Introducción

La investigación epidemiológica ha aportado pruebas convincentes de que la descendencia de progenitores que padecen trastornos mentales corre un mayor riesgo de desarrollar a su vez trastornos mentales (p. ej., 1, 2). La relación parento-filial es, en general, la primera y más influyente relación en los primeros años de vida. Los progenitores con trastornos mentales pueden verse impedidos para cuidar de su criatura pequeña al estar absortos en sus propias preocupaciones y en la gestión de los síntomas asociados a su desregulación mental. Esto supone un riesgo para el desarrollo de una relación parento-filial sana, con consecuencias para el progenitor y para la criatura. Para la mayoría de las madres y los padres, la parentalidad tiene un gran significado en lo que respecta a la realización personal del sentido de la vida. Para la criatura, una relación parento-filial sana ofrece una base segura para su desarrollo continuo y un amortiguador frente a la aparición de trastornos mentales. La importancia de la primera infancia para el desarrollo posterior y el exigente papel de la crianza, especialmente para progenitores que padecen trastornos mentales, justifican un enfoque familiar integrado en la atención de salud mental. Con ello nos referimos a un enfoque en el que el desarrollo de la relación parento-filial se incluye en el tratamiento del trastorno mental de los progenitores (3). En este estudio evaluaremos si la interacción parento-filial mejoró entre progenitores y criaturas pequeñas cuando se utilizó un enfoque familiar integrado en su tratamiento.

Durante los últimos 12 años, un servicio neerlandés de salud mental llamado Dimence Groep ha acumulado experiencia en un enfoque familiar integrado en el tratamiento (4–6). Esto significa que el tratamiento multidisciplinar lo proporciona una red de profesionales de los servicios de salud mental de adultos (AMHS) y de los servicios de salud mental infantojuvenil (CAMHS), que adoptan todos ellos un enfoque familiar integrado en sus tratamientos. Las y los profesionales implicados se reúnen periódicamente en consultas multidisciplinares, comparten sus perspectivas y experiencias y adaptan los componentes del tratamiento a las necesidades y capacidades de la familia. El objetivo de este tratamiento integrado es mejorar la relación entre los progenitores y su criatura pequeña para protegerlos de las consecuencias de la transmisión intergeneracional de los trastornos mentales y de resultados adversos.

Aunque el tratamiento del trastorno mental parental es importante, no modificará automáticamente los patrones indeseables de la relación entre progenitor y bebé (7–9). Para fomentar la resiliencia de las criaturas pequeñas cuyos progenitores han sido diagnosticados de un trastorno mental, la atención debe centrarse en el sistema parento-filial (10, 11). Existen algunos datos preliminares en muestras clínicas que sugieren una asociación entre niveles más altos de apego inseguro en los bebés y conductas parentales relacionadas con los trastornos mentales (12, 13). Una relación de apego segura entre la criatura y el progenitor se considera un factor de protección importante frente al desarrollo de trastornos mentales (10, 14, 15). Doty et al. (16) sostuvieron que un desarrollo o un cambio positivo en la relación parento-filial tendrá con el tiempo efectos positivos indirectos en otros ámbitos que afectan tanto al progenitor (eficacia parental, emociones positivas) como a la criatura (funcionamiento cognitivo, emocional y social).

La disponibilidad emocional de los progenitores es un predictor importante del apego seguro de la criatura. Sin embargo, esto puede no ser evidente en progenitores con un trastorno mental (12, 17). El concepto de disponibilidad emocional (EA), fundamentado en la teoría del apego, se centró inicialmente en la sensibilidad del progenitor a las señales emocionales de la criatura y se completó después con la disponibilidad emocional de la criatura hacia el progenitor (18). Esta última designa las señales emocionales que la criatura dirige al progenitor (p. ej., sonreír, llorar, buscar o interrumpir el contacto visual). La EA de la criatura es importante para que el progenitor pueda comprender lo que la criatura desea comunicarle acerca de sus necesidades. Con esta ampliación de la teoría, la EA se convirtió en un concepto diádico y, por tanto, coherente con el modelo transaccional de Sameroff (19), en el que la relación parento-filial se concibe como un sistema configurado recíprocamente. En lo que respecta al concepto de EA, también debe abordarse la disponibilidad emocional de la criatura hacia el progenitor.

Diversas investigaciones demuestran que la capacidad de mentalizar de los progenitores es también un predictor importante del apego seguro de la criatura (20, 21) y de su resiliencia ante la adversidad (20). La mentalización parental o función reflexiva parental (PRF) se refiere a la capacidad de los progenitores para comprender tanto su propia conducta como la de su criatura en relación con estados mentales internos como pensamientos, sentimientos y deseos (22–24). Algunos datos empíricos apuntan a una estructura bi- o tridimensional de la PRF:

1. Función reflexiva centrada en uno mismo: la capacidad parental de mentalizar sobre las propias emociones, sentimientos y conductas,
2. Función reflexiva centrada en la criatura: la capacidad parental de mentalizar sobre las emociones, los sentimientos (estados mentales) y las conductas de la criatura (25–27), y
3. Función reflexiva centrada en la relación: la capacidad (parental) de mentalizar sobre cómo la dinámica de los estados mentales (del progenitor y de la criatura) influye en las interacciones y la conducta en las relaciones (con la criatura) (27).

La mentalización parental permite a los progenitores ser sensibles, es decir, percibir e interpretar con precisión las señales y comunicaciones del bebé y responder de manera adecuada. En consecuencia, el progenitor puede ver a la criatura como un individuo separado, con sus propias emociones, sentimientos y deseos (23, 28). Regular y consolar a la criatura de forma sensible y adecuada desempeña un papel fundamental en el desarrollo del apego y de la autorregulación y la capacidad de mentalizar de la criatura (22). Un metaanálisis (21) sobre la mentalización y la sensibilidad parentales como predictores del apego infantil halló un efecto directo de la mentalización parental sobre el apego infantil, más allá de la sensibilidad parental, así como un efecto indirecto, en el que la sensibilidad parental media la relación entre la mentalización parental y la seguridad del apego del bebé.

La función reflexiva parental puede actuar como factor de protección frente a factores de riesgo como el trastorno mental parental (p. ej., trauma) y la conducta parental disruptiva. Estos factores se asocian a resultados en la criatura, como el apego inseguro (20). Por ello, reforzar el apego seguro entre progenitor y criatura y, por tanto, centrarse en la mentalización parental y en la sensibilidad parental a las señales de la criatura, se consideran objetivos de intervención fundamentales (21, 29). Además, Nijssens et al. (30) concluyen que estos objetivos de intervención podrían tener una función preventiva respecto al desarrollo socioemocional de las criaturas pequeñas. En la práctica, sin embargo, estos factores apenas se tienen en cuenta en el tratamiento de personas adultas con problemas de salud mental que tienen hijas o hijos pequeños.

Estudio actual

En este estudio de métodos mixtos evaluaremos los resultados de un enfoque familiar integrado en el tratamiento sobre la calidad de las interacciones parento-filiales. Con este fin, nos centraremos en dos rasgos de la EA del progenitor —la sensibilidad y la no intrusividad hacia la criatura— y en la EA de la criatura hacia el progenitor, incluidas su capacidad de respuesta y su implicación. Además, investigaremos la perspectiva parental sobre su relación con la criatura, sus problemas de crianza y su función reflexiva parental. A partir de la literatura (8, 9, 31), formulamos la hipótesis de que el enfoque familiar integrado conduciría a una mejora de la calidad de la EA del progenitor y de la criatura en la interacción parento-filial, así como a una mejora de la mentalización parental. El objetivo del estudio es poner a prueba las mejoras esperadas de un enfoque familiar integrado sobre la interacción parento-filial y la mentalización parental, con el fin de contribuir a las buenas prácticas en salud mental.

Las preguntas de investigación fueron:

1. ¿Mejora la calidad de la interacción parento-filial en pacientes que reciben un tratamiento con un enfoque familiar integrado? Planteamos la hipótesis de que, por término medio, la interacción parento-filial mejoraría entre la medición previa y la posterior.
2. ¿Se produce un cambio en la perspectiva parental sobre la relación con la criatura y sobre los problemas de crianza? Planteamos la hipótesis de un cambio positivo en la percepción que tienen los progenitores de la relación con su criatura y de una reducción de los problemas de crianza.
3. ¿Mejora la función reflexiva parental en pacientes que han recibido un tratamiento con un enfoque familiar integrado? Planteamos la hipótesis de que la mentalización parental mejoraría a lo largo del tratamiento.

Al responder a estas preguntas de investigación, pretendemos contribuir a mejorar el desarrollo de la relación parento-filial temprana entre las personas pacientes atendidas en los servicios de salud mental y sus hijas e hijos.

Materiales y métodos

Diseño

El presente estudio se basó en un diseño de métodos mixtos con datos cuantitativos y cualitativos. Los datos cuantitativos se recogieron mediante un instrumento de observación y cuestionarios, en un diseño de medición previa y posterior sin grupo de control. Los datos cualitativos se recogieron mediante entrevistas semiestructuradas con los progenitores en la medición posterior.

Muestra

Las personas participantes se reclutaron en el departamento de servicios de salud mental de adultos (AMHS) y de servicios de salud mental infantojuvenil (CAMHS) de Dimence Groep, una fundación de atención de salud mental de los Países Bajos. El número de posibles participantes era de 110, pero 43 de ellas rechazaron participar. El motivo más mencionado al respecto por las personas pacientes fue el estrés que estaban viviendo. Algunas expresaron su falta de confianza en la declaración de privacidad facilitada para la investigación o su temor a la intervención de los servicios de protección de la infancia. Todas las personas pacientes adultas y sus criaturas pequeñas de hasta seis años fueron diagnosticadas por profesionales de la psiquiatría o de la psicología, respectivamente, según el DSM-5 y la Clasificación Diagnóstica de los Trastornos de Salud Mental y del Desarrollo de la Infancia y la Primera Infancia (DC:0–5™).

Para evitar la falsa impresión de un grupo homogéneo y mantenerse cerca de la realidad de la práctica clínica cotidiana, en la que las personas pacientes presentan una gran variedad de trastornos mentales, diferencias de comorbilidad y una heterogeneidad considerable en la fenomenología de los trastornos mentales, no nos centramos en una clasificación concreta del DSM-5. Así pues, no hubo criterios de exclusión relativos a las clasificaciones DSM-5 asignadas, ni para los progenitores ni para los bebés. El estudio incluyó a pacientes y a sus criaturas pequeñas derivados a un tratamiento con enfoque familiar integrado por la preocupación sobre la salud mental de los progenitores y su repercusión en la crianza, así como sobre el desarrollo emocional y la salud mental de la criatura. El grupo de pacientes adultos estaba compuesto en un 80% por mujeres y en un 20% por hombres, con una edad media de entre 25 y 35 años, y todas estas personas presentaban trastornos mentales crónicos y complejos. Entre las personas adultas, el 64% tenía uno o varios diagnósticos comórbidos y el 80% había sido tratado al menos una vez antes en un servicio de salud mental. El veinte por ciento de las personas pacientes adultas tenía un nivel educativo bajo. La duración del tratamiento fue mayoritariamente superior a 12 meses. El grupo infantil estaba compuesto aproximadamente por un 50% de niños y un 50% de niñas, con una edad media de 22 meses (SD = 20). El cincuenta y dos por ciento de las criaturas tenía menos de 12 meses en el momento de la derivación. Todas ellas tenían al menos una clasificación en la DC:0–5 comparable al DSM-5. En el 78% de los casos, el problema de relación parento-filial era la clasificación principal. Las características de los progenitores y de las criaturas se presentan en las tablas 1 y 2.

Debido a la heterogeneidad de la muestra, no se utilizó un protocolo de tratamiento estándar. No obstante, la muestra tenía en común la presencia de un trastorno mental en el progenitor y de problemas en la relación parento-filial. Las intervenciones terapéuticas de los AMHS y de los CAMHS se combinaron y se centraron en abordar estos dos aspectos. En los AMHS, el trastorno mental del progenitor se trató con psicoterapia (individual o grupal), terapia del trauma, terapia psicomotriz, entrenamiento en regulación emocional, farmacoterapia o una combinación de estas intervenciones. En los CAMHS, el tratamiento se centró principalmente en mejorar la calidad de la relación parento-filial mediante intervenciones como la psicoterapia progenitor-criatura, el asesoramiento parental, el tratamiento a domicilio o un grupo de psicoterapia progenitor-criatura. Si la criatura presentaba un trastorno psicológico específico, como un trauma o un trastorno del espectro autista, se ofrecía un tratamiento específico. Este incluía terapia del trauma en colaboración con el progenitor, psicoeducación para el progenitor sobre el trastorno específico, farmacoterapia o una combinación de estas intervenciones. Si existían dificultades en la familia, como problemas en la relación de pareja o dificultades específicas en la crianza, el plan de tratamiento se ampliaba para incluir intervenciones destinadas a abordar esas cuestiones concretas. Para una descripción detallada de todas las intervenciones posibles de los AMHS y los CAMHS dentro de un enfoque familiar integrado en el tratamiento, véase (6).

Procedimiento

Las personas participantes se reclutaron entre enero de 2018 y mayo de 2023. La aprobación ética fue concedida por el Comité de Ética Médica del Centro Médico Universitario de Utrecht, en los Países Bajos (18–186/C). Durante el periodo de reclutamiento, todos los progenitores de criaturas de hasta seis años en tratamiento con enfoque familiar integrado recibieron información sobre el estudio por parte de su terapeuta, ya fuera en los AMHS o en los CAMHS. El consentimiento formal para participar se obtuvo mediante la firma de un formulario de consentimiento. La declaración de consentimiento firmada se archivó en el expediente. Todos los progenitores podían retirarse del estudio en cualquier momento sin que ello afectara a la continuidad de su tratamiento.

La medición previa tuvo lugar al inicio del tratamiento con enfoque familiar integrado y la medición posterior, al finalizar dicho tratamiento. En ambas mediciones, el progenitor inscrito y la criatura fueron filmados durante veinte minutos, la duración mínima recomendada (18), en un momento de contacto en una sala adaptada a la infancia en el centro o en el domicilio. La consigna era: «Haga lo que suele hacer con su hijo o hija». No se dio ninguna instrucción específica y la persona investigadora no participó en la interacción. Además, se pidió al progenitor inscrito que cumplimentara dos cuestionarios digitales: uno sobre la función reflexiva parental y otro sobre su percepción de la relación parento-filial. Una vez finalizado el tratamiento integrado, se realizaron entrevistas individuales con varios progenitores sobre su experiencia con el enfoque familiar integrado en su tratamiento. Para responder a las preguntas de investigación relativas a la percepción de los progenitores sobre la calidad de la relación con su criatura y sobre su propia mentalización parental tras el tratamiento, utilizamos los datos de los dos cuestionarios y de las entrevistas semiestructuradas de un estudio de casos múltiples realizado previamente (5), vinculado a este estudio. En la medición posterior, los progenitores recibieron un pequeño obsequio para su criatura.

Medidas

La calidad de la interacción parento-filial se evaluó mediante cuatro subescalas relativas a la interacción parento-filial de las EAS (Emotional Availability Scales), 4.ª edición (32). Las EAS son un instrumento de observación que no cuantifica conductas aisladas, sino que analiza el estilo interaccional de la díada. Se trata de una medida centrada en las emociones que remite a la calidad afectiva global de la relación. El constructo de disponibilidad emocional (EA) es multidimensional, ya que abarca diferentes dimensiones del cuidado (33). Las EAS-IV se utilizan ampliamente y presentan validez predictiva y concurrente con varias medidas de apego. La validez de constructo se ha establecido en estudios longitudinales y en poblaciones multiculturales (34). La fiabilidad test-retest a corto plazo es moderadamente alta para las dimensiones parentales de sensibilidad y no intrusividad (35). La herramienta utiliza datos de vídeo de ≥20 min para evaluar la EA en las escalas del progenitor y de la criatura. En este estudio se utilizaron dos escalas parentales, Sensibilidad y No intrusividad, y dos escalas infantiles, Capacidad de respuesta e Implicación. Para cada escala se genera una puntuación global directa en una escala Likert (1 = no óptimo a 7 = óptimo) y una puntuación total a partir de siete subescalas (rango 7–29) (34, IMH Journal, enero de 2022). Puntuaciones totales superiores a 20 en las subescalas implican una interacción suficientemente positiva entre progenitor y criatura y un compromiso mutuo suficiente (32). Parejas de profesionales de las EAS-IV, formadas por la autora de las escalas, codificaron a ciegas los datos de vídeo sin información previa sobre la familia ni sobre si se trataba de una medición previa o posterior. Correlaciones intraclase (ICC, modelo bidireccional aleatorio con acuerdo absoluto, valores medios e intervalo de confianza del 95%) de .65 a .77 para la media de las puntuaciones totales de las subescalas de ambas personas profesionales indicaron una fiabilidad interjueces considerable.

La percepción del progenitor sobre la relación parento-filial se midió con las subescalas Problemas en la relación parento-filial (6 ítems) y Problemas de crianza (7 ítems) del Parenting Stress Questionnaire digital (PSQ; 36). Este cuestionario consta de 34 preguntas que miden distintos aspectos del estrés parental. En este estudio se utilizaron las puntuaciones brutas de las subescalas mencionadas, tras invertir las puntuaciones como se describe en el manual. La subescala Problemas en la relación parento-filial se refiere a la medida en que el progenitor o la persona cuidadora experimenta problemas en la relación con la criatura. La subescala Problemas de crianza indica si el progenitor siente que tiene habilidades (in)suficientes para criar a su hijo o hija. Cada ítem se puntúa en una escala Likert de cuatro puntos: desde 1, que significa «no se aplica», hasta 4, «se aplica totalmente». La fiabilidad del PSQ se describe como buena (37). El alfa de Cronbach de la puntuación total oscila entre .89 y .91, y el de las puntuaciones de las escalas, entre .74 y .87. En este estudio, el alfa de Cronbach fue de .94 en T1 y de .87 en T2 para la subescala Problemas en la relación parento-filial, con 45 mediciones. Para la subescala Problemas de crianza, el alfa de Cronbach fue de .90 en T1 y de .83 en T2, con 45 mediciones.

Se utilizaron las tres subescalas del PRFQ (Parental Reflective Functioning Questionnaire; 24), una medida de autoinforme breve y multidimensional, para evaluar la percepción del progenitor sobre su función reflexiva parental (PRF), definida como la capacidad de la persona cuidadora para reflexionar sobre sus propias experiencias mentales internas y sobre las de la criatura. Una PRF más elevada se asocia a un cuidado adecuado y a la seguridad del apego y la salud mental de la criatura (38, 39). El PRFQ es un cuestionario de 18 ítems que incluye ítems relativos al interés y la curiosidad parentales por los estados mentales de la criatura y por el modo en que estos estados mentales pueden influir en la conducta.

Luyten et al. (24) desarrollaron tres subescalas para captar los rasgos clave de la PRF. En primer lugar, la subescala de Modos prementalizadores (PM), cuyos ítems captan una postura no mentalizadora, atribuciones malévolas y una incapacidad para entrar en el mundo subjetivo de la criatura (p. ej., «Mi bebé llora delante de desconocidos para avergonzarme»). En segundo lugar, la subescala de Certeza sobre los estados mentales (CMS): las puntuaciones en esta escala pueden ir desde la hipermentalización, es decir, una tendencia de los progenitores a estar excesivamente seguros de los estados mentales de su criatura (esto es, a no reconocer la opacidad de los estados mentales), hasta la hipomentalización, es decir, una falta casi total de certeza sobre los estados mentales de la criatura (p. ej., «Siempre sé lo que quiere mi bebé»). En tercer lugar, la subescala de Interés y curiosidad (IC), que se refiere al interés y la curiosidad parentales por los estados mentales, un factor clave de la PRF (p. ej., «A menudo siento curiosidad por saber cómo se siente mi bebé»). Mientras que niveles bajos en la subescala IC podrían reflejar una ausencia de interés por los estados mentales de la propia criatura, puntuaciones muy altas podrían reflejar una hipermentalización intrusiva. Cada subescala consta de 6 ítems y cada ítem se puntúa en una escala Likert de 7 puntos, desde «1», que expresa «totalmente en desacuerdo», hasta «7», que indica «totalmente de acuerdo». El PRFQ no dispone de puntos de corte clínicos bien establecidos para sus subescalas. En la subescala PM, las puntuaciones más altas indican niveles más bajos de función reflexiva parental. En las subescalas CMS e IC, las puntuaciones (ligeramente) por encima de la media (es decir, M ~ 3.8 – 4 para CMS y M ~ 5.5 - 6.0 para IC en madres y padres de población general) pueden ser más óptimas, mientras que los niveles bajos o muy altos pueden ser más disfuncionales (40–42). El PRFQ presenta una buena validez de constructo, consistencia interna en todas las subescalas y fiabilidad (24, 39). El alfa de Cronbach en esta muestra osciló entre .58 (T1) y .63 (T2) para PM, entre .65 (T1) y .73 (T2) para IC, y fue de .72 para CMS (tanto en T1 como en T2).

Para este estudio se utilizaron 18 entrevistas semiestructuradas a progenitores procedentes del estudio anterior (5). Adoptamos un diseño cualitativo con análisis temático, adecuado para identificar temas comunes y transversales. Utilizamos el programa Atlas-ti 8 para la codificación. En el artículo antes mencionado (5) se encuentra una descripción detallada de los métodos. Se seleccionaron las dos categorías siguientes del libro de códigos elaborado para el análisis de las entrevistas: 1. comentarios de los progenitores sobre la mejora percibida de la relación con su criatura tras el tratamiento; 2. comentarios de los progenitores en los que demostraban su capacidad de mentalizar sobre sí mismos, sobre su criatura y sobre la relación entre ambos tras el tratamiento.

La figura 1 muestra una visión general del proceso de recogida de datos y de los abandonos en las mediciones con EAS, PSQ y PRFQ.

Análisis de datos

Cálculo de potencia y tamaño muestral

El tamaño total de la muestra se calculó para detectar un efecto de tamaño medio en las medidas de resultado de la interacción parento-filial (EAS-IV), de la percepción parental de la relación parento-filial (PSQ) y de la función reflexiva parental (PRFQ) en T1 y T2, mediante el programa G*Power (43). Se necesitaba una muestra de 27 (número de pares) para alcanzar una potencia del 80% y un nivel de significación del 5% (unilateral), con el fin de detectar un tamaño del efecto de .5 (d de Cohen) entre pares.

Análisis estadístico

Para todos los datos se comprobaron los supuestos de normalidad y asimetría. Para detectar cambios en la calidad de la interacción parento-filial, en la percepción parental de la relación parento-filial y en su certeza sobre los estados mentales, se utilizó la prueba t para muestras relacionadas. Se utilizó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para detectar cambios en la percepción parental de la prementalización (PM) y del interés y la curiosidad (IC). Las puntuaciones previas y posteriores en CMS e IC se compararon con la puntuación óptima. A partir del error típico de la diferencia (S_diff), se calculó el índice de cambio fiable (RCI) para examinar si las diferencias halladas por participante eran estadísticamente significativas (44, 45). Un RCI igual o superior a 1.96 se considera estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS versión 27.

Análisis cualitativo de las preguntas de las entrevistas

El presente estudio está vinculado a un estudio de casos múltiples que evaluó el uso de un enfoque familiar integrado en el tratamiento, en el que se entrevistó a progenitores sobre su experiencia con este enfoque (5). En esa publicación anterior se describen detalladamente los materiales y métodos, así como el tratamiento ofrecido.

Resultados

Todos los datos de las EAS y del PSQ presentaban una distribución normal y mostraron resultados estadística y clínicamente significativos. El PRFQ arrojó resultados dispares. Solo la subescala CMS presentaba una distribución normal. En un pequeño grupo de participantes, las puntuaciones de las tres subescalas del PRFQ se desplazaron hacia la puntuación óptima. A continuación se presentan los resultados de los análisis cuantitativo y cualitativo; los resultados cuantitativos figuran en la tabla 3.

Calidad de la interacción parento-filial medida con las EAS

Tras un periodo de tratamiento con el enfoque familiar integrado (µ = 12–24 meses), tanto las escalas del progenitor como las de la criatura mostraron una mejora significativa (Sensibilidad parental: t(49)= 3.99, p =.000, g de Hedges = .56; No intrusividad parental: t (49)= 2.62, p = .012, g de Hedges = .37; Capacidad de respuesta de la criatura: t(49)= 3.88, p = .000, g de Hedges = .54; Implicación de la criatura: t(49)=4.34, p = .000, g de Hedges = .61).

El RCI también mostró un cambio clínicamente relevante en la calidad de la interacción parento-filial. A nivel individual, el 62 por ciento de las personas participantes obtuvo una puntuación mejor en la subescala Sensibilidad de las EAS en la medición posterior (RCI ≥ 1.96). En las subescalas No intrusividad, Capacidad de respuesta e Implicación, estas cifras fueron del 56, el 60 y el 68 por ciento, respectivamente. Dos tercios de las personas participantes obtuvieron una puntuación total de 20 puntos o más en las cuatro subescalas en la medición posterior, lo que implica una interacción suficientemente positiva entre progenitor y criatura. En la medición previa, este era el caso del 40 (Sensibilidad), el 38 (No intrusividad), el 32 (Capacidad de respuesta) y el 22 (Implicación) por ciento de las personas participantes.

Percepción del progenitor sobre la relación parento-filial y los problemas de crianza medida con el PSQ

Tras el tratamiento con el enfoque familiar integrado, los progenitores experimentaron menos problemas en la relación parento-filial y en la crianza de su criatura (Problemas en la relación parento-filial: t(44)= 4.03, p = .000, g de Hedges = .59; Problemas de crianza: t(44)= 3.18, p = .003, g de Hedges = .54). En más de la mitad de las personas participantes, el RCI también mostró un cambio clínicamente relevante en los problemas que los progenitores experimentaban en la relación con sus hijas e hijos (RCI ≥ 1.96). En la medición posterior, el 53 por ciento de los progenitores refirió significativamente menos problemas en la relación parento-filial, y el 51 por ciento de las personas participantes puntuó en el rango de ausencia de problemas o problemas leves, frente al 22 por ciento en la medición previa. El cincuenta y seis por ciento de los progenitores refirió significativamente menos problemas de crianza en la medición posterior. Sin embargo, solo el 11 por ciento puntuó en el rango de ausencia de problemas o problemas leves, frente al 6 por ciento en la medición previa.

Percepción del progenitor sobre la función reflexiva parental medida con el PRFQ

La prueba t para muestras relacionadas mostró que los progenitores refirieron un cambio significativo en su certeza sobre los estados mentales de su criatura a lo largo del tratamiento (t(35)= 2.88, p = .007, g de Hedges = .48). La prueba de rangos con signo de Wilcoxon mostró que el tratamiento con el enfoque familiar integrado no produjo un cambio estadísticamente significativo en la percepción parental de la prementalización (Z = -1.59, p = .11, r = .27) ni del interés y la curiosidad (Z = -.49, p = .63, r = .08). A nivel individual, el 38 por ciento de las personas participantes puntuó significativamente mejor en la subescala PM en la medición posterior (RCI ≥ 1.96). Sin tener en cuenta la puntuación óptima, hubo un cambio clínicamente relevante en el 67 por ciento de los casos para CMS e IC. En CMS, la puntuación se desplazó al menos medio punto hacia la puntuación óptima en el 33 por ciento de las personas participantes. En IC, fue el caso del 22 por ciento de las personas participantes.

Percepción de los progenitores sobre la mejora de la calidad de la relación parento-filial y de su mentalización parental, medida mediante entrevistas

Casi todos los 18 progenitores refirieron cambios positivos en la manera de vivir la relación con su criatura y en su propia mentalización parental tras completar el tratamiento con el enfoque familiar integrado. Tres progenitores no refirieron mejoras en la relación con su criatura ni cambios en su capacidad de empatizar con ella. La primera madre mencionó que la relación con su hijo no había mejorado, pero que la relación con su pareja sí lo había hecho gracias a la terapia de pareja, y se sentía satisfecha con el apoyo de este. También mostró conciencia de la reciprocidad de la relación con su hijo. La segunda madre mencionó que siempre había vivido la relación con su hijo como muy buena, y la tercera madre consideró que el tratamiento no había mejorado ni empeorado la relación parento-filial.

En el apartado siguiente expondremos lo que los progenitores nos contaron sobre lo que aprendieron y sobre las mejoras que observaron en la relación con su criatura. Ciñéndonos al contenido y al análisis de las entrevistas, ilustraremos con citas los temas que surgieron. Tras cada cita, remitiremos a las dimensiones teóricas de la EA y la PRF expuestas anteriormente. Véase la tabla 4 para una visión general de los temas de las entrevistas con los progenitores.

En cuanto a las mejoras referidas en la conducta de la criatura en la interacción parento-filial, los progenitores expresaron que la criatura mostraba más conductas de búsqueda de consuelo hacia ellos, como la proximidad y los mimos (implicación).

Una madre relató las siguientes mejoras que observó en la conducta de su hijo:

[Ahora] cuando está triste, viene a sentarse en mi regazo, todo mimoso y llorando. [implicación de la criatura].

Otra madre dijo:

Ella [la niña] confía [en mí] mucho más que cuando era un bebé pequeño. Así que es muy bonito de ver. [implicación de la criatura].

En cuanto a su propia conducta parental hacia la criatura, los progenitores refirieron una mayor capacidad para prestar atención a las necesidades de la criatura (sensibilidad), por ejemplo consolándola, estando disponibles para ella o permitiendo que su juego se desarrollara de forma autónoma (no intrusividad).

Una madre dijo:

Cuando ella [la niña] me dice que quiere jugar conmigo, no llevo yo la iniciativa, porque antes lo hacía. Antes, cuando llevaba yo la iniciativa, sí, claro, se enfadaba un poco y se irritaba. Pero yo no me daba cuenta de que estaba dirigiendo. [no intrusividad, mentalización centrada en uno mismo, en la criatura y en la relación].

Otra madre dijo que había aprendido a ajustar su conducta a las necesidades de su hijo:

Ahora le pongo límites claros, porque nos dimos cuenta de que él también lo necesita. [mentalización centrada en la criatura].

Los progenitores también refirieron una mayor conciencia del impacto de su conducta parental en la criatura (mentalización centrada en la relación). Por ejemplo, mencionaron que su disponibilidad emocional y su sensibilidad hacia la criatura tenían un impacto positivo en la capacidad de respuesta de esta.

Un padre dijo lo siguiente:

Cuando empecé a hacer más cosas con él, noté que había más interacción. Que, siendo un bebé, empezó a buscarme más. [disponibilidad emocional parental, capacidad de respuesta de la criatura].

Otro padre explicó:

Puedo ponerme mucho más a su nivel cuando jugamos o lo que sea. En lugar de cargármelo diciendo, en plan, «sí, ya sabes…». Un ejemplo sencillo: él se había imaginado que la ambulancia venía a apagar el fuego, y en lugar de dejar fluir su imaginación, con la que disfrutaba un montón, yo le decía: «Ya, pero ¿por qué? Una ambulancia no puede apagar un fuego». Y entonces veías cómo se le iba todo el disfrute y la diversión, y ahora puedo pensar: «Ah, vale, muy bien, chaval, salimos con la ambulancia. Muy bien». [mentalización centrada en uno mismo, en la criatura y en la relación].

Muchos progenitores mencionaron que, a lo largo del tratamiento, aumentó su capacidad para comprender a la criatura y empatizar con ella (mentalización centrada en la criatura), lo que les facilitaba ser sensibles a sus necesidades. Eran más capaces de evitar proyectar sus propios problemas y tensiones en la criatura y se sentían menos rechazados por ella (mentalización centrada en uno mismo). Eran más capaces de ver a la criatura como una persona con sus propias necesidades, pensamientos y sentimientos (mentalización centrada en la criatura).

Una madre explicó:

Si quiere jugar conmigo, jugamos, y si quiere jugar sola, pues juega sola y ya está. Al principio me sentaba fatal. Me lo tomaba muy a pecho: que no quiere jugar conmigo. Pero ahora pienso: «bueno, si no quiere jugar conmigo, tengo que dejarla». [mentalización centrada en uno mismo, en la criatura y en la relación].

Otra madre reflexionó sobre la situación en el momento de la derivación al tratamiento:

Cada minuto le ofrecía otro juguete, y luego esto y luego aquello. Y si se quedaba quieta un minuto, pensaba: «Ay, no le gusta. Tengo que ofrecerle otra cosa». [Estaba] tan incómoda e insegura… Cuando a veces está bien que no juegue durante un rato o que quiera mimos. [mentalización centrada en uno mismo y en la criatura].

La capacidad de regular sus propias emociones, sentimientos y pensamientos y, además, de observar de cerca a su criatura se mencionaron como condiciones para comprenderla.

Como mencionó una madre al hablar de sus progresos en la autorregulación:

Pero precisamente porque yo misma me siento más a gusto y más tranquila, creo que soy más capaz de observar sus necesidades.

Otra madre dijo:

Sí, al principio eso [comprender a la niña] me resultaba muy difícil, pero estando allí sentada en esa sala [de juego] con [la terapeuta], fue mejorando cada vez más y pensaba: «Ah, ahora ella [la niña] quiere, por ejemplo, ese juguete, o ahora quiere, por ejemplo, aquello». Así que, observándola de verdad con atención, sí que lo fui viendo más claro. [mentalización centrada en uno mismo y en la criatura].

Otra madre aprendió, mediante la observación, que el mundo interior de su hijo es distinto del suyo:

Aprender a observar cómo piensa él, y no cómo creo yo que piensa. [mentalización centrada en uno mismo y en la criatura].

Algunos progenitores mencionaron la fuerza de la confianza parental. La sensación de vínculo con la criatura, y la confirmación de ese vínculo en la conducta de la criatura, reforzaban su confianza en sí mismos como progenitores.

Como explicó una madre:

Que él también me responde bien y que yo también le respondo con claridad, y eso crea un vínculo… y también algo más de confianza en mí misma. Sí… como diciendo: vale, de verdad es mi hijo. [mentalización centrada en uno mismo y en la relación].

Otra madre tomó conciencia de la reciprocidad de los estados mentales y de la conducta en la relación con su hija:

Todo está como conectado. La confianza en una misma como madre, que puedas disfrutar de tu hija, pero también que ella te vea como madre, que recibas como una confirmación de que lo estás haciendo bien. [mentalización centrada en uno mismo, en la criatura y en la relación].

En el apartado siguiente se discutirán los resultados en relación con las preguntas de investigación.

Discusión

En este estudio de métodos mixtos evaluamos un enfoque familiar integrado en la atención de salud mental para pacientes y sus criaturas de hasta seis años. Nuestro estudio se centró en la calidad de la interacción parento-filial y en la mentalización parental, y su objetivo era investigar posibles mejoras en ambos aspectos al finalizar el tratamiento. El presente estudio forma parte de una investigación más amplia en la que determinamos los elementos clave de un enfoque familiar integrado según las y los profesionales que habían aplicado este tratamiento y las personas pacientes que lo habían seguido. Además, examinamos los expedientes de las personas pacientes y de sus criaturas para determinar la presencia o ausencia de diversos problemas (46).

En cuanto a nuestra primera pregunta de investigación, se halló la mejora esperada de la EA del progenitor y de la criatura en la interacción parento-filial tras un periodo de tratamiento con enfoque familiar integrado. Tanto las escalas del progenitor como las de la criatura en las EAS mostraron una mejora significativa y clínicamente relevante: dos tercios de las personas participantes mostraban una interacción suficientemente positiva entre progenitor y criatura en la medición posterior. La mayoría de los progenitores entrevistados refirieron cambios positivos en la relación con sus hijas e hijos. Observaron que la conducta de la criatura los implicaba más a ellos (los progenitores), por ejemplo mediante conductas de búsqueda de consuelo. En cuanto a su propia conducta parental, refirieron más sensibilidad y menos intrusividad. La mayoría pudo ilustrar estos cambios con relatos coherentes.

En cuanto a nuestra segunda pregunta de investigación, relativa a los cambios en la perspectiva parental sobre la relación con la criatura y sobre los problemas de crianza, constatamos que, tras el tratamiento con enfoque familiar integrado, los progenitores experimentaban significativamente menos problemas tanto en la relación con su criatura como en su crianza. En más de la mitad de las personas participantes se produjo además un cambio clínicamente relevante y, en una parte de ellas, las puntuaciones en la medición posterior pasaron al rango de ausencia de problemas o problemas leves.

En cuanto a nuestra tercera pregunta de investigación, sobre si se producía alguna mejora en la función reflexiva parental en pacientes que habían recibido un tratamiento con enfoque familiar integrado, obtuvimos resultados dispares. En el cuestionario que mide la función reflexiva parental, hallamos un cambio significativo en la certeza sobre los estados mentales y solo pequeños cambios en la prementalización y en el interés y la curiosidad. A nivel individual, las puntuaciones de un pequeño número de participantes mostraron un cambio clínicamente relevante y un desplazamiento hacia la puntuación óptima en certeza sobre los estados mentales y en interés y curiosidad. Sin embargo, la mayoría de los progenitores entrevistados refirieron mejoras en la mentalización a través de la conciencia de la intencionalidad de su propia conducta (mentalización centrada en uno mismo) y de la conducta de la criatura (mentalización centrada en la criatura), ambas dimensiones de la PRF (25–27). Además, mostraron en sus relatos una comprensión de cómo la relación con su criatura se veía afectada o configurada por procesos y dinámicas de conducta intencional en sus interacciones (27). Asimismo, los progenitores mostraron una comprensión de la interconexión entre su mejor autorregulación, sus capacidades de observación, su comprensión de la criatura y de su propia conducta, y su sensibilidad a las necesidades de la criatura. Esto último, la interconexión entre la capacidad de mentalización y la sensibilidad hacia la criatura, concuerda con investigaciones anteriores en las que se confirmó estadísticamente que ambas estaban estrechamente relacionadas (21).

Dada la relación teórica entre la PRF y la sensibilidad parental, cabría esperar que las mejoras en la sensibilidad tras el tratamiento reflejaran también una mejora de la PRF. Sin embargo, en nuestro estudio esto solo se aprecia en la escala de certeza sobre los estados mentales del PRFQ y en lo que los progenitores mostraron en las entrevistas. Puede haber varias razones para ello. Es posible que el PRFQ no sea lo bastante sensible para medir cambios en una población clínica, o que el grupo estudiado fuera demasiado pequeño para revelarlos. Otra explicación puede residir en las diferencias entre los dos instrumentos, que no son comparables: por un lado, escalas de observación de la interacción parento-filial evaluadas por profesionales y, por otro, un cuestionario que mide la opinión de los progenitores sobre afirmaciones relativas a su funcionamiento como progenitores y al sentido que dan a la conducta de su criatura. Por ello, en futuras investigaciones con una muestra clínica y una medición previa y posterior de la PRF, sería más adecuado otro instrumento, por ejemplo la Parental Developmental Interview (22).

Fortalezas y limitaciones

Una fortaleza de este estudio es que se llevó a cabo en un contexto naturalista de salud mental que refleja la práctica cotidiana con una muestra clínica. Como los problemas tienden a agruparse, estas familias a menudo tenían que afrontar múltiples problemas interrelacionados en distintos ámbitos (progenitor, criatura, familia, entorno). Estos casos suelen excluirse de la investigación debido a la heterogeneidad de los trastornos mentales, a la comorbilidad y a la complejidad de los problemas en los ámbitos mencionados. La mayoría de los estudios que investigan familias con problemas complejos se centran solo en aspectos específicos, cuando para comprender mejor esta complejidad son necesarias en la investigación múltiples perspectivas (progenitores y criaturas) y múltiples constructos (individuo, familia, relaciones) (47, 48).

Otra fortaleza de este estudio es su diseño de métodos mixtos, que incorpora datos de observación, cuestionarios y entrevistas. Esto proporciona un amplio abanico de información que no suele combinarse en la investigación. Además de los datos cuantitativos, utilizamos datos cualitativos procedentes de entrevistas a progenitores que habían seguido este tratamiento. Un porcentaje considerable de los progenitores de toda la muestra de este estudio participó en estas entrevistas. Consideramos que la voz de estas madres y estos padres ofrece una comprensión más profunda de los cambios que observaron como resultado del tratamiento con enfoque familiar integrado. Además, servirá para ilustrar a qué pueden remitir los resultados cuantitativos de este estudio.

Una limitación de este estudio es que no podemos afirmar nada sobre relaciones causales entre el enfoque familiar integrado en el tratamiento y los resultados, ni sobre qué parte del tratamiento ha sido más beneficiosa para estos. Ello se debe a que el tratamiento no consistió en una intervención estándar, a que no hubo grupo de control y a que se trató de una muestra relativamente pequeña y heterogénea, lo que imposibilita la comparación. Además, no puede descartarse que los efectos se deban a un desarrollo espontáneo, ya que no se utilizó un diseño experimental. No obstante, al estudiar sistemas complejos, tal como se dan en el mundo real, debemos ajustar nuestros procesos de investigación y renunciar a la expectativa y a la promesa de poder ofrecer respuestas claras e inequívocas sobre las relaciones entre fenómenos o variables en un contexto cambiante e incontrolable (47).

Implicaciones para la práctica clínica

Lo que hemos demostrado en este estudio es que un enfoque familiar integrado en el tratamiento en los servicios de salud mental de adultos e infantojuveniles contribuye a interacciones más sanas entre los progenitores y sus criaturas pequeñas. Además, proporciona a los progenitores una mayor confianza en su parentalidad y satisfacción con la calidad de la relación con su criatura. Por ello, un enfoque familiar integrado en el tratamiento supone una contribución significativa para ayudar a los progenitores a romper el ciclo de la transmisión intergeneracional de los trastornos mentales y de sus graves consecuencias adversas para la relación parento-filial y el desarrollo de sus hijas e hijos.

Conclusiones

Un tratamiento con enfoque familiar integrado, centrado en el trastorno mental de la persona paciente y, al mismo tiempo, en la parentalidad, en la criatura pequeña y en la relación parento-filial en desarrollo, puede ser un complemento valioso de la práctica actual. El fomento de interacciones parento-filiales sanas es esencial tanto para el progenitor como para la criatura, dados los efectos protectores de una relación parento-filial sana sobre el desarrollo de la criatura y la vivencia de competencia y satisfacción con la crianza por parte del progenitor. Debido a la naturaleza recíproca de la relación parento-filial, puede contribuir con el tiempo a procesos positivos en cascada para los progenitores y sus criaturas pequeñas.