1. Introducción

Las estimaciones de desplazamiento forzado superaron los 89.3 millones de personas en todo el mundo a finales de 2021, y se prevé que sean aún mayores en el futuro con los conflictos mundiales nuevos y en curso [1]. Todavía no se ha determinado el impacto completo de la pandemia de COVID-19 sobre el desplazamiento. Los datos del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) mostraron que las llegadas de nuevas personas refugiadas y solicitantes de asilo disminuyeron bruscamente en la mayoría de las regiones, lo que probablemente refleja cuántas personas quedaron bloqueadas a causa de la pandemia. Las personas desplazadas por la fuerza y apátridas se encuentran entre los grupos más perjudicados del mundo y siguen enfrentándose a una creciente inseguridad alimentaria y económica, así como a dificultades para acceder a los servicios de salud y de protección [1]. El cambio climático también impulsa el desplazamiento y aumenta la vulnerabilidad de estas poblaciones [2]. Muchas personas viven en «puntos críticos» climáticos donde, por lo general, carecen de los recursos necesarios para adaptarse a un entorno cada vez más inhóspito. Las dinámicas de pobreza, inseguridad alimentaria, cambio climático, conflicto y desplazamiento están cada vez más interconectadas y se refuerzan mutuamente, lo que empuja a un número creciente de personas a buscar seguridad y protección [3]. También es importante señalar que niñas y niños representan aproximadamente el 41 por ciento de todas las personas desplazadas por la fuerza [1].

El desplazamiento forzado desestructura por completo la comunidad y la estructura familiar de las poblaciones migrantes y refugiadas [4]. La exposición a múltiples estresores traumáticos y adversidades vitales suele ser inevitable antes y durante el proceso migratorio [4]. Tras el reasentamiento en un nuevo país, la acumulación de estresores cotidianos, las nuevas exposiciones al estrés traumático a lo largo del tiempo, la pobreza y el estrés de aculturación exponen a las familias refugiadas a un riesgo de consecuencias negativas graves en su salud mental y de dificultades relacionales [5,6,7]. Las abrumadoras consecuencias de la exposición al desplazamiento y a estresores traumáticos exigen intervenciones sistémicas multinivel que sean culturalmente sensibles y que, al mismo tiempo, atiendan las necesidades de salud individual, relacional familiar y comunitaria [8].

La mayoría de las personas refugiadas pertenecen a sociedades colectivistas que valoran el vínculo familiar y la interdependencia [9]. La unidad y la cohesión familiares constituyen un indicador importante de la salud mental y relacional individual en las culturas colectivistas [8]. Cuando se produce un desplazamiento forzado a causa de violaciones de los derechos humanos, violencia organizada, desastres naturales y cambio climático en sus países de origen, las familias refugiadas quedan despojadas de sus contextos y recursos naturales y se enfrentan a pérdidas múltiples y duraderas [8].

La pandemia de COVID-19 agravó aún más los problemas de salud mental y relacional existentes; en concreto, creó más obstáculos para que las familias refugiadas siguieran conectadas cuando estaban separadas geográficamente [10]. Las comunidades de reasentamiento de todo el mundo tienen la responsabilidad sociopolítica y moral de crear infraestructuras para apoyar a estas familias. Y, sobre todo, a los equipos profesionales de la salud mental les corresponde un papel crucial en el desarrollo y la evaluación de intervenciones que aborden eficazmente la salud mental y relacional de las distintas poblaciones refugiadas. A pesar de los enormes desafíos para sobrevivir, estas comunidades poseen una resiliencia extraordinaria, y sabemos históricamente que, cuando las familias tienen la oportunidad de sanar, se recuperan y prosperan en sus nuevos países de reasentamiento [8].

En 2015, Slobodin y de Jong publicaron una revisión sistemática de las intervenciones familiares para personas refugiadas [4]. Este trabajo documentó el impacto del estrés traumático en la salud mental individual, la necesidad de interrumpir la transmisión intergeneracional de la psicopatología y de la violencia relacionadas con la exposición al trauma, y la necesidad de apoyar la sanación familiar y comunitaria [4]. El estudio de Slobodin y de Jong [4] indicó que solo seis estudios experimentales cumplían sus criterios de inclusión de intervenciones de base familiar: cuatro eran intervenciones escolares y dos, grupos de apoyo multifamiliares. Subrayaron además la escasez de investigación en este ámbito y discutieron las dificultades para extraer conclusiones claras sobre la eficacia de las intervenciones familiares para personas inmigrantes y refugiadas afectadas por trauma. También pidieron que los ensayos futuros fueran más allá de los tratamientos individuales del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y prestaran mayor atención a los procesos de nivel familiar que incorporan las relaciones, la comunicación y la resiliencia. Ante el agravamiento de la crisis del desplazamiento mundial, el objetivo de este artículo es volver a la literatura y realizar una revisión sistemática de seguimiento para examinar con mayor profundidad los estudios que evalúan la eficacia de las intervenciones familiares basadas en la evidencia entre personas refugiadas afectadas por trauma en todo el mundo, así como examinar los procesos de adaptación cultural y las estrategias de implementación y difusión utilizadas en los estudios empíricos. Nuestro propósito era sensibilizar y lanzar un llamamiento a la acción en apoyo de los estudios de prevención e intervención centrados en el apoyo a las familias refugiadas tras el reasentamiento. Es importante evaluar la eficacia de estos programas de base familiar en términos de rigor científico y de adecuación cultural a las distintas comunidades refugiadas. En concreto, para evaluar la eficacia de una intervención basada en la evidencia, además de medir los resultados clínicos, es importante examinar los resultados de implementación y difusión del programa para ver si existen pruebas de que promueve o protege la salud y previene la enfermedad en una población determinada [11].

1.1. Trabajar con familias refugiadas desplazadas y minorizadas

El desplazamiento puede poner en peligro la vida de las familias refugiadas. Tres etapas comunes de la migración (es decir, antes, durante y después de la migración) se asocian a menudo con el desarrollo de un estrés traumático acumulado en las comunidades desplazadas por la fuerza [4,12], que con frecuencia desemboca en consecuencias perjudiciales para la salud mental y en desajustes relacionales [13,14]. Antes de la migración, acontecimientos traumáticos graves, como la agitación política que conduce a la violencia masiva, las guerras, el genocidio, las violaciones de los derechos humanos, así como los desastres naturales y el cambio climático, han obligado a las personas a migrar y a buscar seguridad [2,15,16]. Durante la migración, las personas refugiadas siguen a menudo expuestas a acontecimientos traumáticos a través de desplazamientos forzados, tanto dentro como fuera de sus países de origen, durante años [3]. Las personas refugiadas siguen viviendo en condiciones duras en los campos de refugiados y deben hacer frente a la incertidumbre y a la ambigüedad de la esperanza durante la migración. Después de la migración, las personas refugiadas llegan a los países de reasentamiento con estresores adicionales, como la separación familiar, la falta de apoyo social, la falta de empleo y de competencias lingüísticas, las dificultades de transporte [17] y el apoyo limitado de las autoridades locales [14,18]. Otras experiencias migratorias incluyen el estrés de aculturación, la pobreza extrema, la vida en barrios con alta criminalidad y, sobre todo, la convivencia con problemas de salud mental no tratados tras la exposición a adversidades graves antes y durante su reasentamiento [19,20,21]. El estrés traumático acumulado antes, durante y después de la migración se asocia con consecuencias psicológicas y relacionales como la depresión, los trastornos de ansiedad, los trastornos adaptativos, el TEPT, el duelo complicado, la psicosis, el suicidio [5,6,7,13,20,22,23,24,25,26,27], la comorbilidad de trastornos mentales [13,14], la comorbilidad de problemas de salud mental y física, el abuso de sustancias, la alteración del funcionamiento familiar (por ejemplo, la alteración de las relaciones de pareja y de las relaciones entre progenitores e hijos) [6,17,25,28,29,30,31] y la transmisión intergeneracional del estrés traumático en las familias refugiadas [32,33,34].

Quienes trabajan en salud mental con personas refugiadas deben ser conscientes de que estas se enfrentan a múltiples estresores en todos los niveles del sistema (es decir, individual, familiar y comunitario) durante periodos prolongados [8] y sufren complicaciones de salud mental debido a su carácter comórbido [6,13,14,17,25,28,31,35]. En el subsistema individual, la exposición a acontecimientos traumáticos durante la migración provoca respuestas de estrés extremo en el cerebro de las personas refugiadas afectadas [36,37,38,39,40]. La amígdala domina el funcionamiento cerebral y conduce a la fragmentación de los sistemas de memoria, ya que el cerebro está programado para activar los aspectos sensoriales, fisiológicos, cognitivos y emocionales implícitos de los acontecimientos traumáticos (asociados a la amígdala) sin conectar esos recuerdos con el contexto, el tiempo, el espacio y la cronología de los acontecimientos (asociados al hipocampo), que se procesan en la corteza prefrontal del cerebro [36,37,38]. Esta fragmentación de los sistemas de memoria suele dar lugar a síntomas de estrés postraumático. Los síntomas individuales del TEPT incluyen la reexperimentación, la hiperactivación, la evitación y alteraciones cognitivas y afectivas negativas tras vivir acontecimientos que ponen en peligro la vida o presenciar acontecimientos que ponen en peligro la vida de personas significativas [41]. Las personas afectadas por trauma tienden a aislarse, a mantenerse en guardia e hipervigilantes, y a recurrir a un afrontamiento basado en el miedo y a la evitación en su funcionamiento cotidiano y en sus relaciones [42]. Además, las personas supervivientes de trauma pueden seguir afectadas emocional, conductual, cognitiva, biológica y espiritualmente mucho tiempo después de haber vivido los acontecimientos traumáticos [43].

En el subsistema familiar, la exposición al trauma y la separación familiar prolongada durante la migración alteran los procesos familiares de las personas refugiadas [44,45]. El estrés traumático no solo afecta a las personas, sino también a sus familias y comunidades [46,47,48]. Las adversidades vividas en un nivel del sistema afectan a todos los demás, ya que están interrelacionados en un ecosistema [8]. Estas experiencias aterradoras a menudo deterioran la capacidad de la persona para mantener relaciones sanas con su familia, especialmente con las personas cercanas, como su pareja y sus hijos e hijas [48].

En las relaciones de pareja, el estrés traumático afecta a la intimidad y a la satisfacción conyugal de las personas afectadas por trauma. La incapacidad de controlar las propias reacciones emocionales y conductuales ante los recuerdos traumáticos puede provocar estallidos de ira [42,49] y todas las formas de violencia familiar [50,51,52,53]. En concreto, los estallidos de ira de la pareja afectada por trauma desembocan con frecuencia en violencia en la pareja [42,49,54]. Esta violencia daña su relación de pareja y también puede transmitirse a las generaciones siguientes [55].

En las relaciones entre progenitores e hijos, las madres y los padres afectados por trauma pueden recurrir al castigo físico como forma de disciplina; sin embargo, es posible que no sepan distinguir entre el castigo como disciplina y el castigo derivado de su incapacidad para controlar sus estallidos de ira [56]. Estos patrones relacionales entre progenitores e hijos son vías de transmisión intergeneracional del estrés traumático en las familias refugiadas [32,33,34,44,51,55,57,58]. Con un acceso limitado o nulo al tratamiento del trauma y a los apoyos a la parentalidad, las figuras parentales afectadas por trauma no pueden desempeñar adecuadamente su función parental [58,59]. Como consecuencia, sus hijos e hijas corren el riesgo de sufrir consecuencias adversas para su salud mental y sus relaciones, como agresividad, baja autoestima, escasa adaptación emocional e impulsividad [56,60,61,62], así como bajo rendimiento escolar, malas relaciones con sus iguales, violencia y delincuencia, abuso de sustancias, ansiedad, depresión y TEPT [51,52,53,63]. Esta transmisión intergeneracional sigue perpetuándose si no existen intervenciones adecuadas para romper su ciclo.

Cabe destacar que los miembros de la familia, y en particular progenitores, hijos e hijas y cónyuges, no solo se influyen mutuamente a través de sus experiencias adversas, sino también a través de sus fortalezas y su resiliencia [46,63,64]. El vínculo familiar, una forma de resiliencia familiar basada en valores compartidos y en la interdependencia, es un recurso poderoso para el tratamiento del trauma [65]. Además, fomentar la resiliencia en múltiples niveles del sistema (es decir, individual, familiar y comunitario) es crucial en el tratamiento del trauma, ya que la resiliencia en un nivel también afecta a los demás [66,67]. Por ello, se recomienda encarecidamente implicar a los miembros de la familia en el tratamiento individual y relacional del trauma [46,47,48,68].

En el subsistema comunitario, los recursos y el apoyo que ofrecen los países de reasentamiento determinan la rapidez con la que las personas refugiadas y sus familias se recuperan de las adversidades y del estrés traumático acumulado [14]. Las autoridades locales no suelen proporcionar un apoyo de salud mental multisistémico a las personas refugiadas recién reasentadas [14,18]. En concreto, las escuelas, principales organizaciones sociales que trabajan directamente con la infancia refugiada, a menudo subestiman la complejidad de los estresores cotidianos que afectan a su capacidad de aprender y adquirir conocimientos [69]. En casa, presenciar condiciones laborales duras, pobreza, desregulación emocional, estallidos de ira y violencia doméstica entre sus progenitores y otros miembros de la familia altera el desarrollo de niñas y niños refugiados. El trabajo infantil también es muy frecuente entre la infancia y la juventud refugiadas, porque su trabajo suele ser necesario para sostener el funcionamiento familiar. En la escuela, la infancia refugiada tiende a ser víctima o parte de la violencia de pandillas y de la delincuencia, a sufrir discriminación, abuso de sustancias y falta de motivación para el estudio, y carece de modelos y apoyos educativos [8,52,69]. Todos estos factores subrayan la necesidad de desarrollar y desplegar eficazmente intervenciones sistémicas específicas en todos los niveles del sistema dentro de las comunidades refugiadas reasentadas.

1.2. Intervenciones familiares implementadas con personas refugiadas afectadas por trauma

Algunas intervenciones familiares basadas en la evidencia destacables se han adaptado para su implementación con poblaciones desplazadas afectadas por trauma. Estas intervenciones se han centrado en la parentalidad [59,70,71,72,73], los grupos multifamiliares [74,75,76,77] y los enfoques escolares [78,79,80,81,82]. Las intervenciones de base familiar han demostrado su eficacia para tratar el estrés traumático y romper la transmisión intergeneracional del estrés traumático en diversos contextos, pero resulta difícil seguir su eficacia a gran escala en las poblaciones refugiadas debido a la escasez de intervenciones familiares [4]. Y, sobre todo, siguen faltando intervenciones adaptadas o ajustadas culturalmente a las distintas poblaciones refugiadas de minorías étnicas, ya que la mayoría de las intervenciones basadas en la evidencia se fundan en poblaciones occidentales y blancas euroamericanas [43,47,83].

2. Materiales y métodos

2.1. Estrategia de búsqueda

Seguimos las directrices para revisiones sistemáticas propuestas por los Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) para identificar los estudios que debían incluirse en nuestra revisión sistemática [84]. Nuestra revisión se registró en PROSPERO como revisión sistemática con el número de registro CRD42022316665. En coherencia con la revisión sistemática anterior sobre este tema [4], intentamos también consultar el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL, EMBASE, ERIC, Entrez-Pubmed, APA PsycArticles, APA PsycInfo y la Psychology and Behavioral Sciences Collection. Sin embargo, como la biblioteca de la University of Georgia no tiene acceso a EMBASE ni a Entrez-Pubmed, sustituimos EMBASE por el Social Sciences Citation Index y Entrez-Pubmed por PubMed, tras consultar al servicio de biblioteca de la universidad. Así, nuestras fuentes de búsqueda sistemática fueron APA PsycArticles, APA PsycInfo, el Social Sciences Citation Index, la Psychology and Behavioral Sciences Collection, CINAHL, ERIC y PubMed. Buscamos palabras clave como estrés traumático/TEPT, familia, prevención/intervención, cultura/personas refugiadas/inmigrantes y desplazamiento/reasentamiento. Además, incorporamos los estudios incluidos en un artículo de revisión anterior con un enfoque similar [4]. La búsqueda comenzó en junio de 2013 (cuando la revisión anterior detuvo su búsqueda) y terminó en febrero de 2022.

2.2. Criterios de inclusión y exclusión

La búsqueda inicial se realizó combinando todos nuestros términos clave en cada base de datos, lo que produjo un número muy limitado de artículos con los filtros adicionales de revisión académica por pares, idioma inglés y fecha de publicación entre junio de 2013 y febrero de 2022. Esta primera búsqueda generó 69 artículos para el cribado: cuatro de APA PsycArticles, quince de APA PsycInfo, cinco de la Psychology and Behavioral Science Collection, cuatro de CINAHL, tres de PubMed, cero de ERIC y treinta y ocho del Social Sciences Citation Index. La búsqueda manual recomendada por la segunda autora, experta en el campo, que incluía los seis artículos de la revisión anterior de Slobodin y de Jong de 2015, dio como resultado once estudios. La tabla 1 ofrece una breve descripción de los procedimientos de búsqueda.

Dado que el propósito de esta revisión era examinar la eficacia de las intervenciones familiares basadas en la evidencia para abordar el estrés traumático en las familias refugiadas de todo el mundo, elaboramos criterios de inclusión y de exclusión. Nuestros criterios de inclusión fueron: (1) estudios que describían intervenciones de base familiar diseñadas para abordar el funcionamiento individual y relacional tras la exposición al trauma y el desplazamiento, con evaluaciones antes y después de la intervención; (2) estudios que utilizaban diseños de ensayo controlado aleatorizado (ECA), diseños no experimentales y estudios de viabilidad que preparaban el terreno para ECA; (3) estudios que implicaban a más de un miembro de la familia durante la intervención (es decir, no solo a las personas participantes destinatarias); (4) estudios dirigidos a personas refugiadas afectadas por estrés traumático (sin que cumplieran necesariamente los criterios del TEPT) antes, durante y después de la migración; (5) estudios que incluían a personas refugiadas de todas las edades; y (6) estudios que incluían intervenciones realizadas tanto en contextos comunitarios (por ejemplo, campos de refugiados, escuelas) como en contextos clínicos (por ejemplo, centros de salud mental, hospitales).

Los criterios de exclusión fueron: (1) estudios que no se centraban en el tratamiento de los síntomas de estrés traumático; (2) estudios que abordaban los síntomas de estrés traumático en la infancia y la juventud refugiadas, pero que no implicaban a sus personas cuidadoras (por ejemplo, progenitores, abuelas y abuelos, hermanas o hermanos mayores y otros miembros de la familia) durante el tratamiento; y (3) estudios que no examinaban la eficacia de una intervención relacional, no abordaban los síntomas de estrés traumático o no intervenían a nivel familiar.

3. Resultados

3.1. Selección de los estudios

La búsqueda inicial dio como resultado ochenta artículos, pero solo doce cumplieron todos los criterios de inclusión, incluidos los seis artículos de la revisión sistemática anterior realizada por Slobodin y de Jong (2015). La figura 1 resume nuestro proceso de selección de estudios conforme a las directrices PRISMA (2020).

3.2. Diseños de los estudios

Se identificaron cuatro estudios en fase de prueba de viabilidad, que incluían evaluaciones y/o entrevistas cualitativas tanto en la línea de base como después de la intervención [70,72,74,77]. Cinco estudios eran no experimentales e incluían evaluaciones en la línea de base y después de la intervención sin grupo control [75,78,79,80]. Tres estudios eran experimentales e incluían evaluaciones antes y después de la intervención, así como un grupo control [73,76,81]. Un estudio utilizó un diseño cuasiexperimental al incluir un grupo control junto con evaluaciones antes y después de la intervención [82]. Véase el apéndice A. La tabla A1 ofrece una descripción resumida de los estudios incluidos en esta revisión.

3.3. Tipos de intervenciones

3.3.1. Intervenciones de parentalidad

Tres estudios utilizaron intervenciones de parentalidad [70,72,73]. El primer estudio formaba parte de un grupo de trabajo que adaptó GenerationPMTO al contexto del estrés traumático. El primer estudio de viabilidad de esta intervención de parentalidad adaptada se llevó a cabo con madres acholi afectadas por trauma en el norte de Uganda y demostró a la vez aceptabilidad, usabilidad y una eficacia limitada en esa población [59]. El grupo de trabajo adaptó la intervención para probar su viabilidad con personas refugiadas karen (procedentes de Myanmar) en Estados Unidos. Esta intervención se basaba en el modelo ecológico humano, la teoría del aprendizaje por interacción social y principios de justicia social [70,71]. GenerationPMTO es una intervención de parentalidad basada en la evidencia, adaptada al contexto del estrés traumático en poblaciones desplazadas para ayudar a madres y padres a gestionar la mala conducta de sus hijos e hijas. La intervención incluía nueve sesiones grupales de parentalidad para madres de niñas y niños de 5 a 13 años. Las evaluaciones se realizaron con progenitores y menores antes de la intervención, después de la intervención y en un seguimiento a los 3 meses.

El segundo estudio utilizó un programa breve de intervención parental llamado Strong Family, con el propósito de mejorar las competencias parentales de las madres, la percepción que las madres tenían de sus hijos e hijas y la conducta infantil [72]. Strong Family es una intervención familiar breve que consta de tres sesiones. El tiempo total de participación no supera las cinco horas. En la primera semana se realizó una sesión pregrupal de una hora con 10–12 personas cuidadoras. En la segunda y la tercera semana, las personas cuidadoras y sus hijos e hijas asistieron primero a grupos separados (es decir, un grupo de progenitores y un grupo infantil) durante una hora. Inmediatamente después, personas cuidadoras y menores asistieron juntos a una hora de grupo familiar para concluir el programa. La intervención se llevó a cabo con 25 familias refugiadas afganas (veinte madres y cinco padres de menores participantes de entre 8 y 15 años) reasentadas en Serbia. Las evaluaciones se realizaron en el pretest (t1 en la línea de base), el postest (t2 dos semanas después) y el seguimiento (t3 seis semanas después de finalizar) para evaluar la eficacia de la intervención.

El tercer estudio utilizó una intervención de formación en parentalidad y en competencias familiares llamada Happy Families, adaptada del Strengthening Families Program [73]. La intervención se llevó a cabo con 479 familias migrantes birmanas (es decir, 513 personas cuidadoras y 479 menores de 7 a 15 años) en 20 comunidades de Tailandia. Happy Families constaba de 12 sesiones grupales. Cada sesión duraba 2.5 h. Las personas cuidadoras y los menores asistían a sesiones grupales paralelas seguidas de sesiones familiares conjuntas. Se realizaron evaluaciones estandarizadas antes y después de la intervención para evaluar su eficacia a través de las relaciones entre progenitores e hijos y del funcionamiento familiar. Las evaluaciones de seguimiento se realizaron un mes después de la intervención tanto en el grupo control como en el de tratamiento, y de nuevo seis meses después de la intervención solo en los grupos de tratamiento.

3.3.2. Intervenciones multifamiliares

Cuatro estudios emplearon intervenciones de grupo multifamiliar [74,75,76,77]. En 2003 y 2008, Weine y su equipo realizaron dos estudios con intervenciones de grupo multifamiliar (es decir, TAFES: Tea and Family Education and Support, y CAFES: Coffee and Family Education and Support) que incluían terapia, psicoeducación y habilidades de afrontamiento para las personas y los miembros de la familia en el contexto del trastorno de estrés postraumático, con 42 familias refugiadas kosovares [77] y con 197 familias refugiadas bosnias reasentadas en Chicago [76]. Ambas intervenciones constaban de nueve sesiones a lo largo de 16 semanas. Se basaban en enfoques centrados en las fortalezas y la resiliencia familiares. El propósito era evaluar la eficacia de la intervención para aumentar el acceso a los servicios de salud mental y reducir la depresión. Se realizaron evaluaciones estandarizadas antes de las intervenciones y 3 meses después [77], mientras que en el estudio de 2008 se realizaron evaluaciones estandarizadas similares cuatro veces (en la línea de base, a los 6 meses, a los 12 meses y a los 18 meses) [76].

Un estudio reciente realizado por Betancourt et al. utilizó una intervención de visitas domiciliarias, la Family Strengthening Intervention for Refugees (FSI-R), que incluía diez sesiones semanales de visita domiciliaria de 90 min con 40 familias refugiadas bantúes somalíes y 40 familias refugiadas butanesas [74]. Al igual que los dos estudios de Wein et al. [76,77], la intervención utilizaba enfoques centrados en las fortalezas y la resiliencia familiares, basados en teorías ecológicas y sistémicas. Se realizaron evaluaciones estandarizadas antes y después de la intervención para examinar la reacción de estrés traumático y los síntomas depresivos en niñas y niños, así como el funcionamiento familiar.

Otro estudio reciente, realizado por Gotseva-Balgaranova et al., utilizó una Evidence-Based Trauma Stabilization (EBTS) que incluía cinco sesiones de psicodrama con díadas de menores y progenitores (es decir, 15 menores y 16 progenitores) y cuatro sesiones de psicoeducación para progenitores sobre los síntomas de estrés traumático y su impacto en el desarrollo infantil [75]. Este estudio se llevó a cabo con siete personas refugiadas iraquíes, tres afganas y cinco sirias reasentadas en Alemania y Bulgaria. Se realizaron evaluaciones psicológicas antes y después de la intervención para examinar la eficacia de la intervención en la reducción de los síntomas de TEPT y de la depresión tanto en progenitores como en menores.

3.3.3. Intervenciones escolares

Cinco estudios emplearon intervenciones escolares que incluían sesiones grupales para personas cuidadoras antes de las sesiones individuales y grupales de la infancia y la juventud y/o junto con ellas [78,79,80,81,82]. El primer estudio utilizó la intervención Cultural Adjustment and Trauma Services (CATS), que incluía la construcción de relaciones entre el profesorado y el personal de CATS, servicios de proximidad en los que intervenían mediadores culturales como evaluadores de los problemas de salud mental, y servicios clínicos que comprendían psicoeducación, terapia y servicios familiares [78]. CATS se basa en el modelo Family, Adult, and Child Engagement Services [79], diseñado para la infancia refugiada afectada por trauma y financiado por la National Child Traumatic Stress Network. El estudio se llevó a cabo con 1049 menores refugiados de diversos orígenes étnicos (solo 894 recibieron servicios de proximidad y 149 se inscribieron en los servicios clínicos), procedentes de 29 países y reasentados en Nueva Jersey, en Estados Unidos. Se realizaron dos evaluaciones estandarizadas, en la línea de base y cada 3 meses durante un periodo de tres años, para examinar la eficacia de la intervención en la reducción de los síntomas de TEPT y la mejora del funcionamiento.

El segundo estudio utilizó los International Family, Adult, and Child Enhancement Services (FACES), que incluían evaluación de la salud mental, terapia (individual, grupal, familiar), servicios psiquiátricos y servicios de apoyo (por ejemplo, traducción/interpretación, desplazamientos/transporte) [79]. FACES se desarrolló inicialmente en 1976 y se diseñó específicamente para las personas refugiadas del sudeste asiático que huían de Vietnam. El estudio se llevó a cabo con grupos mixtos de niñas, niños y jóvenes refugiados reasentados en Estados Unidos. Al principio participaron 97 menores y jóvenes, y solo 68 permanecían al final del programa, que se desarrolló a lo largo de tres años. Se realizaron evaluaciones estandarizadas longitudinales de diciembre de 2003 a agosto de 2005.

El tercer estudio utilizó la intervención Trauma Healing Club (THC), adaptada de la intervención basada en la evidencia Cognitive Behavioral Interventions for Trauma in Schools (CBITS) [80]. El THC incluía 12 sesiones (es decir, diez sesiones de CBITS y dos sesiones de percusión, en respuesta a los valores culturales de las personas refugiadas africanas), junto con psicoeducación sobre las experiencias adversas en la infancia y su impacto en el desarrollo infantil, dirigida a progenitores y alumnado durante toda la implementación de la intervención. El estudio se llevó a cabo con 88 estudiantes y sus personas cuidadoras, refugiados africanos reasentados en Estados Unidos. Se realizaron evaluaciones estandarizadas antes y después de la intervención para examinar su eficacia en la reducción de los síntomas relacionados con el trauma y en el aumento de las habilidades de afrontamiento y del rendimiento escolar.

El cuarto estudio utilizó el Mental Health for Immigrants Program (MHIP), que incluía ocho sesiones grupales de TCC para la infancia y la juventud, dos sesiones de grupo multifamiliar para progenitores junto con una intervención centrada en la infancia, y una formación del profesorado sobre los síntomas y los efectos del trauma en la infancia inmigrante [81]. El estudio se llevó a cabo con 198 menores inmigrantes de origen latinoamericano, de tercero a octavo grado, con diagnóstico de depresión relacionada con el trauma y/o síntomas de TEPT. Se realizaron evaluaciones estandarizadas antes y después de la intervención y en un seguimiento a los 3 meses para evaluar la mejora de los síntomas de TEPT y depresivos.

El quinto estudio utilizó un programa multimodal que incluía psicoeducación para progenitores, técnicas creativas (pintura, juego, teatro) y técnicas de relajación en sesiones individuales, familiares y grupales [82]. El programa constaba de doce sesiones a lo largo de 12 semanas: dos sesiones informativas, dos sesiones diagnósticas, seis sesiones grupales, de dos a cuatro sesiones individuales y una sesión familiar. El estudio se llevó a cabo con 10 jóvenes refugiados kosovares y sus progenitores, reasentados en Alemania. Se realizaron evaluaciones estandarizadas antes y después de la intervención para examinar su eficacia en la reducción del malestar emocional y la mejora del funcionamiento psicosocial de niñas, niños y adolescentes refugiados afectados por trauma.

También queremos señalar un estudio importante que no cumplía nuestros criterios de inclusión, pero que está directamente relacionado con nuestra revisión sistemática. Erdemir puso en marcha un Preschool Education Program (PEP) con el objetivo de promover el desarrollo integral y reforzar las habilidades de preparación escolar antes de la entrada en la escuela primaria de la infancia refugiada siria reasentada en Turquía [85]. El programa funcionó durante nueve semanas en dos escuelas. Los resultados mostraron una mejora de las relaciones entre madres e hijos, cambios positivos en las conductas infantiles y en la imagen que las madres tenían de sus hijos e hijas, así como prácticas parentales positivas al final del programa, según las entrevistas con las madres.

3.4. Eficacia de las intervenciones / resultados de los estudios

No todas las intervenciones de esta revisión sistemática midieron los mismos resultados de TEPT en las poblaciones refugiadas. Seis estudios informaron de una reducción de los síntomas de TEPT (es decir, intrusión, hiperactivación, depresión, disociación, reacción de estrés traumático) en menores/jóvenes y personas cuidadoras tras la intervención [74,75,78,80,81,82] en comparación con un grupo control [80]. Cuatro estudios informaron de una mejora del funcionamiento social de las personas participantes tras la intervención [78,79,80,82]. Dos estudios informaron de un aumento de las conductas de búsqueda de atención en salud mental entre las personas participantes tras completar el programa [76,77]. Cuatro estudios incluyeron variables familiares (es decir, fortaleza familiar, resolución de problemas en familia, comodidad familiar para hablar del trauma, discusiones familiares, funcionamiento familiar y comunicación familiar) e informaron de cambios positivos en todas ellas [73,74,76,77]. Tres estudios informaron de relaciones más positivas entre progenitores e hijos, especialmente en la calidad de la relación, las prácticas de disciplina (es decir, enseñanza, indicaciones, regulación emocional, obediencia infantil) y el funcionamiento familiar de las personas participantes tras la intervención [70,72,73].

3.5. Procesos de adaptación cultural

La adaptación cultural se define como un proceso que mejora el ajuste entre la intervención y la población destinataria mediante la modificación, la personalización y la adaptación de los elementos de la intervención, sin dejar de seguir las directrices que contribuyen a la fidelidad y la eficacia de la intervención [86]. Existen numerosos marcos para guiar la adaptación cultural de una intervención, pero suelen dividirse en dos grandes categorías: (1) la adaptación del contenido de la intervención (¿qué adaptar?) y (2) el proceso de adaptación (¿cómo y cuándo adaptar, y quién debe participar en la toma de decisiones?). De los trece estudios incluidos en esta revisión, solo dos emplearon marcos de adaptación cultural. El primer estudio, realizado por Ballard et al. [70], utilizó el modelo de adaptación cultural de validez ecológica desarrollado por Bernal et al. [87]. La adaptación cultural de la intervención de parentalidad basada en la evidencia GenerationPMTO incluyó también evaluaciones cualitativas de necesidades con las partes interesadas de la comunidad, el desarrollo y la adaptación de la intervención centrados en ocho dimensiones ecológicas (es decir, lengua, personas, metáforas, contenido, conceptos, objetivos, métodos y contexto) y una aplicación de la intervención a cargo de terapeutas con formación, coaches de la intervención e intérpretes karen formados.

El segundo estudio fue realizado por Elswick et al. [80] y siguió las tres etapas de adaptación cultural de la intervención (THC) a partir del CBITS original, en respuesta a las necesidades y los valores culturales de las familias refugiadas africanas reasentadas en Estados Unidos. En primer lugar, se añadió percusión africana a cada sesión para favorecer la regulación emocional durante las sesiones. En segundo lugar, el equipo investigador añadió un proceso de mentoría piramidal destinado a fomentar la socialización cultural, la identidad cultural y el desarrollo cognitivo mediante el modelado y el apoyo social. En tercer lugar, el CBITS original de 10 sesiones se amplió al THC de 12 sesiones para garantizar la fidelidad de la intervención basada en la evidencia a pesar del valor cultural añadido de la percusión.

Siete estudios incluidos en esta revisión no hacían referencia a ningún modelo específico para la adaptación cultural de la intervención, pero se centraban en distintos aspectos de la cultura correspondiente, como el recurso a la mediación cultural, a intérpretes y a personas facilitadoras bilingües pertenecientes a las poblaciones inmigrantes [76,77,78,82], las observaciones en el entorno natural por parte del personal del programa para responder a la necesidad de servicios de salud mental de la infancia y la juventud refugiadas [79], el uso de un enfoque de investigación participativa basada en la comunidad (CBPR) [77] y el recurso a entrevistas cualitativas iniciales para orientar la adaptación de la intervención [73].

Tres estudios no emplearon ningún modelo específico para la adaptación cultural de la intervención ni ningún aspecto de la cultura correspondiente. Estos estudios se centraron en la implicación de progenitores y profesorado además de las sesiones grupales con el alumnado [81], en la implicación de progenitores en cuatro sesiones de psicoeducación sobre el trauma y cinco sesiones de interacción entre progenitores y menores [75], y en la afirmación de que la intervención ya estaba culturalmente adaptada a la población [72].

3.6. Estrategias de implementación y difusión

La ciencia de la implementación designa los métodos que contribuyen a garantizar la traslación precisa de los resultados de investigación y de las prácticas basadas en la evidencia a los contextos comunitarios, con el propósito de mejorar la calidad de la atención sanitaria (es decir, eficacia, fiabilidad, seguridad, pertinencia, equidad, eficiencia) [88]. Dicho de otro modo, la ciencia de la implementación se centra en llevar la investigación a la práctica incorporando los factores contextuales y utilizando perspectivas multisistémicas. Por ello, las estrategias de implementación y difusión tienen en cuenta los factores que afectan a la adopción, la implementación y la sostenibilidad de una intervención concreta en contextos habituales. Según Fixen et al., los componentes centrales de la implementación son: (1) la selección del personal, (2) la formación inicial y continua, (3) el acompañamiento y la consulta continuos, (4) la evaluación del desempeño del personal, (5) sistemas de datos de apoyo a la toma de decisiones, (6) apoyos administrativos facilitadores y (7) intervenciones en los sistemas [89].

Los doce estudios de esta revisión incorporaron la mayoría de los componentes principales de la implementación descritos por Fixen et al. [89]. En concreto, siete estudios realizaron formación inicial, consulta y supervisión continuas y evaluaciones periódicas del desempeño. Por ejemplo, el primer estudio, realizado por Ballard et al., contaba con profesionales de la intervención que eran coaches de la intervención con formación cultural y terapeutas formados comprometidos con el trabajo con poblaciones afectadas por la guerra y desplazadas [70]. Estas personas adaptaron los elementos centrales y el protocolo de la intervención a las necesidades de la población de minoría étnica con la que trabajaban, incorporando sus valores culturales, su lengua y su proceso de construcción de sentido en el contexto del desplazamiento. El segundo estudio, de Betancourt et al., contaba con un equipo de intervención altamente cualificado formado por especialistas del campo (es decir, asistentes de investigación, profesionales de la intervención, profesionales del trabajo social clínico con licencia, supervisión clínica) y personal formado de dos comunidades refugiadas [74].

En el tercer estudio, de Puffer et al., el equipo de intervención estaba compuesto por 40 personas facilitadoras no profesionales, entre ellas personal y no personal de la organización encargada de la implementación [73]. Las personas facilitadoras trabajaban en parejas (una persona de la plantilla y otra ajena a ella) y recibieron una formación de 11 días. Durante la implementación, el personal realizó sesiones de observación para supervisar a quienes no formaban parte de la plantilla. Las personas observadoras utilizaban listas de verificación estandarizadas para evaluar las habilidades de facilitación y determinar cuánta supervisión necesitaban quienes no formaban parte de la plantilla.

En el cuarto y el quinto estudio, dirigidos por Weine et al., el equipo de intervención estaba formado por miembros de las poblaciones inmigrantes [76,77]. Recibieron 20 h de formación en implementación, supervisión semanal grupal e individual y la grabación mensual en vídeo de las sesiones TAFES y CAFES por parte de una persona experimentada en terapia familiar. En el sexto estudio, realizado por Birman et al., el equipo de intervención estaba compuesto por asistentes del programa formados por quienes desarrollaron las escalas, por profesionales de la clínica —una persona profesional de la psicología con doctorado o máster y profesionales de arteterapia, danzaterapia, terapia ocupacional y psiquiatría infantil— y por estudiantes en prácticas bajo la supervisión de personal con licencia [79]. Por último, en el séptimo estudio, de Kataoka et al., el equipo de intervención estaba compuesto por profesionales clínicos escolares, docentes y personal investigador que recibieron 16 h de formación en la intervención MHIP, 2 h semanales de supervisión con una persona profesional de la psicología y 1 h semanal de supervisión con una persona supervisora clínica in situ [80].

Dos estudios incluyeron formación inicial y continua, pero dijeron poco sobre la supervisión continua y la evaluación del desempeño durante el proceso de implementación de la intervención. Por ejemplo, Beehler et al. formaron un equipo de intervención que se apoyaba en personal de reasentamiento de personas refugiadas formado en tratamientos de salud mental y en profesionales clínicos de CATS bilingües, formados por quienes desarrollaron la intervención [78]. En el estudio realizado por El-Khani et al., el equipo de intervención estaba formado por dos asistentes de investigación formados por quienes desarrollaron el programa y por intérpretes que eran miembros de la comunidad [72].

Tres estudios no incluyeron formación inicial ni continua para su equipo de intervención. Por ejemplo, en el estudio realizado por Elswick et al., el equipo de intervención estaba compuesto por personal investigador y una persona del ámbito clínico, sin más detalles [80]. En el estudio realizado por Mohlen et al., el equipo de intervención estaba formado por una persona especialista en psiquiatría infantil que dirigía una sesión diagnóstica, una persona estudiante de medicina formada que impartía la terapia y una persona intérprete kosovar albanesa [82]. Por último, en el estudio de Gotseva-Balgarannova et al., el equipo de intervención estaba formado por personal investigador formado, responsables de EBTS y una persona intérprete [75].

4. Discusión

Esta revisión sistemática identificó doce estudios que evaluaron la eficacia de intervenciones familiares basadas en la evidencia para personas refugiadas desplazadas y afectadas por trauma. Tres estudios examinaron intervenciones de parentalidad; cuatro, intervenciones de grupo multifamiliar; y cinco, intervenciones escolares. En cuanto al diseño, solo tres estudios eran ECA y el resto eran no experimentales (es decir, cuatro no experimentales, uno cuasiexperimental y cuatro estudios de viabilidad). Ningún estudio comparó la eficacia de los tratamientos individuales y de los tratamientos de base familiar. Y, sobre todo, solo dos estudios especificaron los marcos de adaptación cultural que emplearon, mientras que los demás se limitaron a mencionar la incorporación de entrevistas cualitativas exploratorias, mediación cultural, equipos de investigación bilingües e intérpretes. La falta de desarrollo sobre la adaptación o el ajuste culturales y sobre enfoques específicos de difusión e implementación dirigidos a las poblaciones desplazadas pone de manifiesto la escasez de diseños de investigación científicamente rigurosos y culturalmente sensibles para apoyar la salud individual y relacional de las personas refugiadas desplazadas pertenecientes a minorías étnicas.

Queremos plantear esta discusión como un llamamiento a la acción dirigido a quienes trabajan en el campo de la salud mental, ante la grave escasez de intervenciones relacionales diseñadas y evaluadas para promover la sanación de las personas refugiadas tras la exposición al trauma y el desplazamiento. Resulta preocupante que, aun sabiendo que nos enfrentamos a tasas alarmantes y crecientes de desplazamiento mundial, nosotros, como campo de la prevención y la intervención, no hayamos abordado de manera ética y responsable la salud mental y relacional de las comunidades refugiadas. En 2010, los National Institutes of Health reunieron un panel para realizar un amplio estudio Delphi con el fin de identificar los grandes desafíos de la salud mental mundial [90].

El informe planteó los siguientes objetivos: (a) identificar las causas profundas, los riesgos y los factores de protección; (b) avanzar en la prevención y en la implementación de intervenciones tempranas; (c) mejorar los tratamientos y ampliar el acceso a la atención; (d) sensibilizar sobre la carga mundial; (e) desarrollar la capacidad de los recursos humanos; y (f) transformar los sistemas de salud y las respuestas políticas. Alcanzar eficazmente estos objetivos aceleraría al mismo tiempo el tratamiento de salud mental de las comunidades refugiadas de todo el mundo. Ha pasado más de una década desde la publicación de ese informe y, sin embargo, faltan pruebas de un avance sostenido en esos ámbitos prioritarios. Seguimos teniendo dificultades para responder a las necesidades de uno de los segmentos más vulnerables de la población mundial: las personas refugiadas desplazadas por la fuerza.

Obstáculos conocidos para el avance de la salud mental y de los tratamientos sistémicos

Los problemas de diseño han sido omnipresentes en el desarrollo y la evaluación de tratamientos tanto individuales como relacionales en las comunidades desplazadas. Los estándares de referencia inherentes a los diseños de ECA (por ejemplo, grupos control, reclutamiento, asignación ciega, potencia estadística, retención/abandono, niveles de dosis) también plantean dificultades para la eficacia y la superioridad de los ensayos y a menudo ralentizan las ciencias traslacionales de base conductual. Cada vez son más los llamamientos a ampliar nuestra conceptualización del proceso científico para abarcar marcos más críticos y éticamente fundamentados, que incluyan también una colaboración profunda con miembros de las comunidades destinatarias [91]. Por ejemplo, los modelos de investigación-acción participativa crítica (PAR) incorporan explícitamente la justicia social, el empoderamiento y la liberación como parte de la empresa científica [91,92,93]. La adopción de una investigación culturalmente ajustada, con múltiples informantes y múltiples métodos (enfoques cuantitativos, cualitativos y mixtos), ampliaría nuestra capacidad para desarrollar, implementar y evaluar intervenciones con mayores posibilidades de adopción y sostenibilidad en las comunidades refugiadas desplazadas [94,95,96,97]. Investigadores e investigadoras clave de esta revisión también recomendaron incluir estudios cualitativos, como métodos de estudio de caso [79], métodos etnográficos [76,77] y métodos de investigación participativa basada en la comunidad [74], junto con diseños de ECA en la investigación futura, para mejorar la eficacia de las intervenciones familiares que abordan la salud mental y el funcionamiento familiar en familias refugiadas desplazadas diversas.

Otro obstáculo es la deficiente infraestructura de reasentamiento en los países de acogida. Teniendo en cuenta que los mayores porcentajes de personas desplazadas (el 86 por ciento de las personas refugiadas del mundo) se reasentaron en países de ingresos medios y bajos, las instituciones públicas y de salud mental disponibles para apoyar el proceso de reasentamiento son limitadas y a menudo inadecuadas [3]. Del mismo modo, la infraestructura inadecuada también forma parte de la experiencia de las personas refugiadas en los países de ingresos altos [43]. La falta de políticas estatales para evaluar sistemáticamente las necesidades de salud mental y prestar apoyo a las familias reasentadas compromete seriamente una adaptación familiar exitosa. Por ejemplo, un estudio nacional realizado por Shannon et al. en Estados Unidos con 44 personas coordinadoras de salud para personas refugiadas, que exploraba su formación en salud mental y el cribado sistemático de la salud mental de las personas refugiadas, indicó que consideraban posible administrar un breve cribado de salud mental durante las primeras reuniones de reasentamiento; sin embargo, solo la mitad de estas personas coordinadoras había recibido alguna formación en salud mental [98]. Identificaron el TEPT y la depresión mayor como sus principales preocupaciones en relación con la salud mental de las personas refugiadas y solicitaron formación sobre las necesidades de salud mental de las personas recién llegadas. Asociaron el cribado de salud mental con resultados positivos de derivación para las poblaciones refugiadas. Del mismo modo, la falta de formación y de sensibilización de los equipos profesionales de las instituciones de educación primaria y secundaria, junto con la falta de profesionales de la salud mental y de agentes de salud comunitaria con formación, agrava las preocupaciones y la ausencia de sanación tras el reasentamiento. Entre los estudios revisados en este artículo, Mohlen et al. subrayaron también la necesidad de formar a profesionales (es decir, del trabajo social y de la docencia) que trabajan directamente con personas refugiadas [82], mientras que Puffer et al. propusieron formar a personas no profesionales que sean miembros de la comunidad para garantizar la sostenibilidad de la implementación de la intervención [73]. Más allá de la evaluación individual y de la salud mental, otros estudios [59,60,71] documentaron la amplia necesidad de apoyo parental tras el reasentamiento, ya que madres y padres se sienten mal preparados para desenvolverse en nuevos sistemas jurídicos, educativos y laborales.

Además de la necesidad de dar mayor importancia a las intervenciones basadas tanto en la evidencia como en la práctica para las comunidades refugiadas reasentadas (por ejemplo, grupos de parentalidad, salud relacional, apoyo entre iguales), poner el acento en programas institucionales que refuercen la capacidad profesional, en la formación centrada en el trauma de quienes prestan servicios de salud y en centros comunitarios para personas refugiadas contribuiría en gran medida a favorecer una adaptación exitosa [99]. Slobodin y de Jong subrayaron la necesidad de implementar las intervenciones en contextos comunitarios, como escuelas, centros de salud de la mujer o centros de atención primaria, y no únicamente en contextos clínicos, para aumentar la accesibilidad y la sensibilidad cultural de los servicios de salud mental para las familias refugiadas desplazadas y afectadas por trauma [4].

La mayoría de los estudios sobre el tratamiento del estrés traumático se han centrado principalmente en la reducción de síntomas, más que en otros aspectos de las relaciones humanas, como las relaciones entre progenitores e hijos, las relaciones de pareja, las relaciones entre hermanos y hermanas, y las relaciones familiares y comunitarias. En concreto, las personas refugiadas afectadas por trauma experimentan un duelo complicado y otras comorbilidades ligadas a problemas mentales y relacionales [43], por lo que abogamos por tratamientos del trauma que incorporen múltiples factores sistémicos (es decir, relación, identidad, construcción de sentido y apoyos comunitarios) que afectan a las familias refugiadas durante el reasentamiento [100]. Varias personas investigadoras clave de esta revisión propusieron incluir variables adicionales en la investigación futura en el ámbito de la ciencia de la implementación de las intervenciones familiares: (1) la salud mental y el funcionamiento de la familia junto con el tratamiento individual [72]; (2) los componentes culturales de personas refugiadas de minorías étnicas concretas [80]; y (3) la temporalidad (por ejemplo, el tiempo del desarrollo, el ciclo vital familiar, el tiempo transcurrido desde la exposición al trauma y el momento del reasentamiento) [76].

5. Conclusiones

Todos los estudios incluidos en esta revisión sistemática indican que sus programas son en cierta medida eficaces, ya sea para mejorar el funcionamiento familiar o para reducir los síntomas de TEPT, comparando los grupos de intervención con el grupo control o comparando el pretest y el postest de los grupos de intervención. Los resultados también ponen de relieve que se necesitan intervenciones familiares basadas en la evidencia y culturalmente adaptadas para poblaciones refugiadas de minorías étnicas concretas, con el fin de ofrecer un apoyo multisistémico tras el reasentamiento. Estos tratamientos también deberían incorporar las historias específicas de desplazamiento de las personas refugiadas, sus experiencias traumáticas, sus valores culturales y sus identidades étnicas, como parte de una agenda más amplia y culturalmente sensible para el reasentamiento.

Apéndice A