Introducción

Dado que los problemas de salud mental suelen aparecer en etapas tempranas de la vida, ha crecido el interés por la atención temprana y la integración multidisciplinar de los servicios para jóvenes con dificultades de salud mental (McGorry & Mei, 2018). El Diálogo Abierto (DA) es un ejemplo de enfoque que integra los servicios existentes y trata de garantizar una respuesta inmediata y adaptada a las necesidades, así como la continuidad de la atención, para las personas usuarias y sus familias (Seikkula et al., 2006). El DA ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento del primer episodio psicótico, especialmente en la región finlandesa de Laponia Occidental, donde nació el enfoque y donde todo el servicio psiquiátrico público se reorganizó de forma sistemática para sostener una respuesta dialógica inmediata y orientada a la red ante todas las crisis de salud mental de la región (Bergström et al., 2018; Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011). Posteriormente se han comunicado resultados prometedores fuera de Laponia Occidental (Bouchery et al., 2018; Buus et al., 2019; Gordon et al., 2016; Granö et al., 2016; Tribe et al., 2019), pero la información sigue siendo limitada en cuanto a los resultados del conjunto del servicio y a la relación coste-efectividad del enfoque DA (Freeman et al., 2019).

El objetivo de este estudio longitudinal basado en registros era evaluar los resultados terapéuticos a 10 años y la relación coste-efectividad del tratamiento iniciado en servicios basados en el enfoque DA, adaptado a las necesidades y orientado a la red social.

Método

2.1 Diseño del estudio

Los datos se obtuvieron de los registros nacionales finlandeses sociales y sanitarios, que abarcan a todas las personas adolescentes de 13 a 20 años que recibieron (por primera vez) tratamiento psiquiátrico en Finlandia entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2008 (n = 44 868). La información se recogió de los registros hasta el final del año 2018, lo que permitió un seguimiento continuo de 10 años para todas las personas del estudio. En la información complementaria (tabla S1) se ofrece una descripción detallada de las fuentes de datos.

Para responder al objetivo principal, examinamos los resultados terapéuticos a largo plazo del tratamiento psiquiátrico iniciado en el área de referencia de Laponia Occidental, la única región de Finlandia en la que el DA abarcaba la totalidad del servicio regional de salud mental para adolescentes en el momento de la inclusión (Seikkula et al., 2011). Los principales resultados se compararon con los del resto de Finlandia (atención estándar).

Investigaciones anteriores indican que el DA podría permitir una integración más individualizada de los métodos y servicios existentes para afrontar de manera adaptada a las necesidades una situación vital difícil, ayudando al mismo tiempo a las personas con dificultades de salud mental a conservar su sentido de agencia y su funcionamiento social (Bergström, 2020). Sobre esta base, planteamos la hipótesis de que el tratamiento iniciado en servicios de salud mental para adolescentes basados en el DA se asociaría con un menor uso de (i) los servicios de salud mental y (ii) las prestaciones por discapacidad de salud mental al final de los 10 años de seguimiento, en comparación con un tratamiento iniciado en la atención psiquiátrica estándar para adolescentes. También planteamos la hipótesis de que (iii) el DA se asociaría con una tasa de mortalidad menor que la atención estándar.

2.2 Área de referencia y enfoque terapéutico

Finlandia es un país nórdico con una población homogénea de 5,5 millones de habitantes. El sistema finlandés de salud mental se financia con fondos públicos y los municipios son responsables de prestar servicios a toda su población. Las personas adolescentes que necesitan atención psiquiátrica suelen ser derivadas desde la atención primaria y/o la salud escolar a un sistema de atención secundaria, que depende de los 21 distritos hospitalarios finlandeses financiados por consorcios de municipios.

El área de referencia de Laponia Occidental comprende la parte suroccidental de la Laponia finlandesa. La población de la zona pasó de 68 557 habitantes en 2000 a 61 172 en 2018, reflejo de la tendencia nacional a la urbanización. Desde la década de 1980, el sistema local de salud mental de Laponia Occidental se ha reorganizado progresivamente de modo que sea posible una respuesta dialógica y orientada a la red ante todas las crisis psíquicas de la región.

Tras la municipalización regional de los servicios sanitarios a principios de la década de 2000, la clínica psiquiátrica local para adolescentes siguió funcionando dentro del distrito hospitalario y prestando servicios basados en el DA a toda la población de 13 a 20 años de la región de Laponia Occidental. El tratamiento en la clínica para adolescentes se iniciaba mediante un contacto con el servicio local de urgencias psiquiátricas, disponible 24 horas al día y 7 días a la semana, y/o directamente con cualquier integrante del personal de salud mental. No se necesitaba derivación.

El objetivo principal del tratamiento DA era reunir lo antes posible a todas las personas pertinentes en reuniones conjuntas de tratamiento en red. Las reuniones solían celebrarse en el domicilio o en otro lugar elegido por las propias personas. Se invitaba a familiares y/u otras personas significativas elegidas por la persona paciente (por ejemplo, del centro escolar) a participar en reuniones conjuntas de tratamiento en red, en las que todas las decisiones e interpretaciones se tomaban en diálogos recíprocos. Al menos dos profesionales de la clínica participaban en la reunión de tratamiento en red, y todo el personal clínico, con independencia de su formación profesional y de su unidad de trabajo, tenía la misma responsabilidad de garantizar tanto la continuidad de la atención como una respuesta dialógica a la crisis. Los diagnósticos psiquiátricos no se utilizaban de manera sistemática, y el objetivo principal era la integración de la atención a partir de las necesidades actuales de las personas y de sus redes sociales. La medicación psiquiátrica se empleaba sobre todo como último recurso, para apoyar otras formas de atención.

Según Olson, Seikkula, & Ziedonis (2014), el enfoque DA tiene dos rasgos fundamentales: (1) es un sistema de tratamiento integrado y de base comunitaria que procura implicar a las familias y a las redes sociales desde el comienzo mismo de su búsqueda de ayuda; (2) la práctica dialógica en las reuniones de tratamiento en red constituye el contexto terapéutico clave del DA. En esto, los servicios basados en el DA se distinguen de la prestación más convencional de servicios de salud mental, en la que la atención suele organizarse y prestarse a nivel individual y se basa sobre todo en el diagnóstico y en la reducción inmediata de los síntomas, conforme a guías de tratamiento predeterminadas a nivel de grupo (Razzaque & Stockmann, 2016; World Health Organization, 2021).

Durante los años de inclusión, los servicios basados en el DA se ofrecían a todas las personas adolescentes y adultas jóvenes que utilizaban los servicios de salud mental en Laponia Occidental (Seikkula et al., 2011). Además, el 90% de todo el personal de la clínica para adolescentes había recibido una formación de psicoterapia de 3 años en el puesto de trabajo, diseñada específicamente para sostener los principios fundamentales del DA. La formación se financiaba con los fondos ordinarios de formación continua concedidos a los distritos hospitalarios finlandeses. Como no había unidades de hospitalización psiquiátrica para adolescentes en el área de referencia, la atención hospitalaria de menores se organizaba en colaboración con el Hospital Universitario de Oulu.

2.3 Muestreo

2.3.1 Grupo Diálogo Abierto

El grupo DA se formó con todas las personas cuyo contacto terapéutico con los servicios de salud mental se produjo entre los 13 y los 20 años en la región de Laponia Occidental, durante el periodo de inclusión del 1 de enero de 2003 al 31 de diciembre de 2008 (n = 1171). Excluimos de la muestra todos los casos que habían recibido tratamiento de salud mental antes del inicio en una clínica para adolescentes (n = 391; 33%). Ello se debía a que el objetivo principal era estudiar a pacientes de primer contacto y a que faltaba información sobre la sistematicidad con que la clínica psiquiátrica infantil local prestaba servicios basados en el DA en el momento de la inclusión.

2.3.2 Grupo de comparación

El grupo de comparación (GC) se formó según criterios de inclusión similares a los del grupo DA. Así, identificamos primero a todas las personas adolescentes de 13 a 20 años que habían recibido tratamiento de salud mental fuera de la región de Laponia Occidental entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2008 (n = 67 712). De esta muestra, excluimos todos los casos que habían recibido tratamiento de salud mental antes del inicio del tratamiento psiquiátrico para adolescentes (n = 23 624; 34%).

Dado que en el DA no se aplicaban diagnósticos de manera sistemática, no pudimos emparejar los casos según la distribución diagnóstica. No obstante, a nivel de la población de Finlandia, las diferencias regionales en la prevalencia de diagnósticos psiquiátricos entre adolescentes eran pequeñas en el momento de la inclusión (tabla S2). Por tanto, la distribución diagnóstica no registrada (es decir, las expresiones sintomáticas) debería seguir distribuciones similares cuando se incluyen todos los casos.

Hay que señalar que el norte de Finlandia ha presentado tradicionalmente una prevalencia más alta de problemas graves de salud mental que el resto del país (p. ej., Perälä et al., 2008), y es poco probable que estos problemas queden fuera del alcance en una región pequeña con un servicio de salud mental de bajo umbral. Por tanto, no debería haber infrarrepresentación de crisis graves de salud mental en el grupo DA, aunque los diagnósticos no se utilizaran ni registraran formalmente. Así lo respalda un estudio anterior en el que la incidencia del primer episodio psicótico en Laponia Occidental se alineaba con la del resto de Finlandia cuando se empleaban procedimientos diagnósticos estándar con fines de investigación (Bergström, 2020).

Aun así, dado el carácter de bajo umbral del servicio, es posible que en el grupo DA hubiera una sobrerrepresentación de problemas de salud mental más leves, que no suelen derivarse a los servicios de salud mental. En nuestros análisis principales utilizamos la incidencia anual de pacientes de primer contacto y la duración del tratamiento para evaluar y ajustar mejor este aspecto.

Debe señalarse también que la organización de los servicios psiquiátricos para adolescentes varía según la región en Finlandia. Esto significa que, en este estudio, el grupo de comparación solo representaba la atención estándar de salud mental en un plano general.

2.4 Variables

El momento de inicio se definió como el primer registro en la clínica para adolescentes. Los datos se extendían hasta la muerte o, en su defecto, hasta un punto situado 3651 días después del inicio. Las variables basales y de resultado principal se construyeron combinando información de distintos registros (tabla 1).

Las variables de resultado secundarias se construyeron para evaluar la relación coste-efectividad del DA. Los días de hospitalización y las visitas ambulatorias se convirtieron en euros según los precios de facturación municipal (fijados anualmente) del área de referencia de Laponia Occidental en 2021. Como faltaba información detallada sobre el tratamiento ambulatorio y sus costes, utilizamos un precio ambulatorio ordinario (187 euros por visita) para estimar el coste total de la atención ambulatoria. Se realizó un análisis de sensibilidad calculando todas las reuniones ambulatorias del DA al precio ordinario de las reuniones de tratamiento en red y/o de las visitas a domicilio con dos o más profesionales de la clínica (290 euros por visita).

Los gastos en compras de medicación, subsidios por enfermedad y asistencia social básica pudieron obtenerse directamente de los registros. Todas las prestaciones por discapacidad se convirtieron en euros utilizando el importe de la pensión garantizada finlandesa (838 euros al mes).

2.5 Métodos estadísticos

Los valores atípicos se detectaron y recortaron mediante las vallas de Tukey. Se utilizaron la prueba U y la prueba de chi cuadrado para comparar las diferencias entre grupos. Las diferencias observables en las variables basales se ajustaron mediante una ponderación estabilizada por la probabilidad inversa de tratamiento (SIPTW) (Austin & Stuart, 2015).

Se utilizó una regresión logística multivariable para calcular las puntuaciones de propensión, es decir, en qué medida las variables basales predecían la probabilidad de tratamiento. El modelo de regresión incluía todas las variables basales. Para el análisis del resultado terapéutico al final de los 10 años de seguimiento, las puntuaciones de propensión se ajustaron además por la pérdida debida a las muertes durante el seguimiento.

Las puntuaciones de propensión se utilizaron para calcular las SIPTW de cada caso. A continuación se emplearon modelos lineales generalizados ponderados, con distribución de probabilidad binomial y función de enlace logit, para poner a prueba las hipótesis principales. Se realizaron análisis de sensibilidad con el E‐value (Marthur et al., 2018) para examinar en qué medida factores de confusión no medidos harían que una razón significativa superior a 1.0 dejara de serlo.

Se calcularon los gastos acumulados a 10 años de cada caso. Con fines comparativos, se utilizó una proporción poblacional, dividiendo los gastos generados por la población adolescente de la misma edad en el año de inclusión, en Laponia Occidental (DA) y en el resto de Finlandia (GC). Las proporciones absolutas y poblacionales de los gastos a 10 años para cada año de inclusión se presentan en la información complementaria (tablas S3 y S4).

Todos los valores de p <0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron con IBM SPSS Statistics 26 para Windows.

Resultados

3.1 Características de la muestra

La edad media al inicio era de 16,1 años en el DA y de 16,3 años en el GC (tabla 2). En el DA, el 68% de las personas pacientes eran mujeres, frente al 64% en el GC.

En el DA, solo el 5% de las personas pacientes recibió un diagnóstico psiquiátrico durante el primer año desde el inicio, frente al 65% en el GC. A lo largo de los 10 años de seguimiento, el 33% del grupo DA y el 78% del grupo GC tuvieron uno o más registros con un diagnóstico psiquiátrico. En comparación con el GC, el grupo DA mostró proporciones de diagnóstico significativamente menores (casos con diagnóstico por cada 1000 personas de la misma edad en el área de referencia): para cualquier diagnóstico F, 35 frente a 66; para F20–F29, 4 frente a 8; para F30–F39, 20 frente a 38; y para F40–F48, 19 frente a 33. En comparación con el GC, las personas del grupo DA que habían recibido un diagnóstico psiquiátrico durante el seguimiento tenían más probabilidades de haber recibido medicación (83% frente a 74%, p < .001) y prestaciones por discapacidad (54% frente a 38%, p < .001). Estas cifras concuerdan con la premisa principal de los servicios basados en el DA, en los que los diagnósticos psiquiátricos se utilizan sobre todo en crisis prolongadas, cuando pueden ser necesarios para obtener el reembolso de la medicación y prestaciones por discapacidad.

Pese a la baja prevalencia de diagnósticos psiquiátricos, la incidencia anual global de nuevas personas pacientes fue mayor en el DA que en el GC (18/1000 frente a 15/1000 personas de la misma edad). Sin embargo, cuando solo se incluyeron los casos con más de tres visitas ambulatorias durante el primer año de tratamiento, la incidencia anual de casos nuevos se igualó (10/1000 frente a 10/1000). Utilizamos este umbral para ajustar los contactos terapéuticos muy breves y/o de consulta, que podían estar sobrerrepresentados en el DA por la ausencia de un sistema de derivación.

3.2 Resultado principal

Al final del seguimiento, más personas del GC que del DA seguían recibiendo tratamiento psiquiátrico y prestaciones por discapacidad debidas a trastornos de salud mental. No se encontró ninguna diferencia en las tasas de mortalidad y de suicidio (tabla 2). Haber recibido el tratamiento fuera del DA predecía la continuidad del tratamiento y de las prestaciones por discapacidad al final del seguimiento (tabla 3). Los E‐values indicaron que haría falta una confusión de moderada a sustancial para que los resultados dejaran de ser significativos.

3.3 Análisis de costes

En el GC, los costes medios del tratamiento psiquiátrico y de las prestaciones por discapacidad de salud mental fueron significativamente más altos que en el DA. En el DA, los gastos totales y medios de asistencia social básica y los demás gastos de discapacidad fueron más altos, pero sin alcanzar significación estadística (tabla 2). El coste acumulado a 10 años del conjunto de nuevas personas pacientes adolescentes que iniciaron el tratamiento durante un mismo año civil fue de 439 euros por habitante en el DA y de 539 euros por habitante en el GC (tabla 4). Cuando todas las visitas ambulatorias del DA se calcularon a un precio más alto, la cifra fue de 485 euros por habitante (véase el análisis de sensibilidad en el apartado 2.4).

Discusión

El tratamiento iniciado en servicios basados en el DA se asoció con un menor uso de los servicios psiquiátricos y de las prestaciones por discapacidad de salud mental a lo largo de los 10 años de seguimiento. No se observaron diferencias en la tasa de mortalidad. Los gastos totales de seguridad social básica fueron más altos en el DA; sin embargo, al no haber diferencias estadísticamente significativas en los pagos medios de seguridad social, esto podría deberse al número relativamente mayor de pacientes en el grupo DA y a factores regionales particulares. Por ejemplo, en Finlandia las oportunidades laborales y educativas se han concentrado en las regiones más grandes, y las tasas de desempleo son más altas en Laponia Occidental que en muchas otras partes del país (THL, 2021).

Con todo, llamaba la atención que, aunque en el DA hubiera relativamente más personas en tratamiento, los costes totales a 10 años por el uso de servicios y por las prestaciones por discapacidad fueran aun así más bajos. En realidad, esta diferencia es todavía mayor, ya que carecíamos de información sobre la psicoterapia prestada en el sector privado, más frecuente en otras partes de Finlandia que en Laponia Occidental (SII, 2021).

En conjunto, los resultados principales concuerdan con la evidencia emergente sobre la eficacia del DA (Bergström et al., 2018; Bouchery et al., 2018; Buus et al., 2019) y con la idea de que el éxito en la atención temprana de los problemas psíquicos puede transformar los resultados y hacer que la atención sea más coste-efectiva (Uhlhaas et al., 2020). Sin embargo, a falta de información más detallada sobre la fidelidad a la práctica del DA y sobre las características clínicas de las personas pacientes, sigue siendo difícil determinar qué elementos del DA se asocian con un resultado concreto y si factores de confusión no identificados pudieron influir en los resultados. Los hallazgos de este estudio muestran, no obstante, cómo el tratamiento de salud mental de adolescentes iniciado en servicios basados en el DA se asoció con resultados a largo plazo a nivel de grupo, dentro del conjunto del servicio real de salud mental.

Al mismo tiempo, debe señalarse que la cohorte DA también incluía una proporción de personas que hicieron un uso considerable de los servicios disponibles y de las prestaciones por discapacidad. Además, el menor uso de los servicios de salud mental y el ahorro en gasto público no se traducen necesariamente en beneficios indirectos ligados al tratamiento, como las experiencias subjetivas de bienestar.

4.1 Fortalezas y limitaciones

Los registros finlandeses se consideran una fuente de información fiable (Kiviniemi, 2014; Sund, 2012) y válida (Lahti & Penttilä, 2001; Sund, 2012). Los registros permitieron además incluir a todas las personas de Finlandia que recibieron tratamiento psiquiátrico para adolescentes, de modo que los resultados aportan información ecológicamente válida sobre el tratamiento psiquiátrico en condiciones reales. En este caso, el uso de los servicios de salud mental y de las prestaciones por discapacidad ofrecía indicios sólidos sobre los resultados clínicos y funcionales efectivos, teniendo en cuenta que en Finlandia los servicios sanitarios y sociales están garantizados a toda la población en virtud de las disposiciones legales nacionales de seguridad social. Cabe señalar, no obstante, que los registros no se concibieron inicialmente con fines de investigación y que pueden contener inexactitudes.

Diferencias regionales no observables también podrían haber influido en los resultados. Sin embargo, la población de Finlandia es homogénea y, como las variaciones regionales, por ejemplo de nivel socioeconómico o de origen étnico, son pequeñas, es poco probable que estos factores causen una confusión residual significativa en un estudio de este tipo basado en el enlace de registros (Kiviniemi, 2014). Cabe destacar también que, en un estudio de comparación histórica, se observó que la región de Laponia Occidental tenía malos resultados terapéuticos en los trastornos mentales graves antes de la implantación del DA (Aaltonen et al., 2011). Parece, pues, poco probable que existan en Laponia Occidental factores regionales que expliquen los mejores resultados terapéuticos con el DA.

No obstante, dadas las posibles diferencias regionales no observables y otras limitaciones de los datos, cabe suponer que la población ponderada no recogía la totalidad de las diferencias entre grupos y que podía haber factores de confusión no observados. Por ejemplo, carecíamos de una medida de la gravedad de los síntomas al inicio, ya que en el DA no se utilizaban diagnósticos de forma sistemática. Además, en Laponia Occidental, la proporción de adolescentes con algún diagnóstico psiquiátrico a lo largo de todo el seguimiento era notablemente baja en comparación con la alta incidencia de pacientes de primer contacto.

Aunque es posible que la diferencia en las distribuciones diagnósticas observables refleje diferencias regionales reales en la gravedad de los síntomas (y, por tanto, influya en los resultados principales), los resultados, así como datos epidemiológicos anteriores de la zona de Laponia Occidental (Bergström, 2020), indican que la baja prevalencia de diagnósticos se debe más probablemente al propio DA (en el que los diagnósticos psiquiátricos tienden a utilizarse y registrarse solo en caso de síntomas prolongados). A la inversa, es posible que el éxito en la atención temprana de las crisis de salud mental reduzca por sí mismo los síntomas prolongados y, con ello, la prevalencia global de diagnósticos psiquiátricos.

El hecho de que la mayoría de las personas pacientes del GC recibieran un diagnóstico durante su primer año de tratamiento indica una práctica diagnóstica más convencional, en la que los diagnósticos psiquiátricos sirven para orientar la prestación de los servicios y tratamientos de salud mental. Esto significa que las distribuciones diagnósticas registradas no eran comparables entre muestras y que pudo persistir algún sesgo de selección no ajustable, aunque incluimos a escala nacional a todas las personas adolescentes de primer contacto en un periodo determinado. Con todo, la incidencia anual de casos nuevos era coherente entre el GC y el DA, y pudimos ajustar las características basales observables.

Para compensar en mayor medida un posible sesgo de muestreo y la sobrerrepresentación de casos con síntomas más leves en el grupo DA, en el análisis de costes utilizamos los gastos absolutos divididos por la población del área de referencia en cada año de inclusión. Como las proporciones de gasto (en relación con la población) eran entonces parcialmente independientes de las proporciones de pacientes con distinta gravedad sintomática en el DA y el GC, el análisis de costes debería aportar información válida y comparable sobre los costes totales, aun cuando haya una sobrerrepresentación de casos más leves en el grupo DA respecto del grupo de comparación.

Pese a los ajustes aplicados, dado el carácter observacional de este estudio y la posible confusión residual, se necesitan nuevos estudios con un diseño de investigación más sólido para obtener información sobre la causalidad de la asociación entre el DA y los resultados favorables observados en el tratamiento de salud mental.