1. Introducción

En Australia, aproximadamente el 49% de las niñas y los niños de 4 a 11 años con un trastorno mental recibieron tratamiento por trastornos emocionales. El uso de los servicios fue más elevado entre quienes presentaban un trastorno depresivo mayor (TDM) (73%), seguido de los trastornos de ansiedad (54%) [1]. Un metaanálisis reciente sugiere que, en todo el mundo, los síntomas de depresión y ansiedad clínicamente significativos en la infancia y la adolescencia han seguido aumentando, hasta duplicar con creces las tasas de prevalencia registradas antes de la pandemia de COVID-19 [2]. Esto respalda la necesidad de intervenciones eficaces dirigidas a los trastornos de ansiedad y depresivos en la infancia.

Hay relativamente menos evidencia sobre las intervenciones para los trastornos depresivos y de ansiedad en la infancia que para las poblaciones adolescentes y adultas [3,4]. Pocas opciones de tratamiento para la infancia con depresión y ansiedad se centran en la red familiar más amplia, a pesar de que está bien documentada la influencia de las interacciones entre la variabilidad genética y los factores del entorno familiar y de cuidado en la transmisión de la depresión y la ansiedad [5,6,7]. Se ha descrito que diversos factores familiares, entre ellos la seguridad del apego, el conflicto dentro de la familia, la salud mental parental y el funcionamiento familiar, mantienen una relación bidireccional con el riesgo de que la infancia desarrolle trastornos depresivos y de ansiedad [8,9,10,11,12,13]. Varios estudios de intervención han mostrado que las intervenciones que incluyen a miembros de la familia superan a las intervenciones individuales centradas solo en el niño o la niña, con un aumento del 70% de la implicación infantil en el tratamiento [14,15,16].

Las intervenciones basadas en el apego tienen como objetivo promover la seguridad y la organización del apego del niño o la niña a sus personas cuidadoras, mejorando así su regulación emocional y reduciendo potencialmente la vulnerabilidad a la depresión y la ansiedad infantiles [17,18]. La función reflexiva parental (FRP) es un concepto clave en estos modelos de intervención y se refiere a la capacidad de la madre o el padre para reflexionar sobre los estados mentales que subyacen a las acciones y emociones de su hijo o hija, lo que influye en la naturaleza de las interacciones entre ambos e idealmente contribuye a la capacidad infantil de autorregular las emociones [19]. Además, se considera que la FRP es importante para promover un apego seguro y facilitar el desarrollo de la capacidad del niño o la niña para comprender sus propios estados mentales y los de los demás [20].

BEST-Foundations (BEST-F) se desarrolló hace aproximadamente una década a partir del programa original Behaviour Exchange Systems Therapy (BEST), utilizado en Australia desde los años noventa. Esta intervención manualizada se diseñó para actuar sobre factores familiares modificables con el fin de tratar síntomas clínicos o subclínicos de trastornos internalizantes, incluidos los trastornos depresivos y de ansiedad, en niñas y niños de entre 3 y 11 años [21]. Al igual que sus predecesores centrados en la adolescencia [22,23,24], este programa combina la teoría de los sistemas familiares y la teoría del apego para contribuir al tratamiento precoz de los síntomas de los trastornos depresivos y de ansiedad, construyendo vínculos familiares cohesionados y sólidos, mejorando la comunicación dentro de la familia y aumentando la comprensión parental del estado mental del niño o la niña.

La primera etapa del tratamiento BEST se centra en fortalecer la relación entre la figura parental y el niño o la niña fomentando la FRP [19] por varios medios, entre ellos la entrevista reflexiva parental (ERP) [25] y la videorretroalimentación [26], con la guía de terapeutas formados específicamente en este modelo. También anima a la persona cuidadora principal y al niño o la niña a pasar más tiempo a solas mediante una actividad de «Tiempo especial», es decir, periodos prescritos de juego relativamente poco estructurado en los que el foco principal es la interacción entre ambos y el disfrute del juego. La segunda etapa del tratamiento se amplía a todos los miembros de la familia y busca fomentar la conexión familiar promoviendo la cohesión y reduciendo el conflicto. En esta etapa se introducen varios temas metafóricos para favorecer el autocuidado parental, el modelado de estrategias de afrontamiento adaptativas, la comunicación abierta y la elaboración de los acontecimientos vitales significativos vividos en familia, con el fin de facilitar la promoción de una «base familiar segura» mediante una técnica llamada «Baches en el camino» [27]. La tercera etapa del tratamiento está orientada al futuro y su objetivo es crear un sentido de propósito y de dirección en la vida familiar mediante rituales familiares [28]. Cada uno de estos componentes del programa BEST, así como la lógica del programa, se han presentado en detalle en publicaciones anteriores [22,29,30,31,32,33,34,35].

El primer ensayo piloto de BEST-F se llevó a cabo en la Deakin University, en Victoria, donde los resultados preliminares mostraron mejoras positivas de los síntomas internalizantes infantiles antes y después, que se mantuvieron en el seguimiento [21]. El primer estudio de BEST Foundations, realizado por Benstead [21] en un entorno universitario, examinó los resultados de ocho familias y describió efectos grandes en los síntomas internalizantes infantiles antes y después (d = 0.83), mantenidos en el seguimiento (d = 0.92). Esta evaluación inicial también registró mejoras en los problemas externalizantes y en los problemas totales. El presente estudio es una evaluación más amplia, en un entorno clínico distinto y con otros terapeutas. No obstante, comparte objetivos similares: investigar la eficacia de BEST-F para reducir los síntomas internalizantes de los trastornos depresivos y de ansiedad en niñas y niños de entre 3 y 11 años. Una diferencia notable es que el presente estudio reclutó su muestra entre niñas y niños que acudían a servicios de salud mental en una clínica comunitaria.

En el presente estudio se predijo que la infancia participante en BEST-F mostraría reducciones significativas de los síntomas internalizantes, medidos con el Child Behavioural Checklist (CBCL), al comparar las puntuaciones antes y después de la intervención, y que estas reducciones se mantendrían en el seguimiento. Predijimos que los tamaños del efecto serían coherentes con los del ensayo piloto inicial [21]. Además, se evaluaron como resultados secundarios los cambios en los síntomas externalizantes y otros problemas infantiles, medidos con el CBCL, en los síntomas de salud mental parentales y en las conductas de cuidado. Del mismo modo, predijimos reducciones significativas de los síntomas externalizantes y otros problemas infantiles, de los síntomas de salud mental parentales y de las conductas de cuidado al comparar las puntuaciones antes y después de la intervención, y que estas reducciones se mantendrían en el seguimiento. Además, se utilizaron métodos cualitativos para comprender la experiencia vivida del tratamiento y del proceso de cambio terapéutico por parte de las personas participantes [36].

2. Materiales y métodos

2.1. Participantes

Se reclutó a cuarenta niñas y niños de entre 3 y 11 años, con sus familias, que se habían derivado por iniciativa propia a la Murdoch Psychology Clinic de Perth, en Australia Occidental, y que estaban en lista de espera para un servicio de salud mental. Los motivos de abandono se detallan en la Figura 1. Los criterios de inclusión fueron tener entre 3 y 11 años y presentar síntomas de tipo depresivo y ansioso de nivel subclínico o clínico, según el cribado telefónico con la Children Mood and Anxiety Scale (CMS), compuesta por la Preschool Feelings Checklist (PFC) [37] y la Revised Preschool Anxiety Scale (PAS) [38]. Los criterios de exclusión fueron presentar trastornos del neurodesarrollo, un deterioro cognitivo significativo u otros diagnósticos graves de salud mental que requirieran tratamiento hospitalario, así como, en el caso de las figuras parentales, una enfermedad mental grave que requiriera tratamiento hospitalario o que afectara a su capacidad para participar en el programa.

La muestra final estuvo formada por 17 niñas y niños, 9 niñas y 8 niños (edad: M = 8.88 años; SD = 1.69), y sus cuidadoras principales, sus madres (n = 17; edad: M = 40.18 años; SD = 7.26). Todas las personas participantes asistieron a las ocho sesiones semanales y completaron el programa BEST-F en su totalidad. La Tabla 1 presenta las características sociodemográficas de las personas participantes.

2.2. Diseño

Se utilizó un diseño de métodos mixtos en el que los datos cualitativos y cuantitativos tuvieron el mismo peso [39]. En la evaluación de BEST-F, los datos cuantitativos y cualitativos se recogieron y analizaron de forma independiente, pero los resultados globales se integraron para validar de forma cruzada los hallazgos y las conclusiones generales [40]. En concreto, la eficacia de BEST-F se examinó mediante un diseño de línea de base múltiple, con datos cuantitativos recogidos en cuatro momentos: (i) entrada inicial en el estudio (línea de base); (ii) inicio del tratamiento, cuatro semanas después de la línea de base (pre); (iii) final del tratamiento (post); y (iv) seguimiento a las 8 semanas. Este diseño permitió que las personas participantes actuaran como su propio control, comparando un periodo «sin tratamiento» entre la línea de base y el inicio con los cambios producidos desde el inicio hasta el postratamiento y el seguimiento.

2.3. Instrumentos

Child Behavioural Checklist for Ages 6–18 (CBCL): El CBCL [41] es un informe de 113 ítems cumplimentado por la madre o el padre que evalúa las dificultades emocionales y conductuales del niño o la niña. Los ítems se puntúan en una escala de Likert de 3 puntos que genera ocho escalas de síndromes y tres escalas compuestas: problemas internalizantes, problemas externalizantes y una escala agregada de problemas totales (Achenbach y Rescorla, 2001 [41]). Las puntuaciones T estándar del CBCL superiores a 65 se sitúan en el rango límite (65 ≤ T ≤ 69) o en el rango clínico (T ≥ 70) [41]. El CBCL ha mostrado una consistencia interna excelente: α = 0.89 para la escala internalizante, α = 0.93 para la escala externalizante y α = 0.96 para la escala de problemas totales [42].

State-Trait Anxiety Inventory (STAI): El STAI [43] se administró a las figuras parentales. Es un cuestionario autoaplicado que mide la presencia y la gravedad de la ansiedad y el malestar de la persona cuidadora. Sus dos subescalas de 20 ítems examinan la tendencia general a experimentar ansiedad (ansiedad rasgo, T-Anxiety) y el estado actual de ansiedad percibida (ansiedad estado, S-Anxiety), puntuadas en una escala de frecuencia de 4 puntos. Las puntuaciones más altas indican mayor ansiedad, con un punto de corte de 39–40, que sugiere una significación clínica detectable de los síntomas [44]. El STAI ha mostrado una consistencia interna elevada, α = 0.86 a 0.95, y una fiabilidad test-retest de r = 0.65 a 0.75 en un intervalo de 2 meses [45]. Este instrumento también ha mostrado validez discriminante, de constructo y de contenido [45,46,47].

Edinburgh Depression Scale (EDS): La Edinburgh Postnatal Depression Scale [48] se administró a las figuras parentales. Es un instrumento autoaplicado de 10 ítems que examina los síntomas de malestar emocional durante el embarazo y el periodo posnatal. En poblaciones no posnatales, la escala se denomina Edinburg Depression Scale (EDS), como en este estudio. La EDS se utilizó para evaluar el nivel actual de malestar emocional de las personas cuidadoras en una escala de Likert de 4 puntos [48]. La EDS ha mostrado coeficientes de consistencia interna elevados, de 0.73 a 0.92, así como una sensibilidad y una especificidad de 0.87 y 0.91, respectivamente [48]. Además, la EDS se ha validado como medida genérica de la depresión en mujeres no posnatales con hijos e hijas de más edad [49] y en padres [50].

Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ): El CHQ [51] se administró a las figuras parentales. Es un cuestionario de 26 ítems diseñado para medir el cuidado desorganizado en madres de niñas y niños de entre 3 y 11 años. Consta de tres subescalas: (1) indefensión en el cuidado; (2) miedo en la relación entre persona cuidadora y niño o niña; y (3) cuidado ejercido por el niño o la niña. Todas las respuestas se registraron en una escala de Likert de 5 puntos, en la que una puntuación más alta refleja patrones de cuidado más desorganizados. El CHQ mostró una buena estructura factorial y una consistencia interna de α = 0.64 a 0.85, así como validez convergente y discriminante [51,52].

Preguntas de la encuesta cualitativa: Un conjunto de 14 preguntas, incluido como instrumento de evaluación específico en el manual de BEST-F, se utilizó en la sesión de seguimiento como guía para conversaciones grabadas con las figuras parentales y las niñas y niños participantes [21].

2.4. Procedimiento

Tras obtener la aprobación del Comité de Ética de Investigación con Seres Humanos de la Murdoch University, se revisó la elegibilidad de todas las personas potencialmente participantes a partir de la lista de espera de la Murdoch Psychology Clinic y se realizó el cribado con la CMS. A continuación, se obtuvo el consentimiento informado por escrito en la sesión inicial de acogida. Cada familia asistió a ocho sesiones semanales de 2 h (la primera era la sesión inicial de acogida) y a una sesión de seguimiento 8 semanas después de la intervención (entrevista semiestructurada grabada). Esta intervención exigía que la persona cuidadora principal y el niño o la niña asistieran a todas las sesiones, y que el resto de la familia, incluidos la segunda figura parental y los hermanos y hermanas, participara a partir de la cuarta sesión. El equipo terapéutico estaba formado en su totalidad por psicólogas y psicólogos con registro provisional que cursaban una formación de posgrado en psicología clínica. Todo el equipo debía asistir al programa de formación BEST-F durante dos días, observar o cofacilitar al menos una intervención BEST y asistir a supervisiones grupales quincenales con la persona que desarrolló el programa o con una supervisión experimentada, en las que se revisaban las grabaciones de vídeo de las sesiones. Todas las grabaciones de vídeo, la información anonimizada de las familias y los datos de investigación se guardaron en un armario cerrado con llave.

2.5. Análisis de datos

Los datos cuantitativos se analizaron con IBM SPSS Statistics (versión 27). Para poner a prueba las hipótesis sobre los resultados de salud mental infantiles y parentales, así como sobre las conductas de cuidado, se utilizaron ANOVA de medidas repetidas intrasujeto para investigar diferencias significativas entre los momentos de medida con p < 0.05. Cuando los resultados del ANOVA de medidas repetidas eran significativos, se examinaron comparaciones por pares post hoc para determinar las diferencias significativas entre los momentos. Además, se calcularon los tamaños del efecto mediante la d de Cohen [53].

Los datos cualitativos se analizaron desde un enfoque fenomenológico de las experiencias subjetivas de la intervención por parte de las personas participantes. En concreto, se utilizó un análisis temático cualitativo basado en la fenomenología descriptiva para comprender la experiencia del programa [54]. La entrevista grabada en audio se transcribió literalmente y después se codificó y organizó en temas significativos y coherentes, pertinentes para la experiencia de las personas participantes con la intervención.

Se realizó un análisis de potencia estadística para estimar el tamaño muestral a partir de los estadísticos de este estudio. Se utilizó el programa «G*Power» [55] para calcular el tamaño muestral necesario para detectar un determinado nivel de efecto. El tamaño del efecto se basó en el estudio previo de Benstead y se fijó en una d de Cohen = 0.85 para los síntomas internalizantes infantiles antes y después. Con α = 0.05 y una potencia del 80%, el análisis indicó un tamaño muestral previsto de aproximadamente n = 6 para una comparación intrasujeto. Por consiguiente, el tamaño muestral del presente estudio, n = 17, ofrecía una potencia adecuada.

3. Resultados

3.1. Resultado principal: síntomas internalizantes infantiles

Para examinar los cambios en los síntomas internalizantes infantiles, se realizaron ANOVA de medidas repetidas con las escalas compuestas y las subescalas del CBCL cumplimentado por la madre o el padre en los cuatro momentos, así como el cálculo de los tamaños del efecto; los resultados se presentan en la Tabla 2.

Las puntuaciones T internalizantes del CBCL disminuyeron entre antes y después de la intervención, y se observó una reducción adicional entre el final de la intervención y el seguimiento. Los resultados del ANOVA de medidas repetidas indicaron una reducción significativa de la puntuación total del CBCL desde la línea de base (M = 67.24l; SD = 8.20), situada en el rango clínico límite, hasta el rango normal en el seguimiento (M = 54.29; SD = 7.95); es decir, F(3,14) = 15.21, p < 0.001, η_p² = 0.77. En concreto, los resultados revelaron una reducción significativa de las puntuaciones internalizantes del CBCL desde la línea de base (M = 68.29; SD = 10.46), situada en el rango clínico límite, hasta el rango normal en el seguimiento (M = 54.94; SD = 7.33); es decir, F(3,14) = 15.78, p < 0.001, η_p² = 0.77. Las comparaciones por pares posteriores revelaron reducciones significativas de los síntomas internalizantes infantiles entre la línea de base y el final de la intervención (MD = 4.59, p = 0.002), entre la línea de base y el seguimiento (MD = 13.35, p < 0.001) y entre antes de la intervención y el seguimiento (MD = 12.94, p = < 0.001). No hubo mejora significativa de las puntuaciones internalizantes del CBCL entre la línea de base y antes de la intervención (MD = 0.41, p = 1.00), lo que indica la estabilidad de estas puntuaciones durante el periodo de control sin intervención. Además, el cálculo del tamaño del efecto de la intervención reveló tamaños del efecto grandes entre antes y después de la intervención (d = 0.85) y entre antes de la intervención y el seguimiento (d = 1.85).

3.2. Resultados secundarios

Otros síntomas de salud mental infantiles: Se observó una reducción significativa de las puntuaciones externalizantes del CBCL, según el informe de la madre o el padre, desde la línea de base (M = 62.76; SD = 9.57) hasta el seguimiento (M = 52.59; SD = 9.37); es decir, F(3,14) = 9.71, p < 0.001, η_p² = 0.68. Las comparaciones por pares indicaron reducciones significativas de los síntomas externalizantes infantiles entre la línea de base y el final de la intervención (MD = 7.59, p = 0.001), entre la línea de base y el seguimiento (MD = 10.18, p < 0.001) y entre antes de la intervención y el seguimiento (MD = 9.35, p = 0.001). No hubo cambio significativo de las puntuaciones externalizantes del CBCL entre la línea de base y antes de la intervención (MD = 0.82, p = 0.99), lo que indica la estabilidad de estas puntuaciones durante el periodo de control. Además, el cálculo del tamaño del efecto de la intervención mostró un tamaño del efecto moderado entre antes y después de la intervención (d = 0.65) y un tamaño del efecto grande entre antes de la intervención y el seguimiento (d = 0.96). Los ANOVA de las subescalas externalizantes del CBCL revelaron una disminución significativa de las puntuaciones de conducta agresiva, es decir, F(3,14) = 12.97, p < 0.001, η_p² = 0.74, pero no de la conducta de transgresión de normas, es decir, F(3,14) = 3.07, p = 0.06, η_p² = 0.40. Además, los análisis de otras subescalas del CBCL hallaron disminuciones significativas entre la línea de base y el seguimiento en las subescalas de problemas sociales, de pensamiento y «otros problemas», pero no en los problemas de atención, es decir, F(3,14) = 1.99, p = 0.16, η_p² = 0.30.

Resultados de salud mental parentales: La Tabla 3 muestra las medias y desviaciones típicas de la EDS y el STAI, así como los resultados de los ANOVA de medidas repetidas para examinar los cambios en los síntomas depresivos y de ansiedad parentales y el cálculo del tamaño del efecto en los cuatro momentos. Los ANOVA hallaron una reducción significativa de las puntuaciones EDS de las figuras parentales desde la línea de base (M = 13.53; SD = 5.27), situada en el rango clínico, hasta el seguimiento (M = 8.24; SD = 3.70), situado en el rango normal (F(3,14) = 12.37, p < 0.001, η_p² = 0.73). Las comparaciones por pares revelaron reducciones significativas de los síntomas depresivos parentales entre la línea de base y el final de la intervención (MD = 5.18, p < 0.001), entre la línea de base y el seguimiento (MD = 5.29, p = 0.003), entre antes y después de la intervención (MD = 4.82, p < 0.001) y entre antes de la intervención y el seguimiento (MD = 4.94, p = 0.004), así como cambios no significativos de las puntuaciones EDS entre la línea de base y antes de la intervención (MD = 0.35, p = 1.00), lo que indica la estabilidad de estas puntuaciones durante el periodo de control. Además, se observaron tamaños del efecto grandes entre antes y después de la intervención (d = 1.13) y entre antes de la intervención y el seguimiento (d = 1.12). En cuanto a las puntuaciones STAI-S de las figuras parentales, los ANOVA indicaron una reducción significativa desde la línea de base (M = 43.41; SD = 7.75), situada en el rango clínico, hasta el seguimiento (M = 38.18; SD = 5.77), situado en el rango normal; es decir, F(3,14) = 3.78, p = 0.04, η_p² = 0.45. Las comparaciones por pares hallaron reducciones significativas de los síntomas de ansiedad estado parentales entre antes de la intervención y el seguimiento (MD = 6.06, p = 0.02) y cambios no significativos de las puntuaciones STAI-S entre la línea de base y antes de la intervención (MD = 0.83, p = 1.00), lo que indica la estabilidad de estas puntuaciones durante el periodo de control. Además, el cálculo del tamaño del efecto de la intervención halló un tamaño del efecto medio entre antes y después de la intervención (d = 0.75) y un tamaño del efecto grande entre antes de la intervención y el seguimiento (d = 1.06). Del mismo modo, las puntuaciones STAI-T parentales disminuyeron significativamente desde la línea de base (M = 42.12; SD = 5.77) hasta el seguimiento (M = 38.53; SD = 4.68); es decir, F(3,14) = 8.30, p < 0.001, η_p² = 0.64. Las comparaciones por pares revelaron una reducción significativa de los síntomas de ansiedad rasgo parentales entre antes de la intervención y el seguimiento (MD = 3.82, p = 0.003) y cambios no significativos de las puntuaciones STAI-T entre la línea de base y antes de la intervención (MD = 0.24, p = 1.00), lo que indica la estabilidad de estas puntuaciones durante el periodo de control. Hubo un tamaño del efecto pequeño entre antes y después de la intervención (d = 0.15) y un tamaño del efecto de moderado a grande entre antes de la intervención y el seguimiento (d = 0.70).

Conductas de cuidado parentales: La Tabla 4 muestra las medias y desviaciones típicas de la puntuación total y de las subescalas del CHQ, los resultados de los ANOVA de medidas repetidas para examinar los cambios en las conductas de cuidado y el cálculo del tamaño del efecto en los cuatro momentos. Los ANOVA indicaron una disminución de las puntuaciones totales del CHQ desde la línea de base (M = 45.41; SD = 8.16) hasta el seguimiento (M = 38.00; SD = 8.31); es decir, F(3,14) = 3.46, p = 0.04, η_p² = 0.43. Las comparaciones por pares hallaron una reducción significativa de las puntuaciones totales del CHQ entre antes de la intervención y el seguimiento (MD = 6.71, p = 0.30) y cambios no significativos de estas puntuaciones entre la línea de base y antes de la intervención (MD = 0.71, p = 1.00), lo que indica la estabilidad de las puntuaciones del CHQ durante el periodo de control. Además, el cálculo del tamaño del efecto de la intervención halló un tamaño del efecto ínfimo entre antes y después de la intervención (d = 0.05), pero un tamaño del efecto grande entre antes de la intervención y el seguimiento (d = 0.80). No obstante, los análisis de las subescalas del CHQ mostraron que la disminución significativa de las puntuaciones desde la línea de base (M = 11.29; SD = 3.33) hasta el seguimiento (M = 8.71; SD = 1.96) solo se daba en la subescala de miedo en la relación entre persona cuidadora y niño o niña; es decir, F(3,14) = 3.19, p = 0.04, η_p² = 0.41. Las comparaciones por pares hallaron una reducción significativa de las puntuaciones de esta subescala entre la línea de base y el seguimiento (MD = 2.59, p = 0.04), sin reducción significativa entre la línea de base y antes de la intervención (MD = 1.41, p = 0.42), lo que indica la estabilidad de las puntuaciones de la subescala durante el periodo de control sin intervención.

3.3. Resultados cualitativos

Se realizó un análisis temático de la entrevista llevada a cabo en el momento del seguimiento. Surgieron cuatro temas centrales, relativos a la percepción del cambio por parte de las personas participantes y a su experiencia de BEST-F: el Tiempo especial, la videorretroalimentación, la entrevista reflexiva parental (ERP) y un clima terapéutico de apoyo.

Tiempo especial: Todas las personas participantes consideraron el «Tiempo especial» como la técnica más útil e indicaron que seguirán aplicándola en casa. Las madres y padres participantes señalaron que el Tiempo especial había mejorado el vínculo y la comunicación con su hijo o hija, porque les permitía pasar tiempo de calidad juntos, construir una base de colaboración y dar al niño o la niña un espacio para expresar sus sentimientos. Las niñas y niños participantes contaron que esta estructura les permitía pasar tiempo sin interrupciones con su madre o su padre.

Figura parental participante: «Durante el Tiempo especial tengo un papel distinto, porque él [el niño] dirige el juego, y nuestra forma de relacionarnos ha cambiado para bien».

Participante infantil: «Lo espero con ganas todos los días…jugar con mamá, solo nosotros dos.

Videorretroalimentación: La mayoría de las madres y padres participantes describieron la videorretroalimentación como confrontadora, pero eficaz para ayudarles a ser más conscientes de las señales de su hijo o hija. Describieron otros beneficios, como una mayor conciencia de sus propias respuestas y de las de sus hijos e hijas, y una mayor confianza para modelar una comunicación positiva.

Figura parental participante: «Ahora soy más consciente de cómo le respondo, y eso ha cambiado muchísimo su manera de reaccionar conmigo».

Entrevista reflexiva parental (ERP): Las madres y padres participantes consideraron la ERP como la técnica más exigente, pero también útil, ya que, según relataron, esta experiencia les permitió tomar mayor conciencia de sus conductas y reacciones, y comprenderlas, como consecuencia de sus experiencias internas.

Figura parental participante: «Fue difícil cuando hablamos de mi infancia. Ahora entiendo por qué era importante, y me ayudó a dar sentido a mi relación con él [el niño]».

Clima terapéutico de apoyo: Las personas participantes subrayaron la importancia de la capacidad de la o el terapeuta para construir y mantener una buena relación tanto con la figura parental como con el niño o la niña. Esta relación contribuía a construir y mantener un entorno terapéutico de apoyo. La mayoría de las madres y padres participantes señalaron que un factor crucial de su sensación de seguridad y confianza era la capacidad de la persona terapeuta para expresar empatía, interés y comprensión de su situación. Además, las niñas y niños participantes describieron su relación con la persona terapeuta como «segura» y colaborativa, lo que les ayudó a ganar confianza para comunicarse con su madre o su padre. Asimismo, las personas participantes destacaron la importancia de facilitar las conversaciones difíciles entre miembros de la familia. Todas indicaron que el equipo terapéutico supo «contener» las conversaciones difíciles identificando y reflejando con precisión los sentimientos y el contenido de la conversación, y estableciendo límites adecuados.

Figura parental participante: «Me sentí escuchada y vista por ti [terapeuta] cuando hablamos de lo que he vivido en el pasado. Me sentí segura y eso lo cambió todo para mí, y mi familia también notó la diferencia».

Participante infantil: «Siento que aquí es seguro hablar de eso…ahora puedo decirle a mamá cuando estoy mal si pasa algo en el colegio o con papá».

4. Discusión

El objetivo principal de este estudio era examinar la eficacia de una nueva intervención familiar basada en el apego, BEST-F, mediante una evaluación con métodos mixtos. Tal como se predijo, los resultados revelaron que las niñas y niños participantes en BEST-F mostraron una reducción significativa de los síntomas internalizantes al final de la intervención, y que estos síntomas siguieron disminuyendo en el seguimiento. Además, este estudio evaluó los cambios en los síntomas externalizantes y otros problemas infantiles, en los resultados de salud mental parentales (depresión y ansiedad) y la mejora de las conductas de cuidado. En consonancia con las hipótesis, los resultados revelaron también que la infancia participante en BEST-F mostró reducciones significativas de los síntomas externalizantes y de los problemas totales al final de la intervención, y que estos síntomas disminuyeron aún más en el seguimiento. Tal como se predijo, lo mismo se observó en las figuras parentales que participaron en BEST-F, con reducciones significativas de los síntomas de ansiedad y depresión, así como de las conductas de cuidado desorganizado al final de la intervención, y reducciones adicionales en el seguimiento.

Los resultados de este estudio revelaron una reducción significativa de los síntomas de los trastornos internalizantes, incluidas la depresión y la ansiedad, al final de la intervención, y que estos síntomas siguieron disminuyendo en el seguimiento a las 8 semanas. Y, lo que es más importante, los cambios clínicos significativos llevaron a las niñas y niños de un rango clínico límite durante el periodo de control a un rango normal al final de la intervención. La intervención produjo reducciones significativas de los síntomas internalizantes y externalizantes infantiles, así como de los problemas totales durante el periodo de intervención, con tamaños del efecto grandes en las principales escalas compuestas del CBCL (d = 0.81 a 1.85). Estos resultados fueron mejores que los del estudio piloto inicial, que halló mejoras significativas de los síntomas internalizantes y externalizantes infantiles, así como de los problemas totales, con tamaños del efecto de pequeños a medios en las principales escalas compuestas del CBCL (d = 0.30 a 0.60) [21]. En general, los resultados del presente estudio muestran patrones similares a los del estudio anterior, más pequeño, realizado por Benstead. En conjunto, estos dos estudios muestran que los efectos terapéuticos de BEST-F pueden mantenerse en distintos entornos clínicos y que la intervención puede ser aplicada por terapeutas diversos, bien formados y cualificados.

Y, lo que es más importante, las reducciones adicionales observadas en el seguimiento a las 8 semanas indican que el efecto del tratamiento aumentó una vez concluido este, lo que sugiere que las familias pudieron seguir aplicando cambios sistémicos importantes incluso después del final del tratamiento [23]. Es probable que los cambios terapéuticos continuaran más allá del periodo de terapia activa porque las familias siguieron poniendo en práctica cambios en sus patrones de comunicación y de regulación emocional [56,57]. Estos resultados eran esperables, dado el fuerte énfasis de BEST-F en promover un entorno familiar mejor mejorando la comunicación, disminuyendo el conflicto y mejorando el funcionamiento familiar mediante los modelos del apego y sistémico. Estos hallazgos respaldan la estrategia terapéutica según la cual actuar sobre estos factores familiares específicos a lo largo de un tratamiento basado en la familia puede mejorar los síntomas de salud mental infantiles.

BEST-F reconoce que la salud mental parental está estrechamente entrelazada con otros factores familiares y mantiene una relación bidireccional con la depresión y la ansiedad infantiles; de ahí la importancia de un enfoque que abarque a toda la familia. Los resultados parentales, incluidos los síntomas de depresión (d = 1.12) y de trastornos de ansiedad (d = 0.70 a 1.06), se redujeron significativamente de un rango clínico a un rango normal al final de la intervención, con una reducción adicional de los síntomas en el seguimiento. Resultados similares se encontraron en ensayos BEST anteriores, lo que sugiere que el modelo de intervención favorece mejoras en los síntomas de salud mental parentales, como el estrés, la depresión y la ansiedad [23,30,58]. Estos resultados difieren de los del estudio piloto inicial de BEST-F, que no reveló mejoras significativas en la salud mental parental [21], lo que quizá refleje un mayor grado de gravedad clínica en aquella muestra, derivada por servicios clínicos. Según la teoría de los sistemas familiares, los cambios en cualquier parte del sistema familiar, ya sea en la figura parental, el niño o la niña, un hermano o hermana o los patrones de comunicación, repercuten en las demás partes del sistema [59]. Por lo tanto, al intervenir sobre las relaciones dentro de la familia, más que sobre el niño o la niña o sobre la figura parental de forma individual, cabe esperar cambios positivos en el funcionamiento y el entorno familiares [56].

Además, los resultados de este estudio mostraron también resultados prometedores en la reducción de las conductas de cuidado desorganizado al final de la intervención, con una reducción adicional en el seguimiento y un tamaño del efecto grande (d = 0.80). De nuevo, estos resultados mejoran los del estudio piloto inicial, que no halló mejoras significativas en las conductas de cuidado [21]. Al examinarlo más de cerca, las madres y padres participantes refirieron sentir menos miedo de su hijo o hija, o sentirse menos atemorizantes para él o ella, tras la intervención. George y Solomon [60] postularon que las personas cuidadoras en situación de indefensión suelen experimentar miedo y una menor sensación de competencia en su capacidad para dar seguridad a sus hijos e hijas.

En conjunto, los comentarios cualitativos de las personas participantes fueron mayoritariamente positivos, y los resultados del análisis cualitativo respaldaron la viabilidad de BEST-F como un modelo de tratamiento prometedor y aceptable para familias con niñas y niños de entre 3 y 11 años que presentan síntomas internalizantes de trastornos depresivos y de ansiedad. Los testimonios cualitativos sugieren que las personas participantes obtuvieron beneficios considerables tanto en el plano diádico como en el sistémico. Estos resultados pusieron además de relieve los principales elementos de BEST-F que las personas participantes consideraron útiles en este proceso de cambio, entre ellos el «Tiempo especial», la videorretroalimentación, la ERP y un clima terapéutico de apoyo. Una síntesis de los resultados cuantitativos y cualitativos sugiere que las niñas y niños situados en el rango subclínico y clínico de los trastornos, según el CBCL, así como sus familias, respondieron bien a este tratamiento.

Nuestros hallazgos sobre los componentes específicos de un tratamiento eficaz pueden resultar de especial interés para profesionales de la clínica. Las madres y padres participantes contaron que la videorretroalimentación les ayudó a ser más conscientes de las señales de su hijo o hija y a responder con mayor sensibilidad. La videorretroalimentación se ha consolidado como una herramienta potente en las intervenciones basadas en el apego y ha demostrado de forma constante su eficacia para promover cambios positivos en la relación diádica en poco tiempo [61,62,63]. Durante la sesión de videorretroalimentación de BEST-F, la persona terapeuta seleccionaba cuidadosamente y luego volvía a reproducir fragmentos escogidos de un vídeo de «juego» para destacar conductas parentales concretas y las reacciones consiguientes del niño o la niña, como base de una conversación reflexiva [28]. Gracias a la videorretroalimentación, las figuras parentales se observaban «desde fuera» y obtenían otra perspectiva sobre su relación diádica al ver partes concretas del vídeo [64]. Además, el uso de la videorretroalimentación ayudó a fomentar la FRP en presencia de una persona terapeuta formada, que acompañaba activamente a la figura parental en el desarrollo de esta capacidad en relación con interacciones concretas con su hijo o hija [65,66]. Metaanálisis anteriores han respaldado el uso de estas técnicas para aumentar la sensibilidad parental (d = 0.33 a 0.37), mejorar las conductas parentales positivas (d = 0.47), promover un apego seguro (d = 0.20) y reducir las dificultades internalizantes (d = 0.33) [67,68].

Otra técnica utilizada en BEST-F para mejorar la función reflexiva parental fue la entrevista reflexiva parental (ERP), una entrevista cuidadosamente estructurada, diseñada para orientar a la figura parental participante hacia los temas del apego y su propia historia de apego, que se realizaba en la primera sesión. Pese a expresar dificultades para completar la ERP por la reaparición de emociones ligadas a su propia experiencia de haber sido criadas, las figuras parentales refirieron mejoras percibidas en su función reflexiva (FR), descritas como una mayor conciencia y comprensión de sus propias conductas y reacciones y de las de su hijo o hija. Esto concuerda con los resultados de un ensayo controlado aleatorizado reciente, simple ciego, que evaluó específicamente la ERP y halló que las personas participantes a quienes se administró la ERP mostraron un aumento significativo de la FR general con un tamaño del efecto grande (d = 0.77), mientras que el grupo de control, al que se administró la Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents—Parents Version (MINI-KID-P), una entrevista diagnóstica, mostró un descenso de la FR general [25]. Este resultado positivo respalda el uso de las técnicas terapéuticas propuestas por Slade [69] para desarrollar la FR, tal como se integran en la ERP, entre ellas favorecer la «curiosidad» a través de la terapia y centrarse en las intenciones y los estados mentales internos que subyacen a la conducta, en lugar de corregir la conducta parental como tal. En consecuencia, las figuras parentales pueden sintonizar mejor con las necesidades de apego de su hijo o hija y están en mejores condiciones de acompañar el desarrollo de su capacidad de FR y de regulación emocional [70,71].

En la fase actual de la evaluación de BEST-F, este ensayo ofrece numerosas ventajas, entre ellas un mayor perfeccionamiento de la formación y de la base empírica de este enfoque. [72]. Además, el uso de análisis con métodos mixtos contribuye a la solidez de este estudio. La combinación de resultados cuantitativos y cualitativos refuerza la solidez y la aplicabilidad de estos hallazgos [73]. Asimismo, la inclusión de comentarios directos de personas que han completado BEST-F permite evaluar la efectividad en condiciones reales y aporta una valiosa experiencia vivida de las personas participantes [74]. Por último, el uso de instrumentos de resultado bien validados y fiables constituye un punto fuerte de este estudio [75].

Sin embargo, este estudio estaba sujeto a las limitaciones propias de los estudios de pequeña escala y no controlados. Además, la ausencia de asignación aleatoria a un grupo de control activo limita este estudio, ya que la no aleatorización no tiene en cuenta las diferencias sistemáticas entre grupos, lo que podría afectar a la interpretación de estos hallazgos [76]. Asimismo, este estudio incluyó una única sesión de seguimiento, 8 semanas después de la intervención, lo que limita su capacidad para evaluar resultados a más largo plazo de la intervención, que podrían hacerse evidentes debido a la continuidad de los cambios sistémicos [77]. En este estudio, el uso exclusivo de medidas cumplimentadas por la madre o el padre también limita la comprensión de estos hallazgos. Recurrir a múltiples informantes, incluido un informe del profesorado, podría ofrecer una visión más útil de los resultados de salud mental infantiles en distintos contextos [78]. Por otra parte, el CBCL no es, en general, un instrumento diagnóstico, ya que solo pretende evaluar las conductas problemáticas en la infancia [79]. Podría considerarse la incorporación de una entrevista diagnóstica clínica estructurada además del CBCL. Por tanto, los estudios futuros deberían considerar la aleatorización de los grupos, un grupo de control activo, múltiples mediciones de seguimiento, múltiples informantes y una entrevista diagnóstica clínica estructurada, para comprender de forma más completa los efectos del tratamiento.

Este estudio tenía como objetivo evaluar la viabilidad de BEST-F, una nueva intervención familiar basada en el apego. Sus resultados mostraron que BEST-F es prometedora para reducir los síntomas de psicopatología infantil y los síntomas de salud mental parentales, y para mejorar las conductas de cuidado. Además, estas mejoras se mantuvieron y se acentuaron con el tiempo, como se observó en el seguimiento a las 8 semanas. Junto con el análisis cualitativo de la experiencia de las personas participantes, estos resultados indican que BEST-F puede llegar a ser un modelo de intervención eficaz, viable y aceptable para familias con niñas y niños de entre 3 y 11 años que presentan síntomas de trastornos depresivos y de ansiedad. Los hallazgos de este estudio enriquecen la todavía escasa literatura sobre las intervenciones familiares basadas en el apego diseñadas para tratar los trastornos depresivos y de ansiedad en la infancia.