Le système de protection de l’enfance (SPE) est un secteur de l’action publique qui cherche à garantir la santé et la sécurité des enfants. L’un de ses principaux objectifs est d’améliorer le fonctionnement familial. Malheureusement, à ce jour, peu de modèles de traitement bien définis et empiriquement éprouvés ont été adoptés par les services du SPE pour atteindre cet objectif. Une manière de répondre à ce besoin consiste à mettre en œuvre des pratiques fondées sur les preuves (PFP), qui offrent une approche clinique programmatique et empiriquement étayée pour améliorer le fonctionnement familial. Les PFP sont des traitements qui intègrent les meilleures données de recherche disponibles à l’expertise clinique, en tenant compte du contexte, des caractéristiques des personnes soignées, de la culture et des préférences dans la prestation des services (Beidas & Kendall, 2014). Au fil du temps, la recherche a constaté à maintes reprises l’absence, dans le SPE, de modèles de traitement empiriquement étayés, structurés et bien définis (Barth et al., 2005, Berry, 1988), ce qui compromet la qualité et l’efficacité des soins (Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006 ; Weisz et al., 2013). Malheureusement, l’intégration des PFP dans le SPE pour améliorer le fonctionnement familial reste limitée.

Bien que des stratégies de mise en œuvre des PFP dans le SPE et leurs bénéfices aient été proposés (Aarons, Hurlburt, & Horwitz, 2011 ; Aarons & Palinkas, 2007 ; Chaffin & Friedrich, 2004 ; Dawson & Berry, 2002 ; Kessler, Gira, & Poetner, 2005), peu de recherches ont examiné si les PFP pouvaient effectivement être mises en œuvre dans le SPE. La présente étude visait donc à explorer l’acceptabilité et la faisabilité d’une PFP particulière dans les services d’aide à domicile du SPE flamand, en Belgique. Le traitement retenu pour l’étude était la thérapie familiale basée sur l’attachement (ABFT ; Diamond, Diamond, & Levy, 2014).

Les services d’aide à domicile du système flamand de protection de l’enfance en Belgique

Le SPE flamand¹ est un vaste système qui soutient des enfants à haut risque et leur famille. En 2013, 202 services du SPE ont pris en charge 27 572 enfants âgés de 0 à 21 ans, soit 1,48 % de l’ensemble de la jeunesse flamande (n = 1 857 222). La majorité des orientations concernent des jeunes de 10 à 19 ans (66,87 %), dont l’entrée dans le système est due à une situation familiale problématique (Jongerenwelzijn, 2014). Les enfants à haut risque reçoivent de préférence une aide d’abord à leur domicile. La séparation d’avec leur famille n’intervient que si des circonstances dangereuses (maltraitance, négligence, par exemple) ne s’améliorent pas. Les services d’aide à domicile du SPE sont ainsi devenus essentiels pour offrir un traitement aux enfants à haut risque et à leur famille, au moyen de visites hebdomadaires à domicile. Il vaudrait donc la peine d’explorer des interventions à domicile efficaces, visant à rétablir la sécurité et la confiance dans les relations intrafamiliales.

Le personnel intervenant des services d’aide à domicile doit généralement travailler avec les familles les plus en difficulté, confrontées à des problèmes multiples, complexes, chroniques, socio-économiques et/ou psychosociaux. Les orientations se font soit sur une base volontaire, par le dispositif d’orientation du SPE, soit de manière contrainte, par le tribunal de la jeunesse (Grietens, Mercken, Vanderfaeillie, & Loots, 2007). La mission thérapeutique principale des services d’aide à domicile est de renforcer la résilience des enfants à haut risque et de leur famille en améliorant des relations et des dynamiques familiales problématiques. Pour atteindre ces objectifs, ces services suivent souvent une approche systémique familiale afin de stimuler la communication et les compétences parentales, et de rétablir la sécurité dans les relations intrafamiliales.

Au cours de la dernière décennie, les services flamands d’aide à domicile ont affronté plusieurs difficultés liées au profil multiproblématique des familles orientées vers eux. Premièrement, les familles multiproblématiques sont réputées difficiles à traiter en raison de conflits interpersonnels et de crises incessants. Il en résulte un climat dans lequel le personnel intervenant se sent contraint de répondre à chaque nouvelle crise urgente sans pouvoir travailler sur les problèmes de fond sous-jacents (souvent relationnels). En s’efforçant d’apporter une aide rapide et appropriée à ces problèmes et besoins tangibles, les équipes d’aide à domicile ont peu l’occasion d’élaborer ou d’adopter un modèle clinique de traitement uniforme et clairement articulé qui les aiderait à orienter des décisions cliniques quotidiennes complexes. Les services d’aide à domicile ont donc développé une approche thérapeutique éclectique, faite d’un mélange de techniques thérapeutiques issues de différentes orientations théoriques (Stroobants, Vanderfaeillie, & Andries, 2014). Si cette approche de « traitement habituel » (TH), c’est-à-dire la prise en charge clinique usuelle, composée d’un large éventail d’interventions qui ne sont généralement pas guidées par une orientation théorique particulière et pas nécessairement étayées par des données empiriques, témoigne de la créativité, de l’engagement et de l’investissement de ces services, son efficacité limitée suscite une vive inquiétude (Weiss, Catron, & Harris, 2000 ; Weiss, Catron, Harris, & Phung, 1999 ; Weisz et al., 2013 ; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Pour les services flamands d’aide à domicile qui proposent des trajectoires de traitement de courte durée, Stroobants et son équipe (2014) ont récemment confirmé cette inquiétude dans une étude d’efficacité montrant de faibles effets de la prise en charge habituelle sur les résultats des personnes suivies (Stroobants et al., 2014). Il semble donc raisonnable de supposer que les services d’aide à domicile du SPE flamand pourraient tirer profit d’une approche thérapeutique plus systématique, offrant un cadre commun qui renforce l’intentionnalité des équipes d’aide à domicile pour aller plus vite et plus efficacement aux problèmes de fond.

La forte prévalence de la dépression chez les jeunes constitue une deuxième difficulté qui complique le travail clinique quotidien des services d’aide à domicile (Stroobants et al., 2014). La dépression est un problème de santé mentale grave, qui peut conduire au suicide (par exemple Costello, Pine, Hammen, et al., 2002 ; OMS, 2014). Des recherches récentes menées dans les services flamands d’aide à domicile suggèrent que, dans les familles orientées vers ces services, selon la mesure et la source d’information, 22 à 42,5 % de la population adolescente du SPE présente des niveaux de symptômes dépressifs cliniquement élevés. Malheureusement, après l’accompagnement à domicile, ces problèmes restaient en grande partie inchangés (Stroobants et al., 2014). Compte tenu de ces faibles tailles d’effet et du besoin d’une approche thérapeutique plus partagée et centrée sur les relations familiales, les responsables politiques flamands ont décidé de mettre en œuvre la thérapie familiale basée sur l’attachement (ABFT) comme traitement fondé sur les preuves pour les jeunes en dépression et leur famille (Diamond et al., 2014).

La thérapie familiale basée sur l’attachement

La thérapie familiale basée sur l’attachement (ABFT ; Diamond, Diamond, & Levy, 2014) est l’un des rares modèles standardisés de thérapie familiale dont l’efficacité pour réduire la dépression et les idées suicidaires à l’adolescence est étayée par des données empiriques. L’ABFT est un modèle de psychothérapie familiale de courte durée (16 semaines), structuré par des tâches et des principes. Il repose sur l’hypothèse que les jeunes en dépression et à risque suicidaire ont cessé de rechercher le soutien (émotionnel) de leurs principales figures parentales dans les moments de détresse, en raison de déceptions interpersonnelles antérieures et de ruptures de confiance (Allen & Land, 1999 ; Bowlby, 1969, 1973, 1980 ; Cassidy, 2008). L’ABFT vise donc à réparer la confiance et la coopération entre l’adolescent ou l’adolescente et sa ou ses principales figures parentales, en rétablissant celles-ci comme source de soutien pour aider à réguler la détresse émotionnelle et favoriser l’autonomie.

Pour atteindre ces objectifs, l’ABFT comprend cinq tâches thérapeutiques (Diamond et al., 2014). D’abord, la tâche de recadrage relationnel (tâche 1) pose les fondations du traitement en déplaçant l’attention de la famille, qui passe de la « réparation » des symptômes de l’enfant à l’amélioration des relations familiales. La tâche de construction de l’alliance avec l’adolescent (tâche 2) se déroule en séance individuelle avec l’enfant afin de reconnaître et d’approfondir son récit et ses sentiments concernant les déceptions relationnelles et les besoins d’attachement non satisfaits, et de préparer l’enfant à en parler avec son parent. La tâche de construction de l’alliance avec les parents (tâche 3) se déroule avec les parents seuls, pour entrer en empathie avec leurs facteurs de stress personnels et leur histoire d’attachement dans leur famille d’origine, qui peuvent avoir influé sur leur style parental, afin d’accroître leur motivation à apprendre des compétences parentales de coaching émotionnel pour communiquer autrement avec l’enfant. Ces trois premières tâches posent les fondations de la tâche d’attachement (tâche 4), au cours de laquelle sont construites en séance des interactions expérientielles, chargées émotionnellement et favorables à l’attachement. Dans ces conversations, l’enfant dévoile des sentiments de vulnérabilité liés aux déceptions relationnelles, et les parents y répondent de manière sensible, soutenante, validante, aimante et protectrice. Enfin, une fois (r)établies les bases d’une relation parent-enfant sécurisante, la tâche de promotion de l’autonomie (tâche 5) porte sur la négociation de l’autonomie entre l’enfant et les parents, dans ce contexte ravivé de confiance propre à une relation sécurisante (Diamond et al., 2014).

L’efficacité de l’ABFT a été démontrée dans plusieurs essais contrôlés randomisés (Diamond, Russon, & Levy, 2016 ; Diamond et al., 2010 ; Diamond, Reis, Diamond, Siqueland, & Isaacs, 2002). Ces études confirment la capacité de l’ABFT à réduire la dépression et lui ont valu d’être désignée comme programme empiriquement éprouvé par le Promising Practices Network (2011), ainsi que d’excellentes notes pour les résultats sur les symptômes dépressifs et les idées suicidaires et pour la préparation à la diffusion (3,5 à 4,0 sur 4,0) dans le National Registry of Evidence-based Programs and Practices de la SAMHSA (2013).

À ce jour, on sait peu de chose sur l’acceptation de l’ABFT par le personnel intervenant des structures de proximité, ni sur son efficacité en conditions « réelles », dans des structures communautaires. Une étude menée en Norvège a comparé l’ABFT à un groupe de traitement habituel dans des centres de soins de proximité. Le recrutement se faisait au service d’accueil parmi les personnes orientées vers ces centres, avant une répartition aléatoire entre l’ABFT et le TH. Le traitement était assuré par du personnel clinique formé, employé par les hôpitaux locaux. Le plan de cette étude conservait aussi certains aspects d’une étude d’efficacité classique, puisqu’il maintenait des critères stricts d’inclusion et d’exclusion et mettait en place une formation clinique et une supervision de l’ABFT pour les thérapeutes des hôpitaux participant à l’étude (Israel & Diamond, 2013). Malgré ce passage du cadre de recherche au cadre clinique, les personnes de la condition ABFT ont présenté, par rapport au TH, une réduction statistiquement significative des symptômes à l’échelle de dépression de Hamilton (HAM-D ; Hamilton, 1960), avec une taille d’effet de 1,08 (Israel & Diamond, 2013). Au vu de ces résultats, il semblait raisonnable de supposer que l’ABFT pourrait aussi être transposée au contexte des services d’aide à domicile du SPE flamand.

L’étude pilote flamande

Le présent projet est né d’une invitation du gouvernement flamand, qui a demandé à des équipes de recherche de l’université de Gand de mettre en œuvre et d’évaluer des PFP dans les services d’aide à domicile du SPE. L’équipe de recherche a proposé au gouvernement une liste de programmes de traitement potentiellement intéressants, établie à partir de la synthèse de Weisz et de son équipe sur les psychothérapies fondées sur les preuves pour les enfants et les jeunes présentant des problèmes comportementaux et/ou émotionnels (Weisz & Gray, 2008 ; Weisz, McCarty, & Valeri, 2006). Dans cette liste, le gouvernement flamand a choisi l’ABFT pour la mettre en œuvre dans le SPE, en raison de sa compatibilité perçue avec la mission du SPE et son approche systémique familiale, qui vise à renforcer la résilience des enfants à risque présentant une dépression, un risque suicidaire et/ou un traumatisme, et de leur famille.

Le projet pilote flamand a débuté par des réunions à l’échelle de la région avec des personnes représentant les services d’aide à domicile du SPE. Lors de ces réunions, le personnel intervenant du SPE a exprimé un scepticisme et des inquiétudes qui recoupaient ceux relevés dans des études antérieures sur les attitudes envers les PFP (par exemple Addis, Wade, & Hatgis, 1999 ; Kazdin, 2008 ; Weisz & Gray, 2008 ; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Plus précisément, les personnes intervenantes s’inquiétaient (1) de devoir s’appuyer sur un seul modèle théorique pour guider des processus de décision quotidiens complexes, (2) de recourir à une approche thérapeutique brève, (3) de traitements manualisés qui restreindraient leur liberté clinique, leur créativité et leur style de travail personnel, et (4) de manuels manquant de souplesse pour faire face aux besoins individuels et aux crises des familles multiproblématiques complexes. De manière générale, elles doutaient que l’ABFT s’inscrive dans leurs pratiques en cours. Elles soupçonnaient le gouvernement d’avoir un éventuel agenda caché, et craignaient d’être contraintes de travailler davantage sans recevoir le soutien financier nécessaire pour cette charge de travail accrue. Dans des études antérieures, les attitudes négatives du personnel intervenant envers les PFP limitaient sa disposition à les mettre en œuvre (Addis, Wade, & Hatgis, 1999 ; Kazdin, 2008 ; Weisz & Gray, 2008 ; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Par conséquent, pour favoriser la réussite de la mise en œuvre de l’ABFT dans les services flamands d’aide à domicile du SPE, nous avons cherché à explorer si nous pouvions accroître l’acceptabilité des PFP pour le personnel intervenant, dans le cadre d’un plan de mise en œuvre plus large. Pour tenir compte des effets plafond, et parce que le groupe des personnes intervenantes les plus critiques peut en particulier nuire à la réussite de la mise en œuvre, nous avons examiné si la participation à l’atelier influençait non seulement les attitudes en faveur des PFP dans leur ensemble, mais aussi, plus spécifiquement, les attitudes des personnes qui avaient au départ les attitudes les plus négatives (objectif de recherche 1).

Ce plan de mise en œuvre comportait trois phases. Pour la première, nous avons organisé un atelier d’introduction gratuit d’une journée, ouvert à l’ensemble du personnel intervenant et des responsables des services d’aide à domicile. Deux stratégies principales visaient à surmonter leurs inquiétudes. D’abord, nous avons pris au sérieux la suggestion de Pagoto et de son équipe (2007) selon laquelle les idées fausses et les malentendus au sujet des PFP exigent d’enseigner au personnel intervenant le contenu et les objectifs de ces pratiques. À cette fin, nous avons organisé une conférence de l’équipe qui a conçu l’ABFT, au cours de laquelle le modèle a été présenté. Ensuite, nous avons tenu compte de la suggestion de Kendall et Beidas (2007) selon laquelle le fossé entre science et pratique pourrait être comblé si le personnel intervenant peut exprimer ses inquiétudes au sujet des traitements manualisés. Nous avons donc organisé une discussion entre l’équipe de conception de l’ABFT et le personnel intervenant et les responsables du SPE. Ces stratégies visaient à améliorer la compréhension des manuels par le personnel intervenant et à lui donner une voix active dans le processus de mise en œuvre (Addis & Krasnow, 2000). Pour explorer l’effet de ces stratégies, nous avons mesuré les attitudes du personnel intervenant et des responsables envers les PFP en général et envers l’ABFT en particulier, avant et après l’atelier d’introduction d’une journée (question de recherche 1).

Dans la deuxième phase du plan de mise en œuvre, nous avons organisé deux journées d’atelier supplémentaires pour offrir une formation plus approfondie aux structures qui s’étaient déclarées intéressées par la mise en œuvre de l’ABFT. Pour la troisième phase, nous avions prévu de sélectionner, parmi les personnes ayant participé à la deuxième phase, 10 personnes intervenantes appelées à recevoir une formation et une supervision complémentaires, en fonction (1) de leur formation antérieure en thérapie (familiale), (2) de leur aisance à travailler avec les émotions profondes et vulnérables des personnes suivies, et (3) de l’engagement de leur service à participer à l’étude.

Malheureusement, les responsables politiques ont décidé de manière inattendue de revoir le soutien financier au projet, en réaction au scepticisme, aux inquiétudes et aux résistances initiales vigoureusement exprimées par le personnel intervenant et les directions avant l’atelier. Néanmoins, deux services d’aide à domicile ont décidé de mettre en œuvre l’ABFT. Cela a ouvert la possibilité de mener une étude en essai ouvert et de recueillir des données de base et de résultats pour l’ensemble des personnes orientées vers les services ABFT (objectif de recherche 2). Nous cherchions à explorer la faisabilité de la mise en œuvre en examinant l’efficacité initiale de l’ABFT au sein des services d’aide à domicile du SPE. La population cible était constituée de jeunes en dépression, et les principaux critères de résultat étaient l’inventaire de dépression pour enfants (Children’s Depression Inventory, CDI ; Kovacs, 2003), le questionnaire d’autoévaluation pour jeunes (Youth Self-Report, YSR/11-18 ; Achenbach, 1991) et la liste de contrôle du comportement de l’enfant (Child Behavior Checklist, CBCL/6-18 ; Achenbach, 1991).

Méthode

Question de recherche 1 : l’acceptabilité des PFP, en l’occurrence de l’ABFT, augmente-t-elle chez le personnel intervenant du SPE après l’atelier d’introduction ?

Personnes participantes. Les 73 personnes présentes à l’atelier avaient une expérience professionnelle allant de zéro à 37 ans (M = 12,60, ET = 9,92). Elles étaient titulaires d’un master en psychologie (32 %), d’un bachelier en orthopédagogie (10 %), d’un bachelier en travail social (28 %), d’un bachelier en psychologie (2 %) et d’un bachelier en sciences de l’éducation (2 %). Plus de la moitié d’entre elles (64 %) avaient suivi une formation complémentaire dans d’autres modalités : thérapie cognitivo-comportementale (15 %), thérapie contextuelle (13 %), thérapie systémique (9 %), thérapie psychodynamique (1 %), gestalt-thérapie (1 %), thérapie familiale structurale (1 %). La durée de ces formations variait de zéro à six ans (M = 1,5 an, ET = 1,69 an).

Procédure. Pendant l’atelier d’introduction d’une journée, Guy S. Diamond et Suzanne A. Levy, qui ont conçu l’ABFT, accompagnés de Torrey A. Creed, membre de l’équipe ABFT, ont présenté au personnel intervenant et aux responsables des services d’aide à domicile du SPE un exposé, des démonstrations cliniques et des extraits vidéo du travail clinique. Cet atelier sert partout dans le monde de format d’introduction à la formation à l’ABFT. En outre, la dernière heure de l’atelier a été consacrée à des discussions entre l’équipe de recherche et le personnel intervenant au sujet du modèle ABFT. Plus précisément, un groupe de responsables des services d’aide à domicile et un groupe de personnes intervenantes ont été invités à discuter avec l’équipe ABFT des écueils et des besoins rencontrés dans leurs pratiques actuelles, et de ce que chaque groupe considérait comme les forces et les faiblesses de l’ABFT pour répondre efficacement à ces besoins. Les obstacles attendus à la mise en œuvre ont également été discutés, et les inquiétudes des responsables et du personnel intervenant quant au processus de mise en œuvre ont été prises en compte. Juste avant (mesure pré) et juste après (mesure post) l’atelier, toutes les personnes présentes ont été invitées à remplir un questionnaire anonyme évaluant leurs attitudes envers les PFP et l’ABFT, à plier la feuille et à la faire passer vers l’avant, où les questionnaires étaient recueillis.

Instruments. Un questionnaire de neuf items a été créé pour mesurer les attitudes des personnes présentes, avant et après l’atelier, envers les PFP en général (items 1 à 4) et envers l’ABFT en particulier (items 5 à 9). Les réponses possibles s’échelonnaient sur une échelle de Likert allant de un (désaccord total) à cinq (accord total). Ces items figurent dans le tableau 1. Quatre items d’acceptabilité supplémentaires ont été ajoutés à la mesure post :

1. « L’ABFT conviendrait bien à certaines des familles orientées vers les services d’aide à domicile. »
2. « Maintenant que j’ai vu à quoi ressemble l’ABFT dans la pratique clinique, j’aimerais suivre une formation complémentaire à ce modèle. » Les réponses possibles s’échelonnaient sur une échelle de Likert allant de un (désaccord total) à cinq (accord total).
3. « Pour quel pourcentage des familles avec lesquelles vous avez déjà travaillé l’ABFT aurait-elle été un bon traitement ? » Il était demandé d’inscrire un pourcentage.
4. « Maintenant que j’ai vu la présentation de l’ABFT, mon opinion sur l’utilisation de l’ABFT dans mon travail est plus positive, inchangée ou plus négative. » Il était demandé de choisir la réponse qui représentait le mieux son opinion.

Question de recherche 2 : les symptômes dépressifs des jeunes diminuent-ils pendant l’accompagnement à domicile assuré par les services du SPE qui ont mis en œuvre l’ABFT ?

Personnes participantes. Sur une période de cinq ans, les services de protection de la jeunesse (76,7 %) et le tribunal de la jeunesse (23,3 %) ont orienté vers les deux services ABFT 43 jeunes présentant des symptômes dépressifs et/ou vivant dans des systèmes familiaux dysfonctionnels. Les programmes étaient implantés à Gand (48,8 %) et à Peer (51,2 %). Sur les 43 jeunes, 72,1 % étaient des filles et 27,9 % des garçons, âgés de 11 à 17 ans (M = 15,02, ET = 1,57). Ces jeunes venaient de familles biparentales (18,6 %), de familles monoparentales (46,5 %), de familles en coparentalité (7 %), de familles recomposées (14 %) et de familles adoptives (2,3 %). Au départ, 60,5 % des jeunes rapportaient des problèmes intériorisés au-dessus du seuil subclinique (23,3 % au-dessus du seuil clinique).

Procédure. Les jeunes et leur(s) parent(s) n’ont pas été affectés au traitement ABFT par tirage au sort : c’est l’équipe clinique qui leur a proposé de s’engager dans ce programme. En cas d’accord, ces familles donnaient leur consentement éclairé à la participation à la présente étude, approuvée par la commission d’éthique de l’Université catholique de Louvain (KU Leuven). La durée prévue de l’ABFT était de six mois. La durée effective (abandons exclus) a été de cinq à neuf mois (M = 8,00, ET = 1,55). Pour mesurer les résultats du traitement, nous avons obtenu l’autorisation d’accéder aux données des dossiers recueillies par le personnel intervenant pour éclairer sa pratique clinique quotidienne. Nous avons ainsi pu consulter les questionnaires de dépistage des symptômes dépressifs, remplis par les parents et par les jeunes au départ et après le traitement.

Thérapeutes. L’ABFT était assurée par huit personnes intervenantes de terrain, sept femmes et un homme, âgées de 31 à 56 ans (M = 41,75, ET = 9,94). Elles étaient titulaires d’un master en psychologie (une personne), d’un master en criminologie (une personne), d’un bachelier en travail social (deux personnes) et d’un bachelier en orthopédagogie (quatre personnes). Six d’entre elles avaient suivi une formation thérapeutique complémentaire dans d’autres modalités : thérapie contextuelle (quatre personnes), thérapie systémique (une personne) et gestalt-thérapie (une personne). Leur expérience professionnelle allait de cinq à 30 ans (M = 17,25, ET = 9,72). Nous ne savons pas quelle situation a été accompagnée par quelle personne thérapeute.

Formation et supervision à l’ABFT. Le personnel intervenant a suivi une formation à l’ABFT comprenant un atelier d’introduction de trois jours, une supervision de groupe toutes les deux semaines ou tous les mois avec l’équipe qui a conçu l’ABFT pendant la phase de recueil des données, et un atelier avancé de 3 jours (six mois plus tard). Nous n’avons pas mesuré formellement l’adhésion au modèle ABFT.

Instruments. Les problèmes intériorisés et les symptômes dépressifs ont été mesurés au départ et après le traitement au moyen du Children’s Depression Inventory (CDI), du Youth Self-Report (YSR) et de la Child Behavior Checklist (CBCL).

Children’s Depression Inventory. Le CDI (Kovacs, 2003 ; traduction néerlandaise de Timbremont & Braet, 2002) est une échelle autoévaluée de 27 items qui mesure la sévérité des symptômes dépressifs de l’enfant. Pour chaque symptôme, il s’agissait de choisir l’énoncé décrivant le mieux ce que l’on avait ressenti au cours des deux dernières semaines (par exemple « J’ai envie de pleurer tous les jours/souvent/parfois »). Chaque item est coté sur une échelle en trois points, un score plus élevé traduisant une plus grande sévérité pour cet item. Le CDI est une mesure très utilisée, à des fins cliniques comme de recherche, dont la fidélité et la validité ont été largement documentées (Kovacs, 2003 ; Saylor, Spirito, & Bennett, 1984). Dans la présente étude, les α de Cronbach du CDI étaient de 0,85 et 0,89, respectivement pour la mesure avant et après le traitement.

Youth Self-Report. Le YSR/11-18 (Achenbach, 1991) est un questionnaire de 112 items servant à évaluer un large éventail de problèmes émotionnels et comportementaux autorapportés par les jeunes. Les items sont cotés sur une échelle de Likert en trois points, de zéro à deux. La mesure comporte deux échelles de compétence sociale et huit échelles syndromiques, qui peuvent être regroupées en deux échelles plus larges, intériorisation et extériorisation. La présente étude s’est concentrée sur trois échelles : a) la sous-échelle Retrait/Dépression (α_pré = 0,61 ; α_post = 0,69), qui renvoie à des comportements de détachement plus marqués, b) la sous-échelle Anxiété/Dépression (α_pré = 0,83 ; α_post = 0,85), qui renvoie à la crainte et aux sentiments de tristesse, et c) l’échelle globale des troubles intériorisés (α_pré = 0,85 ; α_post = 0,88).

Child Behavior Checklist. Avec la CBCL/6-18 (Achenbach, 1991), la personne répondante (généralement un parent ou une personne qui prend soin de l’enfant) repère un large éventail de problèmes comportementaux et/ou émotionnels de l’enfant dans une liste de 118 items. Les réponses sont cotées sur une échelle de Likert en trois points, de zéro à deux. La présente étude a retenu les réponses des mères² et, comme pour le YSR, s’est concentrée sur trois échelles : a) l’échelle Retrait/Dépression (α_pré = 0,65 ; α_post = 0,77), b) l’échelle Anxiété/Dépression (α_pré = 0,81 ; α_post = 0,88), et c) l’échelle globale des troubles intériorisés (α_pré = 0,85 ; α_post = 0,89). La CBCL et le YSR sont des mesures très utilisées, à des fins cliniques comme de recherche, dont la fidélité et la validité ont été largement documentées (par exemple Achenbach & Rescorla, 2001).

Résultats

Question de recherche 1 : l’acceptabilité des PFP, en l’occurrence de l’ABFT, augmente-t-elle chez le personnel intervenant du SPE après l’atelier d’introduction ?

Analyses préliminaires. Aucune donnée ne manquait pour les items de la mesure pré. Dans les données post, 0,05 % des valeurs des items du questionnaire manquaient (51 items). Les données manquantes ont été traitées par suppression par paires.

Résultats. Des tests t pour échantillons appariés ont été réalisés pour comparer les neuf items des mesures pré et post sur l’ensemble de l’échantillon. Les tailles d’effet d de Cohen ont été calculées. Compte tenu du nombre de tests statistiques effectués, une correction de Bonferroni pour tests multiples s’imposait. Les effets ne doivent être considérés comme significatifs qu’à p < 0,006. Le tableau 1 présente, pour chaque item d’acceptabilité, les attitudes des responsables et du personnel intervenant avant et après l’atelier d’introduction. Les résultats ont montré une différence significative entre la mesure pré et la mesure post, en faveur des PFP, pour quatre des items d’acceptabilité. Plus précisément, entre la mesure pré et la mesure post, la conviction que les manuels d’intervention pouvaient être utilisés efficacement a augmenté. De même, entre la mesure pré et la mesure post, la conviction que les manuels d’intervention restreignent le style personnel du personnel intervenant dans l’accompagnement des familles, et qu’ils sont trop rigides pour être utilisés avec les familles suivies à domicile et pour faire face aux crises avec souplesse, a diminué. Pour cinq des items, aucune différence significative n’a été constatée.

Nous voulions en outre voir si l’atelier avait amélioré les attitudes des personnes intervenantes qui avaient au départ les attitudes les plus négatives (scores de trois ou moins pour les items formulés positivement, et de trois ou plus pour les items formulés négativement). Nous avons donc répété les mêmes analyses pour ces personnes, item par item. Les résultats ont montré, pour tous les items d’acceptabilité, une différence significative entre la mesure pré et la mesure post en faveur des PFP (voir le tableau 2).

Par ailleurs, les quatre questions d’acceptabilité supplémentaires ont été analysées de manière descriptive. Les scores à ces quatre items montrent qu’après l’atelier d’introduction, en moyenne, le personnel intervenant et les responsables :

1. estimaient que l’ABFT conviendrait bien aux familles orientées vers le service d’aide à domicile (M = 4,22, ET = 0,62, minimum = 3, maximum = 5) ;
2. pensaient que l’ABFT serait un bon traitement pour près de la moitié des familles déjà accompagnées (M = 46 %, ET = 22 %, minimum = 10 %, maximum = 95 %) ;
3. souhaitaient une formation complémentaire à l’ABFT (M = 4,24, ET = 0,72, minimum = 2, maximum = 5) ;
4. avaient une opinion plus positive de l’ABFT après en avoir vu la présentation (inchangée : 13 % ; plus négative : 1 % [une personne]).

Question de recherche 2 : les symptômes dépressifs des jeunes diminuent-ils pendant l’accompagnement à domicile assuré par les services du SPE qui ont mis en œuvre l’ABFT ?

Analyses préliminaires. Sur les 43 jeunes, 23 ont fourni des données YSR avant et après le traitement, et 21 de ces jeunes des données CDI avant et après le traitement. Les données autorapportées après le traitement manquaient pour 20 jeunes : quatre jeunes ont quitté l’étude en raison d’une orientation vers un niveau de soins plus intensif, dans deux familles la principale figure parentale n’était plus disponible pour participer, six familles ont abandonné faute de motivation pour la thérapie chez l’adolescent ou l’adolescente et/ou chez la ou les principales figures parentales, et huit jeunes sont restés injoignables pour l’évaluation finale. En outre, parmi les situations pour lesquelles les données autorapportées avant et après étaient complètes, seuls 16 parents ont rempli les questionnaires avant et après le traitement. En comparant les données de départ sur les principales variables de l’étude entre les jeunes ayant fait l’évaluation finale et les autres, nous n’avons trouvé aucune différence statistiquement significative sur aucun des principaux critères de résultat (0,20 ≤ p ≤ 0,61).

Pour rechercher des schémas significatifs dans les données manquantes des 23 jeunes ayant des données complètes avant et après le traitement, nous avons réalisé le test MCAR de Little (Chen & Little, 1988). Il a donné χ² = 9997,47 (ddl = 12092 ; p = 1,00), ce qui indique que les données manquaient de manière aléatoire. Les données ne manquant qu’au niveau d’items isolés, une substitution par la moyenne a été utilisée pour calculer les scores aux échelles. Pour les données de départ du YSR, de la CBCL et du CDI, les valeurs manquantes ont été remplacées par la moyenne de l’échelle lorsque 5 % des items ou moins manquaient.

Statistiques descriptives. Les corrélations et les différences de moyennes entre les réponses des mères et celles des jeunes (respectivement CBCL et YSR) ont été calculées. Les tests t pour échantillons indépendants n’ont montré aucune différence de moyenne significative entre les réponses des mères et celles des jeunes pour les problèmes intériorisés, le retrait/dépression et l’anxiété/dépression, au départ comme après le traitement (0,11 ≤ p ≤ 0,68). Les réponses des mères et des jeunes étaient corrélées au départ pour les problèmes intériorisés, r(18) = 0,70, p = 0,001, les symptômes de retrait/dépression, r(18) = 0,59, p = 0,01, et les symptômes d’anxiété/dépression, r(18) = 0,71, p = 0,001.

Réponses des jeunes. Un test t pour échantillons appariés a été réalisé pour comparer les données avant et après de 23 jeunes. Les résultats ont montré des diminutions significatives des symptômes dépressifs, des problèmes intériorisés, des symptômes de retrait/dépression et des symptômes d’anxiété/dépression entre le départ et la fin du traitement. Comme le montre le tableau 3, les tailles d’effet de Cohen (1988) indiquaient des effets moyens à forts.

Réponses des mères. Un test t pour échantillons appariés a été réalisé pour comparer les données avant et après de 16 mères. Les résultats ont révélé des diminutions significatives des problèmes intériorisés, des symptômes de retrait/dépression et des symptômes d’anxiété/dépression entre le départ et la fin du traitement. Les tailles d’effet de Cohen (1988) suggéraient des effets moyens (voir le tableau 4).

Enfin, nous avons examiné s’il existait des différences entre les deux services d’aide à domicile participants quant aux changements de symptômes rapportés par les jeunes et par les mères entre la mesure pré et la mesure post. Nous avons créé une variable indiquant la diminution ou l’augmentation des symptômes pour les principales variables de l’étude (score moyen des symptômes avant le traitement moins score moyen des symptômes après le traitement). Les scores positifs traduisent une diminution des symptômes, les scores négatifs une augmentation. Des ANOVA à un facteur n’ont montré aucune différence significative entre les services d’aide à domicile pour les changements de symptômes rapportés par les jeunes (0,39 ≤ F (1,21) ≤ 1,28, 0,27 ≤ p ≤ 0,54) et par les mères (0,98 ≤ F (1,14) ≤ 1,96, 0,18 ≤ p ≤ 0,34).

Discussion

La présente étude pilote a exploré l’acceptabilité et la faisabilité de la mise en œuvre de l’ABFT dans les services d’aide à domicile du SPE flamand, afin d’examiner les possibilités et les défis des PFP dans le SPE. Les résultats ont montré (1) que plusieurs représentations des PFP chez le personnel intervenant du SPE étaient significativement plus positives après l’atelier ABFT, et (2) que les jeunes et les mères rapportaient des diminutions significatives des symptômes dépressifs des jeunes après un traitement à domicile assuré par des personnes intervenantes du SPE qui avaient mis en œuvre l’ABFT.

Question de recherche 1 : l’acceptabilité des PFP, en l’occurrence de l’ABFT, augmente-t-elle chez le personnel intervenant du SPE après l’atelier d’introduction ?

Les résultats suggèrent que le personnel intervenant et les responsables des services d’aide à domicile du SPE de cet échantillon ont exprimé un scepticisme et des inquiétudes semblables à ceux relevés chez des thérapeutes dans des recherches antérieures sur la mise en œuvre des PFP dans des structures de proximité (par exemple Addis, Wade, & Hatgis, 1999 ; Kazdin, 2008 ; Weisz & Gray, 2008 ; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Les présents résultats montrent qu’après une formation et des discussions actives sur les PFP (en l’occurrence l’ABFT), le personnel intervenant du SPE se montrait plus motivé à se former à ces modèles et à utiliser des PFP dans sa pratique clinique quotidienne. Cela rejoint l’observation de Greenhalgh et de son équipe (2004) selon laquelle la réussite de la mise en œuvre dépend du sentiment, pour les services et le personnel intervenant, d’être parties prenantes actives dès le début du processus, et non de simples destinataires.

Bien que plusieurs perceptions des PFP chez le personnel intervenant du SPE aient été significativement plus positives après l’atelier ABFT, aucune différence significative n’a été constatée entre la mesure pré et la mesure post pour cinq des items d’acceptabilité. Néanmoins, les analyses complémentaires des données des personnes qui avaient au départ les attitudes les plus négatives pour chaque item suggèrent que cela pourrait résulter d’effets plafond. Plus précisément, le sous-groupe des personnes intervenantes aux attitudes initialement les plus négatives a rapporté, après l’atelier, des attitudes significativement plus positives envers les PFP et l’ABFT pour tous les items. En outre, pour ce groupe particulier, les tailles d’effet étaient nettement plus importantes que pour l’ensemble du groupe. Fait intéressant, ce sous-groupe a aussi rapporté, après l’atelier et les discussions, une diminution significative de la confiance dans ses propres connaissances en matière de techniques d’intervention pour guider efficacement les familles. L’atelier a peut-être fait prendre conscience à ces personnes qu’elles pourraient bénéficier de techniques d’intervention complémentaires moins connues pour guider efficacement les familles. Le fait que notre approche ait amélioré les attitudes même des personnes les plus critiques est important pour les futures tentatives de mise en œuvre de PFP, car des recherches antérieures ont montré que la réussite de la mise en œuvre dépend d’attitudes positives envers les PFP (Addis, Wade, & Hatgis, 1999 ; Kazdin, 2008 ; Weisz & Gray, 2008 ; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). De plus, le fait que des augmentations et des diminutions aient été observées dans ce groupe sur des variables distinctes empêche d’interpréter ces effets comme des artefacts méthodologiques du type régression vers la moyenne.

Il importe de souligner que l’absence de groupe de comparaison dans notre plan ne permet pas de conclure à un lien de causalité entre l’évolution des attitudes en faveur des PFP, de la mesure pré à la mesure post, et nos efforts de mise en œuvre. On pourrait en outre objecter que l’évolution positive des attitudes reflète une désirabilité sociale. Toutefois, compte tenu de la méfiance des personnes présentes envers le programme de traitement, liée à un possible agenda caché du gouvernement, et du fait que les questionnaires d’attitudes étaient remplis anonymement, cela paraît moins probable. Au contraire, si la désirabilité sociale ou la présence des autres personnes présentes avaient influé sur la mesure post, on s’attendrait à ce qu’elles aient renforcé les attitudes négatives, étant donné le climat général de résistance. En outre, faute d’avoir pu administrer un questionnaire de suivi, nous ne savons pas combien de temps ces attitudes sont restées plus positives. Il serait intéressant et important que de futures recherches mettent en place des mesures de suivi à plus long terme de l’évolution des attitudes après la mise en œuvre de PFP.

Bien que nous ne puissions pas conclure avec certitude que l’évolution des attitudes entre la mesure pré et la mesure post est due à l’atelier, ni qu’elle se maintiendra dans le temps, les résultats de cette étude exploratoire suggèrent que former aux programmes de PFP et organiser un espace de dialogue entre les personnes qui conçoivent ces programmes et les équipes cliniques ouvre des possibilités pour surmonter les inquiétudes de ces équipes quant à l’application des PFP. Cela pourrait indiquer que la décision du gouvernement de revoir le soutien financier au projet, en réaction au scepticisme et aux inquiétudes initiaux exprimés avant l’atelier, était prématurée.

Question de recherche 2 : les symptômes dépressifs des jeunes diminuent-ils pendant l’accompagnement à domicile assuré par les services du SPE qui ont mis en œuvre l’ABFT ?

Les résultats de la présente étude apportent un soutien prometteur à l’idée que l’ABFT peut être utilisée avec succès dans les services d’aide à domicile du SPE pour réduire les symptômes dépressifs des jeunes, comme l’indiquent à la fois les jeunes et leurs mères, avec des tailles d’effet moyennes à fortes. Bien sûr, sans groupe témoin, il est difficile de dire si la prise en charge habituelle aurait été tout aussi efficace. Ce point sera approfondi dans de futures études. Bien que prometteuses, les diminutions des symptômes dépressifs rapportées par les jeunes et par les mères après le traitement ABFT étaient nettement plus faibles que celles observées par Diamond et son équipe (2002) dans une étude d’efficacité bien contrôlée de l’ABFT auprès de jeunes en dépression (d = 1,21). Plusieurs facteurs ont pu contribuer à ce résultat. Premièrement, la réalité complexe et les conditions de recherche des services de proximité ne sont pas comparables à l’environnement contrôlé des laboratoires d’intervention universitaires, contexte d’origine de l’élaboration et de l’évaluation des essais d’efficacité. Un traitement dont l’efficacité a été prouvée dans un cadre de recherche, c’est-à-dire dans un environnement de laboratoire contrôlé qui permet de traiter dans des conditions optimales et avec un contrôle optimal des variables confondantes, ne se transpose pas automatiquement avec succès dans un cadre clinique « réel » (Addis & Krasnow, 2000 ; Hoagwood, Burns, Kiser, Ringeisen, & Schoenwald, 2001). Le fossé entre les PFP et la pratique clinique quotidienne est un problème souvent évoqué, et il semble raisonnable de supposer que la mise en œuvre de l’ABFT dans les services d’aide à domicile du SPE s’est heurtée à des difficultés similaires, et qu’elle a donc des effets plus modestes que ceux des essais d’efficacité antérieurs. Les futures tentatives de mise en œuvre de PFP devraient donc s’appuyer sur des stratégies et des recherches de mise en œuvre plus approfondies et plus systémiques.

Deuxièmement, en raison de contraintes financières, les thérapeutes de la présente étude ont bénéficié d’une supervision moins étroite et n’ont pas pu recevoir le soutien et la formation complets qui mènent à la certification de thérapeute ABFT. Il serait utile que de futures études évaluent objectivement dans quelle mesure le personnel intervenant du SPE applique le traitement ABFT tel qu’il a été conçu. Dans leur revue des efforts de mise en œuvre et de diffusion des PFP, Novins et son équipe (2013) ont montré que l’évaluation continue de la fidélité, la supervision et le soutien augmentent la probabilité d’obtenir les effets d’intervention attendus. Cela implique qu’il a pu y avoir d’importants effets thérapeute sur les résultats du traitement. Malheureusement, nous ne savons pas quelle situation a été accompagnée par quelle personne thérapeute, et tester les effets thérapeute exige des analyses multiniveaux qui ne peuvent pas être menées de manière fiable avec le petit échantillon de la présente étude.

Troisièmement, la présente étude a souffert d’une quantité considérable de données manquantes. Malheureusement, nous disposions d’un soutien financier limité et d’aucun personnel de recherche pour mener une procédure rigoureuse de recueil des données. La petite taille de l’échantillon a limité la puissance statistique de l’étude, et la substitution par la moyenne appliquée aux items manquants a pu réduire la variabilité, diminuant encore la puissance statistique des tests réalisés.

Au regard de ces limites, les tailles d’effet moyennes à fortes suggèrent que l’ABFT pourrait être une approche efficace et prometteuse dans le contexte des services d’aide à domicile du SPE. Toutefois, un plan de recherche plus rigoureux et un échantillon plus large sont nécessaires pour tirer des conclusions plus solides. Néanmoins, le fait que les résultats de la présente étude concordent avec ceux de l’essai contrôlé randomisé mené dans des centres de proximité en Norvège (Israel & Diamond, 2013) conforte la pertinence de nos résultats.

Conclusion

La présente étude a exploré les possibilités de mise en œuvre de PFP dans le SPE et a mis en évidence des résultats préliminaires mais prometteurs en matière d’acceptabilité et de faisabilité. Premièrement, les résultats actuels suggèrent que la participation active du personnel intervenant à des formations et à des discussions sur les PFP pourrait être une stratégie intéressante pour surmonter les inquiétudes et les résistances à l’égard de leur mise en œuvre, en particulier chez les personnes initialement les plus critiques. Deuxièmement, nos résultats donnent une première indication que des PFP, en l’occurrence l’ABFT, pourraient être utilisées dans les services du SPE pour réduire avec succès les symptômes des personnes suivies. Il s’agissait de l’une des premières tentatives, en Flandre, de mettre en œuvre une PFP dans un cadre de protection de l’enfance. Au cours du processus de mise en œuvre, les équipes de recherche, les services et le gouvernement ont acquis de précieux enseignements sur des stratégies plus adaptées pour améliorer ce processus. Ces résultats prometteurs suggèrent qu’à l’avenir, le SPE et les personnes qu’il accompagne pourraient bénéficier de la mise en œuvre d’un plus grand nombre de PFP, pour une plus grande variété de problèmes. En outre, il est important d’adopter une approche « ascendante » lorsqu’on met en œuvre une PFP dans un cadre de proximité. Nous concluons que l’adoption de PFP dans le SPE est une voie prometteuse et importante, qui mérite d’être explorée plus avant.