1 Einleitung

Als erworbene Hirnschädigung bezeichnet man jede nicht erbliche, nicht degenerative Erkrankung infolge von Ereignissen, die das Gehirn schädigen (Goldman et al. 2022). Zu diesen Ereignissen gehören Schädel-Hirn-Verletzungen, Schlaganfall, Infektionen, Anoxie und Vergiftungen. Die Symptome und ihre Dauer variieren stark, je nach Lage und Ausmaß der Schädigung. Manchmal kommt es zu langfristigen Veränderungen im sozialen, kognitiven, emotionalen und Verhaltensbereich der Person, die sich negativ auf ihre Beziehungen zu anderen auswirken können. Besonders schädlich sind Schwierigkeiten, Emotionen auszudrücken und bei anderen wahrzunehmen; Apathie und mangelnde emotionale Wärme; Egozentrik und Verlust von Empathie; sowie Aggression und andere herausfordernde zwischenmenschliche Verhaltensweisen (Anderson et al. 2002; van den Broek et al. 2022; Villa and Riley 2017; Wood et al. 2005; Yasmin and Riley 2022).

Nach einer Hirnschädigung wurden ein hohes Maß an Unzufriedenheit und häufige Trennungen in Ehen und Partnerschaften (d. h. anderen Formen romantischer Beziehung) beschrieben (Anderson and Keating 2018). So ergab eine neuere Studie aus Dänemark, dass auf je zwei Scheidungen in der Allgemeinbevölkerung etwa drei Scheidungen bei Paaren kommen, die mit einer Hirnschädigung leben (Rytter et al. 2024); und in einer britischen Stichprobe bewerteten Partnerpersonen ohne Hirnschädigung ihre aktuelle Beziehung im Durchschnitt als signifikant schlechter als die Beziehung vor der Schädigung (Falshaw and King 2026). Dies ist ein gewichtiges Problem, denn gute intime Beziehungen haben nicht nur einen Wert an sich, sondern tragen auch zum Schutz des psychischen Wohlbefindens bei (Stevens et al. 2013; Wang et al. 2022). Diese Schutzwirkung ist bei Hirnschädigungen besonders wichtig, weil die Schädigung das Wohlbefinden sowohl der betroffenen Person als auch ihres Gegenübers in der Partnerschaft beeinträchtigen kann (Low et al. 1999; Vogler et al. 2014).

Zur Unterstützung von Paaren mit Beziehungsschwierigkeiten nach einer Hirnschädigung wurden verschiedene Therapien eingesetzt. Dazu gehört die Anwendung von Therapien, die für die Allgemeinbevölkerung entwickelt wurden, etwa systemische Familientherapie (Laroi 2003) und emotionsfokussierte Therapie (Yeates et al. 2013). Es gibt auch speziell für Hirnschädigungen konzipierte Interventionen, die sich auf bestimmte Themen richten, etwa den Umgang mit herausfordernden zwischenmenschlichen Verhaltensweisen (Fisher et al. 2018), oder auf ein breiteres Spektrum von Themen wie Kommunikation, Empathie und Intimität (Backhaus et al. 2019). Diese hirnschädigungsspezifischen Interventionen verfolgen in der Regel einen kognitiv-behavioralen Ansatz.

Bereits früher wurde über narrative Ansätze berichtet, mit denen Beziehungsthemen innerhalb der Familie nach einer Hirnschädigung (Butera-Prinzi et al. 2014; Daisley et al. 2014) und insbesondere in Paarbeziehungen (Hawkins et al. 2019; Mwale et al. 2022) bearbeitet wurden. Das Hauptziel besteht darin, der Familie oder dem Paar zu helfen, sich von problemzentrierten Narrativen zu lösen und reichere, positivere Geschichten über sich selbst zu entwickeln, die ihre Werte und Stärken als Einzelne und als Familieneinheit einbeziehen (Freedman 2014; Jacobson 2025). Dieser narrative Ansatz könnte im Kontext von Hirnschädigungen besonders nützlich sein, weil hier negative, medikalisierte Narrative vorherrschen, die sich auf Verlust und Beeinträchtigung konzentrieren und eine Hirnschädigung typischerweise begleiten (Chamberlain 2006; Hutchinson et al. 2018; Whiffin and Ellis-Hill 2022). Ein besonderes Bündel problemzentrierter Narrative, das die Forschung zu Ehen und Partnerschaften nach Hirnschädigung herausgearbeitet hat, ist das Gefühl eines Bruchs und einer Diskontinuität zwischen der Identität vor und nach der Schädigung – sowohl der Beziehung als auch der Person mit der Hirnschädigung. Die Forschung zur Diskontinuität in der Beziehung wurde vor allem aus der Perspektive der Partnerperson ohne Hirnschädigung durchgeführt. Im Kern hat diese Person das Gefühl, dass die alte Beziehung verloren gegangen und durch etwas Neues ersetzt worden ist (Bodley-Scott and Riley 2015; Gill et al. 2011; Kratz et al. 2017; Riley et al. 2020; Villa and Riley 2017; Whiffin et al. 2019; Yasmin et al. 2020; Yasmin and Riley 2022). Die Beziehung wird vom Geben und Empfangen von Pflege beherrscht statt von Interaktionen, die die beiden als Liebespaar verbinden. Sie wird zunehmend eher wie eine Beziehung zwischen Pflegekraft und gepflegter Person oder zwischen Elternteil und Kind wahrgenommen als wie eine Beziehung zwischen Liebenden. Partnerpersonen ohne Hirnschädigung nehmen ihre Situation möglicherweise eher in individuellen als in partnerschaftlichen Kategorien wahr – als „ich“ und „du“ statt als „wir“ –, und das Gefühl der Zusammengehörigkeit und des Teamgeists geht verloren. Ein weiterer Aspekt des allgemeinen Gefühls der Diskontinuität ist die Wahrnehmung, dass die Person mit der Schädigung nicht mehr dieselbe ist. Äußerungen wie „Das ist nicht der Mensch, den ich geheiratet habe“ und „Es ist, als würde ich mit einem fremden Menschen zusammenleben“ wurden berichtet (Wood 2005). Die Gegenwart wird ungünstig damit verglichen, wie die Dinge vor der Schädigung waren, und es besteht ein Gefühl von Trauer und Verlust um die Person und die Beziehung von vor der Schädigung. Die Wahrnehmung von Diskontinuität in der Beziehung geht mit einer Veränderung der Gefühle gegenüber der Partnerperson mit Hirnschädigung einher: Liebe und Zuneigung werden durch andere Gefühle wie Fürsorge und Beschützen oder durch negativere Gefühle wie Abneigung und Angst ersetzt (Bodley-Scott and Riley 2015; Villa and Riley 2017).

Beide Partnerpersonen können auch eine Diskontinuität in ihrer individuellen Identität empfinden, ein Gefühl radikaler Verschiedenheit zwischen ihrem Selbst vor und nach der Schädigung. Die Partnerperson ohne Hirnschädigung kann das Gefühl haben, ihr früheres Leben und ihr früheres Selbst verloren zu haben, weil sie in der Rolle der pflegenden Person gefangen ist (Kratz et al. 2017; Whiffin et al. 2019). Viele Menschen mit Hirnschädigung nehmen ebenso einen Bruch zwischen ihrem Selbst vor und nach der Schädigung wahr (Freeman et al. 2015; Nochi 1998; Villa et al. 2020). Das Selbst wird möglicherweise als „kaputt“ oder „verloren“ beschrieben, und es werden ungünstige Vergleiche zwischen dem Selbst vor und nach der Schädigung angestellt, verbunden mit Trauer um das verlorene Selbst.

Die Forschung hat gezeigt, dass diese auf Bruch und Diskontinuität zentrierten Narrative mit ungünstigeren Ergebnissen einhergehen. Im Vergleich zu Partnerpersonen ohne Hirnschädigung, die Kontinuität bejahen, bewerten jene, die Diskontinuität beschreiben, ihre Beziehung insgesamt negativer (Yasmin et al. 2020), leisten Pflege und Unterstützung von geringerer Qualität (Riley et al. 2020) und erleben ein schlechteres emotionales Wohlbefinden (Villa and Riley 2017). Wahrnehmungen von Diskontinuität der eigenen Identität aufseiten der Person mit der Schädigung gehen mit geringem Selbstwertgefühl sowie stärkerer Depression und Angst einher (Beadle et al. 2016; Mascialino et al. 2022). Ebenso ist die Diskontinuität der Identität mit einem schlechteren psychischen Wohlbefinden der Partnerperson ohne Hirnschädigung verbunden (Kratz et al. 2017).

1.1 Ziele

Ziele der vorliegenden Studie waren (a) Leitlinien für die Anwendung narrativer Paartherapie zur Bearbeitung von Diskontinuitätsnarrativen bei Hirnschädigung bereitzustellen und (b) eine explorative Evaluation ihres Nutzens für diesen Zweck durchzuführen. Die Therapie wurde mit drei Paaren durchgeführt. Die Beschreibung ihrer Anwendung in diesen drei Fällen dient der Veranschaulichung der Leitlinien.

Die Studie unterscheidet sich in zweierlei Hinsicht von früheren Anwendungen narrativer Ansätze auf Familienbeziehungen im Kontext von Hirnschädigungen (Butera-Prinzi et al. 2014; Daisley et al. 2014; Hawkins et al. 2019; Mwale et al. 2022). Erstens konzentrierte sie sich gezielt auf die Bearbeitung von Diskontinuitätsnarrativen, was die früheren Studien nicht taten. Diese thematisierten zwar Veränderung und Verlust, befassten sich aber mit einem breiteren Spektrum von Themen. So arbeiteten Butera-Prinzi et al. (2014) mit dem Trauma, das die Familie als Reaktion auf die Hirnschädigung erlebt hatte. Zweitens ging es darum, strukturiertere Leitlinien für die Durchführung der Therapie bereitzustellen. Die früheren Studien hingegen haben die allgemeinen Prinzipien narrativer Familientherapie beschrieben (z. B. „thickening the plot“, die Handlung verdichten – Hawkins et al. 2019) und Fallbeispiele dafür geschildert, wie diese in der Praxis angewandt wurden (oder werden könnten). So wertvoll diese Beschreibungen sind, strukturierte Leitlinien können eine nützliche Ergänzung sein. Ohne solche Leitlinien hängt die Durchführung der Therapie stärker von den Fähigkeiten und der Erfahrung der therapierenden Person ab und kann nur von therapeutischen Fachkräften mit einer Spezialausbildung im allgemeinen Ansatz geleistet werden. Trotz ihrer Bedeutung werden Familien- und Paarbeziehungen von Rehabilitationsdiensten für Menschen mit Hirnschädigung oft vernachlässigt. Einer der Hauptgründe dafür ist der fehlende Zugang zu therapeutischen Fachkräften, die in der Arbeit mit Familien und Paaren erfahren sind (Stejskal 2012; Yeates et al. 2013). Strukturiertere Leitlinien würden es einem breiteren Spektrum von Fachkräften mit Erfahrung in der Arbeit mit Hirnschädigungen ermöglichen, Beziehungsthemen aufzugreifen. Erfahrene therapeutische Fachkräfte könnten zwar weiterhin ein wirksameres Angebot machen, doch wenn Fachkräfte mit weniger spezialisierten Kompetenzen familiäre Themen nach einem strukturierteren Ansatz bearbeiten, wäre das besser als die derzeitige Situation, in der diese Themen vernachlässigt werden.

2 Methode

Die Studie wurde vom STEM Ethical Review Committee der University of Birmingham, Vereinigtes Königreich, genehmigt (Referenznummer ERN_21-1608). Die Teilnehmenden gaben eine vollständig informierte schriftliche Einwilligung, einschließlich der Einwilligung, dass das Material in einen wissenschaftlichen Artikel aufgenommen wird. Zum Schutz ihrer Vertraulichkeit wurden Pseudonyme verwendet.

Nach Fertigstellung der Leitlinien erhielten drei Paare die Therapie von der erstgenannten verfassenden Person, die sich zu diesem Zeitpunkt in der Ausbildung in klinischer Psychologie befand. Zur Vorbereitung absolvierte sie das 20-stündige einführende Online-Zertifizierungsmodul „What is Narrative Practice?“ des Dulwich Centre (Einzelheiten unter: https://dulwichcentre.com.au/training-in-narrative-therapy/), dazu Selbststudium und etwa 6 Stunden zu narrativen Ansätzen im Rahmen des Ausbildungsprogramms in klinischer Psychologie. Die Supervision übernahm die zweitgenannte verfassende Person, eine approbierte Fachperson für klinische Psychologie. Die Paare wurden über Headway rekrutiert, eine britische gemeinnützige Organisation, die Menschen mit erworbener Hirnschädigung unterstützt. Voraussetzung für die Teilnahme war, dass die Paare zum Zeitpunkt der Teilnahme zusammenlebten und vor der Schädigung mindestens 2 Jahre zusammengelebt hatten. Die Hirnschädigung musste mindestens 12 Monate vor der Teilnahme eingetreten sein, und beide Partnerpersonen mussten in der Lage sein, sinnvoll an einer Gesprächstherapie teilzunehmen. Aufgrund der Rekrutierungsmethode hatten die Verfassenden keinen Zugang zu den Krankenakten der Teilnehmenden.

2.1 Leitlinien für die Durchführung der Therapie

Die Entwicklung der Intervention orientierte sich an den allgemeinen Prinzipien der narrativen Therapie (White 2005, 2007) und an Beschreibungen der allgemeinen Komponenten narrativer Therapie mit Paaren (Freedman 2014; Hawkins et al. 2019; Jacobson 2025). Zu diesen Prinzipien und Komponenten gehören:

• einen sicheren und wertschätzenden Raum schaffen, in dem das Paar die problemzentrierten Narrative ausdrücken kann;
• das Problem externalisieren und das Paar ermutigen, sich von der Hirnschädigung und ihren Auswirkungen abzugrenzen;
• ihre Stärken und Ressourcen, ihre Werte als Einzelne und als Paar sowie ihre Hoffnungen für die Zukunft herausarbeiten;
• sie ermutigen, neue bevorzugte Narrative über die Schädigung und ihre Auswirkungen zu entwickeln;
• Methoden einsetzen (darunter Bezeugen und Briefeschreiben), die dem Paar helfen, die neuen Narrative auszuarbeiten und zu festigen, sodass sie zur Linse werden, durch die das Paar seine Situation erlebt und auf sie reagiert; und
• das Paar ermutigen, darüber nachzudenken, wie es sein Leben so führen kann, dass es die neuen Narrative und seine Werte widerspiegelt.

Die Evidenzbasis der narrativen Therapie ist insgesamt eher begrenzt, und nur wenige Studien haben narrative Paartherapie formal evaluiert (Dulwich Centre, n.d.). In einer Prä-post-Studie von Chimpén-López et al. (2022) zeigten Paare nach einer Form narrativer Paartherapie signifikante Verbesserungen in einem Beziehungsfragebogen. In einer randomisierten kontrollierten Studie berichten Ghavibazou et al. (2020) über signifikante Vorteile der Therapie in mehreren Beziehungsfragebögen, wobei anzumerken ist, dass an der Therapie nur Frauen in heterosexuellen Beziehungen teilnahmen, nicht aber ihre männlichen Partner. Aufgrund dieser begrenzten Evidenzbasis ist unklar, welche Komponenten narrativer Therapie für ihre Wirksamkeit entscheidend sind, wenn es darum geht, Paaren bei der Verbesserung ihrer Beziehung zu helfen. Daher wurden bei der Ausarbeitung des Therapieplans alle Komponenten berücksichtigt, die in einigen zentralen Quellen zur narrativen Paartherapie beschrieben werden (Freedman 2014; Hawkins et al. 2019; Jacobson 2025). Es wurde ein detaillierter Sitzungsplan entwickelt, der diese Komponenten einbezieht. Erste Ideen zum Plan wurden mit drei Personen geteilt, die umfangreiche Erfahrung mit narrativen und systemischen Ansätzen in der klinischen Arbeit mit Familien haben, und ihre Rückmeldungen trugen zur Gestaltung der endgültigen Fassung bei.

Die Therapie nutzte außerdem den „Baum des Lebens“. Die Paare erstellten einen Paar-Baum des Lebens sowie einen individuellen Baum des Lebens. Grundlage waren der ursprüngliche Baum des Lebens für Einzelpersonen (Ncube 2006) und der von Chimpén-López et al. (2022) aus dem individuellen Baum adaptierte Paar-Baum des Lebens. Andere Forschende haben über den Einsatz dieser Bäume oder ähnlicher Metaphern im Kontext von Hirnschädigungen berichtet. Butera-Prinzi et al. (2014) beschreiben den Einsatz des Baums des Lebens bei Familienangehörigen von Menschen mit erworbener Hirnschädigung und heben seinen Nutzen für Personen hervor, denen es sonst schwerfallen könnte, ihre Narrative auszudrücken (z. B. Kinder). Mwale et al. (2022) beschreiben den Einsatz individueller Bäume des Lebens für Menschen mit erworbener Hirnschädigung im Gruppensetting sowie ein Beispiel für den Einsatz eines Paar-Baums des Lebens, um einem Paar zu helfen, das mit einer fortschreitenden neurologischen Erkrankung lebte. Das Paar berichtete über einige positive Effekte für seine Beziehung, darunter, dass sie mehr miteinander sprachen und wiederentdeckten, was sie als Paar gemeinsam schätzten und genossen. Chow (2018) evaluiert die Wirksamkeit eines „Zugs des Lebens“ in einer randomisierten kontrollierten Studie mit Menschen nach einem Schlaganfall. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die eine standardmäßige Psychoedukation erhielt, erzielten die Teilnehmenden der narrativen Gruppe bessere Ergebnisse beim Wohlbefinden, etwa beim Selbstwertgefühl und bei der Lebenszufriedenheit. Chow et al. (2023) beschreiben eine randomisierte kontrollierte Studie, in der dieselbe Therapie bei Paaren evaluiert wurde, die mit den Folgen eines Schlaganfalls leben. Auch hier erzielten die Teilnehmenden der narrativen Gruppe bessere Ergebnisse beim Wohlbefinden. Die Therapie war nicht direkt auf die Beziehung ausgerichtet, und Beziehungsergebnisse wurden nicht evaluiert.

Bäume des Lebens können im neurologischen Kontext ein nützliches Gerüst bieten. Hirnschädigungen können zu kommunikativen und kognitiven Beeinträchtigungen führen, etwa zu Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen und zu Schwierigkeiten im abstrakten Denken (Whyte et al. 2011). Mwale et al. (2022) vermuten, dass die Bäume die Therapie im Vergleich zu einer reinen Gesprächstherapie zugänglicher machen, da sie geringere Anforderungen an Sprache, Gedächtnis sowie Lese- und Schreibfähigkeiten stellen. Als visuelles Hilfsmittel kann der Baum der Person helfen, ihre Aufmerksamkeit zu bündeln, und indem er festhält, was besprochen wurde, kann er Gedächtnisprobleme umgehen helfen. Der konkrete Charakter der Aufgabe, den Baum auszufüllen, erleichtert sie zudem Menschen mit Schwierigkeiten im abstrakten Denken.

Die Bäume waren auch für die therapierende Person nützlich, da sie einen Rahmen für die Durchführung der Therapie boten. Einen zusätzlichen Rahmen bildete ein Sitzungsplan, der in Tabelle 1 zusammengefasst ist. Der detaillierte Sitzungsplan, den die therapierende Person verwendete, wird nicht wiedergegeben, um den Beitrag nicht übermäßig lang werden zu lassen und weil die Leitlinien noch weiter verfeinert werden (siehe Diskussion). Die verwendeten detaillierten Leitlinien sind auf Anfrage bei den Verfassenden erhältlich.

In der ersten Sitzung wird das Paar gebeten, seine gemeinsame Geschichte vor der Schädigung zu erzählen. Es wird gefragt, wie die beiden sich kennengelernt haben, was in der Beziehung wichtig und wertvoll war, welche ethischen Werte wichtig waren (z. B. Vertrauen, Ehrlichkeit), was die Beziehung gut funktionieren ließ und wie sich die Werte und wichtigen Aspekte der Beziehung im gemeinsamen Alltag zeigten. Die Wiederanknüpfung an das gemeinsame Leben vor der Schädigung soll den Blick auf das gesamte gemeinsame Leben weiten, weg von einer engen Fokussierung auf die Schädigung und die problemzentrierten Narrative, und die Grundlage dafür legen, in späteren Sitzungen zu erkunden, wie manche Aspekte der Beziehung durch die Schädigung nicht verändert wurden. Beide Ziele bereiten das Paar darauf vor, sich auf Kontinuitätsnarrative zuzubewegen.

Die zweite und dritte Sitzung bieten dem Paar Gelegenheit, die problemzentrierten Narrative zu formulieren. Es wird gebeten, die Auswirkungen der Schädigung auf das gemeinsame Leben zu beschreiben, auf Familie und Freundeskreis, auf Arbeit, soziales Leben und Freizeit, auf Hoffnungen und Träume und insbesondere auf die Beziehung. Die therapierende Person regt eine genauere Erkundung von Diskontinuitätsnarrativen an (z. B. dass sich die Partnerschaft nicht mehr wie eine Liebesbeziehung anfühlte), sobald das Paar sie anspricht. Um das Problem zu externalisieren, ermutigt die therapierende Person das Paar, Beschreibungen zu finden, die die Probleme als etwas von ihnen selbst und ihrer Beziehung Getrenntes darstellen. Auch die eigene Sprache der therapierenden Person spiegelt diese Trennung wider: So wird das Paar etwa gefragt, welche Auswirkungen die Hirnschädigung auf seine Freundschaften hatte, statt wie seine Freundschaften jetzt sind. In der narrativen Therapie erleichtert die Externalisierung eine Abkehr von sozialen und kulturellen Narrativen, die Probleme dem Individuum und seinen persönlichen Schwächen zuschreiben (und damit eine Abkehr von dem Stigma und der Scham, die mit diesen Narrativen verbunden sind), hin zu einer ermächtigten Position, in der das Problem als äußere Größe umgedeutet werden kann, mit der man umgehen muss, indem man die eigenen persönlichen und sozialen Ressourcen mobilisiert (Jagatdeb et al. 2024). Im vorliegenden Kontext wird außerdem angenommen, dass die Externalisierung eine Hinwendung zu Kontinuitätsnarrativen erleichtert: Menschen, deren individuelle und partnerschaftliche Identität stark mit der Hirnschädigung verwoben ist, fällt es möglicherweise schwer, sich selbst und ihre Beziehung als Fortsetzung dessen zu erleben, was vor der Schädigung war, und sie erleben eher Diskontinuität und Verschiedenheit.

In diesen beiden Sitzungen wird das Paar außerdem gefragt, wie es die Auswirkungen der Schädigung auf sein Leben empfunden hat, und gebeten, darüber nachzudenken, warum es auf diese Weise betroffen war. Diese Fragen sollen die Reflexion über zugrunde liegende Werte, Motivationen und Bestrebungen fördern. Diese Gespräche schaffen Gelegenheiten, Kontinuitäten in diesen grundlegenden Einflüssen hervorzuheben. So stellte etwa eines der später beschriebenen Paare fest, dass emotionale Distanz in der Beziehung nicht akzeptabel sei, weil die beiden einander wichtig seien und ihre enge Verbundenheit vermissten. Die therapierende Person nutzte diese Gelegenheit, um die Kontinuität ihrer Liebe zueinander hervorzuheben und zu zeigen, wie diese die Schädigung überdauert hatte.

Die Sitzungen 4–6 dienen dem Ausfüllen von drei Bäumen des Lebens, einem für jede Partnerperson und einem für die Beziehung. Die Paare erhalten Abbildungen von Bäumen, die verschiedene Bereiche ihres Lebens darstellen. Beim individuellen Baum stehen die Wurzeln für Herkunft, Geschichte und Kultur der Person; der Boden für aktuelle Routinen und Aktivitäten; der Stamm für Werte, Erreichtes und Fähigkeiten; die Äste für Ziele, Hoffnungen und Bestrebungen; die Blätter für bedeutsame Menschen aus Vergangenheit oder Gegenwart; und die Früchte für Geschenke, die man von anderen erhalten hat. Der Paar-Baum folgt einem ähnlichen Aufbau. Jeder Bereich des Baums wird besprochen. Anschließend schreibt das Paar eine Zusammenfassung des Gesprächs in den entsprechenden Teil des Baums. Während die Bäume ausgefüllt werden, werden die Paare außerdem gebeten, darüber nachzudenken, was ihnen und ihrer Beziehung geholfen hat, den „Stürmen des Lebens“ standzuhalten. Dies dient dazu, ihre Stärken und sozialen Ressourcen hervorzuheben. Bei der Besprechung von Zielen und Bestrebungen werden die Paare ermutigt, darüber nachzudenken, wie diese mit ihren Grundwerten zusammenhängen. Sie werden auch gebeten zu überlegen, welche Schritte sie zur Erreichung der Ziele unternehmen könnten, gestützt auf ihre Stärken und Ressourcen und aufeinander. Die Besprechung des Paar-Baums umfasst die Überlegung, welche Aspekte der Beziehung sie verbessern möchten.

Das Ausfüllen der Bäume bietet verschiedene Gelegenheiten, Kontinuitätsnarrative zu fördern. Wie in der ersten Sitzung soll die Erweiterung des Blicks auf das gesamte Leben als Einzelne und als Paar die Vorherrschaft der Hirnschädigung und ihrer Folgen in ihren Narrativen schwächen. Die Gespräche bieten außerdem Gelegenheiten, Aspekte ihrer selbst und ihrer Beziehung hervorzuheben, die die Schädigung überdauert haben, darunter Stärken und Werte, soziale Ressourcen und Bestrebungen. Das Hervorheben dieser Aspekte ist in der narrativen Therapie generell wichtig. Die narrative Therapie verfolgt einen „dezentrierten“ Ansatz und stellt die Person in Therapie in den Mittelpunkt der Entwicklung neuer Narrative, statt ihr von der therapierenden Person Expertenlösungen aufzuerlegen (Gaddis 2016; White 2005, 2007). Um dies zu erreichen, muss die Person in Therapie auf ihre eigenen Werte, Fähigkeiten und Ressourcen zurückgreifen; daher ist es wichtig, darüber nachzudenken, worin diese bestehen. Es gibt auch Gelegenheiten, darüber nachzudenken, wie unveränderte, für die Beziehung zentrale Werte weiterhin wirksam sind, selbst wenn sich Routinen und Aktivitäten oberflächlich verändert haben. So legte etwa eines der später beschriebenen Paare großen Wert auf neue Erfahrungen. Dies hatte vor der Schädigung ihre ausgedehnten Reisen angetrieben. Obwohl dies nach der Schädigung nicht mehr möglich war, wurden andere gemeinsame Aktivitäten gefunden, die den Wunsch nach neuen Erfahrungen erfüllten. Die Paare zu ermutigen, auf Bestrebungen hinzuarbeiten, die schon vor der Schädigung bestanden, förderte zudem die Kontinuität ihrer Zukunftspläne.

Die letzten vier Sitzungen dienen in erster Linie der Ausarbeitung, Festigung und Aneignung alternativer Narrative, indem diese anderen gegenüber zum Ausdruck gebracht werden. Aus Sicht der narrativen Therapie ist das Teilen der Geschichte entscheidend für die Entwicklung der alternativen Narrative und für ihre Verankerung im Denken der Person (Freedman 2014; White 2005, 2007). Im Kontext von Hirnschädigungen kann dies besonders nützlich sein, weil es helfen kann, Beeinträchtigungen des Gedächtnisses und des abstrakten Denkens auszugleichen, die mit der Schädigung einhergehen können. Zunächst wird das Paar gebeten, einen an sich selbst gerichteten Brief zu verfassen, als wäre er von seiner Beziehung geschrieben (Bjorøy et al. 2016). Jede Partnerperson schreibt einen eigenen Brief. Das Paar wird gebeten, in den Brief zentrale Botschaften aus der Arbeit an den Bäumen aufzunehmen, etwa was die Schädigung überdauert hat und welche Stärken das Überleben der Beziehung ermöglicht haben. In der siebten Sitzung lesen die beiden einander diese Briefe zum ersten Mal vor und reflektieren über das Geschriebene.

In der achten Sitzung führt jede Partnerperson ein Gespräch mit der therapierenden Person, das die andere bezeugen soll – das heißt zuhören, ohne zu unterbrechen oder sich einzubringen (Freedman 2014). Das Gespräch konzentriert sich auf Aspekte der früheren Sitzungen, die die Person als für sich besonders wichtig benannt hat. Sie wird außerdem gebeten, über die in früheren Sitzungen betrachteten Ziele und Bestrebungen nachzudenken sowie über alle Veränderungen, die sie seit Beginn der Therapie an sich selbst oder an der Beziehung bemerkt hat. Die therapierende Person nutzt die Gelegenheit, jede Veränderung hervorzuheben, die die Beziehung wieder näher an den Zustand vor der Schädigung gebracht hat (z. B. mehr gemeinsame Freizeitaktivitäten), wiederum um Kontinuitätsnarrative zu festigen. Nach dem Gespräch mit einer Partnerperson wird die bezeugende Partnerperson gebeten, darüber nachzudenken, was ihr an der Schilderung ihres Gegenübers aufgefallen ist; die erste Partnerperson wird dann nach ihrer Reaktion auf diese Überlegungen gefragt.

Die neunte Sitzung bezieht eine bezeugende Person von außen ein (Outsider Witness; Freedman 2014; White 2005, 2007). Die Paare können wählen, ob sie eine ihnen bekannte Person einladen oder ob die therapierende Person eine andere klinische Fachkraft hinzuzieht. Die bezeugende Person hört einem Gespräch zwischen der therapierenden Person und dem Paar über die beiden und ihre Beziehung zu. Anschließend wird sie um ihre Resonanz gebeten: welche Bilder ihr in den Sinn kamen, welche persönlichen Anklänge sie verspürte und wie sie berührt wurde. Danach reflektiert das Paar darüber, was es gehört hat, wie es davon berührt wurde und was es aus dem Gesagten mitnehmen wird.

In der zehnten und letzten Sitzung fasst die therapierende Person zusammen, was behandelt wurde, welche Veränderungen eingetreten sind und welche Veränderungen das Paar anstrebt. Das Paar wird dann dabei unterstützt, für sich ein Dokument zu erstellen, das eine kurze schriftliche Zusammenfassung dessen enthält, was es als die zentralen Punkte der Therapie betrachtet, und der Aspekte seiner Beziehung, die es weiter verbessern möchte.

2.2 Evaluation

Zur Evaluation der Therapie wurden die Teilnehmenden gebeten, am Ende jeder Sitzung mündlich und nach Abschluss der Therapie schriftlich Rückmeldung zu ihrer Erfahrung mit der Therapie zu geben. Sie wurden zu bestimmten Komponenten der Therapie befragt und reflektierten, ob sie diese als hilfreich oder nicht hilfreich empfunden hatten. In der schriftlichen Rückmeldung wurden sie außerdem gefragt, ob die Therapie ihrer Beziehung geholfen habe.

Die Teilnehmenden füllten zudem vor und nach der Therapie Fragebögen zu ihrer Beziehung und ihrem individuellen Wohlbefinden aus. Die Erwartung einer Verbesserung des Wohlbefindens beruhte auf der Forschung zu den negativen Auswirkungen von Diskontinuität auf das Wohlbefinden (z. B. Beadle et al. 2016; Villa and Riley 2017). Beide Partnerpersonen füllten die Relationship Assessment Scale (Hendrick et al. 1998) und die Warwick Edinburgh Mental Well-being Scale (Tennant et al. 2007) aus, bei denen höhere Werte eine größere Zufriedenheit mit der Beziehung bzw. ein besseres psychisches Wohlbefinden anzeigen. Die Partnerpersonen ohne Hirnschädigung füllten außerdem das Birmingham Relationship Continuity Measure (Yasmin et al. 2020) aus, das ein Maß für das Erleben von Kontinuität in der Beziehung liefert und, da diese Wahrnehmungen mit einer besseren Beziehung einhergehen (Yasmin et al. 2020), ein Maß für die Beziehungsqualität. Höhere Werte bedeuten mehr Kontinuität/höhere Qualität. Um die wahrgenommene Kontinuität der eigenen Identität zu erfassen, füllten die Partnerpersonen mit Hirnschädigung zudem die Head Injury Semantic Differential Scale aus, auf der sie ihr Selbst vor und nach der Schädigung anhand einer Reihe gegensätzlicher Eigenschaften (z. B. ruhig–reizbar) einschätzten (Tyerman and Humphrey 1984).

Die Verbesserung der Fragebogenwerte wurde mit dem Kriterium der reliablen Veränderung bewertet, das psychometrische Daten des Fragebogens nutzt, um zu bestimmen, ob die Veränderung statistisch reliabel ist oder einfach auf den Messfehler des Fragebogens zurückgehen könnte (Blampied 2022). Das Kriterium wurde so festgelegt, dass eine reliable Veränderung eine Wahrscheinlichkeit von weniger als 5% anzeigt, dass die Veränderung auf einen Messfehler zurückgeht.

3 Ergebnisse

Dieser Abschnitt stellt die drei Fallbeispiele vor. Für jedes Paar werden einige Hintergrundinformationen gegeben; es folgt eine Darstellung seiner Sicht auf die Veränderungen in der Beziehung und seiner Diskontinuitätsnarrative sowie die Einschätzung der therapierenden Person, wie die Therapie dazu beitrug, diese Narrative zu untergraben, und wie das Paar allgemeiner von der Teilnahme profitiert haben könnte. Vorgestellt werden außerdem die eigene Sicht des Paares darauf, ob die Therapie geholfen hat und welche Elemente es als mehr oder weniger hilfreich empfand, sowie die Fragebogendaten. Es wurden Pseudonyme verwendet.

3.1 Amy und Michael

Amy und Michael sind ein weißes britisches Paar, das vor Michaels Schädel-Hirn-Trauma 3 Jahre zusammengelebt hatte. Amy ist Ende dreißig, Michael Anfang fünfzig. Sie haben zwei kleine Kinder. Die Hirnschädigung trat 3 Jahre vor ihrer Teilnahme an der Studie ein.

Diskontinuitätsnarrative waren in Amys Schilderung der Auswirkungen der Schädigung deutlich erkennbar. Für sie war die Beziehung einseitig geworden und keine Partnerschaft mehr. Sie fühlte sich dafür verantwortlich, sich um Michael ebenso wie um die beiden Kinder zu kümmern. Sie fühlte sich sogar für Michaels persönliche Sicherheit verantwortlich und nannte als Beispiel, dass er beim Überqueren der Straße nicht immer auf den Verkehr achtete. Sie hob einen „Mangel an Eigeninitiative“ hervor, der dazu führte, dass sie ihn häufig zu Dingen anstoßen musste und sie oft selbst erledigte, weil es so einfacher war. Sie erlebte zudem einen Mangel an Wärme und Zuneigung vonseiten Michaels, was sich auf ihre eigenen Gefühle für ihn auswirkte. Auch in den Narrativen über ihr eigenes Leben war Diskontinuität erkennbar. Es gab ein Gefühl, ihre Identität zu verlieren und in der Rolle der pflegenden Person gefangen zu sein. Sie hatte das Gefühl, dass die Schädigung ihnen Träume und Pläne genommen hatte und dass sich ihr Leben um die Schädigung und Michaels Genesung drehte.

Auch Michael war sich der Verschiebung des Gleichgewichts in ihrer Beziehung bewusst. Er empfand Amy als zu wachsam, kontrollierend und einschränkend und äußerte seinen Frust darüber, dass sie seit der Schädigung „unzertrennlich“ seien. Beaufsichtigung und Anstöße waren eine erhebliche Quelle von Reibung in der Beziehung. Michael war sich weniger bewusst, dass Amy einen Mangel an Wärme und Zuneigung von seiner Seite erlebte. Er hielt es für „offensichtlich“, dass er Amy liebte und ihr diese Liebe oft zeigte. Was seine individuellen Narrative betraf, war Michael frustriert über die körperlichen Einschränkungen durch die Schädigung, besonders weil sportliche Aktivitäten in seinem Leben vor der Schädigung eine so große Rolle gespielt hatten; andere Arten, wie er betroffen war, schienen ihm jedoch weniger bewusst zu sein, oder er neigte dazu, sie herunterzuspielen.

Der Brief, den Michael schrieb, und die Sitzung mit der bezeugenden Person von außen trugen dazu bei, das Narrativ eines Verlusts der Liebe in der Beziehung zu untergraben. Sich schriftlich auszudrücken schien Michael leichter zu fallen, und der Brief bot Amy eine bleibende, greifbare Erinnerung an die Gefühle, die Michael auf andere Weise nicht ohne Weiteres ausdrückte. Das Paar wechselte zu einem Narrativ, in dem Michaels scheinbarer Mangel an Wärme auf Veränderungen seiner Fähigkeit zurückging, Gefühle auszudrücken, und nicht auf einen Verlust der Liebe. Michael nahm sich vor, Amy seine Zuneigung deutlicher zu zeigen. Um das Ungleichgewicht in der Beziehung anzugehen, vereinbarte das Paar, dass Amy die Überwachung und die Einschränkungen gegenüber Michael verringern und ihm mehr Kontrolle und Freiheit lassen sollte. Sie arbeiteten auch daran, Wege zu finden, wie Michael sich aktiver an der alltäglichen Hausarbeit und am Familienleben beteiligen konnte, damit er sich stärker als gleichberechtigter Partner fühlte.

Die Therapie half vor allem Amy, über die Hirnschädigung hinauszublicken und sich aus dem Griff zu befreien, den diese auf ihr Leben hatte. Sie konnte einen Schritt aus der Rolle der pflegenden Person zurücktreten und sich erlauben, sich wieder um ihre eigenen Bedürfnisse zu kümmern, wobei sie sich auf persönliche Ziele im Bereich Sport und Spendensammeln konzentrierte. Sie begann, die positiven Seiten ihres Lebens wieder zu schätzen, etwa mit Freundinnen und Freunden auszugehen und mit ihren Kindern zusammen zu sein. Sie begann auch, die Zeit mit Michael mehr zu genießen, als sie der Falle entkam, sich ausschließlich auf seine Pflege und Rehabilitation zu konzentrieren. Sie konnte sich eine hellere gemeinsame Zukunft vorstellen.

Das Paar betonte den Wert, offen über die Beziehung zu sprechen, und die Gelegenheit, Veränderungen im eigenen Leben vorzunehmen. Amy schätzte die Bäume des Lebens, weil sie ihr halfen, sich wieder auf die guten Dinge in ihrem Leben zu konzentrieren. Michael fand es nützlich, über die Stärken ihrer Beziehung zu sprechen und darüber, dass er seine Zuneigung zu Amy deutlicher zeigen müsse.

Die Fragebogenwerte sind in Tabelle 2 dargestellt. Bei keinem der beiden gab es eine Verbesserung auf der Relationship Assessment Scale. Bei Michael war eine Verbesserung nicht möglich, weil er vor der Therapie bereits den Höchstwert erreicht hatte. Das Paar zeigte Verbesserungen bei Kontinuität und Wohlbefinden, doch nur die Verbesserungen auf der Warwick Edinburgh Well-being Scale bei Michael und auf dem Birmingham Relationship Continuity Measure bei Amy waren statistisch reliabel.

3.2 Caroline und Tony

Caroline und Tony sind ein weißes britisches Paar Anfang fünfzig, das seit fast 30 Jahren zusammen ist. Tony erlitt etwa 12 Jahre nach Beginn ihrer Beziehung eine Subarachnoidalblutung. Sie haben einen Sohn im Schulalter und hatten zum Zeitpunkt der Therapie mit einigen Schwierigkeiten zu tun, die ihn betrafen.

Die Erkundung der problemzentrierten Narrative zeigte gewisse Unterschiede zwischen den beiden. Tony äußerte ein vages Bewusstsein, dass „etwas anders war“, tat sich aber schwer, in Worte zu fassen, wie die Hirnschädigung ihn verändert und welche Auswirkungen sie auf ihre Beziehung hatte. Er neigte dazu, die von Caroline beschriebenen Veränderungen an ihm herunterzuspielen, und schien sich relativ wenig bewusst zu sein, wie Caroline betroffen war. Für Caroline hingegen hatten sich sowohl Tony als Person als auch ihre Beziehung grundlegend verändert. Sie beschrieb detailliert, wie sich Tonys Persönlichkeit radikal verändert hatte (z. B. fehlende Eigeninitiative, größere Reizbarkeit). Die Beziehung fühlte sich nicht mehr wie eine Partnerschaft an. So beschrieb Caroline etwa einen Mangel an praktischer und emotionaler Unterstützung durch Tony im Umgang mit den Schwierigkeiten, die ihren Sohn betrafen. Sie fühlte sich in der Rolle der pflegenden Person festgefahren, und ihre eigenen Bedürfnisse und ihr Wohlbefinden standen hinter denen Tonys zurück. Viele der zentralen Erinnerungen an die Beziehung vor der Schädigung drehten sich um gemeinsame Urlaube und Abenteuer, und Caroline hob den scharfen Kontrast zum Fehlen solcher Aktivitäten in ihrem heutigen gemeinsamen Leben hervor.

Zur Entwicklung alternativer Narrative gehörte es, die Liebe in den Vordergrund zu rücken, die die beiden füreinander empfanden. Das Paar reflektierte darüber, wie diese Liebe sie ursprünglich zusammengeführt und die Schädigung überdauert hatte. Sie trat in der Sitzung mit der bezeugenden Person von außen deutlich hervor, in der diese zurückmeldete, wie offensichtlich es sei, wie viel die beiden einander bedeuteten. Auch die Briefe, die das Paar schrieb, waren in dieser Hinsicht hilfreich, weil das Format Tony erlaubte, seine Gedanken und Gefühle gegenüber Caroline auszudrücken und emotional an den Stress und den Kummer anzuknüpfen, die Caroline empfand. In der Sitzung, in der die beiden einander bezeugten, wurde deutlich, dass Tony Carolines Signale, dass sie aufgewühlt war und Unterstützung brauchte, nicht ohne Weiteres wahrnahm. Als Tony schließlich spontan auf Caroline zuging, um sie zu trösten, bemerkte Caroline, dass dies lange nicht mehr geschehen sei. Die therapierende Person ermutigte das Paar, darüber nachzudenken, wie Caroline ihre Signale deutlicher machen und wie Tony darauf reagieren könnte.

Das Paar reflektierte auch über das Maß an Pflege und Unterstützung, das Caroline leistete, und beschloss, dass Caroline aus der Rolle der „Familienpflegerin“ zurücktreten und Tony mehr Freiheit und Verantwortung überlassen sollte. Dadurch konnte Tony sich stärker in seinen Rollen als Partner und Vater einbringen. Ein Beispiel dafür war, dass Caroline Tony einen Notfall in der Schule regeln ließ, statt wie sonst die Arbeit zu verlassen, um sich selbst darum zu kümmern. Sie ließ Tony und ihren Sohn auch einige Heimwerkerprojekte angehen, ohne zu beaufsichtigen, was sie taten. Der Rückzug aus der Pflegerolle ermöglichte es Caroline, darüber nachzudenken, wie sie ihre eigenen Bedürfnisse besser erfüllen könnte. Beim Ausfüllen ihres Baums des Lebens wurde Caroline bewusst, wie wenig Zeit sie für angenehme Aktivitäten und für Dinge aufwandte, die sie für sich selbst tat.

Das Ausfüllen der Bäume des Lebens machte auch deutlich, dass es in ihrem gemeinsamen Leben an Freude fehlte und dass vieles, was sie früher gern zusammen gemacht hatten, verloren gegangen war. Das Paar wurde ermutigt, darüber nachzudenken, wie es einiges davon in sein Leben zurückholen könnte. Diese Ideen flossen in eine positivere Sicht auf die Zukunft ein, in der sie sich darauf freuen konnten, ihr gemeinsames Leben zu genießen.

In ihrer Rückmeldung sagten die beiden, dass sie die Sitzung mit der bezeugenden Person von außen, die Bäume des Lebens und das Briefeschreiben als besonders hilfreich empfunden hätten. Sie hatten das Gefühl, dass diese Komponenten zum Vorschein brachten, wie viel sie einander noch bedeuteten, und dass ihre Beziehung in dieser Hinsicht die Schädigung unversehrt überstanden hatte. Caroline äußerte einige Bedenken, wie lange die Vorteile, die sie durch die Therapie erfahren hatten, anhalten würden. Caroline und Tony zeigten beide eine Verbesserung auf der Relationship Assessment Scale, wobei nur Carolines Verbesserung statistisch reliabel war (Tabelle 2). Beide zeigten auch Verbesserungen in den Kontinuitätsfragebögen, wobei nur die von Tony reliabel war. Caroline zeigte außerdem eine reliable Verbesserung ihrer Wohlbefindenswerte.

3.3 Ellen und Bill

Ellen und Bill sind ein weißes britisches Paar Ende vierzig und Anfang fünfzig, das seit 20 Jahren zusammen ist. Bill erlitt 8 Jahre vor ihrer Teilnahme an der Studie eine hypoxische Hirnschädigung. Sie haben ein Kind mit besonderem Förderbedarf.

Im problemzentrierten Narrativ stand die Vorstellung im Vordergrund, dass Bill wegen seiner Hirnschädigung umsorgt werden müsse. Anders als die beiden anderen Partnerpersonen mit Hirnschädigung war sich Bill der Auswirkungen der Schädigung auf seine Fähigkeiten sehr bewusst und stand seinen eigenen vermeintlichen Unzulänglichkeiten sehr kritisch gegenüber. Diese Selbstkritik schien das Narrativ, Bill sei unfähig und komme nicht zurecht, zu nähren und zugleich von ihm genährt zu werden. Auch Ellen kritisierte Bills Bemühungen und wies oft darauf hin, wie oder warum er etwas „falsch“ gemacht habe. Ellen räumte ein, dass sie Bill gegenüber häufig eine elterliche Rolle einnahm und dass die Grenze zwischen der Art, wie sie mit Bill, und der Art, wie sie mit ihrem Sohn sprach, teilweise verschwamm. Obwohl Bill das Gefühl hatte, umsorgt werden zu müssen, ärgerte er sich darüber, auf diese Weise von oben herab behandelt zu werden, und dies war ein häufiger Anlass für Streit zwischen ihnen. Das Paar beschrieb außerdem, wie die Freude aus ihrer Beziehung verschwunden war. Die gemeinsam verbrachte Zeit fühlte sich „mechanisch“ an und drehte sich um Pflegetätigkeiten oder um Dinge, bei denen es kaum bedeutsame Interaktion gab (z. B. gemeinsam fernsehen).

Bei der Entwicklung einer Alternative begann das Paar, sich von dem Narrativ zu lösen, dass Bill nichts richtig machen könne und ein hohes Maß an Pflege und Beaufsichtigung brauche. Die Gespräche und die Sitzungen mit Bezeugen rückten die positiven und umsichtigen Beiträge in den Vordergrund, die er als Partner und als Elternteil leistete. Ellen erkannte, dass sie die Pflegerolle loslassen, daran arbeiten musste, weniger kritisch zu wirken, und mehr Vertrauen in Bills Fähigkeiten haben sollte. Dazu gehörte die Einsicht, dass etwas nicht unbedingt „falsch“ war, nur weil Bill es anders machte als sie. Ellen sprach davon, zu lernen, „meine Kämpfe auszuwählen“, statt das Gefühl zu haben, dass die Dinge jedes Mal auf ihre Weise erledigt werden müssten. Das Paar fand es hilfreich, über die Absichten hinter Handlungen nachzudenken und nicht nur über deren Folgen. Als Bill beispielsweise neues Geschirr kaufte, wertete Ellen dies zunächst als Beleg dafür, dass Bill mit Geld verantwortungslos umgehe. Im Gespräch erkannte sie, dass dahinter Bills Wunsch stand, die Initiative zu ergreifen und im Haushalt Verbesserungen vorzunehmen.

Das Paar nahm sich außerdem vor, die Freude in seine Beziehung zurückzubringen. Die Erinnerungen an ihr gemeinsames Leben bei der Arbeit an den Bäumen des Lebens lösten lebhafte Gespräche aus und brachten Dinge ans Licht, die sie früher gern zusammen getan hatten. Noch vor Ende der Therapie hatte das Paar begonnen, einiges davon wieder aufzunehmen, etwa mittags zusammen einen Kaffee trinken zu gehen und als Familie am örtlichen Parkrun teilzunehmen.

In ihrer Rückmeldung sagten die beiden, dass sie das Ausfüllen der Bäume des Lebens als besonders hilfreich empfunden hätten, weil es Gespräche darüber angestoßen habe, wie sie einander in der Partnerschaft besser zur Seite stehen könnten. Ellen schätzte auch die Briefe, weil sie ihr erlaubten, offen über ihre Gefühle zu sprechen. Bis dahin hatte ihre Rolle als pflegende Person sie daran gehindert, diese auszudrücken. Wie Caroline äußerte auch Ellen einige Bedenken, wie lange die Vorteile der Therapie anhalten würden. Bill sagte, die Arbeit an den Grundwerten des Paares sei sehr nützlich gewesen. Er bewahrte eine schriftliche Fassung davon auf und bezog sich während der Sitzungen häufig darauf. Bill und Ellen zeigten Verbesserungen in allen Fragebögen. Bei Bill gab es reliable Verbesserungen in den Fragebögen zu Kontinuität und Wohlbefinden, bei Ellen in den Fragebögen zur Beziehung und zum Wohlbefinden.

4 Diskussion

Narrative Therapie könnte ein nützlicher Weg sein, die medikalisierten, problemgesättigten Geschichten zu bearbeiten, die sich auf Verlust und Beeinträchtigung konzentrieren und eine Hirnschädigung typischerweise begleiten (Whiffin and Ellis-Hill 2022). Konkret kann ein narrativer Ansatz Paaren helfen, die schädliche Wirkung anzugehen, die diese Geschichten auf ihre Beziehung haben können. Viele Rehabilitationsdienste haben jedoch keinen Zugang zu klinischen Fachkräften mit einer Spezialausbildung in dieser oder anderen Beziehungstherapien (Laroi 2003; Yeates et al. 2013). Ziel dieser Studie war es, strukturierte Leitlinien zu entwickeln, die von klinischen Fachkräften mit Kenntnissen über Hirnschädigungen, aber ohne umfassende Spezialausbildung in narrativer Therapie genutzt werden können. Die Leitlinien zielten auf Narrative ab, die sich auf die Diskontinuität zwischen der Beziehung und der persönlichen Identität vor und nach der Schädigung konzentrieren. Die Studie sollte außerdem den Nutzen der Therapie für diesen Zweck explorativ evaluieren.

Die Evaluation deutet darauf hin, dass die Therapie von den teilnehmenden Paaren insgesamt gut aufgenommen wurde. Auch wenn einige belastende Gespräche stattfanden, empfanden die Teilnehmenden diese als notwendig, um weiterzukommen, und niemand berichtete über längerfristige negative Auswirkungen auf das eigene emotionale Wohlbefinden oder die Beziehung. Verschiedene Teilnehmende hoben unterschiedliche Komponenten der Therapie als besonders nützlich hervor. Zu keiner der Komponenten gab es negative Rückmeldungen. Allgemein schätzten die Paare die Gelegenheit, über sich selbst und ihr gemeinsames Leben nachzudenken, zu erkennen, dass es noch viele gute Dinge gab, die von der Schädigung nicht berührt worden waren, und Hoffnung für ihre gemeinsame Zukunft zu entwickeln. In den vor und nach der Therapie eingesetzten Fragebögen zeigten alle eine statistisch reliable Verbesserung in mindestens einem Fragebogen (Tabelle 2). Keine der Partnerpersonen mit Hirnschädigung zeigte eine reliable Verbesserung im Beziehungsfragebogen; dies könnte aber daran liegen, dass alle drei die Beziehung im Fragebogen vor der Therapie – anders als ihre Partnerinnen ohne Hirnschädigung – als gut bewertet hatten und sich damit wenig Spielraum für Verbesserungen ließen.

Die von den Partnerpersonen ohne Hirnschädigung beschriebenen Diskontinuitätsnarrative entsprachen jenen aus der bisherigen Literatur (Bodley-Scott and Riley 2015; Gill et al. 2011; Kratz et al. 2017; Riley et al. 2020; Villa and Riley 2017; Whiffin et al. 2019; Yasmin et al. 2020; Yasmin and Riley 2022). In allen drei Fällen fühlte sich die Beziehung eher wie eine Beziehung zwischen einer pflegenden und einer gepflegten Person an als wie eine Liebesbeziehung. Die Person mit der Hirnschädigung wurde als kaputte und auf Unterstützung angewiesene Person positioniert. Erkennbar waren auch ein Verlust an Wärme und emotionaler Verbundenheit sowie ein Gefühl des Kontrasts zwischen dem Leben vor und seit der Schädigung und ein Gefühl des Verlusts in Bezug auf das gemeinsame Leben vor der Schädigung. Amy und Caroline beschrieben außerdem, wie die Pflegerolle überhandgenommen hatte, auf Kosten ihrer eigenen Bedürfnisse – auch dies wurde in früheren Untersuchungen beschrieben (Kokorelias et al. 2020; Zarzycki et al. 2024).

Was die Partnerpersonen mit Hirnschädigung betrifft, war sich Bill des Kontrasts zwischen seinem Selbst vor und nach der Schädigung und der Gebrochenheit seines Selbst nach der Schädigung schmerzlich bewusst und litt darunter. Auch hier wiederholt sich ein Diskontinuitätsnarrativ, das in qualitativen Studien häufig berichtet wird (Freeman et al. 2015; Nochi 1998; Villa et al. 2020). Michael und Tony hingegen war zwar bewusst, dass sie selbst und ihre Beziehung sich verändert hatten, doch ihr Verständnis der Veränderungen war begrenzter, und der Kontrast zur Vergangenheit wurde weniger scharf empfunden.

Die Fallbeispiele werfen etwas Licht darauf, was Diskontinuitätsnarrativen zugrunde liegen könnte. Ein Faktor, der zur zentralen Stellung der Pflege in den Beziehungen der drei Paare beitrug, war die Schwierigkeit, ein angemessenes Maß an Beaufsichtigung und Unterstützung auszuhandeln. Den Partnerpersonen ohne Hirnschädigung schien es schwerzufallen, das erforderliche Maß an Pflege anzupassen, während die Partnerperson mit Hirnschädigung in ihrer Genesung Fortschritte machte. Das Festhalten an der Pflegerolle ging zudem mit einer Vernachlässigung der eigenen Bedürfnisse der Partnerperson ohne Hirnschädigung einher sowie mit Reibungen in der Beziehung, weil die Partnerperson mit Hirnschädigung die übermäßige Beaufsichtigung übelnahm. Alle drei Partnerpersonen ohne Hirnschädigung räumten ein, dass sie die Rolle der pflegenden Person loslassen mussten. Dass dies schwerfällt, ist verständlich. Entscheidungen darüber, wie viel Pflege geleistet werden soll, können wegen der Vielzahl zu berücksichtigender Aspekte komplex sein, und es gibt nur wenige Orientierungshilfen, wie dieser Übergang am besten zu gestalten ist (Carparelli et al. 2026).

Die Fallbeispiele legen außerdem nahe, dass Diskontinuität in dem, was Paare gemeinsam tun, zur Abnahme der emotionalen Verbundenheit beitragen kann. Insbesondere Ellen und Bill betonten, wie sich die gemeinsam verbrachte Zeit „mechanisch“ anfühlte, auf Pflegetätigkeiten ausgerichtet und nicht mehr natürlich oder angenehm. Viele der Aktivitäten, die sie vor der Schädigung gemeinsam unternommen hatten, waren weggefallen, und sie beschlossen, dies umzukehren, indem sie einige dieser Aktivitäten wieder aufnahmen und mehr gemeinsame Zeit von Qualität miteinander verbrachten. Wie Menschen ihre gemeinsame Zeit verbringen, ist wichtig für die Festigung ihrer emotionalen Bindung (Ben-Ari and Lavee 2007), und die Veränderungen, die nach einer Hirnschädigung in diesen verbindenden Aktivitäten auftreten, müssen bei dem Versuch, die Beziehung zu reparieren, berücksichtigt werden.

4.1 Limitationen

Auch wenn die Rückmeldungen und die Fragebogenergebnisse vielversprechend waren, zeigten sich einige Punkte, die auf die Notwendigkeit einer Weiterentwicklung der Therapie im Kontext von Hirnschädigungen hinweisen. Sowohl Caroline als auch Ellen äußerten Bedenken, wie lange die Vorteile der Therapie anhalten würden. Es muss weiter überlegt werden, wie sich am besten sicherstellen lässt, dass das Paar die neuen Narrative nach Abschluss der Therapie weiterträgt. Eine Möglichkeit besteht darin, dem Paar zu helfen, konkrete Veränderungen in seinem Alltag und seinen Interaktionen vorzunehmen, die die neuen Narrative verkörpern. Bei der Besprechung der Ziele für ihre Beziehung wurden die Paare tatsächlich ermutigt, über erste Schritte nachzudenken, die sie zu ihrer Erreichung unternehmen könnten. Obwohl es als wichtig galt, dass die Veränderungen vom Paar selbst ausgingen und nicht von der therapierenden Person vorgegeben wurden, hätte man es vielleicht stärker dabei unterstützen können, die Veränderungen umzusetzen – etwa indem mögliche Hindernisse erkundet und die beiden ermutigt worden wären, in ihren Veränderungsbemühungen nicht nachzulassen. Yasmin und Riley (2020) beschreiben eine Fallstudie, in der ein systematischerer verhaltensorientierter Ansatz gewählt wurde, um ein Paar zu ermutigen, frühere Interaktionsweisen wieder aufzunehmen und so Kontinuität in seinem gemeinsamen Leben zu fördern. Ein weiterer Schritt, der helfen könnte, die neuen Narrative länger lebendig zu halten, wäre eine schriftliche Dokumentation der Therapie (z. B. in Form eines therapeutischen Briefs), auf die die Paare später zurückgreifen könnten. Menschen, die in anderen Kontexten narrative Therapie erhielten, haben den Wert einer solchen Dokumentation hervorgehoben (Freeman et al. 1997). Auch die Briefe, die das Paar schrieb, bedürfen möglicherweise einer Überprüfung. Die beiden wurden gebeten, einen Brief an sich selbst zu schreiben, als wäre er von der Beziehung verfasst. Für einige Teilnehmende, insbesondere jene mit Hirnschädigung, war dieses Konzept zu abstrakt, und sie schrieben am Ende im Wesentlichen nur auf, was sie für ihr Gegenüber und ihre Beziehung empfanden. Konkretere Anweisungen zum Schreiben der Briefe könnten vorzuziehen sein.

Ein weiterer zu bedenkender Punkt ergab sich daraus, dass weder Michael noch Tony sich voll bewusst zu sein schienen, wie die Schädigung ihre Partnerin und ihre Beziehung beeinträchtigt hatte. Unklar blieb, inwieweit dies ihre kognitiven Schwierigkeiten und/oder die Dynamik in der Beziehung sowie die Zurückhaltung ihrer Partnerinnen widerspiegelte, über so heikle Themen zu sprechen. Bei Tony lag die Hirnschädigung 18 Jahre zurück, und diese lange Zeitspanne könnte seine Schwierigkeiten beim Vergleich des Lebens vor und nach der Schädigung verstärkt haben. Der Prozess der Entwicklung neuer Narrative beinhaltet zum Teil eine Abkehr von den alten, problemgesättigten Narrativen. Ein umfassendes Verständnis der alten Narrative könnte daher wesentlich zur Entwicklung neuer Narrative durch das Paar beitragen. Dies spricht dafür, früh in der Therapie darauf zu achten, ein Bewusstsein für die alten Narrative herzustellen und ein unterstützendes therapeutisches Umfeld zu schaffen, in dem die Partnerperson mit Hirnschädigung diese Narrative hören und verstehen kann. Tonys Fall legt nahe zu untersuchen, ob es ein optimales Zeitfenster für die Durchführung der Therapie gibt und ob ihr Nutzen abnimmt, wenn zwischen der Schädigung und dem Beginn der Therapie zu viel Zeit vergeht.

Die Paare waren alle weiß und britisch und von ähnlichem Alter (Ende 30 bis Anfang 50). Dies wirft die Frage auf, ob Paare mit anderen kulturellen und demografischen Identitäten von der Therapie profitieren würden. Der Ansatz des Baums des Lebens könnte im Hinblick auf kulturelle Zugänglichkeit im Vorteil sein, da er in einem afrikanischen Kontext entwickelt wurde (Ncube 2006) und erfolgreich mit marginalisierten und vulnerablen Gruppen wie Geflüchteten eingesetzt wurde (z. B. Stark et al. 2019). Parham et al. (2019) geben einen Überblick über 14 Arbeiten, die den Einsatz des Baums des Lebens im Bereich der psychischen Gesundheit evaluiert haben, und heben mehrere Aspekte des Ansatzes hervor, die ihn einem breiteren Spektrum von Kulturen und demografischen Gruppen zugänglich machen könnten. Dazu gehören seine Nähe zu den Erzähltraditionen, die in vielen Kulturen verankert sind; seine Ausrichtung auf das Kollektive und den sozialen Kontext, die – im Gegensatz zur westlichen Fokussierung auf das Individuum – vielen Kulturen entspricht; und seine Flexibilität, die es erlaubt, alternative, nicht westliche Verständnisweisen von Schwierigkeiten einzubeziehen. Allgemeiner betrachtet könnte die Betonung von Empowerment im narrativen Ansatz Menschen ansprechen, die in der Gesellschaft entmachtet sind.

Die Therapie konzentrierte sich auf Diskontinuitätsnarrative. Frühere Anwendungen narrativer Therapie in diesem Kontext waren offen dafür, alle Problemnarrative zu bearbeiten, die die Familie mitbringt (Butera-Prinzi et al. 2014; Daisley et al. 2014; Hawkins et al. 2019). Diese Flexibilität ist ein klarer Vorteil. Sie hat jedoch ihren Preis: Sie verlangt mehr Können von der therapierenden Person. Die Fokussierung auf eine bestimmte Art von Narrativ ermöglicht strukturiertere Leitlinien und öffnet die Therapie damit für die Durchführung durch ein breiteres Spektrum klinischer Fachkräfte mit Erfahrung im Bereich Hirnschädigung.

Der eingeschränkte Fokus der Therapie wirft auch Fragen nach ihrer Vereinbarkeit mit einem narrativen Ansatz auf. Die Therapie zielt darauf ab, Paare zu ermutigen, neue Narrative zu entwickeln, die die Kontinuitäten in ihrem Leben als Einzelne und als Paar umfassen. Dies steht in einem gewissen Spannungsverhältnis zur Betonung des Empowerments der Klientinnen und Klienten in der narrativen Therapie und zu ihrem „dezentrierten“ Ansatz, der hervorhebt, wie wichtig es ist, dass die Person in Therapie im Mittelpunkt der Entwicklung neuer Narrative steht, statt dass ihr von der therapierenden Person Expertenlösungen auferlegt werden (Gaddis 2016; White 2005, 2007). Allerdings wird die therapierende Person in der narrativen Therapie auch als „einflussreich“ verortet (Gaddis 2016; White 2005, 2007): Sie spielt eine wichtige Rolle dabei, die Reflexionen der Person in Therapie zu lenken und sie bei der Entwicklung neuer Geschichten zu unterstützen. Um dieses Gleichgewicht zwischen dezentriert und dennoch einflussreich zu wahren, betonten die Leitlinien, dass die therapierende Person Kontinuitäten hervorheben sollte, wenn sie im Gespräch auftauchten, statt von sich aus welche vorzuschlagen. Ebenso wurde betont, dass die therapierende Person vermeiden sollte, dem Paar nahezulegen, Kontinuitätsnarrative seien die richtige Denkweise. Die Aneignung alternativer Narrative wurde außerdem in den letzten vier Sitzungen gefördert, indem das Paar sie unabhängig von der therapierenden Person anderen erzählte (z. B. beim Briefeschreiben). Allgemeiner stand die Therapie im Einklang mit dem Ziel des Empowerments, da sie die Reflexion über die Stärken und Ressourcen des Paares einschloss, die ihm in der Vergangenheit geholfen hatten, Widrigkeiten zu bewältigen, und über die es noch verfügt, sowie die Ermutigung, über Schritte nachzudenken, mit denen es seine Beziehung und seine Situation insgesamt verbessern könnte. Dennoch müssen die Leitlinien für die Durchführung der Therapie in dieser Hinsicht möglicherweise detaillierter werden, damit die therapierende Person nicht in die Falle tappt, Narrative vorzugeben.

Die Botschaft des Empowerments erscheint im Kontext von Hirnschädigungen besonders wichtig. Die vorherrschenden medikalisierten Narrative rund um Hirnschädigungen konzentrieren sich auf Beeinträchtigungen infolge einer irreparablen Schädigung des Gehirns (Cloute et al. 2008; Whiffin and Ellis-Hill 2022). Passivität und Hilflosigkeit sind darauf eine naheliegende Reaktion. Bill stand seinen eigenen vermeintlichen Unzulänglichkeiten sehr kritisch gegenüber, und dies schien ein Narrativ, Bill sei unfähig und müsse umsorgt werden, zu nähren und zugleich von ihm genährt zu werden. Cloute et al. (2008) stellen bei einigen Teilnehmenden ihrer qualitativen Studie eine ähnliche Passivität fest. Passivität wurde auch bei Partnerpersonen ohne Hirnschädigung beobachtet. So können sich Partnerpersonen ohne Hirnschädigung angesichts mangelnden Verständnisses und der Medikalisierung schwieriger zwischenmenschlicher Verhaltensweisen der Person mit Hirnschädigung hilflos fühlen und auf Hilfe von außen angewiesen sein, um mit dem Problem umzugehen (Bodley-Scott and Riley 2015; Braine 2011). Kontinuitätsnarrative können es der Partnerperson ohne Hirnschädigung ermöglichen, sich als Person mit Expertenwissen über ihr Gegenüber zu positionieren und dieses Wissen zu nutzen, um solche Situationen besser zu verstehen und zu bewältigen (Riley et al. 2020). Die narrative Familientherapie mit ihrer Betonung von Empowerment könnte ein wirkungsvoller Weg sein, Paaren zu helfen, die durch medikalisierte Narrative erzeugte Passivität und Hilflosigkeit abzuschütteln und ihr Leben selbst in die Hand zu nehmen.

5 Fazit

Narrative Paartherapie bietet einen vielversprechenden Weg, Paaren zu helfen, Diskontinuitätsnarrative zu bearbeiten, die Beziehungen nach einer Hirnschädigung untergraben, und sie darin zu stärken, die Kontrolle über ihr eigenes Leben zurückzugewinnen. Ihr Nutzen in diesem Kontext wird dadurch erhöht, dass sie von klinischen Fachkräften ohne umfassende Spezialausbildung in narrativer Therapie durchgeführt werden kann, sofern strukturierte Leitlinien verfügbar sind. Dies ist wichtig, weil die meisten Rehabilitationsdienste Schwierigkeiten haben, Zugang zu therapeutischen Fachkräften mit einer Spezialausbildung in der Arbeit mit Beziehungen zu finden.

Die für diese Studie entwickelten Leitlinien müssen weiter verfeinert werden. In den frühen Phasen der Therapie brauchen Partnerpersonen mit Hirnschädigung manchmal mehr Hilfe, um zu erkennen, wie sich die Hirnschädigung auf ihre Beziehung ausgewirkt hat. Therapierende brauchen möglicherweise mehr Unterstützung, um nicht in die Falle zu tappen, Narrative und Lösungen vorzugeben, und Paare brauchen möglicherweise mehr Unterstützung, um die Veränderungen herbeizuführen, die sie in ihrer Beziehung und ihrem gemeinsamen Leben vornehmen möchten.

Diese Anwendung narrativer Paartherapie erfordert eine formellere Evaluation ihrer Wirksamkeit in einer kontrollierten Studie. Sie muss in kulturell vielfältigen Kontexten und mit einem breiteren Spektrum von Altersgruppen evaluiert werden. Ihr Nutzen in realen Rehabilitationssettings muss ebenfalls geprüft werden, insbesondere ob sie von klinischen Fachkräften wie Fachkräften der Ergotherapie, der Sozialen Arbeit und der Psychologie mit nur einführender Ausbildung im narrativen Ansatz wirksam durchgeführt werden kann.