Introducción y objetivos

La violencia contra las mujeres es un problema mundial de salud pública importante y, sin embargo, prevenible (World Health Organization, 2013). Como afirma Kaseba‐Sata (2014), «casi todas las víctimas de la violencia de género acaban llamando a la puerta del sector sanitario», porque el sector sanitario es la institución con la que las víctimas tienen más probabilidades de relacionarse, y con mayor frecuencia. Pese a ello, la respuesta a la violencia familiar en los entornos sanitarios suele ser deficiente, ya que se trata y se dota de recursos como una cuestión sanitaria marginal (Breckenridge & Salter, 2012). Esto resulta especialmente problemático en los servicios de salud mental y adicciones (SM&A), debido a la relación significativa entre los trastornos mentales y el consumo problemático de sustancias en las personas que sufren y ejercen violencia (Breckenridge & Salter, 2012; Trevillion, Corker, Capron, & Oram, 2016).

El efecto acumulativo de las respuestas deficientes del sistema sanitario agrava el riesgo de sufrir múltiples daños y crea un «fracaso evolutivo y prolongado» de carácter sistémico (Vincent & Amalberti, 2016) en la atención que reciben las personas. Este patrón de fracaso se ilustra en la historia de June y Peter (recuadro 1). Su historia es un relato compuesto que se basa en casos reales y en citas literales de los expedientes de los servicios, y que refleja el conocimiento adquirido por el Comité de Revisión de Muertes por Violencia Familiar de Nueva Zelanda (FVDRC) a partir de 28 revisiones cualitativas en profundidad de muertes realizadas entre 2011 y 2018. A lo largo de este artículo se utilizan instantáneas de las experiencias de June, de Peter y de sus criaturas para poner de relieve la práctica problemática y examinar respuestas alternativas que podrían crear vidas más seguras para todas las personas. Este artículo se centra en la violencia de pareja íntima (VPI) y en su imbricación con el maltrato y abandono infantil (MAI).

Contexto

El Comité de Revisión de Muertes por Violencia Familiar de Nueva Zelanda

El Comité de Revisión de Muertes por Violencia Familiar de Nueva Zelanda (FVDRC) es uno de los cinco comités de revisión de mortalidad que acoge la Health Quality & Safety Commission (la Comisión). La Comisión asumió la responsabilidad de la revisión de la mortalidad en Aotearoa Nueva Zelanda tras la New Zealand Public Health and Disability Amendment Act 2010. El objetivo general del FVDRC es contribuir a la prevención de la violencia familiar y de las muertes por violencia familiar (Family Violence Death Review Committee Terms of Reference, 2015).

Metodología de revisión de las muertes

El FVDRC ha desarrollado un sistema concebido para recopilar un conjunto mínimo de información sobre todas las muertes por violencia familiar en Aotearoa Nueva Zelanda, y para seleccionar algunos de estos sucesos con vistas a una revisión multisectorial adicional en profundidad. Estas revisiones en profundidad examinan la información cualitativa y los relatos que figuran en los expedientes históricos y actuales de distintos servicios, con el fin de ver cómo respondió el sistema de violencia familiar a las personas implicadas en las muertes y a sus familias y whānau (grupo familiar extenso maorí, pueblo indígena de Nueva Zelanda). Las revisiones se llevan a cabo con paneles regionales, que incluyen a representantes de los principales organismos que intervienen en la respuesta a la violencia familiar, junto con especialistas en violencia familiar y en cuestiones culturales. La preparación de la revisión incluye: (i) un traumagrama para cartografiar las experiencias de trauma de las familias y whānau implicadas (a menudo a lo largo de cuatro generaciones), (ii) la recopilación de los relatos de vida de las personas implicadas y (iii) una cronología múltiple de los acontecimientos clave, de la práctica de los organismos y del trabajo colaborativo. El análisis se orienta a comprender la respuesta como un sistema adaptativo complejo (Braithwaite, Churruca, Long, Ellis, & Herkes, 2018; Davidson‐Knight, Lowe, Brossard & Wilson, 2017). En los informes y publicaciones del Comité se ofrecen más detalles sobre la metodología de revisión (Family Violence Death Review Committee, 2016, 2017; Tolmie, Wilson, & Smith, 2017).

La colonización de Aotearoa Nueva Zelanda

En Aotearoa Nueva Zelanda, para comprender la sobrerrepresentación de maoríes (el pueblo indígena de Aotearoa) entre las personas afectadas por la violencia familiar y en el sistema de SM&A (Rangihuna, Kopua, & Tipene‐Leach, 2018), hay que reconocer las consecuencias históricas y actuales de la colonización. La violencia contra las wāhine (mujeres) y las mokopuna (hijos, hijas, nietos y nietas) maoríes no forma parte de la cultura maorí tradicional (Te Puni Kōkiri, 2010). Por el contrario, el nivel de violencia que se observa hoy dentro de las whānau refleja las normas patriarcales de la cultura colonizadora británica, así como el trauma histórico e intergeneracional derivado de la fragmentación generalizada y persistente de las estructuras sociales maoríes, impuesta durante y después de la colonización de Aotearoa Nueva Zelanda (Family Violence Death Review Committee, 2017).

El trauma histórico e intergeneracional vincula las desigualdades estructurales persistentes, nacidas de las confiscaciones a gran escala y del robo de tierras y otros recursos maoríes por parte de los colonizadores, así como de la estigmatización y la marginación de los maoríes que siguieron (Reid & Cram, 2005; Wirihana & Smith, 2014), con los resultados actuales de salud física y mental relacionados con el trauma (Walters et al., 2011). Comprender los contextos sociales, políticos e históricos que afectan a los maoríes es fundamental para cualquier respuesta de la práctica en SM&A.

Pensar la violencia de pareja íntima

Las respuestas del sistema de salud a la violencia familiar en Aotearoa Nueva Zelanda se han basado tradicionalmente en un marco de empoderamiento, según el cual las víctimas que ya han pedido ayuda a los servicios sanitarios son responsables, a continuación, de buscar más ayuda en los servicios especializados en violencia familiar (Wilson, Smith, Tolmie, & de Haan, 2015). Esta respuesta encaja con el discurso neoliberal de la autogestión individualista (Beddoe & Keddell, 2016; Woodall, Warwick‐Booth, & Cross, 2012). Semejante «respuesta» expone a mujeres, niñas y niños al riesgo de sufrir nuevos daños, al individualizar un problema social complejo que exige medidas colectivas para garantizar la seguridad de las personas y restablecer su bienestar (Family Violence Death Review Committee, 2016).

En los servicios de SM&A, estas «respuestas» resultan aún más conflictivas, ya que la autonomía es un principio fundamental de la práctica médica ética (O’Neill, 2002) y el personal de salud mental está, con razón, atento a no incurrir en prácticas coercitivas o paternalistas. La legislación neozelandesa en materia de salud mental (como la Mental Health (Compulsory Assessment and Treatment) Act 1992) ha suscitado crecientes críticas por no reflejar los enfoques modernos de los derechos humanos, de la toma de decisiones con apoyo y del consentimiento informado (Government Inquiry into Mental Health & Addiction, 2018). Por ello no sorprende oír a profesionales de la salud mental afirmar que, aunque pueden dar consejos de seguridad a las víctimas, son estas quienes eligen seguirlos o no. Proponemos que reencuadrar la VPI como una forma de atrapamiento social es una manera de pensar la VPI en los entornos de SM&A que puede sostener respuestas de la práctica diferentes hacia quienes sufren o ejercen violencia (recuadro 2).

Preguntar por la violencia de pareja íntima

Las revisiones en profundidad del FVDRC revelan que las víctimas buscan ayuda de forma proactiva. Sin embargo, sus intentos de buscar ayuda a menudo pasan desapercibidos para profesionales de la salud presionados por el tiempo, que tratan los problemas superficiales que han aprendido a ver (recuadro 3). Las revisiones ponen de manifiesto una dependencia excesiva de un cribado rutinario, basado en reglas y de «casillas que marcar» para identificar a las víctimas. Estos procesos pueden hacer que el personal sanitario no vea la complejidad de lo que hay detrás de las consultas, los signos y los síntomas de salud de las víctimas (Wilson, 2000), y no responda de manera terapéutica (Sampson & Read, 2017).

En la práctica, identificar a las víctimas es un «proceso complejo que requiere algo más que hacer preguntas y seguir los pasos de un protocolo» (Goicolea, Hurtig, San Sebastian, Vives‐Cases, & Marchal, 2015). Habría hecho falta que el personal sanitario preguntara a June por su historia social y prestara mucha atención a las múltiples formas de comunicación que se dan simultáneamente: escuchar los sentimientos que había detrás de sus palabras, oír lo que decía y lo que no decía, y estar atento a su lenguaje corporal y al propio (World Health Organization, 2014, p. 17).

Elaborar una historia clínica completa en un entorno de SM&A implica indagar con delicadeza en aspectos de la vida de las personas, en los contextos en los que se desarrollan esas vidas, en las experiencias de malestar psíquico y de mala salud, y en el trauma y la violencia (interpersonales y estructurales). Se recoge información sobre las whānau y las familias para disponer de un contexto más amplio, en el entendimiento de que esa información debe respetarse y conservarse de forma segura y confidencial. Revelar el trauma y la violencia en un entorno clínica y culturalmente seguro, en el que las experiencias se reconocen mediante un proceso de evaluación de salud mental y de anamnesis, es un primer paso importante para crear un marco de práctica en el que una víctima pueda empezar a sentirse respetada, apoyada y verdaderamente escuchada.

Mantener a salvo a las víctimas

Un tema clave de las revisiones en profundidad es el supuesto de que las víctimas son de algún modo responsables de gestionar su propia seguridad (recuadro 4). Los conceptos de autonomía y empoderamiento son especialmente problemáticos cuando se trabaja con víctimas que se enfrentan a una violencia letal y que, con frecuencia, sufren también graves desventajas estructurales. Estos conceptos pueden hacer que parezca que la incapacidad de una víctima para mantenerse a salvo o mantener a salvo a sus hijas e hijos es el resultado de sus propias malas decisiones y elecciones (Wilson et al., 2015).

Las respuestas centradas en la autonomía y el empoderamiento ignoran cualquier responsabilidad de los servicios, incluidos los de SM&A, de emprender acciones que hagan posible la seguridad y que ayuden realmente a las víctimas. Está claro que June no podía «mantenerse a salvo» de la violencia de Peter; por eso pidió ayuda. En lugar de que el problema fuera la violencia de Peter, el problema pasó a ser June. Su falta de «implicación» con lo poco que se le ofrecía hizo que se la considerara alguien que no quería ayuda y que, en la práctica, «elegía» ser maltratada.

Las respuestas de los servicios sanitarios a las víctimas suelen consistir en repasar una lista rutinaria de medidas de seguridad (p. ej., tener una bolsa preparada, dinero, llamar a la Policía y acudir a Women’s Refuge), sin tener en cuenta lo que las víctimas ya han intentado, lo que ayudó (o no), cómo reaccionó su pareja y a qué apoyos sociales, económicos y culturales tienen realmente acceso. Nunca se preguntó a June por qué no quería llamar a la Policía, a pesar de que se le dijo repetidamente que lo hiciera. ¿Cuáles eran sus miedos y sus experiencias previas? Dar consejos sin comprender antes las configuraciones particulares del atrapamiento que operan en la vida de una víctima menoscaba su dignidad y no la empodera (Stark, 2012).

Para poner en marcha pasos hacia la seguridad, el personal profesional debe actuar como aliado de seguridad de las víctimas (Family Violence, Sexual Violence & Violence within Whānau: Workforce Capability Framework, 2017). Esto exige «crear relaciones de dignidad y respeto, tender un puente para encontrarse con la persona allí donde está» (Reynolds, 2019, p. XII). Desde ahí, las personas pueden tomar decisiones cuando tienen opciones reales y acceso al poder, pero no se las responsabiliza de la violencia de otra persona, de crear seguridad para sí mismas y para sus criaturas, ni de la lucha cotidiana de una vida marcada por la precariedad y la marginación.

Desarrollar la práctica con los hombres que ejercen violencia

La atención estrecha del sistema sanitario a las víctimas ha impedido desarrollar respuestas hacia los hombres que ejercen violencia, tras las revelaciones de las víctimas y de estos mismos hombres. Así se pierden oportunidades vitales para que el personal sanitario ayude a los hombres a comprender y cambiar sus conductas (Tarzia, Forsdike, Feder, & Hegarty, 2017).

En las revisiones en profundidad, los hombres que ejercían violencia eran derivados a los servicios de salud mental porque el personal creía que su conducta maltratadora tenía su origen en un trastorno mental, o por sus ideas suicidas o su depresión. Otros hombres habían acudido por iniciativa propia a servicios comunitarios de drogas y alcohol, o habían sido derivados como condición de una pena en la comunidad. En los servicios de SM&A no existen enfoques organizativos formales que apoyen al personal que trabaja con hombres que ejercen violencia; en consecuencia, muchos de los contactos con estos hombres no abordaron su uso de la violencia de manera que se reforzaran las respuestas de seguridad para las víctimas, menores y adultas (recuadro 5).

Sin procesos específicos de evaluación de las necesidades y de gestión del riesgo en materia de violencia familiar que orienten las vías asistenciales de los servicios de SM&A, las respuestas dependen por defecto de los conocimientos y competencias de cada profesional. Quienes atendieron a Peter minimizaron su violencia y la malinterpretaron como un síntoma de sus problemas con el alcohol y las drogas, por lo que no vieron el riesgo potencial que representaba para June y sus criaturas.

El propio relato de Peter fue la principal fuente de información del proceso de evaluación. Históricamente, el personal de SM&A puede haber tenido dificultades para comunicar información por miedo a infringir la legislación sobre privacidad. Sin embargo, las disposiciones sobre intercambio de información de la New Zealand Family Violence Act 2018 establecen claramente que los organismos que intervienen en violencia familiar (entre ellos las juntas sanitarias de distrito, los veinte organismos regionales de Nueva Zelanda que financian y prestan los servicios de salud) pueden solicitar información personal sobre una víctima o sobre una persona que ejerce violencia con el fin de evaluar el riesgo o las necesidades en materia de violencia familiar, de contribuir a una respuesta a la violencia familiar o de proteger a una víctima de la violencia familiar (Family Violence Act 2018). En lo que respecta a la perpetración de violencia familiar, los procesos de evaluación de SM&A deben recabar información de terceros y contrastar la información autodeclarada con otros servicios, como el organismo legal de protección de la infancia, la Policía y los servicios locales de apoyo.

En el caso de Peter, la intervención propuesta para cuando se sintiera enfadado era que se retirara de la situación. Era responsabilidad de Peter, sin ningún apoyo adicional por parte de los organismos. Para ofrecer seguridad a las víctimas y apoyar cambios de conducta realistas en los hombres que ejercen violencia, los servicios de SM&A deben trabajar en colaboración con los servicios especializados en violencia familiar y contribuir a los procesos locales de revisión interinstitucional de la violencia familiar que elaboran estrategias de seguridad y bienestar para las personas, las whānau y las familias.

Promover y respetar la capacidad de los hombres para cambiar y asumir la responsabilidad de sus actos debe ser tarea de todas las personas profesionales y de todas las organizaciones. En lugar de trabajar de forma aislada o de «desentenderse» tras la derivación, los servicios de SM&A necesitan apoyo para desarrollar sus capacidades de colaborar con los servicios legales y comunitarios especializados que trabajan con hombres que ejercen violencia (Victoria State Government, 2017). Esto exige desarrollar relaciones recíprocas con las iniciativas locales de respuesta interinstitucional a la violencia familiar, ya que a menudo trabajan con las mismas personas. Por ejemplo, una revisión de 12 semanas de 129 casos del Integrated Safety Response (un programa piloto gubernamental de respuesta interinstitucional a la violencia familiar en el que participan servicios sanitarios) identificó la adicción a las drogas y al alcohol como factor de riesgo en el 60 % de las personas que ejercían y sufrían violencia. El apoyo en salud mental era una necesidad identificada en el 21 % de las víctimas y en el 41 % de las personas que ejercían violencia (Ryan & Block, 2019).

En el recuadro siguiente se proponen preguntas de reflexión sobre la respuesta a la VPI para profesionales de SM&A.

Garantizar una práctica sanitaria equitativa

Cargas de salud evitables

Existe un conjunto cada vez mayor de datos sobre las consecuencias a corto y largo plazo para la salud física, mental, sexual y reproductiva de sufrir violencia familiar a lo largo de la vida (Webster, 2016). En comparación, se ha prestado mucha menos atención a comprender cómo las «cargas de salud» vividas, individuales y colectivas, se ven moldeadas y agravadas por las respuestas organizativas deficientes y por el arraigo de las desigualdades estructurales. Este enfoque busca cuestionar y abordar por qué las víctimas que reciben respuestas negativas a su búsqueda de ayuda tienen más probabilidades de recibir un diagnóstico de trastorno mental (Richardson & Wade, 2010); por qué las mujeres con depresión previa o con trastornos mentales graves son más vulnerables a sufrir VPI y revictimización (Khalifeh et al., 2015; Trevillion et al., 2016); y por qué las whānau maoríes que buscan ayuda siguen sufriendo racismo institucional (Dhunna, Lawton, & Cram, 2018; Government Inquiry into Mental Health & Addiction, 2018; Inquiry into Mental Health & Addiction, 2019; Wilson & Webber, 2014).

Los datos de las revisiones en profundidad indican que, si June o Peter hubieran sido maoríes y de bajo nivel socioeconómico, habrían tenido más probabilidades de sufrir estigmatización, actitudes racistas e indiferencia ante su sufrimiento. Estas respuestas se darían en la sociedad en general, en su acceso a los recursos de esa sociedad y a los determinantes de la salud, y cuando pidieran ayuda a los servicios de SM&A y a otros organismos (recuadros 6 y 7) (Family Violence Death Review Committee, 2017).

Las revisiones en profundidad, como muestran las experiencias de June descritas más arriba, ponen de relieve la frecuencia de historias de trauma y violencia intergeneracionales y de maltrato en la infancia (incluido el maltrato bajo la tutela del Estado). En ausencia de respuestas sociales de apoyo, no era raro que estas mujeres y estos hombres se automedicaran con drogas y alcohol como forma de afrontar el trauma y de anestesiar las experiencias de maltrato. Sus experiencias resuenan con lo que muchas personas contaron a la Government Inquiry into Mental Health and Addiction de 2018 del Gobierno de Nueva Zelanda. Haber sufrido MAI estaba en el origen del malestar psíquico de muchas personas y era el «desencadenante» de «mecanismos de afrontamiento contraproducentes, como la adicción» (Government Inquiry into Mental Health & Addiction, 2018). La comisión de investigación subrayó la importancia de los enfoques informados sobre el trauma, que no preguntan «qué te pasa», sino más bien «¿qué te ha pasado?» (Hopper, Bassuk, & Olivet, 2010; Substance Abuse & Mental Health Services Administration, 2014; Te Pou o te Whakaaro Nu, 2018). Sin embargo, el trauma también puede resultar de «lo que no se hizo por ti», por ejemplo, cuando los sistemas de SM&A no responden a la violencia familiar ni a las desigualdades estructurales y las víctimas sufren cargas de salud y consecuencias sociales perjudiciales adicionales (Varcoe, Wathen, Ford‐Gilboe, Smye, & Browne, 2016).

Para los maoríes, un enfoque de «equidad» tiene su fuente en la garantía de ciudadanía establecida en el Tratado de Waitangi, el documento fundacional de Aotearoa firmado por la Corona y por líderes maoríes en 1840. Líderes maoríes actuales afirman que el sistema de SM&A se sustenta en «un racismo institucional y unas injusticias hacia los pueblos indígenas no reconocidos» y que se encuentra «en estado de emergencia para las tangata whenua [la gente de la tierra, es decir, los maoríes]» (Tumu Whakarae (National Reference Group of Māori Health Strategy Managers within District Health Boards), 2018). Este incumplimiento de la garantía del Tratado de Waitangi hace recaer en las organizaciones sanitarias la responsabilidad de eliminar los obstáculos que impiden a los maoríes recorrer bien el camino hacia la atención sanitaria y a través de ella.

Cabe destacar que las concepciones indígenas de la salud son holísticas y «constituyen algo más que el bienestar físico y mental o la ausencia de enfermedades. Incorporan un estado de equilibrio entre la mente, el cuerpo y el espíritu, y de armonía con la naturaleza» (International Labour Office, 2003, p. 58). Cuando la Health Practitioners Competence Assurance Act 2004 exige una práctica clínica y culturalmente competente, se refiere a la comprensión de una cosmovisión maorí que impregne y adapte la prestación de los servicios de salud para que respondan a las necesidades de los maoríes.

Cambiar el entorno sanitario, no a la persona

Hacer frente al racismo institucional y a los efectos persistentes de la colonización exige cambiar los entornos de SM&A y el privilegio concedido a los sistemas occidentales de producción de conocimiento en los que se basan las respuestas de la práctica (Borell, Barnes, & McCreanor, 2018), lo que incluye pasar de una práctica informada sobre el trauma a una práctica informada sobre el trauma y la violencia (TVI). Es importante señalar que los enfoques TVI ponen explícitamente el foco en: las desigualdades estructurales, para no ver el trauma como algo que sucede solo «en la mente de las personas», sino también en su contexto social; la violencia persistente, ya que para muchas personas la violencia es intergeneracional y está ligada a la violencia de la colonización; y la responsabilidad de las organizaciones de cambiar, ya que los sistemas perpetúan el daño (p. ej., el racismo institucional) (Came, 2014; Varcoe et al., 2016).

En Aotearoa Nueva Zelanda, el desarrollo de enfoques TVI debe nutrirse de enfoques específicamente maoríes, surgidos de las experiencias colectivas propias de los maoríes y de los pueblos indígenas en materia de trauma histórico e intergeneracional (Cavino, 2016; McClintock, Haereroa, Brown, & Baker, 2018; Pihama et al., 2017). Además, para atender a las personas más gravemente afectadas por la violencia y el trauma coloniales de género, es esencial un enfoque TVI histórico de mana wāhine (autoridad, dignidad y poder de las mujeres maoríes) (Simmonds, 2011) (Cavino, 2019). Las personas no viven vidas de un solo problema, de modo que no podemos tener comprensiones ni respuestas de un solo problema. Muchos problemas de justicia social, como el racismo y el sexismo, se superponen y crean múltiples niveles de injusticia social.

En el recuadro 8 se proponen preguntas de reflexión para promover una respuesta equitativa a la VPI por parte de profesionales y organizaciones de SM&A.

Limitaciones

El FVDRC ha confirmado que el riesgo de muerte por violencia familiar está marcado por el género: las mujeres y sus criaturas son las principales víctimas y los hombres, los agresores predominantes. El FVDRC es consciente del enfoque potencialmente heteronormativo de su trabajo y se mantiene alerta ante la imposición de un sistema de clasificación que podría ocultar las muertes por violencia familiar en relaciones entre personas del mismo sexo y no cisgénero.

Conclusiones

Las respuestas actuales del sistema de salud a la violencia familiar están concebidas para abordar un problema simple, y no un problema social complejo (Rees & Silove, 2014) que exige una respuesta global y equitativa del sistema de salud. El relato compuesto de June y Peter ilustra cómo las respuestas del sistema de salud a la VPI que se centran únicamente en empoderar a las víctimas (entre ellas la terapia cognitivo-conductual, el asesoramiento para mejorar la autoeficacia y la autoestima, y los consejos de seguridad) son ineficaces para abordar los graves problemas de seguridad, las desigualdades estructurales y las cargas de salud vividas a las que se enfrentan muchas víctimas (Jewkes, 2013; Wilson et al., 2015). No es de extrañar. Si los servicios de SM&A no colaboran con los servicios especializados en violencia familiar para abordar el uso de la violencia por parte de los hombres y las necesidades persistentes de seguridad y bienestar de las víctimas, de sus familias y de sus whānau, la violencia no se detendrá y el daño continuará. Para los maoríes, esto incluye el daño causado por la imposición de los paradigmas occidentales de producción de conocimiento y de tratamiento. «Te Tiriti o Waitangi [el Tratado de Waitangi] debe estar en el centro de todas las soluciones» relativas a la SM&A (Inquiry into Mental Health & Addiction, 2019, p. 3).

Pertinencia para la práctica clínica

Los sistemas de salud deben cambiar para encontrarse con las personas allí donde están. Las preguntas que este artículo dirige a profesionales y organizaciones de SM&A ofrecen la oportunidad de reflexionar sobre cómo las maneras de comprender la VPI moldean las respuestas de la práctica, y sobre hasta qué punto son «útiles» esas respuestas. Reconocer y abordar las múltiples formas de violencia y las desigualdades estructurales que muchas personas, sus whānau y sus familias viven a diario exigirá enfoques de práctica sistémicos informados sobre el trauma y la violencia, verdaderamente sensibles en lo cultural y en lo colectivo (Cram, 2019; Inquiry into Mental Health & Addiction, 2019), holísticos e integrados.