Einleitung

Die Autismus-Spektrum-Störung (ASS) ist eine neurologische Entwicklungsstörung, die durch Beeinträchtigungen der sozialen Kommunikation sowie repetitive Verhaltensmuster, Interessen und/oder Aktivitäten gekennzeichnet ist (American Psychiatric Association, 2013). Es gibt eine Untergruppe von Erwachsenen mit ASS, die häufig als hochfunktionale ASS (HF-ASS) bezeichnet wird; sie verfügen über normale oder überdurchschnittliche intellektuelle Fähigkeiten und können Sprache auf oberflächlich normale Weise verwenden (Tebartz van Elst et al., 2013). Die Prävalenz von Erwachsenen mit HF-ASS liegt Berichten zufolge zwischen 0,7 % und 1,9 % (White et al., 2011), und etwa die Hälfte aller Erwachsenen mit Autismus entwickelt lebenslange psychische Störungen, darunter Angststörungen und Depressionen (Hofvander et al., 2009).

Die soziokulturellen Auswirkungen auf chinesische Familien von Kindern mit ASS

Für Erwachsene mit HF-ASS kann die Unterstützung durch Familienangehörige helfen, ein angemessenes Maß an psychosozialem Funktionsniveau aufrechtzuerhalten (Kamio et al.,2013). In einem chinesischen kulturellen Kontext können jedoch Werte, die die familiäre Verpflichtung betonen, das Hilfesuchverhalten von Eltern autistischer Kinder erheblich verringern und dadurch ihre Pflegebelastung und ihren elterlichen Stress erhöhen (Lin, 2014). In chinesischen Gesellschaften besteht die kulturelle Erwartung, dass die Eltern für die Erziehung verantwortlich sind, sodass von ihnen erwartet wird, ihr autistisches Kind trotz aller Schwierigkeiten nach besten Kräften großzuziehen (Huang & Zhou, 2022). Chinesische Eltern neigen dazu, ihr eigenes Wohl zu opfern und sich zum Besten ihrer autistischen Kinder anzupassen (Huang & Zhou, 2022). Das soziale Leben chinesischer Familien von Kindern mit ASS wird daher durch die sehr anspruchsvollen Erziehungsaufgaben häufig beeinträchtigt, was die Lebensqualität der Familie insgesamt mindert (Wang et al., 2011).

Darüber hinaus verringert auch die Stigmatisierung von Autismus in chinesischen Gesellschaften das soziale Unterstützungsnetz von Familien mit einem Kind mit ASS, was sich auf die Familienbeziehungen auswirken kann (Ma et al., 2020). In China leiden Eltern von Kindern mit ASS einer Studie zufolge stärker unter sozialer Stigmatisierung und isolieren sich mehr als Eltern im Westen (Zheng & Zheng, 2015). Eine aktuelle Metaanalyse berichtete, dass asiatischen Eltern wegen des sozial unangemessenen Verhaltens ihrer autistischen Kinder häufig schlechte Erziehung vorgeworfen wurde und dass viele von ihnen von der erweiterten Familie abgelehnt wurden, weil sie ein Kind mit ASS hatten (Shorey et al., 2020). Chinesische Eltern bewältigen diese Ablehnung tendenziell durch sozialen Rückzug, um das Gesicht zu wahren (Lai et al., 2015). Internalisiertes Stigma war bei diesen Eltern weit verbreitet und erwies sich als Mediator der Zusammenhänge zwischen familiärem Funktionieren und elterlicher Depression (Zhou et al., 2018). Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, eine familienbasierte Intervention zu entwickeln, die hilft, soziale Isolation zu verringern, das Selbstverständnis zu fördern und die Familienbeziehungen in chinesischen Familien von Menschen mit ASS zu verbessern.

Die Auswirkungen der Pandemie auf chinesische Familien von Kindern mit ASS

In China haben die COVID-19-Pandemie und die verschiedenen Lockdowns die psychische Gesundheit von Familien mit Angehörigen mit ASS beeinträchtigt (Huang et al., 2021). Angesichts der erhöhten psychischen Belastung, die während der Pandemie bei Erwachsenen mit ASS infolge des Wegfalls von Unterstützung und zunehmender sozialer Ablehnung festgestellt wurde (Mosquera et al., 2021), überrascht es nicht, dass die Familienbeziehungen von Erwachsenen mit ASS in China unter diesem hohen Stress gelitten haben.

Die Notwendigkeit, das Wissen über klinische Angebote auf der Grundlage eines familiensystemischen Ansatzes für Menschen mit ASS zu erweitern, wurde schon lange vor Beginn der Pandemie festgestellt (Cridland et al., 2014). In unserer Studie untersuchten wir daher eine Initiative, die eine prozessorientierte Multifamilientherapie (MFT) nutzte, um mit Familien von Erwachsenen mit HF-ASS in Hongkong zu arbeiten, wobei die Erwachsenen mit HF-ASS gemeinsam mit ihren Eltern an unserer MFT teilnahmen. Unser Hauptziel war es, die Machbarkeit einer familiären Gruppenpsychotherapie mit chinesischen Erwachsenen mit HF-ASS in Hongkong und ihren Eltern in zwei Durchführungsformaten – in Präsenz und online – während der Pandemie zu untersuchen. Außerdem wollten wir mögliche therapeutische Prozessfaktoren der MFT erkunden, die die teilnehmenden Familien unserer Studie als hilfreich empfinden könnten.

Familienpsychotherapie für Menschen mit ASS

Die meisten psychosozialen Interventionen zur Unterstützung von Menschen mit ASS haben angesichts ihrer Beeinträchtigungen in der sozialen Kommunikation und ihres Bedürfnisses nach Vorhersehbarkeit die Form von Psychoedukation und Training sozialer Kompetenzen (Chorpita & Daleiden, 2009). In jüngerer Zeit wurde dem wechselseitigen Zusammenhang zwischen familiären Anpassungen und dem psychischen Gesundheitszustand von Menschen mit ASS mehr Aufmerksamkeit geschenkt (Feldman et al., 2019), was auf den Bedarf an familiensystemischen Interventionen hinweist.

Multifamilientherapie für Familien von Erwachsenen mit HF-ASS

Die Multifamilientherapie (MFT) ist eine familienbasierte Intervention, die in chinesischen Kontexten im letzten Jahrzehnt zunehmend Beachtung gefunden hat (Ma et al., 2018). Als systemischer Ansatz verwendet die MFT „einen interaktionellen Rahmen, der der möglichen Tendenz entgegenwirkt, dem Individuum übermäßig die Schuld zuzuschreiben“, sodass das „problematische Verhalten“ einer Person im Kontext der Beziehungen in den verschiedenen Systemen und Subsystemen konzeptualisiert wird, denen die Person und die Familie angehören (Asen, Dawson & McHugh, 2001; p.2). Die MFT unterscheidet sich von anderen Gruppenpsychotherapieverfahren dadurch, dass sie Veränderungen in Familien fördert, indem sie eine Erfahrung der Gemeinsamkeit schafft, den Teilnehmenden Gelegenheit gibt, von den Stärken der anderen zu lernen, vielfältige Möglichkeiten eröffnet und vielfältige Ressourcen mobilisiert (Lemmens et al., 2009).

Die MFT-Modelle weltweit teilen einige gemeinsame Behandlungsziele, etwa Stigma abzubauen, das soziale Unterstützungsnetz der Familie zu erweitern, den Stress pflegender Angehöriger zu lindern und die familiäre Unterstützung für Menschen mit psychischen Erkrankungen zu stärken (Asen & Scholz, 2010). Um in diesem Artikel einen allgemeinen Überblick über das MFT-Modell zu geben, haben wir die MFT-Modelle grob in zwei Typen unterteilt: einen prozessorientierten und einen psychoedukativ orientierten. Es ist jedoch zu beachten, dass es keine klaren Grenzen zwischen prozessorientierten und psychoedukativen MFT-Modellen gibt. Vielmehr integrieren die meisten MFT-Modelle beide Ansätze (z. B. das Maudsley-MFT-Modell, Simic et al., 2021).

Die prozessorientierte MFT, die sich durch die Integration von Familientherapie und Gruppentherapie auszeichnet (Asen et al., 2001), legt den Schwerpunkt auf spontanes Beobachtungslernen, direkten Austausch und gegenseitige Unterstützung zwischen den Familienmitgliedern. Die therapeutischen Prozesse in einer prozessorientierten MFT werden gefördert, indem Interaktionen und erfahrungsbasiertes Lernen zwischen den Familienmitgliedern intensiviert werden; dadurch kann das Selbstverständnis der Einzelnen gestärkt und es können neue Einsichten in die „Probleme“ der Familien angeregt werden (Asen & Scholz, 2010). Die prozessorientierte MFT betont, dass die gesamte Verantwortung für die Versorgung des psychisch erkrankten Familienmitglieds bei dessen Familie liegt. Die MFT-Therapierenden versuchen, sich im therapeutischen Prozess zu dezentrieren, und ermutigen die Familien, einander zu helfen.

Anders als die prozessorientierten MFT-Modelle beruht das psychoedukative Modell auf einem Rahmen der Familienpsychoedukation, der Aufklärung über die Biologie psychischer Erkrankungen, Krisenmanagement, wirksame Strategien der Familienkommunikation, familiäre Unterstützung und Training im Problemlösen verbindet (McFarlane, 2002). Der Gruppenprozess in einem psychoedukativen Ansatz folgt einem strukturierten Problemlöseformat, und die Familien können lernen, mit den Herausforderungen der psychischen Erkrankung umzugehen. Zwar gibt es eine solide Evidenzbasis dafür, dass psychoedukative MFT Symptomrückfälle bei Menschen mit psychischen Erkrankungen verringern kann (McFarlane, 2002), doch ihre Wirkung auf die Verringerung negativer familiärer Interaktionen ist nicht eindeutig belegt (Fristad et al., 2003).

Die Anwendung der MFT bei Familien mit Angehörigen mit ASS hat in der Literatur wenig Beachtung gefunden. Unseres Wissens hat die einzige für Familien von Erwachsenen mit ASS entwickelte MFT-Intervention, bekannt als „Working Together“, einen psychoedukativen Rahmen für ihre Gestaltung gewählt und zielte vor allem darauf ab, die Ergebnisse für die Erwachsenen mit ASS zu verbessern, etwa ihre berufliche Teilhabe zu erhöhen (Smith DaWalt et al., 2021). Dennoch verwendet dieses Modell ein Design mit parallelen Gruppen, sodass die autistischen Erwachsenen und ihre Eltern getrennt an der MFT teilnehmen, um bestimmte Themen zu besprechen. Zwar werden die Eltern darin geschult, eine unterstützende Rolle gegenüber ihrem erwachsenen Kind einzunehmen, doch bietet dieses MFT-Modell keinen Raum dafür, dass Erwachsene mit ASS und ihre Eltern ihre Sichtweisen auf alltägliche Schwierigkeiten ausdrücklich austauschen oder in der MFT neue Formen familiärer Interaktion einüben.

Angesichts der vielversprechenden Wirkungen der Familientherapie auf Familien von Erwachsenen mit HF-ASS in Hongkong (Ma et al., 2020) sind wir überzeugt, dass eine prozessorientierte MFT den Familienbeziehungen in dieser Population durchaus zugutekommen könnte. Weitere Untersuchungen der spezifischen therapeutischen Faktoren der MFT für bestimmte Zielgruppen (Gelin et al., 2018) und der Anwendung der MFT im Online-Setting (Lo et al., 2022) sind daher angezeigt.

Faktoren von MFT-Prozessen für Menschen mit ASS

Eine aktuelle Übersichtsarbeit zu Interventionen für die psychische Gesundheit von Menschen mit ASS hat gemeinsame Faktoren solcher Behandlungsprozesse aufgezeigt, darunter Behandlungsengagement, therapeutische Allianz und Behandlungszufriedenheit, die zu positiven, durch die Therapie angestoßenen Veränderungen bei Menschen mit ASS beitragen könnten (Albaum et al., 2022).

Behandlungsengagement

Die MFT wurde als wirksame Behandlungsform beschrieben, um Menschen mit psychischen Erkrankungen in die Behandlung einzubinden (z. B. Gopalan et al., 2011). Das nicht stigmatisierende Gruppensetting der MFT und ihre Betonung der Fähigkeit der Teilnehmenden, wechselseitig unterstützende Beziehungen aufzubauen, gelten als wesentliche Faktoren für ein wirksames Engagement der Familien (Gopalan et al., 2011). Es zeigte sich jedoch, dass autistische Menschen zwei- bis dreimal häufiger eine Psychotherapie abbrechen als Menschen mit anderen psychiatrischen Diagnosen (Malhotra et al., 2004). Während man den fehlenden Behandlungsbezug leicht den Merkmalen der behandelten Person zuschreiben könnte, etwa ihren Beeinträchtigungen in der sozialen Kommunikation, ergab eine frühere Studie, dass die wichtigsten wahrgenommenen Hindernisse für eine psychologische Behandlung das fehlende Wissen der therapeutischen Fachkraft über Autismus und ihre Unfähigkeit oder mangelnde Bereitschaft waren, die Behandlung an die Bedürfnisse von Menschen im Autismus-Spektrum anzupassen (Adams & Young, 2021). Diese Hindernisse legen nahe, dass das Verständnis der Weltsicht autistischer Menschen und das Eingehen auf ihre psychischen Bedürfnisse durch eine Anpassung der Behandlungsinhalte in der MFT zu einer gelingenden Einbindung autistischer Menschen in die Behandlung führen könnten.

Dieses Behandlungsengagement von Menschen mit ASS wurde meist anhand der Teilnahme an den Sitzungen, der Erledigung von Hausaufgaben und der von der therapeutischen Fachkraft eingeschätzten Beteiligung in der Sitzung gemessen. Es wurde jedoch angeregt, den Prozess des Engagements (Albaum et al., 2022) und die förderlichen Faktoren, die zur Beteiligung an der Behandlung führen (Adams & Young, 2021), so wie Menschen mit ASS sie erleben, besser zu verstehen.

Therapeutische Allianz

Die therapeutische Allianz, also die kooperative Beziehung zwischen behandelter Person und therapeutischer Fachkraft, wurde als gemeinsamer Wirkfaktor in der Einzelpsychotherapie und in der Therapie mit einer einzelnen Familie identifiziert (Thompson et al., 2007) und als Prädiktor besserer Behandlungsergebnisse in der Psychotherapie mit Erwachsenen ohne ASS (Flückiger et al., 2018). Die Forschung zur therapeutischen Allianz mit autistischen Menschen ist jedoch nach wie vor spärlich und konzentriert sich überwiegend auf Kinder (z. B. Kerns et al., 2018). Eine Studie untersuchte den Zusammenhang zwischen Allianz und Ergebnis in einer achtsamkeitsbasierten Behandlung für autistische Erwachsene und kam zu dem Schluss, dass eine stärkere Allianz eine verbesserte depressive Stimmung bei autistischen Erwachsenen nach Abschluss der Behandlung vorhersagt (Brewe et al., 2021). Dieser Befund legt nahe, die Allianz als wichtige Komponente im Behandlungsprozess von Erwachsenen mit ASS zu untersuchen, analog zur Literatur über Menschen ohne ASS. Die Studie ergab außerdem, dass der Schweregrad der ASS-Symptome und die depressiven Symptome autistischer Erwachsener negativ mit der Allianzbildung zusammenhingen (Brewe et al., 2021). Erwachsene mit hochfunktionaler ASS könnten daher beim Aufbau kooperativer Beziehungen zu anderen in einer Gruppenpsychotherapie weniger durch die ASS-Kernsymptome beeinträchtigt sein als Menschen am niedrigfunktionalen Ende. Neben den Merkmalen der behandelten Person ist die Akzeptanz durch die therapeutische Fachkraft ein weiterer entscheidender Faktor, der die Stärke der Allianz bestimmt und das Ausmaß, in dem sich Menschen mit ASS ausreichend unterstützt und sicher fühlen, um in der Therapie ihre innere Welt zu offenbaren (Stoddart, 1999).

Trotz der bedeutenden Rolle, die eine therapeutische Allianz in verschiedenen psychotherapeutischen Ansätzen spielen kann, ist die vorhandene Forschung zur Allianz in der MFT spärlich. Gelin und ihr Team (2015) schlugen vor, die therapeutische Allianz in der MFT auf drei Ebenen zu konzeptualisieren: die Allianz zwischen Therapierenden und Familie, die familienübergreifende Allianz und die innerfamiliäre Allianz. Unter diesen wurde die familienübergreifende Allianz, gekennzeichnet durch Gruppenkohäsion und Gemeinschaftsgefühl, als der spezifische Prozessfaktor betrachtet, der die MFT von anderen Behandlungsformen unterscheidet, vor allem wegen ihrer zentralen Rolle bei der Förderung der Gruppendynamik und bei der Erzeugung vielfältiger Perspektiven auf die Probleme, mit denen die Familie kommt (Gelin et al., 2015). In der vorhandenen Literatur fehlt eine Definition der familienübergreifenden Allianz. Ausgehend von dem von Bordin (1979) vorgeschlagenen dreiteiligen Modell der therapeutischen Allianz wird die familienübergreifende Allianz in einer MFT in unserer Studie definiert als die kooperative Beziehung zwischen den teilnehmenden Familien, wobei ihre aktive Teilnahme, ihre emotionale Bindung aneinander und ihre Übereinstimmung über dasselbe Behandlungsziel die Stärke und Qualität dieser kooperativen Beziehung bestimmen. Eine solche familienübergreifende Allianz in der MFT regt den sozialen Austausch zwischen Familien an, was Familien von Menschen mit ASS in China helfen kann, indem es den Einfluss des elterlichen Stresses verringert (Lu et al., 2018) und die elterliche Selbstwirksamkeit sowie die Lebensqualität der Familie fördert (Feng et al., 2022). Forschung zu den spezifischen Beiträgen einer familienübergreifenden Allianz zu Veränderungen in der MFT ist daher von zentraler Bedeutung (Cook-Darzens et al., 2018).

Behandlungszufriedenheit

Behandlungszufriedenheit, allgemein definiert als die wahrgenommene Hilfe durch eine Intervention und die Freude an ihr, ist ein häufig untersuchter Faktor psychosozialer Behandlungen für Menschen mit ASS und wird oft als Indikator für die Akzeptanz einer Intervention verwendet (Albaum et al., 2022).

Die Qualität der Beziehung zur therapeutischen Fachkraft erwies sich als stärkster Prädiktor der Gesamtzufriedenheit mit der Psychotherapie bei Erwachsenen mit ASS, ähnlich wie bei Menschen mit anderen psychiatrischen Diagnosen wie Depression (Lipinski et al., 2019). Trotz ihrer Schwierigkeiten, sich auszudrücken und ihre eigenen Gedanken und Gefühle mitzuteilen, berichteten autistische Erwachsene selbst von einem starken Wunsch nach bedeutsamen sozialen Interaktionen (Strunz et al., 2016), und eine positive soziale Interaktion hängt nachweislich mit einer höheren Lebenszufriedenheit dieser Menschen zusammen (Schmidt et al., 2015). Eine frühere Studie zeigte, dass positive soziale Erfahrungen wie soziale Akzeptanz sich günstig auf das Selbstkonzept von Menschen mit Autismus auswirken (Weiss et al., 2003). Gelingende soziale Erfahrungen im Rahmen einer psychotherapeutischen Intervention können daher einen gesunden und erfahrungsreichen zwischenmenschlichen Kontext schaffen, der das Selbstverständnis der autistischen Person verbessert (Huang et al., 2017).

Die MFT-Literatur berichtet über eine hohe Behandlungszufriedenheit bei Familien von Angehörigen mit psychiatrischen (Gelin et al., 2018) und nicht psychiatrischen Erkrankungen (Cook-Darzens et al., 2018). Obwohl Smith DaWalt et al. (2021) eine MFT für Erwachsene mit ASS entwickelt haben, untersuchten sie nicht die Zufriedenheit der Nutzenden mit der Intervention. Die unbekannte Akzeptanz der MFT bei Familien von Erwachsenen mit ASS rechtfertigt daher eine Untersuchung.

Familienpsychotherapie online

Obwohl Online-Psychotherapie für Familien wegen ihrer Kosteneffizienz zunehmend Beachtung gefunden hat (Collie et al., 2002), haben Studien auch gezeigt, dass Gespräche im Online-Setting kein signifikant anderes emotionales Verständnis erreichen als Gespräche in Präsenz (Mallen et al., 2003). Zudem fand sich kein signifikanter Unterschied in der Entwicklung der therapeutischen Allianz zwischen Online- und Präsenzpsychotherapie (Simpson & Reid, 2014).

Trotz des wachsenden Trends zum Einsatz von Technologie in der Psychotherapie hat sich die Diskussion überwiegend auf Online-Einzelpsychotherapie konzentriert, und nur wenige Studien befassen sich mit Online-Psychotherapie für Familien. Eine aktuelle meta-narrative Übersichtsarbeit zeigte zudem, dass Online-Familienpsychotherapie mit guter Zufriedenheit der Nutzenden einhergeht und ähnliche Behandlungsergebnisse erzielt wie Präsenzpsychotherapie (Helps & Le Coyte Grinney, 2021). Während die meisten Therapierenden den besonderen Nutzen der Online-Psychotherapie darin sahen, räumlich voneinander getrennte Familienmitglieder zu verbinden (McCoy, Hjelmstad, & Stinson, 2013), gibt es auch Bedenken, wie sich die zusätzliche Komplexität, mehrere Teilnehmende aus der Ferne zu begleiten, auf den familientherapeutischen Prozess auswirkt. Wrape und McGinn (2019) haben Strategien empfohlen, um einige praktische Fragen bei der Übertragung der Familientherapie in Präsenz ins Online-Setting anzugehen. Kommt es beispielsweise in einer Online-Sitzung zu einer Eskalation, bei der die therapeutische Fachkraft problematische Interaktionen nicht physisch unterbrechen kann, wird ihr geraten, diese Störung kooperativ anzugehen, indem sie mit den Familienmitgliedern ein Gespräch zur Problemlösung eröffnet (Wrape & McGinn, 2019). Auch das Joining mit einzelnen Familienmitgliedern kann in einer Online-Sitzung erschwert sein, was die Allianzbildung beeinträchtigen könnte. In diesem Fall wird der therapeutischen Fachkraft empfohlen, in der Anfangsphase der Familientherapie einen Termin in der Praxis zu vereinbaren und in der Online-Sitzung regelmäßig mehr verbale Rückmeldungen einzuholen, um das Erleben der teilnehmenden Familienmitglieder in der Sitzung zu verstehen (Wrape & McGinn, 2019).

Die vorliegende Studie

In der vorliegenden Studie wollten wir drei Forschungsfragen beantworten:

FF1: Inwieweit hängen Behandlungsengagement, familienübergreifende therapeutische Allianz und Behandlungszufriedenheit in der MFT positiv mit verbesserten Familienbeziehungen und einem gewachsenen Selbstverständnis bei Erwachsenen mit HF-ASS und ihren Eltern zusammen?

FF2: Inwieweit unterscheiden sich die Erfahrungen der Teilnehmenden zwischen Online- und Präsenz-MFT hinsichtlich Behandlungsengagement, familienübergreifender therapeutischer Allianz und Behandlungszufriedenheit?

FF3: Welche Erfahrungen im Behandlungsprozess der MFT nehmen die teilnehmenden Familienmitglieder als hilfreich wahr? Gibt es Unterschiede in der hilfreichen Erfahrung zwischen Online- und Präsenz-MFT?

In Bezug auf diese Fragen nahmen wir an, dass die drei Faktoren der untersuchten MFT positiv mit verbesserten Familienbeziehungen und einem gewachsenen Selbstverständnis bei Erwachsenen mit HF-ASS und ihren Eltern zusammenhängen würden. Außerdem nahmen wir an, dass es keinen Unterschied zwischen online und in Präsenz durchgeführter MFT geben würde.

Methode

Teilnehmende

Alle teilnehmenden Familien wurden von einer lokalen Nichtregierungsorganisation vermittelt, die Angebote für junge Erwachsene mit HF-ASS bereitstellt. Einschlusskriterien waren: (1) Die Familie musste mindestens ein erwachsenes Kind mit der Diagnose HF-ASS haben, und (2) die Familie musste Kantonesisch oder Putonghua sprechen. Insgesamt wurden 13 Familien rekrutiert, darunter 14 Erwachsene mit HF-ASS (3 Frauen und 11 Männer, Durchschnittsalter = 23,14), 10 Väter (Durchschnittsalter = 59,7) und 12 Mütter (Durchschnittsalter = 53,9). Hinsichtlich des Bildungsniveaus hatten 64,3 % der Erwachsenen mit HF-ASS und 54,5 % der Eltern einen Bachelorabschluss oder einen höheren Abschluss. Acht der 14 (57,1 %) Erwachsenen mit HF-ASS hatten ein komorbides psychisches Problem (Depression, soziale Angst oder ADHS).

Die Multifamilientherapie in dieser Studie

Die MFT in unserer Studie wurde aus dem Modell von Ma et al. (2018) abgeleitet, das für chinesische Familien von Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) entwickelt wurde (Ma et al., 2018). Das Modell von Ma et al. (2018) beruht auf einer theoretischen Grundlage, die Familiensystemtheorie, Entwicklungstheorie und Gruppentheorie integriert, und verfolgte bei der Gestaltung der Behandlung einen prozessorientierten Ansatz. Das Modell wurde in chinesischen Kontexten an verschiedene Populationen angepasst, etwa an Familien mit einem depressiven Elternteil (Ma et al., 2021) und Familien von Jugendlichen mit geistiger Behinderung (Lo et al., 2022).

Die MFT in unserer Studie verfolgte vier Ziele: (a) ein stärkenbasiertes Selbstverständnis bei Erwachsenen mit HF-ASS und ihren Familienangehörigen, (b) verbesserte Familienbeziehungen, (c) wertvolle gemeinsame Familienzeit und (d) gegenseitige Unterstützung zwischen den Familien. Dazu galten für die Gestaltung des MFT-Programms fünf Prinzipien: (1) das Programm auf die psychosozialen Bedürfnisse von Familien Erwachsener mit HF-ASS zuschneiden, (2) stärkenbasiert arbeiten, (3) eine sensorische Überlastung der Erwachsenen mit HF-ASS während der Therapie vermeiden, (4) sichere therapeutische Allianzen mit den Erwachsenen mit HF-ASS aufbauen, indem jeder erwachsenen Person eine gleichaltrige Mentoring-Person zur Seite gestellt und die Therapie in langsamem Tempo durchgeführt wird (Ma et al., 2020), und (5) den Selbstausdruck der Erwachsenen mit HF-ASS während der Therapie fördern. Diese Gestaltungsprinzipien des MFT-Programms wurden vom klinischen Team der Studie entwickelt, dem Julia W. K. Lo (erfahrene Fachperson für MFT), Joyce L. C. Ma (Supervision in Familientherapie und erfahrene Fachperson für MFT), Joanne C. Y. Wong (klinische Psychologie, Fachperson für HF-ASS) sowie zwei Fachkräfte der Sozialen Arbeit mit Erfahrung in der Arbeit mit Erwachsenen mit HF-ASS angehörten. Nach jeder Interventionssitzung fanden Besprechungen des klinischen Teams statt, um Beobachtungen zu den therapeutischen Prozessen auszutauschen und Sitzungspläne zu entwickeln, die auf die Bedürfnisse der teilnehmenden Familien zugeschnitten waren.

Jede teilnehmende Familie erhielt innerhalb von drei Monaten 38 Interventionsstunden, darunter einen zweistündigen psychoedukativen Vortrag und ein Einzelgespräch mit der Familie, vier ganztägige Intensivprogramme auf einem Universitätscampus (d. h. insgesamt 32 h) und ein halbtägiges Familientreffen auf dem Campus (d. h. insgesamt vier Stunden). Nach einem erneuten Anstieg von COVID-19 von Januar bis Mai 2021 und den daraufhin in Hongkong eingeführten Abstandsregeln war es jedoch nicht mehr möglich, die MFT in Präsenz durchzuführen, und eine der beiden MFT-Gruppen unserer Studie wurde von da an online durchgeführt (Abb. 1).

Das MFT-Programm begann sowohl in Präsenz als auch online mit ein oder zwei aktivierenden Übungen, die eine lockere, entspannte Gruppenatmosphäre schaffen sollten, in der die Teilnehmenden ermutigt wurden, miteinander in Kontakt zu treten. Danach folgte eine zentrale gemeinsame Familienaktivität, entweder innerfamiliärer Art (z. B. das digitale Familienfotoalbum) oder familienübergreifender Art (z. B. das Jugendforum und der Radio-Podcast). In der Präsenzsitzung wurde nach dem Mittagessen eine weitere gemeinsame Familienaktivität oder eine Aktivität in parallelen Gruppen durchgeführt. Vor dem Ende jeder Sitzung gab es ein Abschlussritual, bei dem die Gruppenmitglieder eingeladen wurden, ihre Wertschätzung für andere oder für sich selbst auszudrücken. In einer Präsenzsitzung dauerte jede zentrale Aktivität in der Regel anderthalb Stunden, sodass die Teilnehmenden genug Zeit hatten, ihre Arbeit in ihrem eigenen Tempo vorzubereiten. In einer Online-Sitzung wurden die teilnehmenden Familien gebeten, vor der Sitzung eine bestimmte Aufgabe zu bearbeiten (etwa ein Lied zu suchen, das die Schwierigkeiten darstellt, die man in zwischenmenschlichen Beziehungen erlebt hat). Auf diese Weise ließ sich die zentrale Aktivität jeder Online-Sitzung innerhalb einer Stunde abschließen, um die Dynamik der Gruppe aufrechtzuerhalten.

Ethische Aspekte

Unsere Studie wurde vom Committee of Survey and Behavioural Research Ethics der Chinese University of Hong Kong ethisch genehmigt. Alle Teilnehmenden nahmen freiwillig teil, wurden über die ethischen Fragen der Studie informiert und gaben vor Beginn der MFT ihr schriftliches Einverständnis zu Aufzeichnungen. Den Familien wurde außerdem mitgeteilt, dass sie jederzeit ohne Nachteile aus der Studie ausscheiden konnten. Um die Vertraulichkeit der Online-MFT-Sitzungen zu gewährleisten, wurde für jede Sitzung ein privates, passwortgeschütztes Online-Meeting eingerichtet. Die Therapierenden leiteten die Sitzungen aus einem abgeschlossenen Raum, und die Familienmitglieder wurden gebeten, von zu Hause aus teilzunehmen. Alle Anwesenden, einschließlich der Therapierenden, wurden zudem gebeten, ihre Webcam während der gesamten Sitzung eingeschaltet zu lassen, um ihre Identität überprüfen zu können.

Messinstrumente

Zufriedenheitsfragebogen für Klientinnen und Klienten (CSQ)

Für die vorliegende Studie entwickelten die Verfassenden einen Zufriedenheitsfragebogen zur Selbstbeurteilung (CSQ). Der CSQ wurde allen Teilnehmenden nach jeder MFT-Sitzung, in Präsenz oder online, ausgehändigt. Der CSQ umfasst sieben Items. Jedes der ersten fünf Items betraf einen Aspekt eines MFT-Prozessfaktors oder eine von den teilnehmenden Familienmitgliedern wahrgenommene Veränderung: (1) Behandlungszufriedenheit („Ihr Grad der Zufriedenheit mit der Sitzung“), (2) familienübergreifende therapeutische Allianz („das Ausmaß, in dem die Sitzung helfen kann, Verständnis und Unterstützung zwischen den Familien zu fördern“), (3) Behandlungsengagement („das Ausmaß, in dem Sie sich aktiv an der Sitzung beteiligt haben“), (4) verbesserte Familienbeziehung („das Ausmaß, in dem die Sitzung helfen kann, Ihre Familienbeziehungen zu verbessern“) und (5) gewachsenes Selbstverständnis („das Ausmaß, in dem die Sitzung helfen kann, Ihr Selbstverständnis zu vertiefen“). Jedes dieser Items wurde auf einer 5-stufigen Likert-Skala von 1 (stimme überhaupt nicht zu bzw. sehr unzufrieden) bis 5 (stimme voll und ganz zu bzw. sehr zufrieden) bewertet. Die beiden übrigen Items (die Zufriedenheit mit den MFT-Aktivitäten und eine offene Frage, die zu Vorschlägen für die Sitzung einlud) dienten hauptsächlich der Weiterentwicklung des MFT-Programms; daher haben wir diese Daten nicht in die Analyse der vorliegenden Studie einbezogen.

Obwohl Ein-Item-Messungen weniger reliabel sein können als Mehr-Item-Messungen, was methodische Bedenken aufwerfen kann, wurden Ein-Item-Messungen in der vorliegenden Studie als pragmatischer angesehen, da die Teilnehmenden die Fragen mehrfach und mit begrenzter Zeit beantworten mussten. Es wurde angeregt, dass eine Ein-Item-Messung ein akzeptables Reliabilitätsniveau erreichen kann, sofern völlig klar und transparent ist, was gemessen wird (Postmes et al., 2013).

Fokusgruppen mit den teilnehmenden Familienmitgliedern nach der Behandlung

Nach der Abschlusssitzung jeder MFT wurden Fokusgruppen durchgeführt. Insgesamt fanden fünf Fokusgruppen statt, drei mit Eltern (N = 18) und zwei mit Erwachsenen mit HF-ASS (N = 10). Jede Gruppe wurde von einer wissenschaftlichen Hilfskraft geleitet, die von den Verfassenden darin geschult worden war, dem von uns entwickelten halbstrukturierten Interviewleitfaden zu folgen (Tabelle 1). Außerdem machten wir die Interviewenden mit den Hintergründen der teilnehmenden Familien vertraut und gaben ihnen einen Überblick über die in unserer Studie durchgeführten Interventionen. Dem Leitfaden folgend, erkundeten die Interviewenden die Erfahrungen der Familien mit der Teilnahme an der MFT sowie die Veränderungen, die sie an sich selbst, an ihren Familienmitgliedern und in ihren Familienbeziehungen wahrgenommen hatten. Jedes Fokusgruppeninterview dauerte 45 bis 60 min.

Datenanalyse

Quantitative Analyse

Mit IBM SPSS Statistics, Version 28, wurde eine Pearson-Korrelationsanalyse durchgeführt, um die Zusammenhänge zwischen den Prozessfaktoren und den Behandlungsergebnissen der MFT zu untersuchen. Um die Effekte von Online- und Präsenz-MFT zu vergleichen, führten wir Mann–Whitney-U-Tests mit den Veränderungen der Rohwerte jedes CSQ-Items durch (d. h. Wert der letzten Sitzung minus Wert der ersten Sitzung). Zusätzlich wurde Cohens d berechnet.

Qualitative Analyse

Die Fokusgruppeninterviews wurden aufgezeichnet und wörtlich transkribiert, wobei zur Wahrung der Vertraulichkeit Pseudonyme verwendet wurden. Die Datenanalyse folgte den schrittweisen Leitlinien der thematischen Analyse nach Braun und Clarke (2006). Während der gesamten thematischen Analyse wurde eine Forschenden-Triangulation eingesetzt, um die Vertrauenswürdigkeit der qualitativen Befunde der vorliegenden Studie zu erhöhen. Julia W. K. Lo und Joyce L. C. Ma sichteten die Daten jeweils für sich, bis sie mit dem gesamten Datensatz vertraut waren, und dokumentierten ihre ersten Überlegungen zu möglichen Codes. Anschließend entwickelte Julia W. K. Lo ein vorläufiges Codierschema mit 21 Anfangscodes, woraufhin beide die unstrukturierten Daten in Schlüsselthemen, Konzepte und sich herausbildende Kategorien ordneten, unter Bezug auf die thematischen Befunde der MFT-Literatur (Tabelle 2). Alle potenziellen Themen wurden am Datensatz überprüft, und die Analyse wurde fortgesetzt, bis die Bezeichnungen und Definitionen der Themen zu unserer Zufriedenheit ausgearbeitet waren.

Ergebnisse

Quantitative Befunde

Positive Zusammenhänge zwischen Faktoren und Ergebnissen der MFT

Die Pearson-Korrelationsanalyse ergab, dass zwei Faktoren der MFT-Intervention, nämlich die familienübergreifende therapeutische Allianz (r = .69, p = .001) und das Behandlungsengagement (r = .59, p = .01), positiv mit den verbesserten Familienbeziehungen der teilnehmenden erwachsenen Kinder mit HF-ASS und ihrer Eltern korrelierten. Die Ergebnisse zeigen außerdem, dass Behandlungszufriedenheit (r = .39, p = .047) und Behandlungsengagement (r = .41, p = .034) positiv mit dem gewachsenen Selbstverständnis der teilnehmenden Familienmitglieder korrelierten (Tabelle 3).

Vergleich der Veränderungswerte für Faktoren und Ergebnisse zwischen Online- und Präsenz-MFT

Wie die Mann–Whitney-U-Tests zeigten, bestehen zwischen Online- und Präsenz-MFT signifikante Unterschiede in den Veränderungswerten für die familienübergreifende therapeutische Allianz (p = .007) und die verbesserten Familienbeziehungen (p = .033) (Tabelle 4). Die in der Online-MFT gefundenen positiven Veränderungswerte beider Variablen weisen auf positive Veränderungen hin, die die teilnehmenden Familienmitglieder von der ersten bis zur letzten Sitzung der Online-MFT erlebt haben.

Qualitative Befunde

In den Daten wurden zwei übergreifende Themen zu den MFT-Sitzungen identifiziert: „ein familienübergreifender Interaktionskontext“ und das „authentische Engagement von Menschen mit HF-ASS“. Die Teilnehmenden der Präsenz-MFT erlebten diese beiden Merkmale der Sitzungen als hilfreich, um eine Plattform zur Förderung des generationenübergreifenden Verständnisses zwischen den teilnehmenden Familienmitgliedern zu schaffen, während unsere qualitativen Befunde zeigten, dass die Teilnehmenden der Online-MFT den „familienübergreifenden Interaktionskontext“ als einzigen hilfreichen Faktor im MFT-Prozess wahrnahmen. Der „familienübergreifende Interaktionskontext“ in den MFT-Sitzungen war durch die Förderung von Beobachtungslernen und direktem Austausch zwischen den Eltern und der erwachsenen Person mit HF-ASS gekennzeichnet, während das „authentische Engagement von Menschen mit HF-ASS“ vor allem durch das im Gruppenprozess entstehende Gefühl psychologischer Sicherheit geprägt war.

Familienübergreifender Interaktionskontext

Die erwachsenen Kinder mit HF-ASS in unserer Studie empfanden ihre Eltern als sehr aufdringlich und vermieden es, mit ihnen zu sprechen und sie um Rat und/oder Unterstützung zu bitten. Infolgedessen hatten die Eltern nur begrenzte Möglichkeiten, ihre Kinder zu verstehen, die sich in der Regel weigerten, über ihre Schwierigkeiten zu sprechen. Aus Sicht der Eltern boten die natürlichen, spontanen Interaktionen zwischen den Familienmitgliedern sowohl in der Präsenz- als auch in der Online-MFT einen fruchtbaren Boden, um ihre erwachsenen Kinder in neuen zwischenmenschlichen Kontexten zu beobachten, einschließlich ihrer sozialen Interaktionen mit Eltern und Gleichaltrigen aus anderen Familien. Der familienübergreifende Interaktionskontext in den MFT-Sitzungen bot so ein Medium, durch das die Eltern ihre erwachsenen Kinder aus verschiedenen Blickwinkeln beobachten konnten, und förderte andere Sichtweisen auf sie:

„Früher habe ich meinen Sohn als unselbstständig gesehen. Jetzt ist mir klar geworden, dass er reif und selbstständig ist und eigene Ideen hat. [Interviewende Person: Was hat Sie zu diesem neuen Verständnis Ihres Sohnes gebracht?] Keine bestimmte Aktivität, einfach die Art, wie er auf die anderen reagiert hat. Ich sollte ihn nicht mehr wie ein Baby behandeln.“ (Frau Wu, Mutter, Online-MFT)

Auch Modelllernen, eine Form des Beobachtungslernens, fand im familienübergreifenden Interaktionskontext der MFT-Sitzungen zwischen den Eltern statt. Indem sie beobachteten, wie andere Eltern mit ihren erwachsenen Kindern umgingen, begannen die Eltern, über ihre eigene Erziehungspraxis nachzudenken:

„In der MFT kann ich beobachten, wie andere Eltern mit ihren erwachsenen Kindern zurechtkommen ... und wie sie mit schwierigen Familiensituationen umgehen.“ (Herr Wong, Vater, Präsenz-MFT)

Gleichzeitig konnten die erwachsenen Kinder mit HF-ASS verschiedene Ebenen sozialer Interaktion beobachten, die sich im Gruppenprozess entfalteten, was ihre eigene Selbstreflexion anregte:

„Die Gruppe ist wie ein Spiegel. Ich kann mich selbst besser verstehen, wenn ich andere ansehe, die mir ähnlich sind. Ich kann auch beobachten, wie andere Gruppenmitglieder mit ihren Eltern zurechtkommen. Daraus habe ich gelernt.“ (Alan, 21-jähriger Sohn mit HF-ASS, Präsenz-MFT)

Einige teilnehmende Familienmitglieder berichteten auch von positiven Veränderungen in ihren familiären Interaktionen. Die erwachsenen Kinder mit HF-ASS stellten fest, dass ihre Eltern weniger bestimmend und respektvoller ihnen gegenüber geworden waren – also in einer Weise, die ihrem Entwicklungsstand entsprach –, nachdem sie ihre Stärken und Eigenheiten besser verstanden hatten. Die Veränderungen im Verhalten der Eltern motivierten wiederum die erwachsenen Kinder mit HF-ASS, sich ihren Eltern gegenüber zu öffnen:

„Ich habe das Gefühl, dass meine Eltern mich mehr respektieren. Die Gruppe hat ihre Einstellung verändert. Meine Mutter hört mir eher zu und drängt mich weniger. Deshalb rede ich jetzt auch lieber mit ihr.“ (Charles, 28-jähriger Sohn mit HF-ASS, Präsenz-MFT)

„Meine Mutter ist mir gegenüber weniger bestimmend geworden. Sie hat gelernt, die Gründe für mein Handeln zu verstehen. Ich habe das Gefühl, sie sieht, dass ich erwachsen geworden bin ... und behandelt mich nicht mehr wie ein Kind.“ (Dave, 25-jähriger Sohn mit HF-ASS, Online-MFT)

Die Teilnehmenden empfanden die Gestaltung der Gruppenaktivitäten sowohl in der Präsenz- als auch in der Online-MFT als entscheidend, um den freien Ausdruck zwischen den erwachsenen Kindern und ihren Eltern zu fördern. Viele Teilnehmende schätzten besonders das Jugendforum, eine der Gruppenaktivitäten in der mittleren Phase der MFT, die ihrer Beschreibung nach eine sichere, entspannte Plattform für generationenübergreifende Gespräche über Themen geschaffen hatte, die in der Familie selten zur Sprache kamen. Während die erwachsenen Kinder mit HF-ASS ihre Ansichten direkt äußern konnten, konnten die Eltern zuhören und ihrerseits antworten. Darüber hinaus wurde die Gruppenerfahrung als hilfreich beschrieben, um auch zu Hause eine offenere Familienkommunikation anzustoßen. Die teilnehmenden Familienmitglieder beschrieben diese Gruppenaktivitäten, bei denen verschiedene Medien wie Fotos und Lieder zum Einsatz kamen, als hilfreich für den Selbstausdruck der Gruppenmitglieder. Vor allem die Lieder und Fotos halfen den erwachsenen Kindern, ihren Gedanken eine Stimme zu geben und ihren Eltern auf entspannte, liebevolle Weise Botschaften zu vermitteln.

„Meine Eltern verstehen ASS jetzt besser. Sie sind eher bereit, mit uns [Kay und ihrer Zwillingsschwester, die ebenfalls die Diagnose HF-ASS hat] darüber zu sprechen.“ (Kay, 26-jährige Tochter mit HF-ASS, Präsenz-MFT)

„Wir sind nicht gut darin, uns auszudrücken. Das Lied, das Ihre Tochter ausgesucht hat, hat mich wirklich berührt. Das Lied beschrieb, wie sie verstehen, dass wir [die Eltern] sie die ganze Zeit begleitet und nie aufgegeben haben.“ (Herr Wu, Vater, Online-MFT)

Als die Gestaltung der Gruppenaktivitäten die erwachsenen Kinder mit HF-ASS ermutigte, sich offen auszudrücken, erkannten die Eltern, dass sich dieser Selbstausdruck zu einem anhaltenden, vertieften Dialog zwischen den Generationen entwickeln konnte, vor allem dank der aktiven Beteiligung der Gruppenmitglieder aus mehreren Familien. Da in der MFT Familien mit ähnlichen Herausforderungen zusammenkamen, waren die teilnehmenden Eltern mit den Merkmalen von HF-ASS bestens vertraut und konnten helfen, indem sie taktvoll Nachfragen stellten:

„Andere Eltern haben sie [die erwachsenen Kinder mit HF-ASS] kennengelernt und nachgefragt. Das war sehr hilfreich, weil es sie ermutigt, etwas von sich zu erzählen.“ (Frau Chan, Mutter, Präsenz-MFT)

Viele der teilnehmenden Eltern erzählten, dass sie die Schwierigkeiten ihrer Kinder früher darauf zurückgeführt hatten, dass ihnen bestimmte Fähigkeiten fehlten. In der MFT begannen sie dagegen, die innere Welt dieser jungen Erwachsenen zu verstehen, die voller Leid und schmerzhafter Erfahrungen in sozialen Beziehungen ist. Der direkte Ausdruck in den MFT-Sitzungen förderte nicht nur das Verständnis der Eltern für ihre erwachsenen Kinder, sondern auch ihre Akzeptanz dieser jungen Erwachsenen im Allgemeinen. Eine solche tolerante Familienatmosphäre hat die erwachsenen Kinder motiviert, auch zu Hause weiterhin ihre wahren Gefühle und Gedanken mitzuteilen:

„Mir ist klar geworden, dass ich meinen Sohn einfach nur annehmen kann.“ (Herr Wu, Vater, Online-MFT)

„Charles’ Schwester, die nicht an der Gruppe teilgenommen hat, hat bei ihm etwas anderes bemerkt. Zu Hause erzählt er seiner Schwester jetzt, was er denkt.“ (Frau Wong, Mutter, Präsenz-MFT)

Authentisches Engagement mit Menschen mit HF-ASS

Wie die Erwachsenen mit HF-ASS berichteten, war die sichere Umgebung der MFT – eine Umgebung, in der sie sich wohl dabei fühlten, über schmerzhafte Erfahrungen in ihren sozialen Beziehungen zu sprechen – ein Schlüsselfaktor, der ihr volles Engagement in der Intervention förderte:

„Zu Hause ist es seltsam, über Schwierigkeiten mit sozialen Beziehungen zu sprechen ... aber hier fühle ich mich sicher genug, das zu sagen.“ (Lynn, 26-jährige Tochter mit HF-ASS, Präsenz-MFT)

Diese aus der Gruppenumgebung entstehende psychologische Sicherheit wurde jedoch nur von Teilnehmenden der Präsenz-MFT geteilt. Keine der teilnehmenden Personen aus der Online-MFT erwähnte diesen Aspekt im Interview. Wie die Eltern beobachteten, beruhte das Gefühl psychologischer Sicherheit ihrer erwachsenen Kinder vor allem auf der Unterstützung und Akzeptanz durch Gleichaltrige in den Präsenzsitzungen der MFT. In der parallelen Gruppe der jungen Erwachsenen in den Präsenzsitzungen konnten sich die erwachsenen Kinder mit HF-ASS sehr ausführlich über ihre Lieblingshobbys und Interessen, ihre täglichen Kämpfe und Leidensquellen und sogar über ihre Zukunftswünsche austauschen – alles Themen, über die sie im Alltag selten sprechen können. Die Eltern wiederum erlebten die Gruppenerfahrung als Hilfe, das Selbstwirksamkeitserleben ihrer erwachsenen Kinder mit HF-ASS zu stärken:

„Hier haben sie Freunde. Sein Sohn und meiner zeichnen beide gern. Sie schauen auf die Details und finden, dass die Zeichnung ein Meisterwerk ist! Es ist schön, dass sie hier Anerkennung finden.“ (Frau Chin, Mutter, Präsenz-MFT)

Die Eltern staunten auch darüber, wie schnell sich ihre erwachsenen Kinder mit HF-ASS miteinander anfreundeten. Die Zugehörigkeit zu einer Gruppe Gleichaltriger mit ähnlichen Erfahrungen und Herausforderungen half den erwachsenen Kindern mit HF-ASS, sich sicher genug zu fühlen, um sie selbst zu sein und sich den anderen in der Gruppe ganz zu öffnen:

„Er konnte sich wohlfühlen und frei mit den Gleichaltrigen in der Gruppe reden. Hier kann er er selbst sein. Ich kann ihn besser verstehen.“ (Frau Chan, Mutter, Präsenz-MFT)

Diskussion

Unsere Studie war ein erster Versuch, die MFT während der COVID-19-Pandemie bei Familien von Erwachsenen mit HF-ASS in Hongkong einzusetzen, und zugleich eine Erkundung der von den behandelten Personen wahrgenommenen Prozessfaktoren der MFT. In unserer Studie hingen familienübergreifende therapeutische Allianz, Behandlungsengagement und Behandlungszufriedenheit der Teilnehmenden positiv mit verbesserten Familienbeziehungen und einem gewachsenen Selbstverständnis zusammen. Unsere Befunde sprechen für die Akzeptanz der MFT online und in Präsenz sowie für ihren möglichen Nutzen zur Verbesserung der Familienbeziehungen von Erwachsenen mit HF-ASS und ihren Eltern.

In Übereinstimmung mit unserer ersten Hypothese bestätigen unsere Befunde das vorhandene Wissen über gemeinsame Wirkfaktoren psychosozialer Interventionen für Menschen mit ASS (Albaum et al., 2022). Insbesondere hingen in unserer Studie zwei Faktoren der MFT – familienübergreifende therapeutische Allianz und Behandlungsengagement – positiv mit verbesserten Familienbeziehungen zusammen, und Behandlungsengagement und Behandlungszufriedenheit positiv mit einem gewachsenen Selbstverständnis, sowohl bei den Erwachsenen mit HF-ASS als auch bei ihren Eltern.

Einerseits können ein stärkenbasiertes MFT-Programm und die Förderung gegenseitiger Wertschätzung unter Gleichaltrigen persönliche Akzeptanz in der Gruppe und ein Gefühl der Sicherheit bei den teilnehmenden Erwachsenen mit HF-ASS und ihren Eltern bewirken. Diese Elemente wiederum können Zufriedenheit mit der Teilnahme erzeugen und die Teilnehmenden ermutigen, sich aktiv auf die therapeutischen Prozesse einzulassen. Wie unsere Studie gezeigt hat, waren die Prozesse dadurch von spontanen Interaktionen zwischen den Teilnehmenden durchdrungen, aus denen heraus das Selbstverständnis durch Beobachtungslernen gefördert wurde, das sich während der Therapie von Moment zu Moment vollzog. Die Befunde zu diesem Veränderungsmechanismus erweitern die Diskussion von Hull (2020) über Strategien zur Förderung therapeutischer Veränderung bei Menschen mit ASS sowohl in individuellen als auch in familienbasierten (d. h. gruppenbasierten) psychotherapeutischen Ansätzen.

Andererseits kann, da spontane, spielerische Erfahrungen mit kreativen Medien die Kommunikationsfähigkeiten von Menschen mit ASS fördern können (Martin, 2009), der freie, offene Ausdruck von Erwachsenen mit ASS in der MFT erleichtert werden und dadurch gegenseitiges Verständnis und vertrauensvolle Beziehungen zwischen den teilnehmenden Familien fördern. Die entstehenden positiven Bindungen zwischen den Familien können in der Folge ihre therapeutische Allianz und ihr gegenseitiges Engagement während der Therapie begünstigen, was sie motivieren kann, in der Therapie gemeinsam auf geteilte Ziele hinzuarbeiten. Unsere Erfahrung deckt sich mit der von Cook-Darzens et al. (2018) und Gelin et al. (2018) insofern, als der direkte Austausch zwischen den teilnehmenden Familienmitgliedern erleichtert wurde, sobald in der MFT ein Gemeinschaftsgefühl entstand, was wiederum ihren Familienbeziehungen zugutekam.

Entgegen unseren Erwartungen zeigten sich jedoch signifikante Unterschiede zwischen Online- und Präsenz-MFT in der Entwicklung einer familienübergreifenden therapeutischen Allianz und in den Veränderungen der Familienbeziehungen während der Therapie. Das positive Ergebnis bei der Entwicklung einer familienübergreifenden therapeutischen Allianz in der Online-MFT scheint mit unserem qualitativen Befund übereinzustimmen: Der familienübergreifende Interaktionskontext wurde von den Teilnehmenden als einziger hilfreicher Prozessfaktor der Online-MFT wahrgenommen. Menschen mit HF-ASS berichteten über wahrgenommene Vorteile computervermittelter Kommunikation im Hinblick auf besseres Verstehen und mehr Kontrolle über die Kommunikation (Gillespie-Lynch et al., 2014). Dies könnte die Allianzbildung zwischen Erwachsenen mit HF-ASS und anderen Teilnehmenden in der Online-MFT stärker begünstigen als im Präsenzsetting. Diese unerwarteten Ergebnisse sind jedoch mit Vorsicht zu interpretieren, da ein Geschichtseffekt zum Zeitpunkt der Durchführung der beiden MFT-Gruppen vorgelegen haben könnte. Während die Online-MFT stattfand, als sich Hongkong im Lockdown befand, wurde die Präsenz-MFT durchgeführt, als die Abstandsregeln bereits gelockert waren. Unter solchen unterschiedlichen Kontextbedingungen könnten sich die Beziehungssituation der Familien und ihr Bedürfnis nach sozialer Verbindung zwischen den Teilnehmenden der beiden MFT-Gruppen unterschieden haben, was zu verzerrten Ergebnissen geführt hätte. Künftige Studien, die die Behandlungseffekte von Online- und Präsenzinterventionen vergleichen, sollten mehrere Interventionsgruppen gleichzeitig durchführen, um diese Gefahr zu minimieren.

Dennoch können die positiven Rückmeldungen der teilnehmenden Familien Aufschluss über die Machbarkeit einer familienbasierten Gruppenpsychotherapie online geben. Unsere Befunde stützen, im Einklang mit der Studie von Narzisi (2020), vorläufig die Möglichkeit, Online-Interventionen in traditionelle Präsenzansätze für Menschen mit ASS zu integrieren. Familienbasierte Online-Interventionen könnten die professionelle Unterstützung für Erwachsene mit HF-ASS und ihre Familien aufrechterhalten, selbst wenn persönliche Treffen unmöglich sind.

Grenzen und Empfehlungen

Unsere Befunde unterliegen einer Reihe von Einschränkungen. Erstens haben unsere kleine Stichprobe und das Fehlen einer Vergleichsgruppe in der statistischen Analyse die Qualität unserer Befunde wegen der möglichen Gefahr einer Selektionsverzerrung in den Daten gemindert. Die in der vorliegenden Studie analysierten Daten sind hierarchisch und voneinander abhängig. Die statistischen Analysen der vorliegenden Studie berücksichtigen nicht, dass die Teilnehmenden (Erwachsene mit HF-ASS und ihre Eltern) in Familien und in zwei Behandlungsformaten (Präsenz-MFT vs. Online-MFT) gruppiert sind. Unsere Befunde sind daher mit Vorsicht zu interpretieren. Zweitens könnte die Objektivität unserer Datenanalyse durch unsere Doppelrolle in Forschung und Therapie in unserer Studie beeinträchtigt worden sein, und eine solche Verzerrung durch die Forschenden könnte die Vertrauenswürdigkeit unserer Befunde geschmälert haben. Drittens wurde eine Ein-Item-Messung verwendet, was die Reliabilität unserer Befunde verringerte. Künftige Forschung sollte daher die Wirksamkeit der MFT bei der Unterstützung von Familien Erwachsener mit HF-ASS in einem chinesischen Kontext mit anspruchsvolleren Forschungsdesigns (z. B. einer randomisierten kontrollierten Studie) und fortgeschritteneren statistischen Modellen (z. B. einem HLM) an größeren Stichproben untersuchen. Zudem sollten standardisierte Skalen eingesetzt und zwei Fragebogensätze entwickelt werden, um die Behandlungsergebnisse der MFT bei Erwachsenen mit HF-ASS und bei ihren Eltern zu unterscheiden. Künftige Studien sollten eine neue Skala zur Messung der familienübergreifenden Allianz entwickeln, die für die weitere Untersuchung des Veränderungsmechanismus einer MFT wichtig ist.

Schlussfolgerung

Unsere Studie liefert vorläufige Belege für die Machbarkeit einer Online-MFT mit Familien erwachsener Kinder mit HF-ASS in einem chinesischen Kontext, insbesondere während der COVID-19-Pandemie. Eine therapeutische Allianz zwischen Familien zu fördern und das Behandlungsengagement der teilnehmenden Familienmitglieder zu stärken, können hilfreiche Strategien in psychosozialen Interventionen für Erwachsene mit ASS und ihre Eltern sein.