Hintergrund

Anorexia nervosa (AN), gekennzeichnet durch eine übermäßige Beschäftigung mit der Kontrolle über Körpergewicht und Essen mit lebensbedrohlichen körperlichen Folgen, hat erhebliche emotionale, soziale und beziehungsbezogene Auswirkungen auf die betroffene Person und ihre Familie [1–3]. Obwohl sie typischerweise in der Adoleszenz beginnt, kann AN bis ins Erwachsenenalter fortbestehen [4]. Die Ätiologie der AN ist komplex und multifaktoriell [5]; die Forschung legt ein Zusammenspiel von genetischem Risiko mit anderen Faktoren nahe, darunter Emotionsdysregulation, Angst, Perfektionismus, kognitive Rigidität und frühe Fütterungsschwierigkeiten [6–9].

Familientherapien bei Anorexia nervosa

Familientherapien sind derzeit die vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfohlene Behandlung der ersten Wahl bei AN im Kindes- und Jugendalter [10]. Die Entwicklung essstörungsfokussierter (ES-fokussierter) Familientherapiemodelle baute auf früheren Ansätzen auf, die von der Familiensystemtheorie geprägt waren. Die Familiensystemtheorie beschreibt, wie familiäre Dynamiken und Prozesse zur Entstehung und/oder Aufrechterhaltung von Problemen im Familiensystem beitragen können [11]. Seitdem haben sich die Familientherapiemodelle für AN weiterentwickelt und betonen, dass Familien eine Ressource und nicht ein Behandlungsziel sind [12].

Die Familientherapie bei AN wurde erstmals von Lock und Le Grange zu einer manualisierten Behandlung mit dem Namen „familienbasierte Behandlung“ (family-based treatment, FBT) ausgearbeitet [13]. Seitdem wurde diese manualisierte Form der Familientherapie von Eisler und Kolleginnen und Kollegen weiterentwickelt und trägt den Namen „AN-fokussierte Familientherapie“ (FT-AN) [14]. Diese manualisierten Behandlungsansätze wurden am Maudsley entwickelt und werden daher auch als „Maudsley-Methode“ bezeichnet. Sie sind die am besten evaluierten und am weitesten verbreiteten Familientherapien bei AN im Jugendalter.

Obwohl es feine Unterschiede zwischen FBT und FT-AN gibt, sind sie konzeptionell ähnlich und teilen bestimmte Grundprinzipien [15]. Erstens gelten Familien als Trägerinnen wichtiger Ressourcen, die gestärkt werden können, um dem jungen Menschen bei der Genesung zu helfen; eng damit verbunden ist das Verständnis, dass Familien die Erkrankung nicht verursacht haben. Zweitens betonen beide, wie wichtig es ist, die Eltern von Beginn der Behandlung an darin zu unterstützen, eine zentrale Rolle bei der Steuerung des Essverhaltens ihres jungen Menschen zu übernehmen, während zugleich längerfristig klar ist, dass sich dies im Laufe der Genesung ändern muss, da der junge Mensch eine entwicklungsgemäße Individuation und Unabhängigkeit zurückgewinnen muss. Beide ES-fokussierten Familientherapiemodelle externalisieren die Essstörung von Anfang an, legen zunächst den Schwerpunkt auf die Wiederherstellung der Nahrungsaufnahme und des Gewichts und verlagern den Fokus in den späteren Behandlungsphasen auf Entwicklungsfragen der Adoleszenz und des Familienlebenszyklus.

Auch wenn FBT und FT-AN einander mehr ähneln als sich unterscheiden, variieren sie etwas in der Zahl der beschriebenen Phasen, in ihrer Betonung des Engagements, im Einsatz von Fallformulierungen, im Steigern der elterlichen Besorgnis und in der Einbeziehung von Einzelsitzungen mit dem jungen Menschen [16]. Im Folgenden wird zunächst die ursprüngliche FBT-Methode skizziert und anschließend ihre Weiterentwicklung in der FT-AN beschrieben.

Familienbasierte Behandlung bei Anorexia nervosa (FBT)

FBT ist eine manualisierte ambulante Therapie in drei Phasen mit verhaltensbezogenem und psychoedukativem Schwerpunkt. Phase eins konzentriert sich auf die Wiederernährung zur Gewichtszunahme, gesteuert von den Eltern, denen vorübergehend die Verantwortung für das Ess- und Bewegungsverhalten der betroffenen Person übertragen wird. Phase zwei zielt darauf, die Unabhängigkeit des jungen Menschen schrittweise zu entwickeln, indem ihm die Verantwortung für das Essen nach und nach zurückgegeben wird. Sobald es sicher möglich ist, rückt der Fokus vom Essen weg, um familiäre und psychosoziale Probleme zu lösen, die die Gewichtswiederherstellung beeinträchtigen. Phase drei schließlich befasst sich mit verbleibenden Anliegen der Entwicklung im Jugendalter, einschließlich der Wiederherstellung gesunder Grenzen im Familiensystem und der Bewältigung anstehender Entwicklungsaufgaben, ohne in essgestörtes Verhalten zurückzufallen. FBT beruht auf fünf Grundsätzen [17]:

1. Die therapierende Person nimmt eine agnostische Haltung ein und bindet die Familie in die Förderung einer frühen Verhaltensänderung ein, um den Umgang mit essbezogenem Verhalten zu verbessern, statt die Ätiologie zu erkunden oder aufzuklären.
2. Die therapierende Person verwendet eine externalisierende Sprache und ermutigt die Familie, die AN als eine „Krankheit“ zu verstehen, die den jungen Menschen „in Besitz genommen“ hat.
3. Die therapierende Person nimmt eine nicht autoritäre therapeutische Haltung ein, betrachtet die Eltern als Fachleute für ihre Familie und geht davon aus, dass die Übertragung der Verantwortung für die Gewichtswiederherstellung an die Eltern eine Neuorganisation der Familie ermöglicht, die die elterliche Wirksamkeit stärkt.
4. Therapierende befähigen die Eltern, die Genesung zu steuern. Indem keine expliziten Anweisungen gegeben werden, wird das elterliche Selbstvertrauen aufgebaut: Raum für Ringen und Eigenständigkeit wird gelassen.
5. FBT verfolgt einen pragmatischen Ansatz mit einem anfänglich klaren Fokus auf die Wiederherstellung der körperlichen Gesundheit. Komorbide Schwierigkeiten werden in Phase eins nicht direkt behandelt, damit die Gewichtswiederherstellung im Vordergrund steht und weil angenommen wird, dass sich viele davon mit der Wiederherstellung von Essverhalten und Gewicht auflösen.

Anorexia-nervosa-fokussierte Familientherapie (FT-AN)

Die FT-AN betont ausdrücklich die Einbeziehung aller Familienmitglieder, einschließlich des jungen Menschen, von Beginn der Behandlung an sowie den Einsatz von Fallformulierungen, damit die Behandlung individuell zugeschnitten wird [18, 19]; die FT-AN ist eine phasenweise Behandlung, die Folgendes umfasst: (1) Engagement und Aufbau der therapeutischen Allianz; (2) Unterstützung der Familie im Umgang mit der Essstörung, mit besonderem Gewicht darauf, das elterliche Füttern als Fürsorge und nicht als Kontrolle umzudeuten; (3) Erkundung von Fragen der individuellen und familiären Entwicklung; (4) Abschluss der Behandlung, Besprechung von Zukunftsplänen und Entlassung [14]. Die frühen Behandlungsphasen sind stark darauf ausgerichtet, junge Menschen und Familien praktisch darin zu unterstützen, die Essstörungssymptome zu bewältigen, (falls nötig) an Gewicht zuzunehmen und Fähigkeiten zum Aushalten der damit verbundenen Belastung aufzubauen. Die Inhalte der Sitzungen in den späteren Phasen werden für jede Familie individuell gestaltet. Häufige Themen sind die Rückkehr zum selbstständigen Essen, der Umgang mit Schule und Beziehungen zu Gleichaltrigen, das Aushalten von Ungewissheit usw. Zahl und Häufigkeit der FT-AN-Sitzungen sind nicht vorab festgelegt, sondern richten sich nach dem Bedarf der Familie und dem klinischen Bild.

Systemische Familientherapie bei Anorexia nervosa (SyFT)

Systemische Familientherapie (SyFT) wird in manchen Settings ebenfalls eingesetzt [20]. SyFT ist eine weniger klar umrissene Familientherapie, die nicht nach einem phasenweisen Manual durchgeführt wird. Sie hat keine Prinzipien, die sich speziell auf das klinische Problem (AN) beziehen, sondern eher Prinzipien, die das Denken und Fragen der Therapierenden leiten. SyFT konzentriert sich auf Beziehungen und auf die Bedeutung von Verhaltensweisen, um Veränderung zu fördern, während FBT und FT-AN einen eher agnostischen, verhaltensbezogenen und praktischen Fokus auf die Symptomveränderung haben. Ähnlich wie bei FBT und FT-AN nimmt die therapierende Person in der SyFT eine nicht beschuldigende, kooperative Haltung ein und fördert elterliche Handlungsfähigkeit und Allianz, legt aber größeres Gewicht auf das Familiensystem [21]. Schwierigkeiten werden als Ergebnis der zwischenmenschlichen Beziehungen, Dynamiken und Narrative über ein Problem innerhalb eines Familiensystems verstanden. Aus einer neutralen Haltung heraus erkundet die therapierende Person familiäre Muster von Überzeugungen und Verhaltensweisen und sucht nach Wegen, der Familie zu ermöglichen, auf ihre Stärken zurückzugreifen und Lösungen zu entwickeln. Ziel der SyFT ist es, den Familienmitgliedern zu ermöglichen, schwierige Gedanken und Gefühle sicher auszudrücken und zu erkunden, die Erfahrungen und Sichtweisen der anderen zu verstehen, die Bedürfnisse der anderen wertzuschätzen und gemeinsam an hilfreichen Veränderungen in ihren Beziehungen und ihrem Leben zu arbeiten [22]. Auch wenn kein besonderer Schwerpunkt auf der Normalisierung von Essen oder Gewicht liegt, hilft die therapierende Person der Familie, sich mit diesen Fragen zu befassen, wenn sie zur Sprache kommen.

Forschung zu Familientherapien bei Anorexia nervosa

Dieser Abschnitt gibt einen Überblick über qualitative und quantitative Forschung zu den Erfahrungen junger Menschen und ihrer Familienangehörigen mit Behandlungen bei AN sowie zu deren Veränderungsmechanismen. Eine Metasynthese der Sichtweisen junger Menschen, Eltern und Fachkräfte auf die Behandlung unterstrich die zentrale Bedeutung der therapeutischen Beziehung, aber auch die Schwierigkeit, wegen Uneinigkeit über die Behandlungsziele und gegenseitigen Misstrauens eine Allianz aufzubauen [1]. Für die Therapierenden war das Behandlungsziel die Normalisierung von Essverhalten und Gewicht des jungen Menschen. Die jungen Menschen hingegen wünschten sich, dass die Behandlung ihr psychisches und soziales Funktionieren sowie ihr familiäres Umfeld in den Blick nimmt; und die Eltern wünschten sich, dass die Behandlung die Ursprünge und Ursachen der AN erkundet.

Eine weitere Metasynthese zu FBT/SyFT ergab, dass junge Menschen es zwar als äußerst schwierig erlebten, die Kontrolle über ihr Essen abzugeben, die Beteiligung ihrer Bezugspersonen in dieser Hinsicht aber auch als einen der wichtigsten Aspekte der Behandlung betrachteten [23]. Sie schätzten jedoch auch die schrittweise Wiederherstellung der Autonomie und die Hilfe bei Schwierigkeiten in den Familienbeziehungen. Zudem half die Externalisierung zwar, familiäre Kritik zu verringern und Lob zu verstärken, doch hätten sich junge Menschen in der FBT gewünscht, dass die Ursachen der AN und andere Schwierigkeiten angesprochen worden wären. Schließlich hätten sich einige junge Menschen Einzelsitzungen gewünscht, um Themen anzusprechen, über die sie in Anwesenheit der Familie nicht gern sprachen.

Eine neuere Studie, die Veränderungsprozesse während der FT-AN aus Sicht junger Menschen untersuchen wollte, hat mehrere Faktoren als zentral für die Förderung von Veränderung benannt: (1) die Betonung des Engagements aller Familienmitglieder von Anfang an, (2) sicherzustellen, dass das Leben außerhalb der Essstörung stets in die Behandlungssitzungen eingebracht wird, (3) den jungen Menschen dabei zu unterstützen, die Erkrankung aus einer anderen Perspektive zu verstehen und ihre Auswirkungen zu erkennen, (4) ein häusliches und therapeutisches Umfeld zu schaffen, in dem der Erkrankung nicht ausgewichen werden kann und sie angegangen wird [24].

Nutzerinnen und Nutzer der Dienste betonen, dass Behandlungen am hilfreichsten sind, wenn sie die emotionale Wirkung der Gewichtszunahme anerkennen und sowohl psychische als auch körperliche Aspekte der AN angehen [1, 23, 25–27]. Sie heben hervor, dass sie es als wenig hilfreich erleben, wenn Fachkräfte Genesung als vorab festgelegtes Zielgewicht begreifen, statt die psychischen und emotionalen Erfahrungen der Person sowie ihre Familienbeziehungen zu berücksichtigen.

Ein Review zur Rolle der Familienbeziehungen bei Essstörungen im Jugendalter unterstrich die Notwendigkeit, den familiären Kontext der Jugendlichen einzubeziehen, um die AN besser zu verstehen [28]. Die Ergebnisse einer Studie zu den Wirkungen der FBT beleuchteten einen möglichen Veränderungsmechanismus, „Beziehungshalt“ (relational containment) genannt, was auf die Bedeutung von Beziehungsprozessen für die Genesung von AN hindeutet [29]. Eine andere Studie hob den Prozess der Weiterentwicklung durch die Behandlung hervor, sowohl für die betroffene Person als auch für ihr Familiensystem [30]; dazu gehörte, Schäden zu reparieren, indem anderen ermöglicht wurde, die AN besser zu verstehen. Auch die Bedeutung, bindungsbezogene Fragen zu berücksichtigen, wurde betont [31–36]; dazu gehören die generationenübergreifende Weitergabe von Bindungsstilen, emotionaler Kommunikation und Bewältigungsstilen sowie von Einstellungen zu Essen und Gewicht.

Auch wenn es gute Belege für die Wirksamkeit manualisierter ES-fokussierter Familientherapien gibt, wirken sie nicht bei allen [37–39]. Viele junge Menschen erleben nach der Behandlung weiterhin essstörungsbezogene Belastung, oder Familien brechen die Behandlung wegen Schwierigkeiten mit dem Ansatz ab. Entsprechend haben Studien versucht, Faktoren zu identifizieren, die Veränderung fördern oder behindern. Elterliche Expressed Emotion, Feindseligkeit und Kritik gehen mit schlechten Ergebnissen einher [40, 41], während elterliche Wärme, eine Zunahme der elterlichen Selbstwirksamkeit und eine Abnahme kritischer Kommunikation und emotionaler Überinvolviertheit der Mütter gute Ergebnisse vorhersagen [42–45]. Diese Befunde legen nahe, dass die Verringerung wenig hilfreicher Interaktionen in Familien bei der Behandlung der AN wichtig ist. Auch die Bedeutung der therapeutischen Beziehung wurde unterstrichen: Eine Metaanalyse zeigt, dass jüngere Patientinnen und Patienten von einem anfänglichen Fokus auf die Allianz profitieren, um Engagement aufzubauen [46].

Zusammenfassend scheinen Expressed Emotion, die therapeutische Allianz, Familienbeziehungen, Unterstützung beim Verstehen und Bewältigen des gestörten Essverhaltens, Einfühlung in das emotionale und psychische Erleben des gestörten Essverhaltens sowie die Entwicklung eines Identitätsgefühls außerhalb der Essstörung eine bedeutende Rolle in Familientherapien bei AN zu spielen.

Ziele und Begründung des Reviews

Die wichtigste Einschränkung familientherapeutischer Behandlungsmanuale für AN ist der derzeitige Mangel an Wissen über ihre Veränderungsmechanismen [14]. Daher bleiben die spezifischen Veränderungsprozesse, die Familientherapien bei AN zugrunde liegen, unklar [47]. Folglich müssen ihre wirksamen Bestandteile identifiziert werden, und es gilt herauszufinden, bei wem dieser Ansatz wirkt und warum [48]. Diese Studie will verstehen, was die Genesung in Familientherapien bei AN fördert und was sie behindert, um Einblicke in ihre Veränderungsprozesse zu gewinnen. Viele qualitative Studien zu den Sichtweisen von Betroffenen und Familienangehörigen auf Familientherapien bei AN wurden sowohl mit Jugendlichen als auch mit jungen Erwachsenen durchgeführt [20]. Die Definition „junger Menschen“ der Weltgesundheitsorganisation umfasst die Altersspanne von 10 bis 24 Jahren [49]. Daher führt dieses Review Forschung zu Jugendlichen und jungen Erwachsenen zusammen, die zum Zeitpunkt der Behandlung 10 bis 24 Jahre alt waren und im Folgenden als „junge Menschen“ bezeichnet werden.

Methode

Studiendesign

Eine Metasynthese wurde als der geeignetste Ansatz zur Beantwortung der Forschungsfrage angesehen, da sie eine Neuinterpretation von Bedeutung über mehrere qualitative Studien hinweg ermöglicht [50]. Dies war wichtig, da bereits eine Reihe qualitativer Studien die Erfahrung der Behandlung von AN aus Sicht junger Menschen und Familien untersucht hat, was bestehende Metasynthesen zur Erfahrung dieser Behandlungen ermöglicht hat. Keine Metasynthese hat jedoch gezielt ihre Veränderungsprozesse aus diesen Perspektiven untersucht. Diese Metasynthese wollte diese Lücke schließen, indem sie bestehende qualitative Studien zusammenführt, die Daten zur Erfahrung von Familientherapien aus Sicht junger Menschen und Familien erhoben haben, um zu einer neuen Interpretation der Forschung zu gelangen, die die Entwicklung einer neuen erklärenden Theorie darüber erlaubt, warum und wie die Intervention wirkt oder nicht.

Suchstrategie

Dieses systematische Review wurde gemäß den aktualisierten Leitlinien Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) durchgeführt [51]. Im August 2022 wurden folgende Datenbanken systematisch durchsucht: PsycINFO, Medline und Web of Science. Zusätzlich wurde eine Handsuche durchgeführt. Die Suchstrategie ist in Tabelle 1 beschrieben, die Suchergebnisse sind in Abb. 1 dargestellt. In PsycINFO und Medline wurden die Stichwortsuchen für jedes Konzept mit Schlagwortsuchen über den Booleschen Operator „OR“ kombiniert. Web of Science verfügt über keine Suchfunktion nach Schlagwörtern, daher wurde nur eine Stichwortsuche durchgeführt. Diese Suche wurde im April 2024 wiederholt, um neue Forschung zu berücksichtigen (siehe Abb. 2).

Studienauswahl

Die Studien wurden zunächst anhand von Titel und Abstract und anschließend anhand des Volltexts gesichtet. Die Einschlusskriterien lauteten: (a) begutachtete Studien, die ab 2002, also nach der Veröffentlichung des FBT-Manuals, erschienen sind; (b) Studien mit qualitativem oder Mixed-Methods-Design (sofern die qualitativen Ergebnisse aus offenen Fragen stammten); (c) Studien, deren Teilnehmende junge Menschen und/oder Familienangehörige waren, die in ambulanten oder stationären ES-Diensten an FBT oder SyFT bei AN teilgenommen hatten. Die Ausschlusskriterien lauteten: (a) Studien in anderen Sprachen als Englisch; (b) sowie Studien mit überwiegend quantitativen Daten oder Befragungsdaten mit geschlossenen Fragen.

Qualitätsbewertung

Zur Bewertung der methodischen Qualität der identifizierten Arbeiten wurde das Instrument des Critical Appraisal Skills Programme für qualitative Forschung verwendet [52]. Die Checkliste umfasst 10 Kriterien; jede Arbeit erhielt eine Gesamtpunktzahl von maximal 10. Dieses Review folgte dem Bewertungsprotokoll bestehender ES-Metasynthesen [25]. Das Protokoll ordnete die Studien in die Kategorien A bis C ein: A für Studien mit 8,5 Punkten oder mehr und geringer Wahrscheinlichkeit methodischer Mängel; B für Studien mit 5 bis 8 Punkten und mäßiger Wahrscheinlichkeit methodischer Mängel; C für weniger als fünf Punkte und hohe Wahrscheinlichkeit methodischer Mängel. Sechs Studien fielen in Kategorie A, neun Studien in Kategorie B und keine Studie in Kategorie C. Die mittlere Gesamtpunktzahl lag bei 7,9. Punkte gingen am häufigsten bei den Kriterien 6 und 7 verloren (siehe Tabelle 2).

Datenextraktion und Synthese

Dieses Review folgte der siebenstufigen Anleitung von Noblit und Hare [63] zur Durchführung einer Metasynthese, die von Walsh und Downe [64] weiter verfeinert wurde. Studien, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden vollständig gelesen, und ihre Ergebnis- und Diskussionsteile wurden für die Analyse extrahiert. Anschließend wurden die Studien miteinander verglichen und ineinander übersetzt, indem überlappende Konzepte (reziproke Übersetzungen) und gegensätzliche Konzepte (refutative Übersetzungen) über die Studien hinweg identifiziert wurden. Reziproke Übersetzung kam zur Anwendung, wenn die Konzepte einer Studie aufgrund gemeinsamer Bedeutung die einer anderen einschließen konnten. Sie umfasste das Erkunden und Austauschen von Analogien, Metaphern, Themen, Ideen und Konzepten, die halfen, die Beziehungen zwischen den Studien zu verstehen, mit dem Ziel, Analogien und Erklärungen zu finden, die das Ganze am besten abbilden. Die refutative Synthese umfasste die Identifizierung und Analyse widersprüchlicher Konzepte und Schlussfolgerungen über die Studien hinweg. Die Konzepte wurden anschließend zu übergeordneten Themen und Unterthemen (Konzepte dritter Ordnung) zusammengeführt, wobei die identifizierten Konzepte so gedeutet wurden, dass neue Interpretationen entstanden. Schließlich wurde die Synthese schriftlich ausgearbeitet, wodurch verfeinerte Bedeutungen sowie neue und explorative Theorien sichtbar wurden.

Reflexivität

Die Subjektivität der Forschenden ist in qualitativer Forschung unvermeidlich und kann als wertvolles Forschungsinstrument genutzt werden [65]. Die erstverfassende Person (SC) verfügte über berufliche Erfahrung in der Durchführung der von NICE empfohlenen Behandlungen bei AN im Jugendalter, einschließlich manualisierter ES-fokussierter Familientherapien. Sie hatte zudem persönliche Erfahrung mit individuellen Therapieansätzen bei AN im Jugendalter sowie mit nicht ES-fokussierter systemischer Familientherapie. Diese Erfahrungen halfen ihr, die Daten auf einer erfahrungsnahen Ebene zu verstehen, was die interpretative Linse, durch die die Daten gelesen wurden, schärfte und eine tiefere Analyse ermöglichte. Sie achtete jedoch auch darauf, dass Analyse und Interpretation nah an den Daten der Primärstudien blieben, indem sie Themen entwickelte, die den Zitaten der Teilnehmenden gerecht wurden.

Was die Positionierung in Bezug auf das Thema betrifft, reflektierte SC vor der Durchführung dieses Reviews die eigenen Vorannahmen. SC erkannte die Bedeutung eines anfänglichen Fokus auf die Wiederherstellung von Essverhalten und Gewicht für die körperliche Gesundheit an, indem die Eltern zur Steuerung des Essverhaltens angeleitet werden, schätzte aber auch die wesentliche Rolle emotionaler Abstimmung und emotionalen Halts in diesem gesamten Prozess. Zudem erkannte SC, wie wichtig es ist, sich mit den emotionalen und psychischen Erfahrungen zu befassen, die dem Essverhalten zugrunde liegen, und den familiären Beziehungskontext des jungen Menschen zu berücksichtigen. Das Führen eines Reflexionstagebuchs und die Teilnahme an reflexiver Supervision ermöglichten es, die eigenen Erfahrungen zu nutzen, um Bedeutungen weiter herauszuarbeiten, und zugleich den Blick auf die sich abzeichnenden Themen zu erweitern.

Ergebnisse

Überblick über die Studien

Tabelle 3 zeigt die Einzelheiten der eingeschlossenen Studien. Die Stichprobengrößen reichten von n = 1 bis n = 34. Sechs Studien befassten sich mit der Erfahrung von FBT/SyFT bei AN aus Sicht junger Menschen; vier mit den Sichtweisen junger Menschen und Eltern; zwei mit den Sichtweisen junger Menschen, Eltern und Geschwister; und vier ausschließlich mit den Sichtweisen der Eltern. Die Daten stammten von 152 jungen Menschen (143 weiblich und neun männlich), 189 Elternteilen und 12 Geschwistern.

Die Altersspanne der Patientinnen und Patienten lag zum Zeitpunkt der Behandlung bei 11 bis 23 und zum Zeitpunkt der Datenerhebung bei 12 bis 27 Jahren. Die Mehrheit war weiblich (n = 196), 12 waren männlich. Das Geschlecht der Eltern war in zwölf von dreizehn Studien erkennbar: 92 waren Mütter und 69 Väter. Die ethnische Zugehörigkeit wurde selten angegeben. Die Studien wurden in Hongkong, China, Australien, Neuseeland, Norwegen, dem Vereinigten Königreich, den Vereinigten Staaten von Amerika, Schweden und Schottland durchgeführt.

Neun Studien erhoben Daten von Teilnehmenden, die an ambulanter FBT teilgenommen hatten. Eine erhob Daten von Teilnehmenden, die im stationären Setting an Familiensitzungen nach FBT-Prinzipien teilgenommen hatten. Zwei erhoben Daten von Teilnehmenden, die an ambulanter SyFT teilgenommen hatten. Eine erhob Daten von Teilnehmenden, die entweder an ambulanter FBT oder SyFT teilgenommen hatten, und eine von Teilnehmenden, die an ambulanter FT-AN teilgenommen hatten.

Ergebnisse der Metasynthese

Es wurden sechs Themen zu Faktoren identifiziert, die positive Veränderung in Familientherapien bei AN förderten oder behinderten (Tabelle 4).

Ein ganzheitlicher Blick auf die Gesamtentwicklung des jungen Menschen

Die Familien hielten es für wichtig, in der Behandlung einen ganzheitlichen Blick beizubehalten, um neben der körperlichen Gesundheit auch die Gesamtentwicklung des jungen Menschen zu berücksichtigen, einschließlich seines psychischen, emotionalen und sozialen Wohlbefindens.

Die psychischen Grundlagen der AN

Junge Menschen und ihre Eltern beschrieben bereits bestehende psychische, emotionale und zwischenmenschliche Schwierigkeiten, die Individuation und Ablösung von den Bezugspersonen erschwerten [53, 59, 61]. Die jungen Menschen verstanden ihr Essverhalten als „Bewältigungsstrategie“; sie setzten Restriktion als Werkzeug ein, um Gefühle zu regulieren, die mit geringem Selbstwert, schwierigen Lebenserfahrungen, Beziehungen, Trennungen und Übergängen verbunden waren [60]. Einige Eltern äußerten die Sorge, dass die Externalisierung der AN als „Krankheit“ eine psychologische Erklärung der Essschwierigkeiten übersehe:

Irgendetwas verursacht das […] und nicht behandeln zu können, was es verursacht, neben der Anorexie selbst, die beiden trennen zu wollen, das ist ein Problem. Und ich komme wieder darauf zurück, dass es einen ganzheitlicheren Ansatz braucht […] etwas, das alle sich ergänzenden Teile anerkennt und nicht versucht, das eine losgelöst vom anderen zu behandeln [62].

Die Familien berichteten, wie die AN die Entwicklung der jungen Menschen zusätzlich beeinträchtigte, weil sie sie von den normalen Aktivitäten des Jugendalters abzog [59, 60]. Junge Menschen beschrieben, sich „festgefahren“ zu fühlen und keinen Zugang mehr zu Gleichaltrigen zu finden, die sich „weiterentwickelten“ [53, 59, 60]. Ihr Leben war durch die isolierende und alles verschlingende Natur der AN klein und eng geworden [24]. Das Gefühl, dass die Behandlung neben der Ernährung auch die emotionale, soziale und psychische Entwicklung des jungen Menschen berücksichtigte, stärkte ihre Motivation, die Belastung auszuhalten, die mit Veränderungen ihres Essverhaltens und Gewichts verbunden war [24, 59, 60].

Ein Identitätsgefühl jenseits der ES entwickeln

Eltern erlebten die Ziele der Gewichtswiederherstellung und der Entwicklung junger Menschen als konkurrierend und in Spannung zueinander [37, 55, 61, 62]; sie hielten es für entscheidend, auf ein Gleichgewicht zwischen diesen beiden Prioritäten zu achten. Dass die Eltern in Phase eins die Verantwortung für die Ernährung des jungen Menschen übernehmen mussten, führte zu einer weiteren Entwicklungsregression. Daher war es wichtig, dass sich die späteren Behandlungsphasen darauf konzentrierten, die Entwicklung der Autonomie und eines persönlichen Identitätsgefühls jenseits der ES zu unterstützen [59, 60]. Die Eltern mussten dem Prozess und ihrem jungen Menschen „vertrauen“, um die Angst auszuhalten, die mit dem Abschied von den strukturierten Routinen der Behandlung verbunden war [60, 61]:

[…] ein Teil von mir macht sich immer noch große Sorgen deswegen. […], aber […] ich muss, wissen Sie, darauf vertrauen, dass es ihr besser geht und dass sie anfangen wird, einiges selbst zu machen [61].

Junge Menschen mit größeren Schwierigkeiten in Bezug auf Identität, Angst und Ablösung erlebten die späteren Behandlungsphasen als angstauslösend und überwältigend; dies war eine Zeit erhöhten Risikos für einen Rückfall in gestörtes Essverhalten [24, 59]. Ihr Wunsch, an der ES festzuhalten, war stärker als ihr Wunsch, zu den normalen Aktivitäten des Jugendalters zurückzukehren. Andere hingegen wurden durch die Aussicht, wertvolle Aktivitäten aufzunehmen und ein angemessenes Maß an Unabhängigkeit zurückzugewinnen, motiviert, ihr Essverhalten zu verändern [24, 59, 60]:

Als ich mehr Kontrolle hatte, fühlte ich mich freier und konnte mein soziales Leben oder mein Schulleben mehr genießen, oder ich konnte arbeiten … Ich dachte, na, das ist doch toll … Wie könnte ich das wegwerfen und zu so etwas zurückkehren? [59].

Junge Menschen betonten, wie wichtig es war, ihr Leben außerhalb der ES in der Behandlung präsent zu halten [24]. Sie hoben hervor, wie bedeutsam es war, sich sinnvollen Bereichen des Lebens zuzuwenden und den Fokus von Essen und Gewicht wegzulenken, um ein persönliches Identitätsgefühl jenseits der ES zurückzugewinnen. Dazu gehörte, wieder Verbindung in Beziehungen zu finden und in wichtigen Lebensbereichen ein Gefühl von Kompetenz und Erfolg zu gewinnen [24, 59, 60]:

Es war entscheidend, die Schule abzuschließen, den Führerschein zu machen … Es fühlt sich richtig toll an, das zu schaffen, es ist dieses Gefühl, etwas zu meistern, das ist sehr wichtig. Zu spüren, dass man ein ziemlich normales Leben führen kann, in dem es um alles andere geht als um Körper und Essen [60].

Den jungen Menschen in Gesprächen über seine Gesundheit direkt ansprechen

Einige junge Menschen sprachen von einem Moment der Klarheit oder Einsicht, in dem ihnen bewusst wurde, dass sie „krank“ waren, und von der anschließenden Erkenntnis, dass etwas von ihnen selbst kommen musste, wenn sie genesen wollten [24]. Einige junge Menschen hatten das Gefühl, dass es zu einem solchen Erwachen beitrug, in der FT-AN von vertrauenswürdigen und glaubwürdigen Fachkräften direkt angesprochen und sachlich über die Auswirkungen ihres Essverhaltens auf ihre Gesundheit und ihr Funktionieren aufgeklärt zu werden [24]:

[…] er war ziemlich hart dabei und echt direkt, er hat gesagt, wenn du so weitermachst, kann das passieren. Und ich glaube, das hat mir einfach ein bisschen Angst gemacht, aber ich glaube, ich brauchte das, diese Angst, um überhaupt mit der Genesung anzufangen […] [24].

Bei zwei jungen Menschen kam eine Wende in ihrer Genesung durch das Vertrauen in die Ernährungsfachkraft, die zum Behandlungsprozess hinzukam [24, 39]. Sie konnten die Ratschläge und Anleitung der Ernährungsfachkraft nutzen, um ihr Essverhalten herauszufordern:

[…] wenn ich in einer Situation war, in der ich ein Angstlebensmittel oder so essen sollte, dachte ich: Okay, denk daran, was die Ernährungsberatung gesagt hat. […] Und ich glaube, gegen die Essstörung war das so das Größte, was gegen diese Gedanken ankam [24].

Den jungen Menschen in Gesprächen über seine allgemeine Gesundheit und sein Funktionieren direkt anzusprechen, schien ihn also zu stärken und sein Gefühl persönlicher Handlungsfähigkeit in Bezug auf sein Essverhalten zu fördern.

Die therapeutische Beziehung als Vehikel der Veränderung

Wenn die therapeutische Beziehung die Belastung des jungen Menschen und der Familie halten und auffangen konnte, diente sie als Vehikel für positive Veränderung.

Die Erfahrungen junger Menschen mit den Therapierenden

Zu Beginn der Behandlung beschrieben junge Menschen Erleichterung, die mit erheblicher Angst vor der Aussicht einherging, „die Kontrolle loszulassen“ [24, 56, 60]:

Es gab zwei verschiedene Seiten in mir, eine, die sagte: ‚Oh Gott, das ist toll, jetzt bekomme ich Hilfe‘ … Und gleichzeitig […] ‚Nein, jetzt werden sie zerstören, was du erreicht hast, wo du doch schon so weit gekommen bist‘ [56].

Junge Menschen betonten, wie viel Zeit es brauchte, bis sich Vertrauen in die therapierende Person entwickelte, bevor sie die Kontrolle abgeben oder ihre Gefühle teilen konnten [24, 56]. Sich in der Lage zu fühlen, das eigene innere Erleben mitzuteilen, wurde als Katalysator der Veränderung erlebt [24, 56, 57]:

Ein wichtiger Teil der Wende war, als ich sie in meine Gefühle hineingelassen habe. […] Ich fing an, ihr [der Therapeutin] zu vertrauen [56].

Junge Menschen machten daher deutlich, dass Vertrauen und Engagement von Anfang an Vorrang haben mussten [24]. Sie wünschten sich menschliche Verbindung, Verständnis, Zusammenarbeit, Mitgefühl und Nichtbewertung; eine therapierende Person, die sachlich war, aber auch echtes Interesse an ihnen zeigte, statt nur ihre Nahrungsaufnahme und ihr Gewicht steigern zu wollen [24, 53, 56, 57, 60]. Wenn die therapeutische Beziehung diese Qualitäten hatte, entwickelten junge Menschen Zuversicht und Vertrauen in ihre therapierende Person:

Der Schlüssel zu ihrer deutlichen Besserung liegt darin, dass sie ihr [der Therapeutin] vollkommen vertraut hat. Es fällt ihr so schwer, irgendjemandem zu vertrauen [Elternteil, 60].

Junge Menschen beschrieben einen Rückzug aus der Behandlung, wenn eine positive therapeutische Beziehung fehlte. Einige schilderten, wie ihr Rückzug durch ein fehlendes Gefühl, von der therapierenden Person verstanden zu werden, durch fehlende positive Familienbeziehungen oder durch ihre Ablehnung der Art, wie die Gewichtswiederherstellung erreicht wurde, beeinflusst war [56, 59].

Die Erfahrungen der Eltern mit den Therapierenden

Eine positive therapeutische Beziehung war wichtig, um den Eltern emotionalen Halt zu geben [29, 57, 62]. Die Eltern wünschten sich eine klinische Fachkraft, die eine aktive Rolle dabei übernahm, das Verständnis der Eltern und ihre Unterstützung des jungen Menschen sowie die Kommunikation in der Familie zu fördern [29, 57, 58, 62]:

Sie [die Therapeutin] wusste, wie sie uns beibringen konnte, mit dem Problem meiner Tochter umzugehen, und das ist mir am meisten in Erinnerung geblieben [57].

Die therapierende Person wurde positiv erlebt, wenn sie eine neutrale Haltung hatte, mitfühlend, kooperativ, hilfsbereit und flexibel war und Wert auf den Aufbau von Vertrauen legte [29, 37, 39, 57, 58, 62]. Die Eltern wollten sich mit ihrer therapierenden Person verbunden fühlen, ihre Sorgen eingeordnet und anerkannt sehen und ihre Lebensumstände und Werte respektiert wissen [29, 37, 39, 57, 58, 62]:

Wir haben gegenseitiges Vertrauen aufgebaut. Zwischen ihr [der Therapeutin] und uns gibt es echte Anteilnahme. Sie hat uns nicht behandelt, als wäre es nur ihr Job oder ihr Beruf [57].

Zudem wollten die Eltern ihr Wissen über AN erweitern, um Zuversicht in ihre Fähigkeit zu helfen zu gewinnen [58, 61]. Ein Mangel an angemessener Information und Anleitung durch die therapierende Person trug in der FBT zu einem Mangel an Halt in der therapeutischen Beziehung bei [58]:

[…] Es schien, als würde die ganze Last der Korrektur und Durchsetzung auf meine Frau und mich abgewälzt, und von den Fachleuten kam nichts, keine Unterstützung für uns in unserem Kampf. [58].

Einige Eltern erlebten die therapierende Person in der FBT als kalt, hart, prüfend, herablassend und distanziert [29, 37, 39, 57, 58, 62]. Ein Elternteil unterschied zwischen einer positiven Erfahrung mit SyFT und einer negativen Erfahrung mit FBT und beschrieb, dass die therapierende Person in der SyFT der Familie „zur Seite“ trat, während die therapierende Person in der FBT als „distanzierte Fachautorität“ auftrat [62].

Die Bindung der Therapierenden an ein „Skript“ und ihre Auswirkung auf die emotionale Abstimmung

Die Familien schilderten, wie positive Veränderung durch einen auf Nahrungsaufnahme und Gewicht verengten Fokus in der FBT behindert wurde.

Vernachlässigung der emotionalen Belastung junger Menschen

Junge Menschen beschrieben die FBT häufig als isolierenden Prozess, der ignorierte, „was in ihnen vorging“, und in dem ihre Eltern und die therapierende Person nicht verstanden, wie belastend es für sie war, mehr zu essen und an Gewicht zuzunehmen [37, 38, 54, 59]:

[…] sie haben sich ausschließlich auf meine körperliche Gesundheit konzentriert, sie haben meine psychische Gesundheit nicht wirklich berücksichtigt und wie sehr mich das alles mitgenommen hat [37].

Junge Menschen wünschten sich Unterstützung im Umgang mit dem psychischen Erleben der AN und den damit verbundenen Schwierigkeiten, statt dass sich die FBT nur auf die Steigerung ihrer Nahrungsaufnahme und ihres Gewichts konzentrierte [57]. Wichtige Bereiche waren Motivation, Gefühle, Gedanken, Beziehungsschwierigkeiten, Selbstwert, Körperbild und Identitätsfragen [37, 38, 54, 58–60]:

Weil sie die zugrunde liegenden Probleme nie wirklich angegangen sind, war alles so viel schwerer, als es wahrscheinlich hätte sein müssen, weil ich immer noch mit den Gedanken und den Schuldgefühlen gekämpft habe [56].

Einige junge Menschen hatten das Gefühl, dass wichtige Gespräche (z. B. über den Einfluss der Einstellungen ihrer Eltern zu Essen und Gewicht) in der FBT nicht ausreichend gewürdigt wurden [38]:

Wir haben alte Wunden aufgerissen, und dann wurden sie nie wirklich geschlossen, ich konnte nie einfach ausdrücken, wie ich mich wirklich fühlte, und deshalb war ich wahrscheinlich so wütend, weil sich das alles in mir aufgestaut hat [38].

Einige Eltern betonten, dass die FBT davon ausgeht, dass die Gewichtswiederherstellung zu kognitiver Veränderung führt [37, 38]; sie äußerten Sorge, dass die psychischen Grundlagen der AN und die damit verbundenen Schwierigkeiten vom „FBT-Skript“ nicht angegangen wurden [37–39, 54, 55, 59–61]:

Der Fokus scheint ganz auf dem Essen zu liegen […] das Essen ist das Endprodukt des ganzen Problems, was geht darunter vor? [39].

Wenn junge Menschen in der FBT kein Gewicht zurückgewannen, waren die Eltern besorgt über den weiterhin verengten Fokus auf Nahrungsaufnahme und Gewicht, während die Belastung des jungen Menschen zunahm und sich Konflikte verschärften [39]. Sie fragten sich, ob die FBT mehr schadete als nützte; bei manchen führte dies zum Abbruch der Behandlung [37, 38, 56]. Unter denjenigen, die an FT-AN teilnahmen, hatten einige junge Menschen das Gefühl, dass die frühen Behandlungsphasen sehr auf die Eltern ausgerichtet waren, was es ihnen erschwerte, ihr inneres Erleben mitzuteilen, und dazu führte, dass sie sich wegen der erlebten Belastung schwer auf die Behandlung einlassen konnten. Einige junge Menschen hatten jedoch das Gefühl, dass die mittleren und späteren Phasen der FT-AN sehr wohl auf ihre psychischen und emotionalen Bedürfnisse eingingen, was sich positiv auf ihre Genesung auswirkte [24]:

[…] am Anfang war die Behandlung sehr auf Ernährung ausgerichtet. Es ging so ungefähr darum: Wir sorgen einfach dafür, dass sie genug isst. Und in der Mitte der Behandlung ging es dann darum, viele Ängste auseinanderzunehmen. […] einfach so Sachen wie Gedanken rund ums Essen […]. Und am Ende der Behandlung ging es für mich darum, was es verursacht haben könnte, wie man es verhindern kann [24].

Vernachlässigung der familiären Belastung

Eltern beschrieben häufig, wie das Zurücklenken auf das „FBT-Skript“ Distanz in der therapeutischen Beziehung schuf und das Vertrauen in die Therapie verringerte [29, 37, 58, 62]. Viele Familien schilderten einen Mangel an Raum, um familiäre Belastungen und Konflikte zu erkunden, was bei manchen in der FBT zu Entfremdung in der Familie und zu einer Verschärfung der Belastung beitrug [37, 62]:

FBT hat eine zuvor starke Beziehung zerstört und meinen Eltern und Geschwistern eigenes psychisches Unbehagen und eigenen Schaden zugefügt. Das trug dazu bei, dass ich mich selbst und meine Identität verlor, und führte zu weiterem selbstzerstörerischem Verhalten [junger Mensch, 37].

Eltern schilderten, wie die Aufgabe der „Wiederernährung“ als Lösung verdeckte, wie fordernd, belastend und voller Dilemmata ihr Erleben in der FBT war. Sie hielten es für wichtig, sich emotional, praktisch und persönlich gestärkt zu fühlen, um Kapazität für die Aufgabe der Gewichtswiederherstellung zu schaffen; dabei war der elterliche Umgang mit Gefühlen bedeutsam [61]. Sie fühlten sich überfordert, erschöpft, isoliert und von der therapierenden Person im Stich gelassen, wenn ihre Schwierigkeiten in der FBT nicht anerkannt oder unterstützt wurden [29, 37, 39, 58]:

[…] im Prinzip klingt es einfach, […] wenn man es dann zu Hause tatsächlich macht, ist es nicht so einfach, wenn ein Teenager aus vollem Hals schreit […] man fühlt sich ein bisschen den Wölfen zum Fraß vorgeworfen […] sobald man die Tür seines Zuhauses schließt, war’s das; man ist auf sich allein gestellt [62].

Eltern suchten innerlich nach Antworten auf die Frage nach der Ursache der Essschwierigkeiten ihres jungen Menschen, um ein Gefühl von Kohärenz zu gewinnen und ihre alltäglichen Entscheidungen in der FBT zu leiten [39, 58, 61]. Die Eltern erkannten die Versuche der Therapierenden an, sie mit der agnostischen ätiologischen Haltung der FBT von Schuld und Schuldzuweisung zu entlasten, beschrieben jedoch anhaltende Schuldgefühle, Selbstvorwürfe und das Gefühl des Ungenügens [29, 54, 58, 62]:

[…] es fühlte sich so an, na ja, als Eltern: Was haben wir falsch gemacht? [39].

Elterliche Koregulation war eine Strategie im Umgang mit schwierigen Gefühlen [37, 61], ebenso wie innere Prozesse wie Akzeptanz üben, Erwartungen steuern und in Widrigkeiten einen Sinn finden [61]. Praktische Grenzen der elterlichen Kapazität wie Zeitmangel und fehlende finanzielle Mittel stellten jedoch Alleinerziehende in der FBT vor erhebliche Dilemmata [61, 62]:

Ich kann mir auf der Arbeit nicht freinehmen, ich habe kein Geld, ich weiß nicht, wie ich ihr helfen soll! [61].

Ein entmächtigender therapeutischer Kontext

Die Familien schilderten, wie die Erfahrung von Entmächtigung in der Behandlung positive Veränderung behinderte.

Eltern „auf der Anklagebank“, wenn Veränderung ausbleibt

Für die Eltern war es wichtig, dass die Behandlung die Fortschritte in der allgemeinen Gesundheit und im Wohlbefinden ihres jungen Menschen verfolgte [61]. Auf Anzeichen des Fortschritts zu achten, war ein starker Motivator, der Hoffnung weckte oder zeigte, was nicht funktionierte [61]. Einige Eltern beschrieben die FBT jedoch als „rücksichtslosen“, „dogmatischen“ Ansatz, in dem sie sich „auf die Anklagebank gesetzt“ fühlten [37, 39]. Diese Eltern berichteten, von der therapierenden Person beschuldigende, strafende Reaktionen erhalten zu haben, wenn die Gewichtswiederherstellung in der FBT unzureichend war. Solche Interaktionen verstärkten elterliche Schuldgefühle und Selbstvorwürfe, sodass sich die Eltern bloßgestellt und verletzlich fühlten [37, 39]:

Ich bin in meinem Leben als Mutter noch nie so herausgefordert worden. Ich fühlte mich elend. Es ist doch so grundlegend, sein Kind zu ernähren und zu schützen, und die Anorexie hatte das schon infrage gestellt […] und dann jede Woche in einem Kontext zu sein (emotionaler Unterton in der Stimme), in dem das eigene Versagen vorgeführt wird, und zwar auch vor den eigenen Kindern [39].

Die Eltern berichteten, dass diese Interaktionen implizit vermittelten, sie würden in ihrer Rolle als Eltern und in der FBT versagen [37, 39], besonders wenn die therapierende Person die Annahme vertrat, dass „das Maudsley-Modell funktioniert“:

Ich hatte das Gefühl, dass sie auf der Anklagebank saß […]. Dass Hayley nicht zunahm, war letztlich Margarets Versagen, sie nicht genug zu ernähren [39].

Starre Unflexibilität versus individuelle Anpassung der Behandlung

Einige Familien berichteten, die FBT als „starr“, „vorgeschrieben“ und „unflexibel“ zu erleben [37, 39]. Familien, die an FBT oder FT-AN teilnahmen, hätten sich während der gesamten Behandlung zusätzlich zu den gemeinsamen Sitzungen mehr getrennte Sitzungen gewünscht, damit auf die individuellen emotionalen Bedürfnisse der Eltern und der jungen Menschen eingegangen werden konnte [24, 37, 54, 61]:

[…] es gab andere Momente, in denen es einfach total unangenehm war, über meine tiefsten, dunkelsten Anorexie-Geheimnisse zu reden, ich konnte mich definitiv mehr öffnen, wenn ich mit meiner Psychologin oder meinem Psychologen allein war, über das konkrete Verhalten, weil man solche Dinge seinen Eltern nicht eingestehen will [junger Mensch, 46].

Familien, die an FBT teilnahmen, berichteten von einer fehlenden Anpassung an ihre Präferenzen hinsichtlich Format und Inhalt der Sitzungen, Behandlungsdauer, Abschluss und Möglichkeit einer Nachbetreuung [37, 54, 58]:

Die Starrheit und Unflexibilität [,,,] war so schade […] weil […] die schwere Arbeit getan war, nämlich das Vertrauen […]. Der fehlende Fortschritt oder unsere Frustration oder irgendetwas, um den Ansatz einfach etwas anzupassen und sich auf das aufgebaute Vertrauen zu stützen. Na ja, ich glaube, wir wären mit ihr bis ans Ende der Welt gegangen, wissen Sie, bis es so starr, so dogmatisch wurde […] [Elternteil, 36].

Einige Familien berichteten, dass eine zeitlich begrenzte FBT nicht ausreichte, um eine vollständige Genesung zu unterstützen [39, 54, 56]. Junge Menschen wünschten sich, dass die therapierende Person auf ihre Bedürfnisse eingestimmt ist und eine gemeinsame Entscheidung trifft, statt die Behandlung in der FBT beim Erreichen eines „Zielgewichts“ zu beenden [56]. Die wahrgenommene Annahme der Therapierenden, sie seien mit dem Erreichen eines gesunden Gewichts auch psychisch genesen, rief Gefühle von Wut und Verlassenheit hervor:

OK, jetzt hast du Normalgewicht erreicht – also bist du jetzt wieder gesund. Die bloße Tatsache, dass ich zugenommen hatte, bedeutete, dass alles in Ordnung war, und das war’s dann. Ich hatte das Gefühl … ich bin nicht bereit, mit diesem Gewicht hier rauszugehen, wenn ihr mich allein lasst, fange ich wieder an abzunehmen [56].

Externalisierung der Essstörung

Die Externalisierung konnte positive Veränderung fördern oder behindern, je nachdem, wie sie eingesetzt wurde und wie sie sich auf den jungen Menschen und seine Beziehungen auswirkte.

Verlust der Stimme und Identität des jungen Menschen

Einige Eltern beschrieben, wie infolge der Externalisierung über die jungen Menschen statt mit ihnen gesprochen wurde, was in der FBT zu einem wahrgenommenen Verlust ihrer Stimme und Identität beitrug [37, 38]:

[…] ich akzeptiere, dass, als sie sehr krank war, […] wir in diesen schönen Begriffen reden: ‚Es war die Essstörung und nicht Hayley im Raum‘ […] aber faktisch war Hayley trotzdem im Raum, nur wurde sie behandelt, als wäre sie nicht da [37].

Einige junge Menschen, die an FBT teilnahmen, empfanden es nicht als hilfreich, dass andere sie als unter dem Einfluss einer äußeren Macht stehend wahrnahmen, weil sie sich nicht gesehen und nicht gehört fühlten [37, 38]. Zudem waren externalisierende Gespräche, die die Belastung der Familienmitglieder durch die AN hervorhoben, für manche besonders schwierig, weil sie Schuld und Scham auslösten. Stattdessen wollten die jungen Menschen, dass ihre Stimme aktiv gesucht wird und sie über die Inhalte der Sitzungen mitbestimmen können, statt sich in der FBT als Gegenstand des Gesprächs zu fühlen, über den „geredet“ wird, und unpersönlich gesagt zu bekommen, was sie tun sollen [37, 56]:

[…] die Tatsache, dass man eine Essstörung hatte, hieß, dass sie alles abtaten, was man sagte, sie glaubten, alles, was man sagt, sei komplett von der Essstörung gesteuert […]. Das hat mich sehr belastet, weil ich dachte, ich bin immer noch ich, ich bin immer noch hier, ich kann erkennen, dass ich Angst und wenig hilfreiche Gedanken habe, aber ich kann trotzdem als Mensch kommunizieren [38].

Eine kooperative Einbeziehung in die Behandlung förderte dagegen mehr Sicherheit und Geborgenheit in den Beziehungen des jungen Menschen zur therapierenden Person und zur Familie [24, 37, 53, 56, 60]. Sich als Mensch jenseits der ES gesehen zu fühlen, half den jungen Menschen, ein Selbstgefühl aufzubauen, statt durch den Ausschluss ihrer Stimme eine Krankheitsidentität zu verstärken.

Trennung des Problems vom jungen Menschen

Zu Beginn der Behandlung ermöglichte es die Vorstellung der AN als „unerwünschte vorübergehende Krankheit“ den Eltern, schwierige Gefühle in den „Kampf“ gegen die AN zu lenken [37–39, 54].

Da war Sally, und da war die Essstörung, und sobald man sie trennt, merkt man, dass sie immer noch da ist und dass wir gegen die Essstörung kämpfen und sie auch. […] es war nicht einfach so, dass sie sich das selbst angetan hat [39].

Einige junge Menschen schilderten, wie wichtig es war, dass ihre Familie begriff, dass Essstörungen Krankheiten sind und kein „schwieriges Verhalten“ [24]. Die Krankheitsmetapher ermöglichte es einigen jungen Menschen, sich von der therapierenden Person und der Familie „als Mensch“ gesehen und verstanden zu fühlen [24]. Als Mensch wahrgenommen zu werden, der eine Krankheit durchlebt, war bestätigend und haltgebend statt abwertend und entwertend:

Meine [therapeutische Fachkraft] konnte meinen Eltern und meiner Familie richtig gut erklären: ‚Eigentlich ist das keine Entscheidung. Wissen Sie, das ist nicht etwas, wozu sich [Name des jungen Menschen] eines Tages beim Aufwachen entschlossen hat, um es sich selbst anzutun, das ist eine Krankheit. Ich werde sie wie eine Krankheit behandeln [24].

Es war jedoch wichtig, dass externalisierende Gespräche die gelebte Erfahrung des jungen Menschen anerkannten. So wurden etwa Venn-Diagramme, die Überschneidungen zwischen der Identität des jungen Menschen und der der AN anerkennen, sowie Stuhlarbeit, um mit der AN zu sprechen, als Möglichkeiten beschrieben, den emotionalen und psychischen Bedürfnissen junger Menschen gerecht zu werden [38]:

[…] sie fragten dann so: Was würde deine Essstörung dazu sagen? Jetzt setz dich auf diesen Stuhl, und dann hieß es: Was würdest du dazu sagen? […] das war hilfreich, aber sie haben es einfach nicht oft genug gemacht. Also, es ging so sehr ums Essen, aber sie hätten sich um meine Gefühle kümmern müssen [38].

Junge Menschen betonten, wie bedeutsam der Übergang von „Verleugnung“ zu „Erkenntnis“ durch externalisierende Gespräche war, die die Stimme des jungen Menschen hervorlockten und das Nachdenken über persönliche Werte und Lebensziele erleichterten [37, 60].

Frag dich selbst, warum, warum machst du das? Was willst du von deinem Leben? Was sind deine wahren Träume? Was ist dein größter Wunsch? [60].

Junge Menschen erkannten an, wie wichtig, aber auch wie schwierig es war, sich der negativen Auswirkungen der AN und ihrer Funktion in ihrem Leben bewusst zu werden [24, 60]:

Es ist wichtig, die negativen Einflüsse der ES zu erkennen und klarer zu sehen, weil sie ja schließlich eine Art ist, mit Schwierigkeiten umzugehen oder das Leben zu meistern. […] Es ist nicht leicht, auf die negativen Folgen zu achten, die die ES haben wird [60].

Junge Menschen betonten ihre Ängste und ihren Widerstand gegen Veränderungen ihres Essverhaltens. Sie hielten schwierige Gefühle jedoch aus, weil sie sich einer bevorzugten Identität verpflichtet fühlten, die auf ihren persönlichen Werten beruhte [24, 60]:

Ich habe noch nicht viel darüber nachgedacht, Kinder zu haben. Trotzdem finde ich es wichtig, in Behandlung zu bleiben, weil ich mich gut um meine Kinder kümmern können möchte, und das ist für mich eine riesige Motivation [60].

Die Bedeutung der Einbeziehung der Familie

Interventionen, die darauf abzielten, das Verständnis der Eltern für die AN und ihren Umgang mit ihr sowie das Funktionieren der Familie zu verbessern, unterstützten positive Veränderung.

Verständnis der Eltern für die AN und ihren Umgang mit ihr verbessern

Die Eltern begannen die Behandlung mit einem Gefühl der Ohnmacht und wussten nicht, wie sie ihrem jungen Menschen helfen sollten [62]. Für manche gaben Struktur und Anleitung zu Beginn der FBT eine Richtung vor, die Hoffnung weckte [29, 37, 39, 56, 61, 62]:

Ich fühlte mich völlig ohne Kontrolle. […] Einen Plan zu haben, gab mir einfach das Gefühl, dass ich etwas Sicheres hatte, an-an dem ich arbeiten, mit dem ich arbeiten, dem ich vertrauen konnte [39].

Eine Mutter schilderte, wie die FBT ihr die Erlaubnis und die Mittel gab, das Essverhalten ihres jungen Menschen herauszufordern:

Die Behandlung gab mir Werkzeuge und einen Rahmen und eine Struktur und, ich glaube, eine Erlaubnis [29].

Einige junge Menschen erlebten Erleichterung, Sicherheit und Geborgenheit, als ihnen in der FBT/FT-AN die Kontrolle über ihr Essen abgenommen wurde [24, 29, 37, 38]. Die meisten jungen Menschen erkannten an, dass sie ihr Gewicht ohne die elterliche Unterstützung beim Herausfordern der ES im Prozess der Einhaltung ihres Essensplans nicht wiederhergestellt hätten [24, 29, 37, 38, 60]:

[…] ich glaube nicht, dass ich es geschafft hätte, das Gewicht zuzunehmen und den medizinisch stabilen Punkt zu erreichen, wenn alles sozusagen allein an mir gelegen hätte. […] Ich brauchte definitiv immer noch die Unterstützung meiner Familie, weil […] ich, selbst wenn es unbeabsichtigt gewesen wäre, einfach wieder abgerutscht wäre […] [37].

Junge Menschen beschrieben, als wie hilfreich sie die Psychoedukation und Anleitung durch die therapierende Person und das Behandlungsteam erlebten, die es ihren Eltern ermöglichten, ihre Erfahrungen besser zu verstehen und wirksamer darauf zu reagieren [24, 29, 37, 38, 60]. Veränderung auf systemischer Ebene zu fördern, war daher ein wesentlicher Bestandteil ihrer Genesung:

[…] genauso wie es darum ging, mir die richtigen Gedanken und die richtigen Muster beizubringen, […] wie man gesund wird. Ging es auch darum, meinen Eltern beizubringen, was die richtigen Dinge waren, die man sagt, und was das richtige Verhalten war, und was sie eigentlich getan hatten, das vielleicht nicht so gesund war [24].

Ein konsequenter, fester Umgang mit dem Essverhalten gab den jungen Menschen Halt, in dem Sinne, dass die elterliche Grenze der ES keinen Fluchtweg ließ [24]. Die Eltern reflektierten darüber, wie die AN die Paarbeziehung untergraben kann, und über die Bedeutung elterlicher Einigkeit und Partnerschaft, die Abstimmung und Aushandlung zwischen beiden Elternteilen erforderte [39, 58, 60–62]. Hilfreich war es daher, wenn die Behandlung die Aufteilung von Rollen und Verantwortlichkeiten zwischen den Elternteilen unterstützte, um die elterliche Last zu verringern und sicherzustellen, dass beide Elternteile sich an Veränderungen beteiligten, die der Genesung der jungen Menschen förderlich waren [61, 62]:

Wir waren eine gemeinsame Front. Ich glaube, wenn man ganz schnell zusammenarbeiten kann, hilft das, weil eine Essstörung einen von beiden umgehen kann, aber wenn sie weiß, dass Papa hinter allem steht, was Mama sagt, und umgekehrt […] [39].

Eltern, die in der Behandlung nicht vom anderen Elternteil unterstützt wurden, hätten sich eine geteilte elterliche Verantwortung gewünscht und waren besorgt über das fehlende Verständnis des anderen Elternteils für die Schwierigkeiten ihres jungen Menschen [61, 62]. Im Kontext einer elterlichen Trennung war es wichtig, dass beide Elternteile an einem Strang zogen, um dem jungen Menschen das Gefühl einer geeinten familiären Unterstützung zu erhalten [62]. Dies erforderte, dass die Eltern unterschiedliche Erziehungsphilosophien und Strategien zur Gewichtswiederherstellung akzeptierten [62]:

Am Anfang war es so, […] „Hallo? Äh, das passiert nicht.“ Und dann, wissen Sie, war es so: „Eigentlich müssen wir das für [unsere Tochter] tun. Verdammt. Okay.“ Also Zähne zusammenbeißen, die Gefühle runterschlucken [62].

Stärkung der Beziehung zwischen Eltern und jungem Menschen

Während einige Eltern das Gefühl hatten, dass die Behandlung in der FBT die Beziehung zwischen Eltern und jungem Menschen störte [37, 38], hatten andere den Eindruck, dass sie ihnen half, die Verbindung zu ihrem jungen Menschen aufrechtzuerhalten. Einige Eltern beschrieben persönliche Veränderungen, die die Beziehung zwischen Eltern und jungem Menschen stärkten, etwa konsequenter bei Grenzen, belastbarer und emotional besser eingestimmt zu werden [29, 39, 58, 61, 62]:

Ich gehörte zu diesen Leuten, die ihre Gefühle kaum zeigten, sehr auf Härte ausgerichtet, sehr auf die anstehende Aufgabe … als ich verstanden hatte, wie die Anorexie für meinen Sohn war, half mir das, mich zu verändern. Jetzt habe ich meine Deckung fallen lassen und Menschen an mich herangelassen. […] Sie [die AN] hat mich zu einem besseren Menschen und einem besseren Elternteil gemacht … [62].

Junge Menschen erkannten an, wie schwer es für ihre Eltern war, die AN zu verstehen, doch deren Bemühungen darum gaben ihnen das Gefühl, der Fürsorge wert zu sein [24, 38, 56, 61, 62]. In Beziehungen, in denen sich die jungen Menschen gesehen, gehört, verstanden und umsorgt fühlten, akzeptierten sie die Strukturen, die zu ihrer Unterstützung beim Essen geschaffen wurden, eher [24, 29, 37, 38, 56, 60]. Junge Menschen fanden es daher hilfreich, wenn die therapierende Person emotional haltgebende Beziehungen mobilisierte [24, 38, 56, 59]. Sie betonten die Bedeutung elterlicher Unterstützung bei der Bewältigung essstörungsbezogener Gedanken und Gefühle, die sich zu überwältigend und belastend anfühlten, um allein damit fertigzuwerden [24]:

[…] es gibt einen Punkt, an dem die Stimme der Essstörung stärker ist als alles andere in dir. Und dann bist du körperlich gar nicht in der Lage, selbst dagegen anzukämpfen. Du brauchst Hilfe. Du brauchst andere Menschen, die, so, die helfen, gegen diese Stimme anzukämpfen, bis du selbst dazu in der Lage bist [24].

Die Fähigkeit der Eltern, ohne Zwang die Kontrolle über das Essen des jungen Menschen zu übernehmen, schien davon beeinflusst zu sein, inwieweit sie die Belastung des jungen Menschen aushalten konnten [29]. Wenn die Behandlung die elterliche Angst auffing und das elterliche Selbstvertrauen stärkte, hatten die Eltern mehr Kapazität, dem jungen Menschen emotionalen Halt zu geben [24, 29, 61]. Infolgedessen erlebten die jungen Menschen mit der Zeit mehr Sicherheit, Geborgenheit und Vertrauen in der Beziehung zu ihren Eltern und konnten Kontrolle durch Vertrauen in andere ersetzen [24, 29, 37, 56, 59, 61]:

Ich hatte das Bedürfnis, die Kontrolle zu haben, aber […] ich musste irgendwie mein Vertrauen in sie setzen, dass sie sich um mich kümmern würden [29].

Die gewachsene Beziehungssicherheit zwischen Eltern und jungem Menschen beschrieben die jungen Menschen als ein Lernen, einander zu verstehen, als weniger elterliche Kritik und als mehr emotionale Unterstützung und Beruhigung durch die Eltern [24, 29].

Sie versuchten, so verständnisvoll zu sein, wie sie nur konnten [die Eltern] […] es half, weil ich sie zum ersten Mal nicht gemieden habe, ich bin zu ihnen gegangen … es ist so seltsam, weil ich mir zum ersten Mal in meinem Leben erlaubt habe, mich auf jemand anderen zu verlassen [29].

Die Eltern sahen die Qualität der Verbindung zwischen sich und ihrem jungen Menschen als greifbares Zeichen positiven Fortschritts in der Behandlung [29, 61]. Diese Beziehungsveränderungen wirkten sich positiv auf das Bindungssystem und das Selbstgefühl der jungen Menschen aus. Junge Menschen beschrieben weniger Selbstkritik, mehr Selbstvertrauen, größere Selbstakzeptanz und eine wachsende Fähigkeit, anderen und in der Folge auch sich selbst zu vertrauen [29, 61]. Die Eltern beschrieben bei ihrem jungen Menschen weniger Heimlichkeit, mehr Resilienz und mehr emotionale Ausdrucksfähigkeit [29, 61].

Veränderungen im Funktionieren der Familie

Viele Familien begannen die Behandlung mit angespannten Familienbeziehungen. Einige junge Menschen fühlten sich in ihrer Familie als „Last“ und als „Fremde“ [29]:

Wir waren nicht wie eine Familie, ein bisschen getrennt, so als wäre ich von allen anderen in der Familie getrennt [29].

In Familiensitzungen, die Raum für einen therapeutischen Fokus auf Beziehungen ließen, wurden positive Veränderungen im Funktionieren der Familie berichtet, darunter verbesserte Kommunikation, mehr Zusammenhalt und Problemlösefähigkeiten; mehr Ehrlichkeit, Offenheit und Nähe; gegenseitiges Verständnis und Vertrauen; emotionale Bewusstheit und Toleranz; weniger Konflikte, Kritik und Schuldzuweisung; und mehr Handlungsfähigkeit und Verträglichkeit [24, 29, 39, 54–58, 61, 62]. Einen sicheren, haltgebenden Raum für schwierige Gespräche zu haben, half, emotionale Entfremdung zu verringern:

Sie […] haben uns durch […] sehr schwierige Gespräche geführt. Schwierig im Sinne von über Gefühle, über Schuld, über Wahrnehmungen und über die Auswirkungen, die es auf uns hatte […] Ich glaube, als Familie sind wir uns viel nähergekommen […] [Elternteil, 38].

Die Familien beschrieben in SyFT, FT-AN und flexibel angewandter FBT häufig mehr Raum für den Fokus auf das Familiensystem als in streng manualgetreuer FBT [24, 53, 57, 62]. Sie schätzten die klare Anleitung der therapierenden Person dazu, was sich ändern musste, und ihre Wertschätzung für die Gefühle und Sichtweisen jeder einzelnen Person [24, 57]. Diese Prozesse halfen den jungen Menschen, ihre Gefühle mitzuteilen [24, 57]:

Am meisten hat geholfen, ohne jeden Vorbehalt über meine Gefühle zu sprechen. Sie hat allen geholfen, sich zu äußern, auch denen, die nicht viel geredet haben [junger Mensch, 60].

Einige junge Menschen hatten das Gefühl, dass sie durch Gespräche, die die Familie darin unterstützten, sich auf emotionaler Ebene miteinander auseinanderzusetzen, begannen, das Erleben ihrer Eltern und Geschwister zu mentalisieren, was sich positiv auf ihre Entschlossenheit zur Genesung auswirkte [24, 57]:

Ich erinnere mich, dass ich ein bisschen Schuld empfand für das, was ich meinen Eltern zumutete … und auf eine seltsame Weise glaube ich, dass diese Schuld auch ein Motivator war, weil ich dachte, ich kann meinen Eltern das nicht weiter antun. Sie können nicht für immer so leben [24].

Einige Väter beteiligten sich durch ihre Einbeziehung in die Behandlung praktisch und emotional stärker am Leben ihres jungen Menschen [29, 53, 58]. Eine junge Frau beschrieb, wie die Beteiligung ihres Vaters half, die Entfremdung zwischen ihnen zu verringern:

[…] ich sehe, dass auch mein Vater versucht, Sorge um mich zu zeigen. Dieses Gefühl war jahrelang verloren. Er liebt mich und will mir wirklich helfen [53].

Geschwister hatten Mühe, die AN zu verstehen, und wollten in die Behandlung einbezogen werden [55, 56]. Wurden Geschwister nicht einbezogen, blieben Brüche in der Geschwisterbeziehung oft unrepariert, was bei den jungen Menschen Verlust, Traurigkeit und Schuldgefühle auslöste. Die Familien berichteten von positiven Aspekten der Einbeziehung der Geschwister, darunter mehr Verständnis und geeinte Unterstützung, mehr Nähe in der Geschwisterbeziehung, weniger Sorgen der Geschwister, mehr Transparenz im Familiensystem und die Möglichkeit, angemessene Rollen in der Familie zu klären [55]:

Ich glaube, dadurch hat [das Geschwister] verstanden […], was los war. Es war also nicht so, dass sie im Dunkeln gelassen wurde und wir versuchten, nicht mit ihr darüber zu reden. Sie wusste also etwas besser Bescheid, was los war, und fühlte sich nicht ausgeschlossen. Sie wusste, was sie nicht sagen sollte […] [55].

Komplexe familiäre Schwierigkeiten und Beziehungen als Hindernis für Veränderung

Es war wichtig, dass die Behandlung elterliche Überzeugungssysteme ansprach, die das gestörte Verhältnis der jungen Menschen zu Essen und Gewicht aufrechterhielten [38, 61]. Eine Mutter sah in Schlankheit einen Schutzfaktor für ihr Kind und erlebte daher den Prozess der Wiederernährung als Herausforderung und Unbehagen. Damit die Behandlung die Gewichtswiederherstellung ermöglichen konnte, mussten die eigenen Überzeugungen der Mutter zu Essen und Gewicht in einem fortlaufenden Prozess erkundet und bearbeitet werden:

Je dünner man ist, desto schöner ist man, desto leichter ist die Welt für einen. Ich glaube … das wirklich. […] Man will, dass sein Kind … dazupasst, […] und das ist natürlich leichter, wenn man auf eine bestimmte Weise aussieht […]. Was, wenn sie falschliegen? Was, wenn sie sie zu viel zunehmen lassen, und dann … und dann fühlt sie sich … zu schwer [61].

Junge Menschen erlebten die Einbeziehung der Eltern nicht als hilfreich, wenn sie keine vertrauensvolle Beziehung zu ihren Eltern hatten oder wenn es familiäre Schwierigkeiten gab, die in der Behandlung nicht offen besprochen wurden [29, 56, 59]. Sie äußerten Unsicherheit darüber, was sie mitteilen konnten, aus Sorge, die eigenen Schwierigkeiten ihrer Eltern offenzulegen oder familiäre Konflikte zu enthüllen:

Meine Eltern haben Alkoholprobleme […] Ich bin lieber allein hingegangen. […] Tatsache ist, dass ich es auf der Station für Essstörungen nie jemandem erzählt habe. […] Ich habe mich so geschämt […] Ich hatte solche Todesangst davor, was passieren könnte, wenn sie davon erfahren [56].

Diese jungen Menschen erklärten, dass es Schwierigkeiten gab, die sich ihrer Kontrolle entzogen und bei denen sie Hilfe brauchten, bevor sie die Kontrolle über ihr Essen loslassen konnten [59]; sie beschrieben schlechtere Beziehungen zu den Eltern, familiäre Konflikte und hohe Expressed Emotion zu Hause. Ungelöste familiäre Schwierigkeiten und Konflikte führten nach der Behandlung zu unreparierten Brüchen und Entfremdung in ihren Familienbeziehungen. Einige Familien, bei denen keine Beziehungsveränderung eintrat, erlebten Trauer, Verlust und Trauma [29]. So erklärte eine junge Frau, dass früherer Missbrauch in der Familie ihre Fähigkeit beeinträchtigte, ihren Eltern zu vertrauen [30]:

[…] ich habe meinen Eltern nicht vertraut […] es wäre einfach so seltsam gewesen, meine Mutter da sitzen zu haben. Dann hätte ich mich nicht getraut, auf dieselbe Weise ehrlich zu sein [56].

Diskussion

Diese Metasynthese untersuchte die Veränderungsprozesse in Familientherapien bei AN und beleuchtete Faktoren, die die Genesung aus Sicht junger Menschen und ihrer Familien fördern oder behindern. Die meisten Studien untersuchten die Erfahrungen junger Menschen und ihrer Familienangehörigen mit FBT oder SyFT; nur eine Studie untersuchte die Erfahrung mit FT-AN, und zwar ausschließlich aus Sicht junger Menschen. Die Berichte zeigen mehrere therapeutische Prozesse, die für die Förderung positiver Veränderung wesentlich erscheinen, darunter psychologische Fallformulierung, Identitätsentwicklung jenseits der AN, die therapeutische Beziehung, emotionale Abstimmung, Einbeziehung der Familie und Stärkung der Familie. Diese Befunde werden im Verhältnis zu bestehender Forschung und Theorie sowie im Hinblick auf ihre klinischen Implikationen diskutiert.

Psychologische Fallformulierung

Die Restriktion gab jungen Menschen ein Gefühl der Kontrolle über psychische und emotionale Schwierigkeiten, führte aber auch zum Verlust von Handlungsfähigkeit und zu einem Entwicklungsstillstand. Während die FBT die psychischen Grundlagen der AN häufig weder erkundete noch anging, war die elterliche Wiederernährung oft erfolgreich darin, die körperliche Genesung zu unterstützen und den jungen Menschen die Rückkehr zu entwicklungsgemäßen Aktivitäten zu ermöglichen. Dieser Befund deutet auf ein Veränderungserleben hin, das mit den angenommenen Veränderungsmechanismen ES-fokussierter Familientherapiemodelle übereinstimmt [13, 14]. FBT und FT-AN zielen darauf, die Jugendlichen durch den Prozess der Wiederernährung „entwicklungsmäßig wieder auf Kurs“ zu bringen, sodass sie zu den normalen Aktivitäten des Jugendalters zurückkehren können. Einige junge Menschen erlebten, dass die Rückkehr zu wertvollen Aktivitäten ihr Gefühl persönlicher Handlungsfähigkeit stärkte, was sich positiv auf ihre Genesung auswirkte. Die Forschung zeigt, wie sich Veränderungen der Veränderungsmotivation parallel zu Veränderungen der Werte und Selbstdefinitionen in einem Prozess der Neuaushandlung von Identität vollziehen [66]. Die Befunde unterstreichen zusammen mit der bestehenden Forschung die Bedeutung des Loslassens von Kontrolle, der Selbstentdeckung und der Entwicklung einer neuen Identität bei der Genesung von einer Essstörung, die eine trügerische Sicherheit vermittelt [67–69]. Junge Menschen darin zu bestärken, entwicklungsgemäße Aktivitäten zu finden und wieder aufzunehmen, die persönliche Bedeutung und Identität stiften, kann ihnen daher helfen, sich mit dem zu verbinden, was ihnen wichtig ist, und sie so darin unterstützen, auf die Genesung hinzuarbeiten und sie aufrechtzuerhalten. Sicherzustellen, dass das Leben außerhalb der ES in die Behandlung eingebracht wird, kann solche Prozesse fördern und so positive Veränderung erleichtern.

Die Befunde unterstreichen, wie wichtig es ist, in der Behandlung einen ganzheitlichen Blick auf die Gesamtentwicklung des jungen Menschen beizubehalten und seine psychische, emotionale, soziale und körperliche Gesundheit zu berücksichtigen, um positive Veränderung zu unterstützen. Die Familien schilderten oft, wie die FBT das Essverhalten des jungen Menschen losgelöst von seiner Gesamtentwicklung betrachtete, was zu einem wahrgenommenen Mangel an Verständnis für Entstehung und Aufrechterhaltung der Essschwierigkeiten und anderer damit verbundener Schwierigkeiten führte. Die Erfahrung der Familien legt daher nahe, dass das Bemühen, die Essschwierigkeiten des jungen Menschen im Kontext seiner Gesamtentwicklung zu verstehen, ein wichtiger Veränderungsmechanismus in Familientherapien bei AN ist. Dieser Befund stimmt nicht mit dem überein, was das FBT-Modell als Veränderungsmechanismus annimmt. Die FBT verfolgt vielmehr einen agnostischen Ansatz; sie konzentriert sich nicht auf die Erkundung der Ursachen der AN, sondern will die Familie in die Herbeiführung einer frühen Verhaltensänderung einbinden, in der Annahme, dass ein Verständnis der Ursache nicht zwangsläufig zu einer Besserung der Symptome führt [17].

Der Befund, dass die agnostische ätiologische Haltung der FBT elterliche Schuldgefühle und Schuldzuweisungen nicht lindert, stimmt mit der bestehenden Forschung überein. Angehörige sind oft ratlos angesichts der Ursache der AN, geben sich selbst die Schuld und stellen ihr Erziehungsverhalten infrage [70, 71]. Daher legen sie Wert auf die Möglichkeit, ihr Verständnis zu verbessern [72]. Die kognitiven Bewertungen der Bezugspersonen in Bezug auf ihr Verständnis der AN sind wichtig, weil sie sich unmittelbar auf ihre Selbstwirksamkeit, ihr Erleben der Fürsorge und ihre Reaktionen auf die Person mit AN auswirken [70]. Diese Metasynthese legt nahe, dass sich manche Eltern durch die agnostische ätiologische Haltung der FBT frustriert fühlen und weiterhin nach einer ursächlichen Erklärung suchen, um die Essschwierigkeiten ihres jungen Menschen zu verstehen. Gorrell & Le Grange [73] betonen, dass die nicht beschuldigende Grundlage, auf der ES-fokussierte Familientherapiemodelle beruhen, nicht mit Unaufmerksamkeit gegenüber der Frage, warum Schwierigkeiten entstehen und fortbestehen, und mit der Vermeidung ihrer Erkundung verwechselt werden sollte. Die Verfassenden halten fest, dass ein Stillstand der Behandlung besser verstanden werden könnte, wenn Bezugspersonen eingeladen werden, direkter darüber nachzudenken, wie ihr eigenes Temperament, ihre familiäre Bindungsgeschichte und ihre Belastungstoleranz einer positiven Veränderung im Weg stehen könnten.

ES-fokussierte Familientherapiemodelle legen Wert darauf, die ES als „Krankheit“ oder äußere Kraft zu externalisieren, um positive Veränderung zu fördern. Die Befunde legen jedoch nahe, dass die Krankheitsmetapher in der FBT dazu beigetragen haben könnte, eine psychologische Fallformulierung der Essschwierigkeiten des jungen Menschen zu vernachlässigen. In der Folge zweifelten Familien daran, ob die FBT den psychischen und emotionalen Bedürfnissen junger Menschen gerecht wird. Manche FBT-Fachkräfte erleben die Krankheitsmetapher als Dilemma, weil sie nicht zu ihrem psychosozialen Verständnis von Essstörungen passt, verwenden sie aber weiterhin, wie im Manual empfohlen [74]. Baudinet, Simic und Eisler [18] unterstreichen die Bedeutung der psychologischen Fallformulierung in der ES-fokussierten Familientherapie; sie gehen davon aus, dass die Behandlung über die Fallformulierung so angepasst werden kann, dass sie die für einzelne Familien spezifischen aufrechterhaltenden Faktoren in den Blick nimmt, und dass Hindernisse für Fortschritte erkannt und überwunden werden können. Zudem kann eine gemeinsam mit der Familie erarbeitete Fallformulierung ein geteiltes Narrativ über das Problem schaffen und die Entwicklung der therapeutischen Allianz unterstützen [75].

Es wurde vorgeschlagen, dass AN aus Schwierigkeiten der emotionalen Verarbeitung entsteht, die zu einem „verlorenen Gefühl des emotionalen Selbst“ führen, das sich „selbst aufrechterhält“ und „unerbittlich vertieft“ [76]. Psychische Faktoren wie zwanghafte Persönlichkeitszüge, Perfektionismus, ein extremes Bedürfnis nach Selbstkontrolle, kognitive Rigidität, Erlebensvermeidung, positive Überzeugungen über den Wert bzw. die Funktion der AN und die Reaktionen nahestehender Menschen spielen eine bedeutende Rolle bei ihrer Aufrechterhaltung [77–79]. Die Entwicklung einer psychologischen Fallformulierung würde Therapierenden helfen, ein ganzheitliches Verständnis des jungen Menschen in seinem familiären Kontext zu entwickeln, zu priorisieren, auf welche Themen sie sich konzentrieren, und Interventionen auszuwählen, die in Familientherapien bei AN nicht nur die körperlichen Symptome, sondern auch die psychischen Grundlagen und aufrechterhaltenden Faktoren angehen.

Erfreulicherweise wurde die ES-fokussierte Familientherapie in der FT-AN weiterentwickelt: Die Entwicklung einer sich fortlaufend entfaltenden systemischen Fallformulierung gilt dort als wichtiger Rahmen, um während der gesamten Behandlung gemeinsam mit der Familie über Veränderung nachzudenken. Laut FT-AN-Manual umfasst die Entwicklung einer systemischen Fallformulierung die Betrachtung (1) der Art der Probleme, mit denen der junge Mensch und die Familie ringen; (2) der Neuorganisation der Familie um die Erkrankung herum; (3) von Problemnarrativen, Überzeugungen und Kognitionen; (4) von Emotionen und Gefühlen, die mit der Erkrankung verbunden sein können; (5) der Kartierung bedeutsamer Muster; (6) von Stärken, Ressourcen und Resilienzfaktoren. Darüber hinaus legt das FT-AN-Modell nahe, dass Essen und Gewicht zwar wahrscheinlich zumindest anfangs im Mittelpunkt der Therapie stehen, ein wichtiger Kontext für das Nachdenken über den Veränderungsprozess aber darin besteht, den Fokus auf andere Bereiche zu erweitern, die als Beitrag zur Entstehung oder Aufrechterhaltung der ES gelten oder für die Familie auf andere Weise wichtig sind [14]. Die von der FT-AN angenommenen Veränderungsmechanismen könnten daher besser mit dem übereinstimmen, was Familien als wichtige Faktoren für Veränderung wahrnehmen, weil sie das Essverhalten junger Menschen im Kontext ihrer Gesamtentwicklung und ihres familiären Umfelds berücksichtigen. Da jedoch nur eine Studie zur Erfahrung mit FT-AN in dieses Review eingeschlossen wurde, lässt sich schwer feststellen, ob die FT-AN durch ihre neue Betonung der Fallformulierung den Bedürfnissen der Familien besser gerecht werden und dadurch positive Veränderung besser unterstützen kann als die FBT.

Die therapeutische Beziehung

Der Befund, dass die therapeutische Beziehung als entscheidender Veränderungsmechanismus erlebt wird, stimmt mit dem überein, was ES-fokussierte Familientherapiemodelle als wichtigen Veränderungsmechanismus annehmen [13, 14]. Das Wissen der therapierenden Person, ihre Flexibilität und ihre Bereitschaft, den Familien zur Seite zu treten, wurden von den Familien als besonders bedeutsam für die Unterstützung positiver Veränderung beschrieben. Negative Erfahrungen mit einer therapierenden Person, die als „distanzierte Fachautorität“ auftrat, wurden dagegen als Hindernis für positive Veränderung gesehen. In der FBT nimmt die therapierende Person eine nicht autoritäre, kooperative therapeutische Haltung ein [17]. Sie versteht sich als Fachperson für Essstörungen, während sie die Eltern als Fachleute für ihren jungen Menschen und ihre Familie betrachtet, in der Hoffnung, die Eltern zu befähigen, die Genesung herbeizuführen. Die Befunde zeigen, dass die Familien es schätzten, wenn die therapierende Person die Position der Fachperson für Essstörungen einnahm, weil sie sich dadurch im Umgang mit den Essschwierigkeiten des jungen Menschen gehalten und unterstützt fühlten. Sie zeigen jedoch auch, dass Eltern in der FBT einen Mangel an Halt erleben können, wenn sie eine fehlende direkte Anleitung durch die therapierende Person wahrnehmen. Dieser Befund legt nahe, dass die Versuche von Therapierenden, durch Begleitung ohne explizite Anweisungen Eigenständigkeit aufzubauen, für Eltern schwierig sein können, wenn sie darum ringen, eine Veränderung im Essverhalten und Gewicht ihres jungen Menschen herbeizuführen, und mehr direkte Anleitung benötigen.

Die ES-fokussierte Familientherapie wurde in der FT-AN so weiterentwickelt, dass zunächst das Engagement der Familie und des jungen Menschen im Vordergrund steht, indem eine haltgebende und sichere Basis für die Behandlung geschaffen wird, in der ein gemeinsames Zielverständnis entsteht [14]. Entsprechend erkennt das FT-AN-Modell an, dass fachliche Ratschläge eine Abhängigkeit von der therapierenden Person aufbauen können, betrachtet dies aber als angemessenen Aspekt der frühen Behandlungsphase, mit möglichen Fallstricken, deren sich Therapierende im weiteren Verlauf bewusst sein sollten. Es ist daher möglich, dass positive Veränderung durch mehr direkte Anleitung gefördert werden kann, wenn Eltern in Familientherapien bei AN darum ringen, Veränderung herbeizuführen. So könnten Familien die therapeutische Beziehung als haltgebende und sichere Basis erleben, in der sie neue Fähigkeiten und Kenntnisse erwerben können, um mit den Essschwierigkeiten ihres jungen Menschen umzugehen.

Die Befunde stützen Reviews, die auf die Bedeutung des Aufbaus vertrauensvoller therapeutischer Beziehungen zu jungen Menschen und Familien hinweisen [1, 27]. Sie stützen auch Studien, die signifikante Zusammenhänge zwischen therapeutischer Allianz, Verbleib in der Behandlung und Behandlungsergebnis bei Menschen mit AN belegen [80–83]. Sich auf eine therapeutische Beziehung einzulassen, verlangte von jungen Menschen, die Kontrolle abzugeben und anderen zu vertrauen, was das Aushalten erhöhter Belastung erforderte. Ein häufiges Thema, das Familien ansprechen, ist die Sorge über eine fehlende therapeutische Allianz in der Behandlung der AN [1, 84]. Die Befunde legen zusammen mit der bestehenden Forschung nahe, dass Menschen sich als „ganzer Mensch“ gesehen und behandelt fühlen wollen, in einer „echten“ Beziehung zu einer therapierenden Person, die auf ihr emotionales und psychisches Erleben eingestimmt ist, statt ihre Belastung im Streben nach Gewichtswiederherstellung zu vernachlässigen [1, 23, 25–27, 85, 86]. Aufmerksamkeit für den Aufbau und Erhalt einer starken therapeutischen Allianz mit jungen Menschen und ihren Familien – durch Beachtung und Reparatur von Brüchen, das Bemühen, ihre Erfahrungen genau zu verstehen, die Klärung von Erwartungen und die gemeinsame Vereinbarung von Behandlungszielen – erscheint entscheidend, um positive Veränderung zu fördern.

Negative Erfahrungen mit der therapeutischen Beziehung waren in der manualisierten FBT häufiger als in SyFT, FT-AN oder flexibel angewandter FBT. Manualbasierten Behandlungen wird vorgeworfen, zu einer „faden“, „regelgeleiteten“ und „emotional distanzierten“ Therapie beizutragen [87]. Klinische Situationen können sich von den streng kontrollierten Bedingungen einer klinischen Forschungsstudie, in der die Evidenz für eine manualbasierte Behandlung gewonnen wird, unterscheiden, da klinische Fachkräfte ihre Praxis oft an individuelle Bedürfnisse anpassen müssen [88]. Daher wurde argumentiert, dass Manualtreue zwar ein entscheidender Bestandteil erfolgreicher evidenzbasierter Psychotherapie ist, eine flexible Umsetzung, die Abweichungen vom Manual zur Individualisierung der Behandlung erlaubt, aber notwendig ist [89]. Die Befunde unterstreichen zusammen mit der bestehenden Forschung die Notwendigkeit größerer Flexibilität bei der Durchführung der manualisierten FBT. Gleichwohl schien die FT-AN, obwohl auch sie eine manualbasierte Behandlung ist, von den jungen Menschen in diesem Review positiver erlebt zu werden. Die FT-AN könnte der FBT daher in ihrer Fähigkeit überlegen sein, positive therapeutische Beziehungen aufzubauen und aufrechtzuerhalten, weil sie von Anfang an das Engagement aller Familienmitglieder betont und Fallformulierungen zur Individualisierung der Behandlung nutzt.

Emotionale Abstimmung

Der Befund, dass positive Veränderung durch das Erleben eines auf Nahrungsaufnahme und Gewicht verengten Fokus behindert wurde, stimmt nicht mit den von ES-fokussierten Familientherapiemodellen angenommenen Veränderungsmechanismen überein. Insbesondere die FBT verfolgt einen pragmatischen Ansatz und hält einen „laserartigen Fokus“ auf die Symptomreduktion, um Veränderung herbeizuführen [17]. Emotionale und psychische Belastung, die von der therapierenden Person als der ES nachgeordnet betrachtet wird, wird daher erst aufgegriffen, wenn „die Krise vorbei ist“ und der junge Mensch körperlich gesund ist. Dahinter steht die Absicht, auf das Essverhalten fokussiert zu bleiben, um die Wiederherstellung der körperlichen Gesundheit zu unterstützen, von der angenommen wird, dass sie die mit der ES verbundene emotionale und psychische Belastung lindert. Besorgniserregend ist, dass die Berichte junger Menschen und Familien, die an FBT teilnahmen, eine Behandlungserfahrung schildern, in der ihre Belastung infolge dieses Fokus zeitweise vernachlässigt wurde.

Das weiterentwickelte ES-fokussierte Familientherapiemodell, die FT-AN, betrachtet das Auffangen und Anerkennen der familiären Angst als entscheidend für die Unterstützung positiver Veränderung (Eisler et al., 2016). Das Modell geht davon aus, dass sich Therapierende bewusst sein müssen, dass ein Rückgang anorektischer Kognitionen nicht zwangsläufig parallel zur Gewichtszunahme verläuft. Zudem können anorektische Kognitionen und andere Schwierigkeiten (z. B. Angst, Zwangsstörung und Depression) bei manchen jungen Menschen mit steigendem Gewicht schwieriger werden, was sowohl für die betroffene Person als auch für die Familie belastend ist. Die FT-AN legt nahe, dass es für junge Menschen in dieser Situation hilfreich sein könnte, in Phase drei begleitend eine Einzeltherapie anzubieten. Junge Menschen, die an FT-AN teilnahmen, beschrieben jedoch den Bedarf, dass die Behandlung in den früheren, stärker auf die Eltern ausgerichteten Phasen mehr auf ihr inneres Erleben eingehen sollte. Positive Veränderung in Familientherapien bei AN könnte daher unterstützt werden, indem in den früheren Behandlungsphasen mehr Aufmerksamkeit auf das emotionale Erleben des jungen Menschen gelenkt wird. Ein Fokus auf emotionale Abstimmung neben dem Fokus auf die Wiederherstellung der körperlichen Gesundheit durch Steigerung von Nahrungsaufnahme und Gewicht könnte das Engagement junger Menschen während der gesamten Behandlung fördern, indem er die Entwicklung einer therapeutischen Beziehung unterstützt, in der der junge Mensch emotionalen Halt erfährt.

Viele junge Menschen berichteten, das Gefühl zu haben, dass das, was sie innerlich erlebten, in der FBT „keine Rolle spielte“. Manche Gesundheitsfachkräfte (HCP), die AN behandeln, haben den Eindruck, dass das biomedizinische Modell ihnen hilft, Zielsymptome und Genesungsziele festzulegen, Familien hingegen nehmen wahr, dass das Modell zu viel Gewicht auf das Körperliche legt und psychische Belastung ignoriert [27]. Diese Metasynthese zeigt zusammen mit der bestehenden Forschung, dass Familien eine ganzheitliche, individuell angepasste Behandlung suchen, die flexibel ist und die Psychologie des Essverhaltens des jungen Menschen sowie sein familiäres Umfeld berücksichtigt [1, 23, 25, 27]. Manche FBT-Fachkräfte gehen davon aus, dass die Gewichtswiederherstellung der wichtigste Faktor für die Linderung kognitiver Symptome ist, weil sie die durch Mangelernährung bedingte kognitive Rigidität verringert [90]. Diese Metasynthese legt jedoch zusammen mit der bestehenden Forschung nahe, dass das psychische Erleben der AN über die Gewichtswiederherstellung hinaus fortbestehen kann [90]. Therapierende sollten sich daher der Botschaften bewusst sein, die sie Familien mit dieser Annahme vermitteln, da sie Gefahr laufen, deren gelebte Erfahrung zu entwerten und die Allianz zu beeinträchtigen. Die Befunde legen nahe, dass ES-fokussierte Familientherapien zwar die Gewichtswiederherstellung unterstützen können, viele junge Menschen aber anhaltende Schwierigkeiten in ihrer Beziehung zu Essen und Gewicht erleben, für die sie sich Unterstützung in einer Einzeltherapie wünschen, begleitend zur Familientherapie bei AN und/oder nach deren Abschluss.

Manche Gesundheitsfachkräfte in ES-Diensten berichten von fehlendem Wissen über Essstörungen und nehmen Grenzen ihrer Fähigkeit wahr, zu helfen [27, 91–94]. Menschen mit Essstörungen gelten als schwer behandelbar, weil sie körperliche und psychische Risiken sowie Ambivalenz mitbringen [94]. Für klinische Fachkräfte kann das FBT-„Skript“ im Umgang mit der eigenen Angst als Entlastung erlebt werden [91]. Doch das Manual kann auch als einengend, moralisch dilemmatisch und belastend erlebt werden, wenn keine positive Veränderung eintritt; dennoch fürchten klinische Fachkräfte, kritisch beurteilt zu werden, wenn sie nicht streng manualgetreu arbeiten [91]. Die Berichte in dieser Metasynthese zeigen die Auswirkungen dieses Dilemmas auf die therapeutische Veränderung. Während angenommen wird, dass ein Abdriften der Therapierenden von evidenzbasierter Praxis die Behandlungswirksamkeit verringert [95], hängt die Treue zum FBT-Manual nicht mit dem am Gewicht gemessenen Behandlungsergebnis zusammen [96]. Diese Metasynthese legt nahe, dass eine strenge Treue zum FBT-Manual die Abstimmung der Therapierenden verringern könnte, was wiederum positive Veränderung behindern könnte, indem es sich negativ auf die Allianz auswirkt.

Die Forschung hat gezeigt, dass eine Familientherapie, die sich auf innerfamiliäre Dynamiken statt auf Essstörungssymptome konzentriert, die Behandlungswirksamkeit bei schwerer AN im Jugendalter verbessert, was auf die breitere Wirkung der Familientherapie über die Effekte der elterlichen Steuerung des Essverhaltens hinaus hindeutet [97]. Eine Studie, die FBT mit einem allgemeinen systemischen Manual (SyFT) verglich, ergab, dass Teilnehmende an FBT in der Behandlung schneller ihr Gewicht wiederherstellten und weniger Zeit im Krankenhaus verbrachten als Teilnehmende an SyFT, während Personen mit stärkerer zwanghafter Komorbidität im Verlauf der Behandlung in der SyFT mehr Gewicht zurückgewannen als in der FBT [98]. Es gibt daher wahrscheinlich Überschneidungen zwischen SyFT und FBT hinsichtlich der Anleitung zum Umgang mit dem Essverhalten, doch Therapierende, die SyFT durchführen, könnten besser in der Lage sein, sich auf individuelle Bedürfnisse einzustimmen und darauf einzugehen, weil sie sich weniger durch das FBT-Manual eingeengt fühlen.

Einige Forschende haben angeregt, dass evidenzbasierte ES-fokussierte Familientherapiemodelle flexiblere, normativere, weniger schuldinduzierende, vielfältigere, wahlfreiere und integrativere Praktiken benötigen [99]. Wenn FBT und SyFT gleichwertige Ergebnisse erzielen und die SyFT möglicherweise wirksamer darin ist, Komorbidität anzugehen und ein familiäres Umfeld zu schaffen, das positive Veränderung begünstigt, könnte es Spielraum geben, den Fokus in der FBT über Nahrungsaufnahme und Gewicht hinaus zu erweitern. Mit größerer Flexibilität und Integration von Modellen könnten Therapierende auf das psychische und emotionale Erleben der AN sowie auf den Beziehungskontext der Person eingehen, was den Familien ein stärkeres Gefühl von Halt geben könnte. Es wurde vorgeschlagen, die FBT durch die Integration der emotionsfokussierten Familientherapie (Emotion-Focussed Family Therapy, EFFT) zu erweitern, mit dem Ziel, mit den eigenen Gefühlen der Eltern zu arbeiten und die Eltern darin zu unterstützen, dem jungen Menschen Fähigkeiten zur Emotionsregulation zu vermitteln [100]. Die Familien äußerten Unzufriedenheit mit der FBT, weil sie ihr emotionales Erleben vernachlässige. Die Befunde stützen daher die Integration der EFFT, um therapeutische Veränderung in Familientherapien bei AN zu fördern.

Auch wenn die vorliegenden Befunde im Hinblick auf mögliche Anpassungen des FBT-Modells diskutiert werden, beziehen sich diese Überlegungen jedoch auf ein angenommenes besseres Erleben. Es ist wichtig festzuhalten, dass wir ohne weitere Forschung derzeit nichts über ihren Zusammenhang mit dem Behandlungsergebnis wissen. Es ist möglich, dass Therapierende das Modell schwerer erlernen oder umsetzen könnten, wenn es mehr Flexibilität und Spielraum für Erweiterungen gäbe. Dies könnte zu einer schlechteren Behandlung führen, die weniger präzise und möglicherweise weniger wirksam ist. Dies ist daher derzeit ein unbekanntes Risiko. Da sich im vorliegenden Review nur eine Studie mit der Erfahrung der FT-AN befasste, lässt sich zudem schwer feststellen, ob dieses weiterentwickelte Modell der ES-fokussierten Familientherapie als weniger vernachlässigend gegenüber der Belastung junger Menschen und Familien erlebt wird. Junge Menschen äußerten sich jedoch insgesamt positiver über die FT-AN als über die FBT. Es ist daher möglich, dass die FT-AN besser in der Lage ist, die Belastung von Familien zu halten und aufzufangen.

Familien stärken

Der Befund, dass positive Veränderung durch das Erleben eines entmächtigenden therapeutischen Kontexts behindert werden kann, stimmt nicht mit der Art überein, wie ES-fokussierte Familientherapiemodelle therapeutische Veränderung herbeiführen wollen. ES-fokussierte Familientherapiemodelle gehen davon aus, Veränderung bewirken zu können, indem sie die Eltern befähigen, die anspruchsvolle Aufgabe zu übernehmen, dafür zu sorgen, dass der junge Mensch eine angemessene Menge isst, und so das essgestörte Verhalten zu unterbrechen [13, 14]. Einige Eltern nahmen eine harte Reaktion der therapierenden Person wahr, wenn die Gewichtswiederherstellung während der FBT unzureichend war. Bei ausbleibendem Erfolg führen FBT-Fachkräfte die Ursache häufig auf die Eltern oder auf Faktoren des Familiensystems zurück [89]; diese Annahme deckt sich mit den Berichten der Eltern in dieser Metasynthese. Elterliche Selbstvorwürfe wurden in dieser Studie ebenso erfasst wie in der bestehenden Forschung [71]. Besorgniserregend ist, dass Interaktionen, die Eltern unbeabsichtigt entmächtigen, positive Veränderung behindern können, indem sie sich negativ auf die therapeutische Beziehung auswirken und die elterliche Selbstwirksamkeit verringern.

Die wahrgenommene Härte der therapierenden Person könnte die Betonung der FBT widerspiegeln, „die Krise zu verschärfen“, um so schnell wie möglich eine Verhaltensänderung zu bewirken. Das ES-fokussierte Familientherapiemodell hat sich jedoch weiterentwickelt: Die FT-AN legt nun mehr Gewicht darauf, dass sich die Eltern selbst gehalten und unterstützt fühlen, um angesichts der Belastung ihres jungen Menschen wirksame Problemlösung, emotionale Wärme, Anerkennung und ruhige Beharrlichkeit sicherzustellen [19]. Da im vorliegenden Review keine Daten zu den Erfahrungen von Eltern mit der FT-AN vorliegen, lassen sich keine Schlussfolgerungen über ihr Erleben dieses Ansatzes ziehen. Es ist jedoch möglich, dass die FT-AN von Eltern positiver erlebt wird als die FBT, weil sie darauf ausgerichtet ist, Eltern Halt und Unterstützung zu geben.

Darüber hinaus legen die Befunde nahe, dass positive Veränderung durch das Erleben von Starrheit und Unflexibilität in der FBT behindert werden kann. Lock und Nicholls [101] betonen, dass die FBT zwar zunächst auf die Gewichtswiederherstellung abzielt, sich aber auch mit Temperaments- und Persönlichkeitsmerkmalen, emotionaler Verarbeitung, kognitiven Inhalten und Prozessen, sozialer Kommunikation und Beziehungen, Komorbidität und familiären Faktoren befasst. Einige Familien hatten jedoch nicht das Gefühl, ausreichend Gelegenheit erhalten zu haben, solche Faktoren anzugehen. Lavender [84] vertritt die Ansicht, dass mit FBT eine vollständige Genesung erreicht werden kann, und schlägt vor, dass mehr Einzelzeit für den jungen Menschen den Aufbau der Allianz unterstützen kann, wobei Phase drei verlängert werden kann, um sich auf Problembereiche zu konzentrieren, die den jungen Menschen für die AN anfällig gemacht haben. Diese Metasynthese legt nahe, dass therapeutische Veränderung in Familientherapien bei AN durch mehr Flexibilität hinsichtlich Behandlungsdauer, Inhalt und Format gefördert werden kann.

Da kaum Daten zu den Erfahrungen von Familien mit der FT-AN vorliegen, lässt sich schwer feststellen, ob dieser weiterentwickelte Ansatz besser als die FBT in der Lage ist, einen stärkenden therapeutischen Kontext zu schaffen. Es ist möglich, dass die FT-AN als weniger starr und unflexibel erlebt wird, da sie so weiterentwickelt wurde, dass sie ausdrücklich die Einbeziehung aller Familienmitglieder, einschließlich des jungen Menschen, von Beginn der Behandlung an sowie den Einsatz von Fallformulierungen zur individuellen Anpassung der Behandlung betont [18, 19]. Während die Berichte junger Menschen, die an FT-AN teilnahmen, eine Behandlung schilderten, die in ihrem Fokus auf Nahrungsaufnahme und Gewicht verengt war, äußerten einige junge Menschen den Bedarf an mehr Einzelzeit im gesamten Behandlungsverlauf, um sie im Umgang mit der emotionalen und psychischen Belastung durch die ES zu unterstützen. Es ist daher möglich, dass gezieltere Einzelzeit für junge Menschen neben den Familiensitzungen während der gesamten Behandlung dazu beitragen könnte, positive Veränderung in Familientherapien bei AN zu unterstützen.

Externalisierung

Der Befund, dass die Vorstellung der AN als „unerwünschte vorübergehende Krankheit“ elterliches Mitgefühl und elterliche Unterstützung mobilisierte, stimmt mit den von ES-fokussierten Familientherapiemodellen angenommenen Veränderungsmechanismen überein. Die Manuale ES-fokussierter Familientherapie legen nahe, dass die Betrachtung der AN als Krankheit oder äußere Kraft den körperlichen, psychischen und verhaltensbezogenen Auswirkungen der AN eine neue Bedeutung verleiht [13, 14]. Damit soll die Externalisierung Veränderung bewirken, indem sie die Eltern ermutigt, die Krankheit von den Jugendlichen zu trennen, und ihnen so die Aufgabe gibt, gegen die ES zu „kämpfen“ und nicht gegen ihren jungen Menschen [17]. Diese Metasynthese zeigt zwar Berichte, die mit dieser Veränderungstheorie übereinstimmen, liefert aber auch weitere Einsichten, indem sie zeigt, wie externalisierende Sprache Beziehungsabbrüche verursachen kann, wenn sich junge Menschen nicht gesehen und nicht gehört fühlen, weil alle ihre Sichtweisen und Verhaltensweisen der AN zugeschrieben werden. FBT-Fachkräfte berichten, dass die Externalisierung das Funktionieren der Familie und die Kommunikation verbessern und familiäre Konflikte verringern kann; sie betonen jedoch auch die Bedeutung von Zuhörfähigkeiten und Abstimmung, um zu erkennen, wie und wann die Externalisierung zeitlich eingesetzt wird, einschließlich der Erkenntnis, wann eine Familie nicht davon profitieren könnte [74]. Auch wenn die Externalisierung ein wichtiger Veränderungsmechanismus in Familientherapien bei AN zu sein scheint, ist sie daher wahrscheinlich im Kontext therapeutischer Kompetenz und Erfahrung am wirksamsten und sollte vorsichtig, feinfühlig und kooperativ eingesetzt werden, um ihre möglichen Fallstricke zu vermeiden, wie sie im FT-AN-Manual aufgeführt sind [14].

Die Befunde stimmen insofern mit der bestehenden Forschung überein, als sie eine verbreitete negative Erfahrung von Nutzerinnen und Nutzern von ES-Diensten unterstreichen: sich als „Krankheit“ behandelt zu fühlen [1, 25, 102]. Es wurde vermutet, dass das implizite Werturteil, das der Begriff „Krankheit“ transportiert, zu negativen Interaktionen zwischen Nutzerinnen und Nutzern und Gesundheitsfachkräften führen kann, die in epistemischer Ungerechtigkeit münden [103]. Diese Metasynthese zeigt zusammen mit der bestehenden Forschung, dass Menschen eine nicht wertende, respektvolle und unterstützende therapierende Person schätzen [38]. Therapierende sollten daher darauf achten, dass ihr Einsatz der Externalisierung es den Menschen ermöglicht, sich als Mensch jenseits der AN anerkannt und respektiert zu fühlen. Die Befunde dieses Reviews stimmen mit neuer Forschung überein, die die Erfahrungen von Nutzerinnen und Nutzern mit der Externalisierung in Therapien bei AN untersucht [104]. Zusammen zeigen die Berichte, dass externalisierende Praktiken am hilfreichsten sind, wenn sie von der betroffenen Person selbst geleitet werden, in ihrer eigenen, erfahrungsnahen Sprache. Weiter zeigen sie, dass sie am wenigsten hilfreich sind, wenn die externalisierende Sprache es der Person nicht erlaubt, sich als Mensch jenseits der AN gesehen zu fühlen. Menschen streben danach, ein psychologisch fundiertes Verständnis ihrer Erfahrungen mit der AN zu entwickeln und eine alternative narrative Identität im Einklang mit ihren persönlichen Werten zu stärken [104]. Therapierende sollten sich daher der emotionalen Wirkung der Sprache bewusst sein, mit der die AN externalisiert wird, und sicherstellen, dass solche Praktiken dem jungen Menschen und der Familie nicht die Möglichkeit verstellen, ein psychologisch fundiertes Verständnis ihrer Erfahrungen mit der AN zu entwickeln. Zudem könnten Therapierende, auch wenn die AN und ihre Auswirkungen auf die betroffene Person und die Familie zu Beginn der Behandlung die dominierende Geschichte sein mögen, sich bemühen, gemeinsam mit der Familie andere verfügbare Geschichten narrativer Identität zu entwickeln, die weniger problemgesättigt sind. Auf diese Weise kann die therapierende Person die Familie in Gespräche einbinden, die dazu dienen, die stärker unterdrückten Geschichten ihres Lebens zu verdichten, und sie in Bezug auf ihr Erleben der AN stärken.

Gespräche, in denen die therapierende Person den jungen Menschen aktiv einbezog, über seine Werte und Ziele nachzudenken und zugleich Funktion und Wirkungen seines Essverhaltens zu erkunden, halfen, die AN von der Identität des jungen Menschen zu trennen. Motivation, Einsicht und die subjektive Bedeutung der AN sind wertvolle Werkzeuge im Umgang mit Widerstand [105]. Eine erfolgreiche Behandlung fördert die Entwicklung einer Identität, die von der durch die AN definierten getrennt und breiter als diese ist [106]. Ein wichtiger Teil dessen, junge Menschen zu Veränderungen ihres Essverhaltens zu motivieren, könnte daher darin bestehen, sie in externalisierende Gespräche einzubinden, die die Identitätsentwicklung in den Vordergrund stellen. Eine Sprache, die Menschen in Bezug auf ihre Essschwierigkeiten stärkt und ihnen hilft, sich als Mensch jenseits der AN gesehen, gehört und anerkannt zu fühlen, unterstützt die Genesung [104]. Eine Externalisierung, die sich an die Prinzipien der narrativen Therapie hält, wie sie Michael White, der Begründer dieser Praxis, vorgeschlagen hat [107, 108], könnte sich daher positiv auf die therapeutische Veränderung in Familientherapien bei AN auswirken.

Einbeziehung der Familie

ES-fokussierte Familientherapiemodelle gehen davon aus, Veränderung durch ihre Betonung der elterlichen Beteiligung herbeiführen zu können, und betrachten die Eltern als die wichtigste treibende Kraft der Veränderung im Genesungsprozess. Die Berichte in diesem Review stimmen mit diesem angenommenen Veränderungsmechanismus überein und legen nahe, dass die Beteiligung der Eltern für die körperliche Genesung entscheidend ist. Dieser Befund stimmt auch mit den Berichten von FBT-Fachkräften überein, dass der elterliche Beitrag für die gewichtsbezogene Symptomremission entscheidend ist [89]. Eltern erleben Angst im Zusammenhang mit ihrer Beteiligung am Genesungsprozess [109]; mütterliche Angst sagt eine geringere Selbstwirksamkeit sowie mehr anpassendes und ermöglichendes Verhalten vorher. Diese Metasynthese unterstreicht, wie wichtig es ist, Eltern darin zu unterstützen, sich gerüstet zu fühlen, ihrem jungen Menschen beim Umgang mit seinem Essverhalten zu helfen. Die Fürsorge für einen Menschen mit einer Essstörung ist anspruchsvoll, und Familienangehörige erleben oft eine hohe Belastung und großen Leidensdruck [110]. Gorrell & Le Grange [73] unterstreichen, wie wichtig es ist, die Bezugspersonen junger Menschen mit Essstörungen nicht zu übersehen, und richten einen eindringlichen Handlungsaufruf an das Fachgebiet, Eltern, die die Behandlung durchlaufen, besser zu unterstützen. Diese Metasynthese stützt ein bestehendes quantitatives Review, das die wichtige Rolle elterlichen Verhaltens für ein gutes Behandlungsergebnis hervorhebt; insbesondere haben sich die elterliche Befähigung, eine frühe Gewichtszunahme herbeizuführen, und elterliche Kritik in der Behandlung der AN als einflussreich erwiesen [111]. Therapeutische Bemühungen, die elterliche Belastung zu halten und aufzufangen, indem sichergestellt wird, dass sich die Eltern ausreichend gerüstet fühlen, um ihrem jungen Menschen beim Umgang mit der ES, etwaiger Komorbidität und der Adoleszenz als Entwicklungsphase zu helfen, sowie die Einstimmung auf das emotionale Erleben der Eltern könnten dazu beitragen, die elterliche Selbstwirksamkeit zu erhöhen und elterliche Kritik zu verringern.

Die Eltern erlebten Halt in der Behandlung, wenn sie sich von ihrer therapierenden Person unterstützt fühlten [29]. Dadurch konnten sie wiederum ihrem jungen Menschen Halt geben, indem sie sich emotional auf ihn einstimmten, seine Erfahrungen verstanden und anerkannten. Dieser Befund legt nahe, dass Beziehungsprozesse auf mehreren Ebenen nötig sind, um Halt zu geben und aufzufangen. Containment bezeichnet die Beziehungsfähigkeit, die Emotion zu „halten“, die das Gegenüber gehalten braucht, und im Beziehungsraum ein spürbares Gefühl von Sicherheit zu schaffen [112, 113]. Abstimmung bezeichnet das Gewahrsein der Eltern für die Gefühle und Bedürfnisse des jungen Menschen, ihr Eingehen darauf und ihre Fähigkeit, auch dann präsent zu bleiben, wenn es sich schwierig anfühlt [114]. Die Wirkung ist, dass sich der junge Mensch von den Eltern verstanden, gesehen und mitgefühlt fühlt; dieser Abstimmungsprozess lässt die Fähigkeit wachsen, Sicherheit in Beziehungen zu spüren [114]. Die Befunde stimmen mit Forschung überein, die gezeigt hat, dass eine Zunahme der elterlichen Selbstwirksamkeit im Behandlungsverlauf geringere Essstörungs-, Depressions- und Angstsymptome vorhersagt [115]. Es ist möglich, dass Eltern, die sich von der therapierenden Person „gehalten“ fühlen, mehr Zuversicht in ihre Fähigkeit gewinnen, ihren jungen Menschen zu unterstützen, was es wiederum dem jungen Menschen ermöglicht, sich in seinem Familiensystem stärker „gehalten“ zu fühlen.

Die Berichte zeigen, wie positive Beziehungsveränderungen in der Beziehung zwischen Eltern und jungem Menschen von den jungen Menschen verinnerlicht wurden und sich wiederum positiv auf ihr emotionales und psychisches Wohlbefinden auswirkten. Diese Metasynthese stützt damit quantitative Forschung, die zeigt, dass Familientherapie bei AN positive Veränderungen in der Beziehung zwischen Eltern und jungem Menschen fördern kann, was sich wiederum positiv auf das Behandlungsergebnis auswirkt [44]. Positive affektive Familienbeziehungen sind entscheidend für das Essverhalten Jugendlicher und für ein emotional anpassungsfähiges psychisches Funktionieren [28]. Die Befunde unterstreichen zusammen mit der bestehenden Forschung, wie wichtig es ist, sichere Bindungsbeziehungen zwischen Eltern und Jugendlichen zu pflegen, um positive Veränderung zu unterstützen.

Diese Metasynthese brachte Berichte über generationenübergreifende Muster des emotionalen Ausdrucks und der Beziehungsgestaltung zutage, die die Beziehung zwischen Eltern und jungem Menschen beeinflussten [62], ebenso wie über die generationenübergreifende Weitergabe von Einstellungen zu Essen und Gewicht [38]. Die Erkundung transgenerationaler familiärer Beziehungsmuster und ihres Einflusses auf die Entwicklung von Bewältigungsstrategien und Identität bei Menschen mit AN kann Entwicklungsbereiche in der Familie sowie Behandlungsstrategien bestimmen helfen [116]. Diese Metasynthese unterstreicht die Bedeutung der Einbeziehung der Familie und den Wert eines therapeutischen Raums, der sich auf Familienbeziehungen konzentriert. In SyFT und FT-AN gab es jedoch mehr Gelegenheit, den familiären Zusammenhalt zu stärken, als in der FBT. Die Befunde legen daher nahe, dass Familien von einem stärkeren systemischen Fokus auf die Familie innerhalb der FBT profitieren könnten.

Damit verbunden unterstreichen die Befunde, wie wichtig es ist, die Einigkeit der Eltern in der Behandlung der AN zu unterstützen. Die Forschung legt nahe, dass Konflikte zwischen den Elternteilen mit einem niedrigeren BMI der Jugendlichen und einem dysfunktionaleren Familienfunktionieren einhergehen [117]. Die Aufmerksamkeit für die Beziehung zwischen den Elternteilen könnte daher helfen, positive Veränderung zu unterstützen. Eine frühe Einschätzung und Veränderung des Familienfunktionierens in der Behandlung könnte besonders jungen Menschen mit komplexeren familiären Schwierigkeiten zugutekommen. Jugendliche mit AN zeigen schwerere psychische Profile in Familien, die schwerere dysfunktionale Profile aufweisen [118]. Die Forschung weist auf eine wechselseitige Beziehung zwischen familiärer Dysfunktion und AN hin, in der sich schwierige Dynamiken und wenig hilfreiche Kreisläufe verfestigen [119]. Familien von Jugendlichen mit AN berichten häufig über Probleme mit zwischenmenschlichen Grenzen, geringe Konflikttoleranz und geringe allgemeine Zufriedenheit im Familiensystem [120]. Jugendliche, die zu Beginn der Behandlung eine positivere Sicht auf ihre Familie berichten, haben in der FBT bessere Ergebnisse [121]; daher ist es wichtig, das Familienfunktionieren einzuschätzen, damit von Jugendlichen berichtete Beeinträchtigungen dazu beitragen können, Familientherapie bei AN von Anfang an mit stärkerem Beziehungsfokus durchzuführen. Diese Anpassung könnte den Beziehungshalt im Familiensystem des jungen Menschen fördern und ein Umfeld schaffen, das die Verringerung des gestörten Essverhaltens begünstigt.

Die bindungsbasierte Familientherapie kann eine nützliche Ergänzung sein, da sie darauf abzielt, Faktoren zu reparieren, die die Beziehungssicherheit beeinträchtigen und die AN aufrechterhalten (z. B. elterliche Kritik und geringe Wärme, familiäre Konflikte und geringe Affekttoleranz der Jugendlichen) [36]. Forschung zu Bindungs- und Narrationstheorie in der SyFT weist auf das häufige Vorliegen extremer Trennungsangst, unverarbeiteter Traumata und Verluste sowie auf Konfliktvermeidung und Schwierigkeiten hin, über Beziehungen und Gefühle zu sprechen, was mit transgenerationalen Erfahrungen unsicher-vermeidender Bindung bei jungen Menschen mit Essstörungen und ihren Familien übereinstimmt [34, 122]. Die Verfassenden legen nahe, dass es Familien helfen kann, ihre Erfahrungen von einer sicheren Basis aus zu erkunden, um die Fähigkeit zu fördern, über ihre Beziehungen nachzudenken, die Vergangenheit zu externalisieren und emotional anders miteinander in Beziehung zu treten. Ein bindungsinformierter Beziehungsfokus in Familientherapien bei AN könnte daher positive Veränderung bei Familien mit komplexeren Beziehungsschwierigkeiten unterstützen.

Schließlich zeigt diese Metasynthese, dass die Gewichtswiederherstellung in Beziehungssystemen stattfindet, die von soziokulturellen und anderen kontextuellen Variablen geprägt sind. Es ist wichtig, Faktoren zu erkennen, die die Ressourcen der Eltern schmälern, etwa den Einfluss finanzieller Belastung und zeitlicher Engpässe, besonders bei Eltern, die nicht von einem anderen Elternteil unterstützt werden. Die Forschung legt nahe, dass sozioökonomische Faktoren das Ergebnis der FBT nicht vorhersagen [123], doch diese Metasynthese zeigt, wie manche Familien vor erheblichen Herausforderungen stehen, wenn sie ihr Einkommen verringern müssen, um die Rolle zu erfüllen, die die FBT von ihnen verlangt. Dies könnte in der globalen Krise der Lebenshaltungskosten noch problematischer werden [124]. Um positive Veränderung zu unterstützen, könnten künftige Forschung und ES-Dienste Anpassungen in Betracht ziehen, die Familien unterstützen, die unter sozioökonomischem Druck Mühe haben, den Anforderungen ES-fokussierter Familientherapiemodelle gerecht zu werden.

Stärken, Limitationen und künftige Forschung

Eine Limitation dieses Reviews besteht darin, dass die Datenanalyse nur von der erstverfassenden Person (SC) durchgeführt wurde. SC führte jedoch während des gesamten Prozesses der Themenentwicklung in der Supervision reflexive Gespräche über die Daten. Die Themen und die illustrierenden Zitate wurden nach ihrer Ausarbeitung von beiden Supervisionsverantwortlichen (MP und LS) geprüft, und ihre Rückmeldungen wurden eingearbeitet, um das jeweilige Thema weiter zu verfeinern und/oder zu erweitern. Diese Prozesse stellten sicher, dass die übergeordneten Themen mehrere Perspektiven widerspiegeln, auch wenn SC die Übersetzung und Synthese der Konzepte über die Studien hinweg leitete.

Eine weitere Limitation besteht darin, dass die meisten Studien die Erfahrung mit FBT oder SyFT im ambulanten Setting untersuchten. Nur eine Studie untersuchte die Erfahrung mit FT-AN im ambulanten Setting, und zwar aus Sicht junger Menschen. Keine Studie untersuchte somit die Erfahrung mit FT-AN aus Sicht von Eltern oder Geschwistern. Daher lassen sich keine Schlussfolgerungen über die Erfahrungen von Familienangehörigen mit FT-AN ziehen; dies ist ein wichtiges Feld für künftige Forschung. Zudem untersuchte nur eine Studie die Erfahrung einer an FBT-Prinzipien orientierten Behandlung im stationären Setting. Künftige Forschung könnte deren Veränderungsprozesse gezielter untersuchen, da sich die Struktur der Behandlung im stationären Setting von der im ambulanten Setting unterscheidet.

Eine weitere Limitation besteht darin, dass die systematische Suchstrategie den Begriff „young adults“ (junge Erwachsene) nicht einschloss. Der Grund ist, dass die ES-fokussierte Familientherapie die empfohlene Behandlung der ersten Wahl bei AN im Jugendalter ist [10], während jungen Erwachsenen als Behandlung der ersten Wahl bei AN eine individuelle CBT-ED oder MANTRA angeboten werden kann [125]. Das Review sollte daher ursprünglich Studien einschließen, die die Sichtweisen von Jugendlichen und ihren Familienangehörigen erhoben. Nach Abschluss der Suchen zeigte sich jedoch, dass viele Studien sowohl Jugendliche als auch junge Erwachsene einschlossen und ihre Stichprobe mit dem Begriff „young people“ (junge Menschen) beschrieben. Angesichts des Mangels an bestehender Forschung zu Veränderungsprozessen in Familientherapien bei AN wurde daher entschieden, inklusiv vorzugehen und Studien einzuschließen, die Daten sowohl von Jugendlichen als auch von jungen Erwachsenen und ihren Familienangehörigen erhoben hatten. Gleichwohl definieren die Vereinten Nationen „youth“ (Jugend) als Personen im Alter von 14 bis 24 Jahren [126], der NHS verwendet den Begriff „young people“ für Personen im Alter von 16 bis 24 Jahren [127], und die Weltgesundheitsorganisation definiert „young persons“ als Personen im Alter von 10 bis 24 Jahren [128]. Es ist daher möglich, dass diese Limitation durch die Aufnahme der Suchbegriffe „youth“ und „young people“ etwas abgemildert wurde.

Darüber hinaus war ein großer Teil der Patientinnen und Patienten weiblich, und der ethnische Hintergrund wurde selten angegeben. Diese Informationen hätten Einblick in Unterschiede in der Wahrnehmung therapeutischer Veränderung zwischen ethnischen Gruppen und Geschlechtern geben können. Sowohl Geschlecht als auch ethnische Zugehörigkeit beeinflussen das Erleben der AN [129, 130]. Während es daher schwierig ist, Schlussfolgerungen über die ethnische Zugehörigkeit der in diesem Review vertretenen Teilnehmenden zu ziehen, sind die Erfahrungen von Personen, die sich als männlich oder nicht binär identifizieren, unterrepräsentiert. Die Angabe der ethnischen Zugehörigkeit in künftigen Studien und eine größere Vielfalt der Stichproben könnten unser Verständnis wenig erforschter Gruppen verbessern.

Zudem führten die Versuche, die Suchstrategie einzugrenzen, um die Durchführbarkeit der Studie in einem begrenzten Zeitrahmen sicherzustellen, zum Ausschluss unveröffentlichter Studien, was zu einem Informationsverlust beigetragen haben könnte [131]. Unveröffentlichte Studien können jedoch von geringerer methodischer Qualität sein [132]. Neben der Berücksichtigung der konzeptuellen Qualität, die ein wichtiger Bestandteil qualitativer Forschung ist [133], wurde die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien mit dem CASP-Instrument kritisch bewertet. Allerdings fehlten in den Studien oft ausreichende Angaben, um alle Items dieses Instruments zu beantworten; in diesem Fall wurde das Item mit null bewertet. Die Studien reflektierten selten ihre Position als Forschende, was in der qualitativen Forschung eine wichtige Überlegung ist [134]. Künftige Forschung sollte darlegen, wie die Forschenden ihren eigenen Einfluss auf alle Teile des Forschungsprozesses geprüft haben.

Schließlich zeigen die Befunde, dass die Rolle der therapierenden Person beim Aufbau und Erhalt einer starken therapeutischen Allianz in Familientherapien bei AN untersucht werden muss, da diese ein zentraler Motor therapeutischer Veränderung war. Sie weisen auch darauf hin, dass klinische Fachkräfte, ES-Dienste und Forschende überlegen sollten, wie ES-fokussierte Familientherapiemodelle den emotionalen und psychischen Bedürfnissen junger Menschen und Familien wirksamer gerecht werden könnten. Die in diesem Review vorgeschlagenen Veränderungen der Familientherapien bei AN könnten mit Messinstrumenten zur therapeutischen Allianz, zum Familienfunktionieren, zu Essstörungssymptomen und zu häufigen Komorbiditäten evaluiert werden.

Schlussfolgerungen

Dieses Review unterstreicht, wie wichtig es ist, positive Beziehungsveränderungen im Familiensystem zu fördern, das psychische und emotionale Erleben der AN zu erkunden, zu verstehen und anzugehen, junge Menschen dabei zu unterstützen, ein persönliches Identitätsgefühl jenseits der ES zu entwickeln, und einen stärkenden und unterstützenden therapeutischen Kontext zu schaffen, in dem junge Menschen und ihre Familien in der therapeutischen Beziehung Halt erfahren. Junge Menschen und Familien nahmen wahr, dass positive Veränderung behindert wurde durch mangelnde Flexibilität im Behandlungsansatz, eine fehlende positive therapeutische Allianz und Abstimmung auf ihr emotionales Erleben, Gegeneffekte der Externalisierung wie den Ausschluss der Stimme der betroffenen Person sowie einen engen Fokus auf Nahrungsaufnahme und Gewicht. Die Befunde können von ES-Diensten genutzt werden, um zu überlegen, wie sie sich an die Bedürfnisse junger Menschen und ihrer Familien anpassen können. Etwa indem sie den Fokus der Behandlung über die Wiederherstellung von Nahrungsaufnahme und Gewicht hinaus erweitern, auf die emotionalen Bedürfnisse des jungen Menschen eingehen und während der gesamten Behandlung den Beziehungshalt in seinem Familiensystem fördern.

Abkürzungen

• UK: Vereinigtes Königreich (United Kingdom)
• AN: Anorexia nervosa
• ED: Essstörung (Eating Disorder; im deutschen Text ES)
• FBT: familienbasierte Behandlung (Family Based Treatment) bei Anorexia nervosa
• FT-AN: Familientherapie bei Anorexia nervosa