Resumen en lenguaje sencillo

Cuando los tratamientos que se han probado en entornos académicos se trasladan a contextos clínicos de la «vida real», pueden surgir muchas dificultades. Este estudio intentó examinar qué barreras aparecieron mientras los equipos intentaban integrar el tratamiento basado en la familia para adolescentes con trastornos alimentarios en sus programas. Las principales cuestiones que surgieron para los equipos de responsables de administración, profesionales de la medicina y terapeutas fueron: 1) las barreras del sistema, 2) el rol del personal médico, 3) la implementación del componente de investigación del estudio, 4) encontrar casos apropiados y 5) la comunicación. Pese a estas dificultades, los equipos mencionaron un impacto positivo en el programa de la implementación del tratamiento basado en la familia.

Contexto

Aunque la evidencia sugiere que el tratamiento basado en la familia (FBT) es eficaz para tratar a niñas, niños y adolescentes con trastornos alimentarios, y que puede reducir los costes del tratamiento hasta en un 70% [1], la investigación indica que una minoría de terapeutas utiliza este modelo de forma sistemática o, cuando lo hacen, no lo practican con fidelidad [2]. La fidelidad a un modelo de tratamiento es importante para reproducir los resultados de los ensayos de investigación [3]. Por ello, es necesario poner a prueba y evaluar estrategias de implementación adaptadas al contexto que promuevan la adopción y la implementación fiel del FBT. Conviene aquí diferenciar los términos práctica basada en la evidencia (Evidence-Based Practice, EBP) y tratamiento basado en la evidencia (Evidence-Based Treatment, EBT): la primera es una práctica clínica que incorpora la evidencia teniendo en cuenta el contexto y las preferencias de profesionales y pacientes, mientras que el EBT se refiere a un tratamiento aplicado con fidelidad. A efectos de este artículo, nos centraremos en la implementación fiel del FBT, es decir, en tanto que EBT.

Los trastornos alimentarios figuran entre los trastornos psiquiátricos más perniciosos que afectan a la adolescencia; con frecuencia siguen un curso crónico y recidivante y pueden tener repercusiones duraderas en todos los aspectos de la salud [4]. Igualmente preocupante es que una minoría de adolescentes que viven con un trastorno alimentario llegan a los servicios especializados de salud mental, y quienes llegan pueden no recibir intervenciones basadas en la evidencia [5]. Una encuesta transversal a profesionales de la clínica (n = 117) que utilizaban el FBT en su práctica indicó que rara vez aplican todos los elementos de la intervención con sus pacientes adolescentes y que utilizaban el modelo con pacientes de más edad que la recomendada [6].

La investigación cualitativa con profesionales de la clínica (n = 40) y responsables de programas (n = 11) sugiere que la variación en el uso del FBT puede depender de factores relacionados con profesionales, pacientes y programas. Diecinueve de las 40 personas terapeutas entrevistadas declararon haber recibido formación en el modelo FBT, y 31 de los 40 indicaron haber leído una parte o la totalidad del manual del FBT. Sin embargo, ninguna de esas personas practicaba el modelo con fidelidad, y declararon niveles elevados de ansiedad interpersonal al intentar aplicar ciertos elementos del modelo, como la comida familiar, pesar a la persona paciente y limitar la participación de dietistas en el proceso de tratamiento [2]. También expresaron su preocupación por la aplicación del tratamiento a adolescentes con múltiples comorbilidades [2]. Un dato crucial: todo el personal clínico reconoció la importancia de contar con el apoyo de la dirección para implementar el tratamiento basado en la evidencia, y las personas responsables de los programas (n = 11) indicaron que todo el personal clínico de sus respectivos programas necesitaría formación adicional y supervisión continuada para aplicar el FBT con fidelidad [7].

En cuanto a los modelos de implementación, se han publicado varios marcos; sin embargo, muchos de estos enfoques y modelos han mostrado en conjunto una eficacia de implementación insuficiente [8–10]. Una contribución importante al campo de la ciencia de la implementación son los Active Implementation Frameworks (AIF) de la National Implementation Research Network (NIRN) [9], que caracterizan el proceso global de implementación y se han utilizado para orientar la adopción e implementación exitosas de tratamientos basados en la evidencia (EBT) en el sector de la salud mental [11–16]. Un componente crucial de los AIF es el recurso a equipos de implementación. El papel del equipo de implementación consiste en supervisar y seguir el proceso de implementación y en elaborar procedimientos y protocolos que apoyen la implementación del EBT en la práctica cotidiana. Según Fixsen et al. [9], un equipo de implementación estaría formado por cuatro o cinco personas que representan áreas clave de la organización o del programa, conocen el EBT y también los procesos del programa y de la organización que influyen en su uso. Investigaciones recientes sugieren que la participación en el equipo de las personas formadoras en el EBT es un factor facilitador [13]. El equipo de implementación se ha identificado como un componente fundamental de la iniciativa de cambio y como un complemento de otros motores de la implementación [9, 11–13, 17, 18].

Si bien las aplicaciones de los AIF en justicia penal, adicciones [19] y protección de la infancia [20–22] ilustran su utilidad como marco general para la implementación de EBT, un único estudio de caso a gran escala que puso a prueba el uso sobre el terreno de los AIF en los servicios de salud mental infantil y juvenil de Canadá aporta pruebas prometedoras de su uso en los servicios pediátricos de tratamiento de los trastornos alimentarios. En su esfuerzo por orientar todos sus programas de tratamiento hacia los EBT, Kinark Child and Family Services se asoció con el equipo de investigación en ciencia de la implementación de The Hospital for Sick Children y utilizó los AIF de la NIRN para orientar su intervención de implementación. En concreto, Kinark adaptó los AIF a su contexto organizativo y logró adoptar e implementar eficazmente ocho EBT en toda su organización a lo largo de cuatro años de estudio [12, 13].

Debido a la escasez de literatura sobre implementación en el campo de los trastornos alimentarios, y más aún en la infancia y la adolescencia, el presente estudio se diseñó para evaluar en qué medida unos AIF adaptados podían apoyar la adopción, la implementación y la sostenibilidad del FBT en cuatro programas pediátricos de tratamiento de los trastornos alimentarios en Ontario (Canadá). A partir de la evidencia disponible sobre los AIF, nuestro modelo de implementación incluía: 1) la constitución de equipos de implementación, 2) un taller de formación, 3) una consultoría clínica mensual, 4) una consultoría de implementación mensual y 5) la evaluación de la fidelidad. El objetivo de este artículo es identificar y describir los temas surgidos en el componente de consultoría de implementación del modelo.

Métodos

Diseño

Los datos de este estudio proceden de un estudio más amplio de implementación del FBT, multicéntrico (n = 4), de métodos mixtos y con medición antes y después. Los métodos de este estudio se describen en otra publicación en la que presentamos los resultados del componente de consultoría clínica [23]. En resumen, a partir de los AIF de la NIRN [24], nuestro estudio más amplio reclutó de forma intencionada a terapeutas, profesionales de la medicina y responsables de administración de cuatro programas pediátricos de trastornos alimentarios de Ontario para que siguieran una formación y una consultoría clínica en el modelo FBT, y exploró los procesos de implementación y la experiencia que tuvieron de ellos las personas participantes. Se pidió a cada una de las organizaciones participantes que designara un equipo de implementación formado por una persona responsable de administración o de gestión, una persona terapeuta principal y una persona profesional de la medicina, a quienes se encargaría apoyar la formación, la supervisión, la implementación y los procesos de investigación relacionados con el FBT en este estudio. Además, se pidió al equipo de implementación que identificara en su programa a profesionales de la terapia con el perfil más adecuado y con disposición para formarse en el modelo FBT. Las personas responsables de administración y el personal médico no participaron en la consultoría clínica descrita en otra publicación [23].

El modelo de tratamiento

El modelo de tratamiento utilizado en este estudio consistía en un protocolo estándar de FBT descrito en Couturier et al. [23]. Se utilizó el manual del FBT para formar al personal clínico en el modelo [25]. El tratamiento basado en la familia es un tratamiento ambulatorio intensivo en el que la familia es el recurso principal para volver a alimentar a la persona menor afectada [25]. El FBT comprende tres fases de tratamiento a lo largo de 9 a 12 meses. La primera fase se centra en ayudar a la familia a restablecer el peso de la persona menor y a interrumpir las conductas alimentarias alteradas. La segunda fase implica devolver progresivamente a la persona adolescente el control sobre su conducta alimentaria. La tercera y última fase aborda cuestiones de desarrollo como el desarrollo físico, las relaciones con iguales y de pareja, y la separación-individuación.

Procedimientos del estudio y recogida de datos

Las cuestiones de implementación se recogieron durante llamadas telefónicas mensuales separadas con cada uno de los equipos de implementación (formados por terapeuta, responsable de administración y profesional de la medicina), codirigidas por especialistas en FBT (JC) y en implementación (MK). Las llamadas de consultoría de implementación se grabaron en audio y se transcribieron literalmente para el análisis cualitativo de los datos, distinguiendo los comentarios de terapeutas principales, profesionales de la medicina, responsables de administración y del equipo de consultoría. La grabación y la transcripción de las llamadas se guiaron por los principios de la descripción cualitativa fundamental [26]. A diferencia de las llamadas de consultoría clínica, centradas en cuestiones clínicas relativas al contenido y al proceso de las sesiones de FBT con terapeutas [23], las llamadas de implementación se centraban en cualquier cuestión práctica relacionada con la implementación del FBT en cada centro e implicaban a los miembros del equipo de implementación.

Este estudio recibió la aprobación ética del Hamilton Health Sciences/McMaster Faculty of Health Sciences Research Ethics Board, así como de los comités de ética de todos los centros participantes.

Análisis de los datos

Nuestros métodos de análisis de datos se describen en otra publicación [23]. En resumen, se utilizó un análisis de contenido convencional [27] para orientar los niveles primero y segundo de codificación. Los conceptos clave se identificaron mediante una codificación línea por línea. Se elaboró un libro de códigos, que se fue afinando mediante múltiples lecturas de las transcripciones, en consulta con el equipo de investigación, así como mediante la redacción de memos teóricos [28]. Todas las transcripciones fueron codificadas por una persona experimentada en codificación de datos cualitativos (TW), y el 20% de ellas fue codificado de forma independiente por segunda vez por la persona que dirigía la investigación (JC). Otra persona del equipo (MK) resolvió los desacuerdos por consenso. Se utilizó un análisis de contenido sumativo para contabilizar los códigos [27]. Para más detalles sobre los métodos utilizados en el análisis cualitativo de los datos, véase Couturier et al. [23]. La codificación se realizó con Nvivo 10 (QSR International Pty Ltd., versión 8, 2008).

Resultados

Datos descriptivos

Los equipos de implementación estaban formados por responsables de administración, terapeutas y profesionales de la medicina, como se ha descrito más arriba. Las doce personas participantes eran dos hombres y diez mujeres, con una edad media de 46,7 + 10,5 años (rango de 28 a 60 años). Llevaban en su puesto actual una media de 7,9 + 7,0 años (rango de 1 mes a 25 años). Se realizaron veinticinco llamadas de consultoría de implementación (media por centro = 6, rango de 4 a 9) a lo largo de un periodo de 9,5 meses (rango de 7 a 12 meses). La asistencia a las llamadas fue la siguiente: terapeuta principal, 96% (24/25); profesionales de la medicina, 48% (12/25); responsables de administración, 64% (16/25). El número de llamadas de consultoría de implementación fue de 25, con una media de seis sesiones por centro (rango de cuatro a nueve). Las llamadas duraron entre 15 y 52 min, con una media de 27 min (SD = 9 min).

Temas de implementación

La tabla 1 presenta los seis temas principales que surgieron: 1) barreras y facilitadores del sistema, 2) el rol del personal médico, 3) la implementación de la investigación, 4) los casos apropiados, 5) la comunicación y 6) el impacto en el programa.

En cuanto a las barreras y facilitadores del sistema, las personas participantes de los equipos de implementación mencionaron varios tipos de barreras para incluir a las familias en el estudio FBT: largas listas de espera, falta de profesionales de la clínica para asumir los casos con suficiente rapidez, falta de tiempo específico para que el personal médico hiciera el seguimiento de niñas y niños en sus programas, y un proceso de admisión centralizado independiente de su programa (lo que a veces daba lugar a derivaciones inapropiadas). En esta cita se señala el proceso de admisión centralizado como una barrera:

Hay una niña de 11 años que está en la unidad de hospitalización y “nombre de la doctora o del doctor” intenta que la veamos, pero tienen que pasar (primero) por la admisión centralizada. Tenemos algunos problemas de ese tipo.

En relación con las barreras del sistema para la implementación, una persona que ejercía como terapeuta principal compartió lo siguiente sobre cómo su lista de espera afectaba a la inclusión de familias en el FBT y en nuestro estudio de implementación:

Oh, de verdad, sinceramente creo que lo único es realmente ¿nuestra lista de espera? Porque, ya sabes, con algunos de los chicos y chicas que estoy viendo pienso: «Ah, algunos de estos serían geniales para el FBT». Pero están un poco lejos [geográficamente] o acaban hospitalizados para cuando llegan aquí.

En cuanto al rol del personal médico, el solapamiento con el rol terapéutico fue un tema abordado con frecuencia por los equipos de implementación. Algunas personas del ámbito médico no estaban seguras de qué temas podían tratar en sus controles médicos según el FBT manualizado y eran conscientes de que no querían invadir el terreno terapéutico. Una persona del ámbito médico ilustró este punto así:

Creo que hay solapamiento en lo que hago y en lo que digo. Ya sabes, simplemente siento que, desde un FBT manualizado puro…. llevo puesto en parte el sombrero de terapeuta.

Otras dificultades de rol se ilustran en la siguiente descripción de una persona del ámbito médico del equipo:

Bueno, es un poco, es menos, o sea, está bien, pero es menos sencillo porque... Y una de mis residentes incluso me preguntó ayer en consulta ¿por qué mi rol era distinto según el paciente? Ya sabes, ella decía... Porque, ya sabes, ¿era un caso FBT? Los dos son casos FBT, pero uno es un, ya sabes, es un caso manualizado, y entonces, ya sabes, me mantengo al margen de todo lo que tenga que ver con la nutrición.

La comprensión del rol médico pareció evolucionar con el tiempo gracias a la consultoría. Al principio del estudio, una persona del ámbito médico comentó lo siguiente:

Profesional de la medicina: Yo diría que, desde el punto de vista de la satisfacción laboral, diría que mi satisfacción laboral con los chicos y chicas que están en el estudio es mucho menor que con quienes no están en el estudio.

Consultoría: ¿Por qué?

Profesional de la medicina: Simplemente porque siento que, eh, en realidad no estoy haciendo nada. Solo miro su frecuencia cardiaca, les tomo la tensión. Es como si sintiera que no tengo realmente el mismo nivel de implicación o de vínculo que tenía con mis pacientes de antes.

Consultoría: Vale. ¿Así que sientes que tienes un poco las manos atadas?

Profesional de la medicina: Totalmente. Pero es que no, y para hablar con total franqueza, no siento, siento que están recibiendo, que la atención que reciben no es tan buena como la que recibían antes.

Tras varios meses de consultoría, la misma persona expresó lo siguiente:

Profesional de la medicina: Sí, ya lo sé, creo que en retrospectiva… Creo que mucha de la confusión que tenía, en realidad era un, muchas de las preocupaciones que tenía eran infundadas porque creo que la realidad es que, ya sabes, el 95% de lo que hacía es exactamente lo que sigo haciendo. Lo único, o sea, creo que aclaraste las cosas en una llamada y dijiste: «Lo único de lo que realmente tienes que mantenerte al margen es, ya sabes, de orientar específicamente la terapia en lo relativo al aumento de peso».

Los equipos de implementación hablaron de la dificultad que suponía el volumen de casos del personal médico y de la falta de tiempo para comentar los casos. Abordaron cuestiones prácticas como quién debía pesar primero a la persona paciente: el personal médico o el personal terapéutico. También discutieron la frecuencia de las visitas médicas y si eran demasiado frecuentes o no lo suficiente. En algunos centros, el personal médico asumía los casos antes que el personal terapéutico debido a la mayor espera para la terapia, lo que creaba una situación en la que el FBT lo iniciaba el personal médico y lo continuaba la persona terapeuta.

Los equipos de implementación comentaron varias dificultades relativas a la implementación de nuestro protocolo de investigación. Les suponía un reto el tiempo necesario para completar las medidas de fidelidad y cómo obtener estas medidas de las familias de forma no sesgada. El tiempo y el esfuerzo que implicaba enviar las medidas por fax y mandar los archivos de audio por vía electrónica también eran una barrera. Tuvieron problemas para reclutar a las familias y debatieron cómo obtener su consentimiento sin ejercer ninguna presión externa. Un equipo decidió que fuera la responsable de administración quien obtuviera el consentimiento de las familias, ya que ella no iba a dispensar el tratamiento. Una persona responsable de administración describió así las dificultades de reclutamiento:

Y, según tengo entendido, las dos rechazaron el proyecto de investigación, pero siguen con el FBT… Según tengo entendido, parte del motivo fue el tema de la grabadora; no querían que las grabaran.

Los equipos mencionaron algunos aspectos que podrían mejorarse en futuras investigaciones. Consideraban que grabar en vídeo sería mejor que grabar en audio, ya que se puede captar más información sobre el lenguaje corporal y las expresiones faciales, muy importantes en cualquier tipo de psicoterapia. Esta idea la formula así una persona terapeuta:

Terapeuta: Lo único que diría es que sería útil que vierais realmente las sesiones en directo, bueno, no en directo, sino grabadas. Entonces, entonces lo que vierais sería realmente útil.

Consultoría: Ajá, ¿crees que el vídeo tendría mucho más impacto que el audio?

Terapeuta: Sí. Francamente, creo que os equivocasteis al hacer solo audio.

Otra sugerencia fue ver las sesiones en tiempo real por videoconferencia, sobre todo la sesión de la comida familiar. Los equipos también mencionaron que disponer de tiempo adicional para participar en el estudio sería útil, en particular para realizar tareas administrativas como enviar los datos por fax y por vía electrónica.

Durante las fases iniciales de la implementación, los equipos de implementación comentaron con frecuencia las dificultades para reclutar casos apropiados. La comorbilidad psiquiátrica era elevada entre sus pacientes en espera de tratamiento, y se preguntaban si serían buenos primeros casos para implementar el FBT, dado que querían ceñirse estrictamente al manual. Una persona terapeuta ilustra esta idea:

No sé si a vuestro equipo también le pasa, pero lo de las comorbilidades y la complejidad de las dinámicas familiares, y que muchas veces las madres y los padres están, más, eh, con más dificultades psíquicas por sus propias cosas que sus hijos e hijas. Entonces, ¿cómo se hace hoy algo puro?

Mencionaron las dificultades ligadas a la psicopatología parental y se preguntaban si esas familias podrían hacer frente a las exigencias del FBT. Una persona terapeuta comentó lo siguiente al respecto:

O sea, ese ha sido nuestro patrón en cuanto a la captación. Ya sabes, a veces sale y a veces no. Nos llegan casos que creo que serán realmente apropiados para el FBT, pero también bastantes casos que, ya sabes, quizá no cumplan esos criterios porque, ya sabes, la madre o el padre no están bien, ya sabes, lo bastante bien, hay alguna patología en la familia, ya sabes, hay mucha desregulación y simplemente no va a funcionar. En cuanto a la captación, ese ha sido nuestro problema.

Los equipos expresaron reticencias a aplicar el FBT en casos en los que los atracones y las purgas formaban parte del cuadro sintomático, por temor a que eso redujera la eficacia del tratamiento. También mencionaron la necesidad de que los casos estuvieran médicamente estables para poder participar. Las preocupaciones sobre la complejidad y la gravedad las ilustra esta persona responsable de administración:

Creo que lo que pasa en realidad es que los casos que nos derivan ya son tan complejos… Muchas veces ya han pasado por el hospital, muchas veces vienen de familias que no están unidas, y no vemos las presentaciones tempranas. No vemos normalmente, no vemos casos en los que esto esté en el primer año más o menos. Normalmente, cuando nos los derivan, muchos ya necesitarían sin duda un hospital de día, si no una hospitalización completa, para el tipo de tratamiento que necesitan.

Las cuestiones de comunicación se debatieron a lo largo de todo el periodo de estudio. Los equipos indicaron que había poco tiempo para comentar los casos de FBT fuera de las llamadas de consultoría de implementación y clínica, porque sus equipos no tenían sesiones clínicas semanales en las que pudiera hablarse de la atención ambulatoria. Una persona que ejercía como terapeuta principal describió así estas dificultades de comunicación:

Tenemos un par de sesiones clínicas, tenemos la del equipo de hospitalización y la del equipo del programa de día, pero no hay sesiones formales para ambulatorio…. Pero sí creo que, desde la, ya sabes, desde la perspectiva de terapeutas, mis colegas y yo, trabajamos muchísimo con los casos ambulatorios porque no se habla de ellos en las sesiones clínicas y porque se ven en consulta y no siempre sabemos qué está pasando. Así que nos esforzamos por coordinarnos con el personal médico en esos casos cuando algo nos preocupa.

En relación con esto, la rotación programada del personal médico suponía un reto para terapeutas, porque les impedía reunirse y hablar del FBT en casos concretos de forma regular. Una persona terapeuta lo expresó así:

Es que siempre están rotando y no siempre podemos, ya sabes, intentamos mantener la misma persona de pediatría, pero a veces rota. Así que eso ha sido un gran reto para nosotros a la hora de hacer FBT.

Los equipos comentaron cómo el estudio de implementación del FBT había influido en el programa (impacto en el programa). Percibieron un efecto de difusión en la práctica clínica, que se manifestaba en la curiosidad de personal médico no implicado directamente en el estudio. También hubo interés por parte del personal de primera línea de la unidad de hospitalización, que preguntaba por el estudio cuando pacientes recibían el alta antes de lo previsto. Una persona terapeuta señaló lo siguiente:

Creo que ha tenido un efecto de difusión estupendo, incluso para terapeutas que no están oficialmente en este estudio. Eh, asumir casos en los que intentamos el enfoque manualizado y ver otros resultados muy positivos y, no sé. Es que, eh, siento que es, es un estudio que ha influido mucho en nuestra forma de prestar los servicios.

Algunas personas de los equipos mencionaron una reducción de las tasas de reingreso, altas hospitalarias más rápidas y mejores resultados para pacientes. Una persona del ámbito médico ilustra este punto:

Sé al 100% que nuestra tasa de ingresos hospitalarios ha disminuido, y sé al 100% que nuestra duración de la estancia ha disminuido. Ingresamos menos. Y cuando ingresamos, y la mayor, la mayor diferencia creo que se notaría en los pacientes ingresados fuera de servicio. Así que, ya sabes, históricamente, no sé cuáles son las cifras, pero puedo decirte con seguridad que teníamos de media entre 3 y 7 pacientes fuera de servicio. La media era probablemente, la media, probablemente rondaba los 3. Pero estaría, no me cabe duda de que ahora la media es menor. Sin duda menor. Y la media, si no de forma significativa, si la media no se ha visto afectada de forma significativa, la duración de la estancia sin duda sí se ha visto afectada.

Discusión

Este es el primer estudio que utiliza la metodología de los equipos de implementación en el campo de los trastornos alimentarios, aunque ya se ha utilizado con éxito en otros ámbitos para apoyar la implementación de EBT en salud mental infantil [12, 13]. Por ello, era importante recoger los temas surgidos durante el proceso de implementación del FBT mediante una metodología cualitativa, para comprender a fondo las perspectivas de terapeutas, profesionales de la medicina y responsables de administración sobre los componentes del proceso de implementación. Los resultados relativos a la fidelidad al tratamiento y a la satisfacción tras el estudio se presentarán en un artículo posterior. Muchos de los temas identificados en este estudio confirman los que identificamos en nuestros trabajos anteriores con terapeutas y responsables sobre su visión de la adopción del FBT [2, 7]. El presente estudio recoge las perspectivas del personal clínico y de responsables de administración durante un periodo real de implementación, mientras que nuestros trabajos anteriores examinaban sus opiniones antes de un proyecto de implementación. Además, ningún trabajo previo había explorado las perspectivas del personal médico sobre la implementación del FBT.

Las barreras del sistema identificadas anteriormente como factores que influyen en la adopción del FBT [2] volvieron a aparecer como cuestiones importantes en este estudio. La gestión de las listas de espera, la falta de recursos y la gestión del tiempo se identificaron como dificultades en este estudio, igual que en nuestros trabajos anteriores. Estas dificultades son omnipresentes en nuestro sistema sanitario universal y parecen amplificarse cuando el personal clínico intenta implementar un nuevo programa de tratamiento. El contexto del FBT puede plantear dificultades de implementación específicas, porque las familias deben iniciar el tratamiento con urgencia. Los principios del FBT sostienen que la persona joven con AN corre un riesgo inminente, lo que exige que madres y padres actúen con rapidez para volver a alimentarla y que el tratamiento empiece en cuanto se produce la derivación. Esta urgencia añade presión a programas que ya funcionan al límite de su capacidad.

Este estudio pone también de relieve las dificultades que plantean las tareas ligadas a la investigación en el contexto de la práctica clínica, como el tiempo necesario para enviar faxes y transferir archivos por vía electrónica, una carga para profesionales de la clínica con mucho trabajo. Cuando los EBT y los apoyos a la fidelidad asociados se implementan en un programa clínico fuera del marco de una investigación, estos elementos no tienen peso.

La selección de casos clínicos adecuados para el FBT surgió como una preocupación frecuente e importante, ya señalada en la literatura [2]. Terapeutas se mostraban reticentes a incluir casos en los que percibían demasiada complejidad o comorbilidad, o en los que la psicopatología parental era marcada. Les resultaba difícil mantener la fidelidad al modelo FBT en casos con autolesiones o ansiedad importante y, en consecuencia, les costaba respetar todos los elementos del FBT. En ocasiones añadían componentes de otras intervenciones basadas en la evidencia, como estrategias cognitivo-conductuales para la persona joven y coaching centrado en las emociones para madres y padres.

Hasta la fecha, la comunicación y la colaboración en el equipo se han considerado primordiales en el tratamiento de los trastornos alimentarios para transmitir un mensaje coherente a pacientes y familias. Nos sorprendieron gratamente los resultados que indicaban que el personal médico se cuidaba de intervenir en cualquier consejo nutricional a pacientes y familias, siguiendo con atención el protocolo del manual del FBT. Les parecía importante dejar las decisiones nutricionales para el diálogo entre terapeuta y familia. Esta deferencia hacia terapeuta es importante por la forma en que el FBT trata el consejo nutricional, que consiste en dar a madres y padres el control sobre la alimentación sin intervención de dietistas, para empoderarles en la toma de esas decisiones. Un principio fundamental del modelo FBT es que la familia es capaz de volver a alimentar a su hijo o hija. El objetivo de la terapia FBT es ayudar a la familia a determinar cómo conseguir que su hijo o hija coma, en lugar de centrarse en qué comerá. Por ello, es preferible dejar las decisiones nutricionales en manos de la familia, que es quien mejor conoce a su hijo o hija.

La alianza colegial entre terapeuta y profesional de la medicina puede ser un ingrediente activo del éxito del FBT. Un estudio anterior mostró que una alianza colegial baja, según la valoración de terapeutas de FBT, se asocia a tasas más altas de abandono del FBT [29]. Además, la alianza colegial valorada en la quinta sesión predecía las puntuaciones globales del EDE-Q al final del tratamiento [29]. Hughes et al. [30] también señalaron el carácter crucial de la alianza colegial entre el personal médico y terapeutas cuando implementaron el FBT en su programa. Nuestros resultados concuerdan con estos hallazgos.

Varias personas participantes mencionaron un impacto positivo en los servicios clínicos, en particular una menor duración de las hospitalizaciones y tasas de ingreso más bajas. Esto ya lo habían señalado equipos de investigación de otras partes del mundo donde el FBT se ha implementado con éxito [31]. Sería prudente que futuras investigaciones evaluaran en qué medida estas observaciones anecdóticas sobre el impacto del modelo de implementación en las tasas de hospitalización y de ingreso se confirman empíricamente.

Las limitaciones de este estudio incluyen el pequeño tamaño de la muestra de profesionales y el número de centros. Aunque solo participaron doce personas de cuatro centros, estaban representados centros sanitarios pequeños y grandes, y nuestra muestra reflejaba una variedad de experiencias en terapia, medicina y administración. La asistencia del personal médico a las llamadas de implementación fue inferior al 50%, lo que puede haber influido en la frecuencia de los temas atribuidos a este grupo. La asistencia relativamente baja del personal médico podría deberse a la falta de remuneración del tiempo dedicado a estas llamadas, ya que la mayoría de profesionales de la medicina facturan por acto. Esta infrarrepresentación del grupo puede haber impedido recoger plenamente sus perspectivas sobre la implementación del FBT. Las propias llamadas pueden haber influido en los temas identificados, ya que el equipo de investigación preguntaba por las dificultades de reclutamiento y de implementación de la investigación cuando parecía que ciertos centros no habían incluido pacientes o no habían enviado los archivos electrónicos. El contenido de los temas también varió con el tiempo, y las cuestiones de reclutamiento surgieron al principio. Sin embargo, varios temas se mantuvieron a lo largo de todo el estudio, entre ellos los relativos a la implementación de la investigación y a la comunicación. Aunque los presentes resultados no abordan la fidelidad al tratamiento ni su relación con el éxito de la implementación, esta cuestión se tratará en un próximo artículo.

Conclusiones

En resumen, este estudio recoge varios temas importantes planteados por los equipos de implementación al implementar el FBT con fidelidad en sus programas clínicos. La comunicación en el equipo, así como la claridad de los roles, en especial entre terapeuta y profesional de la medicina, parecen factores importantes en el proceso de implementación. Entre las barreras a la implementación del FBT figuran las características de las personas atendidas, a saber, la complejidad de algunos casos y de sus familias, así como barreras del sistema como las listas de espera y la disponibilidad de recursos. Muchos equipos mencionaron un impacto positivo en el programa ligado a la implementación del FBT; por ello, es esencial seguir trabajando para abordar las barreras del sistema.

Nuestros resultados respaldan varias recomendaciones clave para los programas que intentan implementar el FBT en sus servicios clínicos. Los programas deberían financiar tiempo para que el personal clínico, incluido el personal médico, pueda comunicarse ampliamente sobre pacientes ambulatorios en este tratamiento, incluido el tiempo dedicado cada semana a los roles específicos de las personas que intervienen en el tratamiento. También debería financiarse un sistema de triaje adecuado para que las personas con AN no esperen largos periodos en una lista de admisión centralizada. Se necesitan protocolos específicos para identificar a las personas jóvenes con AN y acelerar su derivación urgente al FBT. Del mismo modo, debe haber recursos suficientes para que haya profesionales de la clínica disponibles para empezar a trabajar de urgencia con una familia según el modelo FBT. Con esta infraestructura, nuestros resultados sugieren un impacto positivo de la implementación del FBT en el programa.

Abreviaturas

• AIF: Active Implementation Frameworks (marcos de implementación activa)
• AN: anorexia nerviosa
• BN: bulimia nerviosa
• EBP: práctica basada en la evidencia (Evidence Based Practice)
• EBT: tratamiento basado en la evidencia (Evidence Based Treatment)
• FBT: tratamiento basado en la familia (Family-Based Treatment)