Einleitung

Das Ausscheiden aus dem Erwerbsleben kann für den einzelnen Menschen und für die Gesellschaft schwerwiegende Folgen haben. Es ist gesichertes Wissen, dass die berufliche Funktionsfähigkeit mit der psychischen Gesundheit und den familiären Beziehungen zusammenhängt. So können die individuellen Folgen des Ausscheidens aus dem Erwerbsleben in einem verminderten persönlichen Wohlbefinden bestehen, einschließlich schlechterer finanzieller Verhältnisse (Warr, 2003), Depression (Adler et al., 2006; Lerner and Henke, 2008), Beziehungsbelastung (Novak et al., 2017) und eingeschränktem Familienfunktionsniveau (Rotunda et al., 1995). Das Ausscheiden aus dem Erwerbsleben hat nicht nur Folgen für das individuelle und familiäre Leben; auch arbeitsbezogene Faktoren wie geringe Arbeitszufriedenheit, lange Arbeitszeiten und mobiles Arbeiten wirken sich nachweislich negativ auf Paarbeziehungen aus (Tavistock Centre for Family Relationships, 2018). Umgekehrt verringert das Erleben persönlicher und partnerschaftlicher Belastung nachweislich die berufliche Funktionsfähigkeit einer Person (Whisman and Uebelacker, 2006).

Für die Gesellschaft sind die Sozialkosten, die mit dem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben verbunden sind, in den meisten Ländern der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) hoch (Setzer and Rürup, 2013). Neuere Forschung aus Skandinavien ergab, dass mehr als 50 % der Krankschreibungen eher auf soziale Probleme (z. B. familiäre Belastungen oder psychische Probleme) als auf medizinische Probleme zurückgingen (Aronsson et al., 2015). Der Anteil der Personen, die wegen psychischer Probleme krankgeschrieben werden, ist in den letzten Jahren (Hensing et al., 2006) in allen OECD-Ländern stetig gestiegen (OECD, 2003). So sind psychische Störungen heute der häufigste Grund für Langzeitkrankschreibungen (Henderson et al., 2011). Aus diesem Grund sollte Psychotherapie eines von mehreren Mitteln sein, um die miteinander verknüpften Probleme von Arbeit, psychischer Gesundheit und Beziehungsbelastung zu verringern.

Menschen, die an Depression, Angst (Bilsker et al., 2005) und Beziehungskonflikten (Aronsson et al., 2015) leiden, haben zudem ein erhöhtes Risiko einer beeinträchtigten beruflichen Funktionsfähigkeit. In einem Sonderheft der Zeitschrift Family Process über empirisch gestützte Behandlungen in der Paar- und Familientherapie (PFT) kommt der Herausgeber zu dem Schluss: „Diese Behandlungen erstrecken sich inzwischen auf ein breites Spektrum bedeutsamer Paar- und Familienprobleme, was den Wert der Paar- und Familientherapie sowohl für Beziehungsprobleme als auch für Probleme nahelegt, die oft als im Individuum verortet gelten“ (Lebow, 2016, p. 387). Genauer gesagt hat sich PFT als wirksam bei der Behandlung von Depression und Angst erwiesen (Carr, 2014a; Crane and Payne, 2011; Gurman, 2008, 2015), ebenso bei dyadischen und familiären Problemen (Sexton et al., 2013). Man kann daher annehmen, dass PFT eine geeignete Methode ist, um die berufliche Funktionsfähigkeit der behandelten Personen zu steigern, indem ihre depressiven und Angstsymptome verringert und ihre Beziehungen verbessert werden. Unseres Wissens ist dies die erste Studie, die die berufliche Funktionsfähigkeit im Bereich der PFT ausdrücklich untersucht. Wir betrachten die berufliche Funktionsfähigkeit daher als einen Bereich, den die Forschung gründlicher untersuchen sollte. Die in diesem Artikel vorgestellte Studie leistet dazu einen Beitrag.

Dieser Artikel geht den folgenden Forschungsfragen nach:

• (1) In welchem Ausmaß verändert sich die berufliche Funktionsfähigkeit der behandelten Personen vom Beginn bis zum Ende der PFT?
• (2) In welchem Ausmaß verändern sich depressive Symptome, dyadische Anpassung und Familienfunktionsniveau vom Beginn bis zum Ende der PFT?
• (3) In welchem Ausmaß hängt die berufliche Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn mit depressiven Symptomen, dyadischer Anpassung und Familienfunktionsniveau zum selben Zeitpunkt zusammen?
• (4) In welchem Ausmaß hängt die berufliche Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende mit der Veränderung depressiver Symptome, dyadischer Anpassung und des Familienfunktionsniveaus vom Beginn bis zum Ende der PFT zusammen?

Methode

Beteiligte Einrichtungen

Diese Studie ist eine Teilstudie, die auf einer naturalistischen randomisierten klinischen Studie (RCT) beruht (der „Hauptstudie“, n = 229: Tilden et al., in Begutachtung), durchgeführt an PFT-Einrichtungen dreier Versorgungsstufen in Norwegen. Ziel der Hauptstudie war es zu prüfen, ob der Einsatz des Feedbacksystems Systemic Therapy Inventory of Change (STIC; Pinsof et al., 2009) im Vergleich zur üblichen Behandlung einen Unterschied machte. In die vorliegende Teilstudie gingen nicht alle Daten der Hauptstudie ein. Sie umfasste jedoch drei PFT-Einrichtungen, von denen jede eine der wichtigsten Versorgungsstufen der PFT in Norwegen repräsentiert. Mehrere Einrichtungen einzubeziehen sollte die Vielfalt der PFT-Praxis in unserem Land abbilden und so die ökologische Validität der Studie stärken, was die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse erleichtern würde. Im Sinne eines gestuften Versorgungsmodells ist die PFT-Einrichtung der Stufe 1 in dieser Studie ein niedrigschwelliger ambulanter Familienberatungsdienst in zwei mittelgroßen norwegischen Städten, der ohne Überweisung zugänglich ist. Stufe 2 wird durch eine Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie mittlerer Schwelle mit stationärem und ambulantem Angebot in einem Allgemeinkrankenhaus einer mittelgroßen norwegischen Stadt vertreten, für die eine Überweisung erforderlich ist. Die dritte Stufe wird durch eine hochschwellige stationäre Familienbehandlungseinheit in einem hochspezialisierten nationalen psychiatrischen Krankenhaus in Norwegen vertreten, für die ebenfalls eine Überweisung erforderlich ist.

Wegen der großen Vielfalt an Merkmalen und Problemen der behandelten Personen wurden die Behandlungen auf die Bedürfnisse der einzelnen Person, des Paares oder der Familie zugeschnitten, oft auf Grundlage eines integrativen theoretischen Ansatzes (Pinsof, 1983). Alle Therapierenden waren in der Anwendung des STIC geschult (Pinsof et al., 2009). Den Fokus dieser Studie kannten sie jedoch nicht.

Stichprobe

Wie Tabelle 1 zeigt, wurden insgesamt 165 erwachsene Personen in diese Studie aufgenommen. Die Datenerhebung begann im August 2013 und endete im September 2016. Das Durchschnittsalter lag bei 40.3 (± 7.8) Jahren, 52,1 % waren Frauen.

Messinstrumente

The Short Form Quality of Life measure (SF-36 v.2) ist ein Selbstbeurteilungsinstrument zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit sechsunddreißig Items. Für diesen Artikel verwenden wir nur die Daten der Skala Emotionale Rollenfunktion (SF-RE), die die berufliche Funktionsfähigkeit der behandelten Person misst. Für die Veränderungsanalysen brauchten wir einen Trennwert zwischen normaler und beeinträchtigter beruflicher Funktionsfähigkeit. Für das Maß der beruflichen Funktionsfähigkeit (SF-RE) war kein solcher Trennwert festgelegt. Wir wandten daher die Formel von Jacobson und Truax (1991) an und verglichen Mittelwerte und Standardabweichungen unserer Stichprobe mit einer norwegischen Normstichprobe (Loge and Kaasa, 1998): Trennwert = (s₀M₁ + s₁M₀)/(s₀ + s₁). Dabei sind M₀ und s₀ Mittelwert und Standardabweichung der Normstichprobe, M₁ und s₁ Mittelwert und Standardabweichung unserer Stichprobe; daraus ergibt sich für die berufliche Funktionsfähigkeit ein Trennwert von 79.35. Ein Wert unter diesem Trennwert kann klinisch hilfreich sein, um die Hypothese zu bilden, dass die emotionalen Probleme der Person damit zusammenhängen, dass sie weniger Zeit für die Arbeit aufwendet, weniger schafft oder die Arbeit weniger sorgfältig als sonst erledigt. Um einen Wert unter dem Trennwert zu erhalten, muss bei mindestens einem dieser Items „meistens“ angegeben werden oder eine andere Antwortkombination, die zum selben Gesamtdurchschnitt führt. Ein solches Niveau beruflicher Funktionsfähigkeit bedeutet, dass die emotionalen Probleme der Person ihre berufliche Funktionsfähigkeit auf eine oder alle drei dieser Weisen beeinträchtigen. In unserer Stichprobe lag Cronbachs Alpha der SF-RE zu Behandlungsbeginn bei .91 (95-%-Konfidenzintervall, KI: .88 – .93) und zum Behandlungsende bei .92 (KI: .88 – .94).

The Beck Depression Inventory (BDI-II – (Beck et al., 1996)) ist ein Selbstbeurteilungsinstrument mit 21 Items zur Erfassung des Schweregrads einer Depression, mit einem klinischen Trennwert von 14.29. Cronbachs Alpha lag zu Behandlungsbeginn bei .93 (KI: .91 – .95) und zum Behandlungsende bei .95 (KI: .94 – 96). Ein klinisches Depressionsniveau ist definiert als BDI> 14.29.

Die Skala zum allgemeinen Funktionsniveau des Family Assessment Device (FAD; Epstein et al., 1983) ist ein Selbstbeurteilungsinstrument des wahrgenommenen Familienfunktionsniveaus mit zwölf Items und einem klinischen Trennwert von 2.00. Cronbachs Alpha lag zu Behandlungsbeginn bei .89 (KI: .86 – .91) und zum Behandlungsende bei .91 (KI: .88 – .94).

The Revised Dyadic Adjustment Scale (RDAS; Busby et al., 1995) ist ein weit verbreiteter Selbstbeurteilungsfragebogen mit 14 Items, der ein Gesamtmaß für das von einer Person eingeschätzte Ausmaß an Konsens, Zufriedenheit und Zusammenhalt in der Partnerschaft liefert. Der klinische Trennwert liegt bei 47. Cronbachs Alpha lag zu Behandlungsbeginn bei .85 (KI: .82 – .89) und zum Behandlungsende bei .88 (KI: .82 – .91).

Ablauf

Personen, die der Teilnahme an dieser Studie zustimmten, füllten vor und nach der Behandlung das Outcome Package (OP) aus, also die oben vorgestellten Fragebögen sowie den STIC-Eingangsfragebogen, elektronisch über einen gesicherten Internetbereich. Zusätzlich füllten sie vor jeder Therapiesitzung den STIC für die Zeit zwischen den Sitzungen aus. Alle Daten wurden über die Website Psychotherapychange.org unter www.family-institute.org empfangen, ausgewertet und sicher gespeichert; ein Bericht mit diesen Informationen stand den Therapierenden anschließend unmittelbar nach dem Ausfüllen auf ihrer Website zur Verfügung. Er wurde grafisch und mit Zusammenfassungen aufbereitet, sodass die Informationen für die Therapierenden leicht nutzbar waren (Zahl-Olsen and Oanes, 2017).

Personen, die das OP nicht unmittelbar nach Behandlungsende ausfüllten, erhielten drei Erinnerungen per E-Mail oder Telefon, bevor sie als fehlend vermerkt wurden.

Analysen

Für die statistische Analyse verwendeten wir IBM SPSS v. 24. Keines der Ergebnismaße verletzte die Voraussetzungen für parametrische Analysen, nachdem der zentrale Grenzwertsatz angewandt worden war, um eine normale Stichprobenverteilung anzunehmen (Field, 2018). Zur Untersuchung der statistischen Veränderung zwischen Behandlungsbeginn (t1) und Behandlungsende (t2) wurden t-Tests für gepaarte Stichproben und Effektstärken berechnet. Wir berechneten Effektstärken sowohl, indem wir die Mittelwertdifferenz durch die mittlere Standardabweichung der beiden Messungen teilten (Cohens d), als auch, indem wir die Mittelwertdifferenz durch die Standardabweichung zum Behandlungsende (t2) teilten (Glass Δ). Korrelationsanalysen wurden durchgeführt, um angenommene Zusammenhänge zwischen Variablen zu untersuchen. Konfidenzintervalle wurden mit 1000 Bootstrap-Stichproben berechnet. Ausgehend von der systemischen Theorie (Johnsen and Torsteinsson, 2012), die annimmt, dass persönliche, dyadische und familiäre Aspekte sich wechselseitig beeinflussen, und unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Korrelationsanalyse führten wir insgesamt fünf hierarchische multiple Regressionsanalysen mit erzwungenem Einschluss durch, mit der beruflichen Funktionsfähigkeit als abhängiger Variable.

In der ersten Regression analysierten wir, ob die individuellen und relationalen Maße zu Behandlungsbeginn (t1) das Niveau der beruflichen Funktionsfähigkeit zum selben Zeitpunkt (t1) vorhersagen. In der zweiten, dritten und vierten Regression sagten wir die berufliche Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende (t2) jeweils anhand eines der anderen Maße einzeln vorher: zunächst mit seinem Niveau zu Behandlungsbeginn (t1), nach Kontrolle des Niveaus der beruflichen Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn (t1). Anschließend analysierten wir, ob die Veränderung in jedem Maß vom Beginn bis zum Ende der Behandlung die berufliche Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende (t2) vorhersagte, wenn die berufliche Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn (t1) kontrolliert wurde. In der fünften und letzten Regressionsanalyse gingen wir wie in den Regressionen zwei, drei und vier vor, schlossen diesmal aber alle Maße ein. Zunächst analysierten wir, ob die Niveaus aller Maße zusammen zu Behandlungsbeginn (t1) die berufliche Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende (t2) vorhersagten, nach Kontrolle des Niveaus der beruflichen Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn (t1). Anschließend analysierten wir, ob die Veränderung in diesen Maßen vom Beginn bis zum Ende der Behandlung die berufliche Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende (t2) vorhersagte, wenn die berufliche Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn (t1) kontrolliert wurde. Aufgrund der Schätzungen aus der Poweranalyse wurden diese Analysen jedoch nur an der Gesamtstichprobe durchgeführt, was auch durch die Faustregel n = 50 + 8m gestützt wird, wobei m die Anzahl der Variablen in der Regressionsanalyse ist (Tabachnick and Fidell, 2014).

Wir wollten das Ergebnis zudem auf individueller Ebene mithilfe des Ansatzes der klinischen Signifikanz (KS) (Jacobson and Truax, 1991) beurteilen und ordneten die behandelten Personen hinsichtlich der beruflichen Funktionsfähigkeit vier Ergebnisgruppen zu: genesen, verbessert, unverändert und verschlechtert. In die KS-Berechnung gingen nur Personen ein, deren berufliche Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn (t1) aufgrund emotionaler Probleme beeinträchtigt war. Den Reliable Change Index (RCI) berechneten wir mit der von Jacobson und Truax (1991) angegebenen Formel: RCI = 1.96 × SD × √(2(1 − r)). Dabei ist SD die Standardabweichung und r Cronbachs Alpha. Da Jacobson und Truax (1991) nicht festlegten, aus welcher Stichprobe SD und Cronbachs Alpha zu entnehmen sind, verwendeten wir in der RCI-Gleichung die Werte unserer beeinträchtigten Stichprobe und erhielten für die berufliche Funktionsfähigkeit einen RCI von 20.47. Für die Einordnung in die Gruppe „genesen“ war eine Veränderung vom Behandlungsbeginn (t1) bis zum Behandlungsende (t2) erforderlich, die den Trennwert des Maßes (79.35) zwischen beeinträchtigter und normaler beruflicher Funktionsfähigkeit überschritt und größer als der RCI war.

Personen, die die Studie abgeschlossen haben

Von den 165 Personen der Studie füllten sechsundneunzig das OP bei Behandlungsende aus. Von den neunundsechzig, die das abschließende OP nicht ausfüllten, waren neunzehn ambulant behandelte Personen, die sich zum Zeitpunkt des Abschlusses der Datenerhebung noch in Behandlung befanden und daher nicht um das Ausfüllen des abschließenden OP gebeten wurden. Ohne diese Personen ergibt sich eine Ausfüllquote von 65,8 % (96/146).1

Wir führten eine Drop-out-Analyse mit einfaktoriellen Varianzanalysen (ANOVA) für die Skalenmaße und Chi-Quadrat-Tests für die nominalen Maße durch. Insgesamt fanden wir bei siebzehn Variablen keinen signifikanten Unterschied zwischen denjenigen, die das abschließende OP ausfüllten, und denjenigen, die es nicht taten. Bei den folgenden beiden Variablen gab es jedoch signifikante Unterschiede: Signifikant mehr verheiratete Personen χ² (1, n = 165) = 7.864, p = .005, phi = −.218 und Personen mit früherer Therapieerfahrung χ² (1, n = 165) = 8.221, p = .016, phi = .223 füllten das OP bei Behandlungsende aus.

Ethik

Für die Erhebung der Projektdaten wurde von allen Teilnehmenden eine informierte Einwilligung eingeholt. Die Studie wurde von der Datenschutzstelle von Modum Bad und von der Regionalen Ethikkommission für medizinische Forschung am Menschen (REK – Nr. 2017/96) genehmigt. Die Hauptstudie ist bei ClinicalTrials.gov registriert.

Ergebnisse

Die Forschungsfragen betrafen die Ergebnisse bei beruflicher Funktionsfähigkeit (SF-RE), depressiven Symptomen (BDI), Familienfunktionsniveau (FAD) und Paarbelastung (RDAS).

Veränderung und Effektstärke

Wie Tabelle 2 zeigt, fanden wir vom Beginn bis zum Ende der Behandlung eine statistisch signifikante Verbesserung der beruflichen Funktionsfähigkeit (d = 0.34), der Depression (d = 0.38), des Familienfunktionsniveaus (d = 0.48) und der Paarbelastung (d = 0.43). Zum Vergleich mit anderen Studien berechneten wir zusätzlich die Prä-post-Effektstärke für diejenigen Personen, die sich bei dem jeweiligen Maß zu Behandlungsbeginn (t1) im klinischen bzw. beeinträchtigten Bereich befanden.

Reliable Veränderung

Mithilfe des Ansatzes der klinischen Signifikanz (KS) (Jacobson and Truax, 1991) stellten wir für die berufliche Funktionsfähigkeit fest, dass der Anteil der Personen mit beeinträchtigter beruflicher Funktionsfähigkeit (<79.35) zu Behandlungsbeginn (t1) 52,7 % (n = 87) der Gesamtstichprobe ausmachte. Wie Tabelle 3 zeigt, verbesserten sich 53,7 % dieser Personen vom Beginn bis zum Ende der Behandlung reliabel oder genasen sogar.

Korrelationen

Wir führten zwei Korrelationsanalysen durch, eine mit den Daten zu Therapiebeginn und eine mit den Daten zu Therapieende (siehe Tabelle 4). Signifikante Zusammenhänge zeigten sich zwischen beruflicher Funktionsfähigkeit und Depression sowie zwischen beruflicher Funktionsfähigkeit und Familienfunktionsniveau, nicht jedoch zwischen beruflicher Funktionsfähigkeit und Paarbelastung, weder zu Beginn noch am Ende der Behandlung.

Regressionsanalysen

Wir wollten untersuchen, wie sich die berufliche Funktionsfähigkeit vorhersagen lässt, indem verschiedene Lebensebenen der Person anhand der in dieser Studie verwendeten individuellen, partnerschaftlichen und familiären Maße berücksichtigt werden. In der ersten Regression prüften wir, ob sich die Vorhersage der beruflichen Funktionsfähigkeit verbesserte, wenn wir dem individuellen Maß relationale Maße hinzufügten (Vorhersage zu Behandlungsbeginn). Zweitens, und für diese Studie wichtiger, wollten wir die berufliche Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende anhand der Veränderung der individuellen und relationalen Maße vom Beginn bis zum Ende der Behandlung vorhersagen (Vorhersage zum Behandlungsende). Statistische Tests zeigten, dass Multikollinearität kein bedeutsames Problem darstellte. Für jede Prädiktorvariable wurden Varianzinflationsfaktoren (VIF) berechnet. Als Faustregel weist ein VIF> 10 auf problematische Kollinearität hin (Field, 2018). Der VIF lag in unseren Daten unter 3.2 und damit deutlich unter dem empfohlenen Grenzwert.

Vorhersage zu Behandlungsbeginn

Wir verwendeten hierarchische multiple Regression, um zu prüfen, ob das Niveau dreier Maße (Depression, Paarbelastung und Familienfunktionsniveau) das Niveau der beruflichen Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn (t1) vorhersagt. Tabelle 5 zeigt die Ergebnisse.

Das Depressionsniveau wurde in Schritt 1 aufgenommen und erklärte 46,8 % der Varianz der beruflichen Funktionsfähigkeit. Paarbelastung kam in Schritt 2 hinzu, Familienfunktionsniveau in Schritt 3. Beide Schritte erzielten eine signifikante Änderung in F. Das endgültige Modell erklärt 53,4 % der Varianz der beruflichen Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn.

Vorhersagen zum Behandlungsende

Wie Tabelle 6 zeigt, prüften wir, ob jedes der Maße (Depression, Paarbelastung, Familienfunktionsniveau) für sich allein die berufliche Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende (t2) vorhersagen konnte, wenn die berufliche Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn (t1) kontrolliert wurde. Dazu wurde für jedes Maß einzeln eine hierarchische multiple Regression gerechnet. Keines der Maße zu Behandlungsbeginn (t1) sagte die berufliche Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende (t2) signifikant vorher. Im nächsten Schritt nahmen wir das Niveau jedes Maßes zum Behandlungsende (t2) auf. Da wir in Schritt 2 für die Ausgangsniveaus kontrolliert hatten, ergab dies für jedes dieser Maße einen residualen Veränderungswert. Für sich genommen konnte jeder dieser Veränderungswerte das Niveau der beruflichen Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende (t2) vorhersagen, wenn das Niveau der beruflichen Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn (t1) kontrolliert wurde.

Schließlich rechneten wir eine hierarchische multiple Regression, in der wir alle Maße gemeinsam verwendeten. Im ersten Schritt kontrollierten wir für die berufliche Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn (Schritt 1). In Schritt 2 fügten wir alle Maße zu Behandlungsbeginn (t1) hinzu. Wie Tabelle 7 zeigt, konnte dieses Modell (Schritt 2) das Niveau der beruflichen Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende nicht signifikant vorhersagen. In Schritt 3 wurden alle Maße zum Behandlungsende (t2) hinzugefügt, was einen residualen Veränderungswert ergab und zeigt, dass das Modell 53,8 % des Niveaus der beruflichen Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende vorhersagt.

Diskussion

Diese Studie liefert drei Hauptergebnisse. Erstens fanden wir Verbesserungen der beruflichen Funktionsfähigkeit vom Beginn bis zum Ende der Behandlung. Zweitens sagen Depressionsniveau, Paarbelastung und Familienfunktionsniveau die berufliche Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn vorher. Drittens sagen die Verbesserungen in diesen Maßen (Depression, Paarbelastung und Familienfunktionsniveau) die berufliche Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende vorher.

Unseres Wissens hat sich bisher keine Studie im Bereich der PFT mit signifikanten Verbesserungen der beruflichen Funktionsfähigkeit vom Beginn bis zum Ende der Behandlung befasst. Bei der Betrachtung der Gruppe von Personen mit beeinträchtigter beruflicher Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn fanden wir vom Beginn bis zum Ende der Behandlung Verbesserungen der beruflichen Funktionsfähigkeit mit einer nahezu großen Effektstärke. Mithilfe des Ansatzes der klinischen Signifikanz (KS) (Jacobson and Truax, 1991) stellten wir fest, dass 53,7 % dieser Gruppe bei der Messung zum Behandlungsende signifikante Verbesserungen der beruflichen Funktionsfähigkeit aufwiesen – ein Ergebnis, das dem entspricht, was für andere Verbesserungsmaße in der Psychotherapie typisch ist (Ogles, 2013). Wir stellten außerdem fest, dass 46,3 % vom Beginn bis zum Ende der Behandlung in ihrer beruflichen Funktionsfähigkeit unverändert blieben oder sich sogar verschlechterten. Dieses Ergebnis ist in mindestens zweierlei Hinsicht wichtig. Erstens sollte es klinisch Tätige daran erinnern, dass nicht allen Menschen in der Behandlung geholfen wird, auch wenn sich für die Gesamtstichprobe eine signifikante Veränderung vom Beginn bis zum Ende zeigt. Daraus ergibt sich für Therapierende ein ethischer Imperativ: sich stärker darum zu bemühen, während der Behandlung auf Anzeichen ausbleibender Veränderung oder einer Verschlechterung zu achten, um das Therapieergebnis zu optimieren. Für die Forschung bedeutet dieses Ergebnis eine methodische Aufgabe: das Ergebnis sowohl auf individueller als auch auf Gruppenebene zu messen. Zweitens legt es nahe, dass wir mehr über die Gruppe derjenigen wissen müssen, die nicht von der Behandlung profitieren. Auch wenn es ein wachsendes Wissensfeld zu Personen gibt, die auf die Behandlung nicht ansprechen (siehe z. B. Day et al., 2014; Mohr, 1995), wurde dies unseres Wissens im Bereich der PFT bislang nicht untersucht.

Diese Studie ergab zudem, dass depressive Symptome das Niveau der beruflichen Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn vorhersagen. Außerdem zeigte sich, dass die Vorhersage mit jedem Schritt präziser wurde, als wir das Modell um die Paarbelastung und schließlich um das Familienfunktionsniveau erweiterten. Dieses Ergebnis stützt die systemische Theorie, nach der sich verschiedene Lebensbereiche gegenseitig beeinflussen und ein breiterer Kontext nötig ist, um ein Phänomen zu verstehen (Johnsen and Torsteinsson, 2012). Der stärkste Prädiktor der beruflichen Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn war das Depressionsniveau. Dies steht im Einklang mit früherer Forschung, wonach das Ausmaß depressiver Symptome mit der Arbeitsleistung zusammenhängt (Adler et al., 2006; Kessler et al., 2006; Lerner and Henke, 2008; Mintz et al., 1992). Forschung, die diesen Zusammenhang in umgekehrter Richtung zeigt, ist spärlich. Aronsson et al. (2015) sowie Dahl, Hansen und Vignes (2015) liefern jedoch eine gewisse empirische Stütze dafür, dass Paarbelastung und Familienfunktionsniveau die berufliche Funktionsfähigkeit beeinflussen. In unserer Studie fanden wir, dass depressive Symptome und Paarbelastung miteinander verknüpft waren; wir vermuten daher, dass diese Variablen wechselseitig interagieren können. Weitere Forschung sollte genauer untersuchen, welche Mediatoren und Veränderungsmechanismen den Zusammenhang zwischen PFT und verbesserter beruflicher Funktionsfähigkeit beeinflussen. Die klinische Konsequenz dieser Vorhersage der beruflichen Funktionsfähigkeit zu Behandlungsbeginn lautet: Therapierende sollten vor oder zu Beginn der Therapie die Schwierigkeiten der behandelten Person auf individueller, relationaler und funktionaler Ebene einschätzen, um ein bestmögliches Verständnis als Grundlage für die Wahl und Besprechung von Interventionen mit ihr zu gewinnen.

Wie beschrieben, untersuchten wir außerdem, ob die Veränderung auf individueller und relationaler Ebene die berufliche Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende vorhersagte. Vom Beginn bis zum Ende der Behandlung verbesserten sich die behandelten Personen in allen einbezogenen Maßen. Wichtiger noch für diese Studie: Die Verbesserung in individuellen und relationalen Aspekten ihres Lebens sagt das Niveau der beruflichen Funktionsfähigkeit zum Behandlungsende vorher, sowohl einzeln (depressive Symptome, Paarbelastung, Familienfunktionsniveau) als auch zusammengenommen. Aus dieser Studie können wir nicht schließen, dass allein die Therapie die verbesserte berufliche Funktionsfähigkeit bewirkt hat, auch wenn diese Deutung durch den Bericht des Tavistock Centre for Family Relationships (2018) gestützt wird. Es bleibt dennoch plausibel anzunehmen, dass die Therapie bei dieser Verbesserung eine Rolle spielt. Ein noch belastbareres Ergebnis ist, dass diese Variablen miteinander zusammenzuhängen scheinen, was den Kern der systemischen Theorie stützt: Individuelle und relationale Aspekte hängen zusammen, und eine Veränderung in einer Variable gilt als Auslöser von Veränderungen in den mit ihr verknüpften Variablen (Johnsen and Torsteinsson, 2012). Die klinische Konsequenz lautet daher, dass es womöglich nicht entscheidend ist, auf welche Variable man sich in der Therapie zuerst konzentriert. Unsere Ergebnisse zeigen jedoch, dass das individuelle Depressionsniveau einen Teil der Varianz der beruflichen Funktionsfähigkeit erklärt, der sich von dem durch Paarbelastung und Familienfunktionsniveau erklärten Varianzanteil unterscheidet. Entgegen der systemischen Theorie bedeutet dies also, dass es klinisch von Bedeutung sein kann, welcher Variable man zu einem bestimmten Zeitpunkt der Therapie Vorrang gibt. Wir sehen diese Deutung im Einklang mit dem, was Pinsof und Lebow (2005) „differenzielle Kausalität“ genannt haben: Auch wenn die systemische Faustregel lautet, Interaktionen als sich wechselseitig beeinflussend zu betrachten, unterscheiden sich die verschiedenen Variablen einer solchen Interaktion in Stärke, Abstand und Wirkung. Diese Sichtweise wird auch von der Netzwerktheorie gestützt (Borsboom, 2017), die auf der Erstellung idiografischer Netzwerkkarten aus den Daten der einzelnen Person beruht. So können die Variablen dieser Karte (zum Beispiel Symptome, Verhalten, Beziehungen) mit unterschiedlicher Nähe, Stärke und Zentralität miteinander verbunden sein. Auf diese Weise erhalten therapierende und behandelte Person ein therapeutisches Werkzeug, das anzeigt, auf welche Variable(n) man sich konzentrieren sollte, um die angestrebte Veränderung im System zu optimieren. Bestimmte Elemente in Beziehungen als unidirektional zu betrachten, sollte daher nicht als Widerspruch zu einem systemischen Ansatz aufgefasst werden.

Diese Studie stellte auch eine signifikante Verbesserung bei depressiven Symptomen, Paarbelastung und Familienfunktionsniveau fest. Die Verbesserung der depressiven Symptome steht im Einklang mit den Befunden von Carr (2014a), der mehrere PFT-Behandlungen als wirksam bei psychischen Problemen einschließlich Depression ausgewiesen hat. Dies unterscheidet sich von der früheren Übersichtsarbeit von Sexton und Mitarbeitenden (2003), die nur eine begrenzte Wirkung der PFT auf Depression feststellte. Die beiden anderen Verbesserungen, bei Paarbelastung und Familienfunktionsniveau, waren zu erwarten, da diese Ziele die ausdrücklichen Schwerpunkte der PFT darstellen und empirisch gestützt sind (Carr, 2014b; Sexton, Datchi et al., 2013; Sexton, Robbins et al., 2003). Die Effektstärken, die wir für die Gesamtstichprobe berechnet haben, sind klein bis mittel und ähneln damit denen anderer PFT-Studien (Sexton et al., 2013). Eine Anmerkung zu diesen Effektstärken: Die Gesamtstichprobe umfasst eine große Bandbreite von Personen, die von geringer bis schwerer Belastung berichten. Diese Kombination kann durchaus innerhalb eines einzigen Paares oder einer Familie auftreten, denn in der PFT Tätige wissen gut, dass ein Teil des Paares mehr Belastung angeben kann als der andere. Methodisch wird diese Streuung ausgeglichen, wenn die Gesamtstichprobe in die Berechnung der Effektstärke eingeht, was den Schweregrad bei den am stärksten belasteten Personen verdeckt. Zur Veranschaulichung: Als wir eine Teilstichprobe der am stärksten beeinträchtigten Personen unserer Studie auswählten – was mit Einzelpsychotherapie vergleichbar wäre –, fanden wir Effektstärken im mittleren bis hohen Bereich, ähnlich wie in der Psychotherapie insgesamt (Ogles, 2013). Dieses Phänomen ist hervorzuheben, da Effektstärken die übliche Bezugsgröße für den Vergleich der Wirksamkeit in der Psychotherapie sind. Werden Effektstärken also ohne Berücksichtigung dieser für die PFT typischen Streuung berechnet, sind sie möglicherweise nicht mit denen der Einzelpsychotherapie vergleichbar.

Stärken, Grenzen und künftige Forschung

Die Einbeziehung von Daten aus allen drei Versorgungsstufen der PFT in Norwegen sowie das naturalistische Design stärken die ökologische Validität unserer Studie. Leider erlaubte die Stichprobengröße keine Analysen möglicher Unterschiede zwischen den Einrichtungen. In dieser Studie haben wir keine Behandlungsmanuale eingesetzt und daher Adhärenz und Kompetenz nicht kontrolliert. Auch wenn dies aus naturalistischer Sicht eine Stärke ist, ist es zugleich eine Grenze, da die Variabilität der Behandlung (etwa therapeutischer Fokus, spezifische Methoden, Qualität der Allianz) groß sein kann. Wir haben jedoch die theoretische Ausrichtung der Therapierenden kontrolliert, und fast alle gaben an, Familien- bzw. systemische Therapie zu praktizieren. Im Nachhinein bedauern wir, keine Videoaufzeichnungen der Therapien zu haben, die diese Fragen hätten erhellen können. Die Effektstärken unserer Studie, die ähnliche Ergebnisse wie andere Studien zeigen, legen nahe, dass die durchgeführte Therapie insgesamt von zufriedenstellender Qualität war. Alle einbezogenen Fälle enthielten die Feedbackkomponente über das STIC-System. Eine Grenze der hier diskutierten Arbeit besteht darin, dass wir nicht kontrolliert haben, wie die Therapierenden das Feedback im Verlauf der Therapie genutzt haben. Obwohl die Effektstärken gut waren, zeigte die Analyse der reliablen Veränderung, dass viele nicht von der Behandlung profitierten. Wir regen daher weitere Forschung zur Gruppe derjenigen an, die nicht von der PFT profitieren, zumal die Einteilung in Personen, die auf die Behandlung ansprechen, und solche, die nicht darauf ansprechen, problematisch sein kann (Senn, 2018). Ebenso regen wir weitere Forschung an, die den Zusammenhang zwischen PFT und beruflicher Funktionsfähigkeit im Einzelnen untersucht (d. h. Mediatoren und Veränderungsmechanismen).