1 Introducción

La anorexia nerviosa (AN) es una afección psiquiátrica grave y potencialmente mortal que se desarrolla sobre todo en la adolescencia (van Eeden et al. 2021). Sin un tratamiento precoz, la AN puede acompañarse de complicaciones médicas graves (Golden et al. 2003; Meczekalski et al. 2013; Rome et al. 2003) y de elevadas tasas de morbilidad y mortalidad (Arcelus et al. 2011; Fichter et al. 2006; Preti et al. 2011; Sullivan 1995; van Eeden et al. 2021). Pese a ello, las familias refieren dificultades para obtener el tratamiento especializado necesario (Wilksch 2023) y, una vez obtenido, muchas personas pacientes niegan la gravedad de su enfermedad y se resisten con fuerza al tratamiento (Fassino and Abbate‐Daga 2013; Viglione et al. 2006). Esta situación puede resultar sumamente difícil y estresante para las madres y los padres, que suelen ser las principales personas cuidadoras de la persona joven con AN (Couturier et al. 2020; National Institute for Health and Care Excellence 2017).

Investigaciones anteriores han mostrado que las personas cuidadoras de la población infantojuvenil con AN son especialmente vulnerables al malestar psicológico, y más de un tercio alcanza un nivel clínicamente significativo (Anastasiadou et al. 2014; Rhind et al. 2016; Whitney et al. 2007). Los resultados de una encuesta realizada a 439 madres y padres de jóvenes con trastornos alimentarios (TCA; el 81.9% con diagnóstico de AN) indicaron que la proporción de figuras parentales con niveles clínicos de malestar durante la enfermedad de su hija o hijo era de cuatro a seis veces mayor que la de las familias de jóvenes en remisión (Wilksch 2023). Las guías basadas en la evidencia recomiendan incluir a las familias en el tratamiento y el cuidado de la población infantojuvenil (National Institute for Health and Care Excellence 2017). La investigación respalda la eficacia de la terapia basada en la familia (FBT, por sus siglas en inglés; Couturier et al. 2020; National Institute for Health and Care Excellence 2017), y la implicación de las familias forma parte de otros enfoques, como la terapia cognitivo-conductual mejorada (Le Grange et al. 2020). Las madres y los padres de pacientes jóvenes desempeñan un papel clave como parte activa del proceso terapéutico, al asumir la responsabilidad de la rehabilitación nutricional y del bienestar general de la persona joven. Por ello se ha insistido en ofrecerles apoyo mientras asumen las difíciles tareas que emprenden (Gorrell and Le Grange 2023). El mecanismo de cambio de la FBT suele girar en torno al concepto de autoeficacia parental (Lock et al. 2015; Robinson et al. 2013), es decir, la convicción de las figuras parentales de que son capaces de gestionar y abordar eficazmente las conductas de trastorno alimentario de la persona joven. Pese a la importancia de la autoeficacia parental como factor de cambio, las familias suelen percibir que carecen de habilidades y recursos para cumplir su función de cuidado (Haigh and Treasure 2003; Sepulveda et al. 2008) y, sumado a la preocupación por la enfermedad y a una elevada exigencia de cuidados, ello puede generar malestar psicológico (Dimitropoulos et al. 2008; Fox and Whittlesea 2017; Haigh and Treasure 2003; Treasure et al. 2001; Whitney and Eisler 2005). El malestar parental también puede influir en el sentimiento de autoeficacia al crear un contexto emocional y psicológico que puede comprometer la percepción de la propia capacidad para afrontar los retos asociados al cuidado de una persona joven con TCA (Gondoli and Silverberg 1997). Algunos datos indican que las respuestas emocionales de las figuras parentales pueden influir en el pronóstico y el tratamiento de la AN (Anastasiadou et al. 2014; Zabala et al. 2009), aunque algunos estudios no han observado este vínculo (Matthews et al. 2023).

Ante la disminución de sus recursos emocionales, las figuras parentales pueden mostrarse más inclinadas a tolerar las conductas de la AN o a acomodarse a ellas, organizándose en torno a las reglas del TCA (acomodación a la enfermedad) e ignorando o encubriendo las consecuencias negativas de esas conductas (facilitación de la enfermedad; Fox and Whittlesea 2017; Treasure and Schmidt 2013). Las conductas de acomodación y facilitación se señalan como mecanismos de mantenimiento clave en el modelo cognitivo-interpersonal de la AN (Janet et al. 2020; Schmidt and Treasure 2006; Treasure and Schmidt 2013). Este modelo postula que las personas cuidadoras con niveles elevados de ansiedad y de malestar psicológico tienden más a acomodarse a las conductas de AN de su ser querido y a facilitarlas, en un esfuerzo por reducir el conflicto y el malestar (Treasure and Schmidt 2013). Al permitir que la persona con AN mantenga conductas que no favorecen la recuperación, la enfermedad se perpetúa. Las primeras investigaciones han respaldado el modelo cognitivo-interpersonal, al indicar que niveles altos de acomodación parental se relacionan con peores resultados terapéuticos en pacientes con AN (Anderson et al. 2021; Monteleone et al. 2022; Salerno et al. 2016; Wagner et al. 2020).

La mayor parte de la investigación existente se ha centrado en las madres, y se sabe poco sobre el impacto del estado emocional y de las conductas de los padres en la recuperación de una persona joven con AN (Anastasiadou et al. 2014; Matthews et al. 2023). Rhind et al. (2016) estudiaron a madres y padres y hallaron que cuanto mayor es el nivel de malestar parental, más tiende la figura parental a acomodarse, con independencia de su género. Además, los resultados de Salerno et al. (2016) sugieren que no solo la acomodación de la madre influiría en la recuperación, sino también las conductas de acomodación del padre. Más concretamente, sus resultados apuntan a una relación dosis-dependiente entre la acomodación familiar y la gravedad de los síntomas de las personas pacientes a lo largo de 12 meses. La trayectoria sintomática era peor cuando tanto la madre como el padre mostraban niveles altos de acomodación y facilitación, y mejor cuando ninguna de las dos figuras parentales se acomodaba ni facilitaba. Cuando una de ellas se acomodaba y la otra no, los síntomas mostraban una evolución intermedia, con independencia de cuál de las dos lo hiciera. Sus resultados mostraron también que un nivel alto de acomodación en los padres tenía un efecto independiente del nivel de las madres en la perpetuación de los síntomas de AN (Salerno et al. 2016). Aunque hasta ahora se han realizado pocos estudios, estos resultados sugieren la necesidad de tener en cuenta en la investigación no solo a las madres, sino también a los padres, aunque a menudo se les considere personas cuidadoras secundarias.

Escasean los estudios que incorporen las perspectivas tanto de las madres como de los padres. Y, sobre todo, pese a la influencia que los miembros de una familia ejercen sobre la salud psicológica y las conductas de los demás dentro de un contexto compartido, la dependencia mutua entre madres y padres se ha pasado por alto hasta ahora. Sin embargo, el modelo teórico cognitivo-interpersonal propone que las personas cuidadoras pueden acomodarse a las conductas de la AN para aliviar su propio estrés y su afecto negativo, pero también para reducir el estrés y el afecto negativo de otros miembros de la familia (Treasure and Schmidt 2013), lo que respalda la pertinencia de examinar la interdependencia entre las figuras parentales. Cuando se espera interdependencia, no se recomiendan los métodos de regresión tradicionales, ya que suponen observaciones independientes (Kenny and Judd 1986). En ese contexto, el modelo de interdependencia actor-pareja (APIM) resulta especialmente pertinente, ya que tiene en cuenta la interdependencia de las figuras parentales al examinar cómo interactúan las variables dentro de cada una (es decir, efectos actor), pero también entre ambas (es decir, efectos pareja; Cook and Kenny 2005). Por ello, para arrojar algo de luz sobre la interconexión entre las figuras parentales, el presente estudio propone utilizar el APIM para examinar la relación entre el malestar psicológico parental y la acomodación en el momento del ingreso de la persona joven en programas especializados en trastornos alimentarios, y su observación de las conductas de trastorno alimentario de esta 1 año después, así como determinar si estos efectos difieren según el género de la figura parental (es decir, madres frente a padres). Dado que estudios previos sugieren que las relaciones entre el malestar psicológico parental y la acomodación, así como entre la acomodación parental y las conductas de trastorno alimentario de la persona joven, son similares en madres y padres (Rhind et al. 2016; Salerno et al. 2016), formulamos la hipótesis de que, en ambas figuras parentales, un mayor malestar psicológico se asociaría con más conductas de acomodación y facilitación, que a su vez se asociarían con la observación de más conductas de trastorno alimentario en la persona joven 12 meses después. También esperábamos un efecto pareja: cuando un miembro de la pareja experimentara malestar psicológico, el otro se acomodaría a las conductas de la AN para aliviar el afecto negativo de su pareja, lo que a su vez se asociaría también con una percepción acentuada de las conductas de trastorno alimentario de la persona joven 12 meses después, con independencia del género de la figura parental.

2 Método

2.1 Participantes

Este estudio prospectivo reclutó a niñas, niños y adolescentes atendidos en los programas especializados en TCA (en régimen de hospitalización o ambulatorio) de cinco centros hospitalarios universitarios de la provincia de Quebec (Canadá). Podían participar jóvenes con diagnóstico de AN, de AN atípica (que cumple los mismos criterios que la AN salvo que, pese a una pérdida de peso significativa, el peso de la persona se mantiene dentro del rango normal o por encima de él) o de trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID) según los criterios del DSM‐5 (American Psychiatric Association 2013). El diagnóstico lo confirmó personal clínico con experiencia en TCA pediátricos. El reclutamiento se llevó a cabo de mayo de 2016 a junio de 2020.

También se invitó a participar a dos personas cuidadoras principales. Los criterios de inclusión para ellas eran: (a) ser una de las personas cuidadoras principales de la persona joven y (b) otorgar su consentimiento informado por escrito. Aunque se animó a participar a otras personas cuidadoras cercanas, los presentes análisis se centraron únicamente en parejas parentales (madre y padre biológicos o adoptivos) que mantenían una relación sentimental y de convivencia. Solo se incluyeron las madres y los padres de jóvenes con diagnóstico de AN; se excluyó a jóvenes con ARFID. Dada la naturaleza diádica de los análisis, ambos miembros de la pareja debían haber completado además al menos uno de los cuestionarios pertinentes. Inicialmente se incluyeron parejas del mismo género, pero la falta de datos de al menos uno de sus miembros llevó a excluirlas de la muestra final, que, por tanto, se compone únicamente de parejas de distinto género.

El estudio se realizó de conformidad con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del centro coordinador (CHU de Québec‐Université Laval; protocolo: MP‐20‐2015‐2323; fecha de aprobación: 30 de octubre de 2015). También se obtuvo la aprobación ética específica en todos los centros participantes.

2.2 Procedimiento

En el momento del ingreso de la persona joven en los servicios de TCA, se pidió a ambas figuras parentales que completaran en línea cuestionarios sobre sus características sociodemográficas, su malestar psicológico y sus conductas de acomodación y facilitación. En el ingreso, el personal clínico de TCA a cargo también informó de las características médicas de la persona paciente. Además, ambas figuras parentales debían informar 12 meses después de las conductas de trastorno alimentario de la persona joven.

El tratamiento consistió en una atención interdisciplinar que incluía sesiones de terapia familiar e individual, asesoramiento nutricional, apoyo en las comidas, seguimiento psiquiátrico y médico e intervenciones terapéuticas adicionales (por ejemplo, arteterapia).

2.3 Medidas

2.3.1 Características sociodemográficas y clínicas

Se pidió a las figuras parentales que indicaran sus características sociodemográficas (por ejemplo, género, edad, origen étnico, nivel de estudios) y las de la persona joven con AN. También se les pidió que indicaran el número de horas que pasaban con ella respondiendo a las preguntas siguientes: «Por término medio, ¿cuántas horas al día pasa con su hija o hijo en un día laborable típico?» y «Por término medio, ¿cuántas horas al día pasa con su hija o hijo en un día típico de fin de semana?». El equipo médico informó de las características médicas de la persona con AN (por ejemplo, diagnóstico de AN típica o atípica, tratamiento hospitalario o ambulatorio).

Además, en el ingreso, el personal clínico de TCA a cargo evaluó la gravedad de las conductas y los síntomas del TCA de la persona joven mediante la Eating Disorder Symptom Severity Scale (EDS3; Henderson et al. 2010). Este instrumento evalúa la gravedad del TCA en cinco dominios generales: síntomas y conductas del TCA, impulsos del TCA, cogniciones del TCA, ansiedad ligada al TCA y progreso del tratamiento. En el presente estudio se utilizó la puntuación total. Las puntuaciones más altas indican síntomas más graves. Todo el personal clínico de TCA a cargo participó en una sesión de formación de 90 min para garantizar una administración precisa y homogénea de la EDS3. En este estudio, la consistencia interna de la puntuación total fue de 0.82.

2.3.2 Malestar psicológico

El Psychological Distress Index de 14 ítems (IDPESQ‐14), desarrollado por Préville (1992), es un cuestionario en francés basado en el Psychiatric Symptom Index de Ilfeld (Ilfeld 1976). Utiliza una escala de Likert de 4 puntos (1 = nunca, 2 = ocasionalmente, 3 = bastante a menudo, 4 = muy a menudo) para detectar síntomas de ansiedad, depresión e irritabilidad, así como problemas cognitivos. Una puntuación total más alta indica un nivel más alto de malestar psicológico. Un estudio de validación mostró una consistencia interna adecuada, con un α de Cronbach de 0.89 para la escala total de 14 ítems, y una buena validez concurrente, con asociaciones significativas con otras cuatro medidas del estado de salud de las personas encuestadas: (a) consulta con profesionales de la salud por un problema de salud mental en los 12 meses anteriores, (b) hospitalización por un problema de salud mental en los 12 meses anteriores, (c) presencia de ideación o tentativa suicida en los 12 meses anteriores y (d) consumo de determinados psicofármacos. En este estudio, la consistencia interna de la escala total fue de 0.90 en las madres y de 0.92 en los padres.

2.3.3 Acomodación al trastorno alimentario

La Accommodation and Enabling Scale for Eating Disorders (AESED), desarrollada por Sepulveda et al. (2009), es un cuestionario de 33 ítems diseñado para medir las conductas de acomodación y facilitación de las personas cuidadoras de quienes padecen un TCA. Cada ítem se puntúa en una escala de Likert de 5 puntos (0 = nunca, 1 = rara vez, 2 = a veces, 3 = a menudo, 4 = casi siempre). El instrumento consta de cinco temas, a saber: evitación y modificación de la rutina familiar (es decir, en qué medida las personas cuidadoras cambian sus actividades y conductas habituales a causa del trastorno de su familiar), búsqueda de reafirmación (es decir, en qué medida mantienen conversaciones repetidas centradas en la imagen corporal, la alimentación y los pensamientos y sentimientos negativos), ritual de las comidas (es decir, la acomodación a reglas sobre el almacenamiento de alimentos, la cocina y la limpieza), control de la familia (es decir, en qué medida su ser querido con TCA controla la elección de los alimentos y la forma de cocinar) y hacer la vista gorda (es decir, en qué medida las personas cuidadoras ignoran las señales de conductas de TCA). Se calculó una puntuación total que incluye todos los ítems del cuestionario. Una puntuación más alta indicaba una mayor acomodación a los síntomas del TCA. La AESED ha mostrado una consistencia interna elevada, con un α de Cronbach de 0.92 para la escala total (Sepulveda et al. 2009). En el presente estudio, la consistencia interna de la escala total fue de 0.93 en las madres y de 0.94 en los padres.

2.3.4 Conductas de trastorno alimentario

La Anorectic Behavior Observation Scale (ABOS; Vandereycken 1992) es un cuestionario de 30 ítems que se utiliza para evaluar las conductas de trastorno alimentario de las personas pacientes. Se basa en las observaciones realizadas en casa por la persona cuidadora durante el último mes. Cada ítem tiene tres opciones de respuesta (0 = no, 1 =? (no lo sé), 2 = sí). El cuestionario consta de tres dominios: (a) conductas alimentarias, preocupación por el peso y la comida, negación de los problemas; (b) conducta bulímica; y (c) hiperactividad. Cuanto más alta es la puntuación total, mayor es la patología alimentaria de la persona paciente. Ya se habían encontrado correlaciones de moderadas a altas entre la observación parental de las conductas de trastorno alimentario recogida por este cuestionario y los juicios del personal clínico (Vandereycken 1992). Además, en el presente estudio se observaron coeficientes de correlación elevados a los 12 meses entre la puntuación ABOS y la gravedad de las conductas y los síntomas del TCA de la persona joven, evaluada por su profesional de TCA de referencia mediante el cuestionario EDS3, tanto en las madres (r = 0.68, p = 0.0002) como en los padres (r = 0.54, p = 0.01). La fiabilidad y la validez de la ABOS ya habían quedado respaldadas (Vandereycken 1992). En este estudio, la consistencia interna de la escala total fue de 0.80 en las madres y de 0.90 en los padres.

2.4 Análisis estadístico

Las diferencias entre madres y padres se evaluaron mediante pruebas t de Student para muestras pareadas en el caso de las variables continuas, y mediante pruebas de chi cuadrado (cinco o más participantes por casilla) o pruebas exactas de Fisher (al menos una casilla con menos de cinco participantes) en el de las variables categóricas. También se calcularon correlaciones de Pearson para examinar las relaciones entre el malestar psicológico al inicio, la acomodación al inicio y las conductas de trastorno alimentario de la persona joven, observadas por las figuras parentales, en el seguimiento a 12 meses.

Se realizó un análisis de rutas para poner a prueba el modelo APIM hipotetizado con el programa Mplus, versión 7.0 (Muthén and Muthén 2012). Se utilizó un marco APIM porque permite tener en cuenta la interdependencia entre los dos miembros de una díada (es decir, datos anidados; Kenny et al. 2006; aquí, parejas de distinto género formadas por la madre y el padre de una persona joven con AN). En el modelo actual, el malestar psicológico al inicio era la variable independiente, la acomodación al TCA al inicio era la variable mediadora y la observación parental de las conductas de trastorno alimentario de la persona joven en el seguimiento a 12 meses era la variable dependiente. El modelo puesto a prueba incluía además como covariable la gravedad de las conductas y los síntomas del TCA en el ingreso, según el personal clínico de TCA a cargo (puntuación total de la EDS3). Se utilizaron pruebas t de Student para explorar si existían diferencias, en alguna de las variables incluidas en el modelo, entre las familias de jóvenes con diagnóstico de AN típica y las de jóvenes con diagnóstico de AN atípica. Como no se observaron diferencias, el análisis se realizó con el grupo completo. Todos los efectos actor y pareja se estimaron simultáneamente en el modelo, y no se eliminó ninguna ruta, aunque no fuera significativa, para controlar sus asociaciones. Los modelos se pusieron a prueba mediante estimación por máxima verosimilitud con errores estándar robustos (MLR; Muthén and Muthén 2012), y se utilizaron procedimientos de bootstrap para comprobar si los efectos indirectos eran significativos. Para ello se extrajeron con reposición 5000 muestras aleatorias de la muestra original a fin de construir intervalos de confianza corregidos por sesgo (Edwards and Lambert 2007).

Se realizó una prueba ómnibus de diferencia de chi cuadrado para verificar si las figuras parentales eran distinguibles por su género, siguiendo las recomendaciones de Kenny et al. (2006). Esta prueba comparaba el chi cuadrado obtenido cuando se permitía que los parámetros (es decir, varianzas y covarianzas intra e interpersonales) variaran libremente según el género con el chi cuadrado obtenido cuando se restringían a ser iguales para madres y padres. Un valor de p significativo indicaría díadas distinguibles por género (es decir, el patrón de varianzas y covarianzas diferiría significativamente entre géneros), y entonces convendría tratar de forma diferenciada a madres y padres en el APIM. A la inversa, un chi cuadrado no significativo indicaría díadas no distinguibles por género (es decir, el patrón de varianzas y covarianzas no se consideraría diferente para ambos géneros); en ese caso estaría indicado restringir los parámetros a ser iguales entre géneros. En este escenario, madres y padres se tratarían como intercambiables.

En la muestra actual prácticamente no había datos faltantes al inicio, ni en las madres ni en los padres, en ninguna de las variables estudiadas, con tasas de entre el 0% y el 2%. Sin embargo, la observación parental de las conductas de trastorno alimentario de la persona joven (ABOS) evaluada en el seguimiento a 12 meses faltaba en el 30.8% de las madres y el 42.9% de los padres. Para evaluar si la ausencia de datos estaba relacionada con las variables iniciales, comparamos las díadas con y sin datos faltantes en el seguimiento en cuanto a las características sociodemográficas parentales pertinentes (edad, origen étnico, nivel de estudios) y a las variables médicas de la persona joven en el ingreso (género, edad, origen étnico, diagnóstico [AN típica frente a atípica], régimen en el ingreso [hospitalización frente a ambulatorio], pérdida de peso, duración del TCA). Se utilizaron pruebas t de Student para las variables continuas y pruebas de chi cuadrado (cinco o más participantes por casilla) o pruebas exactas de Fisher (al menos una casilla con menos de cinco participantes) para las variables categóricas. No se observó ninguna diferencia en las variables estudiadas. Por consiguiente, los datos faltantes se trataron mediante máxima verosimilitud con información completa (FIML). Este método utiliza la máxima verosimilitud para estimar los parámetros del modelo a partir de todos los datos disponibles (Marcoulides and Schumacker 1996). El análisis de sensibilidad arrojó resultados similares con los métodos de eliminación por lista y FIML, lo que refleja la solidez de nuestros resultados y confirma la pertinencia de utilizar FIML para optimizar el aprovechamiento de los datos recogidos de las familias.

Para comprobar si el modelo se ajustaba a los datos se utilizaron varios índices de ajuste: el estadístico chi cuadrado, el índice de ajuste comparativo (CFI), el índice de Tucker–Lewis (TLI) y el error cuadrático medio de aproximación (RMSEA). Los valores umbral esperados para un buen ajuste eran un chi cuadrado no significativo estadísticamente, un valor de 0.90 o superior para el CFI y el TLI, y un valor inferior a 0.08 para el RMSEA (Hu and Bentler 1999). Antes del análisis, todas las variables se estandarizaron en puntuaciones z utilizando la media y la desviación típica calculadas sobre madres y padres (es decir, sobre la muestra completa).

Se realizaron pruebas t de Student para las posibles covariables categóricas (categoría diagnóstica [AN típica frente a atípica], régimen de tratamiento en el ingreso [ambulatorio frente a hospitalización]) y correlaciones de Pearson para las posibles covariables continuas (edad de la persona joven, duración del TCA y pérdida de peso), a fin de examinar las relaciones entre estas covariables y las conductas de trastorno alimentario de la persona joven referidas por las figuras parentales en el seguimiento a 12 meses. Si se hallaba una correlación significativa entre una covariable y dichas conductas, el modelo se ajustaba para tener en cuenta esa covariable.

Se realizó un análisis de potencia post hoc para el modelo de mediación (n = 91, alfa = 0.05, repeticiones = 5000), con el que se obtuvo una potencia de 0.86.

3 Resultados

De las 288 familias que iniciaron el programa de tratamiento, se reclutaron 162 en las que ambas personas cuidadoras aceptaron participar. La no inclusión en esta fase se debió principalmente a que una de ellas rechazó participar o a que el equipo de investigación no logró contactar con la otra. De las 162 familias reclutadas, 39 quedaron excluidas según los criterios de inclusión y exclusión de los presentes subanálisis: 26 parejas ya no mantenían una relación sentimental en el momento del estudio, en 11 la persona joven tenía un diagnóstico de ARFID o un diagnóstico no confirmado por el personal clínico a cargo y, en dos casos, uno de los miembros de la pareja no era la madre ni el padre biológico o adoptivo (es decir, se trataba de una figura parental por alianza). Otras 32 parejas quedaron excluidas por falta de datos de al menos una de las personas cuidadoras (es decir, cuestionarios no completados pese a los recordatorios). Por tanto, la muestra del estudio incluía a las madres y los padres de 91 jóvenes con diagnóstico de AN. La gran mayoría (93.4%) de pacientes (es decir, la población infantojuvenil) eran chicas, con una edad media de 14.5 años (SD = 1.5; rango: 10–17 años). Al inicio, las personas pacientes recibían tratamiento en régimen de hospitalización (n = 27; 29.7%) o ambulatorio (n = 64; 70.3%), con un diagnóstico de AN típica en el 76.9% de los casos y de AN atípica en el 23.1%. Entre las figuras parentales, los padres tenían algo más de edad que las madres. Eran en su mayoría personas blancas y con un alto nivel de estudios. Las madres declararon pasar más horas con la persona joven que los padres, tanto en días laborables como en fines de semana. Las características de ambas figuras parentales y de la persona joven se presentan en la tabla 1.

Los niveles de malestar psicológico y de conductas de acomodación eran más altos en las madres que en los padres al inicio (tabla 2). No se observaron diferencias entre las figuras parentales en el nivel de conductas de trastorno alimentario de la persona joven referido en el seguimiento a 12 meses; es decir, madres y padres percibían de forma similar las conductas de trastorno alimentario de la persona joven.

La prueba ómnibus de chi cuadrado de distinguibilidad no fue significativa, Satorra‐Bentler χ ²(9) = 13.41, p = 0.34, lo que significa que las figuras parentales no eran distinguibles por género. Por consiguiente, todas las varianzas y covarianzas se restringieron a ser iguales entre géneros en el APIM; es decir, los efectos actor de las madres y los de los padres se restringieron a un mismo valor, al igual que los efectos pareja de las madres y los de los padres. En consecuencia, en adelante nos referimos a las figuras parentales como Figura parental 1 y Figura parental 2, sin tener en cuenta su género. El modelo restringido representaba adecuadamente los datos, como reflejan unos buenos índices de ajuste, χ ²(9) = 13.41, p = 0.34; CFI = 0.99; TLI = 0.98; RMSEA = 0.04, 90% CI [0.00, 0.12].

Los resultados del APIM se presentan en la tabla 3, con todos los efectos directos e indirectos puestos a prueba, mientras que la figura 1 representa todas las rutas significativas. En cuanto a los efectos actor, los resultados no mostraron ningún efecto directo del malestar psicológico parental sobre la percepción de las conductas de trastorno alimentario de la persona joven en el seguimiento a 12 meses, pero el análisis por bootstrap reveló un efecto indirecto significativo del malestar psicológico parental sobre esa percepción a través de la acomodación al TCA, IE = 0.23, 95% bootstrap CI (0.15, 0.35). En cuanto a los efectos pareja, se halló un efecto indirecto significativo del malestar psicológico de la Figura parental 1 sobre la observación, por parte de la Figura parental 2, de las conductas de trastorno alimentario de su hija o hijo, a través de la acomodación al TCA de la Figura parental 2, IE = 0.07, 95% bootstrap CI (0.02, 0.13). En conjunto, el modelo explicaba aproximadamente el 33% de la varianza de las conductas de trastorno alimentario de la persona joven referidas por las figuras parentales en el seguimiento a 12 meses.

Examinamos varias covariables potenciales (edad de la persona joven, diagnóstico [AN típica frente a atípica], régimen de tratamiento en el ingreso [ambulatorio frente a hospitalización], duración del TCA y pérdida de peso), pero comprobamos que la mayoría no se correlacionaba con las variables de resultado de interés de nuestro modelo (es decir, las conductas de trastorno alimentario de la persona joven referidas por las figuras parentales en el seguimiento a 12 meses), con la excepción del régimen de tratamiento en el ingreso. El ajuste por esta variable no modificó la fuerza ni la significación del modelo (véase Data S1).

4 Discusión

Mediante un modelo diádico, el presente estudio se propuso comprender mejor la influencia del estado emocional y de las conductas de ambas figuras parentales, en el momento del ingreso de la persona joven en programas especializados en trastornos alimentarios, sobre su percepción de las conductas de AN 1 año después, en parejas parentales que mantenían una relación sentimental y de convivencia. En primer lugar, hay que subrayar que nuestros análisis mostraron que las figuras parentales no eran distinguibles por género, lo que sugiere un patrón de asociaciones similar en madres y padres. En cuanto a los efectos actor, los resultados indicaron que el malestar psicológico de las figuras parentales en el momento del ingreso de la persona joven en programas especializados en trastornos alimentarios no tenía un efecto directo sobre su percepción de las conductas de trastorno alimentario de la persona joven 12 meses después. Sin embargo, se observó un efecto indirecto: un mayor malestar psicológico parental se asociaba con un mayor riesgo de adoptar conductas de acomodación y facilitación, que a su vez se asociaban con una percepción acentuada de las conductas de trastorno alimentario de la persona joven 12 meses después. El análisis diádico reveló también un efecto pareja significativo: cuando una de las figuras parentales experimentaba un malestar psicológico mayor, la otra declaraba implicarse más en conductas de acomodación a los síntomas del trastorno alimentario, lo que a su vez se asociaba con una percepción acentuada de las conductas de trastorno alimentario de la persona joven por parte de esta segunda figura parental 12 meses después.

Estos resultados concuerdan con el modelo cognitivo-interpersonal de mantenimiento de Schmidt y Treasure (Janet et al. 2020; Schmidt and Treasure 2006; Treasure and Schmidt 2013), que sugiere que el malestar psicológico de las personas cuidadoras y sus conductas de acomodación y facilitación pueden constituir factores de mantenimiento de la AN, y que las intervenciones específicas dirigidas a estos factores podrían ser muy pertinentes en el tratamiento de estas personas pacientes. Se requiere una buena salud psicológica para poder mantener un marco alimentario riguroso y constante, sobre todo en un contexto en el que la persona joven, en la fase activa de la enfermedad, puede mostrarse reacia a abandonar sus conductas de trastorno alimentario. Las figuras parentales pueden intentar reducir su malestar reordenando las prioridades del cuidado para hacer la vida más fácil y evitar el conflicto con la persona joven (Fox and Whittlesea 2017; Treasure and Schmidt 2013). Pueden entonces empezar a acomodarse a las conductas de la AN adaptando las rutinas familiares para obedecer las reglas del TCA en torno a la comida y la alimentación, ofreciendo consuelo y reafirmación a la persona joven en torno a la alimentación, el peso y la figura, y suprimiendo las consecuencias de las conductas de AN (Treasure et al. 2008). Estas conductas de acomodación pueden aliviar el malestar a corto plazo, pero refuerzan involuntariamente los síntomas al permitir que la persona joven mantenga las conductas de AN, contribuyendo así a mantener con el tiempo niveles más altos de conductas de trastorno alimentario (Treasure and Schmidt 2013). Nuestros resultados pueden contribuir a la comprensión del modelo, al sugerir que el estado emocional y las conductas tanto de las madres como de los padres en el momento del ingreso de la persona joven en programas especializados en trastornos alimentarios se asocian con una percepción acentuada, por su parte, de las conductas de trastorno alimentario de esta 1 año después. Estos resultados son muy pertinentes, dado que madres y padres suelen ser las principales personas cuidadoras de la persona joven con AN y desempeñan un papel fundamental en su tratamiento. Además, al medir empíricamente un modelo integrador que tiene en cuenta la interdependencia entre las figuras parentales, comprobamos que las conductas de acomodación y facilitación de cada una parecen estar influidas no solo por su propio malestar psicológico, sino también, en cierta medida, por el malestar de su pareja. Las madres y los padres pueden querer acomodarse a las conductas de la AN para aliviar su propio estrés y su afecto negativo, pero también para reducir el estrés y el afecto negativo de su pareja, minimizando los posibles conflictos con la persona joven (Treasure and Schmidt 2013). En términos generales, estos resultados subrayan la importancia de adoptar una perspectiva diádica para explorar los estados emocionales de las figuras parentales y sus conductas ante jóvenes con AN.

Nuestros resultados respaldan los de estudios anteriores que destacaron la pertinencia de abordar el malestar psicológico de las madres y los padres de jóvenes que padecen AN. El apoyo directo a las familias debería fomentarse desde las primeras fases, a partir de la detección de la AN, y ser más accesible (Wilksch 2023). Cabe señalar que un metaanálisis ha sugerido que el malestar de las personas cuidadoras puede aliviarse mediante diversas intervenciones psicoeducativas (Hibbs et al. 2015), y la mayoría de estas intervenciones incluían alguna forma de autoayuda guiada con materiales ampliamente disponibles, que los servicios especializados en trastornos alimentarios podrían adoptar con facilidad. También se ha demostrado que ofrecer sesiones de apoyo exclusivamente parentales a lo largo del tratamiento de la AN reduce el malestar psicológico (Wilksch 2023). Los grupos de apoyo para familias también parecen interesantes, ya que permiten compartir la propia historia en un lugar seguro y recibir el apoyo de otras madres y padres que están o han estado en la misma situación (Binford Hopf et al. 2013). Además del malestar psicológico, nuestros resultados sugieren también que las conductas parentales de acomodación podrían asociarse con una percepción acentuada de las conductas de trastorno alimentario de la persona joven 1 año después. Cabe señalar que los análisis adicionales realizados en el presente estudio mostraron que los temas de acomodación más respaldados por las figuras parentales eran la evitación y modificación de la rutina familiar (es decir, en qué medida las personas cuidadoras cambian sus actividades y conductas habituales a causa del trastorno de la persona joven) y el control de la familia (es decir, en qué medida su ser querido con TCA controla la elección de los alimentos y la forma de cocinar), seguidos de la búsqueda de reafirmación (es decir, en qué medida las familias mantienen conversaciones repetidas centradas en la imagen corporal, la alimentación y los pensamientos y sentimientos negativos). Cabe, pues, plantear la hipótesis de que estas conductas parentales constituyen dianas pertinentes para el tratamiento de jóvenes que padecen AN. Se necesitan más estudios para poner a prueba esta hipótesis.

El mecanismo de cambio de la FBT suele atribuirse al refuerzo de la autoeficacia parental (Lock et al. 2015; Robinson et al. 2013). La autoeficacia parental designa la convicción de una figura parental de que es capaz de gestionar y afrontar eficazmente los retos que plantea el TCA de la persona joven. Al capacitar a las madres y los padres para tomar el control y participar activamente en la recuperación de la persona joven, la FBT pretende fortalecer la unidad familiar y crear un entorno de apoyo para la o el adolescente. La autoeficacia parental se ha asociado anteriormente con una reducción de los síntomas de la persona joven, de los síntomas depresivos y ansiosos, y con un mayor aumento de peso durante el tratamiento (Lock et al. 2015; Robinson et al. 2013). El malestar parental puede influir en el sentimiento de autoeficacia de las familias de jóvenes con TCA al crear un contexto emocional y psicológico que puede comprometer la percepción de la propia capacidad para afrontar los retos asociados a su cuidado (Coleman and Karraker 1998; Gondoli and Silverberg 1997). El malestar emocional puede provocar una disminución de la confianza en sí y una percepción alterada de la propia eficacia parental, lo que afecta a la capacidad de tomar decisiones informadas y de aplicar estrategias eficaces en el manejo del TCA de la persona joven. En términos generales, nuestros resultados subrayan la importancia de atender al bienestar de ambas figuras parentales.

No podemos pasar por alto que las personas participantes en este estudio eran mayoritariamente blancas y con un alto nivel de estudios, una limitación frecuente en la investigación sobre TCA que puede restringir la generalización de los resultados a poblaciones más diversas. Las familias de distintos orígenes raciales, culturales y socioeconómicos pueden vivir los contextos de tratamiento de formas diferentes. La investigación ha mostrado que la raza o el origen étnico y el nivel socioeconómico pueden influir significativamente en el acceso a la atención, la adherencia al tratamiento y los resultados, en particular en el tratamiento de los TCA (Lau et al. 2024; Moreno et al. 2023; Sonneville and Lipson 2018). Las familias racializadas y las que disponen de menos recursos económicos pueden enfrentarse a barreras adicionales, como las diferencias culturales, las disparidades lingüísticas y la falta de acceso a una atención culturalmente competente. Además, cuando el personal clínico de los contextos de tratamiento es mayoritariamente blanco, puede haber un desajuste en la comprensión de los retos específicos a los que se enfrentan las familias de orígenes diversos, lo que puede afectar a la relación terapéutica y a la eficacia de las estrategias basadas en la familia en el tratamiento de los TCA. Se sabe poco sobre la influencia de la raza o el origen étnico y del nivel de estudios en el malestar parental y en las conductas de acomodación en el tratamiento de los TCA pediátricos. Consideramos que la investigación futura debería procurar incluir poblaciones más diversas para comprender mejor estas dinámicas y mejorar la sensibilidad cultural de los enfoques familiares de tratamiento de los TCA.

4.1 Limitaciones

Aunque este estudio contribuye a comprender las asociaciones entre el estado emocional y las conductas de las figuras parentales en el momento del ingreso de la persona joven en programas especializados en TCA y su observación de las conductas de trastorno alimentario 1 año después, mediante el modelo APIM, la técnica de análisis estadístico más sofisticada para estudiar las relaciones diádicas, conviene señalar algunas limitaciones.

En primer lugar, la muestra final solo representa un subconjunto de las familias atendidas en los servicios de TCA que aceptaron participar, lo que introduce un posible sesgo de selección. No podemos excluir que las figuras parentales que no respondieron difirieran de manera importante de quienes participaron, lo que debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados y valorar su generalización al conjunto de familias afectadas por la AN. Además, de las 123 parejas que cumplían los criterios de inclusión, 32 quedaron excluidas de los análisis diádicos porque al menos una de las figuras parentales no completó ninguno de los cuestionarios pertinentes. Al no disponer de datos sociodemográficos ni clínicos sobre estas personas, sigue siendo posible que difirieran significativamente de quienes completaron las medidas del estudio, lo que limita aún más la generalización de nuestros resultados. Cabe señalar que la tasa de rechazo y de datos faltantes de nuestro estudio no es inesperada, dadas las características específicas de la muestra y el contexto clínico. Las personas participantes se reclutaron en entornos hospitalarios e incluían a jóvenes con una enfermedad mental aguda, junto con sus madres y padres, que son sus principales personas cuidadoras. La considerable carga que soportan estas familias contribuyó probablemente a las dificultades encontradas en el reclutamiento y en la cumplimentación de los datos.

En segundo lugar, en nuestro modelo APIM solo se examinaron asociaciones, lo que impide comprender la causalidad en la relación entre el malestar psicológico parental en el ingreso, la acomodación parental en el ingreso y la observación parental de las conductas de trastorno alimentario de la persona joven 12 meses después. No se exploró a fondo la posible relación bidireccional entre el malestar parental y la acomodación, en la que la acomodación parental también podría contribuir a aumentar el malestar, ya sea generando tensión entre las figuras parentales, ya sea porque la figura parental que se acomoda experimenta malestar por sus propios actos. Abordar esta posibilidad podría profundizar nuestra comprensión de la dinámica entre malestar parental y acomodación. Es fundamental tenerlo en cuenta en investigaciones futuras, en las que la variable predictora podría medirse antes que la mediadora a lo largo del tiempo. Esta separación temporal es importante porque ayuda a establecer la dirección de la relación, reduce el riesgo de causalidad inversa y permite interpretar con más claridad cómo la acomodación parental podría influir en el malestar posterior, o a la inversa.

En tercer lugar, en estos análisis solo se incluyó una submuestra de esta cohorte, con datos de parejas parentales de distinto género que seguían conviviendo, lo que limita la generalización de los resultados. Dado que el presente estudio pretende arrojar algo de luz sobre un fenómeno que aún no se había investigado desde una perspectiva diádica, y que las familias intactas representan dos tercios de las familias en Canadá (Statistics Canada 2016), decidimos centrarnos inicialmente en ellas. Se necesitarán más estudios para verificar si estos resultados se aplican a otros tipos de familia. Además, las personas jóvenes con AN del presente estudio eran mayoritariamente chicas, y las figuras parentales incluidas en el análisis eran en su mayoría blancas y con un alto nivel de estudios. Por tanto, hay que ser prudentes y no generalizar estos resultados a parejas del mismo género, a pacientes de sexo masculino, a otros grupos raciales ni a familias con menor nivel de estudios. Por último, la elevada tasa de abandono, tanto de las madres como de los padres, en el seguimiento a 12 meses constituye una limitación notable.

4.2 Implicaciones clínicas

El estado emocional de las figuras parentales y su valoración de los síntomas de la persona joven pueden asociarse con sus respuestas y su implicación en el tratamiento (Anastasiadou et al. 2014; Gondoli and Silverberg 1997; Zabala et al. 2009), lo que abre vías de reflexión clínica. Puesto que las figuras parentales desempeñan un papel clave a la hora de sostener, reforzar y aplicar las intervenciones terapéuticas, nuestros resultados sugieren que evaluar y documentar sus estados emocionales, considerando además cómo interactúan con su interpretación de los síntomas de la persona joven, podría ser clínicamente útil. Según nuestros resultados, las figuras parentales con malestar pueden adoptar conductas de acomodación, a veces en detrimento de su seguridad para poner límites. Los sentimientos de malestar y las conductas de acomodación que de ellos se derivan pueden vivirse con vergüenza, lo que genera culpa y reticencia a plantear estas dificultades durante el tratamiento. Aunque nuestros resultados no permiten establecer la dirección causal entre el malestar psicológico y las conductas de acomodación, también es posible que estas conductas, sobre todo cuando persisten o carecen de apoyo, contribuyan a aumentar el malestar parental, lo que pone de relieve la posibilidad de influencias bidireccionales. Los resultados sugieren que al personal clínico podría resultarle útil abordar estas conductas de forma proactiva, normalizar su presencia y ofrecer a las familias estrategias para manejarlas de manera constructiva, de modo que favorezcan una percepción de sí más compasiva. Además, nuestros resultados respaldan el posible valor de implicar a ambas figuras parentales en las conversaciones clínicas para comprender y abordar mejor las dinámicas emocionales y conductuales del contexto de cuidado. Las intervenciones que fomentan la comunicación abierta, las estrategias de afrontamiento compartidas y un enfoque de cuidado unificado pueden ser beneficiosas, aunque se necesitan investigaciones futuras para examinar su eficacia de forma más concluyente. En conjunto, los presentes resultados sugieren que ayudar a ambas figuras parentales, como díada de cuidado, a explorar los vínculos entre sus estados emocionales, sus interpretaciones de los síntomas y sus respuestas conductuales puede contribuir a un entorno familiar más estable y protector durante el tratamiento del TCA.

5 Conclusiones

En general, estos resultados indican que tanto las madres como los padres muestran asociaciones similares entre su estado emocional y sus conductas cuando la persona joven ingresa en programas especializados en trastornos alimentarios y su observación de las conductas de trastorno alimentario 1 año después, en familias biparentales intactas formadas por parejas de distinto género. Concretamente, los resultados sugieren que las figuras parentales con un mayor malestar psicológico pueden correr un riesgo más alto de adoptar conductas de acomodación y facilitación, que a su vez pueden asociarse con la observación de más conductas de trastorno alimentario a lo largo del tiempo. Quizá lo más destacable es que observamos interdependencia entre las figuras parentales. Nuestros resultados indican que las madres y los padres de jóvenes con AN pueden acomodarse a las conductas de la AN para aliviar su propio estrés y su afecto negativo, pero también para reducir el estrés y el afecto negativo de la otra figura parental.

Nuestros resultados ponen de relieve la necesidad de tener en cuenta en la investigación no solo a las madres, sino también a los padres. Los estudios anteriores se realizaron mayoritariamente con cohortes compuestas sobre todo por madres, y se sabe poco sobre cómo reaccionan los padres ante el diagnóstico de AN y cómo sus reacciones influyen después en las conductas alimentarias de la persona joven. Y, sobre todo, el enfoque diádico utilizado en el presente estudio ha puesto de manifiesto la interdependencia entre las figuras parentales, que debería tenerse en cuenta en la investigación futura para comprender mejor sus interacciones sinérgicas. Otros estudios podrían considerar también las evaluaciones clínicas de los síntomas de TCA en muestras pediátricas y explorar su relación con el malestar y la acomodación parentales, lo que aportaría perspectivas complementarias. Ello podría desembocar después en recomendaciones más precisas para el tratamiento de la población infantojuvenil con AN.

Desde el punto de vista clínico, estos resultados sugieren la importancia de abordar tanto el bienestar psicológico de ambas figuras parentales como sus conductas de acomodación durante el tratamiento de jóvenes con AN, y subrayan la importancia de tener en cuenta la posible influencia de una figura parental sobre la otra.