? (¿Qué tipos de respuestas a la amenaza estás utilizando?), 5. ¿Cuáles son tus fortalezas? (¿A qué recursos de poder tienes acceso?) y, para integrar todo lo anterior, 6. ¿Cuál es tu historia en conjunto? Mediante estas preguntas, lo que desde una perspectiva patológica se considera síntomas se entiende como respuestas a la amenaza.

El poder es un aspecto clave del PTMF, y su presencia se aborda en distintos contextos o niveles, desde las relaciones cercanas hasta los grupos y la sociedad. Estos poderes incluyen también el ejercicio de un poder ideológico por el que se ignoran o desvalorizan el lenguaje y los saberes de las personas concernidas, o se les niega el acceso a la información. Esto puede ofrecer al OD y al RC una perspectiva que refuerce la manera de abordar los aspectos de poder. El PTMF no solo presta atención a los acontecimientos amenazantes del pasado, sino que también fomenta una exploración de cómo opera el poder en la situación actual de la persona. En esto coincide con el OD.

Lo que el PTMF puede ofrecer al OD y al RC

En el OD existe la norma de que el equipo profesional no debe introducir en la conversación nada que las personas participantes no hayan planteado. Esto puede hacer que no se tematicen cuestiones potencialmente importantes. El PTMF puede ofrecer sugerencias sobre diversos aspectos que pueden ser pertinentes tanto para reflexionar sobre posibles experiencias adversas como sobre posibles recursos que pueden movilizarse. El PTMF puede también profundizar en cómo las circunstancias relacionales y dialógicas (incluido el poder) adquieren relevancia en las relaciones cercanas, pero también a escala social, ya que el PTMF aborda los relatos o patrones sociales generales (p. ej., sobre lo que significa una vida en la pobreza). El PTMF ofrece un análisis crítico importante de los desequilibrios de poder, incluidos los que existen en las relaciones entre quienes necesitan ayuda y el colectivo profesional y sus instituciones.

Este marco puede complementar el RC sugiriendo la construcción de un relato de apoyo sobre los orígenes de la situación y los problemas de la persona.

En las versiones originales del OD, la tarea principal del equipo se refiere únicamente a la reunión y normalmente no incluye el acompañamiento de la persona usuaria mediante acciones sociomateriales (economía, escuela, trabajo, vivienda, etc.). En este sentido, el PTMF podría complementar el OD incluyendo iniciativas sociomateriales del equipo profesional en la vida cotidiana de la persona usuaria y de su familia.

Lo que el OD y el RC pueden ofrecer a cambio al PTMF

El OD, con su atención a cómo facilitar el diálogo y la polifonía en la propia reunión, puede movilizar personas, recursos y nuevas perspectivas simplemente abriéndose al diálogo en los términos de las personas presentes. La red social puede contribuir con capital material, relacional y emocional a la persona designada como paciente. Esto puede incluir apoyo en la vida cotidiana, el trabajo, la participación en actividades sociales placenteras, un sentimiento renovado de comunidad y más.

El OD recomienda encontrarse con la familia en su propio domicilio, ya que el lugar donde se habla de los problemas puede tener una importancia crucial. El PTMF no parece prestar atención al lugar del encuentro profesional con la persona. Sin embargo, las respuestas a las preguntas básicas del PTMF para la formulación del relato de una persona podrían ser distintas según se elaboren en el terreno del equipo profesional o en el de la persona. Los lugares suelen estar ligados a qué personas pueden participar en el encuentro, lo que influye en la elaboración del relato. Por último, el lugar influye también en el tiempo del que disponen quienes participan. El OD subraya la posibilidad de un tiempo largo para cada encuentro y de un tiempo repetido, ya que los encuentros pueden organizarse con frecuencia si es necesario.

El RC —los recursos personales, sociales y comunitarios en los que las personas pueden apoyarse para sostener la recuperación— ofrece una lente valiosa para llevar a la práctica el PTMF. Mientras el PTMF desplaza el foco de «¿Qué te pasa?» a «¿Qué te ha pasado?» (Johnstone & Boyle, 2025), el marco de Tew (2013) aporta profundidad al poner de relieve las capacidades estructurales y relacionales que permiten a las personas ir más allá del malestar y de la marginación. El RC reconoce que la curación y la resiliencia no son meramente internas, sino que están profundamente arraigadas en el acceso a relaciones significativas, a comunidades inclusivas y a recursos socioeconómicos. Esto concuerda con el énfasis del PTMF en el papel del poder en la configuración del malestar psicológico y en la importancia de restaurar el poder mediante el vínculo, la justicia y la construcción de sentido (Johnstone et al., 2018a). Al movilizar el RC, quienes ejercen en la práctica pueden ayudar a las personas no solo a comprender sus experiencias a través de la lente del PTMF, sino también a construir los poderes relacionales y materiales que sostienen la recuperación y la capacidad de acción (Tew, 2011, 2013).

RC – identificar recursos cruciales

Las especialidades del RC

El RC incluye aspectos de la vida que corren el riesgo de pasarse por alto en el marco mental de la persona (y también de su red). El RC tiene además el potencial de añadir más perspectivas —personal, social, relacional y material— al explorar cómo pueden configurarse iniciativas que apoyen la recuperación. Por otra parte, el RC puede ayudar a detectar tanto los recursos disponibles como los que faltan en la vida de una persona, incluida la consideración de si pueden remediarse o no.

Lo que el RC puede ofrecer al PTMF y al OD

El RC puede considerarse un instrumento para ampliar la percepción que la persona tiene de sus condiciones de vida, señalando distintas formas de capital y de recursos que faltan en la situación concreta. El RC ayuda a buscar recursos que pueden ponerse a su disposición. El OD presta atención (únicamente) a lo que aportan las personas concernidas, la persona usuaria y su red. El RC puede enriquecer el esfuerzo de ayuda sugiriendo recursos que son vitales para crear las condiciones de una vida mejor. El RC puede complementar el PTMF dirigiendo la atención hacia una gama específica de recursos de poder, que pueden utilizarse tanto para explorar los recursos de poder presentes en la vida de una persona como los que pueden faltarle.

Lo que el OD y el PTMF pueden ofrecer a cambio al RC

El OD puede complementar el RC, ya que este no aborda explícitamente la importancia del contexto en el que se lleva a cabo la revisión de los recursos o del capital y, por tanto, corre el riesgo de quedar limitado por el relato que la persona usuaria hace de su situación y de pasar por alto los recursos ocultos de la red social. El contexto creado por el OD podría funcionar como un foro de toma de conciencia y de debate sobre el RC.

El PTMF es otro componente para insertar la presencia o ausencia de distintas formas de capital en la construcción del relato de la persona. Pensar en términos de capitales podría ser la base para desarrollar un contrapoder frente a las amenazas del poder opresivo inicial que aborda el PMTF, no solo en forma de relato, sino también reuniendo recursos concretos junto con nuevas alianzas y actuando en la vida real. El poder ideológico no parece abordarse explícitamente en el RC, y es algo que el PTMF puede potencialmente aportar. Por ejemplo, se puede animar a las personas no solo a asegurarse más recursos materiales, etc., sino también a plantearse abandonar las identidades diagnósticas que se les han impuesto, sobre la base de nuevos conocimientos acerca de las alternativas.

El OD puede complementar el RC porque la cartografía de los capitales de una persona puede transformarse fácilmente en la cumplimentación de un cuestionario fijo impuesto por distintas autoridades. Mediante el OD, la red de la persona se incluye en la construcción de un capital común disponible y en la formulación de posibles aportaciones a ese capital.

Mediante prácticas dialógicas que promueven la comprensión compartida y el respeto mutuo, el OD facilita la restauración de la capacidad de acción, la identidad y la pertenencia, dimensiones clave del RC personal y social (Borchers et al., 2014; Tew, 2011). El PTMF complementa también el RC por la manera en que enmarca el malestar psicológico como una respuesta a los desequilibrios de poder y a las amenazas (Johnstone & Boyle, 2025; Read & Harper, 2022). Al crear espacio para relatos alternativos y redistribuir el poder dentro de los encuentros terapéuticos, el OD sostiene los objetivos centrales tanto del RC como del PTMF, y hace posibles respuestas al malestar más justas socialmente, más empoderadoras y más ancladas en el contexto.

OD – ayudar desde dentro de la realidad social de las personas concernidas

Las especialidades del OD

En el OD, el equipo profesional abandona su propio terreno y se desplaza al mundo de la persona usuaria, donde se encuentra con ella y con su red social en una reunión en la que nada está dado de antemano y no se toma ninguna decisión sin la participación de la persona usuaria y de las personas invitadas. Esto tiene consecuencias significativas para los relatos, las comprensiones y las intervenciones que pueden surgir.

El acceso al tiempo desempeña aquí un papel importante, ya que en el OD el equipo profesional pone su tiempo a disposición de manera más flexible, tanto en la duración de cada reunión como en la posibilidad de repetirla a intervalos cortos si es necesario. Además, la ambición es que las reuniones puedan organizarse con la frecuencia que deseen las personas concernidas. Cuando el encuentro tiene lugar en el domicilio, el lugar ofrece espacio para diversas interacciones sociales, emociones y relatos, ya que no está asociado a un marco ni a una racionalidad clínicos o terapéuticos.

Lo que el OD puede ofrecer al PTMF y al RC

El PTMF y el RC no abordan directamente la situación y el contexto en los que se produce el encuentro entre profesionales de la ayuda y la persona concernida (y personas de su red social), ni cómo puede facilitarse ese diálogo de la mejor manera posible. Un aspecto clave del OD es reconocer el potencial de cómo el diálogo de la reunión afecta directamente a las personas presentes. El OD pone un fuerte acento en los aspectos corporales, más concretamente en cómo el espacio de capacidad de respuesta y de vitalidad de las personas presentes puede tener efectos sanadores. Estos aspectos no se abordan explícitamente en el PTMF ni en el RC. En el OD, los recursos también pueden movilizarse allí mismo, en la reunión de red, ya que se solicitan las voces y las iniciativas de todas las personas presentes. Estos recursos movilizados y las personas dispuestas a actuar en favor de quienes sufren la situación difícil continúan su labor después de la reunión.

En el enfoque del OD, gracias a la presencia de personas importantes de la red social, se actúa directamente en la realidad social de las personas concernidas (Brottveit, 2013). Las relaciones, las soluciones y las nuevas organizaciones de la vida cotidiana pueden modificarse en la reunión. Se trata de un cambio o de una reorganización que afecta directamente a la situación y a la vida diaria de la persona. Cuando, por ejemplo, está presente alguien de la escuela a la que asiste, del lugar de trabajo o de los servicios sociales, pueden tomarse decisiones y alcanzarse acuerdos en las reuniones. Asimismo, pueden restaurarse relaciones y pueden surgir diálogos entre las personas presentes de la red social allí mismo, en las reuniones. Esto significa también que el OD amplía el margen de acción y abre la puerta a soluciones inesperadas.

«Movilizar recursos y producir cambios en el OD no depende de construir primero un relato para comprender (y actuar después conforme a ese nuevo relato). En nuestra lectura del PTMF vemos una atención importante y recurrente a los relatos. El PTMF, por ejemplo a través de las preguntas clave (véase más arriba), ofrece un marco que puede ayudar a comprender de nuevas maneras tanto el poder al que se ha estado expuesto como el estrés emocional y las respuestas a la amenaza, mediante la formulación de nuevos relatos. Sin embargo, esta atención a los relatos no es el foco principal del OD, que pone el acento en el cambio directo de las relaciones y en el espacio para la vitalidad junto con otras personas en el diálogo y con su red social, también fuera de la reunión. Esto debería funcionar bien junto con otros aspectos del PTMF que no están tan centrados en los relatos.

De hecho, Harper (2022), coautor del PTMF, señala que la perspectiva narrativa del PTMF no debe volverse demasiado dominante en su uso. Advierte específicamente contra el supuesto de que todo el mundo debe vivir la vida de forma narrativa para tener una vida bien vivida (p. 71). Además, Read y Harper (2022) muestran cómo el PTMF señala las realidades sociales y las adversidades reales (sociales, económicas y materiales) como causa del malestar y de las dificultades que desarrollan las personas. Esto aclara que la intención del PTMF no es crear relatos entendidos como construcciones lingüísticas desligadas de la realidad, sino mantener la conciencia de las condiciones reales de desigualdad de poder que resultan estresantes y amenazantes (Harper, 2022; Pilgrim, 2022).

Lo que el PTMF y el RC pueden ofrecer a cambio al OD

Sin embargo, puede que el OD no disponga de una estructura para identificar las distintas formas de capital presentes o ausentes entre las personas participantes, y fuera de ellas, y para ir así más allá de los propios mundos de vida de las personas participantes y de sus límites culturales. Tanto el RC como el PTMF pueden ser de ayuda en este punto, con su comprensión sociomaterial tanto de cómo han surgido las dificultades como de cómo puede lograrse la recuperación.

Del PTMF y del RC puede desprenderse que la norma del OD de seguir las palabras y las voces de las personas presentes en la reunión de red, y de no introducir cuestiones ajenas al contexto, es problemática. El PTMF implica que deberían abordarse nuevas perspectivas y, en particular, las cuestiones de poder (por parte del equipo profesional, de pares, a través de textos u otras fuentes). En línea con el PTMF, la literatura sobre el OD sugiere que, por ejemplo, la psicosis puede verse como una respuesta a adversidades, al estrés, a vulneraciones (exposición a un poder negativo) (Seikkula, 2019). Sin embargo, lo que el OD deduce de ello es que hay que dar a las personas concernidas la oportunidad de encontrar sus propias palabras para las experiencias difíciles, en y a través del diálogo ofrecido, y que es importante que el equipo profesional se abstenga de dar determinadas interpretaciones o determinadas teorías sobre la naturaleza de sus problemas. Y, lo que es importante, la calidad del OD reside quizá en cómo se crea un espacio en el que la persona concernida puede entrar en diálogos y relaciones con otras personas importantes de su vida y producir así un cambio. Este cambio es de otro orden que las nuevas comprensiones. «Funciona» ofreciendo un espacio para una nueva expresividad y vitalidad (Bøe et al., 2015). Tanto en el PTMF como en el OD, tal como lo vemos, lo que importa es el cambio en las relaciones, en los diálogos, en la realidad social, no la nueva comprensión o la nueva teoría sobre las dificultades. El cambio no tiene por qué pasar por una nueva comprensión.

Un diálogo continuado entre el OD, el RC y el PTMF, que incluya experiencias prácticas relacionadas con estas cuestiones, podría mostrar posibles nuevos pasos que dar. Una posibilidad que explorar podría ser introducir ideas del PTMF en el diálogo a través de la secuencia de reflexión entre profesionales que forman parte de la reunión de red en el OD.

Conclusión: una especie de práctica del triálogo

Este artículo nació de nuestra esperanza y nuestro entusiasmo tras unos días en Kristiansand (Noruega), con Lucy Johnstone presentando el PTMF, Jerry Tew presentando el RC y Jaakko Seikkula, ausente aunque debía presentar el OD. Sugerimos que estos tres enfoques son ejemplos de enfoques sociales prometedores de las dificultades de salud mental. La idea que se desarrolla en este artículo es que poner en diálogo estos tres enfoques podría aportar algo más de lo que cada uno puede ofrecer por sí solo. La manera en que se enriquecen mutuamente puede articularse de una forma en cierto modo procesual y en consonancia con el modo en que las dificultades de salud mental pueden desarrollarse en la vida de la persona: el PTMF aborda cómo las dificultades tienen su origen en desequilibrios de poder relacionales, sociales y societales y en injusticias epistémicas. El RC aborda los recursos necesarios para el cambio, y el OD ofrece una manera de «llevar esto a la vida» con las personas concernidas.

Otros pasos podrían consistir en desarrollar prácticas que combinen estos enfoques en los servicios de salud mental. El OD podría ser una práctica que incorpore los conocimientos y las ideas tanto del RC como del PTMF, y este desarrollo de prácticas debería ir acompañado de investigación y evaluación. Sin embargo, no sostenemos que estos tres enfoques sean los únicos enfoques de orientación social. Se invita a diversas prácticas a contribuir a prácticas que tengan en cuenta los contextos sociales, la cuestión del poder y de los recursos, y la manera profundamente dialógica de colaborar con las personas concernidas.

Cada uno de los enfoques que hemos mencionado en este artículo puede verse como una manera de cumplir algunas de las expectativas y esperanzas que sustentaban el proceso de desinstitucionalización de las prácticas y los saberes de la psiquiatría, implicando tanto a profesionales como a personas con problemas de salud mental y a su red. Combinados, podrían ganar más fuerza y constituir la base tanto para mejorar las prácticas como para influir en el futuro del campo psi.

Agradecimientos

Queremos dar las gracias a Pär Engholm por sus valiosísimos comentarios sobre una primera versión del artículo