Resumen en lenguaje sencillo

Este estudio examinó los temas que surgieron durante la consultoría clínica telefónica ofrecida a terapeutas que intentaban aplicar el tratamiento basado en la familia para adolescentes con trastornos alimentarios. El personal terapéutico intentaba seguir un manual que describe este tipo de psicoterapia y buscaba orientación de una persona experta en tratamiento basado en la familia. El estudio mostró que pedían ayuda sobre cómo fomentar que madres y padres supervisaran la alimentación de la persona joven, y sobre cómo ayudarles a mantenerse alineados y «en la misma sintonía» durante esta terapia. El estudio indica que solicitaron orientación de forma reiterada sobre cuestiones coherentes con el manual del tratamiento basado en la familia.

Antecedentes

El tratamiento basado en la familia (FBT) se ha consolidado como tratamiento de primera línea para la población infantil y adolescente con trastornos alimentarios debido a su mayor impacto en los resultados [1–3]. Un estudio previo en el que participaron 40 terapeutas de Ontario (Canadá) identificó una serie de dificultades y de factores facilitadores para la adopción del FBT en la práctica clínica [4, 5]. Entre las dificultades figuraban la percepción de que el FBT no aborda las afecciones comórbidas, las dificultades para implicar a las familias y a otros miembros del equipo médico, y la falta de formación y supervisión suficientes para aplicar con éxito el modelo FBT con alta fidelidad [4, 5]. La mayoría de terapeutas y de responsables administrativos señaló como esencial para una adopción exitosa una formación completa impartida por una persona experta en FBT, local o internacional; 38 de las 40 personas terapeutas (95%) pidieron una iniciativa de formación a escala provincial que incluyera formación teórica y consultoría clínica continuada. Todas indicaron que el apoyo de la dirección administrativa era necesario para que se produjeran la formación y el cambio de práctica. Además, subrayaron que el apoyo de los miembros del equipo, especialmente del personal médico, era crucial. Diecinueve de las 40 (46,5 %) declararon haber recibido formación previa en FBT, y 31 de las 40 (77,5 %) declararon haber leído parte o la totalidad del manual de FBT [6]. Sin embargo, a pesar de estos esfuerzos formativos, ninguna aplicaba el modelo con alta fidelidad [4]. Todas las personas participantes en un estudio similar con responsables de programas (n = 11) indicaron que cada terapeuta de su programa necesitaba más formación y supervisión continuada para aplicar el FBT con fidelidad [7].

Cuando los tratamientos basados en la evidencia no se aplican con fidelidad, es menos probable que los resultados se aproximen a los obtenidos en los ensayos de investigación [8]. Por ello, la formación continuada y el apoyo mediante consultoría clínica sirven para desarrollar y mantener la competencia profesional. Se han utilizado muchos términos para describir este contacto continuado con fines formativos, entre ellos consultoría clínica, supervisión, coaching y apoyo continuado [9]. En general, la supervisión la proporciona una persona clínica de referencia o responsable que forma parte de la organización prestadora del servicio, mientras que la consultoría clínica (o coaching) implica un apoyo externo ofrecido en el marco de iniciativas de difusión e implementación [10]. El presente estudio utiliza el término consultoría clínica, ya que se proporcionó apoyo externo a terapeutas que aplicaban el FBT dentro de sus organizaciones.

Existen pruebas de que la consultoría clínica continuada puede aumentar la fidelidad a un tratamiento basado en la evidencia (EBT) en comparación con la sola impartición de un taller de formación teórica [11]. Schwalbe y su equipo [11] realizaron un metaanálisis sobre la implementación de la entrevista motivacional (MI) con y sin consultoría clínica continuada y hallaron que quienes no la recibían mostraban una disminución de sus habilidades en MI a lo largo de un periodo de 6 meses, mientras que quienes sí la recibían mejoraban sus habilidades en el mismo periodo. El tipo de consultoría clínica ofrecida también puede ser importante (p. ej., [12]). Aunque la literatura sobre este tema es escasa, Bearman y su equipo [8] asignaron aleatoriamente a terapeutas a dos grupos que recibieron distintos componentes de supervisión tras un taller de 3 h sobre terapia cognitiva. En ambos brazos, el de intervención y el de «supervisión habitual», las sesiones de supervisión abarcaron la creación de rapport, el establecimiento de la agenda, la discusión y conceptualización de casos, la planificación del tratamiento, el desarrollo de la alianza terapéutica y las estrategias de gestión de casos. El brazo de intervención recibió además retroalimentación sobre su práctica a partir de la revisión de grabaciones de audio, así como modelado de técnicas y juegos de rol. Los resultados revelaron que las personas terapeutas asignadas al brazo de intervención siguieron mejorando en conocimientos, actitudes y fidelidad a lo largo del periodo de tres semanas. Las personas participantes del grupo de supervisión habitual no mejoraron más su fidelidad al modelo de tratamiento tras el taller de formación inicial [8]. Varios artículos de revisión han subrayado que la consultoría clínica continuada es fundamental para promover la adopción de los EBT y la adherencia a ellos [13, 14]. Además, se necesita con urgencia investigación que identifique estrategias eficaces de consultoría clínica y los mecanismos a través de los cuales esta influye en los resultados de la implementación [13–16].

Las prácticas de consultoría clínica en FBT se han descrito anteriormente de forma superficial en ensayos aleatorizados realizados en contextos de investigación [3, 17, 18]. Estas prácticas incluían por lo general un taller de formación seguido de supervisión semanal a cargo de una persona experta en FBT, en persona o por teléfono, e incorporaban información basada en la revisión de grabaciones de audio o vídeo de sesiones de FBT [3, 17, 18]. También se han realizado estudios de implementación del FBT en centros académicos distintos de los de la investigación primaria sobre FBT, mediante un taller y supervisión semanal a cargo de una persona experta local [19–21]. Sin embargo, ningún estudio se ha centrado en el contenido de las sesiones de consultoría clínica en FBT. Así pues, el propósito de este estudio era explorar y describir los temas que surgen en la consultoría clínica de terapeutas que aplican el FBT para adolescentes con trastornos alimentarios, con la esperanza de que este conocimiento ayude a quienes ejercen la consultoría a anticipar los temas que puedan surgir en su propio trabajo y contribuya a la base empírica sobre lo que el personal terapéutico necesita de la consultoría clínica continuada dentro de este modelo de tratamiento.

Métodos

Diseño

Los datos de este estudio proceden de un estudio de implementación más amplio, multicéntrico (n = 4), de métodos mixtos y con diseño pre-post, que pretendía utilizar modelos de la ciencia de la implementación basados en la evidencia para ampliar la capacidad de terapeutas de Ontario para ofrecer el FBT a la población infantil y adolescente con diagnóstico de trastorno alimentario. Así, el contexto de implementación del FBT fue iniciado y sostenido por la investigación, lo que tiene implicaciones para la sostenibilidad que discutimos más adelante. En síntesis, a partir del Active Implementation Framework de la National Implementation Research Network [22] y del Consolidated Framework for Implementation Research [23, 24], el estudio más amplio reclutó de forma intencionada a terapeutas, personal médico y responsables administrativos de cuatro programas pediátricos de trastornos alimentarios de Ontario para recibir formación y consultoría clínica en el modelo FBT, y exploró los procesos de implementación y la experiencia del personal terapéutico con la consultoría clínica. Para trabajar con el equipo de investigación y favorecer la sostenibilidad del FBT en sus respectivos programas, se pidió a cada organización participante que designara un equipo de implementación compuesto por una persona responsable administrativa o de gestión, una persona terapeuta de referencia y una persona del ámbito médico, encargadas de apoyar la formación, la supervisión, la implementación y los procesos de investigación de este estudio en FBT. Además, se pidió al equipo de implementación que identificara a terapeutas de su programa que fueran las personas más indicadas y dispuestas a formarse en el modelo FBT, a recibir consultoría clínica sobre su práctica del FBT y a participar en los procesos de investigación del estudio. Aunque el personal administrativo y médico no participó en la consultoría clínica de la que se informa en este estudio, sí participó en llamadas mensuales de implementación que se describirán en un próximo artículo. No limitamos el número de terapeutas que podían participar en la formación y la implementación del FBT, pero los equipos de implementación solo podían proponer a terapeutas que fueran a ofrecer efectivamente el FBT a población infantil y adolescente con diagnóstico de anorexia nerviosa (AN) o bulimia nerviosa (BN) durante todo el estudio.

El modelo de tratamiento

El FBT es un tratamiento ambulatorio e intensivo en el que la familia es el recurso principal para renutrir a la persona joven afectada [6]. El FBT comprende tres fases de tratamiento a lo largo de 9 a 12 meses. La primera fase se centra en ayudar a la familia a restablecer el peso de la persona joven y a interrumpir la conducta alimentaria alterada. La segunda fase implica devolver progresivamente a la persona adolescente el control de su conducta alimentaria. La tercera y última fase aborda cuestiones del desarrollo como el desarrollo físico, las relaciones con iguales y de pareja, y la separación e individuación. El FBT exige que la persona terapeuta pese a la persona paciente, represente el peso en un gráfico y lo comunique a la persona paciente y a la familia en cada sesión. La persona terapeuta orienta a las figuras parentales, que se encargan de tomar las decisiones sobre la nutrición y el ejercicio sin consultar a dietistas [6].

Procedimientos del estudio y recogida de datos

La persona responsable administrativa, la persona terapeuta de referencia, la persona médica y las personas terapeutas seleccionadas de cada organización participante asistieron a un taller de formación en FBT de dos días impartido por una persona experta internacional en FBT (JL), organizado por algunos miembros del equipo de investigación (JC, MK, TW, SF, CW), que también asistieron. Tras el taller, se pidió a todas las personas terapeutas de referencia y seleccionadas (n = 8) que trataran al menos a una persona adolescente con AN o BN según el modelo FBT y que participaran en una consultoría clínica telefónica mensual (1 h por llamada). Las personas adolescentes y sus familias dieron su consentimiento para ser incluidas en el estudio. Las sesiones de FBT con las personas adolescentes que dieron su consentimiento y sus familias se grabaron en audio, se compartieron con el equipo de investigación mediante un sistema en línea cifrado y la persona consultora (JC) las revisó en cuanto a fidelidad al modelo FBT. Quien ejercía la consultoría cuenta con la certificación como terapeuta de FBT y ha recibido una amplia formación de una persona experta internacional en FBT (JL). Las cuestiones de implementación se recogieron en llamadas mensuales separadas con los equipos de implementación y se presentarán en otra publicación. Las grabaciones de la consultoría clínica se transcribieron literalmente para el análisis cualitativo de los datos, distinguiendo los comentarios de terapeutas y de la consultoría. La grabación y la transcripción de las llamadas de consultoría clínica se guiaron por los principios de la descripción cualitativa fundamental [25] y, más concretamente, por el deseo de ofrecer una descripción metodológicamente rigurosa de la consultoría clínica en FBT. A diferencia de otras metodologías cualitativas —como la etnografía, la teoría fundamentada, la fenomenología o la descripción interpretativa—, el análisis en la descripción cualitativa fundamental se mantiene cerca de los datos y resulta especialmente pertinente en ámbitos de investigación poco estudiados para retratar la realidad de las experiencias. Es decir, no implica una interpretación dentro del marco analítico, sino que busca generar una imagen completa de una experiencia para hacer avanzar el campo hacia preguntas más interpretativas [26].

Este estudio recibió la aprobación ética del Hamilton Health Sciences/McMaster Faculty of Health Sciences Research Ethics Board, así como de los comités de ética de todos los centros participantes.

Análisis de datos

Se utilizó el análisis de contenido convencional [27] para elaborar un libro de códigos analítico que guiara el primer y el segundo nivel de codificación. El análisis de contenido convencional no presupone ninguna explicación subyacente ni ningún marco explicativo de las experiencias de las personas participantes; de este modo, permite que los temas generados mediante el análisis cualitativo surjan inductivamente dentro de los datos recogidos y entre ellos. El análisis de contenido es especialmente adecuado para los métodos de descripción cualitativa fundamental, dado que el análisis de los datos está intrínsecamente ligado a lo que realmente dicen las personas participantes, sienta la base de las recomendaciones que se derivan de la investigación y puede ofrecer una imagen clara para hacer avanzar el campo en lo relativo a las prácticas de consultoría clínica dentro de la investigación sobre implementación, en un sentido más amplio.

Cada transcripción se leyó íntegramente y se realizó una codificación línea por línea para identificar los conceptos clave que surgían de las transcripciones. Se elaboró un libro de códigos con las definiciones de cada código y tema, que se fue afinando mediante múltiples lecturas de las transcripciones, en consulta con el equipo de investigación, así como mediante el proceso de redacción de memorandos teóricos [28]. La redacción de memorandos es un proceso analítico que ayuda a desarrollar ideas sobre los códigos y los temas y sobre su interacción [28]. Para garantizar la fiabilidad del análisis, TW, con amplia experiencia en la codificación de datos cualitativos, codificó todas las transcripciones de las llamadas de consultoría clínica, y la persona responsable de la investigación (JC) codificó de forma independiente el 20% de ellas. Los desacuerdos en la elaboración y la aplicación de determinados códigos se resolvieron mediante discusiones de consenso con una tercera persona del equipo (MK). En concreto, se revisaba la definición inicial del código o tema y se discutían las referencias a ese código o tema en relación con dicha definición hasta alcanzar un consenso sobre su aplicación. A medida que surgían nuevos códigos y temas en las transcripciones, se añadían al libro de códigos y se documentaban en el registro de auditoría de la investigación. La agrupación de códigos en categorías se documentó del mismo modo. Después, mediante la técnica de comparación constante [29], los códigos se aplicaron a los datos brutos y se extrajeron citas que reflejaban las percepciones codificadas expresadas por las personas terapeutas participantes. A continuación, se utilizó el análisis de contenido sumativo para contabilizar los códigos dentro de las transcripciones y organizaciones y entre ellas [27]. La recogida y el análisis de los datos se rigieron por la naturaleza de estudio de caso del presente trabajo, y el análisis prosiguió hasta que dejaron de surgir de los datos nuevos temas que pudieran modificar la interpretación de los resultados. Toda la codificación se realizó en Nvivo 10 (QSR International Pty Ltd., versión 8, 2008).

Resultados

Datos descriptivos

Ocho terapeutas (seis mujeres y dos hombres) de cuatro centros distintos participaron en este estudio. Cuatro eran profesionales del trabajo social, dos de la psicología y dos de la psiquiatría. Su edad oscilaba entre 28 y 60 años y habían trabajado en servicios de trastornos alimentarios una media de 7,4 años (rango de 1 mes a 14 años). Se realizaron 35 sesiones de consultoría clínica, con una media de nueve sesiones por centro. La consultoría clínica se extendió a lo largo de 11 meses (rango de 7 a 15 meses). El número de sesiones de consultoría clínica por terapeuta fue de 7,6 (rango de 5 a 11). Todas las sesiones de consultoría clínica se registraron y analizaron. Dicho de otro modo, no hubo sesiones perdidas ni datos faltantes.

Los temas que se presentan a continuación son los diez más frecuentes según las fuentes, ordenados de mayor a menor frecuencia.

Temas de la consultoría clínica

Aunque se invitó a las personas terapeutas a incluir a jóvenes con AN o BN, todos los casos incluidos en el estudio cumplían criterios de AN según lo informado por ellas. De este trabajo surgieron varios temas experienciales generales, el primero de los cuales se refiere a cómo apoyar y fomentar la supervisión parental de la renutrición: la discusión de este tema en la consultoría clínica fue la más frecuente de las identificadas en este estudio (tabla 1). El tema recogía cómo ayudar mejor a las figuras parentales a ser más eficaces en la supervisión de las comidas, cómo ayudarles a reconocer cuándo ellas mismas o su hija o hijo tomaban realmente buenas decisiones nutricionales, y cómo podían gestionar una baja laboral para ocuparse de la persona enferma. Además, se pidió orientación sobre cómo ayudar a las familias a decidir si delegar, y cómo, la supervisión de las comidas en el profesorado u otro personal escolar una vez que la persona joven volvía a la escuela. Era necesario animar a las personas terapeutas a obtener más detalles sobre las actividades y las decisiones en torno a las comidas:

Consultoría: ¿Estás revisando en qué consisten las comidas y los tentempiés?

Terapeuta: No en detalle, no. No en detalle tipo «Dime qué hay en cada comida». Cosas así. Lo que reviso es que hace una comida, que hay una madre o un padre presente y, bueno, que es suficiente comida como para que, ya sabes, vaya a ganar peso.

Consultoría: Podría ayudar entrar un poco más en detalle, porque como se está estancando un poco (en el aumento de peso), intentar obtener un poco más de detalle y ayudarles a ver qué van a añadir para aumentar.

Otro tema frecuente de la consultoría clínica fue ayudar a comprender cómo apoyar a las madres en el contexto del FBT. Aunque los padres también participaban en el estudio y acudían a las citas, las cuestiones sobre cómo ayudar a las madres se plantearon con más frecuencia, quizá porque las madres eran más a menudo las principales cuidadoras. Este tema abarcaba las preocupaciones del personal terapéutico sobre cómo manejar las emociones maternas, incluidas la ira y la culpa. La capacidad de las madres para equilibrar la firmeza y la empatía hacia la persona joven enferma era importante en ambos sentidos. Además, se discutió la historia materna de trastorno alimentario como posible obstáculo para ayudar a la persona joven a comer lo suficiente para ganar peso. La ansiedad materna ante la confrontación con el trastorno alimentario, junto con el malestar asociado a la realimentación, fue un tema habitual, como se ilustra aquí:

Terapeuta: …la madre ha dicho que no quiere disgustar a su hija. No quiere desafiar al trastorno alimentario, no quiere que se enfade ni estresarla ni disgustarla, y por eso me ha llamado muchísimo la atención que la hija simplemente se quede ahí sentada y diga «pero mamá, tengo hambre»

Hubo que animar a las personas terapeutas a ayudar a las figuras parentales a separar el trastorno de la persona, para que no sintieran que estaban disgustando a su hija, sino que estaban combatiendo la enfermedad.

También se discutieron las dificultades para saber cómo alinear mejor a las figuras parentales. En concreto, se buscó el apoyo de la consultoría clínica para ayudar a madres y padres a ponerse de acuerdo sobre cómo y qué querían hacer para ayudar a la persona joven a ganar peso o a dejar los atracones o las purgas. La orientación sobre cómo alinear mejor las perspectivas, actitudes y conductas parentales fue un tema de la consultoría clínica en FBT con independencia del estado civil de las figuras parentales. Algunas personas terapeutas mencionaron que las figuras parentales se criticaban mutuamente delante de la persona joven, lo que creaba una división y les dificultaba lograr interrumpir las conductas que mantenían el trastorno alimentario. En el siguiente ejemplo, se habla de cómo pueden trabajar juntos madre y padre cuando ninguno de los dos quiere realmente estar alineado con el otro:

Terapeuta: Así que me ha resultado muy difícil conseguir que trabajen juntos como un equipo, porque la madre no para de decir, siente, no le gusta que su padre [el marido] lo haga. Que no sirve para eso. Que no puede hacerlo, que no lo quiere ahí. No lo quiere ahí, nunca ha estado, ¿sabes?

En esta situación, la consultoría animó a ayudar a madre y padre a trabajar juntos y a repartirse la carga para vencer a la AN.

El compromiso parental en el FBT también se mencionó con frecuencia. La falta de asistencia materna o paterna a las sesiones se percibía como una falta de compromiso con el FBT. Asimismo, se expresó preocupación por el hecho de que las familias solicitaban a menudo otras formas de terapia para la persona joven, como el tratamiento individual o la hospitalización, y ello a pesar de haber sido informadas de la evidencia que respalda la eficacia del FBT. También se buscó orientación de la consultoría clínica cuando las figuras parentales discrepaban de los objetivos de peso fijados para su hija o su hijo:

Terapeuta: Como que dicen «está curada y tiene un peso saludable, y cuando su peso era más bajo el Dr. X le miró los niveles de estrógenos y estaban en trescientos y pico, y siempre ha sido chiquitita y delgada. ¿Por qué seguís intentando que gane peso? Solo queremos irnos y que siga comiendo».

Con frecuencia se buscó orientación para apoyar la transición a la Fase 2 del FBT, que consiste en conceder a la persona adolescente más autonomía en torno a la alimentación. Las discusiones de la consultoría clínica giraban en torno a cómo ayudar a las figuras parentales a evitar que la persona adolescente recuperara el control de estas conductas de forma prematura. Otros subtemas relacionados con la transición de la familia a la fase 2 del modelo FBT incluían la necesidad de ayuda para identificar los signos que indican que la transición a la Fase 2 es oportuna, entre ellos: el aumento de peso, la falta de resistencia a comer alimentos que en el pasado provocaban ansiedad y el retorno de la menstruación (aunque el retorno de la menstruación no es un requisito para la fase 2 en el manual de tratamiento). Por ejemplo, en una consultoría se habló del caso de una adolescente a quien se había cedido demasiado pronto el control sobre la variedad de alimentos:

Terapeuta: O sea, que sus padres han aflojado demasiado en lo de la variedad en cuanto recuperó el peso.

En este caso, la terapeuta ya había reconocido que la transferencia del control se había hecho demasiado deprisa y se lo había señalado a madre y padre.

Varios temas fueron menos frecuentes, aunque importantes, en la consultoría clínica en FBT, entre ellos: las cuestiones relacionadas con pesar a la persona paciente y el conocimiento que tiene de su peso, el papel de la fratría en las sesiones de FBT, cómo manejar mejor las comorbilidades, el papel del padre en el FBT y cómo manejar mejor la comida familiar. Se discutieron a menudo los pros y los contras de pesar a la persona paciente y de comunicarle esa información a ella y a la familia; el principal problema señalado por la consultoría fue que, si la persona paciente no conoce su propio peso, no puede gestionarlo.

El papel de la fratría en el FBT también surgió como tema en las discusiones de la consultoría clínica. Se comentó que algunos hermanos y hermanas no querían implicarse en el tratamiento, sobre todo a medida que avanzaba la terapia. A veces era la propia persona paciente quien no quería que su fratría participara, por vergüenza. En ese caso, la consultoría animó a seguir defendiendo la asistencia y la implicación de la fratría como estrategia para apoyar a la persona enferma. Las comorbilidades de la persona paciente se discutieron junto con la violencia física en el hogar. Se habló de la violencia parental hacia la persona joven, pero también de conductas violentas de esta dirigidas hacia sus progenitores. En estos casos, la consultoría repasó cuándo era importante plantearse avisar a los servicios de protección de la infancia y cuándo podía ser útil una derivación a consulta psiquiátrica para medicación u hospitalización en circunstancias de agitación extrema.

El papel del padre de la persona paciente en el FBT también fue objeto de las discusiones de la consultoría clínica: según algunas personas terapeutas, ciertos padres expresaban miedo a su propia ira. En estos casos, se animó a ayudar a los padres a externalizar su ira, dirigiéndola hacia el trastorno alimentario y no hacia la persona joven, lo que favorecería su capacidad de participar activamente en el proceso de realimentación. También se discutió a menudo cómo animar al padre a asistir a las sesiones, y se alentó a buscar soluciones creativas, como la participación telefónica del padre en la sesión.

La comida familiar es uno de los componentes centrales del FBT. La persona terapeuta observa una comida que traen las figuras parentales y debe orientarlas para que ayuden a la persona joven a dar un bocado más. Se discutieron la estructura y el desarrollo de la comida familiar, se repasaron sus objetivos y se intentaron anticipar las dificultades. Por ejemplo, una persona terapeuta que nunca había conducido una comida familiar buscó apoyo ante el carácter potencialmente conflictivo de la comida y sobre cuándo poner fin a la comida si la experiencia se volvía demasiado conflictiva. En esta situación, la consultoría recordó que el aspecto más importante de la comida familiar no es realmente si la hija o el hijo da «un bocado más», sino cómo la familia pone en práctica estrategias que ayudan a reducir las conductas propias del trastorno alimentario.

Discusión

Este estudio es el primero que adopta un enfoque cualitativo para comprender los temas que surgen en la consultoría clínica de terapeutas que aplican el FBT en la práctica. Algunos temas eran específicos del modelo FBT, como el manejo de la comida familiar, la asunción por parte de las figuras parentales de la supervisión de las comidas, la unión de las figuras parentales y el hecho de pesar a la persona paciente y comunicarle su peso. Estos temas remiten a componentes del FBT que se han asociado a mejores resultados [30]. Ellison y su equipo observaron que, cuando las figuras parentales tomaban el control, estaban unidas, externalizaban la enfermedad y no criticaban a la persona paciente, se predecía un mejor aumento de peso [30]. Aunque nuestro estudio no examinó específicamente los resultados en las personas pacientes, resulta alentador saber que las cuestiones discutidas en la consultoría clínica en FBT se referían a aspectos destacados del FBT. Los temas de la consultoría clínica coincidieron también con los hallazgos de nuestra investigación cualitativa previa, en la que las personas terapeutas identificaron varios obstáculos percibidos para la implementación del FBT, entre ellos pesar a la persona paciente, el manejo de las comorbilidades y cómo implicar mejor a la fratría en la terapia [4, 5].

Las personas terapeutas mostraron interés en discutir los principios fundamentales del FBT —que las figuras parentales controlen las conductas del trastorno alimentario y la renutrición de la persona joven, la alineación de las perspectivas, actitudes y conductas parentales, y la externalización de la enfermedad—, todos ellos tratados en el taller de formación teórica previo al inicio de sus casos clínicos. La consultoría clínica ofreció un espacio continuado de revisión y apoyo en torno a estas cuestiones clave. Este hallazgo concuerda con otras investigaciones que indican que el personal terapéutico de salud mental desea una consultoría clínica continuada [8, 11]. La cantidad de consultoría clínica ofrecida también puede ser importante, como demostraron Beidas y su equipo [31], que mostraron que la adherencia y la habilidad de las personas terapeutas estaban relacionadas con el número de horas de consultoría clínica recibidas tras un taller de formación. Las personas participantes en su estudio recibieron consultoría clínica semanal durante un periodo de tres meses mientras aprendían la TCC para jóvenes con ansiedad. Cada hora de consultoría clínica mejoró la adherencia en .4 y la habilidad en .3 en una escala Likert de 7 puntos, lo que sugiere un buen retorno de la inversión [31]. También importa lo bien que quien ejerce la consultoría cumple su función. Un estudio que examinó la adherencia de la consultoría a un protocolo de consultoría clínica para la terapia multisistémica halló una relación entre esa adherencia y la fidelidad de las personas terapeutas, así como con los problemas de conducta y el funcionamiento de las personas jóvenes tras el tratamiento [32]. En concreto, la competencia de la consultoría percibida por el personal terapéutico se asoció positivamente con la adherencia terapéutica y con mejores resultados en las personas jóvenes [32].

En nuestro estudio sobre el FBT, las personas terapeutas recibieron consultoría clínica mensual durante un periodo medio de once meses. Esto contrasta con los estudios que examinan los resultados del tratamiento, que suelen incluir supervisión semanal. Nuestro estudio animó a las personas terapeutas a reunirse «internamente» cada semana para discutir sus casos en supervisión entre pares, mientras se ofrecía consultoría clínica mensual para apoyar la implementación. Es muy posible que surgieran otros temas en la supervisión interna que no se recogieron. En investigaciones anteriores, las personas terapeutas han señalado como elementos eficaces de la consultoría clínica la conexión con otras personas terapeutas y con la consultoría, las interacciones auténticas en torno a los casos clínicos y la capacidad de respuesta de la consultoría a sus necesidades [33]. Aunque estos elementos no se exploraron en el presente estudio, sería importante explorarlos en futuros estudios sobre la consultoría clínica y la implementación del FBT.

Curiosamente, nuestros hallazgos indican que los temas más frecuentes se refieren todos al contenido del FBT más que al proceso. Las personas terapeutas no hablaron de su grado de comodidad o incomodidad ni de nada relacionado con la confianza en sí mismas. Quizá se debiera a que todas las personas participantes eran clínicas experimentadas. Con un grupo de terapeutas con menos experiencia, quizá habrían surgido otras cuestiones, relacionadas en particular con la confianza, la habilidad o el cuestionamiento filosófico de los principios centrales del FBT. Como la consultoría clínica se ofreció en formato grupal, también es posible que las personas terapeutas se mostraran reacias a hablar de cuestiones de confianza o competencia delante de sus colegas. Tampoco se prestó tanta atención al proceso de las sesiones como a su contenido. De nuevo, estas cuestiones no se plantearon con frecuencia. Quizá porque el FBT es un tratamiento bastante conductual con un manual bien descrito, la atención se centró en el contenido. Si el tratamiento hubiera seguido un modelo más psicodinámico, posiblemente los temas relacionados con el proceso se habrían discutido con más frecuencia. Además, es muy posible que parte de este material relacionado con el proceso surgiera durante la supervisión interna, que no se recogió en nuestros datos.

Entre las limitaciones de nuestro estudio figura también el pequeño tamaño de la muestra: ocho terapeutas de cuatro centros. Aunque contamos con representación de centros sanitarios pequeños y grandes, y nuestra muestra reflejaba una variedad de niveles de experiencia, es probable que varios factores contextuales hayan influido en su cambio de práctica (véase, p. ej., [24]), y estos no se recogieron en nuestro estudio. Además, se animó a cada terapeuta a asumir dos casos clínicos para aumentar la variedad clínica de las familias atendidas, pero no todas pudieron reclutar dos familias durante el periodo del estudio debido a obstáculos sistémicos.

Aunque los presentes hallazgos no examinan la fidelidad al tratamiento ni su posible relación con el modelo de consultoría clínica, examinamos este aspecto de nuestro modelo de implementación en un próximo artículo. También es necesario abordar la sostenibilidad de la implementación del FBT en estos contextos. Dado que la implementación del FBT fue posible gracias a una subvención de investigación, la sostenibilidad futura del FBT manualizado podría verse comprometida. Cada centro invitó a su terapeuta de referencia a ofrecer una supervisión local regular y continuada al margen de las llamadas de consultoría clínica, y la futura recogida de datos permitirá saber si esto se produjo realmente. Cabe mencionar que la viabilidad y la adhesión de las personas terapeutas se debieron en gran medida a que los programas participantes pertenecían a una comunidad de práctica consolidada (sitio web www.ocoped.ca). Nuestra provincia es única en el sentido de que cuenta con 22 programas integrados en una red consolidada, coordinada y colaborativa de servicios especializados en el tratamiento de los trastornos alimentarios [34]. Esto muestra cómo redes como esta ofrecen un contexto a partir del cual podemos examinar estrategias de implementación, especialmente en lo que respecta a favorecer la adopción y la sostenibilidad del cambio de práctica. Es urgente estudiar y comprender las variables importantes para que la comunidad adopte con éxito las prácticas basadas en la evidencia, dada la gravedad de los trastornos alimentarios en la juventud y los costes del tratamiento, en un ámbito donde un tratamiento precoz y eficaz puede salvar vidas o cambiar la trayectoria de enfermedades crónicas e incapacitantes. Este estudio es uno de los pocos estudios de investigación sobre implementación realizados en el campo del tratamiento de los trastornos alimentarios y se alinea con los esfuerzos gubernamentales actuales por llevar la ciencia de la implementación al ámbito de la salud mental y las adicciones.

Conclusiones

Los temas de la consultoría clínica coincidieron con muchos de los principios centrales del FBT, entre ellos cómo ayudar a las figuras parentales a alinear su enfoque de apoyo durante el proceso de realimentación y cómo ayudarlas a asumir el control de las conductas propias del trastorno alimentario. Este estudio muestra los temas que surgen con más frecuencia en la consultoría clínica de quienes aplican el FBT y ofrece orientación a futuras personas consultoras, que ahora pueden anticipar las cuestiones que surgirán en su propia práctica de consultoría. Aporta también información valiosa a las personas terapeutas que aplican el FBT sobre los dilemas habituales que se encuentran en este tratamiento y sobre algunas posibles respuestas desde la consultoría en FBT.

Abreviaturas

• AN: anorexia nerviosa
• BN: bulimia nerviosa
• FBT: tratamiento basado en la familia