1. Introducción

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno psiquiátrico grave que suele debutar en la adolescencia y tiene consecuencias fisiológicas, psicológicas y sociales nefastas tanto para la persona joven como para su madre y su padre [1]. El tratamiento de la AN se ve dificultado, entre otros factores, por las consecuencias fisiológicas de la inanición sobre el cerebro, la escasa conciencia de enfermedad y la ambivalencia inherente a la AN.

En un intento de sortear el círculo autoperpetuante de la AN, Dare y Eisler desarrollaron una terapia ambulatoria que moviliza activamente los recursos de la familia [2]. Esta terapia familiar de Maudsley (FT-AN) fue manualizada más tarde como tratamiento basado en la familia (FBT) por James Lock y Le Grange [3]. Hoy en día, el FBT/FT-AN (denominado FBT en adelante) es el tratamiento recomendado para la AN en jóvenes y se ofrece en muchos países [4,5,6]. Hunde sus raíces en los enfoques terapéuticos sistémicos y conductuales, y su foco terapéutico principal es el empoderamiento de madres y padres. En la fase aguda se recomienda que la persona joven deje temporalmente la escuela y sus actividades, y se indica a las figuras parentales que asuman la responsabilidad de su alimentación, impidan las conductas alteradas y garanticen un aumento de peso estable. La persona joven se pesa una vez por semana, y a continuación se celebra una hora de terapia familiar centrada al principio en el manejo de los síntomas y, más adelante, en el restablecimiento de su autonomía [3].

El FBT ha contribuido de forma significativa al tratamiento de la AN, de modo que se recupera un mayor número de jóvenes. Además, el FBT favorece una recuperación más rápida, lo que es importante para minimizar los daños fisiológicos duraderos en un cuerpo joven en desarrollo. La tasa de recuperación en el FBT oscila entre el 50 y el 70% cuando la recuperación se define únicamente como el mantenimiento de un peso >85% del peso corporal [7,8]. Sin embargo, cuando la recuperación abarca tanto la restauración del peso como la reducción de los síntomas del trastorno alimentario, la tasa de recuperación se sitúa entre el 28% y el 50% al final del tratamiento (EOT) [9].

En los últimos 10–15 años, la investigación ha identificado varios predictores de un peor resultado del FBT, como la inflexibilidad cognitiva, la crítica familiar y un aumento de peso inicial lento [10]. Los esfuerzos por aumentar las tasas de recuperación han inspirado modificaciones, adaptaciones y añadidos al FBT. Seguir adaptando y mejorando los métodos de tratamiento parece crucial para responder a las distintas necesidades individuales y mejorar los resultados. Sin embargo, en una revisión de 2018, Lock concluyó que las modificaciones no habían dado lugar a tasas de remisión más altas [11]. Desde entonces se han desarrollado y probado nuevas modificaciones del FBT, pero ninguna revisión reciente se ha centrado en si estas modificaciones aumentan la proporción de personas que se recuperan.

• El objetivo de esta revisión de alcance es (a) ofrecer una visión actualizada de las modificaciones del FBT unifamiliar para la AN en jóvenes que se han puesto a prueba empíricamente y (b) estimar si las modificaciones del FBT aumentan el porcentaje de jóvenes que se recuperan.

2. Métodos

Esta revisión se organiza según el esquema PICO. Población: niñas, niños y adolescentes en tratamiento por AN junto con su familia. Intervención: cualquier forma de modificación (incluidas, entre otras, modificaciones en el contenido de las sesiones, las personas participantes en ellas, la intensidad, la dosis y la combinación con otras estrategias de tratamiento) del FBT manualizado o de la FT-AN de Maudsley. Comparación: esta revisión incluyó tanto estudios sin grupo control como estudios que comparaban la modificación con el FBT sin modificar. Resultados: cambio de peso expresado como peso absoluto o como IMC ajustado por edad y sexo (por ejemplo, % del IMC mediano (%mBMI) o percentil de IMC). Los cambios en los síntomas del trastorno alimentario se expresaron como puntuaciones globales en entrevistas semiestructuradas o cuestionarios.

Criterios de inclusión:

Estudios cuantitativos longitudinales publicados en revistas con revisión por pares, escritos en inglés. Población infantil y adolescente (jóvenes) menor de 20 años que vive en el hogar familiar. Pacientes que cumplen los criterios de la CIE-10 para la anorexia nerviosa (AN) o la anorexia nerviosa atípica (AAN), o los criterios del DSM-V, DSM-IV o DSM-IIIR para la anorexia nerviosa o un OSFED con restricción alimentaria y miedo a ganar peso. La persona joven y la familia participan en una modificación o un añadido al FBT unifamiliar, y el estudio describe con claridad en qué se diferencia la modificación del FBT estándar. Los estudios informan del estado de los resultados en cuanto a peso y/o síntomas del trastorno alimentario al final de la modificación y/o al final del tratamiento (EOT) y/o en el seguimiento (FU).

Criterios de exclusión

• Estudios de caso único, revisiones, libros, capítulos de libro o tesis doctorales.
• Estudios con una población de diagnósticos mixtos en la que la población infantil y adolescente con AN, AAN o AN subumbral no constituye la mayoría de pacientes.
• Estudios de terapia multifamiliar.
• Estudios en los que la única modificación respecto del FBT estándar es el marco del tratamiento (es decir, FBT en consulta privada, en atención primaria, etc.).
• Estudios cuyos datos de resultados se publican en otro estudio incluido.

La cadena de búsqueda fue discutida por SHP y LC. Las búsquedas se realizaron en PubMed, Embase, PsycInfo, Web of Science y Scopus en junio de 2023, y los datos se importaron a la herramienta web COVIDENCE [12], versión 2. Se examinaron las listas de referencias de los artículos pertinentes y de las revisiones identificadas para encontrar otros artículos relevantes.

SHP y LC evaluaron todos los artículos a partir del título y el resumen, y los artículos potencialmente pertinentes se sometieron a un cribado a texto completo. Los desacuerdos sobre la selección de estudios se resolvieron mediante discusión hasta alcanzar un consenso. SHP y LC elaboraron conjuntamente un formulario de extracción de datos. Toda la autoría volcó los datos en un formulario y discutió los resultados. Se extrajeron los siguientes datos: autoría, año, número, edad y sexo de las personas participantes, duración de la enfermedad, diseño del estudio, tipo de modificación del FBT, instrumentos utilizados para medir los resultados, resultados relativos a los cambios de peso y de síntomas del trastorno alimentario, definición de remisión y porcentaje de remisión (véase el material complementario). Los estudios no se sometieron a una evaluación crítica de su validez ni de su riesgo de sesgo, ya que el objetivo de la revisión era ofrecer una visión de conjunto y no un resultado sintetizado. El protocolo se redactó siguiendo los Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis Protocols, en su extensión para revisiones de alcance [13].

3. Resultados

La búsqueda inicial en las bases de datos arrojó 1935 artículos. Se identificaron seis artículos adicionales a través de otras fuentes, de modo que se exportaron 1941 artículos a Covidence. En primer lugar se eliminaron 1156 duplicados. A continuación se excluyeron 679 artículos a partir del título y el resumen, lo que dejó 106 artículos para el cribado a texto completo. El cribado dio como resultado la inclusión de 43 artículos (que representan 40 estudios originales) en la revisión. El diagrama de flujo PRISMA se muestra en la figura 1.

Los estudios se presentan aquí según el tipo de modificación, en dos subapartados: (1) una visión descriptiva de todos los estudios incluidos y (2) los estudios que comparan los efectos de las modificaciones con el FBT estándar. Los estudios que comparan dos modificaciones, pero no el FBT estándar, se describen en la parte A. Para una visión de conjunto de las modificaciones, véase la tabla 1.

Para cada estudio presentado incluimos, cuando es posible, lo siguiente: (i) la diferencia respecto del FBT estándar, (ii) la significación estadística de los cambios de peso y de síntomas de AN y (iii) la tasa de remisión. La definición de remisión más utilizada en los estudios es un peso superior al 94% del peso corporal ideal (IBW) o del peso corporal estimado (EBW) junto con una puntuación global en escalas de cognición/conducta del trastorno alimentario situada a menos de una desviación estándar de las normas comunitarias. Cuando se utilizan otras definiciones de remisión, las indicamos.

3.1. Tipos de modificaciones del FBT

3.1.1. FBT por teleconsulta

Un reto importante para la aplicación del FBT ha sido la falta de acceso al tratamiento por factores geográficos y/o psicosociales, lo que ha llevado a la investigación a estudiar el efecto del FBT virtual (V-FBT). Cuatro estudios examinaron la viabilidad y la eficacia del V-FBT. Anderson et al. encontraron que el V-FBT era viable, con un tamaño del efecto medio sobre el peso y un tamaño del efecto grande sobre la cognición/conducta del trastorno alimentario, tanto al EOT como en el FU [25]. Pereira y su equipo [14] compararon el efecto del V-FBT con el de una cohorte histórica de jóvenes con AN en FBT estándar (véase la sección 3.3. Lock et al. compararon el V-FBT con una autoayuda guiada en línea [26] y encontraron que ambas condiciones eran viables. Además, tanto el V-FBT como la autoayuda guiada en línea produjeron tamaños del efecto grandes en los cambios de peso y tamaños del efecto de medios a grandes en los cambios de cognición/conducta del trastorno alimentario al EOT y también en el FU. La remisión completa la alcanzó el 30% en el V-FBT y el 11% en la autoayuda guiada (GSH) al EOT. En el seguimiento a tres meses, los porcentajes fueron del 20% y el 22,2 %, respectivamente. Steinberg et al. [27] examinaron el efecto de una versión ampliada del FBT administrada de forma virtual (V-FBT+). El V-FBT+ incluía acceso regular a una figura mentora de pares y a una figura mentora familiar con experiencia vivida, grupos de habilidades y terapia individual para la comorbilidad, todo ello en modalidad virtual. El 80% alcanzó la remisión ponderal a las 16 semanas de V-FBT+, con cambios significativos tanto en el peso como en la cognición/conducta del trastorno alimentario. Por último, Van Huysse comparó un tratamiento ambulatorio intensivo virtual inspirado en el FBT (IOP-V-FBT) con un programa de hospitalización parcial (PHP) y, pese a la gran diferencia en el número de sesiones, el estudio no encontró diferencias significativas en el cambio de peso entre ambos tratamientos ni al EOT ni en el FU [28]. En resumen, los cuatro estudios demostraron que las variantes del FBT pueden administrarse eficazmente de forma virtual.

3.1.2. Niveles de atención más intensivos inspirados en el FBT

Históricamente, las familias rara vez han participado cuando jóvenes con AN necesitan hospitalización; sin embargo, trece estudios presentaron resultados de niveles de atención más intensivos inspirados en el FBT. Es razonable suponer que los cuadros clínicos de estos estudios podían ser más graves que los de las personas en tratamiento ambulatorio, y sus resultados no pueden compararse con el FBT estándar. Aunque describen un grupo de pacientes potencialmente más grave, estos estudios representan formas de integrar, en todo el espectro de pacientes con AN, la estrategia terapéutica del FBT basada en la implicación de madres y padres y en su responsabilidad en la renutrición de la persona joven.

Cuatro estudios presentaron resultados de tratamiento con hospitalización completa. Wallin et al. [29] compararon los resultados de un apartamento de tratamiento familiar (FTA), donde toda la familia vivía con el apoyo del personal y las figuras parentales se encargaban de todas las comidas (duración media de 42 días), con un tratamiento hospitalario estándar sin participación de madres y padres (TAU) (duración media de 76 días). Las personas jóvenes del grupo TAU tuvieron un aumento de peso significativamente mayor al alta, mientras que las del grupo FTA tenían una probabilidad significativamente menor de reingresar en los primeros 6 meses tras el alta. Las tasas de remisión en el FU fueron similares: el 32% de las personas participantes de ambos grupos seguía teniendo un trastorno alimentario. Halvorsen et al. [30] informaron de un aumento de peso significativo al EOT y de una tasa de remisión del 36% en el seguimiento a largo plazo tras una hospitalización familiar con las figuras parentales a cargo de las comidas. Spettigue et al. [31] describieron un tratamiento hospitalario inspirado en el FBT en el que madres y padres supervisaban en el hospital el mayor número posible de comidas, y en el que el FBT estándar se iniciaba durante la hospitalización. Encontraron un aumento de peso significativo y una disminución de la cognición/conducta del trastorno alimentario en jóvenes con AN-R, pero no en jóvenes con AN-BP. Por último, Matthews et al. [32] describieron un FBT iniciado durante la hospitalización, con cuatro sesiones de FBT en los primeros 10 días de ingreso. En comparación con un TAU histórico, el cambio de peso fue similar entre los grupos al alta, pero mayor en el grupo de intervención en el FU, con una menor probabilidad de reingreso en el FU. En suma, la hospitalización con implicación de madres y padres parece favorable en cuanto al peso en el seguimiento y a las tasas de reingreso.

Nueve estudios presentaron resultados de tratamiento en hospital de día (DHT)/hospitalización parcial (PHP) inspirado en el FBT. Los programas difieren algo en duración, intensidad y contenido, pero todos implican alguna forma de participación familiar y de empoderamiento de madres y padres. Ornstein et al. [33] informaron de un aumento significativo del peso y de una mejora significativa de la cognición/conducta del trastorno alimentario. Girz et al. [34] informaron de cambios significativos en la cognición/conducta del trastorno alimentario, pero, como no todas las personas participantes necesitaban ganar peso, el aumento de peso no alcanzó la significación. Henderson et al. [35] informaron de un aumento significativo del IMC, con un 60% y un 64,8 % de jóvenes en remisión ponderal al alta y en el FU, respectivamente. Simic y su equipo [36] informaron de cambios significativos tanto en el peso como en la cognición/conducta del trastorno alimentario, con un 52,3 % de jóvenes que cumplían los criterios de Morgan–Russell de buen resultado al alta [37]. Cinco estudios con tamaños muestrales variados, de Rienecke, Van Huysse y sus equipos [28,38,39,40,41], presentaron resultados del mismo programa de hospital de día, en el que madres y padres elegían todas las comidas y meriendas de su hija o hijo, incluso las comidas en las que no estaban presentes. Cuatro de estos estudios informaron de cambios significativos en el peso [38,39,40,41]. El quinto comparó un grupo control histórico en PHP inspirado en el FBT con un tratamiento ambulatorio intensivo virtual inspirado en el FBT (IOP-V) (véase la sección 3.1.1) y encontró que ambos grupos mejoraban de forma similar [28]. Tres de los estudios midieron los cambios en la puntuación del EDE, y dos encontraron una disminución significativa [38,39]. Solo uno [38] de los cinco estudios informó de la tasa de remisión, con un 26% de jóvenes del programa de hospital de día en remisión al EOT. Los criterios de remisión eran menos estrictos porque los resultados se determinaban al alta del PHP, antes de que pudiera esperarse una remisión completa. En resumen, dado que ninguno de los estudios sobre hospitales de día o PHP inspirados en el FBT ha comparado sus resultados con los de un tratamiento estándar en hospital de día o en PHP, no es posible concluir si la implicación de madres y padres en el tratamiento en hospital de día o en PHP aumenta la tasa de remisión. Además, los efectos de esta implicación quizá no puedan medirse al término del nivel de atención más intensivo, pero podrían facilitar la transición al tratamiento ambulatorio posterior y aumentar su eficacia, por lo que, en futuros estudios, deberían evaluarse al final del conjunto del tratamiento.

3.1.3. Consulta entre familias con madres y padres que ya completaron un FBT

Un ECA de Rhodes et al. exploró el efecto de añadir un encuentro con una madre o un padre que había pasado recientemente por un FBT con su propia hija o hijo [15] (véase la sección 3.3).

3.1.4. Dosis de FBT

Lock et al. compararon el efecto de una versión más corta del FBT (10 sesiones) con el del FBT manualizado estándar (20 sesiones) [16,17] (véase la sección 3.3).

3.1.5. FBT intensivo de una semana

Con el fin de ofrecer un tratamiento inspirado en el FBT a familias que viven en regiones alejadas, Rockwell et al. presentaron los resultados de un programa intensivo de cinco días basado en el FBT, durante el cual las familias se alojaban en un hotel residencial cercano a la clínica [42,43]. Los cambios de peso se midieron con tiempos medios de seguimiento de 9 [42] y 53 meses [43]. En el seguimiento a 53 meses, el 65% de las personas jóvenes había alcanzado la remisión completa.

3.1.6. Terapia familiar separada/terapia centrada en madres y padres

Cuatro estudios (cinco artículos) [18,19,20,21,44] presentaron tratamientos solo con las figuras parentales o con estas y la persona joven por separado. Cuatro de ellos son estudios controlados (véase la sección 3.3).

Timko et al. desarrollaron una terapia familiar separada con componentes terapéuticos tanto del FBT como de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) [44]. El estudio encontró un aumento significativo del peso y una disminución significativa de la cognición/conducta propia del trastorno alimentario. Al EOT, la mitad de las personas jóvenes (48,0 %) cumplía los criterios de remisión completa.

3.1.7. Autoayuda guiada para madres y padres basada en el FBT

Cuatro estudios examinaron la viabilidad y la eficacia de la autoayuda guiada para madres y padres basada en el FBT [26,45,46,47]. En los cuatro estudios, los módulos de autoayuda consistían en vídeos de especialistas y lecturas asignadas, pero el grado de implicación terapéutica y la duración variaban. Lock et al. [45] ofrecieron 12 sesiones breves por teléfono o en línea y un foro de debate para las familias, además del material de autoayuda. Este programa se repitió más tarde en un ECA que comparaba la rama de autoayuda guiada con un FBT realizado de forma virtual (véase la sección 3.1.1) [26]. Wade et al. [46] probaron un programa similar, pero con psicólogas y psicólogos en formación. Por último, Couturier et al. probaron una intervención de autoayuda de dos semanas sin participación de terapeutas [47].

Los cuatro estudios sobre autoayuda guiada para madres y padres tenían poca potencia estadística, pero tres de ellos informaron de un tamaño del efecto grande para el aumento de peso [26,45,46], dos informaron de un tamaño del efecto grande para los cambios en la cognición/conducta propia del trastorno alimentario [26,45] y uno informó de un tamaño del efecto moderado para esos cambios [46]. Por último, una intervención de 2 semanas produjo, tras el tratamiento, una pendiente de aumento de peso significativamente distinta de la pendiente previa al tratamiento [47]. Dos de los estudios informaron de la remisión completa (11% [26] y 45,5 % [45]). También se señalaron posibles obstáculos para el reclutamiento, ya que los estudios reclutaron entre el 8.6 y el 31% de las familias elegibles [46,47].

3.1.8. Entrenamiento en habilidades para madres y padres como complemento del FBT

Dos estudios añadieron al FBT estándar educación y entrenamiento en habilidades para madres y padres [22,48]. Ganci et al. recurrieron a un grupo control histórico (véase la sección 3.3) [22]. Eshkevari describió el efecto de dos formatos de entrenamiento grupal en habilidades (6 sesiones semanales o un taller intensivo de dos días) para madres y padres de jóvenes con AN que estaban en lista de espera para el FBT, en curso de FBT o que lo habían completado [48]. Como no todas las personas jóvenes necesitaban ganar peso, y quienes tenían a sus figuras parentales en los talleres intensivos presentaban un IMC inicial significativamente más alto, el estudio no encontró ningún efecto principal del tiempo sobre el IMC.

3.1.9. Incorporación al FBT de módulos de otros enfoques terapéuticos

En seis estudios, el FBT se complementó con módulos de terapia dialéctico-conductual (DBT), terapia de remediación cognitiva, arteterapia, terapia cognitivo-conductual (TCC) o terapia de exposición [49,50,51,52,53,54].

La DBT se añadió en tres estudios, en distintos marcos y formatos. Accurso et al. [49] describieron cuatro sesiones centradas en habilidades dentro de un ciclo de 15 sesiones de FBT estándar. Debido al pequeño tamaño de la muestra (n = 11), no se calculó la potencia, pero encontraron un tamaño del efecto grande para el cambio de IMC y un tamaño del efecto pequeño para el cambio en la cognición/conducta del trastorno alimentario. Al EOT, el 18,2 % estaba en remisión completa. Peterson et al. [50] añadieron 6 meses de grupo semanal de habilidades DBT simultáneo al FBT y encontraron tamaños del efecto pequeños para los cambios de peso y de cognición/conducta del trastorno alimentario. Por último, Johnston et al. [51] ofrecieron un entrenamiento grupal en habilidades DBT con iguales junto con la FT de Maudsley e informaron de cambios significativos en el peso y en la cognición/conducta del trastorno alimentario al EOT. En el seguimiento a un año, el 42% de las personas jóvenes estaba en remisión tanto en el peso como en la cognición/conducta del trastorno alimentario.

Se sabe que las personas jóvenes con rasgos obsesivo-compulsivos (OC) y/o perfeccionismo responden peor al FBT [16,55]. Para mejorar las tasas de recuperación en este perfil, dos estudios añadieron módulos de otros enfoques terapéuticos dirigidos a la inflexibilidad cognitiva [52] o al perfeccionismo [53]. Lock et al. [52] exploraron la viabilidad y la eficacia de añadir al FBT estándar módulos de arteterapia o de terapia de remediación cognitiva para jóvenes con rasgos OC. Este estudio encontró un aumento significativo del peso y una disminución significativa de la cognición/conducta del trastorno alimentario en ambos grupos. Hurst et al. [53] añadieron al FBT nueve módulos de TCC destinados a reducir el perfeccionismo e informaron de un aumento significativo del peso y de una disminución significativa de la cognición/conducta del trastorno alimentario, con un 57% de jóvenes en remisión completa al EOT. Por último, partiendo de la elevada comorbilidad entre la AN y los trastornos de ansiedad, Hildebrandt et al. exploraron el efecto de una terapia familiar basada en la exposición (FBT-E) [54]. La FBT-E se parece al FBT, con aprox. 20 sesiones repartidas en tres fases y con madres y padres a cargo de la renutrición. Sin embargo, la FBT-E se centra de forma más explícita en la ansiedad y la exposición. El estudio incluyó a 10 jóvenes, 4 de los cuales entraron en el estudio con un peso superior al 85% del IBW. Al EOT, el 90% había alcanzado al menos el 90% del IBW, y el 60% tenía puntuaciones globales en el EDE-Q dentro de 1 SD de las normas publicadas. Como este estudio utilizó una definición menos estricta de la remisión ponderal, las comparaciones resultan difíciles.

3.1.10. Tratamiento para quienes no responden al FBT o cuando el FBT no es aplicable

Dos estudios examinaron los resultados de un tratamiento añadido cuando la persona joven no ha alcanzado la remisión tras la dosis estándar de FBT o cuando el FBT no era aplicable [23]. En un estudio post hoc de Wallis et al. [56], las familias de jóvenes que no estaban en remisión en la sesión 20 eligieron entre un FBT adicional (ADFBT) o un tratamiento alternativo (ALT, TCC individual o psicoterapia de apoyo). En el seguimiento a 12 meses había una diferencia significativa en las tasas de remisión entre el grupo ADFBT y el grupo ALT (28,2 % en el grupo ADFBT frente a 14,3 % en el grupo ALT). Sin embargo, las personas jóvenes del grupo ALT tenían en la sesión 20 del FBT un peso significativamente más bajo que las del grupo ADFBT, lo que dificulta la comparación. El estudio concluyó que continuar el FBT más allá de la sesión 20 cuando no se ha alcanzado la remisión puede mejorar significativamente las tasas de remisión.

Un estudio de Craig et al. [57] analizó la eficacia de la TCC para jóvenes en quienes el FBT no había sido plenamente eficaz o no era aplicable. El estudio comparó los cambios de peso y de cognición/conducta del trastorno alimentario en jóvenes en TCC que, o bien no habían alcanzado la remisión completa con el FBT, o bien nunca habían seguido un FBT por no aceptarlo o no implicarse en él. Al EOT se observaron resultados positivos de moderados a grandes en el conjunto del grupo en cuanto al aumento de peso y a la cognición/conducta del trastorno alimentario, y los resultados fueron similares independientemente de que la persona hubiera seguido o no un FBT previamente. El estudio invita a considerar la TCC como enfoque de segunda línea cuando el FBT no ha conducido a la remisión completa o no puede aplicarse.

3.1.11. Modelos de atención escalonada

Dos estudios exploraron el efecto de un modelo de atención escalonada. El primero comparó los resultados con el FBT estándar (véase la sección 3.3) [23]. En el segundo, Le Grange et al. [58] presentaron los resultados de un modelo de atención escalonada que combinaba la elección por parte de las familias del tratamiento preferido con adaptaciones del tratamiento predefinidas en función del peso en las semanas 5 y 24. Los resultados se compararon con los datos de un ECA anterior (que agrupaba datos de jóvenes en FBT y en PFT), sin que se observaran diferencias significativas en el mBMI ni en el EDE global tras 24 y 48 semanas de tratamiento. Sin embargo, las tasas de remisión a las 48 semanas diferían significativamente: el 52,4 % de las personas jóvenes del modelo escalonado alcanzó la remisión completa, frente al 30,2 % en el grupo control.

3.1.12. Tratamiento a domicilio inspirado en el FBT

Un estudio controlado [24] presentó resultados de un tratamiento a domicilio como complemento del FBT estándar (véase la sección 3.3).

3.2. Tipos de modificaciones del FBT: síntesis

La visión descriptiva revela que se ha desarrollado una variedad de modificaciones del FBT muy distintas entre sí. La modificación más investigada es la de los niveles de atención más intensivos inspirados en el FBT, con 13 estudios, seguida, en orden descendente, de los estudios que añaden al FBT módulos de otros enfoques terapéuticos, el FBT por teleconsulta, la terapia familiar separada/terapia centrada en madres y padres, la autoayuda guiada para madres y padres basada en el FBT, la dosis de FBT, el FBT intensivo de una semana, el tratamiento para quienes no responden al FBT o cuando este no es aplicable, la consulta entre familias con madres y padres que ya completaron un FBT, el entrenamiento en habilidades para madres y padres como complemento del FBT, los modelos de atención escalonada y el tratamiento a domicilio inspirado en el FBT. De los 43 artículos incluidos, casi la mitad se publicó en los últimos cinco años, lo que sugiere un interés creciente por las modificaciones dentro del amplio marco del FBT. Todos los estudios informaron de un cambio significativo del peso o, si la muestra era demasiado pequeña, de tamaños del efecto de medios a grandes en el cambio de peso. Los estudios que incluían resultados sobre los cambios en la cognición/conducta del trastorno alimentario informaron de una disminución significativa o de tamaños del efecto situados mayoritariamente en el rango medio a grande. Por último, doce estudios informaron de la tasa de remisión completa, que osciló entre el 11 y el 65%. En general, salvo algunos estudios pequeños que informan de tasas más bajas o más altas, los resultados se sitúan dentro de la tasa global esperada de remisión completa del 28–50% en el FBT estándar, según las revisiones [9], pero deben interpretarse con cautela dada la escasez de comparaciones directas.

3.3. Estudios que comparan una forma modificada del FBT con el FBT estándar

3.3.1. FBT por teleconsulta

Pereira et al. compararon familias que recibieron tratamiento virtual durante la epidemia de COVID con un grupo control histórico de familias tratadas de forma presencial [14]. El tratamiento virtual seguía el contenido del FBT presencial. Sin embargo, la persona joven se pesaba en casa o en la consulta de medicina de familia antes de la sesión. La restauración del peso no difirió entre los grupos tras 6 meses de tratamiento ni en el seguimiento a 6 meses. El estudio sugirió, con prudencia, que el FBT puede administrarse eficazmente por teleconsulta.

3.3.2. Consulta entre familias con madres y padres que ya completaron un FBT

Rhodes et al. asignaron aleatoriamente a las familias a un FBT estándar o a un FBT estándar con una consulta adicional entre familias, entre las semanas 3 y 5, con una pareja parental que ya había completado un FBT. No encontraron diferencias en la restauración del peso entre los grupos al final del tratamiento; sin embargo, la consulta entre familias produjo un aumento inmediato del ritmo de aumento de peso [15].

3.3.3. Dosis de FBT

Lock et al. asignaron aleatoriamente a jóvenes con AN a 10 sesiones de FBT durante 6 meses o a 20 sesiones de FBT durante 12 meses [16]. El estudio no mostró diferencias a nivel de grupo en el aumento medio de peso ni en los síntomas psicológicos (EDE global) a los 12 meses. Sin embargo, quienes tenían una puntuación más alta en un cuestionario obsesivo-compulsivo y quienes procedían de familias no intactas evolucionaron mejor con el formato de 20 sesiones. En el seguimiento, tras un tiempo variable (entre 2,3 y 6 años), seguía sin haber diferencias entre los grupos [17].

3.3.4. Tratamiento centrado en madres y padres

En 1992, Le Grange et al. asignaron aleatoriamente a jóvenes con AN a terapia familiar o a asesoramiento familiar [18]. Ambas modalidades de tratamiento se ajustaban a los principios del FBT, pero en el asesoramiento familiar las figuras parentales son atendidas juntas y la persona joven es atendida individualmente por la misma persona terapeuta. El estudio no encontró diferencias entre las modalidades en cuanto a la normalización del peso, los síntomas psicológicos o la adaptación psicosocial general de la persona joven. Como continuación del estudio de 1992, Eisler et al. [19] asignaron aleatoriamente a jóvenes con AN a terapia familiar o a asesoramiento familiar. El estudio no encontró diferencias en los resultados globales. Sin embargo, el asesoramiento familiar fue superior en las familias con un nivel elevado de comentarios críticos por parte de las madres. Además, la condición conjunta produjo más cambios psicológicos (por ejemplo, en pensamientos y sentimientos propios del trastorno alimentario, en el estado de ánimo y en la obsesividad). En un seguimiento a cinco años, el 75% no presentaba síntomas de trastorno alimentario y no había diferencias significativas de resultados entre los grupos [20]. Le Grange et al. asignaron aleatoriamente a jóvenes con AN a un FBT estándar o a un tratamiento centrado en madres y padres (PFT). Como en el estudio piloto de 1992, el contenido del PFT seguía de cerca los principios del FBT, con la notable diferencia de que la persona terapeuta solo se reunía con las figuras parentales [21], y la persona en tratamiento solo acudía a una breve sesión de pesaje con personal de enfermería. Este estudio encontró una tasa de remisión significativamente más alta en pacientes que siguieron el PFT (43% y 22%, respectivamente). La diferencia dejó de ser significativa en los seguimientos a 6 y 12 meses.

3.3.5. Modelo de atención escalonada

Lock et al. compararon un grupo control histórico con un grupo en el que se ofrecía a las familias un coaching parental intensivo (IPC) si la persona joven no había ganado 2,3 kg o más tras 4 semanas de FBT estándar [23]. La intervención se basa en la constatación de que quienes ganan menos peso durante el primer mes tienen una probabilidad de recuperación al EOT entre un 40–50% menor [38]. El IPC incluye una sesión solo con las figuras parentales y una nueva sesión de comida centrada en el coaching de madres y padres. Tras estas etapas, se continúa con el FBT estándar. Al EOT, en comparación con los controles históricos, el grupo IPC tuvo un aumento medio de peso significativamente mayor, con un tamaño del efecto grande.

3.3.6. Entrenamiento en habilidades para madres y padres como complemento del FBT

Ganci et al. ofrecieron a madres y padres un taller de psicoeducación y habilidades durante las 4 primeras semanas del FBT, con el objetivo de mejorar su autoeficacia parental y la respuesta temprana [22]. El taller era una sesión interactiva de 3 horas con dos terapeutas y entre 4 y 10 figuras parentales, con la aportación de una familia que ya había completado un FBT. Los datos se emparejaron con controles históricos. El estudio encontró que el aumento de peso en la semana 4 del FBT era significativamente mayor cuando madres y padres asistían al taller. Sin embargo, la diferencia no era significativa en la semana 12 ni al EOT, y no había diferencias en la duración del tratamiento ni en la tasa de abandono. Más jóvenes se habían recuperado al EOT en la condición con taller.

3.3.7. Tratamiento a domicilio

Pauli et al. ofrecieron a jóvenes con AN un tratamiento a domicilio (HT) como complemento del FBT estándar, con un diseño de control en lista de espera [24]. El HT era una intervención de 12 semanas con 1–4 visitas semanales destinadas a restablecer las comidas y a apoyar la comunicación. Esta intervención se comparó con jóvenes en FBT estándar en lista de espera para el HT. El grupo HT mostró un aumento de peso significativamente mayor a los 3 meses. Además, ninguna de las personas participantes del grupo HT necesitó hospitalización, frente al 13,6 % en el grupo control en lista de espera.

3.4. Estudios que comparan una forma modificada del FBT con el FBT estándar: síntesis

En conclusión, el tratamiento centrado en madres y padres es, hasta la fecha, la modificación que se compara con más frecuencia con el FBT estándar, y estos estudios demuestran que las intervenciones centradas en las figuras parentales son una alternativa válida al FBT, ya que producen resultados iguales o mejores, y que el formato puede resultar más viable para algunas familias. El FBT por teleconsulta parece producir, con prudencia, resultados similares a los del FBT estándar, lo que lo convierte en una buena alternativa en zonas con poco acceso al tratamiento. Los pequeños añadidos al FBT, como una consulta entre familias o un taller, no mejoraron los resultados, como tampoco lo hicieron las distintas dosis de FBT; en cambio, un añadido dirigido a las familias con riesgo de no respuesta mejoró las probabilidades de remisión de la persona joven, aunque solo se evaluó en un pequeño estudio piloto, y la incorporación de tratamiento a domicilio redujo la necesidad de hospitalización. Cabe destacar que, aunque las distintas dosis produjeron resultados similares a nivel de grupo, algunos subgrupos de pacientes evolucionaron mejor con una que con otra. En la misma línea, todos los estudios sobre el tratamiento centrado en madres y padres demuestran que distintos formatos pueden adaptarse mejor a distintos subgrupos, lo que permite al campo avanzar hacia una aplicación más personalizada de los tratamientos basados en la familia.

4. Discusión

El objetivo de esta revisión de alcance era ofrecer una visión actualizada de las modificaciones del FBT puestas a prueba empíricamente y estimar si estas modificaciones aumentan el porcentaje de jóvenes que se recuperan de la AN.

La visión descriptiva revela el desarrollo y la evaluación de numerosas y diversas modificaciones del FBT, todas las cuales parecen viables y eficaces. Sin embargo, para responder a la pregunta de la revisión, es decir, si las modificaciones probadas mejoran el porcentaje de recuperación, solo son pertinentes los 11 estudios que comparan los efectos de una modificación con los del FBT estándar. Entre los estudios controlados, el tratamiento centrado en madres y padres es la modificación más investigada, y los resultados indican que ver solo a madres y padres es tan eficaz como ver a toda la familia, o incluso más. Además, este formato puede ser más viable, en particular con pacientes de menor edad o en familias caracterizadas por un alto nivel de conflicto o de emoción expresada. Del mismo modo, un añadido dirigido a las familias con riesgo de no respuesta mejoró las probabilidades de remisión de la persona joven. Por último, la incorporación de tratamiento a domicilio al FBT estándar redujo la necesidad de hospitalización.

Todas estas modificaciones, se hayan comparado o no con el FBT estándar, enriquecen el conocimiento sobre el tratamiento de la AN más allá de las tasas de remisión, ya que a menudo se dirigen a aspectos previamente identificados como obstáculos para la eficacia del FBT. Por ejemplo, el acceso al FBT se menciona a menudo como el principal reto, lo que subraya la importancia de los estudios que demuestran que el FBT puede llevarse a cabo con éxito por videoconferencia. Del mismo modo, madres y padres pueden aprender y aplicar los principios del FBT en el transcurso de un tratamiento intensivo de una semana, y la autoayuda guiada basada en el FBT puede mejorar la accesibilidad de los tratamientos inspirados en el FBT y reducir los costes.

El tipo de modificación más estudiado son los niveles de atención más intensivos inspirados en el FBT y, como era de esperar, estas formas no se comparan directamente con el FBT estándar, ya que se dirigen al subgrupo de pacientes que no se benefician de un formato ambulatorio. Su intención es favorecer la implicación y el empoderamiento de madres y padres incluso en los casos que requieren un tratamiento más intensivo, con la esperanza de que la transición posterior al FBT ambulatorio sea menos brusca.

Otro ejemplo de intervención dirigida a aspectos identificados como obstáculos para la eficacia del FBT es la integración de elementos de la DBT. Este añadido proporciona a las familias herramientas que, según algunas personas, le faltan al FBT, y ayuda a madres, padres y jóvenes a regular las emociones intensas asociadas a la renutrición.

También cabe señalar que no haberse beneficiado anteriormente del FBT no parece afectar negativamente al resultado de una TCC posterior, lo que sugiere que la TCC es un tratamiento de segunda línea viable cuando el FBT no puede aplicarse o resulta ineficaz.

Los resultados de esta revisión indican que los pequeños complementos del FBT, como una consulta entre familias o un taller, no conducen a mayores tasas de remisión al EOT. Sin embargo, estas intervenciones de apoyo a madres y padres sí contribuyeron a un aumento de peso más rápido. Este hallazgo concuerda con la investigación existente sobre la autoeficacia parental, que indica que un aumento temprano de la autoeficacia actúa como moderador de la respuesta temprana al tratamiento [59]. Aunque no era objeto de la presente revisión de alcance, estas intervenciones podrían ser beneficiosas para la salud mental de madres y padres.

Curiosamente, aunque se ha demostrado que la comorbilidad, el perfeccionismo y la rigidez cognitiva son predictores de malos resultados en el tratamiento de los trastornos alimentarios, esta revisión no identificó ninguna modificación del FBT dirigida específicamente a jóvenes con comorbilidad, y solo dos modificaciones dirigidas, respectivamente, al perfeccionismo y a la rigidez cognitiva. Esto pone de relieve la necesidad de integrar en el futuro el tratamiento de estas condiciones en el marco del FBT.

En resumen, nuestro objetivo principal era estimar si las modificaciones del FBT conducen a mejores resultados a nivel de grupo. Dada la escasez de estudios con comparaciones directas, solo se ha demostrado que el tratamiento centrado en madres y padres produce resultados iguales o mejores que el FBT estándar. Sin embargo, varios estudios indican una respuesta diferenciada a las modificaciones del FBT según los subgrupos de pacientes: el tratamiento centrado en madres y padres parece más beneficioso para las familias con comentarios críticos, y una dosis mayor de FBT parece más beneficiosa en familias no intactas y para jóvenes con rasgos obsesivo-compulsivos. Estos resultados pueden contribuir al desarrollo de una aplicación más personalizada de los tratamientos basados en la familia.

En la investigación futura, la eficacia de las modificaciones debe abordarse por separado para cada tipo de modificación, con el fin de evaluar si (a) aumenta el porcentaje de jóvenes que se recuperan a nivel de grupo en comparación directa con el FBT estándar y/o (b) facilita la difusión de los principios del FBT a otros contextos o a otros grupos de pacientes (por ejemplo, pacientes que viven en regiones sin acceso al FBT o pacientes hospitalizados) y/o (c) responde a las necesidades específicas de subgrupos con riesgo de resultados menos óptimos, por ejemplo, jóvenes con comorbilidad.

5. Fortalezas y limitaciones

El diseño de la revisión como revisión de alcance que abarca todas las modificaciones del FBT unifamiliar representa a la vez una fortaleza y una limitación. Su carácter exhaustivo ofrece una amplia visión de conjunto de los avances en el campo de las modificaciones del FBT. Al mismo tiempo, la inclusión de tipos de modificación diversos, como los niveles de atención más intensivos inspirados en el FBT o el FBT por teleconsulta, complica la comparación de los resultados entre modificaciones.

6. Conclusiones

Las revisiones anteriores indicaban que las modificaciones del FBT no aumentaban la proporción de jóvenes que se recuperan. A partir de la investigación más reciente, esta revisión nos permite concluir que ciertos grupos de pacientes sí alcanzan una tasa de remisión más alta con algunas modificaciones del FBT. Además, las modificaciones permiten aplicar el FBT en contextos alternativos y con pacientes en situación más grave o más compleja.