Introducción

La adolescencia (de 13 a 18 años) es uno de los grupos de mayor riesgo de trastorno depresivo, y la prevalencia total del riesgo de depresión en la infancia y la adolescencia alcanza el 23,9 % (Wang et al., 2016). Las complicaciones de la depresión en la adolescencia son graves y están estrechamente vinculadas con resultados negativos en la edad adulta, entre ellos tasas más altas de depresión mayor, trastorno de ansiedad, abuso o dependencia de sustancias ilícitas y victimización por violencia en la pareja (McLeod et al., 2016). Existe, por tanto, una necesidad urgente de identificar tratamientos clínicos eficaces y específicos para la depresión adolescente.

Cada vez hay más pruebas de la eficacia de la terapia familiar para la depresión adolescente (Zhang and Dong, 2013; Li et al., 2016). La terapia familiar es un enfoque psicoterapéutico sistémico que se centra en evaluar y mejorar los procesos interpersonales en las familias de las personas consultantes y, de este modo, favorecer la remisión de los síntomas (Hu, 2010; Sexton, 2019). Estudios anteriores han demostrado que, en adolescentes con depresión de distintas culturas, la terapia familiar puede favorecer una disminución de los síntomas depresivos, acortar el tiempo de recuperación y mejorar el funcionamiento familiar y el desempeño social de pacientes (Keitner et al., 2009; Zhang and Dong, 2013; Li et al., 2016).

Sin embargo, pocas investigaciones han tratado de aclarar qué métodos, técnicas o factores terapéuticos identifican las propias familias chinas de adolescentes con depresión como útiles en la terapia familiar. Esta laguna en la investigación puede generar problemas; por ejemplo, el equipo terapéutico puede dedicar mucha energía a desarrollar estrategias terapéuticas que finalmente resulten ineficaces. Tales prácticas podrían conducir a un consumo innecesario del tiempo de profesionales y personas consultantes, y podrían obstaculizar la aplicación y la difusión de la terapia familiar para la depresión adolescente (Liu et al., 2013).

Se han publicado trabajos sobre los posibles factores que influyen en la experiencia de la psicoterapia de personas consultantes adultas y adolescentes en otros enfoques psicoterapéuticos individuales, como el psicoanálisis, la terapia cognitivo-conductual (TCC), la psicoterapia interpersonal, etc. En general, las variables que influyen en la respuesta de las personas consultantes a la psicoterapia pueden agruparse en las siguientes categorías: (1) la competencia de quien ejerce la terapia, (2) la alianza y el encuadre terapéuticos, (3) las características previas al tratamiento de las personas consultantes y (4) las técnicas y estrategias psicoterapéuticas.

En primer lugar, en la terapia individual de personas adultas y adolescentes con diferentes motivos de consulta clínica, la literatura previa ha señalado una correlación positiva entre la satisfacción con la terapia y la competencia terapéutica en términos de empatía, interpretación teórica, indagación psicoanalítica, comunicación clara, respeto, calidez, habilidades interpersonales positivas y autenticidad (Despland et al., 2009; Anderson and Strupp, 2015; Anderson et al., 2016; Levitt et al., 2016; Schottke et al., 2017). Las y los adolescentes con depresión que aceptaron una terapia individual psicodinámica en el estudio de Lovgren et al. (2019) valoraron mucho la seguridad y la experiencia profesional de su terapeuta.

En segundo lugar, investigaciones anteriores han encontrado que el encuadre de la psicoterapia, que incluye la participación de madres y padres, un tiempo de admisión más corto y una frecuencia y duración moderadas de las sesiones, se asociaba con mejores resultados y menos abandonos en la psicoterapia de adolescentes con depresión (Dardas et al., 2017; Lovgren et al., 2019). Además, estudios previos han sugerido que unas relaciones estables, colaborativas, de apoyo y de confianza entre terapeutas y personas consultantes en la terapia familiar e individual no solo ayudan a reducir la tasa de abandono, sino que también favorecen la mejoría (Robbins et al., 2006; Levitt et al., 2016; Yoo et al., 2016; Lovgren et al., 2019). Por ejemplo, Feder and Diamond (2016) encontraron que, en la terapia familiar basada en el apego para adolescentes con depresión y riesgo suicida, la solidez de la alianza entre las figuras parentales y quien ejercía la terapia predecía las conductas posteriores de esas figuras parentales favorecedoras del apego.

En tercer lugar, las características previas al tratamiento que contribuyen a peores resultados suelen incluir síntomas depresivos más graves, menos ansiedad comórbida y el rechazo de la medicación. Las correlaciones empíricas entre estas características previas al tratamiento y la respuesta a la psicoterapia se han establecido parcialmente para la depresión adulta y adolescente (Lopes et al., 2015; Spinelli et al., 2016).

En cuarto lugar, los trabajos sobre la asociación entre las habilidades y estrategias terapéuticas y los resultados de la terapia han variado según los distintos enfoques terapéuticos del trastorno depresivo. En la terapia familiar, entre las técnicas propuestas como eficaces figuran las preguntas circulares, la elaboración de genogramas, el reencuadre, la creación de metáforas, la expresión de reconocimiento, el uso de equipos reflexivos, los videojuegos, la reformulación y la devolución de retroalimentación (Sundet, 2011; de Leon, 2018; Earl, 2018; Larner, 2018; North et al., 2018). En la terapia familiar basada en el apego para adolescentes con depresión, investigaciones previas señalaron que fomentar el afecto, centrarse en las necesidades de apego o de identidad no satisfechas de la persona adolescente, el reencuadre relacional y la atención a las emociones adaptativas primarias permitían a terapeutas favorecer un procesamiento emocional productivo en adolescentes y mejorar la calidad de su apego con sus figuras parentales, lo que a su vez aliviaba sus síntomas depresivos (Diamond et al., 2002; Ewing et al., 2015; Tsvieli et al., 2019). En la terapia psicodinámica de la depresión adolescente, las personas consultantes consideraron útiles la autoexploración y el abordaje de cuestiones de su vida cotidiana (Lovgren et al., 2019).

Esta revisión de estudios anteriores pone de manifiesto la ausencia de trabajos que exploren las variables terapéuticas que las familias chinas de adolescentes con depresión identifican como útiles en la terapia familiar. En comparación con la cultura occidental, la cultura china concede mayor importancia a los valores confucianos de la piedad filial y de la obediencia de hijas e hijos a la autoridad parental (Liu et al., 2014). Además, la política china del hijo único puede llevar a madres y padres a prestar más atención a su descendencia, y la relación entre generaciones podría estar más enredada. Esto implica que la adolescencia china puede correr un mayor riesgo de quedar triangulada en los conflictos conyugales y los procesos afectivos de la pareja parental, y puede experimentar más expectativas y control por parte de la familia (Mota and Matos, 2014; Wang et al., 2014; Hollenstein et al., 2015; Fan, 2016; Kloep et al., 2016). Asimismo, la juventud china puede vivir una mayor presión académica (Hou and Chen, 2016). La investigación previa sugiere una asociación entre estos factores culturales y la aparición y el mantenimiento de la depresión adolescente en China (Wang et al., 2013, 2014; Fan, 2016; Hou and Chen, 2016). Estas diferencias podrían motivar a terapeutas familiares de China a desarrollar intervenciones más adaptadas culturalmente para adolescentes con depresión y, a su vez, hacer que la experiencia subjetiva del proceso terapéutico difiera de la de sus homólogos occidentales. Sin embargo, sigue sin estar claro qué intervenciones adaptadas empleadas por terapeutas de China consideran útiles las familias de adolescentes con depresión.

Hasta la fecha, casi todos los estudios relacionados con la terapia familiar en China han sido ensayos clínicos centrados únicamente en los cambios de los síntomas y del entorno familiar tras la terapia, o en las experiencias y comentarios personales de terapeutas (Zhao and Xuan, 1999; Zhang and Dong, 2013; Li et al., 2016). Aunque Liu et al. (2013, 2014) realizaron un análisis cualitativo del proceso de la terapia familiar china con personas consultantes adolescentes y adultas con diversos motivos de consulta clínica y resumieron las estrategias y técnicas terapéuticas empleadas por terapeutas de China, el equipo investigador se centró únicamente en lo que hacía el equipo terapéutico durante los procesos terapéuticos ordinarios, sin explorar la opinión de las personas consultantes sobre la terapia. Sus estudios tampoco intentaron distinguir las sesiones que pacientes de China identificaban como exitosas de las que se consideraban menos útiles. Del mismo modo, van der Pol et al. (2019) resumieron los elementos comunes de la terapia sistémica para adolescentes con problemas de conducta disruptiva a partir de los resultados de investigaciones previas. Levitt et al. (2016) realizaron un metaanálisis cualitativo de 109 estudios cualitativos que examinaban las experiencias de personas consultantes en la psicoterapia individual de personas adultas e identificaron cinco grupos de factores: identificación de patrones, reconstrucción narrativa, desarrollo de la autoconciencia, estructura terapéutica colaborativa y profesional, y reconocimiento de las necesidades y de la capacidad de acción de las personas consultantes. Sin embargo, su estudio no se centró específicamente en lo que constituye una buena terapia para las familias chinas de adolescentes con depresión.

el objetivo de este estudio cualitativo es explorar (1) las experiencias subjetivas de la terapia familiar de adolescentes con depresión en China y de sus familias y (2) los factores relacionados con la terapia que la población adolescente y sus familias identifican como útiles para la remisión de los síntomas. Dado que se trataba de un estudio exploratorio sobre la experiencia subjetiva de la terapia familiar en familias chinas, y tal como sugieren Levitt et al. (2016), se utilizó un enfoque de investigación cualitativa para explorar y aclarar las opiniones de las personas consultantes.

Materiales y métodos

Participantes

Se reclutaron doce familias entre enero de 2018 y febrero de 2019 en los hospitales de salud mental de la Universidad Tongji, Shanghái, China. Todas las familias tenían un hijo o una hija adolescente (de 16 a 18 años) con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5). Los criterios de inclusión fueron los siguientes: la depresión de la persona adolescente era un primer episodio depresivo sin remisión (Richards, 2011); ambas figuras parentales participaban en la terapia familiar junto con su hijo o hija; todos los miembros de la familia que participaban en la terapia aceptaban asistir a la entrevista posterior a la terapia; y las figuras parentales y la persona adolescente tenían capacidades cognitivas suficientes para relatar sus experiencias.

Todas eran familias de hijo único. La duración del episodio depresivo oscilaba entre 6 meses y 1 año. Las y los adolescentes de las familias participantes, 10 chicas y dos chicos, cursaban todos el bachillerato. Las familias participantes aceptaron participar en una terapia familiar dirigida por cuatro terapeutas, tres hombres y una mujer. Todas estas personas eran psiquiatras que habían seguido una formación prolongada en terapia familiar estructural (Minuchin et al., 2013) y sistémica de Milán (Selvini et al., 1980), con una duración media de formación de 10.25 años. La edad media del equipo terapéutico era de 38 años, y su tiempo medio de práctica, de 10 años. Las sesiones de terapia familiar se realizaron cada 2-3 semanas con cada familia, según sus necesidades y su disponibilidad. La duración total de la psicoterapia fue de 5-6 meses para cada familia, y el número total de sesiones osciló entre 10 y 11. Cada sesión duraba aproximadamente 1.5 h. Además, de las 12 personas adolescentes, nueve recibieron medicación antidepresiva y terapia familiar, y las tres restantes, solo terapia familiar.

Procedimiento

Las personas participantes se reclutaron en el servicio de consultas externas del hospital. Quienes cumplían los criterios de inclusión se identificaban en su primera visita psiquiátrica. A continuación, un miembro del equipo de investigación se ponía en contacto con estas personas por correo electrónico o por teléfono. Se presentaban el propósito, el contenido, el proceso y el principio de confidencialidad del estudio conforme a instrucciones estandarizadas. Después, si aceptaban participar en el estudio, se obtenía el consentimiento informado. En ese momento también se recogían los datos demográficos de las familias. Una vez que las familias terminaban todo el proceso de terapia familiar, se las invitaba a participar en una entrevista en familia (padre, madre e hijo o hija). En total, se identificaron 31 familias potencialmente participantes. Catorce de ellas se negaron a participar. De las 17 familias restantes incluidas en el estudio, cinco abandonaron por falta de tiempo, y las 12 restantes completaron las entrevistas. Las entrevistas se realizaron en una sala privada y cada una duró aproximadamente 90 min. Las cuatro personas investigadoras que llevaron a cabo las entrevistas se habían formado en investigación cualitativa durante al menos 6 meses. Las entrevistas se grabaron en audio con el permiso de las personas participantes y luego se transcribieron literalmente. También se tomaron notas de campo, con los datos demográficos de las familias, el contenido principal de las entrevistas y las reflexiones personales del equipo investigador, antes, durante y después de las entrevistas. Cada entrevista se prolongó hasta que las experiencias de los miembros de la familia en la terapia familiar quedaban bien explicadas y no surgía información nueva. Cuando ya no aparecía información nueva, se consideraba alcanzada la saturación.

Durante las entrevistas se utilizó la siguiente guía de entrevista semiestructurada:

• ¿Podría decirme cómo se siente después de este tratamiento?
• ¿Qué dijo su médico (o qué hizo o habló con usted) que le ayudara durante el tratamiento?
• ¿Cómo valoraría la utilidad de las sesiones de terapia? ¿Por qué?
• ¿Qué fue lo que más le conmovió durante la conversación?
• ¿Qué otros aspectos le resultaron útiles (en cuanto a sus relaciones familiares o a su propio estado de ánimo)?
• ¿Qué le resultó menos satisfactorio del tratamiento? En ese caso, ¿qué podría hacerse en el próximo tratamiento para que se sintiera mejor?

El proyecto de investigación recibió la aprobación ética del comité de ética de la Universidad Tongji y del Shanghai Pudong New Area Mental Health Center. Se informó a las personas participantes del propósito de la investigación, tras lo cual se obtuvo el consentimiento informado por escrito de las y los adolescentes y de sus madres y padres para participar en este estudio. Todos los miembros de las familias apoyaron la participación de los demás en la terapia. También se obtuvo el consentimiento informado por escrito de las figuras parentales para la publicación de los datos de la investigación. Para proteger la privacidad de las personas participantes, utilizamos «F1, F2… F12» para designar a las distintas familias al citar sus conversaciones.

Análisis de datos

Los datos transcritos se analizaron mediante análisis temático (Braun and Clarke, 2006). El análisis temático es un método que permite identificar, analizar y describir patrones (temas) en los datos. Es compatible tanto con los paradigmas esencialistas como con los construccionistas en psicología. Gracias a su libertad teórica, el análisis temático es una herramienta de investigación flexible y útil, capaz de ofrecer un relato rico y detallado, aunque complejo, de los datos. Además, se ha utilizado ampliamente en estudios sobre el proceso psicoterapéutico (Liu and Zhao, 2009; Liu et al., 2013, 2014). El análisis del conjunto de datos siguió las indicaciones de Braun and Clarke (2006). El primer paso consistió en leer y releer los datos y anotar las ideas iniciales. El segundo paso consistió en codificar de forma sistemática los aspectos interesantes de los datos en todo el corpus y reunir los datos pertinentes para cada código. El tercer paso consistió en agrupar los códigos en temas potenciales y reunir todos los datos pertinentes para cada tema potencial. El cuarto paso consistió en examinar cómo funcionaban los temas en relación con los extractos codificados y con el conjunto de datos, y luego elaborar un mapa temático del análisis. Por último, se depuraron los temas aceptados y se finalizó un mapa temático para el informe (véase la figura 1). Los códigos iniciales y los temas potenciales los elaboraron las personas que firman como primera autoría y como autoría de correspondencia, que ejercen la psicoterapia desde hace al menos 10 años y tienen más de 9 años de experiencia en investigación cualitativa. Después, revisaron y depuraron los temas mediante un proceso iterativo hasta alcanzar un consenso sobre el mapa temático final.

Resultados

Se elaboraron cinco temas principales, cada uno con subtemas. El mapa temático final se muestra en la figura 1. El primer tema reflejaba los factores que favorecen la formación de la alianza terapéutica; el segundo se centraba en la actitud sistémica de quien ejerce la terapia; el tercero abarcaba la orientación de la terapia sistémica; el cuarto presentaba las técnicas eficaces de terapia familiar sistémica; y el último se refería a las estrategias para afrontar los problemas actuales.

Tema 1: factores que favorecen la formación de la alianza terapéutica

La relación que se establecía entre las familias de adolescentes con depresión y el equipo terapéutico resultó ser un elemento esencial de una psicoterapia eficaz. Un rasgo clave de la capacidad de construir esa relación era la formación de la alianza terapéutica. Algunas de las familias participantes subrayaron que varios factores les ayudaron a implicarse plenamente en su psicoterapia. Según sus opiniones, las características de terapeutas (como los rasgos de personalidad y la profesionalidad) parecían cruciales para la formación de una buena alianza terapéutica. Además, las similitudes entre terapeuta y personas consultantes también influían en la construcción temprana de la relación.

Subtema 1: los rasgos de personalidad de terapeutas

Cuatro familias (F1, F3, F5, F6) mencionaron rasgos de personalidad del equipo terapéutico, como la paciencia, la afinidad, la calidez y el humor, como los factores generales que ayudaron a los miembros de la familia a seguir participando en la psicoterapia. F3 ofrece un ejemplo:

El médico era cálido y tenía sentido del humor. Me dijo que yo formaba parte del 5% de la población deprimida del mundo capaz de contar su experiencia trágica de forma divertida. Esperaba que yo pudiera llegar a ser una humorista divertida. Esas palabras me hicieron sentir arropada y contenta.-F3 (hija)

El médico parecía muy cercano y amable. Es totalmente distinto de los clínicos que conocimos antes, que parecían indiferentes y pasivos. -F3 (madre)

Subtema 2: la profesionalidad de terapeutas

La profesionalidad remitía a la competencia del equipo terapéutico para gestionar y proporcionar información, a su formación profesional como psiquiatras y a su minuciosidad y sensibilidad profesionales. En las sesiones, las familias a menudo se sentían confundidas y llenas de curiosidad acerca del diagnóstico, la etiología de la enfermedad y el efecto terapéutico de los fármacos. Las explicaciones profesionales y razonables de terapeutas les proporcionaban un sólido apoyo informativo. Participantes de cuatro familias (F2, F6, F7, F9) subrayaron que la formación profesional de terapeuta, como psiquiatra con autoridad, aportaba una sensación de confianza y de estabilidad a la alianza terapéutica. Miembros de F2 y F6 declararon lo siguiente:

El médico me dijo que tenía depresión y que necesitaba tomar medicación y hacer psicoterapia. Por fin supe lo que me estaba pasando, y por fin mis síntomas tenían una explicación. -F2 (hija)

Creo que mi psiquiatra es estupendo. Me hizo entender qué causaba el problema de mi hija. Es más eficaz que la medicina tradicional china. Antes estaba desesperada, pero ahora tengo confianza. -F6 (madre)

Dos familias (F3 y F5) valoraron mucho la capacidad de su terapeuta para resumir y ordenar información compleja. Eso les permitió confiar en el terapeuta y obtener resultados satisfactorios del tratamiento. Así lo ilustran las siguientes declaraciones de participantes:

El médico era muy bueno ordenando toda mi información desordenada y encontrando rápidamente el origen del problema. Además, era realmente profesional. -F3 (hija)

Sabía captar rápidamente un punto desde el lado profesional y nos ayudó a comunicarnos con nuestra hija. También podía influir en mi manera de pensar y me ayudó a considerar las cosas desde otra perspectiva, lo cual estuvo muy bien. -F5 (madre)

Además, adolescentes de 10 familias mencionaron que la integridad y la minuciosidad de terapeutas y su gran sensibilidad a las necesidades de las personas consultantes respondían a su idea de profesionalidad. Eran factores importantes que motivaban la adhesión a la terapia y les hacían sentirse arropados.

Al principio pensaba que solo haría preguntas de manera informal y general, pero luego descubrí que incluso preguntaba muchos detalles sobre las relaciones en nuestra familia. Me conmovieron su integridad y su minuciosidad. Sentí que el trabajo clínico de los médicos consistía en comprenderme mejor, a mí y a mis pensamientos y emociones más íntimos. -F1 (hija)

Subtema 3: la similitud entre terapeuta y personas consultantes

Algunas personas consultantes (F3, F10, F11) preferían elegir terapeutas que se les parecieran. Esta similitud las motivaba, en cierta medida, a incorporarse activamente a la alianza terapéutica. En el caso de los adolescentes de F10 y F11, por ejemplo, las similitudes de edad, de origen cultural y de visión del mundo con sus terapeutas eran las principales razones de su participación en la terapia. Como declaró el hijo de F10:

Cuando vine aquí por primera vez, me pareció que el médico no era muy mayor y que su personalidad se parecía a la mía. Sentí que no era una figura de autoridad; no había una gran distancia entre él y yo. Sentí que era una persona con la que era muy fácil comunicarse. -F10 (hijo)

Un origen geográfico y un trasfondo cultural similares también influían en la confianza depositada en terapeutas. La madre de F3 era del mismo pueblo que su terapeuta, lo que la acercó a él y aumentó su confianza. Declaró lo siguiente:

Estoy muy contenta de hablar con él (terapeuta A), no solo por su capacidad. También porque viene de la misma provincia que nosotros. Tenemos ideas y costumbres parecidas. Esta similitud en nuestros orígenes es importante. -F3 (madre)

Tema 2: las actitudes sistémicas del equipo terapéutico

Las familias mencionaron actitudes útiles de terapeutas que estimulaban procesos de cambio positivos. Estas actitudes incluían una perspectiva no patologizante, una manera de estar no autoritaria y un respeto y una aceptación incondicionales.

Subtema 1: una perspectiva no patologizante

Durante la terapia, a pesar del diagnóstico de depresión, el equipo terapéutico no trataba a las y los adolescentes como personas discapacitadas ni como motivo de vergüenza. Los comportamientos anómalos o los problemas de la persona adolescente, que antes la familia consideraba inaceptables, recibían un significado positivo y nuevas interpretaciones. En cierta medida, esta perspectiva aliviaba la ansiedad de toda la familia, y 11 familias la valoraron mucho. Como describieron la madre de F5 y el padre de F11:

Creo que mi hija estaba muy tensa. Cuando vinimos aquí, el médico no la trató como a una paciente. Dijo que las personas normales también tienen altibajos emocionales. Esas palabras la hicieron sentirse más relajada. -F5 (madre)

Antes pensaba que ciertos comportamientos eran patológicos y siempre quería corregirlos. El médico me mostró que algunos comportamientos de mi hijo no eran patológicos, sino simplemente un estilo de vida poco saludable. Ahora son aceptables. -F11 (padre)

Además, la conversación entre terapeuta y familia sobre la función de los síntomas ampliaba la perspectiva de las familias sobre sus problemas. Desplazar el foco de los problemas a las fortalezas de las personas consultantes hacía ver a los miembros de la familia que disponían de más recursos para afrontar la situación difícil en la que se encontraban. Las madres de F4 y F6 ofrecen ejemplos:

El médico nos guió para mirar los problemas de forma dialéctica. No tomar la idea de que su «cerebro no funciona» como un obstáculo para la familia o para la vida, sino ver qué aspectos positivos puede aportar. Parece que su depresión puede traer una calma temporal a nuestra familia. -F6 (madre)

La perspectiva no patologizante también mostraba la preferencia del equipo terapéutico por reconocer los recursos familiares, desplazando el foco de los problemas a las fortalezas de las personas consultantes. Por ejemplo, la madre de F4 describió este enfoque así:

Después de todo este tratamiento, vi más cualidades positivas en mi hija y me preocupé menos. -F4 (madre)

Subtema 2: una manera de estar no autoritaria

En la tradición china de la piedad filial, madres, padres y profesorado se consideran en general autoridades incuestionables. La obediencia incondicional de hijos e hijas a sus figuras parentales y a sus docentes se valora mucho. Sin embargo, la mayoría de adolescentes de nuestro estudio expresaron su desacuerdo con esta tradición cultural china. En consonancia con ello, de lo que más se quejaban era de que sus madres y padres juzgaban siempre su visión del mundo, criticaban su estilo de vida, les presionaban para aceptar ideas con las que no estaban de acuerdo y controlaban su vida.

En cambio, la población adolescente consideraba que las personas terapeutas de nuestro estudio tenían una manera de estar no autoritaria y hablaban con ella de igual a igual. Sentía que su visión del mundo, sus valores y su estilo de vida (salvo sus tendencias suicidas o violentas) eran aceptados por el equipo terapéutico. El diálogo con terapeutas se desarrollaba en un estilo igualitario, sin juicios y lleno de respeto mutuo. Diez adolescentes de este estudio apreciaron mucho la posición no autoritaria de terapeutas. Esto también acercaba a terapeutas y pacientes. Como describió el hijo de F10:

Mi terapeuta anterior, que era una figura de autoridad, me hablaba de una manera que me hacía sentir como si me hablara mi padre, y eso me hacía sentirme distante e incómodo. Pero mi terapeuta actual siempre tiene esa sonrisa tan suya, y siento que es una persona con la que es fácil comunicarse y que no es autoritaria. Nunca me juzga. De repente, la distancia entre nosotros se ha acortado. -F10 (hijo)

Además, terapeutas también trataron de mejorar las relaciones familiares ayudando a las figuras parentales a respetar y aceptar ciertos estilos de vida y valores de sus hijos e hijas. Animaron a las familias a comunicarse con las y los adolescentes de una manera no autoritaria. El padre de F11 relató lo siguiente:

El médico dice que ella no quiere salir. Es solo su estilo de vida. No significa que esté enferma. Esta explicación alivió mi ansiedad. Si no le apetece salir, que no salga. Antes la empujaba todo el tiempo a salir. Ahora ya no la presiono, y nuestra relación ha mejorado. -F11 (padre)

Subtema 3: el respeto y la aceptación incondicionales del equipo terapéutico

Diez familias de nuestro estudio también valoraron mucho que terapeutas aceptaran y respetaran su visión del mundo, sus emociones, sus sentimientos, sus expectativas respecto al plan de tratamiento y el ritmo de rehabilitación deseado. En primer lugar, pacientes y familias percibían que sus terapeutas respetaban sus emociones y su visión del mundo. Por ejemplo, la hija de F7 dijo lo siguiente:

Mis padres no paran de intentar consolarme, diciéndome que no me preocupe, como si mis miedos estuvieran mal. Eso me hace sentir avergonzada y culpable. En cambio, mi médico me dijo: “Puedes preocuparte; podemos hacer otra cosa para soltar esa preocupación”, y eso me hizo sentirme cómoda; es como si estuviera más cerca de lo que yo sentía.

El respeto de terapeutas hacia sus consultantes se reflejaba también en que respetaban el ritmo deseado para la terapia y la rehabilitación, sin apremiar ni controlar. El equipo médico también ayudaba a los miembros de la familia a aceptar y respetar el ritmo de recuperación de pacientes, lo que permitía a las figuras parentales sentirse menos ansiosas, como afirmaron el hijo de F10 y la madre de F6:

Mi médico es de esos que consiguen que te sientas comprendido y cómodo, estés del humor que estés. Es como subir escaleras. Si aceleras, él te sigue. Si vas más despacio, él también se relaja. Siempre irá a tu ritmo. -F10 (hijo)

El médico nos invitó a ponernos en el lugar de nuestra hija para pensarlo. Dijo: “Dejen que la ansiedad dure unos días, no pasa nada”. Antes siempre nos poníamos nerviosos al pensar que tenía un examen. Ahora sentimos que está bien dejar que se sienta ansiosa unos días, porque es una emoción normal. -F6 (madre)

En el tratamiento, tras realizar la evaluación del riesgo, el equipo médico solía tomar decisiones terapéuticas que respetaban plenamente los deseos de la persona paciente y de los miembros de su familia, también en cuanto a la elección del método de tratamiento, la decisión de tomar o no medicación y el ajuste de las dosis. Como compartió la madre de F8:

El terapeuta respetó nuestra voluntad. Podíamos elegir tomar medicación o no, pero nosotros solo queremos hacer terapia. El médico nos ayudó a organizarlo así. -F8 (madre)

Tema 3: la orientación de la terapia sistémica

Las personas designadas como pacientes en este estudio eran todas adolescentes. Nuestro análisis indicó que el equipo terapéutico se centraba en promover la diferenciación individual y en ayudar a los miembros de la familia a desarrollar una conciencia de las fronteras. Además, observamos que muchas de las familias se caracterizaban por conflictos constantes entre sus miembros y una comunicación deficiente. Así, promover una comunicación positiva y la circulación emocional entre los miembros de la familia era otra de las grandes orientaciones que, según las personas consultantes, favorecían el progreso terapéutico.

Subtema 1: promover el desarrollo individual de la persona adolescente

La autodiferenciación y el desarrollo son las tareas principales de la adolescencia. Todas las familias de nuestro estudio eran familias de hijo único. Nuestro análisis mostró que una parte excesiva de la atención de madres y padres se centraba en sus hijos e hijas adolescentes, la mayoría de los cuales estaban demasiado aglutinados con ellos. La atención excesiva de las figuras parentales era un rasgo destacado de la mayoría de las familias con un hijo o una hija enfermos. En las sesiones, el desarrollo individual de la persona adolescente se promovía en primer lugar ayudando a los miembros de la familia a establecer una conciencia de las fronteras, como afirmó el hijo de F10:

Mamá, papá y yo deberíamos ser un triángulo. Antes yo estaba demasiado cerca de mamá. Ahora seguimos estando muy unidos, pero no tanto como antes. Ellos dos están ahora más cerca el uno del otro. Esta sensación es ideal para mí. Al fin y al cabo, a un chico de esta edad, ¿a quién le apetece estar tan atado a sus padres? -F10 (hijo).

A lo largo del tratamiento, las figuras parentales también sintieron la necesidad de dar a sus hijos e hijas suficiente espacio para crecer, como muestran las reflexiones de la madre de F3 y del padre de F6:

El médico me dijo que la dejara en paz y la soltara por completo, que le diera algo de espacio, que la dejara jugar libremente, que así iría mejor; esto es lo que más me impresionó. -F3 (madre)

Puede que le haya organizado demasiadas cosas a mi hija. Antes, mi hija acudía a mí para todo y yo siempre satisfacía sus necesidades. En realidad, eso la privó de la capacidad de hacer las cosas por sí misma. Después de la terapia, acabo de darme cuenta de que debo cambiar -F6 (padre)

Subtema 2: facilitar la expresión y la circulación de las emociones

En 10 familias de nuestro estudio existía una acumulación prolongada de emociones negativas que no podían expresarse eficazmente. Las preguntas eficaces de terapeutas, su escucha activa y su retroalimentación oportuna permitieron a las familias encontrar una vía de desahogo emocional. Miembros de F6 y F8 ofrecen ejemplos:

Escuchó atentamente todo lo que dije; me siento muy satisfecha. Creo que mis padres también dijeron lo que querían decir, gracias a él. -F6 (hija)

Es algo así. La gente está sentada aquí hablando. Parecía que hacía unas preguntas muy sencillas para guiarme y luego me pedía que hablara, y entonces me puse a llorar. No sé cómo consiguió hacerme estallar de esa manera. -F8 (hija)

Además, el uso de la pintura para expresar emociones resultó novedoso y eficaz para la hija de F3. Se reproducen sus palabras a continuación:

El médico me dejó dibujar, y eso me sienta genial. Pinté cuadros que hacían sentir a la gente extremadamente deprimida, como si el mundo se viniera abajo, pero él no se asustó ni salió huyendo. -F3 (hija)

Además, en las entrevistas se observó que era frecuente una comunicación deficiente y prolongada entre los miembros de la familia. La terapia ofrecía a las familias un espacio de comunicación. Las preguntas circulares de terapeutas facilitaban la comunicación, como afirmó el hijo de F12:

Tengo muchos conflictos con mi padre, y él no me entiende. A veces el médico me pregunta a mí, a veces a mi padre: “¿Está de acuerdo?”. Él escuchaba mientras yo le hablaba. Era una especie de comunicación indirecta y creo que es muy útil. -F12 (hijo)

A lo largo del proceso terapéutico, las personas consultantes vivieron cómo terapeutas seguían ayudándolas a expresarse sus emociones mutuamente y les enseñaban formas eficaces de expresión. Tomemos el ejemplo de dos familias:

Al principio nos guardábamos muchas cosas. A mi edad, no me gusta mucho comunicarme con mis padres. Cuando llegué al clínico (terapeuta D), no quería hablar de ello. Pero el médico me animó a hablar y me ayudó a aclarar mis verdaderos deseos. Al final, llegas a un punto de ruptura y lo sueltas todo. Mi padre se quedó muy desconcertado después de escucharlo. -F10 (hijo)

El médico me sugiere que la escuche cuando está mal, que no me precipite a darle consejos. Si le doy consejos, no los escuchará. Solo le hará más daño. -F3 (madre)

Tema 4: técnicas eficaces de terapia sistémica

Algunas familias mencionaron técnicas eficaces de terapia sistémica que, en su opinión, contribuyeron a su comprensión y a su proceso de cambio. Entre las técnicas mencionadas por las familias figuraban las preguntas circulares, las tareas para casa, las técnicas de visualización y las historias metafóricas. La tabla 1 presenta la aplicación de las distintas técnicas y descripciones de cómo las vivieron pacientes y familias. Entre ellas, las tareas para casa fueron la técnica más utilizada y adoptaron principalmente la forma de enumerar las características positivas y los cambios de los miembros de la familia, realizar intervenciones paradójicas, celebrar reuniones familiares, registrar las emociones personales, hacer planes de futuro y completar tareas una o dos veces al día. Las técnicas de visualización consistían en describir el malestar y las emociones de la persona paciente mediante objetos, dibujar diagramas de relaciones y representar las relaciones familiares con objetos pequeños.

Tema 5: estrategias para afrontar los problemas actuales

Los problemas actuales de las y los adolescentes con depresión incluían situaciones de crisis (por ejemplo, autolesiones y tendencias suicidas) y la presión académica.

Subtema 1: afrontar las situaciones de crisis

Dos familias (F11, F1) mencionaron la terapia como una manera de disuadir las autolesiones o los pensamientos suicidas. El equipo terapéutico abordaba las cuestiones suicidas centrándose en el dolor de la persona adolescente; mostrando comprensión, respeto y ausencia de juicio; confrontando los pensamientos y comportamientos suicidas; y construyendo y manteniendo una alianza sólida con las familias. Siguen dos ejemplos:

Cuando mi hija dijo que tenía pensamientos de muerte, el Dr. X le dijo: “Si es así, como médico intentaré impedírtelo, porque me importa tu seguridad. Pero si se tratara de otra cosa, te animaría, por ejemplo, en cómo aceptar la depresión. Si en el futuro vuelves a tener impulsos de hacerte daño, no dudes en ponerte en contacto conmigo o con mi asistente. Haremos todo lo posible por ayudarte”. Estos días, mi hija tiene menos pensamientos de suicidarse. -F11 (padre)

Cuando se le preguntó a la hija de F1 qué le había impresionado más durante el tratamiento, dijo lo siguiente:

En cuanto a las autolesiones, el médico hizo un pequeño acuerdo conmigo: como paciente suya, no me dejaría hacerlo. Lo acepté. Intentaba asegurarse de que yo estuviera a salvo como paciente. Eso me hace sentir que me han cuidado y respetado. -F1 (hija)

Los conflictos interpersonales en el instituto formaban parte de las razones del sufrimiento de algunas personas adolescentes de nuestro estudio. El tratamiento les dio ideas para afrontar las relaciones interpersonales, como describió la hija de F9:

La médica me animó a hacer un dibujo para mostrar mis relaciones con mis compañeros de clase. Luego ella y yo hablamos de las posibles razones de mis conflictos con ellos (los compañeros). También me ayudó a pensar estrategias para mejorar mi relación con cada compañero. Creo que es útil. -F9 (hija)

Subtema 2: afrontar las dificultades académicas

Todas las personas adolescentes de este estudio cursaban el bachillerato. La presión académica, como la presión por obtener mejores notas y entrar en una buena universidad, era el problema que generaba más ansiedad en casi todas las familias. De hecho, 11 adolescentes de este estudio se negaban a ir al instituto o vivían la presión académica como agotadora. Nuestro análisis mostró que el equipo terapéutico dedicaba bastante tiempo a ayudar a las familias a afrontar estas dificultades académicas, incluidas la ansiedad y la frustración asociadas, y a desarrollar estrategias para afrontarlas. Todas las familias expresaron su aprobación de esta intervención. Tomemos el ejemplo de F6:

El médico sugirió a mis padres que dejaran de obligarme a ir al instituto todo el tiempo para que yo pudiera sentirme mejor. Es asunto mío. No sirve de nada que tengan prisa. Si no la tienen, me sentiré mejor. -F6 (hija)

A su padre y a mí nos preocupaba muchísimo si podría ir al instituto en septiembre. Después del tratamiento, siento que no hace falta mencionarlo todos los días; decida interrumpir sus estudios o seguir estudiando, todo irá bien. Si lo dejas estar, puede que un día vaya al instituto por sí misma. Esta idea me hace estar menos ansiosa. -F6 (madre)

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que explora las experiencias subjetivas del proceso de terapia familiar de adolescentes con depresión y de sus familias en China. El primer tema que surgió de los datos se refería a los factores que influyen en la formación de la alianza entre terapeuta y personas consultantes. Nuestros resultados sugieren que, en el contexto de la terapia familiar para adolescentes con depresión, la calidad de la alianza terapéutica desempeñaba un papel importante en la mejora de la experiencia de la terapia. Este hallazgo es coherente con lo descrito en investigaciones anteriores, según las cuales, tanto en la cultura china como en la occidental, una alianza terapéutica de confianza no solo constituye la base de la terapia, sino que también facilita el proceso de cambio de personas consultantes adultas y adolescentes en terapia familiar e individual (Liu et al., 2013; Yoo et al., 2016; Lovgren et al., 2019).

Al igual que en investigaciones anteriores, nuestros resultados mostraron que, entre los factores que influyen en la alianza terapéutica, los rasgos de personalidad y la competencia profesional de terapeutas, como su suavidad, estabilidad, apertura, paciencia, empatía, atención a las personas consultantes, minuciosidad, habilidad para reunir y analizar información y capacidad para ofrecer explicaciones teóricas, hacían que las personas consultantes confiaran más en sus terapeutas (Despland et al., 2009; Sundet, 2011; Anderson and Strupp, 2015; Schottke et al., 2017; Lovgren et al., 2019). Este hallazgo puede indicar que la forma de tratamiento que más necesitan adolescentes con depresión y sus familias es una atención humanizada y la aceptación por parte de profesionales de la clínica.

Además, las familias de nuestro estudio concedían gran importancia a la formación profesional de terapeutas en psiquiatría, así como a sus propias similitudes de edad, visión del mundo y origen cultural con sus terapeutas. Estos temas pueden reflejar las expectativas de las personas consultantes respecto a terapeutas: que sean creíbles, profesionales, que inspiren confianza, que tengan autoridad y conocimientos médicos y que resulten accesibles. En cierta medida, este hallazgo coincide con resultados anteriores según los cuales trabajar con terapeutas con experiencia y reducir la distancia entre personas consultantes y terapeutas puede optimizar la percepción de la psicoterapia (Sundet, 2011).

En cuanto al segundo tema, las actitudes sistémicas del equipo terapéutico, uno de los principales hallazgos de nuestro estudio relacionados con la cultura fue que la población adolescente concedía gran importancia al respeto y la aceptación, por parte de terapeutas, de su visión del mundo y de sus actitudes ante la vida. Apreciaba el enfoque no autoritario y sin juicios del equipo terapéutico. Algunas personas adolescentes incluso expresaron abiertamente su desacuerdo con la piedad filial tradicional china. Detestaban que terapeutas adoptaran una posición de autoridad y esperaran obediencia, tal como hacían sus madres y padres. Este hallazgo es parcialmente coherente con resultados anteriores que indican que un énfasis excesivo en la obediencia unilateral de hijos e hijas en nombre de la piedad filial puede contribuir a más conflictos entre figuras parentales y adolescentes en China y podría desencadenar más quejas psicosomáticas en la descendencia (Liu et al., 2014; Fan, 2016). También implica que terapeutas familiares deberían mostrar un pleno respeto por la visión del mundo de las y los adolescentes. Sin embargo, la aparición del tema la profesionalidad de terapeutas sugería que, en ocasiones, las personas participantes esperaban que terapeutas les proporcionaran la información y las sugerencias necesarias sobre su situación desde una posición de autoridad profesional. Esta aparente contradicción sugiere que terapeutas tal vez deban mantener un equilibrio en el tratamiento de adolescentes con depresión. Deberían mantener un respeto igualitario hacia la juventud desde una posición no autoritaria. Al mismo tiempo, profesionales de la clínica también necesitan ser sensibles a las necesidades de sus consultantes y ofrecer el apoyo informativo y las sugerencias necesarias de manera prudente y oportuna.

Adoptando una perspectiva no patologizante, terapeutas de nuestro estudio trataron la depresión adolescente de manera neutral y con curiosidad. Exploraron y ampliaron las creencias de las familias sobre sus problemas y les ayudaron a desarrollar nuevas interpretaciones del significado de los síntomas depresivos. También reconocieron los recursos de las familias. Liu et al. analizaron los procesos de 14 casos exitosos de terapia familiar y encontraron que las intervenciones que terapeutas utilizaban con más frecuencia eran explorar y desarrollar nuevas comprensiones, explorar recursos y empoderar y explorar y suscitar soluciones (Liu et al., 2013). El estudio de Sundet (2011) mostró que las personas consultantes apreciaban los esfuerzos de terapeutas familiares por identificar más posibilidades de mejora. A partir de estos hallazgos previos y de los resultados de nuestro análisis, se sugiere prestar más atención a las intervenciones orientadas a los recursos y al reencuadre de la depresión en la terapia con familias chinas de adolescentes con depresión.

En lo que respecta al respeto y la aceptación incondicionales del equipo terapéutico, uno de los hallazgos de nuestro estudio es que las familias chinas apreciaban la disposición de terapeutas a negociar con ellas la elaboración de los planes de tratamiento, incluida la elección de medicación y psicoterapia. En particular en pacientes adolescentes, cuando terapeutas mostraban respeto por el ritmo de rehabilitación que deseaban, por los temas que querían abordar durante el tratamiento y por sus expectativas respecto a la terapia, su disposición a participar en la terapia y a introducir cambios parecía mayor. Este hallazgo es en parte coherente con los resultados que muestran que la población adolescente apreciaba un enfoque terapéutico no autoritario. También sugiere que, para adolescentes con depresión en China, el respeto de las demás personas por su ritmo de rehabilitación y por su disposición a implicarse en el tratamiento no solo constituye la base de la psicoterapia, sino que también podría favorecer su rehabilitación (Sundet, 2011). Esta observación corresponde además al principio de «neutralidad» que subraya la terapia familiar (Liu and Zhao, 2009; Liu et al., 2013).

Entre los subtemas del tercer tema, promover el desarrollo individual de la persona adolescente fue especialmente valorado por las familias participantes. Como se ha mencionado, la política china del hijo único puede conducir a un mayor aglutinamiento en la relación entre generaciones. También podría haber en las familias chinas más interacciones marcadas por el control y la resistencia al control, y la descendencia podría verse triangulada con más frecuencia en los conflictos y procesos afectivos de la pareja parental. Esto puede obstaculizar la diferenciación y el desarrollo personal de la adolescencia y podría hacer a la juventud china más vulnerable a la depresión (Wang et al., 2014; Hollenstein et al., 2015; Fan, 2016; Kloep et al., 2016). Parece que terapeutas de nuestro estudio adaptaron sus intervenciones a esta característica cultural. Ayudaron a las familias a establecer una conciencia de las fronteras, sugirieron a las figuras parentales sobreprotectoras que dieran más libertad a sus hijos e hijas y animaron a las y los adolescentes a centrarse más en sus propios intereses y relaciones sociales. Todas estas estrategias terapéuticas para facilitar la diferenciación individual de la persona adolescente fueron apreciadas por las personas participantes.

En lo que respecta a facilitar la expresión y la circulación de las emociones, nuestro análisis mostró que las técnicas de apoyo a la expresión emocional, como la escucha y la empatía, podían facilitar la expresión y el alivio de las emociones y del dolor de las familias. Esto es similar a los resultados de estudios anteriores (Sundet, 2011; Lovgren et al., 2019; Tsvieli et al., 2019). Los estudios de Wang et al. señalaron una comunicación interpersonal más pobre en las familias chinas con un miembro deprimido que en las familias chinas sin miembros deprimidos, y que, tras una terapia familiar sistémica, no solo se aliviaban los síntomas depresivos, sino que también mejoraba la comunicación familiar (Wang et al., 2013; Li et al., 2016). Este hallazgo respalda parcialmente las intervenciones de fomento del intercambio emocional familiar utilizadas por terapeutas de nuestro estudio.

En cuanto al cuarto tema, las técnicas eficaces de terapia sistémica utilizadas por terapeutas fueron bien reconocidas por las familias. Este hallazgo confirma resultados de investigaciones anteriores sobre la perspectiva de adolescentes con depresión. Por ejemplo, Liu et al. encontraron que terapeutas familiares de China utilizaban con frecuencia metáforas, historias de personas célebres y de casos similares, así como metáforas espaciales, para facilitar la comprensión de las familias en terapias familiares exitosas (Li et al., 2016). Además, investigaciones anteriores han mostrado que terapeutas familiares empleaban las preguntas lineales y circulares como técnica central para explorar las relaciones y las perspectivas familiares (Liu et al., 2013; de Leon, 2018). Asimismo, se ha observado que las tareas para casa son una herramienta de uso frecuente para activar y promover los recursos familiares y el cambio (Li et al., 2016).

Nuestro quinto tema, las estrategias para afrontar los problemas actuales, puso de manifiesto el valor de explorar y abordar los retos cotidianos a los que se enfrenta la adolescencia, en especial las dificultades académicas y las crisis. La aparición del subtema afrontar las dificultades académicas puede estar fuertemente influida por la situación actual de la sociedad china. Como se ha mencionado, el alumnado de bachillerato en China se enfrenta a una mayor presión relacionada con los exámenes de acceso a la universidad, lo que podría desencadenar emociones depresivas o ansiosas (Hou and Chen, 2016). De hecho, casi todas las personas adolescentes de nuestro estudio cursaban el bachillerato. Algunas incluso presentaban rechazo escolar debido al estrés académico. La mayoría se benefició de abordar sus dificultades académicas con terapeutas, lo que les permitió aclarar su estrés y las emociones asociadas y explorar posibles estrategias que sus familias podían utilizar para afrontar estas dificultades. Este hallazgo indica que, en la terapia de adolescentes con depresión que cursan el bachillerato en China, el estrés académico es un tema significativo. Además, algunas personas adolescentes de nuestro estudio relataron autolesiones e ideación suicida. Nuestro análisis sugirió que, cuando surgían las autolesiones o las cuestiones suicidas, las expectativas de madres y padres respecto al rendimiento académico de sus hijos e hijas disminuían. Su preocupación por la salud mental de su descendencia aumentaba, al tiempo que mostraban una mejor adherencia a la psicoterapia. En consonancia con ello, en el caso de estas personas consultantes con tendencias suicidas, las familias de las personas participantes apreciaron la actitud respetuosa, atenta y no acusadora de terapeutas, así como su construcción de la alianza y sus firmes esfuerzos de prevención. Este estilo humanizado y profesional puede reforzar la alianza terapéutica y aumentar la confianza de las familias para afrontar las crisis. Se recomienda en futuras psicoterapias de la depresión adolescente.

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, no realizamos entrevistas independientes con las figuras parentales y con sus hijos e hijas, lo que impidió distinguir entre la perspectiva de la persona adolescente y la de sus madres y padres. Como han demostrado estudios anteriores, las percepciones de las figuras parentales pueden diferir de las de su descendencia (Solomon et al., 2018). Por ello, se recomienda encarecidamente que futuras investigaciones analicen por separado las opiniones de figuras parentales y adolescentes y comparen las perspectivas de ambos grupos. En segundo lugar, nuestro estudio es un análisis exploratorio con una pequeña muestra de adolescentes que cursan el bachillerato. Debemos ser prudentes al extrapolar los resultados a poblaciones más amplias y diversas. Podrían realizarse estudios cuantitativos con más personas consultantes para comprobar la validez de nuestro análisis. En tercer lugar, todas las personas terapeutas que realizaron las intervenciones en nuestro estudio eran psiquiatras con formación en terapia familiar. Esto podría considerarse una característica previa al tratamiento de la terapia familiar y puede haber introducido un sesgo en los resultados de nuestro análisis. Por ejemplo, la formación profesional en psiquiatría puede haber reforzado la confianza de las personas consultantes en sus terapeutas. Esto podría influir indirectamente en la evaluación subjetiva de los efectos de algunas intervenciones recibidas durante la terapia. Al mismo tiempo, en comparación con profesionales de la psicología clínica, quienes ejercen la psiquiatría pueden centrarse más en algunas cuestiones médicas, como los detalles de los síntomas depresivos y el ajuste de la medicación. Esta posible diferencia en el foco de la terapia también puede influir en la experiencia de la terapia familiar de las personas participantes. Se sugiere que futuras investigaciones incluyan a más terapeutas con otras formaciones profesionales para aclarar este posible sesgo. En cuarto lugar, algunas personas participantes de nuestro estudio recibieron medicación y psicoterapia al mismo tiempo. Los antidepresivos pueden influir en la manera en que la persona adolescente vive los síntomas depresivos y la terapia familiar. Podría ser significativo comparar, en futuros estudios, la experiencia de quienes forman el grupo con medicación con la de quienes forman el grupo de solo psicoterapia.

Implicaciones clínicas

Los temas que surgieron en nuestro estudio pueden ayudar a profesionales de la clínica a desarrollar estrategias de terapia familiar específicas para adolescentes con depresión en China. En primer lugar, nuestros resultados sugieren que, para ayudar a adolescentes con depresión, terapeutas deberían cultivar su experiencia profesional en psicoterapia y psiquiatría, así como sus propios rasgos de personalidad, como la paciencia, la afinidad y la calidez. En segundo lugar, en el proceso terapéutico podría prestarse más atención a identificar, explorar y ampliar los recursos de las y los adolescentes y de sus familias mediante enfoques no autoritarios y sin juicios. En tercer lugar, el análisis pone de relieve la importancia de promover la autodiferenciación de la persona adolescente estableciendo una conciencia de las fronteras en la familia, y de enriquecer un apego seguro entre generaciones fomentando la expresión afectiva entre los miembros de la familia y centrándose en las necesidades emocionales no satisfechas de la persona adolescente (Diamond et al., 2002; Ewing et al., 2015). Como sugirieron Minuchin et al. (2013), terapeutas tal vez necesiten ayudar a las familias a transformar sus interacciones dualistas entre generaciones en un patrón «cercano e independiente». En cuarto lugar, parece que las preguntas circulares y las tareas conductuales para casa siguen desempeñando un papel central en la exploración y la transformación de las emociones y de los patrones interpersonales en las familias de adolescentes. En otras palabras, «preguntar es mejor que el mejor consejo». Por último, nuestro estudio sugiere que, para ayudar a adolescentes con depresión en China, el estrés académico es un tema clave que no puede ignorarse durante la psicoterapia.

Conclusión

Este estudio pone de relieve la importancia de tener en cuenta las experiencias subjetivas de las personas consultantes al diseñar estrategias y métodos terapéuticos para las familias de adolescentes con depresión. Una alianza terapéutica de confianza con un o una terapeuta competente y que brinda apoyo ayudó a la población adolescente con depresión a mejorar, al facilitar la expresión de sus emociones; explorar las interacciones familiares, las creencias y los flujos emocionales relacionados con sus síntomas; promover su desarrollo personal y activar sus recursos. Las familias valoraron el respeto del equipo terapéutico y un enfoque colaborativo y no autoritario. También debe prestarse una atención especial a las dificultades académicas y a las crisis de adolescentes.