Resumen en lenguaje sencillo

La terapia multifamiliar (MFT) se utiliza cada vez más en los servicios especializados en trastornos de la conducta alimentaria de todo el mundo. Aunque hay pruebas de que es útil, se sabe poco sobre cómo funciona el tratamiento y sobre lo que, concretamente, favorece el cambio. Este estudio tenía como objetivo comprender cómo cree el personal clínico que se produce el cambio durante la MFT para jóvenes y sus familiares. Podían participar en este estudio profesionales con (a) cinco o más años de experiencia conduciendo MFT y (b) que hubieran conducido al menos dos grupos de MFT. Se realizaron en línea dos entrevistas individuales y cuatro grupos focales semiestructurados. Las grabaciones se transcribieron palabra por palabra y se analizaron mediante análisis temático reflexivo, un método de uso habitual para analizar este tipo de datos. Participaron doce profesionales (cinco de psicoterapia sistémica/familiar, cinco de psicología clínica y dos especialistas sénior en psiquiatría de la infancia y la adolescencia) de seis servicios especializados distintos del Reino Unido. Se generaron cuatro temas relacionados que describen cómo se percibe que se produce el cambio: (1) Intensidad e inmediatez, (2) Flexibilidad, (3) Nuevas ideas y canales de aprendizaje y (4) Contención. Los datos actuales coinciden estrechamente con las experiencias de jóvenes y de madres y padres con la MFT y el tratamiento intensivo de día, y con su manera de percibir cómo se produce el cambio. Ahora es necesario poner a prueba estos factores en investigaciones futuras.

Palabras clave: Anorexia nerviosa, Adolescentes, Terapia multifamiliar, Terapia familiar, Tratamiento basado en la familia, Terapia familiar Maudsley, Cualitativo

Antecedentes

La terapia multifamiliar (MFT) es una intervención grupal que se está extendiendo cada vez más a escala internacional [36]. Reúne a varias familias, normalmente entre cuatro y nueve, para recibir tratamiento juntas con el apoyo de dos o más profesionales de distintas disciplinas. Los primeros desarrollos de la MFT para los trastornos de la conducta alimentaria tienen su origen en Dresde, Alemania [1, 43], y en Londres, Reino Unido [21]. Aunque los modelos varían de un país a otro, la MFT suele ser más intensiva que el tratamiento ambulatorio habitual y que otros programas intensivos breves [27, 35, 41], pero menos intensiva que los programas de día/de hospitalización parcial [10] y que los tratamientos residenciales [30, 40]. En el contexto ambulatorio, la MFT suele incluir varias horas de contacto clínico durante varios días consecutivos [3].

La MFT forma parte del tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia desde los años noventa [3, 4, 53]. Se han descrito distintas versiones para la anorexia nerviosa (MFT-AN) [11, 44] y la bulimia nerviosa (MFT-BN) [26, 47] en la adolescencia (de 10 a 18 años). Algunas guías internacionales también recomiendan la MFT en el tratamiento de la anorexia nerviosa adolescente [20, 34, 39].

Empiezan a aparecer datos empíricos que exploran los resultados y la experiencia de la MFT. Se han publicado varias series de casos, tanto en contextos de investigación como comunitarios [32, 38, 46, 48, 52], así como un ensayo controlado aleatorizado (ECA) ambulatorio (N = 169; [24]). También se han publicado otros dos protocolos de ECA [4, 8, 11, 18], lo que hace prever más datos, aunque todavía no se han comunicado. Como complemento de la terapia familiar, que suele ser el tratamiento de primera línea recomendado para adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria, la MFT se asocia a mejores resultados [24]. En su ECA de 12 meses, que comparaba la terapia unifamiliar sola con (grupo experimental) o sin (grupo control) la adición de hasta 10 días de MFT, las personas participantes que recibieron MFT-AN tenían una probabilidad significativamente mayor de obtener un mejor resultado global al final del tratamiento, según los criterios de resultado de Morgan Russell [42]. En el seguimiento a 6 meses (18 meses después de la aleatorización), esta diferencia ya no era significativa; sin embargo, el peso era significativamente mayor en quienes habían recibido MFT-AN que en quienes habían recibido terapia unifamiliar [24]. En un análisis post hoc de moderadores de estos datos, las familias que llegaban al tratamiento con experiencias de cuidado positivas reducidas obtenían mejores resultados en la MFT que en la terapia unifamiliar [9].

Pese a esta base empírica emergente, se sabe relativamente poco sobre los mecanismos subyacentes del tratamiento. En el plano teórico, la MFT se arraiga en la terapia familiar centrada en los trastornos de la conducta alimentaria [14, 23, 44], que plantea la hipótesis de que la recuperación se produce en el contexto de (1) una relación segura y de confianza con quien hace la terapia y con el equipo, (2) la implicación activa de madres y padres para ayudar a la persona joven a comer y a manejar el malestar al principio del tratamiento, y (3) el apoyo a esa persona joven para que se individúe de forma adecuada a su desarrollo en las fases posteriores del tratamiento. Sin embargo, el modelo teórico de la MFT ha recibido poca atención empírica.

Se ha planteado la hipótesis de que añadir la MFT a la terapia familiar refuerza estos factores al reducir el aislamiento, ofrecer nuevas oportunidades de aprendizaje en un contexto entre iguales y aumentar la intensidad del tratamiento desde el principio del proceso [22, 44]. Los datos cualitativos desde la perspectiva de jóvenes y de madres, padres o personas cuidadoras sugieren que la MFT se percibe como única, exigente y útil, y que el contexto grupal y la intensidad son claves para favorecer el cambio [5, 7, 9, 12, 25]. Hasta la fecha, dos publicaciones, que parecen utilizar la misma muestra (n = 6 profesionales), han explorado la perspectiva del personal clínico. Se centran en la implantación de la MFT en los servicios y en el cambio sistémico asociado al tratamiento [50, 51]. Aunque son informativas, los datos del personal clínico y de las familias se presentaron conjuntamente, lo que dificulta comprender la perspectiva propia de cada grupo.

Este estudio pretende contribuir a esta base empírica emergente explorando cómo percibe el personal clínico con experiencia en MFT que se produce el cambio en jóvenes y familias durante la MFT-AN. Esto complementará los datos sobre los procesos de cambio percibidos en la MFT-AN aportados desde la perspectiva de jóvenes y de madres y padres [5, 7, 9] y ayudará a diseñar futuras investigaciones, ya que se sabe muy poco sobre los mecanismos del tratamiento en la MFT.

Método

El Stanmore Research Ethics Committee London concedió la aprobación ética para este proyecto (IRAS: 234354; REC: 20/LO/0839). Todas las personas participantes dieron su consentimiento informado para participar y para la publicación de los resultados, incluido el uso de citas anonimizadas.

Muestra

Podían participar en este estudio profesionales de la salud mental que (a) tuvieran cinco o más años de experiencia conduciendo grupos de MFT y (b) hubieran conducido al menos dos grupos de MFT.

Reclutamiento

Las posibles personas participantes se identificaron a partir de tres fuentes:

1. Personal en activo del Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED), un servicio especializado en trastornos de la conducta alimentaria que participó en el desarrollo del tratamiento y ofrece formación y supervisión regulares en MFT.
2. Profesionales que trabajaron en el ensayo de MFT más reciente realizado en el Reino Unido [24].
3. Profesionales que habían asistido previamente a una formación en MFT impartida por el MCCAED.

Se contactó por correo electrónico con profesionales de cada una de estas tres fuentes. A quienes mostraron interés se les facilitaron la hoja de información y los formularios de consentimiento, así como la posibilidad de hablar del estudio con una de las personas investigadoras.

Recogida de datos

Todas las personas participantes dieron su consentimiento informado. Entre julio de 2022 y febrero de 2023 se realizaron cuatro entrevistas cualitativas semiestructuradas en grupo focal mediante videoconferencia en línea (Microsoft Teams). Las grabaciones se transcribieron después literalmente. Todas fueron conducidas por las autoras MR (mujer cisgénero, blanca, australiana, psicóloga asistente, BPsychSci, PGDip, MSocSc) y JT (mujer cisgénero, blanca, británica, psicóloga asistente, BA(hons.)). Cada entrevista duró aproximadamente 90 min y solo estuvieron presentes las dos entrevistadoras y las personas participantes (Piloto 1, 1 participante; Piloto 2, 1 participante; Grupo 1, 3 participantes; Grupo 2, 3 participantes; Grupo 3, 2 participantes; Grupo 4, 2 participantes). MR y JT tenían algunos conocimientos teóricos sobre la MFT y habían asistido a una formación teórica y vivencial en MFT. MR contaba además con una semana de experiencia clínica como colaboradora (helper) en la MFT del MCCAED. JT no tenía experiencia clínica con el tratamiento. Los grupos focales se grabaron y después se transcribieron literalmente. Las transcripciones no se devolvieron a las personas participantes para su revisión.

Para garantizar la uniformidad, se entregó a ambas entrevistadoras una guía de temas de entrevista y, antes de la recogida de datos, se realizaron dos entrevistas piloto individuales (es decir, no en grupo). A raíz de la experiencia de las entrevistas piloto no se introdujo ningún cambio en el guion de entrevista. JT tenía experiencia previa en la conducción de entrevistas cualitativas; MR no. Las entrevistas piloto sirvieron para practicar la conducción y para reflexionar después con el equipo de investigación sobre cómo garantizar la uniformidad sin dejar de explorar las respuestas de las personas participantes.

Plan de análisis

Los datos generados fueron analizados por JB (hombre cisgénero, blanco, australiano, psicólogo clínico, DClinPsy/PhD) y JT mediante análisis temático reflexivo [16]. Para analizar los datos se adoptó un marco realista crítico. Las experiencias se consideraron subjetivas e inseparablemente influidas por el contexto cultural y social. JB abordó los datos con un amplio conocimiento de la MFT y muchos años de experiencia aplicando clínicamente el modelo de MFT, escribiendo sobre él y enseñándolo. Por el contrario, JT abordó los datos sin experiencia clínica del tratamiento, aunque con algunos conocimientos teóricos. Estas diferencias en el nivel de experiencia de quienes analizaron los datos se consideraron una fortaleza del análisis y aportaron nuevas perspectivas y profundidad a los hallazgos.

JB y JT siguieron las seis fases del análisis temático reflexivo [15, 16]. Primero se familiarizaron con los datos (fase 1) leyendo y releyendo todas las transcripciones. Después, cada cual codificó de forma independiente (fase 2) y generó temas iniciales (fase 3) a partir de patrones de significado posibles más amplios. Las dos personas a cargo del análisis se reunieron en dos sesiones distintas de una hora y mantuvieron correspondencia por correo electrónico para discutirlos. Mediante un proceso iterativo se llegó a unos temas preliminares revisados (fase 4), seguidos de un consenso final sobre los temas (fase 5) y de la redacción del manuscrito (fase 6).

El enfoque de los datos fue deductivo y flexible [28], y se apoyó en la teoría y la literatura existentes sobre la MFT. Por ejemplo, se esperaba que las personas participantes hablaran del formato grupal propio de la MFT y de su impacto en el cambio. Sin embargo, estas expectativas no limitaron el enfoque de la codificación. Durante el análisis no se utilizó el concepto de saturación de datos, pues se reconoció que distintas personas investigadoras generan significados distintos y que el proceso es ineludiblemente subjetivo [17]. No se realizó ningún cálculo del tamaño muestral, dada la falta de orientaciones y de consenso sobre cómo determinar un tamaño muestral adecuado para el análisis temático [31]. Las orientaciones disponibles indican que las decisiones sobre el tamaño de la muestra dependen de los objetivos del estudio, la especificidad de la muestra, el uso de la teoría, la calidad del diálogo y el tipo de análisis [37]. Dada la naturaleza específica de la pregunta de investigación, la combinación de profesiones de las personas participantes, su lugar de trabajo y el uso de la teoría, se consideró que doce era un número adecuado para este estudio. No se utilizó ningún programa informático de apoyo al análisis.

Validación por las personas participantes

Se llevó a cabo una validación sintetizada por las personas participantes (synthesized member checking), conforme a las orientaciones propuestas [13]. Una vez generados los temas a partir de los datos, se envió un resumen a todas las personas participantes y se les dio la oportunidad de responder por correo electrónico sobre si los resultados reflejaban sus experiencias y si había algo que quisieran modificar o añadir. Respondieron 10/12 (83,3 %) participantes. Todas confirmaron que los temas se ajustaban bien a su experiencia y a su comprensión del cambio en la MFT y no sugirieron ninguna modificación de los temas ni de la figura generada.

Resultados

Se contactó con un total de 62 profesionales potencialmente elegibles (10 del MCCAED, 2 de los cuales procedían del ensayo de Eisler et al. [24], y 52 de la lista de asistentes a la formación en MFT-AN). De los 62 profesionales contactados, 12 (19%) dieron su consentimiento y participaron. De las 50 personas restantes, 16/50 (32%) declinaron activamente, 3/50 (6%) declinaron de forma pasiva (dieron un consentimiento inicial o pidieron más información, pero después fue imposible localizarlas o no estuvieron disponibles para la entrevista) y 31/50 (62%) no pudieron ser localizadas tras un máximo de tres intentos de contacto. Entre los motivos para no participar figuraban no cumplir los criterios mínimos, no tener tiempo para participar, no tener interés en el estudio y no sentirse con suficiente seguridad o experiencia en el modelo.

Las personas que completaron una entrevista procedían de seis servicios especializados distintos de infancia y adolescencia del Reino Unido. Cinco (41,7 %) eran profesionales de la terapia sistémica y familiar, cinco (41,67 %) de la psicología clínica y dos (16,7 %) especialistas sénior en psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Ninguna tenía doble formación (por ejemplo, registro a la vez en terapia sistémica y en psicología clínica). La mayoría se identificaba como mujer (10/12, 83,3 %) y como blanca (9/12, 75,0 %). Todas las personas se identificaban como cisgénero. Ninguna se identificaba como neurodivergente ni con discapacidad. Véase la tabla 1 para más detalles.

Hallazgos cualitativos

Se generaron cuatro temas principales y cinco subtemas, que se entienden como interconectados. La forma en que se combinaron para generar el cambio se presenta en la fig. 1. Los tres primeros temas describían procesos percibidos (1. Intensidad, 2. Flexibilidad y 3. Nuevas ideas y canales de aprendizaje) que se combinaban para favorecer el proceso siguiente (4. Contención). Se consideraba que estos cuatro factores combinados favorecían a su vez el cambio conductual y psicológico.

Tema 1: intensidad e inmediatez

Todas las personas participantes compartían la impresión de que reunir a las familias de un modo más intensivo era un elemento importante de la MFT-AN que ayudaba a crear cambio. Describían como muy «potente» la combinación de personas con experiencias distintas pero relacionadas, el uso de actividades y la cantidad de tiempo pasado juntos (cuatro o cinco días completos consecutivos). En conjunto, estos elementos ayudaban a desbaratar rápidamente los factores de mantenimiento de la enfermedad y a implicarse de una manera nueva entre sí (dentro de las familias, con los demás miembros del grupo y con el equipo de tratamiento) y en el tratamiento.

En cuanto al mecanismo de cambio, supongo que diluir [el] tiempo y [aumentar] la intensidad probablemente tenga algo que ver con lo que hace diferente a la MFT. En cuanto al cambio, ese cambio puede producirse más deprisa cuando estás en esa especie de incubadora o, sí, de invernadero

Se habló de cómo el contexto y la intensidad del tratamiento de MFT-AN ayudaban directamente a contener a las familias y creaban un espacio seguro donde expresar las emociones y elaborarlas de un modo que resultaba difícil en la sesión ambulatoria de terapia familiar más habitual, de una hora.

Los otros elementos de la MFT [que] son realmente clave son, digamos, los días largos y la intensidad… Creo que ayuda a romper algunos hábitos y algunos de esos patrones que están ahí, cosa que sencillamente no se puede hacer en una sesión de tratamiento de una hora.

La intensidad… cuando estáis juntos, todas esas comidas cada día durante cuatro o cinco días, las cosas van a salir. Es como si fuera escalando. Siempre que, bueno, tú como terapeuta puedas sostener eso, contener eso. Es, bueno, creo que es útil porque saca a la luz cosas que quizá se evitarían más fácilmente en, digamos, sesiones semanales… Creo que llegamos a ver de verdad… lo que de verdad está pasando.

Como todo lo intenso, también tiene sus costes. Muchas de las personas entrevistadas señalaron que podía resultar agotador tanto para las familias como para el equipo clínico. Describieron un proceso que familias y profesionales atraviesan a lo largo de la semana intensiva de cuatro o cinco días. Aunque difícil, muchas pensaban que era casi necesario para favorecer el cambio. En cierto modo, las personas participantes explicaron que la MFT es más que la suma de sus partes:

Muy a menudo hay una pequeña crisis el tercer día [de la semana intensiva de MFT]… el tercer día la gente está realmente agotada y siente que se la presiona demasiado o que todo es demasiado difícil… Y luego el cambio parece producirse el cuarto o quinto día, y… las distintas actividades que hacen se van apoyando unas en otras.

También existía la impresión de que, si a alguien le costaba implicarse en el proceso, podía terminar la semana intensiva de MFT con agotamiento y posiblemente con desánimo.

Creo que para algunas personas, sobre todo si las cosas están muy complicadas o cuesta ponerse de acuerdo, o si quizá sus relaciones están un poco tensas, creo que a veces entonces es más difícil sentir esa esperanza, y puedes salir de la semana con cansancio y agotamiento.

Tema 2: flexibilidad

El personal clínico habló de la importancia y de los beneficios de la flexibilidad que ofrece la MFT, así como de algunos posibles escollos. Se tenía la impresión de que la MFT-AN daba tiempo y espacio para centrarse en los síntomas (por ejemplo, apoyo práctico con las comidas, pautas para manejar eficazmente el malestar y autocuidado) y en cuestiones más amplias (por ejemplo, las relaciones, las dificultades con iguales y sociales, el manejo de las emociones) de manera simultánea y flexible. Una persona participante lo expresó así: «en el contexto multifamiliar ocurren muchas cosas al mismo tiempo, y probablemente es menos secuencial [que la terapia unifamiliar]». Del mismo modo, existía la impresión de que jóvenes y familias pueden recibir contenidos distintos y avanzar a ritmos distintos gracias al mayor tiempo disponible y a la posibilidad de dividirse en grupos más pequeños durante la MFT. Según otra, la MFT-AN permite: «objetivos de tratamiento distintos para las madres y los padres y para la gente joven, y pueden ir a ritmo[s] distinto[s].»

Uno de los grupos focales habló de lo mucho que valoraba que la MFT-AN se guíe por principios, así como el modelo teórico más amplio de terapia familiar centrada en los trastornos de la conducta alimentaria que la sustenta. Este grupo explicó que eso le ayudaba a pensar con más claridad, junto con las familias, qué funcionaba y qué quizá no funcionaba tan bien, y a sentir después que tenía permiso para adaptar las cosas en función de su formulación.

Dentro del modelo hay flexibilidad y margen para estar, bueno, pensando constantemente: ¿están las cosas atascadas?, ¿por qué [están] atascadas?, ¿esto ayuda?, ¿[no] ayuda?, y trabajarlo y salir adelante.

Creo que es un modelo muy flexible… Los principios siguen siendo los principios. Pero cómo trabajas hacia esos principios dentro del modelo… si algo no te gustara y pensaras que en el fondo no es adecuado, no lo usarías.

Se describió la posibilidad de adaptar y modificar los contenidos para responder lo mejor posible a las necesidades de cada grupo. Se habló de la naturaleza paradójica de que «el mundo se detenga» para centrarse en una sola cosa y, a la vez, de poder tomarse tiempo para elaborar despacio y en profundidad las cuestiones planteadas por los miembros del grupo. En relación con ello, esto permitía también que cada persona y cada familia tuviera objetivos de tratamiento distintos y que sus diferentes necesidades se atendieran simultáneamente durante la MFT-AN.

Para algunas personas, esta flexibilidad también generaba incertidumbre. No disponer siempre de una hoja de ruta clara podía resultar a veces poco contenedor. Las jornadas de tratamiento más largas y el mayor número de personas podían crear una incertidumbre poco útil sobre la mejor manera de proceder y sobre qué tema abordar. Varias personas entrevistadas describieron también lo difícil que podía ser saber cómo responder mejor a las necesidades de todo el grupo cuando se planteaban varios temas como importantes. Según una de ellas: «las cosas son dinámicas, son fluidas, porque hay muchísima inyección de información nueva de las distintas familias.» Aun así, la flexibilidad y el margen para cambiar el programa a fin de responder mejor a las necesidades del grupo también se consideraban una fortaleza:

El otro aspecto es volverse demasiado dependiente del manual, y he visto a terapeutas [de terapia unifamiliar] caer en la rigidez y quedarse como sin vida, [lo que] se refleja en la familia… entonces quien hace la terapia está reforzando una rigidez que ya existe en la familia de todos modos, por la inanición y por la rigidez que acompaña a la inanición.

Tema 3: nuevas ideas y canales de aprendizaje: el cambio mediante la observación, la acción y el estar juntos

El personal clínico habló también de cómo la MFT-AN facilitaba el cambio empleando métodos nuevos y creativos para favorecer el aprendizaje, la comprensión y la toma de conciencia. Además de la palabra, se señaló que la MFT-AN ofrece la oportunidad de aprender y de cambiar mediante la observación y el reflejo en otras personas, ensayando nuevas conductas «in vivo» y viviendo una experiencia más conectada, centrada en lo relacional y encarnada.

Creo que la creatividad de las distintas técnicas es muy importante… hay muchísimas personas en el sistema familiar y cada cual aprende de manera diferente. Así que, si usamos múltiples modalidades, en realidad vamos a ayudar a que todo el mundo aprenda… la gente funciona de forma diferente y… tiene estilos de aprendizaje diferentes.

Es lo que crea el cambio, esa especie de múltiples capa[s] de personas haciendo, viendo, oyendo, hablando, observando, que se da en todo el grupo.

El cambio mediante la observación

Observar a otras personas en la MFT-AN se describió como algo que ayudaba a jóvenes y a madres y padres a generar nuevas ideas y a comprenderse a sí mismos, a su familia y la enfermedad de nuevas maneras. Como dijo una de las personas entrevistadas: «el simple hecho de observar lo que les pasa a otras familias va a ser un factor potente». Al observar en otras personas conductas ligadas a la enfermedad y conductas orientadas a la recuperación, las personas participantes podían reflexionar sobre sus dificultades actuales. El personal clínico observó que escuchar «información antigua» (información ya planteada en las sesiones de terapia unifamiliar) de boca de una madre, un padre o una persona joven de otra familia podía tener en la MFT-AN un impacto mucho mayor que escuchar esa misma información de boca de alguien del equipo clínico.

Pero a veces, en la terapia multifamiliar, se reconoce más [las nuevas soluciones] en otras personas… es aprender del otro. Es más fácil verlo en los demás que en uno mismo, ¿no?

Se habló de cómo las personas participantes podían observar a otras del grupo y, o bien reconocer algo que ellas mismas hacían, o bien ver algo que no querían repetir.

Ese puede ser un momento muy significativo. Cuando ellos [madres y padres] ven a su hijo o hija a través de los ojos de otras personas y ven que es capaz de hacer las cosas de otra manera cuando está en un entorno distinto con otras personas.

El cambio mediante la acción

Del mismo modo, en todas las entrevistas y grupos focales se habló de cómo la MFT-AN podía ofrecer la oportunidad única de aprender haciendo. Por ejemplo, una idea o una nueva forma de afrontar una situación difícil podía discutirse por la mañana de una jornada de MFT-AN y las familias podían ponerla a prueba en la comida o la pausa siguiente. Esto se destacó especialmente en torno a las comidas y al acompañamiento de las familias en varias comidas por jornada de MFT. Una persona participante señaló que en la MFT: «se trabaja mucho más en torno a la alimentación. In vivo, aquí [en la MFT] hay múltiples ocasiones [comidas familiares] para ayudar a sostener el cambio». La inmediatez de esta experiencia se consideró un factor clave que favorece el cambio. Se pensaba que, al recibir un apoyo mayor e inmediato para ensayar nuevas conductas, las familias desarrollaban motivación y se sentían más capaces de seguir manejando las comidas y el malestar en casa.

[Hay] algo en el creer, ¿sabes?, creer porque estás ahí viendo a otras familias que son capaces de afrontar algo… no es solo que la familia sea testigo… Creo que permite a la gente arriesgarse más, porque se siente apoyada y así puede arriesgarse más.

El cambio mediante la mentalización

En relación con lo anterior, observar a otras personas, verlas en una situación parecida y ensayar nuevas conductas se describió como algo que ayudaba a las personas participantes a mentalizar más (es decir, a ser capaces de reflexionar sobre los propios estados mentales y los de otras personas [29]). Se pensaba que, al tomar más conciencia de sus estados mentales y de los ajenos, la MFT ayudaba a las personas participantes a considerar nuevas perspectivas y a empezar a hacer pequeños cambios.

Da la sensación de que cualquiera de las actividades que ayudan a adoptar otra perspectiva es clave… Esas distintas oportunidades a lo largo de la semana para, digamos, seguir intentando ver las cosas desde otra perspectiva, y creo que el efecto acumulado de hacerlo muchas veces a lo largo de una semana… y ver a otras personas, bueno, puede que no estés en el juego de rol en medio del círculo cuando se hace, pero, bueno, las demás familias también son testigos de esa inversión de roles, y eso las hace pensar.

El cambio mediante la conexión

Además del nuevo aprendizaje mediante la observación y la acción, el personal clínico de este estudio habló también de lo importante que era el carácter encarnado y conectado de la MFT-AN para crear cambio. Se describió que el carácter basado en actividades de la MFT-AN ayudaba a jóvenes y familias no solo a «oír» lo que hacía falta, sino a «saberlo» (o encarnarlo). Una persona participante describió cómo: «hay como esa idea de, como, esperanza, y estar con otras personas, hay, hay algo potente en eso, creo que puede movilizar a la gente».

Este proceso se ponía en práctica en parte mediante actividades no verbales y más centradas en la acción, pero sobre todo se describió como algo que se consolidaba a través de las relaciones nuevas y cambiantes con los demás miembros del grupo. El personal clínico pensaba que, gracias a este enfoque relacional, las familias se sentían más contenidas y, a su vez, más capaces de mentalizar, de cuestionar sus patrones de conducta actuales y de empezar a desarrollar patrones distintos.

Sienten que [el resto del grupo] les comprende, así que escuchan con más claridad lo que dicen los demás, pero también cuestionan cosas que, de otro modo, se pasarían por alto.

Tema 4: contención

Las personas participantes describieron cómo los tres temas anteriores se combinaban para contribuir a la contención y a la implicación de las personas, de las familias y del grupo en su conjunto. Describieron cómo a ello seguía una sensación de a) confianza e implicación y b) nueva esperanza y confianza en sí mismas.

[El] contexto de la terapia multifamiliar añade otra manera de contener lo que está pasando, una especie de… la contención de la ansiedad no es solo algo que aporta quien hace la terapia y el equipo multidisciplinar, sino también algo que genera el grupo en su conjunto.

Confianza e implicación

En todas las entrevistas se percibía con fuerza que la MFT ayudaba a jóvenes y familias a confiar más en el equipo multidisciplinar, así como en las demás familias y en sí mismas. No era algo inmediato y podía tardar varios días en desarrollarse; sin embargo, una vez que ocurría, se consideraba un factor muy potente y esencial para favorecer el cambio.

Siento que hay un momento en que el grupo desarrolla una confianza y es en los primeros días, no es el primer día y no es el segundo día. A menudo es el tercer día… hay una especie de, parece que se nota en la sala cuando se llega a un punto en que las familias confían unas en otras y en el equipo terapéutico, y la cosa avanza.

Las personas participantes explicaron que la MFT podía funcionar como una «base segura». Se consideraba que así era para todos los miembros del grupo, incluido el personal clínico. Era desde esa base desde donde podían experimentarse y realizarse nuevos cambios hacia la recuperación.

La MFT cumple la función de ofrecer una base segura, no solo para la familia, sino también para quien hace la terapia. Quien hace la terapia tiene que sentir que tiene un equipo en algún lugar que le va a apoyar, a hablar las cosas con calma, a cubrirle las espaldas, a animarle.

Se contó que las familias les decían que hablar con la familia graduada les hacía pensar: en conjunto quizá podamos confiar más en el proceso, porque no es solo el equipo el que dice que funciona. Es alguien que de verdad ha pasado por ello y lo ha encontrado útil y exigente.

Nueva esperanza y confianza

Otro proceso clave era la capacidad de la MFT para infundir esperanza. El personal clínico explicó cómo los procesos descritos se combinaban para generar confianza y una nueva esperanza en la posibilidad de recuperarse y de un futuro sin la enfermedad. Se pensaba que esto empezaba al inicio de la MFT, en la tarde de presentación, concretamente cuando las familias que iban a empezar la MFT conocían a la familia graduada.

[La MFT] simplemente infunde esa sensación de posibilidad, ¿no? Cuando ven a esa familia graduada, [las familias] simplemente se imaginaron que era posible —recuperarse—, solo con ver a una familia, la unión, la manera en que eran capaces de hablar, esa especie de bienestar…

Se describió que esto continuaba después a lo largo de toda la semana de MFT y más allá, en el resto del tratamiento. Del mismo modo que se desarrollaban la confianza y la implicación, se desarrollaban en paralelo la seguridad y una nueva esperanza:

Creo que hay como un recorrido en el que la gente llega a la semana intensiva [de MFT] de 4 o 5 días portándose de maravilla. A mitad de semana está bastante angustiada. Vemos una especie de bajón de energía y la sensación de que la tarea es enorme. Y luego, al final de la semana, creo que la esperanza puede remontar y el ánimo puede, puede crecer. Y creo, no sé si tiene que ver con alguna actividad concreta, sino más bien con atravesar ese proceso a lo largo de las semanas. Creo que al final de los 4 días la gente a menudo se va con un verdadero brío, con la sensación de tener ideas nuevas y algunas habilidades y de ser capaz de trabajar en algo, y quizá ha tenido algún pequeño éxito o ha probado algunas cosas, aunque obviamente probablemente también haya habido momentos muy duros durante esa semana.

Esto se consideraba algo bastante específico de la MFT y difícil de alcanzar en la terapia unifamiliar. El personal clínico lo atribuía a una combinación de todos los elementos comentados y volvía una y otra vez a la idea de que el todo es mayor que la suma de las partes.

La esperanza es más fácil de infundir y de recuperar en la MFT que en la terapia unifamiliar. Creo que quizá esa sea la diferencia en el mecanismo de cambio, porque normalmente terminas los primeros, no sé, cuatro o cinco días de MFT… [y] normalmente hay esperanza al final de la MFT, y es palpable.

Discusión

El objetivo de este estudio era explorar las perspectivas del personal clínico sobre cómo se produce el cambio en jóvenes y familiares durante la MFT. Se generaron cuatro temas que se correspondían con factores de cambio percibidos. Todos estaban interrelacionados y se influían mutuamente. Los tres primeros (1. Intensidad, 2. Flexibilidad y 3. Nuevos canales de aprendizaje) se describieron como factores que se combinaban para generar el cuarto (4. Contención). Se consideraba que, desde esa plataforma de contención, se producía el cambio psicológico y conductual. Estos procesos también parecen complementar y, posiblemente, activar los procesos de cambio percibidos en la terapia unifamiliar para la anorexia nerviosa (cf. [6]).

Los hallazgos actuales coinciden estrechamente con la teoría de la MFT, que subraya que el singular entorno de «invernadero», el carácter encarnado del tratamiento y el apoyo añadido entre iguales contribuyen al cambio [2, 7, 43–45]. También concuerdan con hallazgos recientes según los cuales las familias que llegan al tratamiento con experiencias de cuidado positivas menos valoradas por las madres y los padres obtienen mejores resultados en la MFT que en la terapia unifamiliar sola. Estos datos sugieren que el contexto grupal de la MFT puede ayudar a sostener a las familias que llegan con una mayor carga de cuidado.

También se corresponden estrechamente, aunque no de forma exacta, con datos cualitativos recientes sobre los procesos de cambio percibidos desde la perspectiva de jóvenes y de madres, padres o personas cuidadoras que han recibido MFT-AN [5, 7, 9] y con datos combinados de profesionales y familias [50, 51]. Los tres grupos (jóvenes, madres y padres, y personal clínico) describen la importancia de la intensidad, de la conexión con otras personas y del nuevo aprendizaje que posibilita la MFT. Sin embargo, se observaron ligeras diferencias en el énfasis puesto en las «comparaciones» de las que hablaban jóvenes y familias. Aunque se asemeja al subtema clínico del «cambio mediante la observación», jóvenes y familias hablaban concretamente no solo de fijarse en otras personas del grupo y tenerlas en cuenta, sino de compararse activamente con ellas, de forma tanto positiva como negativa [5, 7, 9]. Desde luego, familias y jóvenes hablaban de la importancia de sentir apoyo. La importancia de la contención también parece estrechamente vinculada a los conceptos de confianza epistémica (cuánto se confía en la información aportada por otras personas y en qué medida hay disposición a tenerla en cuenta [29]) y de contención relacional dentro de las familias [49], dos aspectos que se han considerado importantes para que se produzca el cambio en la terapia unifamiliar para la anorexia nerviosa.

Además, el personal clínico habló mucho más de los conceptos de flexibilidad, contención y seguridad que las personas jóvenes o sus madres y padres. La flexibilidad apenas aparecía en el discurso de jóvenes y familias, y la contención no se mencionaba. Esto puede deberse, en parte, a que la teoría y el lenguaje psicológicos influyen en la manera en que el personal clínico describe la experiencia, y no a que el concepto carezca de pertinencia. Otra posibilidad es que, al no tener ningún punto de comparación, a jóvenes y familias les resulte más difícil darse cuenta de que el tratamiento que han recibido es más o menos flexible que otros tratamientos.

Los hallazgos actuales también se corresponden relativamente bien con datos cualitativos recientes sobre las experiencias de jóvenes y familias con el tratamiento en programa intensivo de día [19, 33]. Aunque se trata de tratamientos considerablemente distintos y de duraciones diferentes, llama la atención la semejanza en la forma en que pacientes perciben que ambos tratamientos intensivos posibilitan el cambio. Los aspectos más parecidos eran la importancia de conectar con otras personas que han vivido experiencias similares, la importancia de recibir apoyo tanto práctico como emocional, los beneficios de ensayar nuevas conductas con apoyo y practicarlas después de forma más amplia, y el fuerte impacto de sentir el respaldo de un equipo clínico receptivo y competente.

Estas semejanzas dan más peso a la idea de que ofrecer un apoyo intensivo que incluya el apoyo entre iguales, con un enfoque a la vez práctico y emocional, tiene algo importante. Ahora es necesaria una investigación empírica de estos temas para intentar cuantificar su impacto, determinar cuáles pueden ser los elementos más esenciales del tratamiento, si se aplican universalmente a todas las personas y si actúan en paralelo, combinados o de forma secuencial. Otra línea de investigación futura consistirá en comprender los procesos de cambio percibidos en tratamientos menos intensivos (por ejemplo, terapias individuales o unifamiliares) que no incluyen estos elementos adicionales de intensidad y apoyo entre iguales.

Fortalezas y limitaciones

Una fortaleza de este estudio es la diversidad de servicios en los que trabajaban las personas participantes. Aunque el tamaño de la muestra era relativamente pequeño, procedían de seis servicios especializados de infancia y adolescencia, lo que contribuye a garantizar una diversidad de perspectivas. Sin embargo, eran mayoritariamente personas blancas y todas profesionales de la psicología, la terapia familiar o la psiquiatría. Convendría recoger más datos de profesionales con otras formaciones y trayectorias profesionales (por ejemplo, enfermería). Además, también sería útil recoger datos de profesionales con una mayor diversidad personal, dado que tanto las personas participantes como las autoras que condujeron los grupos focales eran predominantemente mujeres blancas. Otra fortaleza es que el presente estudio amplía los hallazgos de un estudio similar realizado con jóvenes y con madres y padres [5, 7, 9]. Disponer de múltiples perspectivas sobre cómo puede producirse el cambio enriquece la literatura y matiza nuestra comprensión de los procesos del tratamiento de MFT. En un reciente artículo de revisión sobre la MFT se presenta una figura que combina estas perspectivas [3]. Una limitación importante es que estos datos no están vinculados a datos cuantitativos ni a resultados, lo que requiere más investigación. Además, dada la semejanza de los factores generados en el presente estudio con los de otros tratamientos intensivos, será importante comprender mejor si algunos son exclusivos de la MFT o si distintas formas de tratamiento intensivo conducen a resultados similares. Por último, muchas de las personas contactadas no participaron o no pudieron ser localizadas, lo que introduce un posible sesgo en la muestra.

Conclusión

El presente estudio contribuye a la literatura existente sobre la MFT para los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia. Confirma y amplía los datos recogidos previamente entre jóvenes y madres y padres que han recibido MFT, al sugerir que la intensidad, la flexibilidad, los modos adicionales de aprendizaje y la contención son factores clave que favorecen el cambio dentro del tratamiento.