Introducción

El servicio militar de una madre o un padre no solo afecta al bienestar de quien está en servicio, sino también al de sus hijos e hijas [1–4]. Alrededor de la mitad de la población infantil de las familias vinculadas al ejército (FVE) tiene entre 0 y 6 años en EE. UU. [1, 2] y en Canadá [3]. La primera infancia es un periodo crítico en el que el desarrollo avanza a un ritmo rápido y en el que madres y padres ayudan necesariamente a sus criaturas a alcanzar hitos físicos, cognitivos, sociales y emocionales fundamentales [4]. Aunque existen múltiples vías por las que el servicio militar parental afecta al desarrollo en la primera infancia, la investigación subraya la importancia del bienestar psicológico parental y de las conductas de crianza para predecir la adaptación infantil [5–7]. Este estudio presenta los resultados de un ensayo controlado aleatorizado del programa Families OverComing Under Stress for Early Childhood (FOCUS-EC; [8]), una intervención preventiva informada por el trauma y centrada en la familia, impartida a familias vinculadas al ejército con niñas y niños pequeños a través de una plataforma virtual de telesalud.

La investigación indica que la mayoría de la infancia se adapta bien a la vida en una familia militar [5, 9]. De hecho, ciertos aspectos de la vida militar favorecen la resiliencia familiar [10]. Sin embargo, el servicio militar de una figura parental puede ir acompañado de dificultades en la comunicación, la cohesión familiar, las rutinas y los roles (para una revisión, véase [7]). Por ejemplo, durante las separaciones familiares ligadas al ejército (p. ej., por despliegue, formación militar fuera de la localidad, etc.), la figura parental que permanece en casa puede experimentar una variedad de emociones difíciles, como miedo, ansiedad, soledad y frustración, relacionadas con diversos factores de estrés, como el aumento de las responsabilidades domésticas, la pérdida temporal de la otra figura de coparentalidad y la preocupación por la seguridad de su pareja [11]. Un mayor malestar psicológico puede hacer que la figura parental que permanece en casa esté menos capacitada para apoyar a su hijo o hija, en medio de la propia preocupación infantil por la figura parental desplegada y del estrés asociado a la separación de una figura de apego [12]. La investigación sobre las separaciones familiares ligadas al ejército se ha centrado principalmente en las separaciones por despliegue. Estudios previos han constatado que el despliegue de una figura parental puede resultar especialmente difícil para las familias con niñas y niños pequeños, como sugiere el hallazgo de que la primera infancia corre un mayor riesgo de maltrato durante el despliegue que la infancia de más edad [13].

Las experiencias del servicio militar parental pueden suponer un riesgo para las familias incluso después de que termine una separación ligada al ejército. Se ha documentado que los síntomas de estrés postraumático, depresión, ansiedad y abuso de sustancias alcanzan hasta un 30 % en algunas muestras militares y de exmilitares [14, 15], y pueden tener efectos negativos en cascada sobre la crianza y el funcionamiento familiar. Existe una sólida literatura, tanto civil como militar, que vincula los síntomas de salud mental parentales con conductas de crianza desadaptativas [16], que a su vez contribuyen a la desadaptación infantil [17, 18]. Dado que el desarrollo en la primera infancia está tan profundamente inscrito en las relaciones parento-filiales, la infancia de 0 a 6 años puede ser especialmente vulnerable a los problemas de salud mental de sus figuras parentales militares [19]. Además, la dependencia de las niñas y los niños pequeños respecto de sus figuras parentales para la regulación externa de las emociones y de la conducta puede resultar especialmente agotadora para madres y padres que ya presentan de entrada niveles de desregulación emocional y de reactividad. Dos muestras independientes de familias con criaturas pequeñas mostraron que los síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) de las figuras parentales desplegadas previamente se asociaban a problemas emocionales y conductuales infantiles y a la percepción parental de interacciones parento-filiales disfuncionales [20, 21]. Estas asociaciones no son exclusivas de las figuras parentales militares: los síntomas depresivos y de TEPT de las figuras parentales no desplegadas tras un despliegue también se asociaban al desarrollo socioemocional y a los síntomas de ansiedad en la primera infancia [22, 23].

Estos resultados indican que las intervenciones preventivas destinadas a mejorar la adaptación infantil ante el servicio militar parental deberían centrarse en la salud psicológica de todas las personas cuidadoras y en el funcionamiento del sistema familiar, incluidas la crianza y las relaciones parento-filiales. Pese a que la investigación ha demostrado los beneficios de las intervenciones preventivas centradas en la familia para las familias en riesgo [16, 17], los servicios centrados en la familia y adaptados a la cultura militar para las FVE, en particular para las que viven en comunidades civiles, son limitados debido a diversos obstáculos. La investigación indica que, incluso en el caso de las familias en servicio activo con derecho a recibir servicios infantiles y familiares a través del Department of Defense (DOD), casi el 40 % de las figuras parentales en servicio activo buscan servicios para sus criaturas pequeñas fuera del ámbito militar [24]. Las familias de la Guardia Nacional y de la Reserva tienen un acceso limitado a los servicios del DOD; estas figuras parentales declararon recurrir a pediatras y escuelas no militares cuando les preocupaba la adaptación de sus hijos e hijas pequeños [24]. La Veteran Health Administration (VHA) no ofrece servicios para la infancia, aunque recientemente se han puesto en marcha en algunos centros de la VHA iniciativas de consejería de pareja y familiar y de apoyo a la crianza [25]. Así, la mayoría de las FVE que viven en la comunidad deben acceder a servicios infantiles y familiares en entornos civiles, que pueden carecer de formación específica sobre la cultura y el bienestar de las familias militares (aunque se han multiplicado los esfuerzos para reforzar la capacidad de los servicios comunitarios para atender a las FVE mediante formaciones profesionales y comunitarias, p. ej., [26, 27]). Al igual que las familias civiles con niñas y niños pequeños, las FVE disponen a menudo de poco tiempo y pocos recursos, lo que limita aún más su acceso a los servicios de prevención. Existe, por tanto, una clara necesidad de intervenciones más accesibles, centradas en la familia y sensibles a la cultura militar.

Los estudios de dos intervenciones, ADAPT (After Deployment, Adaptive Parenting Tools; [28]) y Strong Families, Strong Forces (SFSF; [29]), han aportado pruebas de la mejora de las prácticas de crianza en las FVE. Cada intervención se centra en un periodo concreto del despliegue (es decir, después del despliegue) o se ha utilizado con un subsector de las familias militares (es decir, la Guardia Nacional). Ambas pretenden reducir los obstáculos que encuentran las familias para acceder a la atención [7]. SFSF utiliza un modelo de visitas domiciliarias, adecuado para las familias locales de la Guardia Nacional y de la Reserva; sin embargo, el coste de los servicios de visitas domiciliarias presenciales supone un reto para muchos servicios comunitarios y sistemas clínicos. Una tercera intervención, Families OverComing Under Stress (FOCUS), se desarrolló para promover la resiliencia a nivel familiar y el bienestar psicológico en las familias militares y de exmilitares que afrontan las numerosas transiciones asociadas a la vida militar, entre ellas las separaciones debidas a formaciones, los despliegues parentales y la transición a la condición de exmilitar. FOCUS se ha implantado a gran escala en más de 30 instalaciones militares estadounidenses mediante un enfoque escalonado de salud pública [30, 31] y se ha adaptado a formatos de intervención en consulta y en el domicilio. Una evaluación previa del programa con familias en servicio activo con hijos e hijas en edad escolar y adolescentes mostró que las personas participantes en FOCUS presentaban una mejor adaptación parental, infantil y familiar, y que estas mejoras se mantenían 6 meses después de la intervención [32]. En respuesta a una necesidad identificada, FOCUS se adaptó para su uso con FVE con un hijo o hija en edad preescolar [8], utilizando el marco de adaptación de los Centers for Disease Control [33]. Con este modelo, mantuvimos la fidelidad a nuestros elementos centrales, al tiempo que ajustábamos características clave para responder a las necesidades de las familias con criaturas pequeñas (véanse [7, 34, 35] para descripciones detalladas del marco de adaptación). Debido a la dispersión geográfica de las FVE [25] y a la utilidad de los modelos de visitas domiciliarias para las familias con niñas y niños pequeños (p. ej., [36, 37]), FOCUS-EC se adaptó para impartirse según un modelo de visitas domiciliarias virtuales. Un piloto de viabilidad que comparó el modelo de visitas domiciliarias presenciales con el de visitas domiciliarias virtuales indicó que un enfoque de visitas domiciliarias totalmente virtual era viable y aceptable para las FVE [8].

El presente estudio amplía las evaluaciones previas favorables a FOCUS en tres aspectos importantes: (1) evaluando la intervención adaptada para FVE con criaturas pequeñas; (2) valorando un enfoque de visitas domiciliarias virtuales para ofrecer servicios a las FVE que viven en la comunidad; y (3) poniendo a prueba la intervención en un ensayo controlado aleatorizado, con tres evaluaciones de seguimiento a lo largo de un año. Los resultados evaluados incluían los informes de las propias figuras parentales sobre sus síntomas de salud psicológica, su estrés y su conducta de crianza, así como sobre las relaciones parento-filiales. Además, se grabaron en vídeo y se codificaron tareas estandarizadas de interacción parento-filial para obtener una medida más objetiva de las conductas parentales e infantiles y de las relaciones parento-filiales. Planteamos la hipótesis de que las familias asignadas aleatoriamente a la intervención FOCUS-EC mostrarían mejoras significativamente mayores entre la línea de base y los seguimientos a 3, 6 y 12 meses en las medidas de síntomas psicológicos parentales, crianza y relaciones parento-filiales, y conducta infantil, en comparación con las familias asignadas aleatoriamente a un programa estandarizado de educación parental en línea (EPL), que sirvió de condición de control.

Método

Intervención

FOCUS-EC es una intervención preventiva informada por el trauma y centrada en la familia, destinada a familias con niñas y niños pequeños y diseñada para ajustarse con flexibilidad a los objetivos y desafíos propios de cada familia. Debido a la dispersión geográfica de las FVE [25] y a la utilidad de los modelos de visitas domiciliarias para las familias con criaturas pequeñas [36, 37], FOCUS-EC se adaptó para impartirse mediante visitas domiciliarias virtuales a través de una plataforma de telesalud, como se ha descrito anteriormente [8].

FOCUS-EC consta de elementos centrales organizados en 6 módulos que suelen impartirse en 4 a 10 encuentros de 60 a 90 min. De acuerdo con el modelo FOCUS descrito anteriormente [34, 35], los elementos centrales incluyen (1) un balance de resiliencia familiar en línea (Family Resilience Check-In, FRCI); (2) psicoeducación personalizada informada por el trauma, educación parental y orientación sobre el desarrollo; (3) la elaboración de una línea de tiempo narrativa parental para favorecer la reflexión, la empatía, la construcción de sentido y la comunicación; y (4) el desarrollo de la resiliencia familiar y de habilidades de crianza y de coparentalidad. Al comienzo de FOCUS-EC, madres y padres completan el FRCI, que consiste en evaluaciones estandarizadas y en una devolución en tiempo real sobre los síntomas de salud psicológica parental, el funcionamiento socioemocional infantil y la adaptación familiar. El FRCI sirve para ajustar la orientación sobre el desarrollo y la psicoeducación durante el resto de FOCUS-EC, así como para personalizar el desarrollo de habilidades. Se ha publicado una descripción de FOCUS-EC en otro lugar [8], que puede verse en la Fig. 1.

FOCUS-EC fue impartido por profesionales de la salud mental con nivel de doctorado o de máster y con experiencia en intervenciones infantiles y familiares. Las personas supervisoras revisaban los casos semanalmente en supervisión individual y grupal, leían las notas de evolución y, periódicamente, cofacilitaban u observaban sesiones, que se grababan en vídeo. Aproximadamente el 20 % de las sesiones grabadas fue codificado en cuanto a la fidelidad a la intervención por personas codificadoras formadas, que puntuaron la adhesión del personal de intervención a las acciones centrales del modelo FOCUS-EC en una escala de 1 (Sí/Realizado) a 3 (No/No realizado). La media global de fidelidad fue excelente (M = 1.31, SD = 0.22). Cuando se identificaba un riesgo clínico (p. ej., ideación suicida), se aplicaban un cribado complementario, una gestión de urgencia y las derivaciones terapéuticas adecuadas.

La condición de control activo incluía el acceso a una educación parental en línea (EPL). La condición EPL consistía en recursos educativos para madres y padres militares de niñas y niños pequeños, presentados en cuatro módulos asíncronos autoguiados: (a) Crianza positiva, (b) Apoyar el desarrollo infantil, (c) Mantener el autocuidado y (d) Atravesar las transiciones familiares. Estos módulos incluían recursos de gran calidad para figuras parentales militares de criaturas pequeñas, seleccionados de fuentes como Parenting for Veterans del U.S Department of Veterans Affairs, Sesame Street for Military Families y Healthy Children de la American Academy of Pediatrics. Aunque los módulos eran coherentes con la educación parental y la orientación sobre el desarrollo que ofrecía el contenido educativo central del programa FOCUS-EC, no incluían los componentes centrales de la intervención FOCUS.

El Institutional Review Board de la University of California Los Angeles aprobó este estudio.

Reclutamiento

Las familias con un hijo o hija de 3 a 6 años y al menos una figura parental que hubiera servido después del 11-S en el US Army, la Navy, el Marine Corps o la Air Force se reclutaron mediante publicidad dirigida en redes sociales, en eventos y organizaciones al servicio de militares y exmilitares, y mediante derivaciones comunitarias de boca en boca en el sur de California. Para participar, la figura parental militar o exmilitar debía estar disponible para las evaluaciones, y al menos una figura parental debía estar disponible para las sesiones de intervención.

Muestra del estudio

De las 379 familias examinadas para determinar su elegibilidad, 149 fueron excluidas (véase la Fig. 2). De las 230 familias restantes, 30 declinaron participar y 200 se inscribieron y fueron asignadas aleatoriamente, con una distribución equilibrada, al grupo de intervención (FOCUE-EC) y a la condición de control (EPL). Una familia retiró posteriormente su consentimiento, lo que dio como resultado 100 familias de control (97 madres y 80 padres) y 99 familias de intervención (97 madres y 75 padres) con datos de línea de base.

Medidas

Características demográficas

Madres y padres informaron de todas las características demográficas que figuran en la Tabla 1. El número de personas adultas y de menores en el hogar, los ingresos, el estado civil y laboral y el nivel educativo más alto se registraron y, cuando fue necesario, se conciliaron para crear características a nivel familiar. Cuando las figuras parentales informaban de niveles distintos de ingresos, empleo o educación, se dio preferencia al nivel más alto. El número de despliegues y de meses de despliegue se sumó para todos los miembros de la familia en servicio militar y para los despliegues tanto de combate como no de combate.

Bienestar psicológico parental

Los síntomas de ansiedad y depresión parentales se evaluaron con el Brief Symptom Inventory–18 (BSI-18; [38]). Madres y padres puntuaron en qué medida les había molestado cada síntoma durante la última semana en una escala de Likert de 0 («Nada en absoluto») a 4 («Extremadamente»). Las puntuaciones de ansiedad y de depresión se calcularon promediando los seis ítems de cada subescala (α de Cronbach = 0.88 y 0.89, respectivamente). Las puntuaciones se calcularon cuando no faltaban más de dos ítems por subescala. Los ítems faltantes se imputaron con la media redondeada de los ítems no faltantes de la subescala. El BSI-18 se administró en la línea de base y en las evaluaciones a 3, 6 y 12 meses. Los síntomas de TEPT parentales se evaluaron con la Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS; [39]), en cuatro partes. Este estudio utilizó la sección de gravedad de los síntomas, de 17 ítems, que completaron las figuras parentales que indicaron haber vivido o presenciado un acontecimiento muy estresante o traumático en algún momento de su vida. En esta sección, madres y padres puntuaron con qué frecuencia les había molestado cada síntoma durante el último mes en una escala de Likert de 0 («Nunca o solo una vez») a 3 («5 veces o más por semana/casi siempre»). Las puntuaciones de reexperimentación y de hiperactivación se calcularon sumando los cinco ítems de cada subescala, y las puntuaciones de evitación sumando los siete ítems de la subescala (α de Cronbach = 0.94, 0.92 y 0.92, respectivamente). Las puntuaciones totales se calcularon sumando los 17 ítems (α de Cronbach = 0.96). Las puntuaciones se calcularon cuando no faltaba ningún ítem. La PDS, que presenta una alta consistencia interna y una alta fiabilidad test-retest [39], se administró en la línea de base y en las evaluaciones a 3 y 6 meses.

El estrés parental se evaluó con la versión abreviada de 36 ítems del Parenting Stress Index (PSI-SF; [40]). El PSI-SF consta de tres subescalas: Malestar parental, Interacción parento-filial disfuncional (PC-DysFx) y Conducta infantil difícil. La mayoría de los ítems del PSI-SF se puntuaban en una escala de Likert de 1 («Totalmente de acuerdo») a 5 («Totalmente en desacuerdo»); las puntuaciones sumadas se calcularon cuando no faltaba ningún ítem. El PSI-SF se administró en la línea de base y en las evaluaciones a 3, 6 y 12 meses. La subescala Malestar parental examina el grado de malestar que experimentan madres y padres en su rol parental y se consideró una medida de la salud psicológica parental (α de Cronbach = 0.89).

Relaciones parento-filiales

La medición de las relaciones parento-filiales incluía tanto medidas informadas por las figuras parentales como medidas observacionales. La percepción que madres y padres tenían de sus conductas de crianza sensible se evaluó con nueve ítems del Parental Behavior with Preschooler Q-Sort, adaptados como ítems de un cuestionario de autoinforme (PBP-Sensitivity; [41]); los ítems de autoinforme han mostrado validez predictiva para diversas características infantiles y parentales [22, 41]. En el PBP-Sensitivity, madres y padres indicaban su grado de acuerdo o desacuerdo con afirmaciones sobre sus interacciones parento-filiales durante las últimas cuatro semanas en una escala de Likert de 1 («Totalmente de acuerdo») a 5 («Totalmente en desacuerdo»). Se calculó una puntuación total sumando los nueve ítems (α de Cronbach = 0.86). Las puntuaciones más altas indican una mayor sensibilidad parental. El PBP-Sensitivity se administró en la línea de base y en las evaluaciones a 3, 6 y 12 meses. Además, se utilizó la subescala PC-DysFx del PSI-SF (α de Cronbach = 0.87) para medir las expectativas parentales respecto de su hijo o hija y la satisfacción con sus interacciones parento-filiales. Las medidas observacionales de las relaciones parento-filiales procedían de la Three Bags Task [42], en la que participaron tanto las díadas maternofiliales como las paternofiliales durante las evaluaciones de línea de base y a 12 meses (el orden de las díadas se contrabalanceó y cada díada de una misma familia recibió materiales diferentes pero comparables). Los últimos 5 min de cada tarea grabada en vídeo fueron codificados por estudiantes de grado que desconocían la asignación aleatoria y el momento de la evaluación, bajo la dirección de una persona investigadora posdoctoral y de la dirección del proyecto. El sistema de codificación, adaptado del NICHD Study of Early Childhood Care [43], incluía tres escalas infantiles (afecto positivo, afecto negativo e implicación) y cinco escalas parentales (afecto positivo, afecto negativo, interactividad, sensibilidad e intrusividad), cada una de las cuales recibía una única puntuación para toda la interacción en una escala de 1 (conducta no expresada) a 7 (conducta expresada con frecuencia, con intensidad o ambas). Antes de codificar vídeos de forma independiente, las personas codificadoras debían alcanzar un 85 % de acuerdo con una codificación de referencia antes de empezar a codificar por su cuenta. El umbral que utilizamos era coherente con estudios previos que emplearon este sistema de codificación [44]. La fiabilidad de la codificación se mantuvo seleccionando al azar el 20 % de las interacciones de cada persona codificadora para una doble codificación; la coherencia entre codificaciones se supervisó a lo largo del tiempo y las discrepancias se discutieron en reuniones semanales de codificación.

La puntuación compuesta infantil se obtuvo calculando la media de las tres puntuaciones infantiles tras invertir la puntuación del afecto negativo, lo que dio lugar a la puntuación Afecto y conducta infantiles observados. La puntuación compuesta parental se obtuvo calculando la media de cuatro de las cinco puntuaciones parentales (afecto positivo, afecto negativo, interactividad y sensibilidad) tras invertir la puntuación del afecto negativo, lo que dio lugar a la puntuación Afecto y conducta parentales observados. En el modelo unifactorial preferido, la escala de intrusividad no presentaba una carga fuerte y, por tanto, se excluyó. La fiabilidad interjueces se evaluó calculando la correlación intraclase (ICC) según una definición de acuerdo absoluto para cada puntuación compuesta. Para los datos de interacción con las madres, la ICC fue de 0.71 y 0.65 para Afecto y conducta infantiles observados y de 0.60 y 0.69 para Afecto y conducta parentales observados en la línea de base y a los 12 meses, respectivamente, valores que se consideran moderados (0.50 a 0.75; [45]) o de moderados a sustanciales (0.61 a 0.80; [46]). Para los datos de interacción con los padres, la ICC fue de 0.63 y 0.79 para Afecto y conducta infantiles observados y de 0.45 y 0.80 para Afecto y conducta parentales observados en la línea de base y a los 12 meses, respectivamente. Estas ICC se consideran moderadas o buenas [45], con la excepción del afecto parental observado de los padres en la línea de base. La puntuación compuesta Afecto y conducta parentales observados se consideró una medida de la crianza y de las relaciones parento-filiales.

Conducta infantil

Las medidas de la conducta infantil incluían la puntuación compuesta Afecto y conducta infantiles observados, procedente de la tarea de interacción parento-filial, y la subescala Conducta infantil difícil del PSI-SF, que examina si madres y padres perciben a su hijo o hija como fácil o difícil de manejar.

Análisis estadístico

Se calcularon estadísticos descriptivos (medias, desviaciones estándar, frecuencias y porcentajes, según el caso) de las características infantiles, parentales y familiares en la línea de base en los grupos de intervención FOCUS-EC y de control (EPL). Para examinar las diferencias entre estos dos grupos de tratamiento, se realizaron pruebas de chi cuadrado de Pearson para las variables categóricas y pruebas t para dos muestras independientes para las variables continuas.

Para evaluar la eficacia de la intervención, se utilizó un análisis por intención de tratar que incluía a todas las familias que habían dado su consentimiento y habían sido aleatorizadas, comparando según la asignación aleatoria a los grupos de tratamiento. Se utilizaron tres conjuntos de modelos lineales de efectos mixtos para evaluar la eficacia de la intervención a partir de los informes y observaciones de: todas las figuras parentales en conjunto, solo las madres y solo los padres. Se utilizaron modelos de medidas repetidas para tener en cuenta el momento de evaluación (línea de base y seguimientos a 3, 6 y 12 meses) como factor intrasujeto repetido. El grupo de tratamiento (intervención FOCUS-EC o EPL) y el género del niño o la niña se incluyeron como factores intersujetos, junto con una interacción entre el grupo de tratamiento y el momento de evaluación, utilizada para modelizar el efecto del tratamiento en cada uno de los momentos a 3, 6 y 12 meses. Los modelos de todas las figuras parentales incluían además el género parental como efecto fijo e interceptos aleatorios estimados a nivel familiar para tener en cuenta el anidamiento de las personas participantes en las familias. El género infantil se incluyó como efecto fijo porque la investigación previa indica diferencias según el género infantil en muchas de las medidas de resultado de interés [47, 48]. De acuerdo con el diseño aleatorizado, no se incluyeron otras covariables potenciales, ya que no se planteó a priori la hipótesis de que influyeran en los resultados de la intervención y no se preveían desequilibrios entre los grupos de tratamiento. Se utilizó una estructura de covarianza de simetría compuesta para ajustar la matriz diagonal por bloques de los efectos aleatorios de sujeto. A partir de los modelos ajustados, se construyeron contrastes lineales para cada medida con el fin de estimar los efectos del tratamiento con respecto a la línea de base en cada uno de los momentos de evaluación a 3, 6 y 12 meses y de comprobar si estos efectos diferían significativamente de cero. Los códigos observados de crianza y de conducta infantil solo se recogieron en la línea de base y a los 12 meses. Los modelos lineales de efectos mixtos para estas medidas incluían un intercepto aleatorio para tener en cuenta las evaluaciones intrasujeto repetidas, junto con un conjunto análogo de efectos fijos, como se ha descrito anteriormente. Como medida del tamaño del efecto global, se calculó la d de Cohen para la diferencia entre los grupos de tratamiento en los cambios de los resultados entre la línea de base y los 12 meses (6 meses para las medidas de la PDS).

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software estadístico SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc.). Se utilizó PROC MIXED para ajustar todos los modelos lineales de efectos mixtos. Al aplicar PROC MIXED, se recurrió al método de estimación por máxima verosimilitud restringida (REML), que admite datos faltantes de forma aleatoria (MAR). Ello permitió incluir todos los datos disponibles de cada figura parental, con independencia de la ausencia ocasional de datos en algún momento de evaluación. También se utilizó la instrucción ESTIMATE con la opción CL de PROC MIXED para generar los contrastes lineales descritos anteriormente y comprobar su significación estadística. Para todas las pruebas estadísticas realizadas, se adoptó como norma un nivel de significación de 0.05.

Resultados

Finalización de los módulos

De las familias asignadas aleatoriamente a la intervención FOCUS-EC, 82 familias (82 %) completaron al menos cuatro módulos. Dado que los cuatro primeros módulos cubren todos los elementos centrales, se consideró, a efectos de este estudio, que las familias que completaron al menos cuatro módulos habían completado FOCUS-EC. Siete familias (7 %) no asistieron a ninguna sesión (por lo general debido a despliegues o mudanzas), mientras que diez familias (10 %) asistieron a entre uno y tres módulos. La mediana del número de días entre sesiones fue de 9, con una moda de 7, lo que corresponde a visitas semanales. En la condición EPL, el uso del portal asíncrono fue modesto: 30 de las 100 familias (30 %) de la condición de control accedieron al portal 66 veces.

Características demográficas

Las características demográficas de las familias se presentan en la Tabla 1. En la mayoría de las familias (75 %) participaban en el estudio dos figuras parentales; de estas, el 83 % estaba formado por una figura parental militar o exmilitar y una civil, y el 17 % por dos figuras parentales militares. De las 124 familias con una figura parental participante militar o exmilitar y otra civil, el 98 % estaba formado por un padre militar o exmilitar y una madre civil. De las 49 familias con una sola persona participante militar, el 90 % estaba formado por una madre militar o exmilitar. En la mayoría de las familias (85 %), la pareja estaba casada o mantenía una relación estable. Tres cuartas partes de las familias indicaron que en el hogar vivían en ese momento dos o más menores. El 8 % de las madres y el 9 % de los padres se identificaban como personas negras o afroamericanas, el 67 % de las madres y el 65 % de los padres como personas blancas, mientras que el 39 % de las madres y el 38 % de los padres eran de origen hispano, latino o español. El ochenta y nueve por ciento de las familias declaró al menos un despliegue, y el 58 % tres o más. Las características parentales y familiares de la Tabla 1 no diferían significativamente entre condiciones, con la excepción de la situación laboral: un porcentaje menor de familias del grupo FOCUS-EC declaró el empleo a tiempo completo de al menos una figura parental (70 % frente a 82 %, p = 0.04). La edad de las niñas y los niños participantes oscilaba entre 36 y 77 meses en la línea de base (media [M] = 53.7, desviación estándar [SD] = 12.2). El cincuenta y seis por ciento de la población infantil del grupo FOCUS-EC y el 42 % de la del grupo EPL era de género masculino (p = 0.06).

Los análisis que comparaban a las figuras parentales estratificadas según su rol no revelaron diferencias significativas entre condiciones en las medidas informadas por las madres. Entre las medidas informadas por los padres, la única diferencia de medias significativa fue la de BSI Depresión (p = 0.03), más elevada en el grupo EPL. Las medias y desviaciones estándar de las medidas informadas por madres y padres en la línea de base en los grupos FOCUS-EC y de control figuran en la Tabla 2. En la muestra que incluía a todas las figuras parentales, no hubo diferencias de medias significativas entre grupos en la línea de base.

En coherencia con el reclutamiento de una muestra no clínica, de prevención, las figuras parentales del estudio declararon relativamente pocos síntomas de salud psicológica (Tabla 2). Cabe destacar que los porcentajes de puntuaciones clínicamente significativas no diferían entre los grupos FOCUS-EC y EPL en ninguna escala, ni para las madres ni para los padres (ps > 0.05).

Efecto de la intervención en la salud psicológica parental

En comparación con las figuras parentales del grupo EPL, las del grupo FOCUS-EC declararon mayores reducciones de los síntomas de TEPT entre la línea de base y los 6 meses, incluidos los síntomas de reexperimentación y de hiperactivación, con tamaños del efecto [TE] = 0.44, 0.45 y 0.36, respectivamente (véase la Tabla 3). Al analizar por separado las submuestras de madres y de padres, estos resultados significativos solo se observaron entre las madres. En comparación con las madres del grupo EPL, las madres de FOCUS-EC declararon mayores reducciones de los síntomas de TEPT, incluidos los síntomas de reexperimentación, evitación e hiperactivación (TE = 1.06, 0.75, 0.74 y 0.67, respectivamente). No hubo diferencias entre grupos en la evolución de los síntomas de depresión y ansiedad parentales ni del malestar parental.

Efecto de la intervención en las relaciones parento-filiales

A los 12 meses, tanto las madres como los padres asignados aleatoriamente a FOCUS-EC mostraron una mejora significativamente mayor en Afecto y conducta parentales observados durante las interacciones parento-filiales que las madres y los padres del grupo EPL (TE = 0.43 y 0.34, respectivamente). En comparación con las madres del grupo EPL, las madres de FOCUS-EC declararon mejoras significativamente mayores en Crianza sensible entre la línea de base y los 3, 6 y 12 meses (TE a los 12 meses = 0.34). A los 12 meses, las madres de FOCUS-EC declararon también reducciones significativamente mayores en PC-DysFx (TE = 0.36).

Efecto de la intervención en la conducta infantil

En comparación con las figuras parentales del grupo EPL, las de FOCUS-EC declararon mayores reducciones de la conducta infantil difícil entre la línea de base y los 12 meses (TE = 0.20). Al analizar por separado las submuestras de madres y de padres, estos resultados significativos solo se observaron entre las madres (véase la Tabla 3). Afecto y conducta infantiles observados mejoró en mayor medida entre la línea de base y los 12 meses en las familias de FOCUS-EC que en las familias de EPL para el conjunto de las tareas de interacción parento-filial (TE = 0.40) y, en particular, para las díadas maternofiliales (TE = 0.42), mientras que este efecto en las díadas paternofiliales fue marginalmente significativo (TE = 0.38).

Discusión

El presente ensayo controlado aleatorizado indica que la aplicación virtual de FOCUS-EC produjo efectos positivos y sostenidos en la salud psicológica parental, las relaciones parento-filiales y la conducta infantil en FVE con hijos e hijas de 3 a 6 años. Es importante señalar, y resulta pertinente en el contexto actual de la pandemia de COVID-19, que estos resultados respaldan la eficacia de la aplicación virtual en el domicilio de una intervención preventiva informada por el trauma y centrada en la familia, un hallazgo que puede reducir los obstáculos de acceso a la atención tanto para las familias militares como para las no militares.

En comparación con las figuras parentales asignadas aleatoriamente al grupo de control (es decir, EPL), las del grupo FOCUS-EC mostraron mayores mejoras en los síntomas de TEPT, pero no en los síntomas de depresión o ansiedad. Esto puede deberse a que el diseño de FOCUS-EC se dirige específicamente a los síntomas de TEPT parentales, con psicoeducación informada por el trauma y habilidades para manejar los recordatorios del trauma y de la pérdida. Cabe destacar que el efecto de la intervención en los síntomas de TEPT se produjo principalmente en las madres. Esto puede explicarse por la asistencia más frecuente de las madres que de los padres a las sesiones de FOCUS-EC, incluso en las familias biparentales. De las visitas en las que se registró la participación de los miembros de la familia, es decir, el 91 % (n = 477), solo 194 sesiones (41 %) contaron con la asistencia de dos figuras parentales; de las 283 sesiones a las que asistió una sola figura parental, la gran mayoría (88 %, n = 249) contó únicamente con la madre. Así, incluso en las familias en las que dos figuras parentales participaban en el estudio, es posible que las madres tuvieran más probabilidades de beneficiarse de la participación en la intervención.

Un estudio de otro programa de crianza para FVE encontró patrones similares de efectos en los síntomas de TEPT en las madres pero no en los padres; la autoría interpretó ese resultado a la luz de que los padres de su muestra presentaban niveles de síntomas de TEPT significativamente más altos que las madres [49]. No ocurría así en la presente muestra, en la que los niveles de síntomas de TEPT eran comparables en madres y padres. En conjunto, los resultados de estos dos estudios ponen de relieve la amplia gama de patrones de riesgo y de resiliencia que pueden encontrarse en las FVE. Además, más de la mitad (58 %) de las madres de esta muestra que declararon haber vivido un acontecimiento traumático no eran ellas mismas militares ni exmilitares, lo que sugiere que sus síntomas de TEPT procedían de acontecimientos traumáticos no militares. Por tanto, es fundamental que los servicios que atienden a familias militares comprendan la multitud de acontecimientos potencialmente traumáticos a los que madres y padres pueden enfrentarse incluso fuera de la experiencia militar.

Las familias de FOCUS-EC también mostraron una mejora mayor que las familias de EPL en las medidas informadas por las figuras parentales y en las medidas observadas de las conductas y emociones parentales e infantiles. Al igual que en el efecto de la intervención en los síntomas de TEPT, las madres fueron las principales impulsoras de los efectos en la crianza y en la infancia. Al examinar la submuestra de madres, se observaron efectos significativos de la intervención no solo en el afecto y la conducta maternos observados durante la tarea de interacción parento-filial, sino también en el afecto y la conducta infantiles observados, y en los informes maternos sobre la crianza sensible percibida, la calidad de la interacción parento-filial y los problemas de conducta infantil. Sin embargo, al examinar una submuestra compuesta únicamente por padres, el único efecto significativo de la intervención fue el del afecto y la conducta paternos observados. Dado que los padres participaron en las sesiones de FOCUS-EC con menos frecuencia que las madres, es posible que aprendieran conductas modeladas por la madre sin percibir un cambio en su propia crianza, al no haber recibido la orientación sobre el desarrollo que explicaba por qué esa conducta de crianza era importante. También es posible que la mejora de la conducta infantil a lo largo de la intervención se tradujera en un aumento global de la positividad en la díada paternofilial; dicho de otro modo, si las conductas infantiles eran más positivas, a los padres les resultaría más fácil responder de manera positiva y centrada en el niño o la niña.

Es destacable que los efectos de la intervención en el afecto y la conducta tanto maternos como infantiles se encontraran tanto en las medidas informadas por las figuras parentales como en las observacionales. Aunque el amplio corpus de investigación sobre el desarrollo familiar e infantil incorpora de forma habitual medidas observacionales de la interacción parento-filial en sus diseños, la gran mayoría de la investigación sobre familias militares se basa en los informes de madres, padres y menores (para excepciones, véanse [28, 50]). Que las figuras parentales que recibieron FOCUS-EC (en comparación con las de EPL) mostraran mayores mejoras en las conductas observadas durante las interacciones parento-filiales aporta un apoyo más sólido a la eficacia de la intervención FOCUS-EC que las medidas informadas por las figuras parentales por sí solas, ya que descartan la posibilidad de una varianza de método compartida. Estos resultados se mantienen también para los resultados infantiles: las niñas y los niños del grupo FOCUS-EC mostraron una mayor implicación positiva durante las tareas de interacción parento-filial y sus madres los percibían como menos difíciles que a los del grupo EPL. Cabe destacar que basarse en las medidas de autoinforme de los padres en este estudio habría ocultado cambios de conducta que resultaban evidentes al observarlos durante una interacción parento-filial real.

A diferencia de estudios de intervención previos con familias militares (ADAPT, SFSF), la intervención FOCUS-EC no se diseñó solo para familias que hubieran vivido recientemente un despliegue, sino, de forma más amplia, para FVE que atraviesan toda la gama de transiciones de la vida militar. Por ejemplo, las familias pueden experimentar factores de estrés ligados al ejército durante años después de un despliegue, como separaciones familiares repetidas debidas a formaciones militares, el paso del servicio activo a la condición de exmilitar y la búsqueda de servicios en comunidades civiles. La eficacia demostrada de FOCUS-EC en una muestra heterogénea en cuanto a situación de servicio y a duración y proximidad de los despliegues sugiere que el programa resulta beneficioso para una amplia variedad de familias militares.

Estos resultados tienen implicaciones importantes para los sistemas al servicio de militares y exmilitares, puesto que se encontraron efectos positivos con la aplicación virtual de una intervención preventiva de visitas domiciliarias. Las FVE, en particular las familias de la Reserva y de exmilitares, se enfrentan a múltiples obstáculos para acceder a una atención adaptada a la cultura militar, como la dispersión geográfica, las transiciones entre sistemas de atención (p. ej., del DOD a la VHA), la falta de servicios familiares en la VHA y las dificultades económicas [51]. Algunas intervenciones han abordado estos obstáculos mediante modelos de visitas domiciliarias presenciales [29], pero las visitas domiciliarias pueden ser costosas, con un coste anual medio por familia estimado en 8497 dólares [52], y no siempre son viables en una población muy dispersa. La aplicación virtual en el domicilio también puede resultar útil para implicar a familias separadas por la distancia, por ejemplo durante una formación de oficiales o misiones operativas. Que las tasas de asistencia a las sesiones fueran altas en este estudio (el 82 % asistió a cinco sesiones o más) sugiere que las visitas domiciliarias a través de una plataforma de telesalud son viables y aceptables para esta población de familias con niñas y niños pequeños. El impacto de FOCUS-EC impartido de forma virtual es especialmente notable si se tiene en cuenta que este estudio utilizó un grupo de control activo que también accedía a una plataforma en línea con recursos educativos de crianza de gran calidad, habitualmente utilizados para apoyar a las FVE. Cabe destacar que madres y padres de la condición EPL hicieron un uso bastante limitado de los módulos de recursos educativos autodirigidos. Afortunadamente, con el avance de tecnologías más interactivas, las intervenciones virtuales pueden producir efectos positivos sorteando los obstáculos de acceso a la atención y beneficiándose al mismo tiempo de una implicación en directo.

Limitaciones

Pese a los prometedores resultados, el tamaño de nuestra muestra puede haber limitado la capacidad de identificar otros efectos de la intervención. Aunque la heterogeneidad de la muestra puede considerarse una fortaleza, la inclusión de familias en servicio activo, de la Reserva y de exmilitares puede haber limitado nuestra capacidad de caracterizar con precisión la muestra y los efectos de la intervención, y tiene implicaciones para la generalización. Los estudios futuros deberían considerar la evaluación del impacto en poblaciones específicas de FVE (exmilitares, servicio activo, minorías étnicas o raciales, etc.), lo que podría impulsar el desarrollo futuro de intervenciones culturalmente sensibles, como las que se han emprendido para FOCUS en otros contextos con FVE étnica y racialmente diversas [53]. La conciencia del tamaño limitado de la muestra disponible influyó en nuestra selección de las covariables que debían incluirse en los modelos estadísticos. Se seleccionó a priori un número reducido de covariables, como se recomienda en los ensayos aleatorizados [54], reconociendo que se omitieron otros factores que podrían haber influido en la eficacia de la intervención y que siguen siendo un tema que deberán abordar estudios futuros. Como se ha señalado, la asistencia a las sesiones fue relativamente baja entre los padres, lo que puede haber limitado nuestra capacidad de evaluar el impacto directo de la participación en la intervención en los resultados paternos. La fiabilidad interjueces fue deficiente para una de las puntuaciones compuestas utilizadas en los análisis de resultados (afecto parental observado de los padres en la línea de base). Tras realizar análisis exploratorios post hoc para comprender la ICC relativamente baja (0.45), determinamos que el subconjunto de datos con doble codificación para la fiabilidad presentaba un rango más restringido que el resto de los datos parentales observados (incluida la muestra completa de datos de los padres en la línea de base, de las madres en la línea de base y de los padres en el seguimiento). Se sabe que la restricción del rango produce ICC más bajas [55]. Dado que la muestra completa de datos de los padres en la línea de base presentaba un rango más amplio, y dadas las ICC de adecuadas a excelentes de todos los demás códigos, decidimos seguir adelante con los análisis previstos para todos los códigos observados. Además, prevemos que esta decisión tuvo probablemente un efecto conservador en las inferencias, debido a la menor potencia atribuible al error de medida potencialmente elevado. Cabe señalar que madres y padres de este estudio presentaban niveles relativamente bajos de depresión y ansiedad en comparación con los descritos anteriormente en familias en servicio activo que buscaban servicios de prevención familiar [32]. Las familias que buscan ayuda pueden beneficiarse de maneras distintas o en distinta medida que las familias reclutadas activamente en este estudio, lo que puede haber limitado nuestra capacidad de identificar un impacto en los síntomas de salud psicológica parental pertinente para una población de FVE con mayor malestar.

Implicaciones clínicas

Los resultados subrayan la importancia de los modelos de intervención preventiva familiar informados por el trauma para las FVE con niñas y niños pequeños en el contexto de las transiciones de la vida militar, incluidas las experiencias ligadas al despliegue. Del mismo modo que el estrés y la adversidad pueden resonar en todo el sistema familiar, también puede hacerlo la resiliencia. Al implicar a toda la familia, FOCUS-EC aborda el bienestar psicológico parental y las relaciones parento-filiales mediante un modelo de sistemas familiares. Además de ofrecer orientación sobre el desarrollo y la crianza, la intervención brinda la oportunidad de aprender y practicar habilidades centrales de resiliencia, como la comunicación familiar y el manejo de los recordatorios del trauma. Asimismo, las actividades de narrativa familiar y de regulación emocional favorecen la capacidad de madres y padres para reflexionar sobre los pensamientos, las emociones y las experiencias de su hijo o hija desde una perspectiva evolutiva, con beneficios potenciales para las relaciones parento-filiales.

Los resultados presentados tienen también implicaciones más amplias para las políticas sanitarias y las prácticas de implementación. Estos hallazgos pueden ser pertinentes para cualquier población que encuentre obstáculos para recibir atención presencial en salud conductual, incluidas las personas que viven en zonas rurales, las que tienen opciones de transporte limitadas, horarios laborales atípicos, discapacidades físicas o condiciones médicas frágiles, o las que viven en comunidades en las que la atención en salud mental está estigmatizada. En el momento de redactar este texto, el mundo afronta una pandemia mundial (es decir, la COVID-19) que está llevando a numerosos servicios de salud conductual a adoptar rápidamente nuevas estrategias [56] para atender a la infancia y a las familias. Este estudio se suma a una literatura reducida pero creciente que respalda la atención virtual en salud conductual en el domicilio dirigida a figuras parentales y menores (p. ej., la parent child interaction therapy por internet; [57]) y ofrece la esperanza de que los modelos existentes puedan adaptarse con éxito a la atención a distancia.

Síntesis

Los factores de estrés asociados a la vida militar pueden afectar negativamente al desarrollo infantil, al bienestar psicológico parental y a las relaciones parento-filiales y familiares. Este ensayo controlado aleatorizado evaluó la eficacia de Families OverComing Under Stress-Early Childhood (FOCUS-EC), una intervención preventiva informada por el trauma y centrada en la familia, diseñada para promover la resiliencia familiar, una crianza eficaz, relaciones parento-filiales positivas y el bienestar psicológico en un contexto de estrés y adversidad. FOCUS-EC se impartió mediante visitas domiciliarias virtuales para reforzar la validez ecológica y el acceso a la atención de las familias vinculadas al ejército con niñas y niños pequeños que podrían tener dificultades para obtener servicios clínicos tradicionales en consulta.

Las familias vinculadas al ejército con hijos e hijas de 3 a 6 años (n = 199 familias; 194 madres; 155 padres; 199 niños y niñas) fueron asignadas aleatoriamente a la condición de intervención FOCUS-EC (n = 99) o a la condición de control de educación parental en línea (n = 100). Los síntomas de salud psicológica parental, la conducta infantil, la crianza y las relaciones parento-filiales se examinaron mediante informes parentales (en la línea de base y a los 3, 6 y 12 meses) y tareas de interacción observadas (línea de base y 12 meses). Los modelos de regresión longitudinal mostraron que las familias de FOCUS-EC presentaban a los 12 meses mejoras significativamente mayores en la conducta infantil difícil informada por las figuras parentales, en las prácticas de crianza informadas por las madres, en el afecto y la conducta infantiles observados y en el afecto y la conducta parentales observados, en comparación con las familias que recibieron un programa de educación parental en línea. Madres y padres de FOCUS-EC mostraron también mayores reducciones de los síntomas de estrés postraumático a los 6 meses.

Así, FOCUS-EC tuvo un efecto positivo sostenido en los síntomas de TEPT parentales, las relaciones parento-filiales y la conducta infantil en familias vinculadas al ejército con hijos e hijas de 3 a 6 años. La aplicación de FOCUS-EC por telesalud en este estudio indica el potencial de la aplicación virtual en el domicilio de intervenciones preventivas para familias con niñas y niños pequeños que se enfrentan a la adversidad.