Antecedentes

Las familias refugiadas se ven afectadas por distintos tipos de factores de estrés antes de la huida, durante la huida y durante los procesos de reasentamiento. Los efectos varían y siguen escalas temporales diferentes para madres y padres que para sus hijos e hijas [1]. La infancia refugiada tiende a mostrarse resiliente y llena de recursos a pesar de las numerosas adversidades a las que se enfrenta [2]. La mayoría de niñas y niños, en especial los de menor edad, sobrellevan la separación de su país de origen con más facilidad que las personas adultas de la familia, y encuentran menos obstáculos para reconstruir su red social [3]. Aun así, muchas personas jóvenes refugiadas presentan dificultades de salud mental. Por ello, es importante que la sociedad y el personal clínico conozcan los factores de riesgo y de protección pertinentes [4].

Se sabe que la exposición a acontecimientos traumáticos graves en el país de origen y los efectos médicos y psicológicos de esta exposición influyen de manera decisiva en las posibilidades de reasentamiento en un nuevo país [5]. Las consecuencias negativas para la salud son especialmente elevadas cuando el desplazamiento es forzoso a causa de conflictos graves en el país de origen, asociados a la violencia y a traumas provocados por el ser humano [6].

No obstante, también se ha comprobado que factores posteriores a la migración, como las barreras lingüísticas [7], la pérdida de la cultura y del apoyo [8] y un proceso de asilo prolongado [9], repercuten negativamente en el bienestar psicológico.

En un estudio sobre personas refugiadas heridas de guerra y expuestas a traumas graves en su país de origen, los resultados indicaban que las circunstancias vitales y los acontecimientos relacionados con la situación presente, el «aquí y ahora», eran más importantes para su bienestar y su integración social que los factores de su historia anterior [10]. Una revisión de 22 estudios sobre infancia refugiada halló una variación considerable en las definiciones empleadas y en las mediciones de los problemas de niñas y niños, con niveles de trastorno de estrés postraumático que iban del 19 al 54% [11].

Los traumas y los acontecimientos vitales negativos pueden provocar cambios negativos en el apego entre las niñas y los niños y sus madres y padres. Las teorías de la orientación psicológica culturalmente adecuadas y sus intervenciones respectivas pueden ayudar a encontrar opciones de tratamiento [12]. Los problemas psicológicos son frecuentes en la infancia refugiada, pero su magnitud disminuye con el tiempo pasado en el exilio. Según Montgomery [13], la experiencia traumática anterior a la llegada es el factor más importante para determinar la reacción a corto plazo de niñas y niños, mientras que una vida estresante en el exilio parece ser el factor que más influye en su capacidad de recuperarse de una traumatización temprana; Montgomery señala además que la calidad de la vida familiar parece importante para la salud mental tanto a corto como a largo plazo. Robertson y Duckett [14] estudiaron las experiencias de madres bosnias desplazadas al cuidar de sus hijos e hijas durante la guerra (1992-1995) e inmediatamente después, y concluyeron que, aunque las familias necesitan avanzar, quizá necesiten también mirar atrás, al menos de vez en cuando. Weine et al. [15] concluyeron que la investigación cualitativa sobre las familias es útil para comprender mejor a las familias refugiadas y para ayudarlas mediante servicios de salud mental orientados a la familia.

Al-Baldawi [16] subraya la importancia de distinguir las manifestaciones psicosomáticas debidas al estrés de los síntomas patológicos que aparecen como consecuencia de enfermedades psiquiátricas o somáticas, a fin de reducir el riesgo de sobrediagnosticar o infradiagnosticar los problemas de la persona atendida y de elegir el tratamiento adecuado para favorecer una integración mejor y más rápida. Un estudio cualitativo en el que se entrevistó a personas refugiadas sobre sus experiencias con el sistema sanitario sueco mostró que las conversaciones del personal sanitario sobre la vida cotidiana se percibían como un signo de compromiso, conocimiento y competencia profesional [17]. Otro estudio mostró que, a los 12 años, la infancia inmigrante de segunda generación no se diferenciaba de la no inmigrante en la forma en que describía su propia salud mental [18].

Un estudio sobre personas bosnias prisioneras de guerra que llegaron a Suecia señala que el factor más importante para su bienestar durante el primer periodo de exilio era que la familia y otros parientes se hubieran reunido o no, y que supieran lo que había ocurrido a otros miembros de su familia [19]. Un estudio que examinaba el funcionamiento familiar y la adaptación psicológica de niñas y niños durante su estancia en un centro para personas refugiadas en Suecia concluyó que los miembros de la familia no deberían separarse durante el proceso de asilo y que es deseable un proceso de seguimiento una vez obtenido el permiso de residencia [20]. Las esperanzas relativas a la educación y a la reagrupación familiar ocupaban un lugar central en el reasentamiento de personas refugiadas de África Occidental en Suecia [21]. En un estudio que evaluaba la salud mental y la adaptación social de niñas y niños iraníes 3,5 años después de su llegada a Suecia, la conclusión fue que las circunstancias vitales actuales en los países de acogida, como las relaciones con iguales y la exposición al acoso escolar, tienen una importancia igual o mayor que la exposición previa a la violencia organizada [22]. Otro estudio mostró que la familia extensa y, en particular, las hermanas y los hermanos de la madre y del padre desempeñan un papel importante en la experiencia de aculturación y en el funcionamiento familiar de las familias refugiadas vietnamitas en Noruega [23].

Goldin [24] observó que la protección de la infancia refugiada se asociaba, entre otras cosas, a un clima familiar cálido y, sobre todo, a un sentimiento familiar de esperanza en el futuro. Alinder et al. describieron los efectos positivos de sesiones familiares realizadas en el domicilio con ocho familias de Bosnia que habían huido a Suecia [25].

A causa de los conflictos armados en la región de los Balcanes en los años noventa, muchas familias huyeron a otros países. Durante el periodo 1992-1995, casi 50 000 personas procedentes de Bosnia y Herzegovina obtuvieron un permiso de residencia permanente en Suecia [26].

Investigar las perspectivas de las familias refugiadas para hacerse una idea justa de su complejidad es de la máxima importancia para elaborar pautas útiles destinadas a profesionales del sector sanitario y de los servicios sociales. La mayoría de los estudios se han centrado sobre todo en perspectivas individuales. Se han realizado pocos estudios centrados en las perspectivas familiares de las personas refugiadas. Hace falta, pues, más investigación en este ámbito. El objetivo principal de este estudio era explorar con más detalle la complejidad de las experiencias y percepciones de los distintos miembros sobre su vida antes de la guerra, durante la guerra y durante la huida y, por último, durante su nueva vida en Suecia.

Métodos

Contexto del estudio

Una persona del equipo de enfermería de un centro de salud o profesionales del trabajo social de los municipios donde vivían las familias propusieron a familias refugiadas de Bosnia-Herzegovina participar en este estudio. El estudio recurrió a un método cualitativo para estudiar la vida y las experiencias de tres familias refugiadas llegadas de Bosnia-Herzegovina a Suecia. Forma parte de otro proyecto en el que participaron inicialmente 14 familias [27]. Aquel proyecto era un estudio de intervención cuyo objetivo era crear un relato familiar y apoyar a toda la familia mediante tres sesiones de terapia familiar. Las entrevistas diagnósticas previas a la intervención con sesiones de terapia familiar se realizaron entre 1995 y 2000. Las familias habían llegado a Suecia entre 1992 y 1995. Once de las 14 familias reclutadas inicialmente participaron en las sesiones de terapia familiar. Los criterios de inclusión eran que las familias debían: 1) proceder de Bosnia-Herzegovina, 2) tener un permiso de residencia permanente en Suecia y 3) tener al menos un hijo o una hija de entre cinco y doce años.

Grupo de estudio

Para esta parte del estudio se eligieron tres familias que habían participado en sesiones de terapia familiar. Se seleccionaron por la riqueza de las descripciones que mostraban las transcripciones. El material consta de tres sesiones por familia, es decir, un total de nueve sesiones de terapia familiar. Las familias estaban formadas por la madre y el padre y, en dos de ellas, una hija o un hijo; en la tercera, dos. Las edades de niñas y niños eran: una criatura de cuatro años, dos de siete y una de doce. Al comienzo de la primera sesión familiar, las tres familias llevaban en Suecia unos dos años, cuatro años y seis años y medio, respectivamente. Las niñas y los niños de este estudio no presentaban problemas psiquiátricos marcados y, por lo que sabemos, sus madres y padres no habían buscado ayuda psiquiátrica para ellos.

Recogida de datos

Las familias recibieron tres sesiones de terapia de base familiar en las que niñas y niños participaron junto a su madre y su padre. Cada sesión duró aproximadamente una hora, de modo que en total se analizaron unas nueve horas de datos de sesión. El propósito de ofrecer a la familia estas sesiones y de recorrer diferentes temas que ilustraban su vida antes, durante y después de la guerra era dar a todas las personas la posibilidad de implicarse y de compartir experiencias y pensamientos entre sí, para entrelazar un relato familiar con el objetivo de apoyar a toda la familia. Una de las ideas era abrir la comunicación dentro de la familia para ayudar a sus miembros a afrontar mejor las situaciones estresantes y nuevas. Otra idea era compartir pensamientos y experiencias para evitar el ocultamiento de secretos familiares destructivos. La intervención se inspiró en el enfoque sistémico y narrativo, con la teoría de la crisis y la teoría salutogénica como marco [28-30]. Los temas de las sesiones eran: la situación vital anterior a la guerra, la guerra, la huida del país de origen desde el punto de vista de cada miembro de la familia, la situación presente en cuanto a los cambios de rol, la red, los pensamientos sobre el futuro y las estrategias de afrontamiento de la familia. La guerra se mencionó de pasada. En comparación con otros temas, se dedicó menos tiempo a hablar de la guerra. La intención del equipo terapéutico no era centrarse en las experiencias traumáticas, sino mantener el hilo del relato familiar. Todos los miembros de la familia, incluidos niñas y niños, tomaron la palabra durante las sesiones. En este estudio intervinieron dos intérpretes con una sólida formación y experiencia. Todas las sesiones salvo una contaron con intérprete (la ausencia se debió a una baja por enfermedad). Las sesiones se desarrollaron en sueco y, cuando era necesario, se interpretaban a la lengua materna de las familias.

Todas las sesiones se grabaron en vídeo. A partir de las grabaciones se hicieron transcripciones literales. Se anotaron las interacciones entre los miembros de la familia. Quien firma en primer lugar el artículo dirigió las sesiones de terapia familiar junto con una persona profesional del trabajo social; ambas tenían formación en terapia familiar. Se mantuvieron la misma estructura y el mismo enfoque en todas las sesiones familiares.

Análisis

Los datos se analizaron mediante un análisis de contenido dirigido. El análisis de contenido es un método para analizar de forma sistemática la comunicación verbal o escrita [31]. Este método sirve para interpretar el significado a partir del contenido de datos textuales [32]. Con un enfoque dirigido, el análisis parte de los distintos temas que ya se habían seleccionado y trabajado en las sesiones de terapia familiar. En este estudio se analizó el material de las tres sesiones con cada una de las tres familias. Las transcripciones de cada sesión se leyeron varias veces. Primero se leyó el texto para poder identificar los distintos temas de las sesiones de terapia familiar. El paso siguiente fue reunir el material textual correspondiente a cada tema a partir de las nueve sesiones de terapia familiar. A continuación, el texto se releyó varias veces y las unidades de significado asignadas a un mismo tema se clasificaron en tres categorías. Las tres categorías principales se subdividieron en diez subcategorías. Las categorías y subcategorías se validaron después mediante un análisis sistemático del material, y una persona experta en investigación cualitativa, con amplia experiencia, revisó el análisis y los resultados (CB, del equipo firmante).

Consideraciones éticas

Se tuvieron en cuenta los principios éticos de autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. En cuanto a la autonomía, las familias habían aceptado participar en el estudio y sabían que podían poner fin a su participación en cualquier momento. Un dilema que había que considerar era que hablar de experiencias traumáticas podía recordarles momentos difíciles y, por tanto, empeorar su estado mental actual. Por otro lado, existía también un posible beneficio, representado por el principio de beneficencia. El propósito era ayudar a los miembros de la familia a dejar atrás las experiencias traumáticas y a continuar mejor su nueva vida. El trabajo con las sesiones de terapia familiar se llevó a cabo sin tener en cuenta el género, la situación social o económica, el origen étnico ni ningún otro factor. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad de Linköping (93092).

Resultados

Del análisis de las sesiones de terapia familiar surgieron tres categorías principales: «La vida cotidiana en casa», «La influencia de la guerra en la vida cotidiana» y «La nueva vida». Estas categorías principales comprendían en total diez subcategorías, como muestra la figura 1.

La vida cotidiana en casa

La vida cotidiana en casa fue la categoría principal que surgió del análisis del material de las sesiones centradas en la vida antes de la guerra. Aparecieron relatos sobre familiares que todavía viven en Bosnia y Herzegovina y a quienes las personas informantes echaban mucho de menos. Las personas informantes hablaban en términos positivos de parientes que vivían juntos, con quienes se relacionaban a menudo y de forma estrecha, y que les ayudaban de distintas maneras. Además de la familia, el trabajo y la escuela o la educación infantil eran importantes. Las madres y los padres tenían buenos empleos en Bosnia y Herzegovina y contaban con la ayuda de su familia. La vida familiar funcionaba bien en el plano económico. Al principio, a las personas informantes les costaba recordar lo que había ocurrido en su país de origen antes de la guerra, pero recordaban mejor después de haber hablado un rato. En conjunto, las personas informantes destacaron sobre todo los aspectos positivos de la vida antes de la guerra.

La familia

Se habló con detalle de la vida familiar antes de la guerra. Muchos familiares vivían cerca y a veces incluso con la familia. Niñas y niños tenían acceso a sus abuelas y abuelos y mantenían con esa generación una relación estrecha. Se describieron tradiciones positivas, con mucha familia que celebraba unida distintas ceremonias. Una persona informante describió, por ejemplo, cumpleaños en los que a menudo se reunían hasta 20 personas para celebrarlos juntas. Las personas informantes decían que llevaban una buena vida y que podían, por ejemplo, ir de vacaciones al mar todos los años. Mencionaron también otras actividades de ocio, como las salidas al bosque.

«Vivíamos una vida… normal» (madre)

El trabajo y la escuela/educación infantil

El trabajo se refería a los empleos de las personas adultas, y la escuela/educación infantil, a las guarderías, ya que las criaturas eran pequeñas cuando vivían en el país de origen. Las madres y los padres decían que les gustaba su trabajo en su país y que, gracias a esos empleos y a lo que ganaban, la familia funcionaba bien en el plano económico. Era habitual recibir ayuda y apoyo de la familia y de los parientes. Tenían acceso a guarderías, y las criaturas guardaban recuerdos tanto positivos como negativos. Un ejemplo de recuerdo negativo, contado por una madre o un padre, era el de una persona educadora de la guardería que gritaba a las criaturas. Entre los recuerdos positivos estaban poder disponer de guardería mientras la madre y el padre trabajaban y vivir muy cerca de ella.

«Libertad…tanto económica como mentalmente …teníamos más…trabajábamos los dos…» (madre)

La influencia de la guerra en la vida cotidiana

Esta vida cotidiana tranquila cambió de repente cuando estalló la guerra. Algunas personas informantes estaban cerca de la zona de guerra; otras, más lejos, pero igualmente afectadas. Se mencionó la limpieza étnica. Las personas informantes huyeron de su país de distintas maneras, con una parte de la familia o con toda la familia junta. En esta categoría principal se describen la guerra, la huida y distintas reflexiones sobre este periodo de guerra y de huida.

La guerra

La vida cambió drásticamente a causa de la guerra cuando las familias empezaron a vivir bombardeos y tiroteos. De repente se encontraban en plena guerra y presenciaban estos hechos de cerca.

«Vi caer una bomba en el prado» (criatura)

«Tiraron una bomba en un jardín…» (padre)

«Oí los bombardeos en la ciudad» (madre)

Una de las familias no estaba tan cerca de la zona de guerra como la familia que acabamos de citar, y se comparaba con las familias que habían vivido cosas mucho peores que ella.

La huida

La huida se expresó como la escapada hacia Suecia. En dos casos, toda la familia llegó junta. En el tercero, la madre o el padre llegó primero con la criatura, y la otra persona de la pareja llegó al cabo de unos meses. Una de las familias fue primero a Croacia, donde obtuvo pasaportes, y después llegó a Suecia. Se describieron sentimientos (llanto, miedo), molestias somáticas (por ejemplo, vómitos) y síntomas depresivos. Se habló de la incertidumbre sobre adónde huir y cómo hacerlo. Los miembros de la familia daban descripciones distintas según sus experiencias concretas.

«Sí, sí, vinimos juntos con otras once personas» (padre)

«.…un domingo cuando íbamos, …. oímos en la radio que podía pasar que nos detuvieran» (padre)

«Sí, tuve que esperar allí el avión aunque hacía muchísimo viento, cuando llegó el avión hacía un viento como nunca… ocho mil millones de aviones allí o más…hacía mucho viento. Eso me acuerdo» (criatura)

Reflexiones

Las personas informantes expusieron distintas reflexiones. Los miembros de la familia reflexionaban sobre los cambios y las dificultades ligados a la guerra y a la huida. Otro cambio destacado era el idioma. Una familia vivía lejos de la guerra, pero tenía amistades que vivían cerca de la zona de guerra. Se contaron historias distintas según las experiencias traumáticas vividas. Las parejas mixtas, en las que cada cónyuge procedía de un grupo étnico distinto, señalaron dificultades derivadas de ello. Alguien dijo que era mejor olvidar lo que había pasado. Una persona informante reflexionó sobre el gran cambio que supuso una situación negativa de guerra que más tarde dio la oportunidad de encontrar una vida nueva y buena. Mencionaron cosas que eran importantes en su país de origen pero que se quedaron allí, por ejemplo, juguetes.

«…mejor olvidar lo que ha pasado» (padre)

«No miramos solo un lado…sino los tres lados» (madre)

La nueva vida

La tercera categoría principal era la nueva vida. Aquí se describieron, en las cinco subcategorías ligadas a esta categoría principal, distintas maneras de adaptarse a una nueva sociedad. Se mencionaron el proceso de búsqueda de empleo y el aprendizaje de una nueva lengua. En su nueva vida, algunas personas afrontaban problemas de salud relacionados con la guerra y con experiencias traumáticas, pero también problemas de salud corrientes, como resfriados e infecciones. Se dedicaba mucho esfuerzo a mantener unida a la familia y a hacer nuevas amistades. Buena parte de lo que se hablaba se refería al aquí y ahora, con la expresión de un sentimiento de futuro limitado. Las personas informantes expresaron lo que pensaban sobre su transición a una nueva vida.

El empleo

Se contó que se dedicaba mucho tiempo a aprender sueco, a buscar trabajo y a poner en marcha la escolarización de las criaturas. A las madres y los padres no les resultaba fácil encontrar un empleo similar al que tenían en su país de origen. La cuestión de la guardería también intervenía en las dificultades para encontrar empleo.

«Al principio fue difícil porque era como un problema que las criaturas se adaptaran, y la guardería, y todo…» (madre)

Se señalaron los dilemas que planteaba hacer encajar distintos aspectos de la vida, por ejemplo, cuando una persona había conseguido un trabajo pero tenía que ir en coche y su incorporación se retrasaba porque antes debía sacarse el permiso de conducir.

La salud

La nueva vida venía acompañada de aspectos de salud relacionados con las diferencias culturales y con las experiencias traumáticas, así como de los problemas de salud corrientes en la infancia, por ejemplo, resfriados e infecciones repetidos. Se habló de heridas de guerra y se mencionaron distintas operaciones y lesiones corporales derivadas de ellas. Se mencionaron recuerdos traumáticos y pesadillas, así como problemas de sueño y síntomas depresivos. Se mencionaron trastornos auditivos y se habló también de distintas evaluaciones y de maneras de afrontarlos.

«…está sentada a la mesa (la hija) comiendo y no puede respirar,.una o dos cucharadas de comida y no puede respirar por la nariz..no consigue comer» (madre)

«Bueno, en general, todavía me afecta, quiero decir que duermo mal» (madre)

«Te cansas» (padre)

Familiares y amistades

En cuanto a la subcategoría familiares y amistades, se mencionó la importancia de tener familia y se contaron algunas historias de parientes separados que vivían en distintos países del mundo. En un caso, una pareja intentó traer a la familia de origen desde su país para que viviera con ella en Suecia. Se describieron con detalle las visitas de abuelas y abuelos, así como fallecimientos naturales y la manera en que habían afectado a la familia. Una persona informante dijo no tener amistades de verdad en Suecia. Se describieron dificultades para relacionarse y hacer amistades.

«No tanto contacto con niñas y niños suecos…como podría haber» (padre)

Un futuro limitado

La subcategoría del futuro limitado recibió este nombre para recoger las dificultades que describían las personas informantes adultas para pensar a largo plazo en el futuro. Muchos de sus relatos trataban de la situación aquí y ahora. Se vio también que no todas las dificultades estaban ligadas a las diferencias culturales entre vivir en un país u otro, sino que las personas tenían personalidades distintas y que las experiencias dependían, al menos en cierta medida, más de esto que de las diferencias culturales. Niñas y niños, por su parte, podían ver un futuro que no estaba limitado.

«No puedo pensar cinco años por delante» (padre)

«No hablamos mucho del futuro» (madre)

«Quiero estudiar medicina o trabajar en una farmacia. Cambio a menudo, no sé…» (criatura)

La transición a la nueva vida

En cuanto a la transición a la nueva vida, había una actitud positiva hacia la obtención del permiso de residencia permanente y, con ello, hacia la posibilidad de no tener que ir de un lado a otro con las maletas.

«Lo importante para nosotros …es trabajar…» (padre)

Una persona subrayó la importancia de respetar las leyes y normas suecas. Varias de las familias se habían visto separadas varias veces en Suecia y habían vivido en distintos centros para personas refugiadas. Las personas informantes hablaron de que en las parejas había roles distintos en su país de origen, pero también en su nueva vida. No se centraron en las diferencias de género, sino más bien en las diferencias entre vivir en el campo y en la ciudad. Una persona informante habló, por ejemplo, de un abuelo que cocinaba mejor que nadie. Surgió la idea de no quedarse en el pasado.

«Hay que seguir adelante y no pensar en lo que pasó antes» (madre)

«Siempre dábamos prioridad al futuro de las criaturas» (padre)

Evaluación de las sesiones

En una entrevista de seguimiento con las madres y los padres, aproximadamente un año después de las últimas sesiones de terapia familiar, las valoraciones de estas sesiones fueron positivas. Contaron que sus hijas e hijos se encontraban mejor. En una familia, la madre o el padre expresó algunas dudas sobre hablar con niñas y niños de experiencias traumáticas. Esta persona dijo que lo mejor para las criaturas sería olvidar lo que había pasado.

Discusión

Este estudio examinó la vida y las experiencias de tres familias de Bosnia y Herzegovina que habían huido de la guerra y obtenido un permiso de residencia permanente en Suecia. Las familias contaron que en los Balcanes habían llevado una vida que describían como normal y buena la mayor parte del tiempo. La vida cambió a causa de la situación de guerra y se vieron obligadas a empezar de cero. Los pensamientos de las madres y los padres sobre los años venideros pueden interpretarse en el sentido de que sienten que su margen de futuro es limitado. Ante las preguntas sobre su vida dentro de cinco años, les costaba pensar tan a largo plazo. La atención se centraba más bien en problemas más concretos, como encontrar trabajo y ganarse la vida. Niñas y niños no mostraban preocupaciones ni dificultades al hablar del trabajo. Para ellas y ellos parecía más seguro que conseguirían un empleo en el futuro. Cuando se intenta generalizar los resultados de estudios cualitativos, como en toda investigación, hay que considerar si los resultados, basados en los datos presentados, son transferibles a otros grupos similares [33]. La salutogénesis es teóricamente importante en el encuentro con estas familias. Antonovsky [30] acuñó el término «salutogénesis», y el concepto central de sus teorías es el sentido de coherencia. La necesidad de coherencia explica el papel del estrés en el funcionamiento humano. El sentido de coherencia tiene tres componentes: comprensibilidad, manejabilidad y significatividad. Estos componentes resultaron valiosos para interpretar lo que los miembros de la familia decían en las sesiones. La intención de no centrarse en las experiencias traumáticas influyó probablemente en el tiempo dedicado a hablar de la guerra y de otras experiencias traumáticas. Otra explicación podría ser que los miembros de la familia no quisieran que se les recordara la guerra y gestionaran la situación dejando de lado este tema. Parecía importante que las familias que habían experimentado un sentido de coherencia en su país de origen tuvieran también un sentido de coherencia en el nuevo país. Sus afirmaciones, por ejemplo, sobre las relaciones estrechas con la familia y los parientes, y sobre su situación laboral en su país de origen, mostraban la importancia de la coherencia. La guerra interrumpió su sentido de coherencia. Varios miembros subrayaron la importancia de hacer amistades y encontrar trabajo en el nuevo país y, de ese modo, recuperar un sentido de coherencia.

La teoría ecológica del desarrollo humano de Bronfenbrenner [34] es otra teoría que merece tenerse en cuenta para intentar comprender a las familias refugiadas en su nueva vida. Bronfenbrenner analizó distintos tipos de sistemas que contribuyen al desarrollo humano. Para comprender el desarrollo y la situación de una criatura, es importante no observar solo a la propia criatura, a su familia y a su entorno inmediato, sino también la interacción con el entorno más amplio. Las familias de este estudio hablaban de su nueva vida, en la que no solo influía en ellas el entorno inmediato, sino también la interacción con el entorno más amplio, por ejemplo, la manera en que está organizada la sociedad y qué tipo de cultura, leyes y normas existen en el nuevo país. Para la infancia refugiada, el apoyo no solo de su familia, sino también del profesorado y de sus nuevas amistades, tenía la misma importancia. Asimismo, se describían como importantes sus contactos con la familia extensa, que quizá vivía en otra parte del mundo.

Las categorías principales halladas en este estudio parecen fiables, pero podrían ser distintas en otros grupos de personas refugiadas. Las subcategorías diferirían probablemente más, sobre todo si las familias procedieran de otro contexto cultural. Estas familias habían llevado una buena vida antes de la guerra y antes de la huida a Suecia, sin problemas psiquiátricos. A causa de los acontecimientos traumáticos que han vivido, podrían ser vulnerables. Aunque niñas y niños no presenten problemas psiquiátricos, es valioso obtener información de la propia criatura para comprender su estado psicológico [27]. La Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño [35] es importante, entre otras cosas, por su influencia en la interacción entre la política gubernamental, la práctica y el bienestar de la infancia refugiada [36]. La infancia refugiada constituye un grupo vulnerable que necesita cuidados y atención especiales [37]; sin embargo, hasta la fecha pocos estudios se han centrado en la asimilación en el nuevo país desde una perspectiva temporal más larga [38].

La intención de este estudio era centrarse en cada miembro de la familia y escucharle, pero se dio menos espacio a las intervenciones de niñas y niños. Una explicación podría ser que a las personas adultas les resultaba más fácil que a las criaturas recordar cosas de su país de origen, y que quien dirigía la terapia siguió haciendo más preguntas sobre sus recuerdos. Una de las criaturas tenía menos de un año al llegar a Suecia y, por tanto, no podía expresar recuerdos del país de origen. Otra explicación podría ser la tradición según la cual las personas adultas hablan más entre sí que con niñas y niños.

Las dudas expresadas en una familia por la madre o el padre durante la sesión de seguimiento de nuestro estudio sobre hablar con niñas y niños de sus experiencias podrían ilustrar un fenómeno conocido, descrito por Almqvist & Broberg [39] como una estrategia de negación y silencio dentro de la familia en torno a experiencias traumáticas anteriores. Esta estrategia de silencio mutuo puede convertirse en un obstáculo para que la infancia traumatizada reciba apoyo parental y tratamiento profesional.

Tanto en la investigación como en las sesiones de terapia deben tenerse en cuenta principios éticos básicos como la autonomía, la no maleficencia, la beneficencia y la justicia. Estos principios pueden considerarse desde el punto de vista de cada una de las partes implicadas: la persona atendida, los miembros de la familia, quien ejerce la terapia y quien interpreta [40].

Cuando se recurre a la interpretación, surgen amenazas potenciales para la validez en distintos momentos [41]. Las cuestiones metodológicas relativas a la interpretación solo han recibido una atención limitada en los estudios de entrevistas transculturales [42]. Quien interpreta ofrece una traducción oral durante una interacción o conversación entre dos o más personas que hablan lenguas distintas. La calidad de los datos y de la traducción del discurso puede afectar a la exactitud de cualquier estudio. Hay que prestar atención al riesgo de que la persona que interpreta modifique las respuestas de quienes participan en función de lo que ella o él cree que quien ejerce la clínica o la investigación quiere oír. La labor de interpretación es activa pero neutral durante el proceso de producción de los datos. En este estudio, la persona que dirigía las sesiones (GJB) no entendía la lengua materna que hablaban los miembros de la familia y la persona intérprete, por lo que no fue posible controlar ningún sesgo en la interpretación. En Suecia existe una ley [43] que establece que las personas que no entienden o no hablan sueco tienen derecho a intérprete en todos sus contactos con las autoridades públicas. Las agencias de interpretación proporcionan intérpretes con una buena formación y acreditación [44]. Reciben formación en lengua, leyes y normativa, confidencialidad, actitudes profesionales y terminología médica. En este estudio, para reducir al mínimo los posibles sesgos, se seleccionó a intérpretes con una sólida formación y experiencia, que trabajaban para una agencia de interpretación. Se sabía que tenían una amplia experiencia como intérpretes en el trabajo clínico y se les reconocía competencia profesional. En términos generales, es necesario desarrollar y evaluar programas de formación específicos y adecuados tanto para intérpretes como para el personal clínico que trabaja en salud mental infantil, como han señalado Rousseau et al. [45].

Hay que tener en cuenta varias limitaciones de este estudio. Una es que solo se examinan unos pocos casos. Otra limitación es que las familias procedían de una misma parte de Europa, que las personas adultas tenían un buen nivel educativo y habían llevado una vida bastante parecida a la de otras poblaciones europeas, por lo que podrían no ser comparables con otros grupos de personas refugiadas de otras culturas. Hubo algunos problemas técnicos en las grabaciones de vídeo. Algunas palabras y frases no pudieron interpretarse pese a revisarlas y escucharlas varias veces y pese a que otra persona vio y escuchó la grabación. Otras limitaciones son la falta de competencias lingüísticas del equipo terapéutico y la manera en que la presencia de intérprete puede afectar a las entrevistas [41]. En todas las sesiones salvo una había intérprete, y no se sabe hasta qué punto la interpretación fue exacta. En algunas sesiones, la persona intérprete estaba presente pero permaneció en silencio durante toda la sesión, ya que todos los miembros de la familia hablaban sueco. Hay que preguntarse si la presencia de intérprete influyó en la comunicación, por ejemplo, si los miembros de la familia habrían dicho otras cosas sin ella. Para limitar los riesgos identificados y reducir los malentendidos, la intención era recurrir a la misma persona intérprete con cada familia en las tres sesiones. En dos de las tres familias intervino la misma persona intérprete en las tres sesiones. En todas las familias había miembros que sabían bastante bien sueco y que pudieron valorar la traducción de la persona intérprete como exacta.

Conclusiones

Para determinar las necesidades individuales de apoyo de las familias refugiadas, es valioso averiguar qué tipo de vida han llevado estas familias antes de llegar a un nuevo país. En este estudio, las familias habían llevado en su país de origen una vida normal, similar a la de su entorno, pero tras vivir una situación de guerra su vida cambió cuando huyeron a un nuevo país y empezaron una nueva vida. Aunque pensaban en un futuro limitado, tenían la esperanza de conseguir empleo y de valerse por sí mismas y mantener a sus familias. Es importante obtener una imagen global de la familia y escuchar el punto de vista de cada persona para comprender la complejidad del sistema familiar y entrelazar el relato familiar. Una recomendación para el sector sanitario y de los servicios sociales es ofrecer a las familias refugiadas con hijos e hijas encuentros con profesionales con conocimientos en el ámbito familiar. El propósito sería que los miembros de la familia contaran sus experiencias individuales mientras el resto escucha, de modo que todas puedan unirse en un relato familiar. Si alguien tiene problemas psiquiátricos, por ejemplo, una depresión, es importante ofrecer también un tratamiento individual. La terapia familiar puede ayudar a reforzar la capacidad de los miembros de la familia para afrontar la vida proporcionando una imagen común de la complejidad del sistema familiar, pero no basta para curar problemas psiquiátricos individuales. Algunas limitaciones de las intervenciones de terapia familiar podrían deberse a aspectos culturales, por ejemplo, la idea de que son las personas adultas quienes deben hablar, con la consecuencia de que niñas y niños hablan poco. Puede existir la opinión de que hay que proteger a la infancia de hablar de experiencias traumáticas. La complejidad de las perspectivas familiares y de los sistemas familiares es importante a la hora de ofrecer apoyo psicosocial a las personas refugiadas. En terapia familiar se sabe que, si una persona no se siente bien, eso influye en toda la familia. Existe el riesgo de que este fenómeno se amplifique en las situaciones de refugio, ya que las redes sociales habituales de las familias suelen haberse deteriorado. Si se escucha a todas las personas, se llegan a conocer pensamientos y sentimientos diferentes y, con apoyo, es posible ayudar al conjunto de la familia a sentirse mejor. Podría darse más atención y espacio a niñas y niños para enriquecer el conocimiento de la complejidad de la familia. Aprovechar el conocimiento poniendo el acento en las perspectivas salutogénicas facilita la prestación de apoyo a las familias refugiadas. Este apoyo ayuda a las familias refugiadas a adaptarse a un nuevo sistema social y a recuperar un sentido de coherencia que incluya sus tres componentes: comprensibilidad, manejabilidad y significatividad. Se necesitan más estudios para seguir investigando las percepciones, las experiencias y las necesidades de diversas familias refugiadas, y en particular la complejidad de las perspectivas familiares y de los sistemas familiares.