El Sistema de Protección a la Infancia (CWS) es un ámbito de la administración pública que vela por la salud y la seguridad de niñas y niños. Uno de sus principales objetivos es mejorar el funcionamiento familiar. Lamentablemente, hasta la fecha son pocos los modelos de tratamiento bien definidos y de eficacia probada empíricamente que los servicios del CWS han adoptado para alcanzar este objetivo. Una forma de responder a esta necesidad es implementar prácticas basadas en la evidencia (EBP) que ofrezcan un enfoque clínico programático y respaldado empíricamente para mejorar el funcionamiento familiar. Las EBP son tratamientos que integran la mejor investigación disponible con la pericia clínica, teniendo en cuenta el contexto, las características de la persona usuaria, la cultura y las preferencias en la prestación de servicios (Beidas & Kendall, 2014). Con el tiempo, la investigación ha constatado repetidamente la falta de modelos de tratamiento estructurados, bien definidos y respaldados empíricamente en el CWS (Barth et al., 2005, Berry, 1988), lo que compromete la calidad y la efectividad de la atención (Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006; Weisz et al., 2013). Lamentablemente, la incorporación de EBP en el CWS para mejorar el funcionamiento familiar sigue siendo limitada.

Aunque se han propuesto estrategias para implementar EBP en el CWS y se han señalado sus beneficios (Aarons, Hurlburt, & Horwitz, 2011; Aarons & Palinkas, 2007; Chaffin & Friedrich, 2004; Dawson & Berry, 2002; Kessler, Gira, & Poetner, 2005), pocas investigaciones han examinado si las EBP pueden implementarse realmente en el CWS. Por ello, el presente estudio se propuso explorar la aceptabilidad y la viabilidad de una EBP concreta en los servicios de intervención domiciliaria del CWS flamenco en Bélgica. El tratamiento elegido fue la terapia familiar basada en el apego (ABFT; Diamond, Diamond, & Levy, 2014).

Los servicios de intervención domiciliaria del sistema flamenco de protección a la infancia en Bélgica

El CWS flamenco¹ es un sistema amplio que da apoyo a niñas, niños y adolescentes en situación de alto riesgo y a sus familias. En 2013, 202 servicios del CWS atendieron a 27 572 menores de entre 0 y 21 años, lo que representa el 1,48 % de la población juvenil flamenca total (n = 1 857 222). La mayoría de las personas jóvenes derivadas son adolescentes de entre 10 y 19 años (66,87 %) que entraron en el sistema debido a una situación familiar problemática (Jongerenwelzijn, 2014). Los menores en situación de alto riesgo reciben ayuda, preferentemente, primero en su hogar. Solo se les separa de su familia si las circunstancias de inseguridad (por ejemplo, maltrato o negligencia) no mejoran. En consecuencia, los servicios de intervención domiciliaria del CWS han adquirido un papel importante en el tratamiento de estos menores y sus familias mediante visitas semanales al hogar. Por tanto, merecería la pena explorar intervenciones domiciliarias eficaces orientadas a restablecer la seguridad y la confianza en las relaciones intrafamiliares.

Los equipos de los servicios de intervención domiciliaria suelen trabajar con las familias más difíciles, que afrontan problemas múltiples, complejos y crónicos de tipo socioeconómico o psicosocial. Las derivaciones se producen de forma voluntaria, a través del sistema de derivación del CWS, u obligatoria, por decisión del tribunal de menores (Grietens, Mercken, Vanderfaeillie, & Loots, 2007). La principal misión terapéutica de los servicios domiciliarios es reforzar la resiliencia de los menores en situación de alto riesgo y de sus familias mejorando las relaciones y dinámicas familiares problemáticas. Para alcanzar estos objetivos, a menudo siguen un enfoque sistémico familiar que estimula la comunicación y las competencias parentales y restablece la seguridad en las relaciones intrafamiliares.

Durante la última década, los servicios domiciliarios flamencos se han enfrentado a varios retos derivados del perfil multiproblemático de las familias derivadas. En primer lugar, se sabe que las familias multiproblemáticas son difíciles de tratar debido a los conflictos interpersonales y las crisis constantes. Esto crea un clima en el que los equipos se sienten obligados a responder a cada nueva crisis urgente sin poder trabajar en los problemas de fondo subyacentes (a menudo relacionales). En su intento de ofrecer una atención rápida y adecuada a estos problemas y necesidades tangibles, los equipos domiciliarios tienen pocas oportunidades de desarrollar o adoptar un modelo de tratamiento clínico uniforme y claramente articulado que oriente la compleja toma de decisiones clínicas diaria. Por ello, los servicios domiciliarios han desarrollado un enfoque de tratamiento ecléctico, que combina técnicas terapéuticas de distintas orientaciones teóricas (Stroobants, Vanderfaeillie, & Andries, 2014). Aunque este enfoque de «tratamiento habitual» (TAU, del inglés treatment as usual; es decir, la atención clínica habitual, que consiste en un amplio surtido de intervenciones que no suelen estar guiadas por una orientación teórica concreta ni necesariamente respaldadas por evidencia empírica) pone de manifiesto la creatividad, el compromiso y la implicación de estos servicios, existe una gran preocupación por su limitada efectividad (Weiss, Catron, & Harris, 2000; Weiss, Catron, Harris, & Phung, 1999; Weisz et al., 2013; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). En el caso de los servicios domiciliarios flamencos que ofrecen trayectorias de tratamiento de corta duración, Stroobants y su equipo (2014) confirmaron recientemente esta preocupación en un estudio de efectividad que mostró efectos pequeños de la atención habitual sobre los resultados clínicos (Stroobants et al., 2014). En consecuencia, parece razonable suponer que los servicios domiciliarios del CWS flamenco podrían beneficiarse de un enfoque de tratamiento más sistemático, que ofrezca un marco compartido para aumentar la intencionalidad de los equipos y llegar antes y con mayor eficacia a las cuestiones de fondo.

La elevada prevalencia de adolescentes con depresión es un segundo reto que complica el trabajo clínico diario de los servicios domiciliarios (Stroobants et al., 2014). La depresión es un problema grave de salud mental y puede conducir al suicidio (p. ej., Costello, Pine, Hammen, et al., 2002; WHO, 2014). Investigaciones recientes en los servicios domiciliarios flamencos indican que, en las familias derivadas, y según el instrumento y la persona informante, entre el 22 y el 42,5 % de la población adolescente del CWS presenta niveles clínicamente elevados de síntomas depresivos. Lamentablemente, tras el acompañamiento domiciliario estos problemas permanecían en gran medida sin cambios (Stroobants et al., 2014). Dados estos tamaños del efecto reducidos y la necesidad de un enfoque de tratamiento más compartido y centrado en las relaciones familiares, las autoridades políticas flamencas decidieron implementar la terapia familiar basada en el apego (ABFT) como tratamiento basado en la evidencia para adolescentes con depresión y sus familias (Diamond et al., 2014).

La terapia familiar basada en el apego

La terapia familiar basada en el apego (ABFT; Diamond, Diamond, & Levy, 2014) es uno de los pocos modelos estandarizados de terapia familiar cuya eficacia para reducir la depresión y la ideación suicida adolescentes está respaldada por evidencia empírica. La ABFT es un modelo de psicoterapia familiar breve (16 semanas), guiado por tareas y principios. Parte del supuesto de que adolescentes con depresión e ideación suicida han dejado de buscar el apoyo (emocional) de sus figuras de cuidado principales en momentos de malestar, a causa de decepciones interpersonales y rupturas de confianza previas (Allen & Land, 1999; Bowlby, 1969, 1973, 1980; Cassidy, 2008). Por ello, la ABFT busca reparar la confianza y la cooperación entre adolescente y figura(s) de cuidado principal(es), restableciendo a esta última como fuente de apoyo que ayude a regular el malestar emocional y a promover la autonomía.

Para alcanzar estos objetivos, la ABFT consta de cinco tareas de tratamiento (Diamond et al., 2014). En primer lugar, la tarea de reencuadre relacional (tarea 1) sienta las bases del tratamiento desplazando el foco de la familia desde «arreglar» los síntomas de la persona adolescente hacia la mejora de las relaciones familiares. La tarea de construcción de la alianza con la persona adolescente (tarea 2) se realiza a solas con ella para reconocer y ampliar su relato y sus sentimientos sobre las decepciones relacionales y las necesidades de apego no satisfechas, y prepararla para hablar de ello con su madre o su padre. La tarea de construcción de la alianza con las figuras parentales (tarea 3) se realiza a solas con ellas para empatizar con sus factores de estrés personales y con la historia de apego en su familia de origen que puede haber influido en su estilo de crianza, con el fin de aumentar su motivación para aprender competencias parentales de acompañamiento emocional que les permitan comunicarse de un modo nuevo con la persona adolescente. Estas tres primeras tareas sientan las bases de la tarea de apego (tarea 4), durante la cual se generan en sesión interacciones vivenciales, emocionalmente intensas y promotoras del apego. En estas conversaciones, la persona adolescente expresa sentimientos de vulnerabilidad ligados a decepciones relacionales, y las figuras parentales responden de manera sensible, comprensiva, validante, afectuosa y protectora. Por último, una vez (re)establecidas las bases de una relación segura entre figura parental y adolescente, la tarea de promoción de la autonomía (tarea 5) se centra en que adolescente y figuras parentales negocien la autonomía dentro de este contexto renovado de confianza propio de una relación segura (Diamond et al., 2014).

La eficacia de la ABFT se ha demostrado en varios ensayos controlados aleatorizados (Diamond, Russon, & Levy, 2016; Diamond et al., 2010; Diamond, Reis, Diamond, Siqueland, & Isaacs, 2002). Estos estudios respaldan el éxito de la ABFT en la reducción de la depresión y le han valido la designación de programa de eficacia probada por parte de la Promising Practices Network (2011), así como altas puntuaciones en los resultados sobre síntomas depresivos e ideación suicida y en preparación para la difusión (3.5–4.0 sobre 4.0) en el National Registry of Evidenced-based Programs and Practices de la SAMHSA (2013).

Hasta la fecha, poco se sabe sobre si los equipos de los servicios comunitarios aceptarán la ABFT y si esta es eficaz en contextos «reales» o comunitarios. Un estudio realizado en Noruega comparó la ABFT con un grupo de TAU en clínicas comunitarias. Las personas pacientes derivadas a las clínicas se reclutaron en la oficina de admisión y se asignaron aleatoriamente a la ABFT o al TAU. El tratamiento lo administraron profesionales clínicos formados que trabajaban en los hospitales locales. El diseño de este estudio conservaba también aspectos de un estudio de eficacia típico, ya que mantenía criterios estrictos de inclusión y exclusión e incluía formación clínica y supervisión del personal terapéutico hospitalario de ABFT que participaba en el estudio (Israel & Diamond, 2013). Pese a este paso del contexto de investigación al clínico, las personas participantes en la condición ABFT mostraron una reducción estadísticamente significativa de los síntomas en comparación con el TAU en el Hamilton Depression Inventory (HAM-D; Hamilton, 1960), con un tamaño del efecto de 1.08 (Israel & Diamond, 2013). A partir de estos resultados, parecía razonable suponer que la ABFT podría trasladarse también al contexto de los servicios domiciliarios del CWS flamenco.

El estudio piloto flamenco

El presente proyecto surgió a raíz de una invitación del Gobierno flamenco, que pidió a un equipo investigador de la Universidad de Gante implementar y evaluar EBP en los servicios domiciliarios del CWS. El equipo ofreció al Gobierno una lista de programas de tratamiento potencialmente valiosos, basada en la revisión de Weisz y su equipo sobre psicoterapias basadas en la evidencia para niñas, niños y adolescentes con problemas conductuales o emocionales (Weisz & Gray, 2008; Weisz, McCarty, & Valeri, 2006). De esta lista, el Gobierno flamenco eligió implementar la ABFT en el CWS por su aparente compatibilidad y adecuación con la misión del CWS y con su enfoque sistémico familiar, orientado a reforzar la resiliencia de menores en riesgo con depresión, ideación suicida o traumatismos, y de sus familias.

El proyecto piloto flamenco comenzó con reuniones de ámbito nacional con representantes de los servicios domiciliarios del CWS. Durante estas reuniones, los equipos del CWS expresaron un escepticismo y unas inquietudes que coincidían con las identificadas en estudios previos sobre las actitudes hacia las EBP (p. ej., Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). En concreto, les preocupaba (1) utilizar un único modelo teórico para guiar procesos de decisión diarios complejos, (2) utilizar un enfoque de tratamiento breve, (3) que los tratamientos manualizados restringieran su libertad clínica, su creatividad y su estilo personal de trabajo, y (4) que los manuales carecieran de la flexibilidad necesaria para atender las necesidades individuales y las crisis de familias multiproblemáticas complejas. En general, los equipos dudaban de que la ABFT encajara en sus prácticas habituales. Expresaron recelo ante una posible agenda oculta del Gobierno, por temor a verse obligados a trabajar más sin recibir el apoyo económico necesario para el aumento de la carga de trabajo. En estudios anteriores, las actitudes negativas de los equipos profesionales hacia las EBP limitaban su disposición a implementarlas (Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). En consecuencia, para favorecer el éxito de la implementación de la ABFT en los servicios domiciliarios flamencos del CWS, nos propusimos explorar si podíamos aumentar la aceptabilidad de la EBP entre los equipos como parte de un plan de implementación más amplio. Para tener en cuenta los efectos techo, y dado que precisamente el grupo de profesionales con posturas más críticas puede tener un impacto negativo en el éxito de la implementación, exploramos si la asistencia al taller no solo modificaba las actitudes en general a favor de la EBP, sino que beneficiaba específicamente las actitudes de quienes tenían inicialmente las actitudes más negativas (objetivo de investigación 1).

Este plan de implementación constaba de tres fases. Para la primera fase organizamos un taller introductorio gratuito de un día, abierto a todo el personal técnico y directivo de los servicios domiciliarios. Dos estrategias principales buscaban superar sus inquietudes. En primer lugar, tomamos en serio la sugerencia de Pagoto y su equipo (2007) de que los conceptos erróneos y los malentendidos sobre las EBP exigen enseñar a los equipos el contenido y los objetivos de estas prácticas. Para ello, organizamos una conferencia a cargo del equipo creador de la ABFT, en la que se presentó el modelo. En segundo lugar, tuvimos en cuenta la sugerencia de Kendall y Beidas (2007) de que la brecha entre ciencia y práctica podría superarse si los equipos pueden compartir sus inquietudes respecto a los tratamientos basados en manuales. Por ello, organizamos un debate entre el equipo creador de la ABFT y el personal técnico y directivo del CWS. Estas estrategias pretendían mejorar la comprensión de los manuales por parte de los equipos y darles voz activa en el proceso de implementación (Addis & Krasnow, 2000). Para explorar el impacto de estas estrategias, medimos las actitudes del personal técnico y directivo hacia las EBP en general y hacia la ABFT en particular antes y después del taller introductorio de un día (pregunta de investigación 1).

En la segunda fase del plan de implementación organizamos dos jornadas de taller adicionales para ofrecer una formación más profunda a los servicios que mostraron interés en implementar la ABFT. Para la tercera fase, previmos seleccionar a 10 profesionales entre quienes participaron en la segunda fase para darles formación y supervisión complementarias, en función de (1) su formación previa en terapia (familiar), (2) su comodidad para trabajar con emociones profundas y vulnerables de las personas usuarias, y (3) el compromiso de su servicio de participar en el estudio.

Lamentablemente, las autoridades políticas decidieron de manera inesperada reconfigurar el apoyo financiero al proyecto como respuesta al escepticismo, las inquietudes y la resistencia iniciales que el personal técnico y directivo había expresado con fuerza antes del taller. Aun así, dos servicios domiciliarios decidieron implementar la ABFT. Esto brindó la oportunidad de realizar un ensayo abierto y de recoger datos de línea base y de resultados de todas las personas pacientes derivadas a los servicios de ABFT (objetivo de investigación 2). Nos propusimos explorar la viabilidad de la implementación investigando la efectividad inicial de la ABFT en los servicios domiciliarios del CWS. La población diana eran adolescentes con depresión, y las medidas de resultado principales fueron el Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 2003), el Youth Self-Report (YSR/11–18; Achenbach, 1991) y el Child Behavior Checklist (CBCL/6–18; Achenbach, 1991).

Método

Pregunta de investigación 1: ¿aumenta la aceptabilidad de la EBP, en este caso la ABFT, entre los equipos del CWS tras asistir al taller introductorio?

Participantes. Las 73 personas participantes en el taller tenían una experiencia laboral de entre cero y 37 años (M = 12.60, SD = 9.92). Contaban con un máster en psicología (32%), una diplomatura en educación especial (10%), una diplomatura en trabajo social (28%), una diplomatura en psicología (2%) o una diplomatura en educación (2%). Más de la mitad (64%) tenía formación avanzada en otras modalidades: terapia cognitivo-conductual (15%), terapia contextual (13%), terapia sistémica (9%), terapia psicodinámica (1%), terapia gestalt (1%) y terapia familiar estructural (1%). La duración de estos programas variaba entre cero y seis años (M = 1.5 años, SD = 1.69 años).

Procedimiento. Durante el taller introductorio de un día, el equipo creador de la ABFT, Guy S. Diamond y Suzanne A. Levy, junto con Torrey A. Creed, miembro del equipo de la ABFT, presentó al personal técnico y directivo de los servicios domiciliarios del CWS una conferencia, demostraciones clínicas y fragmentos en vídeo del trabajo clínico. Este taller se ha utilizado en todo el mundo como formato introductorio de la formación en ABFT. Además, durante la última hora del taller se organizaron debates sobre el modelo ABFT entre el equipo investigador y los equipos profesionales. En concreto, se pidió a un grupo de personal directivo de los servicios domiciliarios y a un grupo de profesionales de esos servicios que debatieran con el equipo de la ABFT las dificultades y necesidades que encuentran en su práctica actual, así como lo que consideran fortalezas y debilidades de la ABFT para responder eficazmente a esas necesidades. También se debatieron los obstáculos previstos para la implementación y se abordaron las inquietudes del personal técnico y directivo sobre el proceso. Inmediatamente antes (medida pre) e inmediatamente después (medida post) del taller, se pidió a todas las personas participantes que completaran un cuestionario anónimo que evaluaba las actitudes hacia la EBP y la ABFT, que doblaran la hoja y la pasaran hacia delante, donde se recogían los cuestionarios.

Instrumentos. Se elaboró un cuestionario de nueve ítems para medir las actitudes de las personas asistentes antes y después del taller hacia las EBP en general (ítems 1 – 4) y hacia la ABFT en particular (ítems 5 – 9). Las respuestas posibles se situaban en una escala Likert de uno (total desacuerdo) a cinco (total acuerdo). Estos ítems se presentan en la tabla 1. En la medida post se añadieron cuatro ítems de aceptabilidad adicionales:

1. «La ABFT encajaría bien con algunas de las familias derivadas a los servicios domiciliarios».
2. «Ahora que he visto cómo es la ABFT en la práctica clínica, me gustaría recibir más formación en este modelo». Las respuestas posibles se situaban en una escala Likert de uno (total desacuerdo) a cinco (total acuerdo).
3. «¿Para qué porcentaje de las familias con las que ya ha trabajado habría sido la ABFT un buen tratamiento?». Se pidió a las personas participantes que anotaran un porcentaje.
4. «Ahora que he visto la presentación de la ABFT, mi opinión sobre el uso de la ABFT en mi trabajo es más positiva, no ha cambiado o es más negativa». Se pidió a las personas participantes que eligieran la respuesta que mejor representara su opinión.

Pregunta de investigación 2: ¿disminuyen los síntomas depresivos de adolescentes durante el acompañamiento domiciliario de los servicios del CWS que implementaron la ABFT?

Participantes. A lo largo de cinco años, los servicios de protección juvenil (76,7 %) y el tribunal de menores (23,3 %) derivaron a las dos clínicas de ABFT a 43 adolescentes con síntomas depresivos o sistemas familiares disfuncionales. Los programas se pusieron en marcha en Gante (48,8 %) y Peer (51,2 %). Del total de 43 adolescentes, el 72,1 % eran chicas y el 27,9 % chicos, con edades comprendidas entre 11 y 17 años (M = 15.02, SD = 1.57). Procedían de familias biparentales (18,6 %), monoparentales (46,5 %), de coparentalidad (7%), reconstituidas (14%) y adoptivas (2,3 %). En la línea base, el 60,5 % presentaba problemas internalizantes por encima del rango subclínico (23,3 % por encima del rango clínico).

Procedimiento. La asignación de adolescentes y figuras parentales al tratamiento con ABFT no fue aleatoria: el equipo clínico les invitó a participar en este programa. Si aceptaban, daban su consentimiento informado para participar en el presente estudio, aprobado por la Comisión Ética de la Universidad Católica de Lovaina (KU Leuven). La duración prevista de la ABFT era de seis meses. La duración real (excluidos los abandonos) osciló entre cinco y nueve meses (M = 8.00, SD = 1.55). Para medir los resultados del tratamiento, obtuvimos permiso para acceder a los datos de las historias clínicas recogidos por los equipos para orientar su práctica clínica diaria. En concreto, pudimos acceder a los cuestionarios de cribado de síntomas depresivos cumplimentados por figuras parentales y adolescentes en la línea base y al final del tratamiento.

Terapeutas. La ABFT fue aplicada por ocho profesionales de servicios comunitarios, siete mujeres y un hombre, de entre 31 y 56 años (M = 41.75, SD = 9.94). Contaban con un máster en psicología (una persona), un máster en criminología (una persona), una diplomatura en trabajo social (dos personas) y una diplomatura en educación especial (cuatro personas). Seis tenían formación terapéutica avanzada en otras modalidades: terapia contextual (cuatro personas), terapia sistémica (una persona) y terapia gestalt (una persona). Su experiencia laboral variaba entre cinco y 30 años (M = 17.25, SD = 9.72). No disponemos de información sobre qué terapeuta llevó cada caso.

Formación y supervisión en ABFT. Los equipos profesionales siguieron una formación en ABFT que comprendía un taller introductorio de tres días, supervisión grupal quincenal o mensual con el equipo creador de la ABFT durante la fase de recogida de datos y un taller avanzado de 3 días (seis meses después). No medimos formalmente la adherencia a la ABFT.

Instrumentos. Los problemas internalizantes y los síntomas depresivos se midieron en la línea base y al final del tratamiento mediante el Children’s Depression Inventory (CDI), el Youth Self-Report (YSR) y el Child Behavior Checklist (CBCL).

Children’s Depression Inventory. El CDI (Kovacs, 2003; traducción neerlandesa de Timbremont & Braet, 2002) es una escala autoaplicada de 27 ítems que mide la gravedad de los síntomas depresivos en la infancia y la adolescencia. Las personas participantes elegían la afirmación que mejor describía cómo se habían sentido respecto a un síntoma durante las dos últimas semanas (p. ej., «Tengo ganas de llorar todos los días/muchos días/a veces»). Cada ítem se puntúa en una escala de tres puntos, y las puntuaciones más altas reflejan mayor gravedad en ese ítem. El CDI es una medida muy utilizada, tanto con fines clínicos como de investigación, cuya fiabilidad y validez están ampliamente documentadas (Kovacs, 2003; Saylor, Spirito, & Bennett, 1984). En el presente estudio, los αs de Cronbach del CDI fueron 0.85 y 0.89 en la medición pre y post tratamiento, respectivamente.

Youth Self-Report. El YSR/11–18 (Achenbach, 1991) es un cuestionario de 112 ítems que evalúa una amplia gama de problemas emocionales y conductuales autoinformados por adolescentes. Los ítems se puntúan en una escala Likert de tres puntos, de cero a dos. La medida consta de dos escalas de competencia social y ocho escalas sindrómicas, que pueden agruparse en dos escalas más amplias, internalizante y externalizante. El presente estudio se centró en tres escalas: a) la subescala Retraimiento/Depresión (α_pre = 0.61; α_post = 0.69), que remite a una conducta más distante; b) la subescala Ansiedad/Depresión (α_pre = 0.83; α_post = 0.85), que remite al temor y a sentimientos de tristeza; y c) la escala amplia de trastornos internalizantes (α_pre = 0.85; α_post = 0.88).

Child Behavior Checklist. En el CBCL/6–18 (Achenbach, 1991), la persona informante (por lo general, la madre, el padre u otra figura de cuidado) identifica una amplia gama de problemas conductuales o emocionales del niño o la niña mediante una lista de 118 ítems. Las respuestas se registran en una escala Likert de tres puntos, de cero a dos. El presente estudio incluyó los informes maternos² y, al igual que con el YSR, se centró en tres escalas: a) la escala Retraimiento/Depresión (α_pre = 0.65; α_post = 0.77), b) la escala Ansiedad/Depresión (α_pre = 0.81; α_post = 0.88) y c) la escala amplia de trastornos internalizantes (α_pre = 0.85; α_post = 0.89). El CBCL y el YSR son medidas muy utilizadas, tanto con fines clínicos como de investigación, cuya fiabilidad y validez están ampliamente documentadas (p. ej., Achenbach & Rescorla, 2001).

Resultados

Pregunta de investigación 1: ¿aumenta la aceptabilidad de la EBP, en este caso la ABFT, entre los equipos del CWS tras asistir al taller introductorio?

Análisis preliminares. En los ítems de la evaluación pre no faltaba ningún dato. En los datos post faltaba el .05% de los valores de los ítems del cuestionario (51 ítems). Los datos faltantes se trataron mediante eliminación por pares.

Resultados. Se realizaron pruebas t para muestras relacionadas a fin de comparar los nueve ítems de las medidas pre y post en la muestra total. Se calcularon los tamaños del efecto d de Cohen. Dado el número de pruebas estadísticas realizadas, era necesaria la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples. Los efectos solo deben considerarse significativos con p < .006. La tabla 1 muestra las actitudes del personal técnico y directivo antes y después de su participación en el taller introductorio para cada ítem de aceptabilidad. Los resultados mostraron una diferencia significativa entre la medición pre y la post a favor de la EBP en cuatro de los ítems de aceptabilidad. En concreto, entre la medición pre y la post aumentó la convicción de que los manuales de intervención podían utilizarse eficazmente. Asimismo, entre la medición pre y la post disminuyó la convicción de que los manuales de intervención restringen el estilo personal de los equipos para guiar a las familias y son demasiado rígidos para utilizarse con las familias atendidas en el domicilio y para afrontar las crisis con flexibilidad. En cinco de los ítems no se hallaron diferencias significativas.

Además, quisimos comprobar si el taller beneficiaba las actitudes de las personas profesionales con posturas inicialmente más negativas (puntuaciones de tres o menos en los ítems formulados en positivo, y de tres o más en los formulados en negativo). Para ello, repetimos los mismos análisis con quienes tenían inicialmente las actitudes más negativas en cada ítem. Los resultados mostraron, en todos los ítems de aceptabilidad, una diferencia significativa entre la medición pre y la post a favor de la EBP (véase la tabla 2).

Además, los cuatro ítems de aceptabilidad adicionales se analizaron a nivel descriptivo. Las puntuaciones en estos cuatro ítems mostraron que, tras asistir al taller introductorio, el personal técnico y directivo, en promedio:

1. consideraba que la ABFT encajaría bien con las familias derivadas al servicio domiciliario (M = 4.22, SD = 0.62, mínimo = 3, máximo = 5).
2. pensaba que la ABFT sería un buen tratamiento para casi la mitad de las familias con las que había trabajado (M = 46%, SD = 22%, mínimo = 10%, máximo = 95%).
3. deseaba recibir más formación en ABFT (M = 4.24, SD = 0.72, mínimo = 2, máximo = 5).
4. tenía una opinión más positiva de la ABFT tras haber visto la presentación (sin cambios = 13%, más negativa = 1% [una persona participante]).

Pregunta de investigación 2: ¿disminuyen los síntomas depresivos de adolescentes durante el acompañamiento domiciliario de los servicios del CWS que implementaron la ABFT?

Análisis preliminares. 23 de las 43 personas adolescentes completaron el YSR antes y después del tratamiento, y 21 de ellas completaron también el CDI antes y después. Faltaban los datos de autoinforme post tratamiento de 20 adolescentes: cuatro abandonaron el estudio porque se les derivó a un nivel asistencial superior; en dos familias, la figura de cuidado principal ya no estaba disponible para participar; seis familias abandonaron por falta de motivación para la terapia de la persona adolescente o de la(s) figura(s) de cuidado principal(es); y no fue posible contactar con ocho adolescentes para la evaluación post. Además, entre los casos con datos de autoinforme pre y post completos, solo 16 figuras parentales completaron los cuestionarios antes y después del tratamiento. Al comparar los datos de línea base de las variables principales del estudio entre quienes completaron la evaluación post y quienes no lo hicieron, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las medidas de resultado principales (0.20 ≤ ps ≤ 0.61).

Para comprobar si existían patrones significativos en los datos faltantes de las 23 personas adolescentes con datos pre y post completos, realizamos la prueba MCAR de Little (Chen & Little, 1988). Se obtuvo χ² = 9997.47 (df = 12092; p = 1.00), lo que indicaba que los datos faltaban al azar. Como los datos solo faltaban a nivel de ítems individuales, se utilizó la sustitución por la media para calcular las puntuaciones de las escalas. En los datos de línea base del YSR, el CBCL y el CDI, los valores faltantes se sustituyeron por la media de la escala cuando faltaba el 5% o menos de los ítems.

Estadísticos descriptivos. Se calcularon las correlaciones y las diferencias de medias entre el informe materno y el de la persona adolescente (CBCL y YSR, respectivamente). Las pruebas t para muestras independientes no mostraron diferencias de medias significativas entre ambos informes en problemas internalizantes, Retraimiento/Depresión y Ansiedad/Depresión, ni en la línea base ni al final del tratamiento (0.11 ≤ p ≤ 0.68) . Los informes de madres y adolescentes estaban correlacionados en la línea base en problemas internalizantes, r(18) = 0.70, p = 0.001, síntomas de Retraimiento/Depresión, r(18) = 0.59, p = 0.01, y síntomas de Ansiedad/Depresión, r(18) = 0.71, p = 0.001.

Informe de adolescentes. Se realizó una prueba t para muestras relacionadas a fin de comparar los datos pre y post de 23 adolescentes. Los resultados mostraron disminuciones significativas de los síntomas depresivos, los problemas internalizantes y los síntomas de Retraimiento/Depresión y de Ansiedad/Depresión entre la línea base y el final del tratamiento. Como se observa en la tabla 3, los tamaños del efecto de Cohen (1988) indicaron efectos de medianos a grandes.

Informe materno. Se realizó una prueba t para muestras relacionadas a fin de comparar los datos pre y post de 16 madres. Los resultados mostraron disminuciones significativas de los problemas internalizantes y de los síntomas de Retraimiento/Depresión y de Ansiedad/Depresión entre la línea base y el final del tratamiento. Los tamaños del efecto de Cohen (1988) indicaron efectos medianos (véase la tabla 4).

Por último, comprobamos si existían diferencias entre los dos servicios domiciliarios participantes en cuanto a los cambios de síntomas informados por adolescentes y madres entre la medición pre y la post. Creamos una variable que indicaba la disminución o el aumento de los síntomas para las variables principales del estudio (puntuación media de síntomas antes del tratamiento menos puntuación media de síntomas después del tratamiento). Las puntuaciones positivas reflejan una disminución de los síntomas, y las negativas, un aumento. Los ANOVA de un factor no mostraron diferencias significativas entre los servicios domiciliarios en los cambios de síntomas informados por adolescentes (.39 ≤ Fs (1,21) ≤ 1.28, .27 ≤ ps ≤ .54) ni por madres (.98 ≤ Fs (1,14) ≤ 1.96, .18 ≤ ps ≤ .34).

Discusión

El presente estudio piloto exploró la aceptabilidad y la viabilidad de implementar la ABFT en los servicios domiciliarios del CWS flamenco, con el fin de investigar las posibilidades y los retos de la EBP en el CWS. Los resultados mostraron que (1) varias concepciones de los equipos del CWS sobre la EBP eran significativamente más positivas tras asistir al taller de ABFT, y que (2) adolescentes y madres informaron de disminuciones significativas de los síntomas depresivos de la persona adolescente tras recibir tratamiento domiciliario de equipos del CWS que habían implementado la ABFT.

Pregunta de investigación 1: ¿aumenta la aceptabilidad de la EBP, en este caso la ABFT, entre los equipos del CWS tras asistir al taller introductorio?

Los resultados indicaron que el personal técnico y directivo de los servicios domiciliarios del CWS de la presente muestra expresaba un escepticismo y unas inquietudes similares a los observados en terapeutas en investigaciones previas sobre la implementación de EBP en contextos comunitarios (p. ej., Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Los presentes hallazgos mostraron que, tras asistir a una formación y a debates activos sobre las EBP (en este caso, la ABFT), los equipos del CWS mostraban una mayor motivación para conocer estos modelos y utilizar EBP en su práctica clínica diaria. Esto concuerda con la observación de Greenhalgh y su equipo (2004) de que el éxito de la implementación depende de que servicios y profesionales se sientan participantes activos desde el inicio del proceso de implementación, y no receptores pasivos.

Aunque varias percepciones de los equipos del CWS sobre la EBP eran significativamente más positivas tras asistir al taller de ABFT, no se encontraron diferencias significativas entre la medición pre y la post en cinco de los ítems de aceptabilidad. Sin embargo, los análisis adicionales de los datos de quienes tenían inicialmente las actitudes más negativas en cada ítem sugirieron que esto podía deberse a efectos techo. Más concretamente, el subgrupo de profesionales con actitudes inicialmente más negativas manifestó actitudes significativamente más positivas hacia las EBP y la ABFT en todos los ítems tras asistir al taller. Además, en este grupo concreto, los tamaños del efecto fueron sustancialmente mayores que en el grupo total. Curiosamente, tras el taller y los debates, este subgrupo también manifestó una disminución significativa de la confianza en su propio conocimiento de técnicas de intervención para guiar eficazmente a las familias. Es posible que el taller les hiciera más conscientes de que podían beneficiarse de técnicas de intervención adicionales menos conocidas para guiar eficazmente a las familias. Que nuestro enfoque mejorara las actitudes incluso de las personas más críticas es importante para futuros intentos de implementar EBP, porque la investigación previa ha mostrado que el éxito de la implementación depende de actitudes positivas hacia la EBP (Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Además, el hecho de que en este grupo se observaran tanto aumentos como disminuciones en variables distintas impide interpretar estos efectos como artefactos metodológicos del tipo de la regresión a la media.

Es importante señalar que la ausencia de un grupo de comparación en nuestro diseño no permite extraer conclusiones sobre una relación causal entre el cambio de actitudes a favor de la EBP entre la medición pre y la post y nuestros esfuerzos de implementación. Además, cabría argumentar que los cambios positivos de actitud podrían reflejar deseabilidad social. Sin embargo, dado el recelo de las personas asistentes hacia el programa de tratamiento por posibles agendas ocultas del Gobierno, y dado que los cuestionarios de actitudes se cumplimentaron de forma anónima, esto parece menos probable. Al contrario, si la deseabilidad social o la presencia de otras personas participantes hubieran influido en la medida post, cabría esperar que hubieran dado lugar a actitudes más negativas, dado el clima general negativo de resistencia. Por otra parte, como no pudimos administrar un cuestionario de seguimiento, no sabemos cuánto tiempo se mantuvieron estas actitudes más positivas. Sería interesante e importante que futuras investigaciones organizaran medidas de seguimiento a más largo plazo del cambio de actitudes tras la implementación de EBP.

Aunque no podemos concluir con firmeza que los cambios de actitud entre la medición pre y la post se deban a la asistencia al taller ni que vayan a mantenerse en el tiempo, los resultados de este estudio exploratorio sugieren que ofrecer formación en programas de EBP y organizar un espacio de diálogo entre quienes desarrollan esos programas y los equipos clínicos crea oportunidades para superar las inquietudes de estos últimos respecto a la aplicación de la EBP. Esto podría sugerir que la decisión del Gobierno de reconfigurar el apoyo financiero al proyecto como respuesta al escepticismo y las inquietudes iniciales, previos al taller, fue prematura.

Pregunta de investigación 2: ¿disminuyen los síntomas depresivos de adolescentes durante el acompañamiento domiciliario de los servicios del CWS que implementaron la ABFT?

Los resultados del presente estudio aportaron un respaldo prometedor a la idea de que la ABFT puede utilizarse con éxito en los servicios domiciliarios del CWS para reducir los síntomas depresivos de adolescentes, según lo indicado tanto por adolescentes como por sus madres, con tamaños del efecto de medianos a grandes. Por supuesto, sin un grupo de control es difícil saber si la atención habitual habría sido igual de eficaz. Esta cuestión se abordará en estudios futuros. Aunque prometedoras, las disminuciones de los síntomas depresivos autoinformadas y referidas por las madres tras el tratamiento con ABFT en el presente estudio fueron sustancialmente menores que las halladas por Diamond y su equipo (2002) en un estudio de eficacia bien controlado de la ABFT con adolescentes con depresión (d = 1.21). Varios factores pueden haber contribuido a este resultado. En primer lugar, la compleja realidad y las condiciones de investigación de los servicios comunitarios no son comparables al entorno controlado de los laboratorios universitarios de intervención, contexto original de desarrollo y prueba de los ensayos de eficacia. Un tratamiento cuya eficacia se ha demostrado en un contexto de investigación, un entorno de laboratorio controlado que permite tratar en circunstancias óptimas y con un control óptimo de las variables de confusión, no se traslada automáticamente con éxito a un contexto clínico de la «vida real» (Addis & Krasnow, 2000; Hoagwood, Burns, Kiser, Ringeisen, & Schoenwald, 2001). La brecha entre las EBP y la práctica clínica cotidiana es un problema señalado con frecuencia, y parece razonable suponer que la implementación de la ABFT en los servicios domiciliarios del CWS ha afrontado retos similares y que, por ello, sus efectos son más modestos que en los ensayos de eficacia previos. Por tanto, los futuros intentos de implementar EBP deberían apoyarse en estrategias de implementación y en una investigación sobre la implementación más exhaustivas y sistémicas.

En segundo lugar, debido a limitaciones financieras, el personal terapéutico del presente estudio recibió una supervisión menos estrecha y no pudo contar con todo el apoyo y la formación necesarios para obtener la certificación en ABFT. Sería útil que los estudios futuros incluyeran una evaluación objetiva del grado en que los equipos del CWS aplican el tratamiento ABFT según lo previsto. Novins y su equipo (2013) mostraron, en su revisión de los esfuerzos de implementación y difusión de las EBP, que la evaluación continua de la fidelidad, la supervisión y el apoyo aumentan la probabilidad de alcanzar los efectos de intervención esperados. Esto implica que podría haber habido efectos significativos de terapeuta sobre los resultados del tratamiento. Lamentablemente, no disponemos de información sobre qué terapeuta llevó cada caso, y analizar los efectos de terapeuta requiere análisis multinivel que no pueden realizarse de forma fiable con la pequeña muestra del presente estudio.

En tercer lugar, el presente estudio adolecía de una cantidad considerable de datos faltantes. Lamentablemente, disponíamos de un apoyo financiero limitado y de ningún personal de investigación para llevar a cabo un procedimiento riguroso de recogida de datos. El pequeño tamaño de la muestra limitó la potencia estadística del estudio, y la sustitución por la media aplicada a los ítems faltantes pudo reducir la variabilidad, lo que redujo aún más la potencia estadística de las pruebas realizadas.

A la luz de estas limitaciones, los tamaños del efecto de medianos a grandes sugieren que la ABFT puede ser un enfoque eficaz y prometedor en el contexto de los servicios domiciliarios del CWS. No obstante, se necesitan un diseño de investigación más riguroso y una muestra más amplia para extraer conclusiones más sólidas. Aun así, el hecho de que los resultados del presente estudio concuerden con el ensayo controlado aleatorizado realizado en clínicas comunitarias de Noruega (Israel & Diamond, 2013) respalda la pertinencia de nuestros hallazgos.

Conclusión

El presente estudio exploró las posibilidades de implementación de las EBP en el CWS y mostró resultados preliminares pero prometedores en cuanto a aceptabilidad y viabilidad. En primer lugar, los resultados sugieren que la participación activa de los equipos profesionales en formaciones y debates sobre las EBP puede ser una estrategia interesante para superar las inquietudes y la resistencia ante su implementación, sobre todo entre quienes se mostraban inicialmente críticos. En segundo lugar, nuestros resultados ofrecieron un primer indicio de que las EBP, en este caso la ABFT, podrían utilizarse en los servicios del CWS para reducir con éxito los síntomas de las personas usuarias. Este fue uno de los primeros esfuerzos realizados en Flandes para implementar una EBP en un contexto del CWS. Durante el proceso de implementación, el equipo investigador, los servicios y el Gobierno obtuvieron aprendizajes valiosos sobre estrategias más adecuadas para mejorar este proceso. Los resultados prometedores sugieren que, en el futuro, el CWS y sus personas usuarias podrían beneficiarse de la implementación de más EBP para una mayor variedad de problemas. Además, es importante adoptar un enfoque «de abajo arriba» al implementar una EBP en un contexto comunitario. Concluimos que la adopción de EBP en el CWS es una vía prometedora e importante que merece seguir explorándose.