Introduction

Qu’est-ce que cela fait de recevoir une intervention centrée sur ses capacités et ses compétences parentales quand on porte des problèmes de santé mentale et qu’on peine à comprendre son propre bébé et à entrer en lien avec lui ? Quels facteurs aident à s’engager dans l’intervention, et lesquels la rendent difficile ? Les parents sont au centre des interventions en santé mentale du nourrisson, en raison de la place centrale de la relation parent-bébé dans le développement et l’attachement du nourrisson (Word Health Organization, 2004). Les parents aux prises avec des problèmes psychosociaux et de santé mentale ont reçu une attention particulière, car leurs difficultés multiples pèsent sur leurs ressources et leurs capacités à prendre soin de l’enfant (Berg-Nielsen et Wichstrom, 2012 ; Parfitt et al., 2013). L’attention s’est surtout portée sur le risque que cela fait courir au nourrisson (Lyons-Ruth, 2008 ; Musser et al., 2018) et sur l’effet des interventions (Camoirano, 2017). Les connaissances empiriques sont moindres sur le monde vécu des parents surchargés ou éprouvés par des problèmes de santé mentale, et plus rares encore sur leur expérience des interventions qui ciblent la parentalité. Mieux connaître l’expérience des parents est utile pour éclairer des processus importants de la parentalité sous contrainte et pour adapter les interventions à leurs besoins. Dans cet article, nous explorons comment des parents adressés en clinique, qui ont du mal à mentaliser ou à maintenir un lien émotionnel avec leur bébé, vivent le processus d’une guidance vidéo selon la méthode Marte Meo.

Les interventions de guidance vidéo utilisent, pour guider les parents, des extraits filmés et retravaillés de la dyade elle-même (Balldin et al., 2018). Marte Meo, méthode de guidance vidéo très répandue en Europe et en Australie, repose sur l’autonomisation et l’orientation vers les ressources, et vise à renforcer la capacité parentale intuitive des personnes qui prennent soin de l’enfant. Seuls des extraits vidéo montrant une interaction qui soutient le développement sont retenus pour la séance de retour avec les parents (Aarts, 2008). Osterman et al. (2010) ont souligné l’écart entre l’adhésion immédiate des équipes de conseil et de soin en guidance familiale, en protection de l’enfance et en santé mentale du nourrisson, et la rareté des preuves scientifiques et des fondements théoriques de la méthode. Cet écart a été en partie comblé par des études d’effet sur des dyades parent-nourrisson présentant des problèmes d’interaction (Høivik et al., 2015) et sur des mères vulnérables primipares (Kristensen et al., 2017). Bunder (2011) a constaté que des parents surchargés développaient, grâce à Marte Meo, davantage de structuration positive et surtout davantage de lien émotionnel. L’exploration du vécu de changement des parents a conduit à des tentatives de conceptualiser la méthode dans un cadre de l’attachement et de la mentalisation (Vik et Hafting, 2009 ; Vik et Rohde, 2014 ; Gill et al., 2019).

Cependant, comme les études existantes ont été menées en milieu communautaire, à l’exception d’une étude pilote incluant trois parents d’une consultation psychiatrique ambulatoire (Vik et Hafting, 2006) et d’une étude de trois cas dans une clinique de psychiatrie du nourrisson (Gill et al., 2019), les connaissances empiriques sur l’effet de la méthode chez des parents à haut risque relevant de la clinique sont marginales. Les parents en soins spécialisés de psychiatrie du nourrisson se caractérisent par des problèmes de santé mentale plus graves ou plus durables et par le stress psychosocial qui s’y rattache : troubles affectifs récurrents, troubles anxieux, usage problématique de substances, troubles de la personnalité, entre autres (Berg-Nielsen et al., 2002 ; Pajulo et al., 2011 ; Anke et al., 2019). Leur capacité parentale intuitive est souvent affaiblie (Papousek et de Chuquisengo, 2006) et ces parents ont du mal à établir et à réguler leur lien émotionnel avec le bébé, à repérer les signaux du nourrisson et à les mentaliser (Freeman, 2016 ; Binion et Zalewski, 2018). Les recherches menées en milieu communautaire montrent des effets chez des parents souffrant de dépression et de certains troubles de la personnalité (Høivik et al., 2015) et chez des parents à haut risque psychosocial (Bunder, 2011), ce que confirment des études qualitatives (Vik et Braten, 2009 ; Gill et al., 2019). Des connaissances empiriques supplémentaires sont nécessaires sur la manière dont les parents suivis en santé mentale spécialisée du nourrisson vivent la guidance Marte Meo et y répondent.

L’étude visait à explorer l’expérience vécue de parents de dyades adressées en clinique, qui avaient des difficultés à mentaliser et à maintenir un lien émotionnel avec leur bébé. Nous voulions recueillir le point de vue en première personne de ces parents sur l’usage de la guidance vidéo, afin de décrire et de comprendre les facteurs susceptibles d’aider ou d’entraver l’usage de la méthode auprès de ces dyades. Nous avons examiné les questions de recherche suivantes : quelle a été l’expérience des parents participant à une guidance vidéo Marte Meo ? Qu’est-ce qui leur a paru aidant ou peu aidant dans cette guidance ?

Matériel et méthodes

Le projet a été conçu comme une recherche herméneutique et phénoménologique sur l’expérience vécue de parents recevant une guidance Marte Meo en santé mentale spécialisée. Nous avons choisi comme méthode d’analyse une analyse thématique (AT) réflexive, exploratoire et menée en équipe. En AT, des unités de sens, des schémas et des thèmes clés sont produits à partir des données qualitatives, par un processus analytique et interprétatif. Les résultats ne sont donc pas « trouvés » dans les données : ils se construisent dans un processus dialogique entre les données et l’équipe de recherche. Cette approche collaborative nous a permis de faire un usage réflexif de nos propres préconceptions tout au long de la recherche.

Cadre

L’étude a été menée en collaboration entre l’unité de recherche et l’équipe de santé mentale du nourrisson (IMHT), service ambulatoire destiné aux dyades parent-nourrisson, du département de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent de l’hôpital de Sørlandet (Norvège), et le département de psychologie clinique de l’université de Bergen (Norvège). Des membres de l’équipe clinique de l’IMHT ont participé à l’échantillonnage et ont dispensé la guidance Marte Meo aux personnes participantes.

Stratégie de recueil des données

Nous avons utilisé un échantillonnage par critères (Sandelowski, 2000) pour recruter un échantillon stratégique de parents de nourrissons adressés à l’IMHT, qui avaient des difficultés à mentaliser ou à maintenir un lien émotionnel avec leur bébé. Le recrutement s’est appuyé sur la version révisée du Parent Development Interview (PDI-R ; Slade et al., 2004, non publié)¹, avec pour critère soit a) une fonction réflexive (FR) limitée au PDI-R, soit b) des difficultés explicitement exprimées à entrer en lien émotionnel avec le bébé et à maintenir ce lien sous l’effet d’un stress affectif. Chaque parent ainsi recruté a suivi une série de séances de guidance vidéo Marte Meo. Après la guidance, chaque parent a eu un entretien individuel approfondi sur son expérience. Comme nous considérions la position phénoménologique et herméneutique de l’AT réflexive comme incompatible avec la notion de saturation des données (Braun et Clarke, 2019b), nous avons utilisé la notion de puissance informationnelle (Malterud et al., 2016) et visé un échantillon de 10 à 15 personnes participantes.

Le Parent Development Interview

Des membres de l’équipe clinique de l’IMHT ont fait passer le PDI-R à 30 parents ayant donné leur consentement. Le PDI-R est un entretien narratif semi-structuré de 45 items portant sur les représentations que les parents ont de leurs enfants, de leur propre rôle de parent et de la relation parent-enfant. Un sous-ensemble de 12 items peut être coté pour la FR, définie comme la manifestation de la mentalisation dans le discours, ou la capacité à reconnaître et à comprendre l’expérience interne en termes d’états mentaux sous-jacents (Slade, 2005). Les entretiens ont été enregistrés numériquement et transcrits mot à mot. La personne qui signe en premier, évaluatrice certifiée, les a lus pour leur contenu et a coté le sous-ensemble d’items sur l’échelle de FR en 11 points, d’une FR limitée à modérée puis élevée (Fonagy et al., 1998) ; un score global inférieur à cinq correspondait à une FR limitée. Trente pour cent des PDI-R ont fait l’objet d’un double codage par deux personnes extérieures certifiées, travaillant en aveugle. La fidélité interjuges était bonne, avec un coefficient de corrélation intraclasse compris entre 0,75 et 1,0 (Koo et Li, 2016). Ont été recrutés les parents ayant une FR de quatre ou moins, ainsi que les parents ayant une FR supérieure à quatre qui exprimaient explicitement de profondes difficultés à maintenir un lien émotionnel dans l’interaction avec leur bébé.

Personnes participantes

Un échantillon stratégique de 15 parents a été recruté. Deux parents ont retiré leur consentement après la guidance, et un autre n’a pas été inclus parce que le nourrisson a été retiré à la garde parentale pendant la guidance. Nous avons mené des entretiens approfondis avec 12 parents, 11 mères et un père âgés de 23 à 34 ans (M = 27). Toutes les dyades recrutées avaient été adressées en raison du risque que le fonctionnement parental ou les problèmes de santé mentale faisaient courir au nourrisson. Les nourrissons se répartissaient également entre garçons et filles et avaient entre 2 et 30 mois (M = 12 mois) au début de la guidance. Chaque parent a fait état de problèmes de santé mentale, le plus souvent durables ou récurrents : troubles de la personnalité, trouble de stress post-traumatique, épisodes affectifs unipolaires et bipolaires, trouble obsessionnel-compulsif et trouble de l’usage de substances. La plupart ont rapporté des expériences d’enfance adverses ou traumatiques. Dans quatre familles, la protection de l’enfance intervenait. Dix parents présentaient une FR limitée au PDI-R, tandis que deux faisaient état de difficultés importantes à vivre un lien émotionnel stable avec leur bébé.

La guidance vidéo

La guidance vidéo Marte Meo (Aarts, 2008) a été adaptée à chaque dyade, avec au moins trois séances de filmage et de guidance. Les thérapeutes Marte Meo suivent une formation supervisée de deux ans à temps partiel et obtiennent une certification dans la méthode. Quatre thérapeutes Marte Meo de l’IMHT, ayant une longue expérience des dyades parent-nourrisson, ont dispensé la guidance.

Les entretiens approfondis

Nous avons élaboré un guide d’entretien semi-directif pour soutenir les entretiens approfondis. Exemples de questions : « Y a-t-il quelque chose de la guidance dont vous vous souvenez particulièrement ? » ; « Comment avez-vous vécu le filmage ? » ; « Comment avez-vous vécu la ou le thérapeute ? Quelque chose de ce qu’il ou elle a fait vous a-t-il été utile ou non ? » ; « Concernant vos pensées sur le bébé, la guidance les a-t-elle changées d’une manière ou d’une autre ? » Nous avons utilisé le guide pour structurer les entretiens, tout en encourageant les personnes participantes à approfondir les sujets qu’elles jugeaient pertinents. Tous les entretiens (n = 12) ont été menés par la personne qui signe en premier entre novembre 2016 et juin 2019 et ont duré de 23 à 89 minutes (M = 61 minutes). Ils ont été enregistrés numériquement et transcrits mot à mot.

Méthodologie

Nous avons choisi l’AT réflexive et exploratoire comme méthode permettant une analyse inductive, guidée par les données (Braun et Clarke, 2006, 2019a). Nous visions un compte rendu réflexif et proche de l’expérience, et avons mené l’analyse en équipe, ce qui a renforcé l’équilibre entre la proximité avec l’expérience des personnes participantes et la réflexion sur notre propre position de recherche (Binder et al., 2012).

Analyse des données

L’AT réflexive est un processus d’analyse et d’interprétation des données par étapes, qui va d’unités de sens isolées, ou codes, à des catégories clés, ou thèmes, via des schémas de sens partagés. Nous avons utilisé le logiciel d’analyse qualitative NVivo 11 (QSR-International, 2015) comme aide technique pour organiser les unités et les schémas de sens. L’AT réflexive a été menée de façon collaborative par les personnes qui signent en premier, en troisième et en dernier. 1) Chaque membre de l’équipe a pris connaissance des données et noté ses premières impressions et réflexions sur l’expérience relatée dans chaque entretien. 2) La personne qui signe en premier a relu chaque entretien, repéré des unités de sens et produit 52 codes initiaux. Les unités de sens étaient comprises comme des traits des données qui paraissaient intéressants ou semblaient porter du sens au regard du phénomène. Un code existant n’était réutilisé d’un entretien à l’autre que s’il était jugé descriptif de façon adéquate. 3) La personne qui signe en premier a présenté au groupe les unités de sens codées, et 19 schémas de sens et quatre thèmes principaux ont été formulés de façon collaborative. 4) La personne qui signe en premier et le groupe ont résumé et réexaminé les thèmes, par allers-retours, pour définir les plus importants et les plus pertinents. 5) La personne qui signe en premier a affiné les thèmes et rédigé une analyse de chacun. 6) Les thèmes ont été rassemblés par écrit, en lien avec les questions de recherche. 7) L’équipe de recherche est parvenue à un consensus sur la formulation des quatre grandes catégories thématiques.

L’équipe de recherche

La personne qui signe en premier, pédopsychiatre, et celle qui signe en deuxième, sociologue, sont thérapeutes de guidance vidéo Marte Meo et spécialisées en santé mentale du nourrisson. Les personnes qui signent en troisième et en dernier enseignent la psychologie clinique à l’université, comme maîtres de conférences. L’ensemble de l’équipe a une longue expérience clinique de la psychothérapie et d’autres approches de soins en santé mentale, ainsi qu’une expérience de la recherche qualitative sur divers sujets de santé mentale.

Éthique

L’étude a été approuvée par le Conseil régional d’éthique de la recherche du Sud-Est de la Norvège. Des membres de l’équipe clinique de l’IMHT ont donné aux parents concernés une information orale et écrite sur l’étude et ont recueilli auprès de chaque personne participante un consentement éclairé écrit pour la participation et la publication. L’équipe de recherche avait conscience de la position vulnérable des parents comme des nourrissons concernés par la recherche, et s’est activement attachée à préserver la dignité des personnes participantes pendant les entretiens et la suite du processus de recherche.

Résultats

Nous avons organisé l’expérience qu’ont eue les parents des facteurs aidants et difficiles du processus de guidance vidéo en quatre thèmes principaux : a) faire face aux premiers sentiments de peur et de perte de maîtrise ; b) le filmage comme expérience perturbante ou porteuse de capacité d’agir ; c) le sentiment de valorisation ou de dévalorisation dans la relation thérapeutique ; d) faire passer dans la vie quotidienne les enseignements de la guidance vidéo.

Faire face aux premiers sentiments de peur et de perte de maîtrise

Le premier thème illustre l’expérience émotionnelle des personnes participantes au début de la guidance. La plupart des parents se sentaient accablés par leurs problèmes de santé mentale et avaient du mal à faire face à leur rôle auprès de l’enfant. Les parents décrivent la capacité d’agir et le choix, ainsi que leurs propres difficultés psychologiques, comme des facteurs qui ont influé sur leur ressenti initial. Le degré de liberté ou de contrainte ressenti et la confiance accordée à l’intervention leur donnaient plus ou moins le sentiment de pouvoir agir. Beaucoup ont exprimé le souhait d’avoir davantage d’informations pratiques, qui auraient facilité leur préparation à la guidance et contrebalancé le sentiment de perdre la maîtrise face à la personne thérapeute, qui détenait tout le savoir. Une partie des parents a décrit une capacité d’agir présente dès le départ, malgré une certaine appréhension. Pour la plupart, cependant, la question était plus conflictuelle. Le désaccord avec la nécessité de l’adressage a été vécu de différentes manières ; il pouvait créer de la distance, mais aussi se révéler un défi positif :

« Quand [la personne de l’équipe clinique] a lu [le courrier d’adressage] à voix haute, je me suis dit : non, ce n’est pas comme ça, je ne suis pas comme ça. [Se met à pleurer] Je me sentais vraiment mal, je me disais “Est-ce que je suis si horrible ?”… Je ne savais pas ce qui était écrit dans le courrier. J’étais de bonne humeur et dans un état d’esprit positif en arrivant, et puis… “Pas question.” Je n’allais pas accepter ça, et je me suis dit : je vais accepter parce que je ne veux pas qu’on me voie comme ça, je ne veux pas qu’ils pensent que je suis comme ça. Je veux leur montrer qu’ils ont tort. Que je peux faire beaucoup mieux que ça. »

L’intervention de la protection de l’enfance jouait un rôle, sans être déterminante ; elle pouvait être perçue à la fois comme un contrôle et comme une réponse aux besoins des parents. Les parents motivés dès le départ savaient distinguer l’intervention de la protection de l’enfance et la guidance vidéo : « On sentait que [l’équipe de santé mentale du nourrisson] était plutôt là pour nous aider, peut-être, pas pour nous mettre en prison…. L’aide [de cette équipe] était entièrement volontaire, parce que c’est nous qui l’avions demandée. » Pour des parents, s’inquiéter pour leur propre bébé et prendre conscience de leur besoin d’aide pouvait toutefois être un processus douloureux :

« On sentait qu’on n’était pas d’assez bons parents en ce moment, qu’on a besoin de plus d’aide. … On veut vraiment ce qu’il y a de mieux pour [le bébé]. C’est dur – on a fait nous-mêmes le signalement à la protection de l’enfance, ça a été lourd… on aurait pu s’en abstenir, mais alors ce n’aurait été qu’une question de temps avant que tout tourne mal… parce qu’on sait qu’on a du mal. »

En pleine crise, ce parent exprimait néanmoins un sentiment de capacité d’agir et une confiance profonde dans la possibilité de trouver de l’aide. Plusieurs parents ont décrit une disposition à faire confiance et à découvrir de nouvelles choses, et une partie a même exprimé de la curiosité à l’égard de la guidance. Pour d’autres, en revanche, l’intervention paraissait menaçante, voire écrasante, et impliquait une perte de maîtrise. Ces parents décrivaient une forte appréhension, un besoin accru de sécurité et d’intenses sentiments d’insuffisance. Une mère se sentait entravée et paralysée par sa propre pression intérieure et ses peurs, qu’elle décrivait comme faisant partie de sa charge psychologique. Elle a accepté la guidance à la fois malgré ses peurs et à cause d’elles :

« Toute ma manière de… d’être malade a tourné autour de mon incapacité à prendre des décisions. Je fais ce qu’on me dit. Alors, quand en thérapie à [la clinique psychiatrique] on m’a suggéré que ça pourrait être une bonne idée, je dis oui. Parce que l’autre possibilité serait de dire non, et alors peut-être qu’ils écrivent dans mon dossier médical que j’ai refusé, et me le ressortent plus tard, qu’on m’a proposé ce traitement mais que tu as juste dit non. Alors ce n’est pas une question de confiance, c’est une question de peur énorme qu’ils puissent s’en servir contre moi plus tard… »

Elle masquait sa peur et ne pensait pas que la personne qui menait sa guidance vidéo ait mesuré à quel point elle avait vraiment peur : « J’ai un pilote automatique qui fonctionne très bien… Malgré un très mauvais niveau de fonctionnement [à l’intérieur], je peux très bien fonctionner à l’extérieur. » Elle décrivait une lutte intérieure entre accepter ses difficultés psychologiques et éprouver la peur et le désespoir d’être définie par elles. Plusieurs parents ont expliqué qu’accepter de l’aide était un processus qui demandait du temps. Une mère a raconté comment elle avait compris qu’elle avait besoin de soutien pour aller mieux psychiquement et faire face à la parentalité. Pourtant, alors qu’elle se sentait de plus en plus épuisée, elle ne pouvait toujours pas forcer la décision :

« J’ai compris que je ne pouvais pas m’en sortir seule… c’était important d’avoir de l’aide, et pour ça, il fallait que je m’ouvre. Le problème, c’est que j’aurais dû essayer d’avoir de l’aide bien plus tôt… j’étais tellement épuisée et tellement fatiguée… j’aurais dû m’ouvrir davantage, je le sais, mais en même temps, j’avais besoin de construire assez de sécurité pour le faire… »

Le filmage, une expérience perturbante et porteuse de capacité d’agir

Le deuxième thème décrit l’expérience du filmage et du visionnage de soi à l’écran pendant la guidance. Chaque parent a décrit le film, support central de la guidance vidéo, comme éprouvant, tout en y trouvant aussi une source de capacité d’agir. Si l’attention portait en grande partie sur le bébé, les parents prenaient vivement conscience de leur propre personne, au filmage comme au visionnage. Les parents décrivaient un sentiment de gêne, d’inauthenticité, et la crainte de perdre la maîtrise au moment du visionnage. Souvent, le filmage de l’interaction avec le bébé leur ôtait tout naturel. Les parents essayaient de bien faire, en se demandant si la vidéo saisirait quelque chose d’authentique. Le filmage créait un écart : les parents étaient engagés dans l’interaction tout en pensant à la caméra. Les parents décrivaient aussi une distance initiale à l’égard de leur propre image. Beaucoup ont dit ne pas se reconnaître d’abord dans la vidéo : « Ce n’est pas moi, c’est une tout autre personne. » Une mère a raconté qu’elle n’avait vraiment eu le sentiment de se regarder elle-même qu’à la toute fin de la guidance. L’accent constant mis sur les interactions réussies accentuait cette distance. Chaque parent a relevé cette posture positive, et la quasi-totalité l’a trouvée encourageante. Beaucoup avaient pourtant du mal à admettre que ce qui apparaissait à l’écran était des interactions authentiques et valables, que c’était « réel ». L’acceptation était plus difficile lorsque les parents éprouvaient un fort doute de soi et une forte autocritique :

« Je n’arrive pas à croire au positif. Je n’arrive pas à croire que c’est moi, ou je crois que c’est juste un hasard, ou que c’était juste parce que c’était filmé, ou parce que j’essayais de faire de mon mieux. Que d’habitude je ne suis pas vraiment aussi bien, que c’est plutôt une performance. Alors je ne vois que le négatif. »

Beaucoup de parents ont relevé l’attention que le filmage portait aux interactions infimes entre le bébé et le parent : « ces petits détails… qu’on n’observerait pas d’habitude ou auxquels on ne penserait pas particulièrement. » C’était vécu comme une nouvelle façon de voir. Lorsque de petits échanges étaient grossis et mis en valeur, cette attention donnait aussi du poids aux parents. Cela pouvait être stimulant et donner de la force, mais comportait des difficultés : « On voit que ce qu’on fait… est important… [mais] même si c’est positif, on sent beaucoup d’attention sur tout ce qu’on fait. » La plupart vivaient ce regard comme une observation inconfortable ; une partie avait l’impression d’une surveillance, vécue comme une menace. Pour les parents aux prises avec un fort sentiment d’insécurité et d’autocritique, l’observation dans les moindres détails semblait empiéter davantage sur leur espace personnel et pouvait être gênant et intrusif :

« Effrayant, en fait… parce qu’il y a tellement d’attention sur toi et sur l’enfant…. Parce qu’on te fait prendre conscience de tout ce que tu fais. Toutes tes façons de bouger, les regards que tu lances, ton langage corporel… Toutes ces petites choses sont très relevées. … Ça porte presque plus sur moi que sur l’enfant. C’est effrayant parce que c’est nouveau et étrange. J’ai l’impression que ça m’échappe, en tout cas. »

La quasi-totalité des parents a néanmoins rapporté une évolution positive ; beaucoup ont même gagné en capacité d’agir. Au fil du processus, la plupart ont pu lâcher l’inconfort et les inquiétudes sur leurs propres insuffisances, se relier à ce qui apparaissait à l’écran et devenir plus attentifs à l’interaction. Une personne participante a décrit ce cheminement intérieur :

« C’était très étrange. D’une certaine façon, j’avais l’impression que ce n’était pas moi. Enfin, je voyais bien que c’était moi, mais… je vivais l’interaction entre moi et [le bébé] à l’écran comme très différente de ce que je croyais qu’elle était. … Je ne pensais pas qu’elle était authentique, tu vois, en dehors du film. [Mais] j’ai commencé à avoir plus confiance en moi, à me dire que peut-être je suis vraiment comme ça. [Dans le film] je le regardais beaucoup, et je souriais, et j’étais en contact avec lui… Et après la guidance, j’ai fait très attention à être en contact. Le contact les yeux dans les yeux, et qu’il regarde mon visage… Et j’ai l’impression que j’étais moi-même, d’une certaine façon. Je n’avais pas non plus l’impression de jouer un rôle, donc j’étais vraiment moi-même. »

Une autre mère, qui avait lutté contre de profonds sentiments d’insécurité et d’insuffisance en tant que mère, a décrit son passage vers un sentiment accru de capacité d’agir et la possibilité de faire face à ses propres doutes :

« C’était vraiment gênant. Me voir à l’écran… je me suis dit, bon, ça va être vraiment terrible. J’étais sûre d’avoir tout fait de travers… Mais au milieu du film, quand j’ai vu tant de choses positives, je me suis dit : après tout, je ne suis qu’une maman. Je suis juste une maman ordinaire qui fait de son mieux, alors il n’y a rien à craindre. Le film est juste là pour m’aider, rien d’autre. Il ne va pas passer au cinéma, après tout. »

Valorisation ou dévalorisation ressenties dans la relation thérapeutique

Le troisième thème décrit les expériences facilitantes et conflictuelles avec la personne thérapeute et dans la relation thérapeutique. La plupart des parents ont dit que la personne thérapeute comptait beaucoup pour « donner aux parents la confiance que… nous sommes là pour vous aider, pas pour vous mettre des bâtons dans les roues ». Il était aussi important qu’elle prenne le temps d’établir le contact avec le bébé et montre de l’intérêt pour le parent en tant que personne. Même si la guidance portait d’abord sur leur relation avec le bébé, la plupart des parents voulaient aussi qu’elle porte sur leur propre personne, sur leurs sentiments et leurs expériences :

« … Que ça porte sur moi aussi. Parce que, sans vouloir vexer personne, avec le suivi infirmier de puériculture, tout tournait autour du bébé. La santé physique du bébé, et ainsi de suite. Pourtant, c’est tout aussi important que la mère aille bien, psychiquement en tout cas. Alors, pour une fois, j’ai senti que c’était de moi qu’on prenait soin. »

La plupart des parents ont décrit ce souhait de reconnaissance comme êtres humains à part entière. Il leur importait en outre qu’on reconnaisse leur compétence de parents, avec un besoin d’aide pour un problème précis, plutôt qu’une défaillance totale. Le respect de leurs limites par la personne thérapeute était aussi vécu comme une reconnaissance :

« [Ce qui a aidé], c’est qu’elle m’a vraiment parlé et a compris [notre] histoire. Qu’elle ait eu du temps pour ça. Que… elle comprenait même quand elle n’était pas la bienvenue… Qu’elle ne se contentait pas de faire son travail. Qu’elle était plus une personne, pas juste quelqu’un qui fait son travail. »

L’autre face de ce tableau était que la personne thérapeute devienne visible comme être humain, même si les parents différaient dans leur façon d’y penser et dans l’importance qui y était accordée. Pour la plupart, éprouver une humanité commune avec la personne thérapeute renforçait la relation thérapeutique. Mais les parents en difficulté avec l’estime de soi pouvaient se comparer défavorablement et éprouver des sentiments d’insécurité et d’insuffisance. Il était rassurant, mais aussi intimidant, que les thérapeutes fassent preuve d’une compétence sans faille. Il pouvait donc être bon que les thérapeutes ne partagent pas seulement leur propre expérience de parent, mais révèlent même leurs propres erreurs : « On se sent conforté dans l’idée que c’est normal d’avoir du mal comme on en a, et que même la personne censée être thérapeute a aussi des problèmes et n’est pas un être surhumain », comme l’a dit un parent. Une autre mère, qui avait du mal avec le sentiment d’être chosifiée et rabaissée par la guidance, a décrit combien la posture positive de la thérapeute lui paraissait aliénante et frustrante :

« Elle est tellement, tellement positive… tout est, genre, j’ai l’impression qu’elle voit tout en rose. Soit elle est très professionnelle, soit c’est juste quelqu’un de très heureux, en paix avec elle-même. Ce que je ne suis pas. […] »

La même mère éprouvait une distance émotionnelle presque persistante à l’égard des films, tout en saisissant vite ce qu’elle percevait comme le contenu comportemental de la guidance : « quand j’ai compris comment ça marchait, c’était genre… deux séances auraient suffi. La troisième, c’était juste “fais ceci et ceci et cela”, et j’ai compris. » Lorsque la thérapeute lui montrait des vidéos d’interaction proche avec le bébé, sa distance émotionnelle ne diminuait pas, et elle avait le sentiment d’être applaudie pour quelque chose qui ne méritait pas d’être relevé. Cela lui paraissait ridicule et dévalorisant :

« J’ai l’impression qu’elle me parle comme si j’étais, bon, petite, ou ignorante. Ignorante, peut-être. Beaucoup de trucs du genre “qu’est-ce que tu ressens par rapport à ça ?” et “qu’est-ce que tu penses quand tu vois ça ?”. Alors moi, genre, c’est tellement évident. … et puis, quand je réponds ce qui me paraît totalement évident, mais dont je comprends que c’est ce qu’elle veut que je dise… elle fait : “Oh, waouh.” Genre, si ça l’impressionne, c’est qu’elle doit me prendre pour une attardée mentale. »

La plupart des autres parents ont cependant décrit la posture réflexive comme très aidante. Lorsque leur attention et leur curiosité étaient orientées vers leur bébé, cela aidait les parents à lâcher leurs pensées et leurs doutes sur leur propre personne et stimulait la réflexion sur le bébé et sur l’interaction :

« J’ai vu tellement clairement à quel point elle m’affectait. J’étais dans un grand stress, et alors j’ai essayé des choses qui n’étaient visiblement pas bonnes pour elle à ce moment-là… Mais [la thérapeute] pose le genre de questions qui me font réfléchir à ce que j’ai fait et aux choix que j’ai faits… “est-ce qu’il y a autre chose que tu aurais pu faire [dans cette situation] ?”, et des questions comme ça. Et ça me fait réfléchir davantage… [Sans aide], je n’aurais vu que ce que j’ai mal fait. Mais en présence de [la thérapeute], j’entends tout ce que j’ai fait de très bien. »

Le soutien ajusté des thérapeutes comptait aussi au moment du visionnage : « Quand [la thérapeute] a vu mon stress, elle a dit “n’y pense pas, regarde juste [le bébé]”, “regarde comme il te regarde”. Comme ça. Ça m’a permis de me détendre davantage. » Plusieurs parents ont souligné combien l’expérience répétée de la présence fiable, positive et calme des thérapeutes avait été déterminante pour gagner en confiance :

« On devient un peu plus calme parce qu’on sait que [la thérapeute] est là tout le temps… elle le répète… [la thérapeute] a un regard positif tout le temps, et elle le répète jusqu’à ce qu’on se sente en sécurité avec ça. On finit par se sentir très en sécurité avec [la thérapeute] en tant que personne aussi, parce qu’elle est très calme et… fait tout ce qu’elle peut pour qu’on ait confiance qu’elle ne fera rien de négatif. »

Faire passer dans la vie quotidienne les enseignements de la guidance vidéo

Le quatrième thème décrit les réflexions des parents sur le processus de guidance et leur expérience de sa mise en pratique au quotidien. La posture positive, centrée surtout sur l’interaction soutenante, en était un sujet central. La plupart des parents en avaient pris nettement conscience parce qu’elle heurtait leurs attentes négatives et leur paraissait nouvelle, voire déstabilisante. Les parents n’avaient pas seulement, sur leur rôle de parent, des idées négatives qui rendaient difficile d’accepter une posture positive : à leurs yeux, les problèmes de l’interaction auraient aussi dû recevoir plus d’attention. La guidance ne devait-elle pas aussi leur dire ce qui n’allait pas dans leur façon de faire ? Un retour positif pouvait-il être digne de confiance ? Était-il légitime de lâcher sa propre critique intérieure ? Les parents se souvenaient pourtant d’expériences antérieures de critique extérieure, et de la manière dont elle avait résonné avec leur propre autocritique. Une attention portée aux échanges plus problématiques avec le bébé aurait conforté leur conviction ancienne de leurs propres insuffisances et aurait miné leur moral :

« [C’est important] que les visionnages soient une expérience positive… Parce que ça me fait sortir de la guidance avec le sentiment que je fais du bon travail. Que je peux y arriver et que je peux faire encore mieux. Et ça m’a donné de l’enthousiasme, ce qui m’a ouvert davantage à voir et à comprendre… Et comprendre, c’est tellement important… ça donne envie de le faire. Qu’on ne sorte pas de là en se disant “ils pensent juste que tout ce que j’ai fait était mauvais”. »

Beaucoup de parents ont décrit leur lutte avec l’expérience d’un regard extérieur constamment positif, incarné par la personne thérapeute et par les films, face à leur regard intérieur critique et rongé par le doute. Le processus d’acceptation et d’intégration pouvait être intense, se prolonger au-delà de la séance de guidance et demander le soutien d’autres personnes : « J’ai souvent besoin de beaucoup de temps après pour tout digérer… pour l’accepter comme positif… ça peut être difficile à gérer si on n’a personne à qui parler… Avoir la confirmation de plusieurs personnes. » Le nouveau regard rassurait par sa propre expérience visuelle et émotionnelle, et non parce que quelqu’un d’autre le disait. Les images des films étaient décrites comme une preuve concrète. Mais lorsque les parents parvenaient à se relier au regard positif sur l’interaction, et sur leur propre rôle de parent, cela semblait aussi rester présent comme une expérience relationnelle : « Même quand on est chez soi, dans sa salle de bains, sa chambre ou son salon, il y a cette troisième personne. Alors on a ce sentiment d’une présence [d’une autre personne]. » L’expérience répétée de la présence apaisante et bienveillante de la personne thérapeute donnait aux parents plus de confiance et de capacité de réflexion :

« Je me sens plus en sécurité dans mon rôle [de parent]. Enfin, pas tout le temps, mais j’arrive mieux à me calmer et à penser de nouveau de façon plus raisonnable, à me dire que je suis assez bien, que je fais ce que je peux pour [le bébé], que je suis à l’écoute [du bébé]. »

Plusieurs parents ont aussi rapporté pouvoir transposer ces expériences dans d’autres relations, avec leurs autres enfants, mais aussi avec leur partenaire, ce qui facilitait la gestion des émotions difficiles ou des conflits. Beaucoup ont décrit une capacité accrue à regarder les petites choses de l’interaction et à vivre du changement dans les tâches banales du quotidien. La guidance avait renforcé leur importance en tant que parents, et les parents voyaient à leur tour plus d’importance dans les petits échanges. « C’est comme emporter une loupe dans la vie quotidienne et s’en servir, pour voir beaucoup plus de détails. » Même une mère qui disait n’avoir pas vraiment appris quelque chose de nouveau a dit que la guidance avait renforcé son sentiment de l’importance des moindres détails de l’interaction : « On n’en a [d’habitude] pas conscience parce que c’est tellement quotidien. On le fait cent fois par jour. Mais c’est spécial. » Les parents décrivaient un lien entre leur attention aux petites choses, leur capacité à réfléchir davantage aux signaux du bébé et leur capacité accrue d’autocompassion :

« [À] la façon dont elle me regarde, et à ses expressions, je comprends qu’elle communique avec moi exactement comme moi avec elle. Alors je dois arrêter d’être autocritique… je dois m’arrêter et essayer de mieux [la] comprendre… au lieu de… me reprocher de ne pas pouvoir lui donner ce qu’elle veut. Et ça peut être une petite chose ; peut-être qu’elle avait juste besoin d’être allongée tout contre moi. »

Un autre parent a aussi rapporté la découverte que des interactions ordinaires, quotidiennes, pouvaient être très importantes dans le contact avec le bébé :

« Ça m’aide à faire plus attention et à mieux comprendre ce dont elle a vraiment besoin… Et que ça n’a pas besoin d’être si amusant ni si animé. Ça peut être tout calme, juste s’asseoir par terre ensemble. Que ça, en fait, ça peut suffire. »

Discussion

Nous avons dégagé quatre grandes catégories dans l’expérience qu’ont eue des parents à haut risque des aspects difficiles et aidants de la guidance vidéo Marte Meo.

Le premier thème, « faire face aux premiers sentiments de peur et de perte de maîtrise », montre que beaucoup de personnes participantes sont entrées dans la guidance avec un haut niveau d’appréhension et de conflit intérieur. Les peurs parentales n’ont guère été abordées dans la littérature existante sur la guidance Marte Meo, et jamais pour des échantillons cliniques. Dans les échantillons communautaires, elles sont décrites comme un stress normal avant l’intervention (Clarke et al., 2011) ou comme une manifestation des écarts de pouvoir (Kiamanesh et al., 2018). Dans notre échantillon clinique de santé mentale du nourrisson, l’appréhension semble davantage liée aux efforts des parents pour accepter l’effet de leur charge psychologique sur leur rôle auprès de l’enfant. Les parents ont surtout décrit ce processus comme solitaire, sans lien avec la personne thérapeute ni même avec l’instance qui les avait adressés. Cette perspective n’avait pas encore été décrite dans la littérature sur la guidance Marte Meo.

Le deuxième thème, « le filmage, une expérience perturbante et porteuse de capacité d’agir », éclaire l’expérience que font les parents de la vidéo comme support thérapeutique. Le filmage et le visionnage activaient la peur du regard scrutateur et du jugement d’insuffisance, surtout chez les parents insécures et autocritiques, peut-être plus enclins à éprouver de la honte en situation de guidance. Mais le processus créait aussi un écart entre ce que les parents pensaient de leur propre personne et ce qui apparaissait à l’écran, ce qui leur permettait d’intégrer peu à peu de nouveaux points de vue sur leur propre personne. Des recherches antérieures avaient souligné que la « perspective extérieure » de Marte Meo facilitait la réflexion et l’intégration de nouveaux schémas d’être-avec (Vik et Hafting, 2009 ; Vik et Rohde, 2014), ou y avaient vu une « surprise pour l’inconscient » (Steele et al., 2015), médiatrice du changement face à des émotions puissantes comme la honte. Nos résultats peuvent se lire comme des descriptions en première personne de ces processus.

Le troisième thème, « valorisation ou dévalorisation ressenties dans la relation thérapeutique », montre que les parents vivaient comme importantes, dans le processus thérapeutique, les questions de valeur et de reconnaissance de leur valeur personnelle. La posture thérapeutique, et la reconnaissance d’une humanité commune avec la personne thérapeute, ont été décrites à cet égard comme particulièrement importantes. Si la reconnaissance dans la relation thérapeutique a déjà été soulignée (Vik et Hafting, 2009), les questions de valeur et de dignité n’avaient pas été rapportées comme un facteur important dans les recherches antérieures sur Marte Meo. Elles dépassent les seuls facteurs liés à la méthode et renvoient à une perspective thérapeutique plus large (Gelso, 2002) et au besoin de reconnaissance comme condition existentielle. La reconnaissance peut être vue comme une part de la lutte des parents pour rester une personne dans un processus potentiellement aliénant et réifiant (Falkum et al., 2011). Elle peut aussi être reliée aux questions de honte, comme un besoin de compenser la blessure narcissique d’un jugement d’insuffisance parentale. Cela rejoint les résultats du deuxième thème, et pourrait être relié aux études montrant que des traits de personnalité narcissiques chez les parents freinent l’effet de la guidance vidéo (Høivik et al., 2015).

Le dernier thème, « faire passer dans la vie quotidienne les enseignements de la guidance vidéo », montre comment l’exposition répétée à des extraits filmés positifs, conjuguée aux expériences relationnelles répétées avec les thérapeutes, a diminué l’effet des émotions de conscience de soi et accru la capacité des parents à se réguler, à réfléchir davantage et à éprouver plus d’autocompassion au quotidien. Nos résultats suggèrent que ce processus repose sur une étroite interaction entre le filmage et le visionnage, d’une part, et l’expérience de la présence régulatrice de la personne thérapeute, d’autre part. Cela prolonge des théorisations antérieures qui avaient souligné le visionnage (Vik et Hafting, 2009) et la relation thérapeutique (Vik et Rohde, 2014 ; Hawellek, 2015), sans conceptualiser l’interaction entre ces éléments.

Dans l’ensemble, nos résultats indiquent plusieurs enjeux cliniques et éthiques importants de la guidance Marte Meo pour les parents à haut risque en soins cliniques spécialisés. Avant tout, la charge psychologique et psychosociale des parents imprègne leur expérience de la guidance. Alors que des parents disposant de davantage de ressources psychosociales, dans des études antérieures, considéraient Marte Meo comme une sorte de programme d’entraînement ou d’apprentissage (Osterman et al., 2010 ; Clarke et al., 2011), les parents vulnérables de notre échantillon ont décrit le processus comme portant aussi, au fond, sur leur propre personne. Accepter la position existentielle de qui lutte avec sa santé mentale et avec son rôle auprès de l’enfant, et a besoin d’accompagnement, constituait pour ces parents un processus initial important, mais le plus souvent solitaire. Le besoin de reconnaissance et de valorisation peut être relié à cette expérience, et compris aussi comme une manière de composer avec les émotions de conscience de soi, dont la honte (Zaslav, 1998). L’expérience d’une mère en particulier, qui, émotionnellement déconnectée, s’est sentie dévalorisée par la posture réflexive, pourrait indiquer que Marte Meo est moins utile aux parents qui gèrent la honte en dévalorisant autrui plutôt qu’en se dévalorisant. Les recherches antérieures sur l’utilité de la méthode pour des parents déprimés et pour des parents ayant des traits de personnalité dépendants et paranoïaques, mais non narcissiques (Høivik et al., 2015), iraient dans le sens de cette hypothèse. Nos résultats apportent aussi une description nouvelle, en première personne, de l’intégration de nouveaux schémas d’être-avec (Stern, 1994, 2004). Cette intégration se produit à la jonction de la mise à distance intérieure créée par l’usage de la vidéo et de l’expérience du film comme preuve concrète. Cette description pourrait indiquer que la vidéo ouvre un espace intérieur où des images concrètes et positives du lien peuvent remplacer des images concrètes et négatives plus anciennes, d’origine peut-être prémentalisante (Freeman, 2016). Point essentiel, ce processus est décrit comme inscrit dans la présence régulatrice de la personne thérapeute, qui persiste après la guidance.

Réflexivité

La réflexivité porte sur la manière dont l’histoire, les préconceptions et la subjectivité de l’équipe de recherche peuvent orienter et influencer le recueil, l’analyse, l’organisation, la pondération et l’interprétation des données (Alvesson et Sköldberg, 2009 ; Binder et al., 2012 ; Braun et Clarke, 2019a). Viser une analyse proche de l’expérience des parents exigeait de la réflexivité de la part de l’équipe. La personne qui signe en premier est psychiatre du nourrisson, formée à la guidance de l’interaction par la vidéo, et son intérêt pour le monde vécu des parents est né du travail clinique. Cela pouvait aider à recueillir des données pertinentes, mais aussi colorer l’expérience des personnes participantes en y projetant des préconceptions issues de sa propre expérience des dyades parent-nourrisson. Le processus d’analyse a donc été modéré de façon critique par la personne qui signe en dernier et audité par celle qui signe en troisième, qui avait l’expérience des processus thérapeutiques, mais pas de la santé mentale du nourrisson ni de la guidance de l’interaction par la vidéo. La conceptualisation, y compris le langage conceptuel, a été délibérément mise de côté jusqu’à la discussion des résultats. Comme la personne qui signe en deuxième faisait partie des quatre thérapeutes Marte Meo ayant dispensé les interventions, elle a participé à l’élaboration du dispositif de l’étude et à la discussion finale des résultats, mais pas à l’analyse des données.

Limites

La présente étude comporte plusieurs limites méthodologiques. Les personnes participantes, toutes recrutées dans une clinique spécialisée et toutes aux prises avec des difficultés à mentaliser et à entrer en lien émotionnel, étaient hétérogènes quant à leurs problèmes de santé mentale et à leurs ressources psychosociales. La transposition de nos résultats à d’autres populations de parents ou de patients doit se faire avec prudence. Nous avons utilisé un entretien narratif, le PDI-R, pour recruter stratégiquement les parents, et cet outil a des limites méthodologiques. On peut par exemple lui reprocher de s’intéresser surtout à la mentalisation dans le discours, en négligeant ses manifestations incarnées. Notre approche qualitative a exploré l’expérience subjective de la guidance vidéo Marte Meo chez les parents. Elle ne peut pas répondre aux questions de relations causales entre les phénomènes décrits. Nous avons interrogé un échantillon stratégique de 12 personnes, ce qui pose de nouveau la question de la généralisation des résultats à d’autres contextes et populations. Des approches plus idiographiques auraient peut-être mieux convenu pour saisir la complexité de l’expérience vécue de chaque parent pendant la guidance vidéo. Les femmes étaient surreprésentées parmi les personnes participantes, avec le risque d’une description biaisée de l’expérience parentale.

Implications pour la recherche et la pratique clinique

Les résultats de cette étude ont des implications pour la recherche et la pratique clinique. Premièrement, il faut davantage de connaissances sur Marte Meo pour les échantillons cliniques à haut risque, connaissances qui devraient aussi éclairer et faire évoluer la pratique clinique auprès de ces dyades. Deuxièmement, la recherche sur les échantillons cliniques devrait comprendre des études d’effet de la méthode, ainsi que l’examen de parents présentant différents troubles psychiques, y compris des traits de personnalité liés aux émotions de conscience de soi (évitants, narcissiques) et des troubles de la personnalité. Il serait en outre important de mener davantage de recherches sur les pères en tant que groupe de parents. Troisièmement, la recherche future devrait aussi étudier les aspects incarnés de la mentalisation. Elle devrait enfin porter sur des dyades réunissant des parents à haut risque et des enfants plus âgés, avec des schémas d’interaction plus profondément ancrés et une communication verbale plus développée.

Pour le travail clinique, nos résultats indiquent qu’il peut être important de reconnaître ces parents comme un groupe distinct, confronté à des difficultés spécifiques et complexes et à des besoins individuels. Pour ces parents, la guidance vidéo est étroitement mêlée à leur santé psychosociale et à leurs vulnérabilités : c’est une psychothérapie de la relation parent-nourrisson plus qu’un programme d’entraînement. Les thérapeutes doivent donc en avoir conscience et être en mesure d’y faire face, avec des conséquences pour la pratique et la formation. Cela implique en outre une évaluation initiale plus approfondie des parents, et la prise en compte, pendant la guidance, des questions de lutte intérieure, de reconnaissance et d’émotions de conscience de soi. Une coopération avec la ou le psychothérapeute du parent devrait être envisagée. Enfin, un développement ultérieur de la méthode pourrait intégrer plus explicitement des techniques fondées sur la mentalisation.

Conclusion

L’étude visait une exploration herméneutique et phénoménologique de l’expérience vécue, par des parents qui ont du mal à mentaliser et à rester en lien émotionnel avec leur bébé, des éléments aidants et difficiles de la guidance vidéo dans un service de psychiatrie du nourrisson. Nous avons dégagé quatre thèmes principaux dans l’expérience des parents : a) faire face aux premiers sentiments de peur et de perte de maîtrise ; b) le filmage, une expérience perturbante et porteuse de capacité d’agir ; c) le sentiment de valorisation ou de dévalorisation dans la relation thérapeutique ; d) faire passer dans la vie quotidienne les enseignements de la guidance vidéo. Nos résultats montrent que l’expérience que font les parents de leur capacité d’agir, de leur dignité et de la honte compte pour leur capacité à tirer profit de la guidance. L’intégration de nouvelles idées sur leur rôle de parent se fait dans une étroite interaction entre la vidéo et les expériences relationnelles. La guidance vidéo destinée aux parents en soins cliniques spécialisés doit donc prendre en compte, dans le processus thérapeutique, les difficultés relationnelles, la santé mentale parentale et les questions de reconnaissance.