Introducción

La práctica basada en la evidencia surgió del concepto de medicina basada en la evidencia en la década de 1990 (1), que insistía en aplicar la evidencia procedente de investigaciones pertinentes a la toma de decisiones clínicas en lugar de confiar en la intuición. La adhesión a la práctica basada en la evidencia llevó al auge de intervenciones creadas y probadas en condiciones de investigación que después se difundirían a la práctica. Este proceso se ha descrito como una «tubería» (pipeline): desarrollar la eficacia —probar si una práctica podría funcionar en condiciones estrictamente controladas—, luego la efectividad —probar si funciona en condiciones menos controladas—, antes de la difusión —conseguir que la práctica se utilice en los servicios— (2, 3). El énfasis en cada una de estas fases ha ido cambiando: la eficacia dominó los primeros años de la práctica basada en la evidencia; después se pasó a la efectividad para lograr una mayor generalización y, más tarde, a la difusión para mejorar la adopción en la práctica habitual (3, 4). Más recientemente, esta última fase se ha desplazado hacia la implementación, entendida como un proceso más activo de dotar a los servicios de los medios para adoptar y mantener dichas prácticas (4).

Es difícil objetar el concepto de aplicar la evidencia a la práctica; sin embargo, el debate sobre qué constituye evidencia y cómo se aplica ha suscitado interrogantes sobre el concepto y el desarrollo de las prácticas basadas en la evidencia (5–7). El enfoque de la «tubería» para desarrollar intervenciones ha dado lugar a intervenciones que pueden parecer exitosas pero que dejan de beneficiar a las personas destinatarias por las dificultades para implementarlas o mantenerlas en la práctica (8). Además, el proceso de 15 a 20 años puede hacer que la práctica implementada ya haya quedado superada por nueva evidencia (4). Hawe (7) señaló que el proceso de la «tubería» presupone una trayectoria unidireccional de la investigación a la práctica, en la que el conocimiento se desarrolla en el ámbito de la investigación antes de ser «instalado» en el ámbito de la práctica. Un proceso unidireccional de desarrollo del conocimiento de este tipo no reconoce el papel que los contextos de práctica pueden desempeñar en la configuración de las prácticas basadas en la evidencia en general, y en particular cuando las adaptaciones locales pueden ser importantes para mejorar la efectividad o impulsar la sostenibilidad (7, 9–11).

Otra vía hacia la práctica basada en la evidencia ha concedido mayor valor al contexto de práctica, desarrollando y adaptando las intervenciones in situ mientras se construye la evidencia. Un ejemplo de ello es el programa finlandés Lapset puheeksi, en inglés Let’s Talk about Children (LTC), una práctica centrada en la familia con un énfasis particular en el rol parental y en las necesidades de su descendencia (12). Quien firma en segundo lugar este artículo desarrolló la primera versión en 2001, como componente del programa Effective Child and Family (ECF) [Toimiva lapsi & perhe -työ], un enfoque promotor y preventivo del bienestar infantil que incluía un conjunto de herramientas, tal como se documenta en la tabla 1 (12, 20, 21). Gran iniciativa nacional en curso respaldada por el gobierno, el programa ECF incluía formación, implementación e investigación. Su objetivo era dotar a los servicios sanitarios y sociales de los medios para cumplir las normas mínimas de la Ley finlandesa de protección de la infancia en lo relativo a las necesidades de cuidado y apoyo de las personas menores a cargo (12, 20, 22).

LTC sirvió como intervención del grupo de control frente a una intervención familiar preventiva que exigía más recursos, la «Family Talk Intervention» (FTI), en el programa ECF (18, 22). LTC se creó para adaptarse a un sistema sanitario con capacidad limitada para ofrecer un tratamiento familiar intensivo a todas las personas usuarias que eran madres o padres (12). Para que pudiera utilizarse en servicios orientados a adultos, LTC se diseñó para que la aplicaran, en el curso de su trabajo ordinario, profesionales sin experiencia ni formación en desarrollo y evaluación infantil (12).

La finalidad de LTC es promover el bienestar mental familiar y, al mismo tiempo, mitigar o prevenir los problemas de salud mental tanto de las figuras parentales como de la infancia (12). LTC adopta una comprensión ecológica del desarrollo, la resiliencia y el bienestar infantiles, que sitúa a cada menor en el contexto de sus relaciones con su entorno (23). En el centro de LTC está implicar a las figuras parentales en el apoyo a su descendencia. Parte del supuesto de que las familias son recursos clave para sostener el bienestar infantil y de que las interacciones cotidianas son el escenario en el que se desarrolla la infancia (22). Además de la investigación y la experiencia clínica, el desarrollo de LTC se nutrió de intervenciones internacionales para familias en las que una figura parental tiene una enfermedad mental, entre ellas una miniintervención neerlandesa y la FTI, originaria de Estados Unidos (12).

LTC se describe como una «intervención de salud pública de umbral bajo» (23) porque es breve, requiere pocos recursos y se ha aplicado en distintos contextos y con distintas poblaciones (12, 24). Se ha traducido, adaptado y utilizado en diversos países y culturas, entre ellos Estonia, Noruega, Suecia, Grecia (25), Japón (26), Australia (27–29) y Estados Unidos (30, 31).

Reunir la evidencia de una práctica desarrollada in situ puede plantear complicaciones particulares. Como se adapta y desarrolla para ajustarse a los contextos de práctica y a la población, la forma en que se describe en la literatura puede variar y su público destinatario puede diferir. En consecuencia, obtener una comprensión clara de la base empírica puede resultar difícil.

Tomando LTC como ejemplo, este artículo presenta una práctica basada en la evidencia desarrollada in situ con el fin de orientar la innovación futura. El estudio reúne la literatura diversa sobre LTC para identificar sus formas y resultados, y explorar los efectos que tiene sobre la implementación y la sostenibilidad desarrollar una práctica basada en la evidencia in situ. El estudio se basó en las siguientes preguntas:

• ¿Cuál era el contexto del estudio (país, población, tipo de estudio)?
• ¿Cómo se describía LTC?
• ¿Se estudió LTC sola o junto con otras intervenciones?
• ¿Qué resultados y qué efectos sobre la implementación y la sostenibilidad se documentaron?

Métodos

Se utilizó un método de revisión integradora, que permite revisar literatura cualitativa y cuantitativa, para consolidar lo que se sabía sobre LTC a partir de las preguntas de investigación (32).

Estrategia de búsqueda y criterios de elegibilidad

La literatura clave sobre LTC publicada entre 2001 y julio de 2021 se obtuvo a través de seis bases de datos de salud y ciencias sociales (Medline, APA PsychArticles, PsychInfo, Embase & Embase plus, Emcare, CINAHL, Scopus) con los términos de búsqueda Let^* Talk about the Children y Let^* Talk about Children. Se encontró literatura adicional, revisada por pares y gris, mediante «técnicas de bola de nieve» (33) y contacto directo con quienes desarrollaron e implementaron la intervención. Dado el número limitado de artículos publicados, no se aplicó ningún criterio de exclusión salvo estar publicado en inglés y cumplir el criterio de documentar resultados de LTC.

Cribado, selección y extracción de datos

Se identificaron 149 registros en total mediante la búsqueda en bases de datos y otros 7 mediante la bola de nieve. Tras eliminar los duplicados, se cribaron 89 registros por título y resumen, lo que llevó a descartar otros 31. A continuación se evaluó el texto completo de los registros restantes para comprobar si documentaban resultados de LTC, y se incluyeron 26 registros en la revisión (véase la figura 1).

Análisis

Quien firma en primer lugar extrajo los datos y los introdujo en una matriz según las preguntas de la revisión. Se utilizó la comparación constante para agrupar los datos extraídos en categorías sistemáticas y permitir así su síntesis mediante la identificación de patrones y temas, de acuerdo con los métodos de revisión integradora (32).

Resultados

Registros

El estudio identificó 26 registros que documentaban resultados de LTC: cinco ensayos controlados aleatorizados (ECA), tres artículos cuantitativos, cinco artículos cualitativos, siete estudios de métodos mixtos y seis registros descriptivos y de comentario (véanse los materiales complementarios 1 y 2). Los registros ponen de relieve que la base empírica emergente de LTC procede de un conjunto de iniciativas de investigación independientes en contextos diversos, que comenzaron en Finlandia y hoy incluyen Grecia, Japón, Australia y Estados Unidos. La variedad de contextos abarcaba servicios de salud mental de adultos, tanto clínicos como no gubernamentales, psiquiatría de hospital general, servicios para la infancia y la familia y contextos universales (12, 20, 21, 25, 27, 34–36). La gama de poblaciones estudiadas incluía familias en las que una figura parental padece depresión, trastorno bipolar, un cáncer potencialmente mortal, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno límite de la personalidad, ansiedad, trastorno de estrés postraumático, ludopatía y otros problemas concurrentes. Los primeros estudios se referían a la versión de LTC desarrollada para el ECA (LT-1), y los posteriores, a la intervención manualizada de dos o tres sesiones (LT-D), diseñada para contextos de tratamiento o universales. En algunos estudios, LTC se ha incluido como parte de un conjunto de intervenciones (12, 20, 25, 35, 37). Los ECA sobre LTC la han comparado con una intervención familiar más intensiva (20, 22, 25, 37) y con la práctica habitual (36).

Las iniciativas de investigación relativas a LTC se han centrado en su efectividad, su seguridad y su aceptabilidad en sus diferentes formas, en distintos contextos y con distintas poblaciones (20, 25–27, 38). También existe documentación sobre su implementación (12, 21, 29, 30, 34, 39) y sobre su sostenibilidad (21, 40–42).

Las diferentes formas de LTC

Los registros documentan que LTC ha evolucionado para ajustarse a su contexto. Aunque las adaptaciones controladas de LTC modificaron la forma en que se describía en la literatura, sus diferentes formas se reconocen como desarrollos de una misma intervención, como se indica en la tabla 2.

Inicialmente, LTC (LT-1) se describía como una conversación con las figuras parentales sobre su descendencia, e incluía la entrega de guías (15–17) y la elaboración de un plan de acción para abordar las fortalezas y vulnerabilidades identificadas en la conversación (12, 20). La reunión de red de LTC (LT-N) se desarrolló para seguir abordando esas fortalezas y vulnerabilidades vinculando a cada menor y a su familia con apoyos (12, 14, 21). Aunque LT-N se recomendaba, al principio no formaba parte oficialmente de LTC.

Tras finalizar en 2006 la recogida de datos del ECA del ECF, LTC pasó a describirse como una serie de conversaciones estructuradas con una invitación introductoria y un conjunto de dos conversaciones que utilizaban un registro estructurado e incluían la entrega de guías a las familias (LT-D) (13, 21, 26). El registro estructurado se desarrolló a petición de profesionales de salud mental de adultos que, sin formación en salud mental infantil, necesitaban un apoyo más detallado para las conversaciones sobre las fortalezas, la vulnerabilidad y la necesidad de apoyo adicional de la infancia. Al trazar sistemáticamente un mapa de la vida de cada menor, ofrecía una imagen completa de su vida y su bienestar y de los de su familia.

Posteriormente, LTC se adaptó como intervención finlandesa de salud pública dirigida a la población general, sin riesgo ni problema subyacente. El lema era «Cada niño y cada niña merece una conversación» (mieli.fi/letstalk). Esto incorporó un enfoque de región completa en el que centros educativos y servicios trabajan conjuntamente en el marco de la estrategia nacional (35, 44). Se elaboraron nuevas versiones del registro para facilitar que la figura parental, el profesorado y la propia persona menor (cuando procede) trazaran conjuntamente un mapa de su vida con el objetivo de crear apoyos concretos para su vida cotidiana, también en la escuela y en la guardería. LT-N se incorporó a LTC, que pasó a ser una intervención en dos pasos con LT-D, y se atribuyó a los municipios la responsabilidad de organizar los servicios pertinentes y de ayudar a las personas a reunirse para la reunión de red (35). Este enfoque de LTC, denominado Let’s Talk about Children Service Model (LT-SM), facilita la promoción sistemática del bienestar y el desarrollo infantiles en contextos universales (35).

Base empírica

Síntesis de la base empírica

El primer ECA sobre LTC, realizado en Finlandia, se basó en LT-1 (20–22, 37); el resto de los estudios utilizó la versión estructurada LT-D, con o sin LT-N. LT-N se utilizó en el primer ECA pero no formaba parte oficialmente de LTC, mientras que en el ECA griego sí lo hacía.

Como los resultados de las distintas versiones de LTC concuerdan, la documentación que sigue no distingue entre versiones. LTC ha resultado aceptable para las figuras parentales (20, 26, 27) y para profesionales de la salud mental (13, 25, 29, 38). Los registros establecen conexiones entre los resultados de bienestar de las figuras parentales, de la familia y de la infancia, que se examinan en detalle a continuación. Además, los resultados y efectos sobre la implementación y la sostenibilidad se han documentado tanto en estudios específicos (21, 40–42) como en el contexto de otros estudios.

Resultados para las figuras parentales y la familia

Los estudios sobre LTC documentan mejoras en la salud mental y el bienestar de las figuras parentales, en sus competencias parentales y su confianza, y en su relación con sus hijos e hijas. Las mejoras de salud mental y bienestar incluían una disminución de la ansiedad y la depresión (20, 25–27, 36), una mayor motivación para el tratamiento de salud mental (20, 26), mejoras en su propio apoyo social (25) y una mayor orientación hacia el futuro, con más confianza en el porvenir de la infancia y de la familia (20, 26).

Los cambios en la parentalidad incluían una mayor confianza en el propio ejercicio parental y una mayor autoaceptación (20, 22, 26), con más ideas para la crianza (20) y una disminución del estrés parental (27). Las figuras parentales también refirieron menos culpa, vergüenza y preocupación por su descendencia (20, 22, 26). Se documentó una mejor conexión entre figuras parentales e infancia a través de una mayor comprensión de las necesidades de sus criaturas (20, 25). Los resultados familiares concuerdan con los resultados parentales: mejor conexión y comunicación familiar, confianza para hablar de la enfermedad mental (20, 27), lo que conduce a una comprensión mutua en la familia (20, 25, 27).

Resultados para la infancia

Los estudios sobre LTC documentan una disminución de los resultados negativos y un aumento de los factores promotores para la infancia. Las mejoras incluían una disminución de la depresión infantil (25), de la ansiedad y de los problemas de conducta (22, 25). Se documentaron aumentos de la conducta prosocial necesaria para resolver conflictos interpersonales y favorecer las relaciones (22, 25), así como del apoyo social percibido subjetivamente y de la calidad de vida relacionada con la salud (25). También se observó un aumento del pensamiento positivo y funcional en la infancia, asociado a una mejora de los síntomas de depresión y ansiedad (37). En dos estudios, estos resultados aparecieron más tarde que las mejoras parentales y familiares, entre 10 y 18 meses después de la aplicación de LTC (22, 37).

Los resultados en la infancia se asociaron significativamente con mejoras en el funcionamiento familiar (25). La conducta prosocial, los problemas emocionales y conductuales, la ansiedad y la calidad de vida relacionada con la salud de niñas y niños se asociaron también con mejoras en la parentalidad y en el apoyo social de la figura parental (22, 25). La vinculación de los resultados en la infancia con cambios en los procesos familiares puso de relieve LTC como intervención preventiva y promotora de la salud mental infantil para familias en las que hay ansiedad y depresión parental (22, 25, 37). El estudio de Niemelä et al. (35) documenta una reducción significativa de las derivaciones de menores a protección de la infancia en la región en la que se implementó LT-SM.

Efectos sobre la implementación y la sostenibilidad

Los registros documentan distintos contextos que influyen en la implementación y la sostenibilidad de LTC. Entre ellos figuran enfoques diversos para desarrollar la capacidad de los equipos profesionales, las adaptaciones realizadas o necesarias y aspectos comunes de la capacidad organizativa para sostener la práctica.

LTC se desarrolló e implementó para responder a la necesidad de desarrollar una práctica de salud mental de adultos que cumpliera las normas mínimas finlandesas de la legislación social y sanitaria (12, 20, 21). Por ello, su implementación en Finlandia se integró en una iniciativa gubernamental más amplia destinada a incorporar enfoques promotores y preventivos del bienestar infantil. Se documentó que LTC era viable en la psiquiatría general y en los servicios de salud mental de adultos finlandeses (13, 20). Se registró que los enfoques del ECF, incluido LTC, se utilizaban en dos tercios de los distritos sanitarios de Finlandia al cabo de 5 años, y que figuraban en las recomendaciones nacionales para los servicios sanitarios finlandeses (12, 13, 36).

Los registros describen la implementación fuera de Finlandia como el pilotaje o la prueba de una práctica basada en la evidencia coste-efectiva o como la comprobación de su aplicabilidad a culturas o poblaciones diferentes (26, 27). En Australia, la implementación se documenta en el marco de pilotos y ensayos locales de LTC en servicios de salud mental orientados a adultos, en el contexto de una formación en línea y un desarrollo de recursos respaldados por el gobierno nacional (38, 45). Las limitaciones de tiempo, la elevada carga de casos y la tensión entre las preocupaciones de protección de la infancia y la relación terapéutica se señalan como obstáculos para el encaje de la práctica centrada en la familia, incluido LTC, en los servicios clínicos de salud mental (29, 38, 39). En Grecia, la implementación formó parte de un programa de promoción de la salud mental infantil de 3 años, en varias fases y financiado por el gobierno, que primero comprobó en el marco del ECA el ajuste del ECF al contexto y lo consideró viable para su uso y para la cultura familiar en Grecia. Después se amplió a 90 servicios de salud mental, en los que 529 familias recibieron una intervención y la mayoría de las personas profesionales eligieron LTC (25). La implementación en Japón se registra como una comprobación del ajuste de LTC al contexto, que lo consideró seguro y viable con figuras parentales con trastornos del estado de ánimo en la cultura japonesa (26). En Estados Unidos, la implementación se enmarcó en una iniciativa estatal que incorporaba una colaboración entre investigación y servicios para adaptar LTC a su contexto de prestación de servicios (30). La brevedad de LTC se identificó como un factor que favorecía su capacidad de extenderse a gran escala en salud pública en Finlandia (13, 20, 21, 36) y en Grecia (25).

Para que LTC se ajustara a estas culturas y poblaciones, se tradujeron los folletos de autoayuda y el registro (25, 26, 38, 45), y se adaptaron documentos para distintos contextos (cáncer, ludopatía) con el fin de orientar las conversaciones con la infancia (13, 34). Se documentó que el material adaptado era aceptable para las figuras parentales en Australia y Japón (26, 45).

Se utilizaron distintos enfoques para desarrollar la capacidad de los equipos profesionales para aplicar LTC. Cuando la implementación se integraba en cambios más amplios, como en Finlandia, el desarrollo de esa capacidad incluía un proceso inicial de sensibilización amplia previo a la formación en el método. Campañas regionales dirigidas al público y a profesionales de los sectores sanitario, social y educativo organizaron seminarios abiertos y obtuvieron cobertura mediática. Estas campañas dieron a conocer la experiencia de las familias y de la infancia ante el trastorno mental parental, la importancia de la prevención y la promoción en la salud mental infantil y familiar y los fundamentos de las intervenciones preventivas (12). La formación posterior en los nuevos enfoques incluía formar y acompañar a personas formadoras de referencia dentro de las organizaciones y ofrecer supervisión de la práctica (12, 13, 21). La infraestructura formativa que sostiene LTC en Finlandia se deduce de la documentación de personas formadoras de referencia que forman a otras, de un conjunto de personas formadoras, de un gran número de profesionales con formación (12, 21, 35) y de su uso en la práctica habitual con familias afectadas por un cáncer parental (13, 36).

Cuando la implementación consistía en el pilotaje o la prueba de una práctica basada en la evidencia coste-efectiva, como en Australia y Japón, la formación específica en el método LTC se documenta como el eje del desarrollo de la capacidad profesional. En Australia se adoptaron distintos enfoques: un modelo de formación de personas formadoras (27, 46), solo módulos de formación en línea (38) o formación en línea combinada con formación presencial (29). Los estudios sobre estos dos últimos identificaron la necesidad de apoyo para trasladar la formación a la práctica y sugirieron incorporar a la formación oportunidades de práctica, la observación del uso de LTC por otras personas y un seguimiento posterior a la formación (29, 38).

En Estados Unidos, donde la implementación se integró en un proceso de adaptación, se documentó un proceso de cambio integral basado en una colaborativa de aprendizaje que incorporaba formación presencial, nodos virtuales, coaching y sesiones de análisis posterior (30). Aunque costoso, se señaló que este enfoque tenía efectos múltiples que sostenían la implementación (30).

En conjunto, la formación en LTC se consideró eficaz para aumentar las competencias y los conocimientos de profesionales sobre el impacto de la enfermedad mental en figuras parentales, infancia y familias (21, 30, 38, 46) y sobre el apoyo a las familias (21, 29, 38). Se observa un cambio en la práctica: las figuras parentales refieren mantener conversaciones continuas sobre la familia y la infancia tras la aplicación de LT-1 (20), y mejora la capacidad de profesionales para valorar la comprensión que la figura parental tiene de su descendencia, reflexionar sobre los efectos en la infancia y trabajar junto con ella para abordarlos y facilitar recursos o derivaciones cuando es necesario (29, 36, 38). Profesionales indicaron que utilizar esta práctica aumentaba su satisfacción y su motivación en el trabajo (21). Se señaló que todas las personas profesionales formadas en Finlandia utilizaban el conjunto de intervenciones del ECF, lo que implica el uso de LTC (21). La aplicación concreta de LTC por profesionales solo se documenta en un registro australiano, que señala que más de la mitad lo ofrecía y menos de la mitad lo aplicaba (41). También se documentaron adaptaciones en la aplicación: profesionales que la impartían en menos sesiones o sin el registro estructurado para ajustar LTC a la práctica cotidiana (29, 41). Estas adaptaciones no iban acompañadas de un seguimiento de los resultados en figuras parentales, infancia y familias, y los mecanismos de cambio centrales de LTC no están claramente articulados.

Los registros identifican capacidades organizativas comunes importantes para implementar y sostener LTC. La apropiación por parte de la organización, con varios niveles de liderazgo y agentes de implementación internos, se señala como vital para la sostenibilidad (35, 39, 40, 42). Se identificó en particular que la alta dirección aportaba, o debía aportar, autoridad y visión (34, 35, 40, 42), mientras que otros niveles de liderazgo eran importantes para la integración en el trabajo cotidiano de profesionales (39, 42). Entre las infraestructuras identificadas como apoyo a la implementación y al uso continuado de LTC figuraban las estructuras de formación, los sistemas de recogida de datos y de retroalimentación sobre el número de figuras parentales, las carencias de formación y el uso por parte de profesionales, así como la integración en las estructuras de comités y en las políticas (40, 42). La colaboración intersectorial municipal, con apoyo a la implementación en varios niveles y una recogida regular de datos, se consideró importante para el uso sostenido de LT-SM (35).

Discusión

Estudiamos la evidencia consolidada de LTC como ejemplo de intervención basada en la evidencia desarrollada in situ, centrándonos en los resultados para las figuras parentales y la familia, para la infancia y en materia de implementación y sostenibilidad. El estudio demuestra la pertinencia de este enfoque para desarrollar intervenciones basadas en la evidencia.

El desarrollo in situ significa que el desarrollo de la intervención está influido por el contexto y por el conocimiento derivado de una experiencia que evoluciona con el tiempo (9). Esto contrasta con las prácticas basadas en la evidencia desarrolladas mediante el enfoque de la «tubería», que a menudo se consideran terminadas en el momento de implementarlas en los contextos de práctica y universalmente aplicables mediante un proceso de implementación (7). Mientras que las adaptaciones pueden verse como amenazas a la fidelidad y la falta de continuidad de la práctica como un problema de implementación, el desarrollo in situ permite que el contexto de práctica influya en la configuración de la intervención (47).

Nuestro estudio muestra cómo el desarrollo de la intervención in situ permitió responder con rapidez a un problema reconocido, en lugar de esperar a una intervención plenamente desarrollada con una base de investigación. La práctica inicial de LTC pudo abordar de inmediato una necesidad conocida sin dejar de evolucionar, a partir del conocimiento del contexto de práctica y de las necesidades y experiencias de profesionales y familias.

La presente revisión de LTC pone de relieve que desarrollar una intervención ajustada al contexto y, al mismo tiempo, su base empírica puede ser también ventajoso para construir intervenciones que puedan mantenerse en contextos reales. La alineación entre el contexto y LTC, vital para la sostenibilidad (8), se aprecia en este estudio en la mayor estructura incorporada a la intervención y en el apoyo organizativo a medida que evolucionaba. Construir intervenciones in situ une el trabajo sobre la efectividad y el trabajo sobre la implementación. En estas circunstancias, es menos probable que una intervención que no se ajusta al contexto de práctica pueda considerarse eficaz, y la idoneidad de una intervención se mide a la luz de los ajustes realizados dentro de la organización. La documentación de la difusión y la sostenibilidad de LTC en Finlandia (12, 21, 35, 36) sugiere que este enfoque es una vía útil hacia prácticas basadas en la evidencia que se ajustan a los contextos y pueden mantenerse.

Sin embargo, una dificultad del desarrollo de intervenciones basadas en la evidencia in situ es la capacidad de consolidar la base empírica y de reunir una comprensión clara de la práctica. Como se observa en este estudio, la descripción de la intervención cambió a medida que se adaptaba al contexto, la cultura y la población, y los resultados se publicaron en ámbitos distintos a lo largo de muchos años. Las tres formas de LTC identificadas en esta revisión son, por tanto, coherentes con una práctica moldeada por el contexto, con un cuerpo de evidencia en evolución. Independientemente de la versión de LTC, los estudios documentan resultados similares para la infancia, las figuras parentales y las familias. No obstante, los estudios citados en esta revisión carecen de descripciones detalladas de los ajustes de LTC y de análisis por subgrupos de familias, lo que limita la comprensión clara de para quién resulta adecuada y para quién no. Esta sigue siendo una tarea para estudios futuros. En conjunto, la evidencia también llama la atención sobre posibles mecanismos de cambio centrales de LTC. Articularlos con claridad podría favorecer adaptaciones que produzcan los mismos resultados esperados y orientar su implementación y su evaluación.

El ejemplo de LTC invita a considerar de otras maneras la práctica basada en la evidencia. En lugar de definir y manualizar la acción de una intervención, podría articularse con claridad la base empírica de los mecanismos de cambio centrales, para permitir que las prácticas se ajusten a los contextos. El foco pasa entonces de la fidelidad a una intervención manualizada a la medición de cómo se ponen en práctica los mecanismos centrales. Como se observa en el caso de LTC, sin embargo, es poco habitual que estos mecanismos centrales de las prácticas basadas en la evidencia estén articulados y cuenten con medidas identificadas (48), o que una lógica de la práctica o una teoría subyacente se incorpore a los manuales. Estos elementos serán importantes para permitir una evaluación coherente que pueda construir un cuerpo de evidencia a medida que la práctica se adapta.

Conclusión

Este estudio se propuso presentar una práctica basada en la evidencia desarrollada in situ mediante una revisión integradora de la literatura sobre LTC. Al consolidar la evidencia, la revisión aclaró que las tres formas de LTC descritas en la literatura documentan resultados similares para la infancia, las figuras parentales y las familias, y ofrecen una ventana a su difusión y su sostenibilidad. Los resultados sugieren que un desarrollo de la intervención influido por el contexto de práctica aporta beneficios a la implementación y no compromete la base empírica. El desarrollo de intervenciones in situ es una vía de desarrollo pertinente para las prácticas basadas en la evidencia. Articular con claridad los mecanismos de cambio centrales es importante para una evaluación coherente, y documentar los ajustes realizados en la intervención en distintos contextos favorecerá el desarrollo futuro de prácticas basadas en la evidencia in situ.