INTRODUCCIÓN

Existen pruebas sustanciales de que la salud mental y el bienestar de madres y padres tienen un impacto formativo y duradero en los resultados del desarrollo de bebés, niñas y niños. La salud mental parental afecta a la primera infancia a través de su influencia en la interacción entre progenitor y bebé y en el entorno familiar; este proceso comienza ya durante el embarazo y es especialmente importante a lo largo de lo que se ha denominado «los primeros 1000 días», desde la concepción hasta los 2 años de edad (también llamado periodo perinatal). Para las personas que atraviesan dificultades de salud mental, entre ellas, aunque no exclusivamente, depresión, ansiedad y trauma, el periodo perinatal constituye un tiempo de cambios y desafíos profundos, pero también de esperanza y de oportunidades de cambio positivo (Howard & Khalifeh, 2020). Sin embargo, estas dificultades suelen inscribirse además en desafíos sociales más amplios, como la discriminación, la violencia, la migración y los conflictos, y pueden contextualizarse a través del prisma de los determinantes sociales de la salud (Lund et al., 2018).

En los últimos años se han logrado avances sustanciales en múltiples disciplinas para subrayar la importancia de la salud mental perinatal, tanto para madres y padres como para su descendencia. Así lo refleja el lugar que ocupa la salud mental entre las prioridades mundiales de salud infantil y materna (Patel et al., 2018). Sin embargo, podemos ir más lejos y convertir esto en un enfoque intergeneracional de la salud mental. Existen lagunas en esta comprensión, entre ellas: (i) qué mecanismos psicológicos intervienen en la transmisión del riesgo y de la resiliencia durante el periodo perinatal; (ii) qué mecanismos constituyen las mejores dianas para aprovecharlas en enfoques de tratamiento focalizados y universales. Además, el énfasis en los aspectos de la salud mental materna ha ocultado también la importancia de comprender los desafíos a los que se enfrentan los padres, las poblaciones LGBTQ y las estructuras de crianza no tradicionales.

Examinaremos aquí las pruebas relativas a la mentalización como enfoque psicológico candidato para la salud mental perinatal, destacando las oportunidades y los desafíos presentes en la literatura e identificando dónde se han desarrollado, o podrían desarrollarse, enfoques de tratamiento. Definimos los tratamientos en sentido amplio para designar cualquier enfoque que pueda beneficiar a las díadas formadas por progenitor (o persona cuidadora) y bebé, desde intervenciones focalizadas en contextos de riesgo existente o indicado hasta estrategias poblacionales de amplio alcance para mejorar la sensibilización y las competencias en materia de salud mental y bienestar perinatales. Nuestra posición a lo largo de todo el texto es que la intervención temprana en el periodo perinatal, en particular mediante enfoques fundamentados en la psicología, como la mentalización, puede ser eficaz para reducir las dificultades de salud mental materna y mejorar los resultados infantiles.

La mentalización (a menudo operacionalizada como «función reflexiva») designa la capacidad de comprender e interpretar los propios estados mentales y los de los demás —ya sea a partir de información cognitiva, afectiva o conductual— y de utilizar esa información sobre los estados mentales para orientar las acciones o las interacciones. Está relacionada con constructos similares, como la empatía, la metacognición, la mind-mindedness y la alexitimia, aunque no se reduce a ellos; la mentalización constituye una teoría paraguas que combina las dimensiones yo-otro, afectivo-cognitiva, estado-contexto y automático-controlado (Luyten, Campbell, Allison, & Fonagy, 2020).

La importancia interaccional de la salud mental perinatal e intergeneracional

Desde una perspectiva basada en el riesgo, la salud mental perinatal (tanto prenatal como posnatal) se asocia a peores resultados biológicos y sociales tanto para la madre como para el bebé. Las dificultades de salud mental comunes, como la depresión y la ansiedad, afectan al menos a entre 10 y 15 de cada 100 mujeres durante el embarazo, con variaciones sustanciales en las tasas en todo el mundo, pero con un aumento de la prevalencia observado de forma constante en el mundo pospandémico (Mateus et al., 2022). En salud materna, la atención se ha centrado con razón en los desenlaces más graves, como el suicidio, el infanticidio y las autolesiones en el periodo perinatal (Chin et al., 2022; Tanaka et al., 2017). Sin embargo, existe también una plétora de resultados del desarrollo preocupantes para la descendencia, entre ellos el parto prematuro, el bajo peso al nacer, el retraso del crecimiento, el escaso aumento de peso, un mayor riesgo de psicopatología a lo largo de la vida con inicio en la infancia y efectos intergeneracionales como la desregulación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HPA) (Thomas et al., 2018). La depresión prenatal predice la depresión posnatal, y la cronicidad de la depresión materna en más de un momento de medición se asocia a un riesgo elevado de múltiples resultados del desarrollo subóptimos en la infancia, como tasas elevadas de problemas externalizantes e internalizantes, menos conductas prosociales y dificultades para alcanzar los hitos generales del desarrollo durante la infancia (Morales, Girard, et al., 2023).

Además, la depresión materna persistente durante los primeros 12 meses posparto tiene efectos a largo plazo en los resultados conductuales, sociales, emocionales y educativos, como el nivel educativo alcanzado a los 16 años (Netsi et al., 2018; Psychogiou et al., 2020). Revisiones recientes han puesto de relieve asimismo asociaciones entre el trastorno de estrés postraumático (TEPT) parental y una menor satisfacción parental, así como un aumento de prácticas de crianza más negativas, como gritar o pegar (Christie et al., 2019; Creech & Misca, 2017). Además, la investigación sobre el impacto del trauma parental ha subrayado el riesgo que supone para la criatura la mala salud mental de su madre o su padre. Las hijas e hijos de madres y padres expuestos a trauma pueden tener un riesgo elevado de resultados sociales, del desarrollo y psicológicos negativos en su propia vida, entre ellos problemas externalizantes, depresión y múltiples dificultades relacionales (Enlow et al., 2014; Ensink, Bégin, et al., 2016; Mathews et al., 2013), también con sus figuras parentales (Scharf, 2007). Esto concuerda en líneas generales con los modelos socioecológicos y de crianza, que pueden sugerir que, en un entorno familiar, las reacciones postraumáticas no se viven como factores aislados, sino como interacciones de múltiples riesgos interconectados y, en ocasiones, intergeneracionales (Bronfenbrenner, 1979; Ensink, Normandin, et al., 2016).

Del mismo modo, se han acumulado pruebas de que la cronicidad y la gravedad de los síntomas de la depresión parental (y potencialmente de otras dificultades de salud mental) se asocian a los resultados de la descendencia en materia de problemas internalizantes, externalizantes y competencia social, aunque incluso los problemas de salud mental parentales transitorios pueden anunciar dificultades futuras (Morales, Girard, et al., 2023). Es importante señalar que el impacto de estas exposiciones en los resultados puede situarse además en las interacciones entre las dificultades de salud mental materna y paterna, como la depresión (Psychogiou et al., 2020), y que los modelos deberían tener en cuenta la interacción entre los cuadros que presentan estas personas cuidadoras y su impacto indirecto en las relaciones intergeneracionales con su descendencia.

Es probable también que estas asociaciones sean pertinentes para los resultados de la descendencia en el caso de otras dificultades de salud mental comunes, como la ansiedad, y de problemas transdiagnósticos como el estrés (Tuovinen et al., 2021), así como en el contexto de dificultades de salud mental más complejas, como el trastorno bipolar (Raouna et al., 2018), la psicosis (Davidsen et al., 2015) y el trastorno de la personalidad (Steele et al., 2019). La literatura sobre el impacto a largo plazo, potencialmente intergeneracional, de la salud mental perinatal puede contextualizarse en el marco de modelos fundamentados en el desarrollo. Antes de abordar el papel de la mentalización en estos modelos, presentaremos brevemente dos marcos candidatos: el enfoque de los determinantes sociales de la salud mental y el modelo de los orígenes del desarrollo de la salud y la enfermedad (DoHaD).

La importancia del contexto: los determinantes sociales de la salud

La Organización Mundial de la Salud [OMS] define los determinantes sociales de la salud como las circunstancias en las que las personas viven y se desarrollan, que pueden conferir ventajas o desventajas desde el periodo prenatal hasta la vejez (Organization, 2008). Estas circunstancias están influidas en gran medida por fuerzas contextuales y ambientales (p. ej., políticas sociales, condiciones económicas, distribución de la riqueza) que, a su vez, pueden moldear el estado de salud mental individual y colectivo. En el caso concreto de la salud mental perinatal, los determinantes sociales pueden ser, por tanto, uno de los mecanismos mediante los cuales el riesgo o la resiliencia se transmiten de una generación a otra. Por ello, tener en cuenta los determinantes sociales abre nuevas direcciones para las estrategias de promoción, prevención e intervención en salud mental perinatal, como las intervenciones basadas en la mentalización, en los ámbitos comunitario y poblacional (Compton & Shim, 2015; Lund et al., 2018). Como describimos más adelante, los enfoques basados en la mentalización se sitúan entre las intervenciones focalizadas individuales o diádicas y las intervenciones universales escalables; al mismo tiempo, su énfasis en la promoción de la resiliencia a través de un prisma relacional responde también a la naturaleza a menudo interpersonal de estos determinantes (para una revisión de las intervenciones, véase Izett et al., 2021).

El marco conceptual desarrollado por Lund et al. (2018) pone en primer plano la importancia de atender a los determinantes sociales de la salud mental proximales (es decir, vividos de forma inmediata por las personas) y distales (es decir, sistemas sociales o estructurales más amplios). Más concretamente, identificaron que los determinantes proximales y distales de los ámbitos sociocultural (p. ej., apoyo social, valores culturales), ambiental (p. ej., trauma, catástrofes naturales, cambio climático), vecinal (p. ej., seguridad, protección, infraestructuras), económico (p. ej., privación, desempleo, desigualdades económicas) y demográfico (p. ej., origen étnico, género, diversidad de la comunidad) tienen un impacto directo en los resultados de salud mental. Por ejemplo, las mujeres presentan con frecuencia un riesgo mayor de mostrar problemas de salud mental como ansiedad y depresión (Yu, 2018), lo que las expone a un riesgo particular de desarrollar trastornos mentales en el periodo perinatal. Desde el marco de los determinantes sociales, esta vulnerabilidad puede interpretarse también como el resultado de la exposición a factores de riesgo sociales, como las desigualdades de género, que pueden interactuar con otras adversidades como la pobreza, el desempleo, la violencia doméstica y el acoso sexual (Patel et al., 2018). En consecuencia, el marco de los determinantes sociales promueve la consideración de los factores sociales que pueden desencadenar, mantener o detener el desarrollo de problemas de salud mental en el periodo perinatal.

Los orígenes del desarrollo de la enfermedad como modelo explicativo

Una posible vía intergeneracional que va del riesgo parental, a través del entorno intrauterino y posnatal, hasta los resultados de la descendencia puede articularse mediante la hipótesis de los orígenes del desarrollo de la enfermedad (DoHaD) (Barker, 1990; Seckl & Holmes, 2007). Este marco teórico tiene su origen en la investigación cardiovascular, pero recientemente se han hecho esfuerzos por extenderlo a los resultados de salud mental (O'Donnell & Meaney, 2016; Van den Bergh et al., 2020). El DoHaD ofrece un modelo fundamentado en la biología para comprender estos mecanismos de riesgo y de resiliencia: destaca la importancia de los periodos sensibles del desarrollo temprano para la epigénesis de trayectorias de riesgo positivas y negativas y, al mismo tiempo, aborda mecanismos biológicos del riesgo como los correlatos neurodesarrollamentales, del eje HPA y del sistema nervioso autónomo (SNA). El DoHaD tiende además un puente hacia exposiciones ambientales de relevancia social, como el impacto de las catástrofes naturales (Graignic-Philippe et al., 2014), la violencia (Propper & Holochwost, 2013) y las crisis económicas (Bister et al., 2022) en los resultados del desarrollo.

Sin embargo, este modelo presenta lagunas, en particular en cuanto a los mecanismos psicológicos mediante los cuales el riesgo, y sobre todo la resiliencia, se transmiten dentro de un enfoque fundamentado en el DoHaD. Hay indicios tentadores de que, al menos en el caso de las madres, características de salud mental positivas como las emociones positivas, la curiosidad y el apoyo social se asocian a un menor riesgo de trastornos mentales y conductuales en la descendencia, incluso en presencia de dificultades de salud mental materna (Lähdepuro et al., 2023). Esto plantea de inmediato la pregunta de cómo, y de qué maneras, podemos tender puentes entre modelos del desarrollo como el DoHaD y modelos fundamentados en la psicología del desarrollo a lo largo de la vida que integren aspectos del apego, de la interacción y de la mentalización.

Preparar el terreno para la mentalización

Examinar esta misma cuestión de la identificación del riesgo y de la resiliencia desde la óptica de la psicología del desarrollo centra nuestra atención en la unidad de cuidado, en particular en la díada de cuidado, en relación con la cual la investigación ha tendido a privilegiar (aunque no siempre) la relación madre-bebé. En consecuencia, un factor psicológico diádico clave en la literatura sobre salud mental perinatal es la relación entre la persona cuidadora y el bebé, que comprende múltiples componentes intercambiables, denominados de diversas formas: vinculación, apego o interacción entre persona cuidadora y bebé. Estos constructos existen tanto en el plano relacional como de manera dinámica a lo largo del tiempo, y en la relación entre madre y bebé influyen diversos procesos bidireccionales complejos y matizados, entre ellos conceptos como la sintonía, la mutualidad, la reciprocidad y la sincronía (Golds et al., 2022; Provenzi et al., 2018).

Para desarrollar y mantener una relación sana entre la persona cuidadora y el bebé, los cimientos esenciales consisten en una conexión emocional positiva entre ambos en los primeros momentos de la vida (Nelson III et al., 2019). Se considera que esta relación positiva se logra mediante el «apego» y el «vínculo» entre el bebé y la persona cuidadora. Aunque estos términos se utilizan a menudo indistintamente, existen diferencias importantes entre ambos conceptos. En este sentido, el «vínculo» (bonding), en el contexto del apego, describe la relación estrecha entre el bebé y la persona cuidadora, de la cual la conducta de apego es la acción observable y dirigida a un objetivo destinada a obtener y mantener la disponibilidad de una figura de apego cuando una situación determinada activa el sistema de apego.

Con el tiempo, la repetición de estas interacciones que activan el apego da lugar a un patrón de apego, que puede ser objeto de clasificación (Duschinsky et al., 2021; Verhage et al., 2022). Así, el apego constituye un aspecto central del modo en que madres y padres piensan en su hija o hijo, tanto antes como después del nacimiento, y orientan en consecuencia sus acciones de crianza. Una acción parental contingente y receptiva en las situaciones que activan el apego se asocia al apego seguro, una capacidad psicológica flexible y receptiva, potencialmente presente a lo largo de toda la vida, para absorber el estrés y recuperarse de él. En cambio, las discontinuidades o perturbaciones del sistema de apego se asocian a adaptaciones «inseguras» o a una hiperactivación o hipoactivación de los sistemas reguladores ante amenazas al apego, con los consiguientes riesgos de conductas desadaptativas y de dificultades de salud mental bajo determinados factores de estrés.

¿Dónde situamos entonces la mentalización en este marco para comprender la salud mental perinatal? La definición de la mentalización ha evolucionado con el tiempo desde su conceptualización a finales de la década de 1980 por Peter Fonagy y sus colegas (Duschinsky & Foster, 2021; Fonagy et al., 1991). Las definiciones contemporáneas de la mentalización y del proceso de mentalizar (a menudo operacionalizado como «función reflexiva») se refieren a la conciencia que tiene una persona de cómo se producen los estados mentales, tanto en sí misma como en los demás, con especial referencia a cómo estos estados pueden explicar las acciones propias y ajenas (Bateman & Fonagy, 2012). Esta conciencia puede derivarse de información cognitiva, afectiva o conductual, y esa información sobre los estados mentales sirve para orientar las acciones o las interacciones. También se ha descrito como el equilibrio entre cuatro dimensiones: cognición y afecto, yo y otro, interior y exterior, y modos reflexivo e intuitivo (Duschinsky et al., 2019). Además, está relacionada con constructos similares, como la empatía, la metacognición, la mind-mindedness y la alexitimia, aunque no se reduce a ellos; la mentalización constituye una teoría paraguas que combina las dimensiones yo-otro, afectivo-cognitiva, estado-contexto y automático-controlado (Luyten, Campbell, Allison, & Fonagy, 2020).

En los modelos contemporáneos de la mentalización, la capacidad de mentalizar del bebé surge de la acumulación de interacciones entre la persona cuidadora y el bebé o la criatura, pero también con la familia, los pares y otros actores sociales de su vida. Estas interacciones, en las que el bebé aprende sobre sus propios estados mentales gracias al reflejo sensible y preciso de quienes le cuidan, conducen a su vez al desarrollo de capacidades cognitivas, interpersonales y reguladoras flexibles y positivas en la criatura, junto con el sentimiento de ser reconocida y valorada por la persona cuidadora (Luyten, Campbell, Allison, & Fonagy, 2020). Las perturbaciones de la continuidad y la coherencia de las interacciones ligadas a la mentalización entre progenitor y bebé, ya sea por estrés, enfermedad o falta de disponibilidad, podrían hacer a la criatura más vulnerable ante las amenazas a su propia resiliencia psicológica. Esto, a su vez, aumenta el riesgo de estrategias de afrontamiento desadaptativas y, en última instancia, potencialmente de psicopatología, ya que, en ausencia de una mentalización óptima y con apoyos sociales menos favorables, el bebé tiene más probabilidades de recurrir a estrategias de apego hiperactivadoras o desactivadoras para gestionar el estrés. Esto precipita a su vez un afrontamiento desregulado que, con el tiempo, puede manifestarse en la infancia como conductas internalizantes, externalizantes o dañinas.

Otro vínculo entre la mentalización, el apego y la salud mental perinatal es el grado en que las personas cuidadoras son capaces de mentalizar el cuidado que prestan a su bebé, es decir, la función reflexiva parental (PRF; Luyten et al., 2017). Se trata del reverso de la experiencia que vive la criatura de un cuidado fundamentado en la mentalización. Lo fundamental es que las personas cuidadoras o las figuras parentales con altos niveles de PRF ofrecen un cuidado sensible y contingente que el bebé o la criatura puede reconocer como un espejo de su propia experiencia, lo que permite el desarrollo ontogenético de su propia representación de su experiencia cognitivo-afectiva. En este sentido, un modelo de riesgo y resiliencia intergeneracionales situaría la mentalización como un mecanismo clave del desarrollo psicológico infantil. De hecho, las primeras pruebas empíricas del grupo del Anna Freud sobre el constructo de mentalización se basaron en la evaluación de las representaciones de apego parentales y de la función reflexiva durante el embarazo para predecir el apego infantil (Fonagy et al., 1991) y, aunque el modelo ha sido objeto de numerosos refinamientos, se mantienen los vínculos fundamentales entre los primeros años, el apego y la mentalización (Duschinsky & Foster, 2021).

Además, en eco a los vínculos duraderos entre la salud mental perinatal y el funcionamiento de la descendencia, la mentalización prenatal predecía también la función reflexiva de hijas e hijos a los 16 años (Steele et al., 2016). Datos de revisiones recientes sugieren asimismo asociaciones modestas entre la PRF y la calidad de la crianza (Stuhrmann et al., 2022); y, en el contexto de abuso sexual infantil (ASI) sufrido por la madre, la capacidad de reflexionar sobre la experiencia traumática o de elaborar un relato de apego seguro en la crianza se asoció a una crianza más positiva (Huth-Bocks et al., 2014) y a un menor riesgo de ASI en la descendencia (Borelli et al., 2019). Esta acumulación de pruebas pone de relieve el alcance multifactorial de un enfoque fundamentado en la mentalización.

Mentalización, factores moderadores y salud mental perinatal

Volviendo a la cuestión de las definiciones, uno de los enigmas persistentes de la investigación sobre el apego ha sido la brecha de transmisión (transmission gap), según la cual el apego parental no se corresponde exactamente con el apego infantil. Los trabajos basados en metaanálisis de datos individuales de participantes sugieren que existen limitaciones ecológicas sustanciales a la transmisión del apego: la transmisión de las representaciones de apego «seguras» óptimas de progenitor a hija o hijo es más débil en condiciones de limitaciones ambientales, como riesgos parentales (p. ej., maltrato en la infancia, psicopatología parental, maternidad o paternidad adolescente) e infantiles (p. ej., parto prematuro), de lo que cabría inferir además que estos riesgos dificultan que la figura parental acceda a sus propias representaciones de apego óptimas en el contexto de las interacciones de crianza (Verhage et al., 2018).

Es importante señalar que el nivel educativo no moderaba la transmisión, lo que sugiere que la transmisión intergeneracional no puede reducirse a predictores demográficos generales. Un segundo metaanálisis sobre el papel de la mentalización parental en la seguridad del apego informó de asociaciones de tamaño del efecto moderado entre la mentalización parental y la seguridad del apego de la descendencia, pero la sensibilidad y la mentalización juntas solo explicaban el 12% de la varianza de la seguridad del apego (Zeegers et al., 2017).

En conjunto, estos dos metaanálisis tienen implicaciones importantes para el papel de la mentalización en la salud mental perinatal. En primer lugar, ambos subrayan la importancia de comprender los determinantes intergeneracionales de la salud mental a lo largo del periodo perinatal. Esto abarca desde las representaciones prenatales de quienes van a ser madre o padre por primera vez, o de nuevo, hasta los primeros meses en que se desarrollan interacciones sensibles entre la persona cuidadora y el bebé recién nacido, y hasta la aparición de la conducta de apego en el bebé.

En segundo lugar, estos resultados ponen de relieve, como quizá cabía esperar, la complejidad del sistema. Resulta relativamente poco controvertido que un cuidado parental sensible, junto con la capacidad de integrar la información relativa a la propia persona y a los demás (recurriendo también a las propias representaciones de haber recibido crianza y de ejercerla), proporcione condiciones óptimas para un desarrollo infantil adaptativo. Sin embargo, la magnitud de la varianza no explicada sugiere que siguen existiendo factores poco explorados, tanto entre individuos como en el plano social, que podrían ayudar a comprender mejor cómo se produce la transmisión. De hecho, volviendo a la intersección con modelos como el DoHaD y los determinantes sociales, es posible que factores ambientales (como la adversidad temprana, la pobreza y el trauma) afecten directa o indirectamente a la capacidad de la persona para mentalizar.

En tercer lugar, como sostenemos más adelante en el artículo, los límites de la transmisión del apego crean un nicho para las intervenciones (como los enfoques basados en la mentalización, que pueden apoyar a las familias, en particular a las que viven en la adversidad). Esto plantea también un dilema a quienes formulan las políticas y a quienes desarrollan intervenciones: si los enfoques deben dirigirse a apoyar directamente la mentalización en las personas cuidadoras y en la infancia, o si es necesario crear condiciones ambientales en las que la mentalización pueda surgir de forma natural, como ya se ha hecho con muestras de adolescentes (Twemlow et al., 2011).

Por último, y sobre todo desde una perspectiva de prevención e intervención temprana, existe consenso en que los factores de riesgo, incluida la salud mental parental, pero potencialmente también la adversidad múltiple, perturban las perspectivas de una crianza óptima. Por tanto, existen argumentos claros a favor de explorar cómo integrar la mentalización en la intervención temprana. Esto podría hacerse directamente, mediante programas de salud mental perinatal fundamentados en la mentalización, pero también indirectamente, mediante iniciativas que fomenten el apego seguro. El trabajo indirecto podría llevarse a cabo sabiendo que estas iniciativas ayudarán también a las díadas de persona cuidadora y bebé a desarrollar la capacidad de mentalización y las interacciones que favorecen la aparición de la función reflexiva.

Implicaciones para la intervención y los servicios: intervenciones (prenatales y posnatales), enfoque de salud pública

Desde la perspectiva de la intervención psicológica, aunque la traslación de la teoría de la mentalización al tratamiento se dirigió inicialmente al trastorno de la personalidad (Bateman & Fonagy, 2008), las raíces evolutivas de la mentalización permiten argumentar fácilmente su pertinencia para la salud mental perinatal. Se han desarrollado varios programas de crianza de alta intensidad de recursos que utilizan un tratamiento fundamentado en la mentalización, dirigidos a familias con un riesgo sustancial de resultados adversos del desarrollo, como «Minding the Baby», para madres primerizas de comunidades urbanas que viven múltiples adversidades (Sadler et al., 2013; Slade et al., 2020), y «Mothering from the Inside Out», para madres en tratamiento por consumo problemático de sustancias (Suchman et al., 2010, 2017).

En ambos casos, los datos de ensayos controlados aleatorizados (Slade et al., 2020; Suchman et al., 2017) sugirieron que la intervención se asociaba a mejoras en resultados relevantes para el desarrollo, como la función reflexiva materna, la crianza sensible y la seguridad del apego del bebé. Las características de aplicación variaban sustancialmente entre intervenciones: Minding the Baby se aplicaba desde el embarazo hasta el segundo cumpleaños del bebé, mientras que Mothering from the Inside Out se aplicaba durante un periodo de 12 semanas a madres de niñas y niños de 11–60 meses (situándose, por tanto, en el extremo de la distribución de la salud mental perinatal).

Existen también programas breves de crianza basados en la mentalización para familias de acogida y adoptivas, como «Family Minds» (Adkins et al., 2022) y el «Reflective Fostering Programme» (Midgley et al., 2019). En ambos casos, estos enfoques muestran mejoras en los niveles de estrés de las personas cuidadoras, con pruebas de mejoras en la mentalización parental (Adkins et al., 2022), así como en las fortalezas y dificultades generales de niñas y niños y en su labilidad emocional (Midgley et al., 2019).

Así pues, aunque estas intervenciones son eficaces, su generalizabilidad y su escalabilidad siguen siendo objeto de debate. Un enfoque alternativo ha consistido en aplicar intervenciones fundamentadas en el apego con un énfasis integrado en el desarrollo de la capacidad de mentalización. Algunos ejemplos son la psicoterapia psicoanalítica progenitor-bebé para madres y padres con problemas de salud mental que viven un alto nivel de adversidad social y cuidan de un bebé pequeño (Fonagy et al., 2016), «New Beginnings», para madres y bebés en prisión (Sleed et al., 2013), y el programa Mothers and Toddlers, para madres en tratamiento por consumo problemático de sustancias (Suchman et al., 2010).

Los datos metaanalíticos de 6 estudios, 4 de los cuales se refieren a «Minding the Baby» y «Mothering from the Inside Out» (Barlow et al., 2021), sugieren que, aunque este tipo de programas puede reducir las tasas de desorganización del apego en los bebés, los resultados no indican ningún beneficio frente a las intervenciones de comparación en cuanto a la clasificación de apego seguro, la calidad de la interacción madre-bebé, la depresión materna o el malestar materno, si bien las mejoras de la función reflexiva materna tienden hacia la significación. No obstante, cabe señalar que, incluso agrupando los estudios, los tamaños muestrales globales son pequeños (la depresión, la comparación más amplia de la revisión, se basaba en n = 450), y la heterogeneidad de las muestras y de las intervenciones subyacentes invita a la cautela en la interpretación de estos resultados.

También podrían investigarse enfoques alternativos para ampliar la escala de la mentalización en la salud mental perinatal e intergeneracional. Por ejemplo, existe ya un conjunto sustancial de estudios que abarcan el apego, la relación parental, el bienestar infantil y la salud mental materna con un enfoque ampliamente preventivo (revisados en Izett et al., 2021). Este tipo de intervenciones, ya sean focalizadas o universales, ofrecen en la mayoría de los casos programas combinados que incluyen psicoeducación y modelado de habilidades prácticas de crianza, pero también múltiples focos relacionales, como las relaciones de crianza, el desarrollo de apegos seguros y la mejora de la PRF.

Sin embargo, aunque la mentalización puede desempeñar un papel tanto en programas de intervención temprana más focalizados y selectivos como, de forma más general, en iniciativas de prevención universal escalables, en ambos tipos de enfoque existen expectativas y exigencias importantes y específicas respecto al personal que presta las intervenciones. De hecho, las intervenciones focalizadas más intensivas, como Minding the Baby y Mothering from the Inside Out, tienen su origen en las intervenciones clásicas de MBT, diseñadas para personas adultas con dificultades de salud mental complejas como el trastorno límite de la personalidad (Bateman & Fonagy, 2013), y comparten un enfoque centrado en una mentalización muy deteriorada en poblaciones de difícil acceso. Estos grupos presentan habitualmente las importantes adversidades sociales descritas anteriormente en nuestro artículo. Por tanto, aplicar la intervención exige implícitamente una formación en profundidad y una supervisión continua.

No obstante, desde la perspectiva de una aplicación universal, tanto los aspectos de mentalización como los de salud mental de este tipo de programas pueden integrarse en un enfoque de salud pública más amplio y aplicarse también desde otras modalidades terapéuticas (p. ej., la terapia cognitivo-conductual). Por tanto, el siguiente paso para el campo es comprender mejor qué funciona y para quién desde la perspectiva de enfoques de intervención transdiagnósticos e intermodales. Desde una perspectiva indirecta, también hay argumentos para desarrollar la formación del personal fundamentada en la mentalización, como ha demostrado el personal de enfermería de visita domiciliaria (health visitors) (Peacock-Chambers et al., 2023). Esto podría tener la ventaja de permitir aplicar técnicas a gran escala, aunque con dificultades relacionadas con la permanencia del personal y la fidelidad al enfoque.

Un modelo integrador de la mentalización en la salud mental perinatal

La salud mental perinatal e intergeneracional ofrece un posible puente entre los modelos del desarrollo fundamentados en la biología (p. ej., el DoHaD) y los fundamentados en la psicología. Al hacerlo, abre oportunidades innovadoras para desarrollar investigaciones que anclen la mentalización en un contexto evolutivo contemporáneo a través del DoHaD, pero que también podrían enriquecer la investigación sobre el DoHaD al identificar un filón fecundo para investigar los mecanismos psicológicos candidatos implicados en la salud mental de los primeros 1000 días.

Los paralelismos hablan por sí solos. En primer lugar, desde sus inicios, la escuela de la mentalización ha sostenido con elocuencia que la mentalización tiene una base evolutiva y está respaldada por hallazgos neurocientíficos. Existen pruebas sustanciales de que tanto el apego como la mentalización pueden arraigarse en una tradición neurobiológica (Feldman, 2017), aunque, en el caso del apego, el papel de la genética parece ser el de una interacción con el apego, más que la existencia de marcadores genéticos del apego propiamente dichos (Golds et al., 2020). En este sentido, las posibilidades de investigación en el plano molecular y epigenético que los enfoques DoHaD han utilizado en la salud física podrían constituir un terreno fértil para la colaboración. Por su propia naturaleza, estas investigaciones exigen que el foco de estudio se sitúe en la fase perinatal.

Nuestro segundo punto se refiere al desplazamiento del foco, en los escritos más recientes sobre la mentalización, hacia una perspectiva social más amplia centrada en la confianza epistémica, es decir, la capacidad de la criatura para reconocer a quienes transmiten información social como fuentes autorizadas y dignas de confianza (Corriveau et al., 2009; Fonagy et al., 2017), según el modelo de las figuras de apego. Esto amplía el alcance de la mentalización para tener en cuenta los determinantes sociales de la salud mental. Por ejemplo, el enfoque fundamentado en la mentalización de los trastornos de la personalidad límite y antisocial en personas adultas ya formula la aparición de estos trastornos como respuestas a un entorno social marcado por el maltrato, la violencia y el trauma, que exige modos rápidos y guiados por el afecto de evaluar la confianza, a costa de una sensación vivida de seguridad (Luyten, Campbell, & Fonagy, 2020). En las secciones restantes del artículo, señalamos primero dónde podría la mentalización contribuir a enriquecer los modelos existentes de salud mental perinatal, infantil e intergeneracional, y después ofrecemos algunas reflexiones sobre dos aspectos en los que la propia teoría de la mentalización podría necesitar desarrollarse para contribuir de manera más significativa a nuestra comprensión de la salud mental intergeneracional.

Enriquecer los modelos sociales y biológicos del desarrollo

Los determinantes sociales de la salud mental ponen de relieve que los entornos con un alto nivel de adversidad (como la exposición al trauma, los desplazamientos de población y los conflictos) exponen a los grupos vulnerables, entre los que figuran, desde una perspectiva mundial, las mujeres y la infancia, a un riesgo sustancial de daño para la salud mental. La literatura sobre el DoHaD se ha centrado con frecuencia en el impacto de las catástrofes naturales y la hambruna como factores subyacentes del riesgo para la salud mental, pero existe aquí un paralelismo más amplio con la perturbación social que provocan este tipo de acontecimientos, como los desplazamientos de población, el trauma relacional, por ejemplo el maltrato, y secuelas de salud mental como la depresión (Abubakar et al., 2018; Beaglehole et al., 2018), lo que crea un nudo de conexiones entre el DoHaD, los determinantes sociales y una teoría fundamentada en el desarrollo como la mentalización.

En este punto, la mentalización ofrece un marco para comprender cómo la perturbación social causada por el trauma y el desplazamiento se vive en el plano relacional, tanto por las personas cuidadoras como por niñas y niños, pero los sustratos biológicos ligados a la mentalización permiten además puntos de contacto con el DoHaD (Luyten & Fonagy, 2015). Centrarse en el periodo perinatal ofrece una ventana de oportunidad para pensar el riesgo y la resiliencia, de nuevo a la luz del concepto de periodos sensibles del desarrollo, pero enriqueciéndolo con la introducción de la pertinencia de la díada de cuidado. Se produce así una combinación entre la idea de que existen periodos críticos para el desarrollo emocional (perspectiva DoHaD) y la de que la díada de cuidado es el vehículo intergeneracional de la intervención preventiva o temprana, que podría llevarse a cabo mediante la promoción de la mentalización.

Además, cabe establecer aquí vínculos con el éxito de los enfoques sistémicos globales fundamentados en la mentalización, como los que se han desarrollado en Minding the Baby (Sadler et al., 2013; Slade et al., 2020), pero también en programas de prevención en el ámbito escolar (Byrne et al., 2020). Existe aquí un espacio para establecer intervenciones de salud pública escalables fundamentadas en la mentalización, centradas en la prevención y aplicadas durante el periodo perinatal, incluso antes del nacimiento.

Incorporar la influencia de los determinantes sociales de la salud mental en el ámbito perinatal tiene varias implicaciones teóricas, de investigación y prácticas. Desde el punto de vista teórico, los determinantes sociales pueden ayudar a comprender mejor la etiología de los trastornos mentales, en particular de los que surgen en el periodo perinatal. Además, pueden ayudar a aclarar los posibles mecanismos mediante los cuales el riesgo o la resiliencia se transmiten de una generación a otra (p. ej., la exposición de la madre y del bebé a la desventaja socioeconómica). Esto remite a las posibles implicaciones para la investigación. Los determinantes sociales dependen en gran medida de los contextos específicos de cada país (p. ej., los valores culturales); por tanto, es importante estudiarlos en poblaciones o culturas diversas para comprender con mayor claridad su impacto en contextos diferentes, en particular en entornos con más factores de riesgo asociados (es decir, países de ingresos bajos y medianos) o en poblaciones poco estudiadas.

Esto pone directamente de relieve la necesidad de intensificar la investigación, en particular los diseños longitudinales que exploren los determinantes sociales. Por ejemplo, los datos de un estudio longitudinal de cohorte de nacimiento identificaron que la salud mental de la persona cuidadora y el apego entre progenitor y bebé en el periodo perinatal eran factores de protección frente a la comorbilidad de problemas externalizantes y de problemas con los pares en la infancia, de los cuatro a los 10 años, incluso después de tener en cuenta el papel de la privación social (Morales, MacBeth, et al., 2023). Así, los estudios longitudinales pueden afianzar la importancia y el efecto permanente de la salud mental perinatal a lo largo de la infancia, incluidos los factores de riesgo y de resiliencia. Por último, los determinantes sociales tienen implicaciones prácticas. Desde esta perspectiva social, la salud mental perinatal se considera una cuestión de salud pública que concierne a todo el mundo en todos los países. Por tanto, debería impulsarse un aumento de la promoción y la prevención del bienestar mental durante el periodo perinatal, en lugar de adoptar una estrategia reactiva tras la aparición de un trastorno mental (Unicef, 2022). En consecuencia, las estrategias de promoción y prevención de la mentalización podrían ampliarse a escala mundial mediante distintas soluciones, como la tecnología digital.

Investigar la salud mental intergeneracional a escala mundial

La salud mental perinatal e intergeneracional es una cuestión mundial, pero ignorar los factores dependientes del contexto entraña un riesgo. Los síntomas pueden manifestarse de formas diversas y dependen de factores socioculturales como las reglas, normas y convenciones locales (Wyatt et al., 2017). Lo que sabemos y comprendemos sobre las intervenciones eficaces y ampliamente utilizadas procede de poblaciones predominantemente blancas de países de ingresos altos (Røren et al., 2019). Lo mismo cabe decir de nuestra comprensión de los mecanismos psicológicos.

Sin embargo, los enfoques más occidentalizados pueden resultar menos eficaces o adecuados en otros contextos culturales, sobre todo cuando no incorporan los factores socioculturales, por ejemplo cuando desestiman los efectos positivos de la sanación natural o indígena (Ruane, 2010). Puede que estas intervenciones no estén disponibles ni sean accesibles para madres, padres y familias de distintos contextos culturales. Por ejemplo, en una población negra de Sudáfrica, se ha observado que las conductas de búsqueda de tratamiento se veían obstaculizadas por multitud de factores, como la necesidad de resolver los problemas de salud mental dentro de la familia, la falta de confianza en los servicios psicológicos y una alfabetización limitada en salud mental.

La mentalización tampoco escapa a este desafío. Aunque el concepto de mentalización parece relativamente universal en al menos 45 culturas (Aival-Naveh et al., 2019), existen diferencias contextuales matizadas. Entre ellas figuran el grado en que se valora la mentalización orientada hacia el yo, frente a la orientada hacia los demás, en las culturas individualistas y colectivistas, así como las diferencias de lengua, valores, identidades y prácticas de crianza que influyen en la expresión y la medición de la mentalización (Aival-Naveh et al., 2019). Volvemos así a la importancia de la interacción entre los constructos del desarrollo y los determinantes sociales, pero incorporando además los aspectos transculturales. Si reconocemos que aún queda mucho por hacer para comprender mejor los aspectos intergeneracionales de la mentalización, la necesidad de comprender el componente cultural de este trabajo es igual de grande.

Además, el estigma de la enfermedad mental constituye una barrera importante para el acceso a los servicios de salud mental: las personas refieren sentimientos de vergüenza y bochorno al intentar acceder a apoyo. Por último, el coste se señaló como una barrera importante para buscar tratamiento de salud mental (Ruane, 2010). Swartz (1998) aboga por un enfoque más transcultural de las intervenciones en salud mental, en el que los problemas propios de cada país requieren soluciones específicas de cada país, alejándose de los modelos occidentalizados y avanzando hacia enfoques más inclusivos que tengan en cuenta multitud de factores sociales, ambientales, culturales y contextuales.

Ampliar el trabajo a distintas estructuras de crianza (padres, LGBTQI+, grupos marginados)

En comparación con la literatura sobre salud mental materna, el papel de la salud mental y el bienestar del padre en la salud mental intergeneracional sigue estando poco comprendido y poco investigado (Kotelchuck, 2022; Paulson & Bazemore, 2010). Esto merece atención, dado que se ha demostrado que factores como la insatisfacción conyugal, las dificultades económicas, los antecedentes de enfermedad mental y la depresión de la pareja contribuyen a la mala salud mental de los padres tras el nacimiento (Giallo et al., 2013). Aunque los padres y las parejas no gestantes quizá no sean directamente susceptibles a los cambios bioquímicos ligados al parto, están igualmente expuestos a los factores de estrés psicosociales que acompañan la llegada de un nuevo bebé y pueden, por tanto, experimentar un malestar ligado de forma específica a su nuevo papel, que puede contribuir al desarrollo de una sintomatología clínicamente diagnosticable (ca. 1%–25%, según la metodología utilizada; Cameron et al., 2016; Da Costa et al., 2017). Al igual que ocurre con la salud mental materna, la salud mental paterna tiene implicaciones a largo plazo. Por ejemplo, la depresión perinatal paterna no tratada, con independencia de la depresión posnatal materna, puede asociarse a dificultades conductuales y del desarrollo en la primera infancia, a un bajo rendimiento académico en la edad escolar y a un mayor riesgo de trastornos psiquiátricos en la adolescencia (Gentile & Fusco, 2017). Estos hallazgos subrayan que implicar a los padres y promover su participación desde el primer contacto con los servicios perinatales es a la vez una vía para reforzar el acceso al apoyo de las madres y de su descendencia, y una acción con impacto propio. Se necesita más trabajo para desentrañar el papel de la mentalización en este contexto: aprovechar al máximo las oportunidades que ofrece el trabajo con los padres con el objetivo de mejorar el apego del padre con su bebé recién nacido, reforzar el apoyo mutuo dentro de la pareja parental y atender las preocupaciones relativas a la salud mental paterna (Fletcher et al., 2017). Somos también muy conscientes de que es necesario ampliar este trabajo a otras estructuras de crianza, como las familias LGBTQ+ y otros grupos marginados. Por ejemplo, hay trabajos emergentes sobre la función protectora del apego y de la mentalización en jóvenes y personas adultas de género diverso (Caldarera et al., 2022), pero escasos trabajos sobre la experiencia de la crianza LGBTQ+.

CONCLUSIÓN

Nos encontramos en una encrucijada en la evolución de los enfoques fundamentados en el desarrollo de la salud mental perinatal e intergeneracional. Las pruebas de la importancia de la salud mental perinatal son sólidas. Los argumentos sobre su impacto (a menudo a largo plazo) en múltiples resultados del desarrollo infantil han quedado claramente demostrados. Existen marcos del desarrollo, como el enfoque de los determinantes sociales o el DoHaD, que pueden beneficiarse de la integración de mecanismos psicológicos.

Sostenemos que la mentalización ofrece aquí un conjunto singular de ventajas: integra factores cognitivos, afectivos e interpersonales y tiene un claro énfasis intergeneracional. Cuenta con una base empírica tanto para sus efectos psicológicos como para sus protocolos de tratamiento. Además, tiene potencial de escalabilidad, se centra en la prevención o en el desarrollo del bienestar y puede atravesar fronteras diagnósticas y demográficas. Por último, centrarse en los «primeros 1000 días» proporciona un marco temporal tanto para calibrar la investigación como para desarrollar la implementación. La oportunidad de mentalizar y, a la vez, de lograr mejores resultados intergeneracionales está a nuestro alcance si decidimos aprovecharla.