1 Introducción

La violencia sexual en tiempos de guerra, también llamada violencia sexual relacionada con el conflicto, tiene importantes consecuencias para la salud física y mental de las supervivientes, así como repercusiones intergeneracionales en su descendencia (Stark et al. 2022). Existe una necesidad grande y no satisfecha de garantizar que las supervivientes reciban intervenciones adecuadas: un estudio con mujeres de Bosnia que habían sufrido violencia sexual relacionada con el conflicto constató que, de las 104 participantes, solo una mujer había recibido atención especializada para su trauma (Anderson et al. 2019). Investigaciones anteriores han demostrado que, entre las personas supervivientes de la guerra en el norte de Kosovo, el grado de exposición a la violencia masiva a lo largo de la vida, la carga económica familiar y la proporción de miembros de la familia que referían dolor y lesiones relacionados con la violencia sufrida a lo largo de la vida estaban intercorrelacionados (Wang et al. 2010). Un ECA de TCC individual para supervivientes de la guerra de Kosovo tuvo efectos limitados (Wang et al. 2017). Estos resultados podrían indicar la importancia de nuevos enfoques de rehabilitación en un contexto de posguerra, incluidas formas de abordar el dolor emocional colectivo y el trauma en la familia, como el recurso a intervenciones basadas en la familia o a la terapia familiar para reducir los efectos intergeneracionales del TEPT. Además, ya se ha demostrado que las intervenciones basadas en la familia reducen el TEPT materno y mejoran las habilidades de crianza, el estrés y las conductas infantiles (Rosenblum et al. 2017; Sullivan et al. 2023).

Los síntomas de TEPT de las madres pueden tener importantes repercusiones físicas en sus hijos e hijas, como una desregulación del sistema de respuesta al estrés (Fransquet et al. 2022; Hjort et al. 2021), y efectos psicológicos, como dificultades conductuales. Un estudio con familias solicitantes de asilo en Finlandia constató que los síntomas emocionales, los problemas de conducta y los problemas con los pares en la infancia estaban asociados con el trauma parental (Parviainen et al. 2023). Datos longitudinales han demostrado que el trauma materno afecta indirectamente a las conductas internalizantes infantiles a través de una calidad relacional negativa (Fitzgerald, London-Johnson, and Gallus 2020). Además, se ha demostrado que una crianza materna sensible modera la relación entre los síntomas de TEPT de las madres y el estrés y las conductas disruptivas de la infancia (Greene et al. 2020). Del mismo modo, el funcionamiento familiar y una crianza severa parecen afectar indirectamente a las dificultades internalizantes y externalizantes de adolescentes cuyas madres sufrieron maltrato (Bravo et al. 2023). Un enfoque sistémico o la terapia familiar podrían atenuar estos efectos intergeneracionales del trauma materno.

Para las personas que han vivido un conflicto armado, la familia puede ser una fuente importante de resiliencia, y sus miembros pueden ayudarse mutuamente a afrontar el trauma (de Jong 2020). Las intervenciones de terapia familiar son más eficaces que las condiciones de control activo, o igual de eficaces, para promover diversos resultados positivos en la infancia y la juventud, aunque los ensayos suelen plantear dudas metodológicas (Littell et al. 2023; Sheidow, McCart, and Drazdowski 2022). Fortalecer las relaciones dentro de las familias mediante la terapia familiar podría ayudar a proteger frente a los efectos del trauma intergeneracional relacionado con la guerra, y algunos datos limitados sugieren que las intervenciones basadas en la familia son potencialmente eficaces para mejorar la salud mental de la infancia y de las personas cuidadoras, así como los resultados familiares, en familias refugiadas (Bunn et al. 2022). Sin embargo, la investigación sobre la eficacia de la terapia familiar en contextos de posconflicto es escasa (de Jong 2020). Un estudio cualitativo con personal sanitario de Bosnia que exploraba su trabajo terapéutico con mujeres que habían sufrido violencia sexual relacionada con el conflicto subrayó la importancia de incorporar la terapia familiar a su práctica (Skjelsbaek 2006), aunque la eficacia de la terapia familiar para madres que han sufrido violencia sexual relacionada con el conflicto aún no se ha evaluado empíricamente.

El presente estudio tiene como objetivo llevar a cabo un ensayo piloto que evalúe la eficacia preliminar de la terapia familiar para madres kosovares que sufrieron violencia sexual relacionada con el conflicto y desarrollaron posteriormente un TEPT, y para sus hijos e hijas. La violencia sexual fue un rasgo destacado del conflicto en la guerra de Kosovo, que tuvo lugar de 1998 a 1999 (Zeidler 2022). Si bien la TCC individualizada ya se había empleado para apoyar la rehabilitación de víctimas kosovares de la tortura y de la guerra (Wang et al. 2017), es la primera vez que se utilizan la terapia familiar y la práctica sistémica en lengua albanesa y en Kosovo con víctimas de la guerra. Las madres fueron asignadas aleatoriamente a un grupo de intervención, para recibir 10 sesiones de terapia familiar con su hijo o hija, o a un grupo control en lista de espera. El presente estudio expone los efectos de la terapia familiar sobre resultados psicológicos de funcionamiento familiar y de dificultades conductuales infantiles, en el marco de un programa de investigación más amplio que explora si la terapia familiar puede revertir los cambios epigenéticos de la infancia asociados al trauma de las madres. Planteamos la hipótesis de que las madres y la descendencia del grupo de intervención mejorarían significativamente sus puntuaciones en dificultades infantiles y en funcionamiento familiar una vez completada la terapia familiar, en comparación con el grupo control en lista de espera.

2 Método

Este estudio utilizó un diseño de ensayo aleatorizado controlado con lista de espera para comparar los efectos de la terapia familiar para madres que presentan todas un TEPT a lo largo de la vida debido a la violencia sexual relacionada con el conflicto sufrida en 1998–1999, y para sus hijos e hijas (Hjort et al. 2021), sobre el nivel de funcionamiento familiar y las conductas difíciles manifestadas por el niño o la niña. La aprobación ética fue concedida por la comisión de cuestiones éticas del Colegio de Médicos de Kosovo (Kosovo Doctors Chamber), y el estudio se realizó conforme a la Declaración de Helsinki. Todas las personas participantes dieron su consentimiento informado antes de participar. La figura 1 presenta un diagrama CONSORT del flujo de participantes a lo largo de las etapas de reclutamiento, seguimiento y análisis.

2.1 Terapia familiar

Tres parejas de terapeutas (en las que una de las dos personas impartía la terapia familiar mientras la otra observaba las reacciones de la niña o el niño o tomaba notas) del Kosovo Rehabilitation Center for Torture Victims (KRCT) recibieron formación en terapia familiar por parte de una persona formadora acreditada por la UK Association of Family Therapy and Systemic Practice. La formación incluía módulos sobre las tres principales escuelas de la teoría y la práctica sistémicas; la aplicación de la teoría de sistemas a la observación y a la terapia familiar; la teoría del apego, el impacto del trauma y la violencia doméstica; la teoría narrativa, la comunicación, el cambio y el proceso de la terapia familiar; el enfoque centrado en soluciones, la ética, el rol profesional y la cultura, la reflexión y la adaptación, y la supervisión. Las terapeutas eran todas mujeres, de entre 35 y 60 años (M = 42), con formación profesional en psicología, medicina y psicoterapia. Las terapeutas recibían supervisión semanal de la persona formadora acreditada.

La fidelidad al tratamiento se garantizó mediante la presentación de descripciones detalladas de los casos durante la supervisión semanal, en la que la persona supervisora ofrecía retroalimentación sobre los puntos fuertes y los aspectos que mejorar. Cuando la persona supervisora se encontraba en Kosovo para impartir formación, la supervisión se realizaba de forma presencial e incluía juegos de rol para practicar técnicas y situaciones concretas, lo que reforzaba la correcta aplicación de las estrategias de intervención. Se animó a las terapeutas a practicar la autorreflexión durante la supervisión para identificar y abordar cualquier sesgo personal o desviación respecto del protocolo de terapia familiar. Además, dos profesionales de un centro de trauma externo del norte de Europa, del ámbito de la psicología y de la psicoterapia, revisaron las grabaciones en vídeo de siete sesiones de terapia familiar e informaron de que las terapeutas familiares se relacionaban con las familias con sensibilidad, creaban un espacio seguro para abordar cuestiones difíciles y utilizaban las técnicas de terapia familiar según lo previsto, por ejemplo, cartografiando sistemáticamente la dinámica familiar y generando hipótesis sistémicas para guiar la intervención. En total se grabaron 23 sesiones para revisarlas y garantizar la fidelidad al tratamiento.

Los objetivos habituales de la terapia familiar son abordar los problemas de comunicación y los problemas familiares, mejorar el funcionamiento del entorno doméstico mediante la exploración de las dinámicas familiares, poner de relieve los puntos fuertes y los recursos de la familia y cultivar conductas de resolución de problemas (Varghese, Kirpekar, and Loganathan 2020). Las terapeutas se propusieron crear con sensibilidad un espacio seguro para que la familia abordara cuestiones difíciles. Se utilizaron técnicas de terapia familiar, como la cartografía sistemática de la dinámica familiar y la elaboración de hipótesis sistémicas para guiar la intervención. Los temas clave de la terapia familiar incluyeron la estructura y los roles familiares, los patrones de comunicación, las normas y los límites, la historia y el contexto familiares, las creencias y los valores, los estilos de apego, los roles y las responsabilidades, la expresión y la regulación emocionales, las dinámicas de poder, los rituales familiares, los patrones intergeneracionales, el fortalecimiento del vínculo entre madre o padre e hijo o hija, las técnicas de externalización y la separación entre los problemas y la persona. Los temas tratados durante la intervención se eligieron cuidadosamente para que resonaran con las necesidades y preocupaciones específicas de la madre y de su hijo o hija. También se recurrió a la externalización y a la técnica de la silla vacía para los miembros de la familia que no estaban presentes. La intervención pretendía centrarse en temas que importaran a la madre y al niño o la niña y, de este modo, asegurar que sintieran que se les escuchaba y se les valoraba, para reforzar su implicación.

La mayoría de las familias (94%) recibió 10 sesiones de terapia familiar, mientras que tres familias recibieron nueve sesiones y una familia participó en tres sesiones antes de abandonar el estudio. Cada sesión duraba 60 min y se realizaba semanalmente o, muy ocasionalmente, cada dos semanas.

2.2 Aleatorización

Las 66 personas menores, entre ellas dos parejas gemelares, fueron asignadas aleatoriamente al grupo de intervención o al grupo control en lista de espera mediante un procedimiento de aleatorización por bloques, con un generador informático de números aleatorios de dos bloques de tamaño 33, creado por una persona investigadora ajena al ensayo. A cada menor se le asignó un número único, mientras que cada pareja gemelar compartía el mismo número. La infancia de cada grupo se asignó aleatoriamente a tres parejas de terapeutas familiares mediante una técnica de aleatorización por bloques realizada por otra persona investigadora ajena al ensayo.

2.3 Participantes

Se invitó a participar a madres supervivientes de violencia sexual relacionada con el conflicto atendidas en el KRCT. Los criterios de inclusión eran: ser mujer albanesa nacida en Kosovo y haber vivido en Kosovo durante la guerra de 1998–1999; ser madre de al menos un hijo o hija nacido después de la guerra, sin relación con una agresión sexual; referir al menos una experiencia de violencia sexual y cumplir los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) para el TEPT. Se excluyó a las participantes que no eran albanesas, presentaban deterioro cognitivo, padecían esquizofrenia o un consumo grave de alcohol o de sustancias, tenían fobia a la sangre o a las inyecciones, se habían sometido recientemente a quimioterapia o quimiorradioterapia por un cáncer o iban a recibir dicho tratamiento en los 6 meses siguientes al inicio del estudio. No se realizó un análisis de potencia a priori para determinar el tamaño de la muestra. Se invitó a participar a todas las mujeres que habían participado en el estudio epigenético original (véanse Hjort et al. 2021 y Fransquet et al. 2022 para más detalles sobre la estrategia de reclutamiento), con el objetivo de reclutar al mayor número posible de participantes.

De las 117 mujeres que participaban en el estudio epigenético intergeneracional original, 64 madres y sus hijos e hijas, incluidas dos parejas gemelares, dieron su consentimiento para participar. Todas las madres fueron evaluadas por profesionales clínicos del KRCT y diagnosticadas de TEPT según el DSM-IV, con una versión albanesa de la Clinician-Administered PTSD Scale (Turner et al. 2003; Weathers, Keane, and Davidson 2001). Las participantes fueron asignadas aleatoriamente a un grupo de intervención (n = 30 madres) o a un grupo control en lista de espera (n = 32 madres). La tabla 1 ofrece una visión general de los datos demográficos y las características de las participantes en las evaluaciones de línea de base.

2.4 Procedimiento

Los datos se recogieron mediante la lectura en voz alta de los cuestionarios por parte de profesionales clínicos del KRCT, mientras las participantes anotaban sus respuestas. Se recogieron datos de las madres y del hijo o la hija menor de la familia. Una evaluación de cribado realizada en febrero de 2021 sirvió para obtener información sobre el nivel de funcionamiento familiar y las dificultades conductuales. A continuación, las participantes fueron asignadas aleatoriamente a un grupo de intervención o a un grupo en lista de espera. Las participantes sabían a qué grupo habían sido asignadas. Una madre pidió que su familia pasara a la condición de intervención, y se atendió su petición.

Antes de que comenzara la terapia familiar del grupo de intervención, todas las participantes cumplimentaron los cuestionarios de línea de base durante febrero y agosto–octubre de 2021. Los datos demográficos se recogieron en la evaluación de cribado, y se formularon preguntas adicionales durante la evaluación de línea de base. El grupo de intervención asistió a terapia familiar de septiembre de 2021 a enero de 2022, y los datos posintervención se recogieron en febrero de 2022. El grupo en lista de espera asistió a terapia familiar de marzo a junio de 2022. El seguimiento se realizó en agosto de 2022, 7 meses después del momento posintervención.

Durante el ensayo no se ofrecieron sesiones regulares de terapia individual a las participantes, salvo que una madre las solicitara. A algunas madres se les ofreció terapia de grupo una vez al mes durante el periodo de espera o además de la terapia familiar. Las participantes podían optar a un máximo de 2–3 sesiones de terapia individual o de grupo durante el ensayo.

2.5 Medidas

2.5.1 Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation-15 (SCORE-15; Stratton et al. 2010)

El SCORE-15 se utilizó como medida del funcionamiento familiar. Consta de 15 ítems que evalúan la adaptación familiar percibida por las personas participantes en cuanto a la comunicación, los puntos fuertes y las dificultades de la familia. Se pide a los miembros de la familia de 12 años o más que indiquen en qué medida el ítem refleja a su familia en una escala Likert de 5 puntos, que va de describe a mi familia—muy bien a describe a mi familia—en absoluto. Las puntuaciones bajas indican menos dificultades percibidas dentro de la familia, mientras que las puntuaciones más altas sugieren un funcionamiento familiar más pobre, como una mayor sensación de que a la familia le cuesta confiar en sus miembros o apoyarse mutuamente. El SCORE-15 fue traducido al albanés para el presente estudio por una persona clínica acreditada en terapia familiar y práctica sistémica. El alfa de Cronbach de los datos SCORE-15 de las madres fue de 0.87, 0.85, 0.89 y 0.83 en las evaluaciones de cribado, línea de base, posintervención y seguimiento. La estimación del coeficiente de correlación intraclase (ICC) para las respuestas SCORE-15 de las madres, a partir de los datos de las evaluaciones de cribado y de línea de base, fue de 0.85 (CI 95% = 0.79, 0.89), según un modelo de efectos mixtos bidireccional de acuerdo absoluto. Los datos de la población infantil mostraron puntuaciones alfa de Cronbach similares, de 0.79, 0.73, 0.81 y 0.83 en las evaluaciones de cribado, línea de base, posintervención y seguimiento. La estimación del ICC para las respuestas SCORE-15 de la población infantil, a partir de los datos de las evaluaciones de cribado y de línea de base, fue de 0.62 (CI 95% = 0.21, 0.82), según un modelo de efectos mixtos bidireccional de acuerdo absoluto.

2.5.2 Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman 1997)

El SDQ es una medida de la adaptación psicológica en la infancia que abarca las dificultades internalizantes y externalizantes. El SDQ utiliza 25 ítems para medir los síntomas emocionales, los problemas de conducta, la hiperactividad/falta de atención, los problemas de relación con los pares y la conducta prosocial. Madres y padres valoran en qué grado cada ítem es cierto respecto de su hijo o hija mediante una escala Likert de 3 puntos: no es cierto, algo cierto y absolutamente cierto. Se calcula una puntuación total de dificultades a partir de todos los ítems salvo los relativos a la conducta prosocial. Las puntuaciones más altas indicaban más dificultades. Las madres respondieron en función de las conductas del hijo o la hija menor de la familia. El SDQ ya había sido traducido al albanés (Smajlaj et al. 2020). El alfa de Cronbach de las puntuaciones totales de dificultades del SDQ en las evaluaciones de cribado, línea de base, posintervención y seguimiento fue de 0.80, 0.76, 0.78 y 0.83. La estimación del ICC para la puntuación total de dificultades de las madres, a partir de las respuestas de cribado y de línea de base, fue de 0.72 (CI = 0.54, 0.83), según un modelo de efectos mixtos bidireccional de acuerdo absoluto.

Las versiones albanesas del SCORE-15 y del SDQ mostraron una consistencia interna aceptable en el presente estudio (Taber 2018) y una buena fiabilidad test–retest (Koo and Li 2016).

2.6 Análisis de datos

Se utilizó SPSS versión 29 (IBM Corp 2021) para depurar y analizar los datos. Los análisis preliminares consistieron en comprobar la normalidad de la distribución de las puntuaciones, indicada por la asimetría y la curtosis, que se encontraban dentro de los rangos aceptables (Mishra et al. 2019).

Dado que se recomienda el SCORE-15 a partir de los 12 años (y el SCORE-15 infantil entre los 8 y los 12 años; Jewell et al. 2013), utilizamos una prueba t para muestras independientes para evaluar si las personas participantes menores de 12 años que cumplimentaron el SCORE-15 obtenían puntuaciones significativamente diferentes de las de quienes tenían más de 12 años. Al existir una diferencia significativa (t(50) = −2.67, p = 0.010), se excluyó a la población infantil menor de 12 años del análisis de los datos SCORE-15 valorados por la infancia. Esta diferencia significativa puede deberse a que quienes tenían menos de 12 años refirieron que algunas palabras del SCORE-15 tradicional les resultaban desconocidas (Jewell et al. 2013). Se incluyeron en el análisis final veintinueve menores (rango de edad = 12–15, M = 13.55, SD = 1.30), 13 de ellos asignados aleatoriamente al grupo de intervención.

En cuanto a los datos perdidos, faltaban datos SCORE-15 de una sola madre (1,6 %) en el momento de recogida de línea de base, y no faltaban datos en ningún otro momento ni en los datos del SDQ. Faltaban datos SCORE-15 de tres menores (10,3 %) en el momento posintervención, y no faltaban datos en la línea de base ni en el seguimiento. La prueba MCAR (‘missing completely at random’) de Little indicó que los datos perdidos de la población infantil eran MCAR (χ²(3) = 0.09, p = 0.957).

Para examinar si la terapia familiar era eficaz para mejorar el funcionamiento familiar y las dificultades conductuales, se utilizaron modelos lineales mixtos generalizados (GLMM), ya que permitían tener en cuenta los efectos aleatorios individuales en las medidas repetidas (Bono, Alarcón, and Blanca 2021). Se construyeron tres modelos distintos (uno para el funcionamiento familiar valorado por las madres, otro para las dificultades conductuales valoradas por las madres y otro para el funcionamiento familiar valorado por la población infantil). Cada modelo incluía los efectos fijos del tiempo y de la condición (intervención o lista de espera) y la covariable de la participación de la madre en terapia de grupo e individual durante el ensayo. Los sujetos y los interceptos aleatorios se incluyeron como efectos aleatorios. La condición de grupo se codificó de modo que «0» representaba el grupo en lista de espera y «1» el grupo de intervención.

Siguiendo la recomendación de Bono, Alarcón, and Blanca (2021), se utilizó el criterio de información de Akaike corregido (ACC) para determinar la bondad de ajuste de los modelos, dado que el tamaño muestral de cada modelo era inferior a 100 personas. Se generó un modelo nulo que solo incluía los efectos del tiempo sobre la variable dependiente, y luego se comparó con el modelo ajustado que incluía la condición de grupo (Monsalves et al. 2020). Se consideraba que había bondad de ajuste si el ACC del modelo ajustado era inferior al del modelo nulo. Empleamos una matriz de covarianza autorregresiva en todos los modelos. Las interacciones entre tiempo y condición sirvieron para contrastar nuestras hipótesis, y nos interesaba específicamente si el grupo de intervención había mejorado su funcionamiento familiar y sus dificultades conductuales en el momento posintervención. Los tamaños del efecto se calcularon según las recomendaciones de Feingold (Feingold 2009). Para crear las visualizaciones de datos se utilizó el paquete ggplot2 de RStudio versión 2023.12.0+369 (RStudio Team 2023; Wickham 2016).

3 Resultados

3.1 Modelos de efectos mixtos

La participación de las madres en terapia de grupo o individual durante el ensayo se incluyó como covariable en todos los modelos, sin que se observaran efectos significativos. Para el funcionamiento familiar valorado por las madres, el modelo ajustado presentó una mejor bondad de ajuste que el modelo nulo (AIC = 344.76). Se observó una interacción significativa entre el tiempo y la condición de grupo (F(2, 1) = 3.13, p = 0.046, d = 0.51). La figura 2 muestra que el grupo de intervención mejoró en el funcionamiento familiar valorado por las madres, con puntuaciones globales más bajas tras la terapia familiar, lo que indica una menor disfunción familiar.

Para las dificultades conductuales valoradas por las madres, el modelo ajustado presentó una mejor bondad de ajuste que el modelo nulo (AIC = 123.01). Se observó una interacción significativa entre el tiempo y la condición de grupo (F(2, 179) = 3.62, p = 0.029, d = 1.05). Como muestra la figura 2, el grupo control en lista de espera presentaba significativamente menos dificultades conductuales que el grupo de intervención una vez que este había completado la intervención, aunque la diferencia desapareció cuando el grupo control en lista de espera completó a su vez la terapia familiar.

Para el funcionamiento familiar valorado por la población infantil, el modelo ajustado también presentó una mejor bondad de ajuste que el modelo nulo (AIC = 106.90). No se observó una interacción significativa entre el tiempo y la condición de grupo (F(2, 76) = 2.28, p = 0.109). No hubo efectos principales significativos del tiempo (F(2, 76) = 2.35, p = 0.102) ni de la condición de grupo (F(1, 76) = 1.51, p = 0.102).

La figura 2 ofrece una visualización de las variables dependientes a lo largo del tiempo y entre condiciones.

4 Discusión

Este estudio piloto tiene como objetivo explorar la eficacia de la terapia familiar para madres que habían sufrido violencia sexual relacionada con el conflicto y desarrollado un TEPT a lo largo de la vida, y para sus hijos e hijas. Se observaron interacciones significativas tanto en el funcionamiento familiar como en las dificultades conductuales valorados por las madres. En consonancia con nuestra hipótesis, las madres del grupo de intervención refirieron una mejora moderada del funcionamiento familiar, como sugiere la interacción significativa posintervención. Las madres del grupo control en lista de espera refirieron menos dificultades conductuales que las madres del grupo de intervención antes de iniciar la terapia familiar, lo que contradecía nuestra hipótesis. La diferencia entre grupos dejó de ser significativa una vez que las madres en lista de espera completaron la terapia familiar. Por último, no hubo diferencias entre momentos ni entre grupos en las valoraciones del funcionamiento familiar realizadas por la población infantil.

El presente estudio halló una interacción significativa entre la condición de intervención y el tiempo en el funcionamiento familiar valorado por las madres, con un tamaño del efecto moderado. Estos resultados coinciden con el ensayo controlado con lista de espera de terapia familiar funcional de Hartnett, Carr, and Sexton (2016), que halló una mejora moderada similar del funcionamiento familiar. Del mismo modo, Godart et al. (2022) realizaron un ensayo controlado aleatorizado de terapia familiar a largo plazo para adolescentes con anorexia nerviosa y hallaron efectos moderados sobre la cohesión y la adaptabilidad familiares. En cambio, no se observó un efecto significativo de la terapia familiar sobre el funcionamiento familiar valorado por la población infantil. Esta ausencia de efectos puede reflejar el reducido número de jóvenes mayores de 12 años que pudieron incluirse en el análisis, probablemente con una potencia estadística insuficiente. También podría reflejar una diferencia entre la percepción del funcionamiento familiar de las madres y la de sus hijos e hijas, ya que la población infantil valoraba el funcionamiento familiar algo mejor en la línea de base. Ya se han observado en otras muestras discrepancias entre madres e hijos o hijas en la percepción del funcionamiento familiar (Hou, Kim, and Benner 2018; Leung, Shek, and Li 2016; Wen et al. 2023). Dado que las madres que han sufrido violencia sexual relacionada con el conflicto pueden temer que su trauma tenga consecuencias negativas para su descendencia (Rubini et al. 2023), es posible que las madres del presente estudio fueran más sensibles y percibieran un funcionamiento familiar más deteriorado que el que percibían sus hijos e hijas.

Las madres del grupo control en lista de espera refirieron menos dificultades conductuales que las madres del grupo de intervención en el momento posintervención, pese a no haber completado aún la terapia familiar. Esto puede reflejar el diseño controlado con lista de espera del estudio, ya que algunos metaanálisis de ECA han mostrado mejoras significativas pero pequeñas en los grupos control en lista de espera durante su tiempo de espera, por ejemplo en ensayos de intervenciones para el trastorno de ansiedad social (Steinert et al. 2017) y el trastorno de pánico (Penkova et al. 2018). Høstmælingen et al. (2023) observaron que las personas con depresión crónica pueden experimentar una reducción de los síntomas durante el periodo de espera previo al inicio de una psicoterapia, lo que, según proponen, podría estar relacionado con las expectativas respecto del tratamiento. Además, una evaluación cualitativa de las experiencias de personas participantes asignadas a una condición de lista de espera en una intervención para reducir el consumo de alcohol constató que algunas personas se sentían motivadas para buscar apoyo durante el periodo de espera. Otras personas participantes en la condición de lista de espera describieron cambios en sus conductas, incluso sin intervención externa (Gunnarsson, McCambridge, and Bendtsen 2023). Es posible que, mientras esperaban la terapia familiar, las madres pusieran en práctica estrategias provisionales para apoyar a su hijo o hija ante sus dificultades conductuales. Esto podría explicar la interacción entre grupos hallada en el presente estudio.

Al igual que en el estudio de Vardanian et al. (2020), que constató que la terapia familiar funcional se asociaba con una reducción de las dificultades conductuales, las madres del grupo de intervención refirieron mejoras en la conducta de su hijo o hija a lo largo del tiempo. Las intervenciones basadas en la familia para niñas y niños expuestos a conflictos han mostrado asimismo mejoras en las dificultades conductuales valoradas por madres y padres (Haar et al. 2020; O'Callaghan et al. 2014). Investigaciones anteriores también han demostrado que el crecimiento postraumático en mujeres bosnias que sufrieron violencia sexual relacionada con el conflicto se asociaba con un mayor uso de estrategias de afrontamiento de reinterpretación positiva y de planificación (Anderson et al. 2019). Dado que el sistema familiar puede ser un recurso valioso para facilitar el crecimiento postraumático (Berger and Weiss 2009), la terapia familiar podría contribuir a aumentar las estrategias de afrontamiento adaptativas de las madres. Por ello, podría ser una vía útil para reducir los efectos intergeneracionales negativos de las experiencias maternas de violencia sexual relacionada con el conflicto sobre las dificultades conductuales infantiles. Algunas personas participantes, sobre todo adolescentes, refirieron un sentimiento de vergüenza derivado de su participación en la intervención, que se exploró y se redujo dentro de la propia intervención. La vergüenza de las madres también se puso de manifiesto en su reticencia a invitar a sus cónyuges a participar, ya que ello habría exigido revelar su historia de agresión. Es comprensible, dados los importantes efectos a largo plazo de la violencia sexual relacionada con el conflicto en las supervivientes (Stark et al. 2022). Puesto que los resultados de este estudio piloto sugieren los posibles beneficios de la terapia familiar para mejorar el funcionamiento familiar y las dificultades conductuales en madres que sufrieron violencia sexual relacionada con el conflicto y en sus hijos e hijas, la investigación futura podría examinar los mecanismos terapéuticos específicos asociados a las mejoras, como la reducción de la vergüenza que experimentan tanto las madres como su descendencia.

Los resultados del estudio deben considerarse a la luz de sus limitaciones. No registramos cuántos miembros de la familia participaron en la terapia familiar, por ejemplo cuántos hermanos o hermanas acudieron con la madre y el niño o la niña. Del mismo modo, no se invitó explícitamente a los padres a participar en la terapia familiar, salvo que la madre los invitara, ya que algunas de las mujeres no querían revelar a sus parejas su experiencia de violencia sexual relacionada con el conflicto. Se esperaba un posible efecto dominó, en el que las influencias positivas de la terapia familiar sobre la díada madre–hijo o hija pudieran extenderse a toda la unidad familiar. Por ejemplo, los resultados de Peltz et al. (2015) sugerían que, además de reducir los síntomas depresivos, la psicoterapia ofrecida a madres con depresión y a sus hijos e hijas se asociaba con una mayor satisfacción conyugal tanto de las madres como de los padres, lo que sugiere que los efectos de la psicoterapia benefician a otras relaciones de la familia. Como el equipo de investigación sabía que no todos los miembros de la familia participarían en la intervención, un objetivo central de la intervención fue promover en las madres y en la descendencia participantes habilidades y cambios positivos que pudieran influir en la conducta y el bienestar de los demás miembros de la familia. Por ejemplo, las terapeutas se centraron en mejorar las habilidades de comunicación y la regulación emocional de la madre para crear en el hogar un entorno de apoyo y comprensión. Las terapeutas recibían con regularidad comentarios de las madres según los cuales los padres y los hijos o hijas que no participaban sentían curiosidad por el trabajo terapéutico. La investigación futura debería tratar de medir los resultados de la terapia familiar en los hermanos y hermanas o en los progenitores que no participaron directamente, para evaluar el alcance de posibles repercusiones o efectos dominó, como cambios en la cohesión familiar, la comunicación y el bienestar psicológico. La investigación cualitativa con miembros de la familia que no participaron también podría aportar más información sobre cómo perciben o viven los efectos de la terapia familiar.

Además, una madre asignada aleatoriamente al grupo control en lista de espera pidió pasar al grupo experimental. Dada la vulnerabilidad de las mujeres que participaron en la investigación, y con el fin de generar confianza en la investigación y mantener la alianza terapéutica, se atendió esta petición. Sin embargo, ello alteró el proceso de aleatorización (Vorland et al. 2021). Por tanto, los resultados deben interpretarse con cautela, y se necesitan nuevos ECA para comprender la eficacia de la terapia familiar en esta cohorte.

Otras medidas, en particular sobre el estado de ánimo, el bienestar psicológico y los mecanismos terapéuticos, junto con el SCORE-15 y el SDQ, podrían haber aportado más información sobre la eficacia de la terapia familiar en esta cohorte. Por ejemplo, se ha demostrado que la terapia familiar reduce la ideación suicida y los síntomas depresivos (Waraan et al. 2023), y la inclusión de medidas del estado de ánimo podría haber permitido generalizar los resultados. Del mismo modo, la investigación futura podría explorar la eficacia de la terapia familiar para reducir los síntomas de TEPT en madres que sufrieron violencia sexual relacionada con el conflicto, ya que el presente estudio no realizó una entrevista clínica de seguimiento para evaluar el TEPT de las madres tras completar la terapia familiar. Además, otras variables relacionadas con el bienestar familiar, junto con el funcionamiento familiar, aportarían información valiosa sobre la eficacia de la terapia familiar en esta cohorte. Por ejemplo, la relación entre la cohesión familiar y los problemas internalizantes en la adolescencia se asocia con la propensión a la vergüenza (van Eickels, Tsarpalis-Fragkoulidis, and Zemp 2022), lo que resulta especialmente pertinente dada la vergüenza experimentada por algunas de las personas adolescentes que participaron en el presente estudio. No se realizó un análisis de potencia a priori para determinar el número de participantes necesario para alcanzar la potencia estadística, ya que el objetivo principal era reclutar al mayor número posible de mujeres del estudio original. Por ello, existía el riesgo de que no hubiera suficientes participantes para detectar diferencias entre grupos y a lo largo del tiempo, como muestra la reducida muestra de menores que cumplimentaron el SCORE-15. El tamaño de la muestra de madres participantes es comparable al de otros ensayos controlados aleatorizados que evalúan la terapia familiar (Godart et al. 2022; Waraan et al. 2023).

Además, el SCORE-15 está diseñado para ser cumplimentado por personas de 12 años o más, mientras que el SDQ empleado en el estudio debe cumplimentarlo una madre, un padre o una persona docente. Una prueba t mostró diferencias significativas en las puntuaciones del SCORE-15 entre menores de 11 años o menos y de 12 años o más, por lo que se excluyó del análisis a quienes tenían menos de 12 años. Sin embargo, la inclusión del SDQ autoinformado para 11–16 años (Goodman, Meltzer, and Bailey 1998) o del SCORE infantil para 8–11 años (Jewell et al. 2013) habría aumentado la potencia de los datos de la población infantil, ya que se habrían incluido más menores en el análisis final, y habría permitido comprender mejor sus experiencias de la terapia familiar. Esto es especialmente importante, dado que el grado de concordancia entre las valoraciones parentales e infantiles de las puntuaciones de dificultades conductuales del SDQ parece estar influido por la naturaleza de las dificultades conductuales, el apego entre la persona menor y su madre o padre y la ira parental (Hen et al. 2024). Así, las dificultades conductuales y las reacciones socioemocionales autoinformadas por la población infantil habrían aportado una valiosa información sobre la eficacia de la terapia familiar en esta cohorte, en particular en el contexto del posible efecto de lista de espera observado en las madres asignadas aleatoriamente al grupo control en lista de espera. Además, el SCORE-15 aún no ha sido validado en lengua albanesa, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela. La traducción albanesa del SCORE-15 utilizada en este estudio mostró una sólida fiabilidad interna y una buena fiabilidad test–retest. No obstante, la investigación futura debería tratar de validar esta traducción.

Se adoptó un diseño controlado con lista de espera porque se consideró poco ético privar a las madres de la opción de intervención empleando un brazo de control sin intervención. Esto es especialmente importante en el caso de participantes con riesgo de malestar psicológico, ya que la asignación a un brazo de control puede vivirse con decepción, desesperanza, ira y depresión (Naidoo et al. 2020). Sin embargo, los diseños controlados con lista de espera han recibido críticas porque se asocian con tamaños del efecto inflados (Cunningham, Kypri, and McCambridge 2013; Laws et al. 2022). Dado que la lista de espera pareció tener cierto efecto sobre las dificultades conductuales valoradas por las madres, un grupo control activo podría ser una comparación adecuada en investigaciones futuras. Además, observamos un efecto inicial de la terapia familiar sobre el funcionamiento familiar valorado por las madres y posibles mejoras en las dificultades conductuales infantiles. Sin embargo, se necesita más investigación para evaluar los efectos duraderos de la terapia familiar. Un estudio mostró un aumento significativo de los síntomas de TEPT entre el momento posintervención y el seguimiento a 6 meses (van Toorenburg et al. 2020), mientras que otro demostró reducciones duraderas de la gravedad del TEPT 2 años después de completar una TCC centrada en el trauma (Bryant et al. 2021). Comprender si los efectos terapéuticos se mantienen en el tiempo ayudará a conocer mejor la eficacia de la terapia familiar para reducir el trauma intergeneracional.

La investigación futura también podría explorar las experiencias cualitativas de la terapia familiar de las madres y de sus hijos e hijas, como se ha hecho con la terapia multifamiliar para la anorexia nerviosa (Baudinet et al. 2023) y con el yoga informado por el trauma para mujeres que sufrieron una agresión sexual (Nicotera et al. 2022). La investigación cualitativa podría aportar información sobre la aceptabilidad y la viabilidad de la terapia familiar para mujeres que sufrieron violencia sexual relacionada con el conflicto. La terapia multifamiliar también podría ayudar a contrarrestar los efectos intergeneracionales del trauma (Mooren et al. 2023). Dado que la terapia de grupo ha mostrado resultados positivos en supervivientes de violaciones genocidas (Varshney et al. 2023), la terapia multifamiliar podría tener el potencial de apoyar a las madres que han sufrido violencia sexual relacionada con el conflicto.

4.1 Conclusión

Este estudio piloto empleó un diseño aleatorizado controlado con lista de espera y tuvo como objetivo explorar la eficacia preliminar de la terapia familiar para madres que sufrieron violencia sexual relacionada con el conflicto y para sus hijos e hijas. Las madres del grupo de intervención mejoraron significativamente su funcionamiento familiar una vez completada la terapia familiar, aunque no hubo diferencias significativas en el funcionamiento familiar referido por la población infantil. Aunque pudo haber un efecto del diseño con lista de espera, pareció existir una influencia global del tiempo, lo que sugiere que la terapia familiar también podría favorecer una reducción de las dificultades conductuales infantiles. En conjunto, la terapia familiar podría ser una vía prometedora para reducir los efectos del trauma intergeneracional en madres que sufrieron violencia sexual relacionada con el conflicto. La investigación futura debería evaluar los efectos a largo plazo de la terapia familiar para madres que sufrieron violencia sexual relacionada con el conflicto y podría estudiar los efectos de la terapia familiar sobre otros resultados psicológicos, incluir un grupo control activo como comparación y explorar las experiencias cualitativas de la terapia familiar.