International Journal of Environmental Research and Public Health · Troubles alimentaires
La psychothérapie centrée sur les parents pour la prise en charge préventive de la chronicité dans l’anorexie mentale : une série de cas
À Mexico, quand des jeunes adultes souffrant d’anorexie mentale refusent de poursuivre leur traitement, leurs parents continuent, eux, de venir chaque semaine à un groupe de psychothérapie. Sur 14 situations suivies pendant six à dix-huit mois, le fonctionnement global des personnes malades s’améliore nettement et neuf reprennent d’elles-mêmes un traitement. L’équipe y voit l’effet d’une fonction réflexive parentale qui se construit dans le groupe.
Traduction française non officielle. Cet article est la traduction de La psychothérapie centrée sur les parents pour la prise en charge préventive de la chronicité dans l’anorexie mentale : une série de cas, par María García-Anaya, Alejandro Caballero-Romo et Laura González-Macías, publié dans International Journal of Environmental Research and Public Health (MDPI) (2022), doi : 10.3390/ijerph19159522, sous licence CC BY 4.0. Traduction réalisée par le Complexe Systémique en septembre 2026 : le texte original a été traduit en français et remis en page, ce qui constitue une modification de l’œuvre au sens de la licence. Le tableau 1 est présenté sous forme de liste. Cette traduction n’a été effectuée ni par les auteurs ni par l’éditeur, qui ne répondent ni de son contenu ni d’éventuelles erreurs. La version originale fait foi.
Ce que votre fille veut, ce n’est pas rester mince, c’est que vous fassiez attention à elle.
Une mère du groupe, citée par María García-Anaya, Alejandro Caballero-Romo et Laura González-Macías
Résumé
Contexte. L’anorexie mentale (AM) est un trouble alimentaire complexe dans lequel l’implication de la famille joue un rôle central dans le traitement de première intention à l’adolescence, mais il n’en va pas de même chez l’adulte, où la mauvaise réponse au traitement est fréquente. Compte tenu de la réticence de certaines personnes malades à recevoir un traitement, l’équipe a entrepris d’explorer l’hypothèse selon laquelle certaines dynamiques familiales pourraient intervenir dans le maintien du trouble.
Méthode. Il s’agissait de comprendre ce qui sous-tend l’amélioration clinique de personnes dont les parents, et non elles-mêmes, ont reçu une intervention psychothérapeutique centrée sur les parents. Une étude à méthodes mixtes a été menée. D’une part, une série de cas a porté sur 14 personnes qui avaient interrompu leur traitement tandis que leurs parents participaient activement à l’intervention ; d’autre part, l’évolution des parents de ces personnes réticentes à poursuivre le traitement a été suivie par observation non participante.
Résultats. Des données préliminaires montrent que l’intervention psychothérapeutique centrée sur les parents a pu susciter une fonction réflexive chez les parents. L’intervention a aussi modifié certaines dynamiques familiales susceptibles d’être liées aux facteurs de maintien du trouble. Chez les personnes malades, une amélioration clinique significative des symptômes et du fonctionnement global a été observée parallèlement à la participation de leurs parents au traitement psychothérapeutique, alors même qu’elles ne recevaient aucune intervention ; 9 personnes sur 14 ont décidé d’elles-mêmes de reprendre un traitement pharmacologique.
Conclusions. Cette intervention centrée sur les parents a suscité des changements dans le fonctionnement réflexif des parents participants ; elle a produit des changements favorables des dynamiques familiales, probablement liés, selon l’équipe, à l’amélioration du fonctionnement global, des symptômes et de l’insight des personnes malades.
Mots-clés : anorexie mentale, psychothérapie familiale, chronicité, fonctionnement réflexif, expérience vicariante
1. Introduction
L’anorexie mentale (AM) est un trouble alimentaire caractérisé par : (a) une restriction des apports énergétiques par rapport aux besoins, (b) une peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, (c) une perturbation de la manière dont le poids ou la forme de son corps sont vécus. Selon ses principales manifestations, elle peut être sous-classée en type restrictif ou en type avec accès hyperphagiques/purgatifs [1]. Une revue récente a rapporté une prévalence vie entière comprise entre 0,1 % et 3,6 % chez les femmes et entre 0,0 % et 0,3 % chez les hommes [2].
L’AM entraîne les conséquences les plus graves parmi les troubles alimentaires et c’est la seule entité psychiatrique qui, comme d’autres affections médicales graves, peut en elle-même conduire à la mort par dégradation de l’état général [3,4,5,6]. Il s’agit d’un trouble à l’évolution clinique très variable, avec des taux élevés de mauvaise réponse au traitement et des taux de mortalité parmi les plus élevés de tous les troubles psychiatriques [7,8,9]. Les recommandations cliniques actuelles désignent les interventions fondées sur la famille comme traitement de première intention à l’adolescence, avec de bons résultats [8,10,11]. Il n’en va pas de même dans la population adulte, chez qui les résultats n’ont été que modérément efficaces et où la famille n’est pas toujours prise en compte par le traitement [12,13,14]. Parmi l’ensemble des options thérapeutiques, on trouve diverses positions théoriques et des dispositifs psychothérapeutiques spécifiques selon le diagnostic, l’âge et le stade du trouble [8,10,15,16,17,18,19,20,21].
Malgré l’efficacité de ces programmes de traitement, une part importante des personnes ne répondent pas aux traitements ou y répondent puis rechutent. Les statistiques montrent ainsi qu’environ 30 % des personnes ayant une AM s’améliorent après un traitement standard mais présentent encore des symptômes qui continuent d’affecter leur fonctionnement, et qu’environ 20 % restent malades de façon chronique [7]. Des taux de rechute élevés ont été rapportés, le pronostic à long terme est souvent mauvais [22] et, chez l’adulte en particulier, des taux de mortalité de 9 % à 20 % ont été observés sur des périodes de suivi de 12 à 20 ans [23,24]. En outre, les personnes ayant une AM se caractérisent souvent par des taux élevés de déni du traitement, d’évitement du traitement et d’abandon du traitement [25,26], ce qui assombrit fortement leur pronostic et augmente la probabilité de conséquences médicales graves [27,28] et d’un trouble sévère et durable [29]. De plus, les personnes ayant une AM chronique présentent une altération durable du fonctionnement global équivalente à celle observée dans d’autres troubles psychiques sévères et chroniques comme la schizophrénie [7,30].
L’expérience de l’équipe auprès de cette population, à la Clinique des troubles alimentaires (CTA) de l’Institut national de psychiatrie Ramón de la Fuente Muñiz, à Mexico, montre qu’environ 20 à 30 % des personnes suivies ne répondent pas au traitement ou y répondent mal puis rechutent, même après un traitement standard d’une durée et d’une intensité suffisantes selon les recommandations [31,32,33]. Pour ces personnes, l’algorithme de traitement prévoit un suivi de surveillance associé à un groupe de psychothérapie centré sur les parents. Ce suivi comprend deux éléments : (1) un soutien général à la personne malade, comprenant une pharmacothérapie, des consultations psychiatriques toutes les 6 à 12 semaines et la participation au groupe des personnes à risque de chronicisation ; (2) un travail avec la famille dans le cadre d’un groupe de psychothérapie pour parents (GPP). Malheureusement, un scénario fréquent avec ces personnes est la réticence à suivre le traitement (groupe de psychothérapie et médicaments). À l’inverse, la plupart de leurs parents sont disposés à continuer le GPP, quelle que soit la réticence de leur fille ou de leur fils à poursuivre le traitement. L’équipe a pu observer empiriquement comment les filles et les fils de parents qui continuaient à fréquenter le GPP amélioraient progressivement leur fonctionnement global et leurs symptômes, même après avoir abandonné le traitement [34]. Cela a conduit l’équipe à penser que certains changements, du côté de la fonction réflexive [35] des parents, pouvaient être en jeu dans ce phénomène.
À partir de ces observations, l’hypothèse a été formulée qu’il existe certaines dynamiques familiales qui, dans certains cas, favorisent le maintien de facteurs du trouble alimentaire ; travailler avec les parents pour observer, repérer et modifier les comportements impliqués dans leur manière d’être en relation en tant que famille favoriserait donc des changements cliniques et fonctionnels chez les personnes malades. Cette hypothèse et la conception du GPP reposent sur les fondements théoriques et les observations cliniques de Salvador Minuchin, Mara Selvini Palazzoli et Hilde Bruch sur le fonctionnement familial dans l’AM. Minuchin a rapporté que les troubles alimentaires surviennent dans le contexte de dynamiques familiales qui suivent toujours les mêmes règles, de sorte qu’un circuit de maintien émerge et que le symptôme psychosomatique s’autoperpétue dans le temps [36]. Bruch a mis en évidence l’existence de conflits liés aux attitudes parentales face au trouble de l’enfant et à la qualité de l’attachement des premières figures de soin [37,38]. Selvini Palazzoli a souligné que chaque membre de la famille suit une stratégie individuelle pour atteindre ses propres objectifs et prendre part au jeu en cours dans la famille [39,40]. Plus récemment, la contribution de ces aspects familiaux a aussi été reconnue et travaillée, auprès des personnes malades et de certains de leurs proches, par le modèle de Maudsley, dans une perspective cognitive interpersonnelle [41,42].
L’équipe estime que ce qui sous-tend ces observations empiriques présente un fort potentiel comme alternative thérapeutique pour traiter — par l’intermédiaire de parents disposés à recevoir une intervention — les situations à risque d’évoluer vers la chronicité, compte tenu de la mauvaise réponse au traitement standard et du refus de le poursuivre.
Cet article a pour but de présenter des données préliminaires issues des données empiriques recueillies et analysées pour comprendre ce qui sous-tend l’amélioration clinique de personnes qui ont refusé de poursuivre leur traitement, mais dont les parents l’ont reçu à leur place, dans une série de 14 cas et leurs parents. Il vise aussi à décrire les principales caractéristiques de cette intervention, de perspective intégrative [43], conçue à la CTA et jamais présentée auparavant.
2. Matériel et méthode
2.1. Population, critères d’inclusion et méthodologie
Une étude à méthodes mixtes a été menée. Le volet quantitatif comprend une série de cas, pour laquelle les dossiers cliniques de 14 personnes orientées vers le suivi de surveillance ont été examinés en profondeur. Pour le volet qualitatif, le processus psychothérapeutique de leurs parents au sein du GPP a été suivi. Pour la série de cas, le critère d’inclusion était le suivant : seuls ont été examinés en profondeur les dossiers des personnes qui restaient réticentes à recevoir une pharmacothérapie et une psychothérapie, et dont les parents fréquentaient parallèlement le GPP de façon active. Pour retracer l’évolution de chaque personne à partir des dossiers cliniques, le tableau clinique (symptômes et fonctionnement global) a été documenté à trois moments : (1) à l’admission à la CTA, (2) au moment de l’orientation vers le suivi de surveillance — le tableau 1 indique au bout de combien de mois de l’algorithme de traitement (figure 1) cette orientation a eu lieu — et (3) à la fin du suivi, jusqu’à 18 mois après le début de la surveillance. Outre les symptômes, l’indice de masse corporelle (IMC) et le fonctionnement global (évalué par l’échelle d’évaluation globale du fonctionnement, EGF) ont été retenus comme deux signes cardinaux de l’évolution de l’état clinique. Un test t pour échantillons appariés a été réalisé pour comparer les scores d’IMC et d’EGF au moment de l’orientation vers la surveillance (c’est-à-dire lorsque les parents ont commencé à fréquenter le GPP) et à la fin du suivi. Ces situations étant considérées comme difficiles à prendre en charge et à haut risque de chronicisation, leur évolution a été évaluée et discutée collégialement par l’équipe pluridisciplinaire de la CTA — composée de quatre psychiatres, d’une personne psychothérapeute et d’une personne nutritionniste, toutes spécialistes des troubles du comportement alimentaire — lors des réunions hebdomadaires de la clinique.
Tableau 1 — Tableau clinique des personnes suivies à trois moments
Pour chaque cas : à l’admission ; au moment de l’orientation vers la surveillance ; à la fin du suivi. TS = traitement standard (voir la note).
- Cas 1. Admission : exercice compulsif, restriction alimentaire, comportements purgatifs. IMC 17,9. Mauvais résultats scolaires, absence de relations sociales. Pas d’insight, EGF 60. Orientation : 12 mois après le TS : aggravation des comportements compulsifs et restrictifs malgré la prise de poids, apparition de symptômes anxieux. IMC 19,1. Décrochage scolaire, isolement social, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 60. Fin du suivi : 12 mois après l’orientation : respect du plan alimentaire, exercice physique sain, arrêt des comportements purgatifs, reprise volontaire du traitement pharmacologique. IMC 20,4. Études secondaires terminées et entrée à l’université, bons résultats. Socialisation améliorée. Insight, EGF 90.
- Cas 2. Admission : restriction alimentaire sévère (1 repas par jour), comportements purgatifs, accumulation de nourriture avariée, automutilations, tentative de suicide. IMC 14,7. Mauvais résultats scolaires, mauvaises relations familiales. Pas d’insight, EGF 50. Orientation : 5 mois après le TS : aggravation de la restriction malgré la prise de poids, persistance des automutilations. IMC 18,2. Décrochage scolaire, relations familiales dégradées, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 40. Fin du suivi : 18 mois après l’orientation : respect du plan alimentaire, arrêt des comportements purgatifs, disparition des automutilations, reprise volontaire du traitement pharmacologique. IMC 21. Reprise des études, relations familiales améliorées. Insight, EGF 90.
- Cas 3. Admission : exercice compulsif, restriction alimentaire, insomnie, dyspnée, aménorrhée. IMC 17,4. Mauvais résultats scolaires, mauvaise relation avec son père. Pas d’insight, EGF 50. Orientation : 4 mois après le TS : réticence à adhérer au traitement, aménorrhée malgré la prise de poids, symptômes dépressifs, idées suicidaires. IMC 19. Relation dégradée avec son père et sa famille, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 50. Fin du suivi : 12 mois après l’orientation : arrêt de l’exercice compulsif, adhésion au traitement et au plan alimentaire, retour des règles, reprise volontaire du traitement pharmacologique. IMC 21. Diplôme universitaire obtenu, emploi trouvé, vie autonome. Relations familiales améliorées. Insight, EGF 80.
- Cas 4. Admission : restriction alimentaire, jeûne. IMC 13,4. Mauvais résultats scolaires, mauvaise relation avec sa mère. Mauvais fonctionnement social. Pas d’insight, EGF 50. Orientation : 7 mois après le TS : pas d’amélioration clinique, décrochage scolaire, symptômes dépressifs, IMC 14,2. Décrochage scolaire, fonctionnement familial et social dégradé, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 40. Fin du suivi : 18 mois après l’orientation : respect du plan alimentaire, arrêt des comportements compensatoires, reprise volontaire du traitement pharmacologique. IMC 19,1. Relation avec sa mère améliorée, entrée à l’université avec de bons résultats. Insight, EGF 80.
- Cas 5. Admission : restriction alimentaire, comptage obsessionnel des calories et pesées répétées, insomnie sévère, symptômes anxieux. IMC 12. Mauvais fonctionnement social, mauvaises relations familiales, déscolarisation. Pas d’insight, EGF 40. Orientation : 12 mois après le TS : restriction alimentaire malgré la prise de poids, aggravation des pesées obsessionnelles et de l’insomnie. IMC 18. Fonctionnement social et familial dégradé, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 40. Fin du suivi : 12 mois après l’orientation : respect du plan alimentaire, sans comportements compensatoires, amélioration clinique de l’anxiété. IMC 23. Diplôme universitaire obtenu, emploi trouvé, vie autonome, mariage, enfants. Insight, EGF 90.
- Cas 6. Admission : restriction alimentaire, exercice compulsif, symptômes anxieux, idées obsessionnelles liées à l’image du corps. IMC 15,6. Déscolarisé, quitte chaque emploi qu’il obtient. Mauvaises relations familiales. Pas d’insight, EGF 60. Orientation : 5 mois après le TS : aggravation des comportements restrictifs et compensatoires malgré la prise de poids, aggravation des symptômes anxieux. IMC 21. Fonctionnement social et familial dégradé, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 50. Fin du suivi : 12 mois après l’orientation : respect du plan alimentaire, arrêt des comportements compensatoires, amélioration clinique des symptômes affectifs. IMC 25. Reprise des études, entrée à l’université, emploi stable. Relations familiales améliorées. Insight, EGF 90.
- Cas 7. Admission : restriction alimentaire, idées obsessionnelles de contamination liées à la nourriture, prise de laxatifs, comptage des calories, jeûne. IMC 14,5. Mauvais fonctionnement social, scolaire et familial. Pas d’insight, EGF 40. Orientation : 8 mois après le TS : pas d’amélioration clinique des comportements purgatifs, aménorrhée malgré la prise de poids, IMC 19,5. Fonctionnement social, scolaire et familial dégradé, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 40. Fin du suivi : 12 mois après l’orientation : respect du plan alimentaire, arrêt des comportements compensatoires, rémission des idées obsessionnelles, retour des règles, reprise volontaire du traitement pharmacologique. IMC 25,7. Fonctionnement familial et social amélioré ; elle a obtenu un diplôme universitaire à l’étranger. Insight, EGF 80.
- Cas 8. Admission : exercice compulsif, restriction alimentaire, idées obsessionnelles de restriction alimentaire, symptômes psychotiques. IMC 15,8. Mauvais fonctionnement familial et social, ni scolarité ni emploi. Pas d’insight, EGF 30. Orientation : 5 mois après le TS : persistance de la restriction alimentaire malgré la prise de poids. Pas de changement des idées obsessionnelles. IMC 18,4. Pas de changement du fonctionnement social, scolaire et familial, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 30. Fin du suivi : 12 mois après l’orientation : respect du plan alimentaire, rémission des symptômes psychotiques et obsessionnels. IMC 20,8. Entrée à l’université, emploi stable, relations familiales améliorées, début d’une relation amoureuse. Insight, EGF 80.
- Cas 9. Admission : restriction alimentaire, exercice compulsif, idées obsessionnelles sur le poids et l’image du corps, symptômes dépressifs. IMC 18,5. Mauvais fonctionnement social, incapacité à garder un emploi stable, vit encore chez ses parents. Pas d’insight, EGF 60. Orientation : 16 mois après le TS : malgré la prise de poids, elle a été hospitalisée pour dégradation clinique. Pas d’amélioration des symptômes dépressifs. IMC 20. Isolement social, toujours sans emploi, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 40. Fin du suivi : 18 mois après l’orientation : respect du plan alimentaire, arrêt des comportements compensatoires, rémission des symptômes obsessionnels et dépressifs, reprise volontaire du traitement pharmacologique. IMC 29. Emploi stable conservé pour la première fois (plus d’un an au même poste), vie autonome. Insight, EGF 80.
- Cas 10. Admission : restriction alimentaire, absorption excessive d’eau, comptage des calories, aménorrhée. IMC 16,8. Décrochage scolaire, mauvaises relations familiales. Pas d’insight, EGF 40. Orientation : 8 mois après le TS : pas d’amélioration clinique, début d’un abus d’alcool. Malgré la prise de poids, elle a été hospitalisée. IMC 18. Ni scolarité ni emploi. Pas de changement du fonctionnement familial et social, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 30. Fin du suivi : 18 mois après l’orientation : arrêt des comportements compensatoires, meilleur respect du plan alimentaire, avec toutefois encore des épisodes de restriction alimentaire. IMC 18,3. Reprise des études, études secondaires terminées et entrée à l’université, amitiés stables, première relation amoureuse, relations familiales améliorées. Insight, EGF 90.
- Cas 11. Admission : restriction alimentaire, comportements purgatifs, exercice compulsif, aménorrhée, symptômes dépressifs, IMC 16,2. Isolement social, décrochage scolaire, sans emploi, mauvaises relations familiales. Pas d’insight, EGF 40. Orientation : 5 mois après le TS : pas d’amélioration clinique, aménorrhée malgré la prise de poids, IMC 19,7. Relations familiales dégradées, toujours pas de scolarité, isolement social, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 40. Fin du suivi : 18 mois après l’orientation : respect du plan alimentaire, arrêt des comportements compensatoires, retour des règles, rémission des symptômes dépressifs. IMC 21,9. Scolarité terminée, emploi stable, début d’une relation amoureuse stable, relations familiales améliorées. Insight, EGF 90.
- Cas 12. Admission : restriction alimentaire, exercice excessif, prise de laxatifs, deux tentatives de suicide, aménorrhée, abus d’alcool, IMC 14,4. Mauvaises relations familiales, mauvais résultats scolaires. Pas d’insight, EGF 30. Orientation : 8 mois après le TS : bien qu’elle ait arrêté l’exercice excessif et pris du poids, elle a été hospitalisée deux fois pour abus d’alcool. Toujours sous laxatifs, avec aménorrhée. IMC 16,5. Pas d’amélioration du fonctionnement familial et scolaire, agressivité physique envers ses parents, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 40. Fin du suivi : 6 mois après l’orientation : respect du plan alimentaire, arrêt des comportements purgatifs. Arrêt de la consommation d’alcool. Plus d’idées suicidaires, reprise volontaire du traitement pharmacologique. IMC 25. Elle est entrée à l’université et a obtenu une bourse d’études à l’étranger. Emploi trouvé, relations familiales améliorées. Insight, EGF 90.
- Cas 13. Admission : restriction alimentaire, comportements purgatifs, accumulation de nourriture avariée, exercice compulsif, idées suicidaires, aménorrhée. IMC 11,5. Mauvais résultats scolaires, mauvaises relations familiales. Pas d’insight, EGF 40. Orientation : 6 mois après le TS : malgré la prise de poids, elle a continué les comportements purgatifs et l’exercice compulsif. Pas de changement des idées suicidaires ni de l’aménorrhée. IMC 18,5. Relations familiales dégradées, résultats scolaires toujours mauvais, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 50. Fin du suivi : 8 mois après l’orientation : respect du plan alimentaire, arrêt des comportements compensatoires, plus d’idées suicidaires, retour des règles, reprise volontaire du traitement pharmacologique. IMC 21,2. Scolarité terminée, entrée à l’université, emploi trouvé, relations familiales améliorées. Insight, EGF 80.
- Cas 14. Admission : restriction alimentaire, idées obsessionnelles de contrôle sur les groupes d’aliments, absorption excessive d’eau, aménorrhée, idées suicidaires, automutilations, IMC 16,3. Mauvaises relations familiales, mauvais résultats scolaires. Pas d’insight, EGF 30. Orientation : 8 mois après le TS : aggravation des automutilations, pas d’amélioration clinique malgré la prise de poids, IMC 18. Conflits familiaux accrus, décrochage scolaire, isolement social, impasse cognitive. Pas d’insight, EGF 50. Fin du suivi : 6 mois après l’orientation : respect du plan alimentaire, arrêt de la restriction alimentaire et des idées obsessionnelles sur la nourriture, retour des règles, reprise volontaire du traitement pharmacologique. IMC 21. Relations familiales et fonctionnement social améliorés. Elle a terminé ses études secondaires et est entrée à l’université, début d’une relation amoureuse. Insight, EGF 90.
TS : désigne le moment où les personnes ont suivi l’algorithme de traitement sans bonne réponse. Le processus complet dure au moins 6 mois pour les cas qui répondent bien.
Pour le volet qualitatif de l’étude, l’observation non participante a permis de suivre et de comprendre les récits des parents tout au long du processus thérapeutique, et de caractériser l’intervention. Des codes in vivo, assortis de récits traduisant des changements positifs dans l’évolution des parents, ont également été extraits des fiches d’observation. Pour suivre l’évolution des parents, les récits des fiches d’observation ont été croisés avec les notes des thérapeutes. L’observation non participante a aussi permis de repérer et de définir la structure, la dose, le style thérapeutique et les fondements théoriques de l’intervention.
L’intervention et les procédures présentées ici sont mises en œuvre à la CTA de l’Institut national de psychiatrie Ramón de la Fuente Muñiz depuis 20 ans. Le tableau 1 présente l’algorithme de traitement appliqué à la CTA, qui comprend le traitement standard (TS). Toutes les personnes suivent cet algorithme, et le délai entre l’admission à la clinique et l’orientation vers la surveillance varie selon la réponse individuelle de chacune, le nombre de rechutes et l’adhésion au traitement. Toutes les personnes incluses ici ont été orientées vers la surveillance lors d’une rechute ou d’une impasse, mais toujours après avoir suivi l’algorithme.
La détermination d’une impasse clinique et cognitive est une évaluation collégiale de l’équipe pluridisciplinaire de spécialistes de la CTA, fondée sur les évaluations cliniques des symptômes et du fonctionnement global réalisées auparavant pour chaque personne.
Par traitement standard, on entend une prise en charge globale associant soins psychiatriques, nutritionnels, psychoéducatifs et psychothérapeutiques, conformément aux recommandations de l’APA et du NICE [31,32,33].
2.2. Caractéristiques de l’intervention
Dose de l’intervention
Il s’agit d’un groupe ouvert fonctionnant selon un schéma à plusieurs niveaux, où parents qui arrivent et parents de longue date participent ensemble et partagent leur expérience du trouble alimentaire de leur fille ou de leur fils. Les séances de groupe ont lieu une fois par semaine pendant 2 heures.
Structure du groupe
Le groupe est structuré selon les onze facteurs thérapeutiques spécifiques décrits par Vinogradov et Yalom [44] comme mécanismes thérapeutiques à l’œuvre en psychothérapie de groupe : (1) susciter l’espoir, (2) l’universalité, (3) la transmission d’informations, (4) l’altruisme, (5) le développement de techniques de socialisation, (6) le comportement d’imitation, (7) la catharsis, (8) la récapitulation corrective du groupe familial primaire, (9) les facteurs existentiels, (10) la cohésion du groupe, (11) l’apprentissage interpersonnel.
Style thérapeutique
Il s’agit d’une intervention de perspective psychothérapeutique intégrative. Elle prend pour cadre un fondement systémique structural et combine des techniques psychodynamiques, cognitivo-analytiques [45] et de psychothérapie de soutien [46,47]. Le groupe est animé par une personne psychothérapeute, de formation psychanalytique et formée à la thérapie cognitivo-comportementale, et par deux personnes cothérapeutes, psychiatres spécialisées dans les troubles alimentaires.
Structure des séances
Au début des séances de groupe, la personne psychothérapeute laisse la parole libre sur les préoccupations ou les événements récents liés au trouble de la fille ou du fils ; à partir des informations apportées par les personnes présentes, elle repère et définit un thème pour la séance. À partir de ce thème, elle met en évidence les fonctions parentales en jeu. Elle donne ensuite la parole au groupe en invitant chaque personne à réagir à partir de sa propre expérience : les parents de longue date parlent en premier, puis les parents qui arrivent (cette règle est apparue naturellement dans la dynamique du groupe). Pendant ces retours, l’expérience et les apprentissages acquis au cours du processus se transmettent de parent à parent. La personne psychothérapeute contient le dialogue entre pairs, apporte clarification et validation empathique, stimule l’insight, fait de la psychoéducation, interprète et métabolise l’information. Elle prend toujours la rechute comme contexte pour observer ce qui fonctionne, comment et pourquoi, à quatre niveaux : individuel, familial, relation de couple et dyade père-fille ou mère-fille. Ensuite, lorsque les retours atteignent un point de saturation, la personne psychothérapeute opérationnalise le matériel discuté dans le groupe à partir du modèle biopsychosocial, en soulignant les modes de fonctionnement repérés qui sont liés aux facteurs de maintien du trouble. Enfin, elle élabore une conclusion de séance orientée vers la réflexion des personnes participantes sur les comportements individuels qui favorisent le maintien du trouble.
Thèmes apparus pendant les séances
Jusqu’à saturation de l’information, les thèmes que les parents exposaient comme préoccupations pendant les séances étaient les suivants : difficultés à poser des limites, difficultés à contenir émotionnellement leur fille ou leur fils, difficultés à faire face à leurs propres émotions et à celles de leur enfant, difficultés à exercer l’autorité, styles éducatifs, enfants servant de tampon dans la relation de couple, rendre à leur fille ou à leur fils ses responsabilités, méfiance envers leur enfant, inquiétudes sur la manière de manger de leur enfant, peur de perdre leur enfant.
3. Résultats
3.1. Données démographiques
Quatorze personnes ayant reçu un diagnostic d’AM ont été étudiées. Parmi elles, 12 étaient de sexe féminin (86 %) et deux de sexe masculin (14 %) ; leur âge à l’admission à la CTA allait de 17 à 30 ans (moyenne = 20,2 ans), et le diagnostic variait : 10 personnes présentaient le type avec accès hyperphagiques/purgatifs (BP) et quatre le type restrictif (R).
3.2. Dossiers cliniques
L’examen approfondi des dossiers cliniques montre que le délai d’orientation vers la surveillance après le traitement standard allait de 4 à 16 mois (moyenne = 7,7 mois). Le délai entre le début de la surveillance et la fin du suivi allait de 6 à 18 mois (moyenne = 13,8 mois).
Chaque personne présentait un ensemble particulier de symptômes mais, sur le plan du fonctionnement global (FG), toutes s’étaient soit dégradées, soit maintenues au même niveau entre l’admission à la CTA et l’orientation vers la surveillance. Six personnes sur 14 avaient les mêmes scores à l’EGF, tandis que chez huit personnes sur 14, les scores étaient inférieurs aux valeurs de départ. À l’évaluation de fin de suivi, toutes présentaient une amélioration du FG, avec des scores supérieurs à 80 points (figure 2). Des différences statistiquement significatives ont été trouvées en comparant les scores à l’EGF : les scores au moment de l’orientation vers la surveillance (M = 42,8 ; ET = 8,2) étaient inférieurs à ceux de la fin du suivi (M = 85,7 ; ET = 5,1), t(13) 17,5, p = 0,0009.
L’IMC a également augmenté entre l’admission et l’orientation chez toutes les personnes, passant d’un poids insuffisant à un poids sain chez sept d’entre elles ; les sept autres ont aussi vu leur IMC augmenter, tout en restant en insuffisance pondérale (figure 3). Des différences statistiquement significatives ont été trouvées en comparant les valeurs d’IMC : les valeurs au moment de l’orientation vers la surveillance (M = 18,5 ; ET = 1,5) étaient inférieures à celles de la fin du suivi (M = 22,0 ; ET = 2,8), t(13) 6,04, p = 0,002.
Pourtant, malgré la prise de poids, toutes les personnes sont entrées, pendant la même période, dans une impasse sur le plan cognitif et n’avaient aucun insight sur leur trouble alimentaire. À la fin du suivi, les habitudes alimentaires, le FG et l’insight de toutes les personnes s’étaient améliorés (tableau 1).
3.3. Données démographiques
Les parents des 14 personnes ont été suivis : 13 femmes et 7 hommes. Cela représentait au total 20 personnes, puisque dans six cas seulement le couple fréquentait le GPP ensemble. Parmi ces personnes, 13 étaient restées mariées et vivaient en couple, et une était divorcée. Tous ces parents ont fréquenté le GPP pendant au moins un an et ont suivi au minimum 40 séances.
3.4. Suivi des parents
Jusqu’à saturation de l’information, les récits des parents autour du trouble alimentaire de leur fille ou de leur fils ont été observés, repérés et analysés, quant à la manière dont ce trouble avait affecté leurs comportements, leurs croyances et leurs représentations internes de la famille et de chacun de ses membres.
Pour l’évolution des parents, quatre exemples sont présentés ici, avec des codes in vivo extraits de l’observation non participante et des notes des thérapeutes : ils illustrent des interactions fréquentes pendant les séances, dans lesquelles les trois moments différents du processus ont pu être repérés.
Une mère nouvellement arrivée dit son inquiétude parce que sa fille ne mange toujours pas.
« Je ne sais pas quoi faire, je lui prépare des fruits pour le petit déjeuner quand elle part de la maison, et quand je rentre, je vois la boîte à repas dans la cuisine avec les fruits intacts. »
La personne psychothérapeute lui demande :
« Et pourquoi pensez-vous qu’elle rapporte les fruits à la maison ? »
La mère répond :
« Parce qu’elle a toujours peur de grossir. »
La personne psychothérapeute demande à la mère :
« Si votre fille ne voulait pas que vous remarquiez qu’elle ne mange pas les fruits que vous lui préparez, pensez-vous qu’elle les rapporterait ? Ne lui serait-il pas plus facile de les jeter quelque part et d’éviter de se faire gronder ? »
Cette mère nouvellement arrivée reste silencieuse ; la personne psychothérapeute demande alors aux parents de longue date de réagir. Une mère expérimentée dit :
« La même chose m’arrivait, jusqu’à ce que je comprenne que ma fille voulait attirer mon attention, et j’ai commencé à communiquer avec elle. Ce que votre fille veut, ce n’est pas rester mince, c’est que vous fassiez attention à elle. »
Une mère nouvellement arrivée raconte un épisode où elle s’est disputée avec sa fille adulte (24 ans) parce que celle-ci ne veut pas manger, et demande conseil pour amener sa fille à manger sans se disputer.
La personne psychothérapeute demande à la mère :
« Pourquoi pensez-vous que votre fille ne veut pas manger ? »
La mère répond :
« Je crois qu’elle m’en veut ; quand le repas n’est pas chaud et que la table n’est pas mise, elle ne veut pas manger. »
La personne psychothérapeute demande aux parents de longue date de réagir. Une autre mère dit :
« Je crois que vous avez raison ; votre fille vous en veut, mais pas parce que le repas n’était pas prêt. J’ai vécu la même chose, je faisais tout pour elle, même ses devoirs, mais vous savez quoi, c’est comme leur dire : tu ne sers à rien, tu n’es pas capable. Ils sont en colère mais ils ne le disent pas, ils l’agissent. »
La personne psychothérapeute clarifie alors :
« Alors, peut-être que votre fille ne mange pas parce qu’elle sait que cela vous angoisse, vous ne croyez pas ? »
Une mère révèle qu’elle sait que sa fille consomme du cannabis et qu’elle ne sait pas comment la faire arrêter de fumer. Elle dit à ce sujet :
« Je crois que j’ai été trop douce avec ma fille. »
La personne psychothérapeute lui demande :
« Avez-vous vraiment été douce ? Parce que vous venez de nous dire que vous vérifiez son téléphone portable et que vous fouillez son sac et ses tiroirs. Cela ressemble plutôt à du contrôle, vous ne croyez pas ? »
La mère dit :
« Oui, c’est vrai, et je ne sais pas comment faire, je crois que j’ai toujours vécu dans les extrêmes, je ne sais pas où est le juste milieu » … « Je me rends compte de ce que fait ma fille, mais je ferme les yeux, même si ensuite la tristesse et la colère flottent dans l’air et que j’agis l’émotion au lieu de la dire. »
Un père parle de son inquiétude face aux malentendus avec sa fille. Il explique qu’il essaie de s’intéresser à elle et cherche à engager de petites conversations, mais qu’il a remarqué que, bien souvent, elle l’évite ou le laisse parler seul au milieu d’une conversation. Il demande conseil pour améliorer la communication.
« Avant, je ne faisais pas attention à elle, et maintenant que j’essaie de lui parler, elle m’évite. Je comprends que la communication ne se construit pas en une seconde, mais je ne sais pas quoi faire, parce que j’ai beau essayer, ça ne l’intéresse pas. »
La personne psychothérapeute dit :
« Est-ce que quelqu’un a vécu quelque chose de semblable et voudrait partager son expérience ? »
Un père expérimenté dit :
« Ma femme et moi avons parlé justement de ça, parce que notre fille faisait la même chose. Nous pensions être décontractés et accessibles, mais nous accordions trop d’importance au fait qu’elle soit la meilleure à l’école, qu’elle ait toujours l’allure que nous voulions. Nous lui faisions des remarques apparemment anodines comme : tu devrais porter des vêtements plus gais, ou pourquoi tu aimes ce genre de musique, ou tu te distingues parce que tu es la meilleure de ta classe. Et ça, ce n’est pas accepter et respecter sa fille. Maintenant, nous comprenons qu’elle le vivait comme une très forte pression. »
La personne psychothérapeute dit :
« Ce qu’il vient de dire touche à nos attentes en tant que parents. Nous devons observer : quelle idée ai-je de ma fille ? Comment est-ce que je pense qu’elle devrait être ? Ainsi, nous pourrons peut-être faire la différence entre la fille que je veux et la fille que j’ai, et alors entrer en relation avec les besoins réels de notre fille. »
Les trois moments du processus ont été opérationnalisés comme suit :
La phase des mainteneurs. Les parents se centrent uniquement sur le comportement alimentaire et sur l’observance du traitement.
« Je ne sais pas quoi faire, je lui prépare des fruits pour le petit déjeuner quand elle part de la maison, et quand je rentre, je vois la boîte à repas dans la cuisine avec les fruits intacts. »
« Je crois qu’elle m’en veut ; quand le repas n’est pas chaud et que la table n’est pas mise, elle ne veut pas manger. »
La phase d’émergence de la fonction réflexive (épiphanie). Les parents cessent de se préoccuper de la quantité et du type de nourriture et commencent à observer les raisons pour lesquelles leur fille ou leur fils entretient ce type de relation avec la nourriture. À ce stade, on observe que la fonction réflexive commence à émerger à propos du trouble alimentaire : même lorsque les parents ne savaient pas comment résoudre les situations, ils commençaient à parler de leurs croyances, de leurs émotions et de leurs comportements autour du trouble alimentaire, et pouvaient ainsi observer ce qu’ils ressentent et comment ils agissent par rapport à lui.
« Oui, c’est vrai, et je ne sais pas comment faire, je crois que j’ai toujours vécu dans les extrêmes, je ne sais pas où est le juste milieu » … « Je me rends compte de ce que fait ma fille, mais je ferme les yeux, même si ensuite la tristesse et la colère flottent dans l’air et que j’agis l’émotion au lieu de la dire. »
La phase de consolidation de la fonction réflexive. On observe comment la fonction réflexive permet aux parents de repérer en quoi leurs comportements et leurs émotions favorisent le maintien du trouble alimentaire, et de comprendre ce qu’ils doivent faire pour cesser de fonctionner ainsi.
« La même chose m’arrivait, jusqu’à ce que je comprenne que ma fille voulait attirer mon attention, et j’ai commencé à communiquer avec elle. Ce que votre fille veut, ce n’est pas rester mince, c’est que vous fassiez attention à elle. »
« … Nous lui faisions des remarques apparemment anodines comme : tu devrais porter des vêtements plus gais… Et ça, ce n’est pas accepter et respecter sa fille. Maintenant, nous comprenons qu’elle l’a vécu comme une très forte pression. »
4. Discussion
Compte tenu des conséquences graves de l’anorexie mentale, il paraît très important d’examiner les données préliminaires présentées ici et de proposer cette intervention, qui pourrait réduire la chronicisation dans cette population.
L’équipe a pu constater que, bien que toutes les personnes aient pris du poids et amélioré leurs habitudes alimentaires entre l’admission à la CTA et le moment de leur orientation vers la surveillance, toutes restaient dans une impasse sur le plan cognitif, ce qui, dans cette perspective, est l’élément qui a aussi entraîné la dégradation des symptômes et du FG. Il est ensuite intéressant de constater qu’en phase de suivi, toutes les personnes ont présenté une rémission des symptômes et une amélioration du FG, alors même que c’étaient leurs parents, et non elles, qui restaient dans l’intervention. L’équipe pense que cet effet est lié au processus vécu par les parents pendant l’intervention au sein du GPP.
Il faut souligner que le cadre du GPP fixe comme critère de jugement principal l’amélioration du FG, comme l’ont fait d’autres équipes [29], la reprise de poids et le maintien d’un rythme alimentaire régulier étant des objectifs secondaires. Toutes les personnes ayant malheureusement échoué à atteindre les objectifs liés au maintien d’apports alimentaires et d’un poids sains, l’équipe a visé pour elles, par l’intermédiaire de leurs parents, l’acquisition et le maintien de caractéristiques personnelles plus conformes au modèle du rétablissement [29,48]. L’observation du groupe a montré que la principale préoccupation des parents qui arrivent porte sur la manière dont leur fille ou leur fils mange et sur les quantités, puis, à mesure qu’ils acquièrent de l’ancienneté, leurs préoccupations au sujet de la nourriture diminuent et leur souci principal devient la manière dont leur fille ou leur fils est en relation avec eux en tant que parents et que famille. Le passage d’une étape à l’autre se fait par la compréhension de la manière dont le comportement alimentaire fonctionne comme un canal de communication entre les parents et leur fille ou leur fils, et où se manifestent les difficultés à exercer les compétences parentales permettant d’interpréter les émotions et d’en faciliter la compréhension et l’expression.
Les parents passaient d’une étape à l’autre par deux éléments principaux : l’apprentissage vicariant [49] et l’émergence ou le renforcement de la fonction réflexive [35]. D’une part, un effet de miroir s’observait entre les membres du groupe : l’interaction entre parents de longue date et parents qui arrivent favorisait une expérience vicariante, si bien que l’apprentissage, la compréhension et la prise de conscience s’en trouvaient accélérés et que la transmission d’informations thérapeutiques et psychoéducatives était facilitée, comme cela a déjà été en partie décrit [50]. Pendant les séances, on a pu constater systématiquement que, lorsque la personne psychothérapeute clarifiait des pensées et des comportements que les parents avaient banalisés à propos du trouble de leur fille ou de leur fils, les parents manifestaient généralement de l’hésitation ou du scepticisme face à ses commentaires, rationalisant et justifiant leur manière de penser et d’agir. En revanche, lorsque d’autres parents, en général des parents de longue date, commentaient la situation qui venait d’être exposée, les parents qui arrivaient faisaient souvent preuve de plus de réceptivité, d’un intérêt croissant pour approfondir leurs connaissances, voire de reconnaissance pour ces retours. D’autre part, parallèlement à l’apprentissage vicariant, la personne psychothérapeute étaye une fonction réflexive en facilitant la compréhension du style de communication de la famille et de la fonction que le comportement alimentaire remplit pour elle comme canal de communication. L’intervention de la personne psychothérapeute s’inscrit dans une perspective psychothérapeutique intégrative, selon une approche d’intégration assimilative, ce qui implique ici de travailler principalement à partir d’un modèle psychodynamique, tout en intégrant au besoin des éléments des autres approches mentionnées plus haut [43,51,52].
La personne psychothérapeute conduit les séances dans un style expressif, cognitif et de soutien. Par un style psychodynamique [53], elle favorise la fonction réflexive des membres du groupe, pour leur permettre de comprendre les comportements, les émotions et les pensées qui contribuent à maintenir le fonctionnement familial sous-jacent au trouble. La fonction réflexive est aussi renforcée par des interventions cognitivo-analytiques [45], qui facilitent le repérage du schéma cognitif (pensées, croyances, émotions) et du style de fonctionnement individuel et familial qui permet le maintien du trouble. Le recours à des techniques de psychothérapie de soutien [46,47] aide la personne psychothérapeute à se centrer sur l’estime de soi et les capacités d’adaptation, ainsi qu’à apporter réconfort, encouragement, contenance et limites. Elle favorise aussi la croissance, l’autonomie et l’autosuffisance. Comme indiqué plus haut, l’équipe considère que l’apprentissage vicariant agit comme un élément thérapeutique qui renforce la fonction réflexive, laquelle repose bien sûr sur la guidance, la contenance et les apports de la personne psychothérapeute.
L’équipe pense que le développement ou le renforcement du fonctionnement réflexif des parents est l’élément qui sous-tend les changements de FG, de symptômes et d’insight des personnes malades. La mentalisation, en tant que capacité à donner sens à son expérience et à celle d’autrui, permet l’élaboration d’un état mental où s’opèrent processus cognitifs et régulation affective [54,55]. Au fil des séances, on a pu voir les parents développer la capacité de repérer et de comprendre les raisons sous-jacentes au comportement de leur fille ou de leur fils, ce qui leur a permis de transformer leur manière d’être en relation avec leur enfant. De même, le renforcement de la fonction réflexive des parents s’est révélé l’élément clé qui leur a permis de reconnaître et de comprendre leurs propres croyances, émotions et comportements face à l’expérience d’avoir une fille ou un fils atteint d’un trouble alimentaire [35]. En ce sens, en travaillant les thèmes apparus en séance, les parents ont approfondi la connaissance et la compréhension de leur propre participation aux dynamiques familiales qui contribuaient au maintien du trouble. Fait intéressant, et peut-être en lien avec les changements suscités par cette intervention dans les dynamiques familiales, 9 personnes sur 14 ont décidé d’elles-mêmes de reprendre un traitement pharmacologique alors que leurs parents travaillaient encore au sein du GPP, à la fin de la phase de suivi.
De même que les dynamiques familiales qui sous-tendent le maintien du trouble alimentaire ont été mises en évidence, l’équipe reconnaît qu’il existe différentes stratégies d’adaptation [56,57,58] et différents styles de communication [59,60] qui influent sur la manière dont les membres de la famille interagissent et sont en relation les uns avec les autres ; ils n’ont toutefois pas été approfondis, car l’étude de ces facteurs dépasse l’objectif de cet article.
Néanmoins, si certains types de fonctionnement familial constituent un facteur de maintien du trouble, c’est aussi la famille qui, dans un autre sens, joue un rôle central dans le bien-être d’une personne [61]. L’AM résulte d’une combinaison de facteurs biopsychosociaux, et les facteurs de maintien mentionnés ci-dessus ne sont certainement pas présents dans toutes les familles de personnes ayant une AM. Cette intervention ne conviendra pas à toutes les situations d’AM marquées par une mauvaise réponse antérieure au traitement standard ; l’équipe estime toutefois qu’il vaut la peine d’explorer les éléments présents dans les dynamiques familiales comme facteurs de maintien possibles, sur lesquels il serait possible d’agir pour prévenir la chronicisation. En outre, cette intervention pourrait être une ressource thérapeutique précieuse dans les situations où la personne malade se montre réticente à poursuivre le traitement, mais où ses parents sont disposés à poursuivre une intervention susceptible de les aider à comprendre et à gérer le trouble de leur fille ou de leur fils.
L’équipe a conscience que les résultats présentés ici sont très préliminaires et ne peuvent pas être généralisés à la population ayant une AM et une mauvaise réponse antérieure au traitement. Toutefois, l’amélioration observée du FG des personnes suivies conduit à penser que le potentiel thérapeutique de cette intervention mérite d’être discuté et étudié plus avant. Enfin, l’équipe souligne que l’évolution du FG lui paraît être un élément directeur pour reconnaître le risque d’évolution vers la chronicité.
5. Conclusions
On peut conclure que cette intervention de psychothérapie centrée sur les parents est capable de susciter des changements dans le fonctionnement réflexif des parents de personnes ayant une AM. Ces changements du fonctionnement réflexif pourraient être liés aux modifications favorables observées dans les dynamiques familiales. Les changements des dynamiques familiales sont probablement liés à l’amélioration du fonctionnement global, des symptômes et de l’insight des personnes étudiées, chez qui la réponse antérieure au traitement standard avait été mauvaise.
6. Limites
Les résultats présentés ici sont préliminaires. Une étude rétrospective de série de cas portant sur un petit effectif constitue une limite pour comprendre pleinement un trouble aussi complexe que l’AM. D’autres études associant, d’une part, une méthodologie quantitative au plan prospectif et contrôlé et, d’autre part, une méthodologie qualitative explorant en profondeur les processus individuels de changement pourraient consolider les résultats présentés ici.
Complexe Systémique : à retenir
L’intérêt de cette série de cas, pour une clinique systémique, tient à une situation familière : la personne désignée refuse les soins, mais ses parents viennent. Plutôt que d’attendre, l’équipe travaille avec eux, en groupe, et décrit un déplacement en trois temps, de l’obsession de l’assiette à la question de la relation : la nourriture devient un canal de communication, et les parents de longue date aident ceux qui arrivent à le lire, souvent mieux que la personne psychothérapeute elle-même. C’est une forme de changement par le système qui rappelle les thérapies menées avec une seule partie de la famille. On gardera pourtant une vraie distance critique. Le cadre théorique reprend la « famille psychosomatique » de Minuchin et de Selvini Palazzoli, aujourd’hui discutée parce qu’elle peut faire porter aux parents la cause du trouble ; l’étude est rétrospective, sans groupe de comparaison, avec un fonctionnement global coté par l’équipe soignante, et l’évolution naturelle ou l’effet du temps ne sont pas écartés. À lire avec le réexamen de la question des « familles perturbées » dans l’anorexie, et avec les repères pour la thérapie familiale de l’anorexie à l’âge adulte émergent.
Notes de l’original
Contributions. Conceptualisation : M.G.-A. et L.G.-M. ; méthodologie : L.G.-M. ; validation : A.C.-R. ; analyse formelle : M.G.-A. ; investigation : M.G.-A. ; ressources : A.C.-R. ; curation des données : A.C.-R. et L.G.-M. ; rédaction de la version initiale : M.G.-A. ; relecture et révision : L.G.-M. et A.C.-R. ; visualisation : M.G.-A. et L.G.-M. ; supervision : A.C.-R. ; administration du projet : M.G.-A. L’ensemble de l’équipe a lu et approuvé la version publiée du manuscrit.
Avis éthique. L’étude a été menée conformément aux lignes directrices de la déclaration d’Helsinki et approuvée par le comité d’éthique de l’Institut national de psychiatrie Ramón de la Fuente Muñiz le 3 juin 2019 (numéro de protocole CONBIOETICA-09-CEI-010-20170316).
Consentement éclairé. Le consentement éclairé de toutes les personnes participant à l’étude a été obtenu.
Disponibilité des données. Les données présentées dans cette étude sont disponibles sur demande auprès de la personne correspondante. Elles proviennent des dossiers cliniques de la Clinique des troubles alimentaires de l’Institut national de psychiatrie Ramón de la Fuente Muñiz et ne sont donc pas accessibles au public, pour des raisons de confidentialité.
Liens d’intérêts. L’équipe de recherche déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Financement. Cette recherche n’a bénéficié d’aucun financement extérieur.
Note de l’éditeur. MDPI reste neutre quant aux revendications juridictionnelles figurant dans les cartes publiées et les affiliations institutionnelles.
Références
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5-TR. American Psychiatric Association; Washington, DC, USA: 2022. Feeding and Eating Disorders.
2. Van Eeden A.E., Van Hoeken D., Hoek H.W. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr. Opin. Psychiatry. 2021;34:515–524. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000739
3. Harrison R.A., Bahar A., Payne M.M. Anorexia Nervosa and the risk of sudden death. Am. J. Med. 2002;112:327–328. https://doi.org/10.1016/s0002-9343(01)01087-7
4. Neumärker K.J. Mortality and sudden death in anorexia nervosa. Int. J. Eat. Disord. 1997;21:205–212. https://doi.org/10.1002/(SICI)1098-108X(199704)21:3<205::AID-EAT1>3.0.CO;2-O.
5. Fichter M.M., Quadflieg N. Mortality in eating disorders—Results of a large prospective clinical longitudinal study. Int. J. Eat. Disord. 2016;49:391–401. https://doi.org/10.1002/eat.22501
6. Jáuregui-Garrido B., Jáuregui-Lobera I. Sudden death in eating disorders. Vasc. Health Risk Manag. 2012;8:91–98. https://doi.org/10.2147/VHRM.S28652
7. Steinhausen H.-C. The Outcome of Anorexia Nervosa in the 20th Century. Am. J. Psychiatry. 2002;159:1284–1293. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.8.1284
8. Le Grange D., Hughes E.K., Court A., Yeo M., Crosby R.D., Sawyer S.M. Randomized Clinical Trial of Parent-Focused Treatment and Family-Based Treatment for Adolescent Anorexia Nervosa. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2016;55:683–692. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.05.007
9. Chesney E., Goodwin G., Fazel S. Risks of all-cause and suicide mortality in mental disorders: A meta-review. World Psychiatry. 2014;13:153–160. https://doi.org/10.1002/wps.20128
10. Agras W.S., Lock J., Brandt H., Bryson S.W., Dodge E., Halmi K.A., Jo B., Johnson C., Kaye W., Wilfley D., et al. Comparison of 2 Family Therapies for Adolescent Anorexia Nervosa: A Randomized Parallel Trial. JAMA Psychiatry. 2014;71:1279–1286. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.1025
11. Eisler I., Simic M., Hodsoll J., Asen E., Berelowitz M., Connan F., Ellis G., Hugo P., Schmidt U., Treasure J., et al. A pragmatic randomised multi-centre trial of multifamily and single family therapy for adolescent anorexia nervosa. BMC Psychiatry. 2016;16:422. https://doi.org/10.1186/s12888-016-1129-6
12. Wild B., Friederich H.C., Gross G., Teufel M., Herzog W., Giel K.E., de Zwaan M., Schauenburg H., Schade-Brittinger C., Schäfer H., et al. The ANTOP study: Focal psychodynamic psychotherapy, cognitive-behavioural therapy, and treatment-as-usual in outpatients with anorexia nervosa—A randomized controlled trial. Trials. 2009;10:23. https://doi.org/10.1186/1745-6215-10-23
13. Cardi V., Albano G., Ambwani S., Cao L., Crosby R.D., MacDonald P., Schmidt U., Treasure J. A randomised clinical trial to evaluate the acceptability and efficacy of an early phase, online, guided augmentation of outpatient care for adults with anorexia nervosa. Psychol. Med. 2020;50:2610–2621. https://doi.org/10.1017/S0033291719002824
14. Steinhausen H.C. Outcome of Eating Disorders. Child Adolesc. Psychiatr. Clin. N. Am. 2009;18:225–242. https://doi.org/10.1016/j.chc.2008.07.013
15. Robinson A.L., Dolhanty J., Greenberg L. Emotion-Focused Family Therapy for Eating Disorders in Children and Adolescents. Clin. Psychol. Psychother. 2015;22:75–82. https://doi.org/10.1002/cpp.1861
16. Lafrance Robinson A., Dolhanty J., Stillar A., Henderson K., Mayman S. Emotion-Focused Family Therapy for Eating Disorders Across the Lifespan: A Pilot Study of a 2-Day Transdiagnostic Intervention for Parents. Clin. Psychol. Psychother. 2016;23:14–23. https://doi.org/10.1002/cpp.1933
17. Carrot B., Duclos J., Barry C., Radon L., Maria A.S., Kaganski I., Jeremic Z., Barton-Clegg V., Corcos M., Lasfar M., et al. Multicenter randomized controlled trial on the comparison of multi-family therapy (MFT) and systemic single-family therapy (SFT) in young patients with anorexia nervosa: Study protocol of the THERAFAMBEST study. Trials. 2019;20:249. https://doi.org/10.1186/s13063-019-3347-y
18. Geller J., Dunn E.C. Integrating Motivational Interviewing and Cognitive Behavioral Therapy in the Treatment of Eating Disorders: Tailoring Interventions to Patient Readiness for Change. Cogn. Behav. Pract. 2011;18:5–15. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2009.05.005
19. Carter F.A., Jordan J., McIntosh V.V.W., Luty S.E., McKenzie J.M., Frampton C.M.A., Bulik C.M., Joyce P.R. The long-term efficacy of three psychotherapies for anorexia nervosa: A randomized, controlled trial. Int. J. Eat. Disord. 2011;44:647–654. https://doi.org/10.1002/eat.20879
20. Hay P.J., Claudino A.M., Touyz S., Abd Elbaky G. Individual psychological therapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. Cochrane Database Syst. Rev. 2015;27:1–98. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003909.pub2
21. Byrne S., Wade T., Hay P., Touyz S., Fairburn C.G., Treasure J., Schmidt U., McIntosh V., Allen K., Fursland A., et al. A randomised controlled trial of three psychological treatments for anorexia nervosa. Psychol. Med. 2017;47:2823–2833. https://doi.org/10.1017/S0033291717001349
22. Berkman N.D., Lohr K.N., Bulik C.M. Outcomes of Eating Disorders: A Systematic Review of the Literature. Int. J. Eat. Disord. 2007;40:293–309. https://doi.org/10.1002/eat.20369
23. Fichter M.M., Quadflieg N., Hedlund S. Twelve-year course and outcome predictors of anorexia nervosa. Int. J. Eat. Disord. 2006;39:87–100. https://doi.org/10.1002/eat.20215
24. Sullivan P.F. Mortality in anorexia nervosa. Am. J. Psychiatry. 1995;152:1073–1074. https://doi.org/10.1176/ajp.152.7.1073
25. Pingani L., Catellani S., Arnone F., De Bernardis E., Vinci V., Ziosi G., Turrini G., Rigatelli M., Ferrari S. Predictors of dropout from in-patient treatment of eating disorders: An italian experience. Eat. Weight Disord. 2012;17:290–297. https://doi.org/10.1007/BF03325140
26. Andrews G., Tolkien Team I. In: Tolkien II: A Needs-Based, Costed, Stepped-Care Model for Mental Health Services, Clinical Pathways, Treatment Flowcharts, Costing Structures. Health C.C., editor. World Health Organization; Sydney, Australia: 2006.
27. Puckett L., Grayeb D., Khatri V., Cass K., Mehler P. A comprehensive review of complications and new findings associated with anorexia nervosa. J. Clin. Med. 2021;10:2555. https://doi.org/10.3390/jcm10122555
28. Chidiac C.W. An update on the medical consequences of anorexia nervosa. Curr. Opin. Pediatr. 2019;31:448–453. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000755
29. Touyz S., Hay P. Severe and enduring anorexia nervosa (SE-AN): In search of a new paradigm. J. Eat. Disord. 2015;3:10–12. https://doi.org/10.1186/s40337-015-0065-z
30. Arkell J., Cantab M.A., Robinson P. A Pilot Case Series Using Qualitative and Quantitative Methods: Biological, Psychological and Social Outcome in Severe and Enduring Eating Disorder (Anorexia Nervosa) Int. J. Eat. Disord. 2008;41:650–656. https://doi.org/10.1002/eat.20546
31. National Collaborating Center for Mental Health. Eating Disorders. Core Interventions in the Treatment and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Related Eating Disorders. Rushden; Northamptonshire, UK: 2004.
32. National Guideline Alliance. Eating Disorders: Recognition and Treatment. National Institute for Health and Care Excellence; London, UK: 2017.
33. Yager J., Devlin M.J., Halmi K.A., Herzog D.B., Mitchell J.E., Powers P., Zerbe K.J., McIntyre J.S., Charles S.C., Anzia D.J., et al. Treatment of patients with eating disorders third edition. Am. J. Psychiatry. 2006;163:128. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890423363.138660
34. González-Macías L., Caballero-Romo A., García-Anaya M. Group family psychotherapy during relapse. Case report of a novel intervention for severe and enduring anorexia nervosa. Salud Ment. 2021;44:31–37. https://doi.org/10.17711/SM.0185-3325.2021.006
35. Fonagy P., Target M. Attachment and reflective function: Their role in self-organization. Dev. Psychopathol. 1997;9:679–700. https://doi.org/10.1017/S0954579497001399
36. Minuchin S., Rosman B.L., Baker L. Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context. Harvard University Press; Cambridge, MA, USA: London, UK: 1978.
37. Brusch H. The Golden Cage. The Enigma of Anorexia Nervosa. 1st ed. Harvard University Press; London, UK: 1978.
38. Treasure J., Cardi V. Anorexia Nervosa, Theory and Treatment: Where Are We 35 Years on from Hilde Bruch’s Foundation Lecture? Eur. Eat. Disord. Rev. 2017;25:139–147. https://doi.org/10.1002/erv.2511
39. Selvini-Palazzoli M., Viaro M. The Anorectic Process in the Family: A Six-Stage Model as a Guide for Individual Therapy. Fam. Process. 1988;27:129–148. https://doi.org/10.1111/j.1545-5300.1988.00129.x
40. Selvini-Palazzoli M., Cirillo S., Selvini M., Sorrentino A. Ragazze Anoressiche e Bulimiche. La Terapia Familiare. Raffaello Cortina Editore; Milano, Italy: 1998.
41. Schmidt U., Wade T., Treasure J. The Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA): Development, Key Features, and Preliminary Evidence. J. Cogn. Psychother. 2014;28:48–71. https://doi.org/10.1891/0889-8391.28.1.48
42. Treasure J., Willmott D., Ambwani S., Cardi V., Bryan D.C., Rowlands K., Schmidt U. Cognitive interpersonal model for anorexia nervosa revisited: The perpetuating factors that contribute to the development of the severe and enduring illness. J. Clin. Med. 2020;9:630. https://doi.org/10.3390/jcm9030630
43. Zarbo C., Tasca G.A., Cattafi F., Compare A. Integrative Psychotherapy Works. Front. Psychol. 2011;6:1–3. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.02021
44. Vinogradov S., Yalom I.D. Concise Guide to Group Psychotherapy. American Psychiatric Press; Stanford, CA, USA: 1989.
45. Ryle A. Cognitive Analytic Therapy: Developments in Theory and Practice. 1st ed. Wiley; Chichester, UK: New York, NY, USA: Brisbane, Australia: Toronto, ON, Canada: Singapore: 1995.
46. Misch D. Basic Strategies of Dynamic Supportive Therapy. J. Psychother. Pract. Res. 2000;9:173–189. https://doi.org/10.1176/foc.4.2.253
47. Hellerstein D., Pinsker H., Rosenthal R., Klee S. Supportive Therapy as the Treatment Model of Choice. J. Psychother. Pract. Res. 1994;3:300–306.
48. Dawson L., Rhodes P., Touyz S. The recovery model and anorexia nervosa. Aust. New Zeal. J. Psychiatry. 2014;48:1009–1016. https://doi.org/10.1177/0004867414539398
49. Bandura A., Walters R.H. Social Learning Theory. Prentice Hall; Eglenwood Cliffs, NJ, USA: 1977.
50. Prussia G.E., Kinicki A.J. A motivational investigation of group effectiveness using social-cognitive theory. J. Appl. Psychol. 1996;81:187–198. https://doi.org/10.1037/0021-9010.81.2.187
51. Castonguay L.G., Eubanks C.F., Goldfried M.R., Muran J.C., Lutz W. Research on psychotherapy integration: Building on the past, looking to the future. Psychother. Res. 2015;25:365–382. https://doi.org/10.1080/10503307.2015.1014010
52. Castonguay L.G. Psychotherapy, psychopathology, research and practice: Pathways of connections and integration. Psychother. Res. 2011;21:125–140. https://doi.org/10.1080/10503307.2011.563250
53. Rabeyron T. L’évaluation et l’efficacité des psychothérapies psychanalytiques et de la psychanalyse. L’Évolution Psychiatr. 2021;86:455–488. https://doi.org/10.1016/j.evopsy.2020.07.003
54. Fonagy P., Gergely G., Jurist E.L., Target M. Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. 1st ed. Routledge; London, UK: 2002.
55. Fonagy P. Mentalization: Theoretical Considerations, Research Findings, and Clinical Implications. Analytic Press; Mahwah, NJ, USA: 2008. The mentalization-focused approach to social development; pp. 3–56. (Psychoanalytic Inquiry Book Series). (Paperback) (Hardcover).
56. Herdiana I., Suryanto D., Handoyo S. Family Resilience: A Conceptual Review; Proceedings of the 3rd ASEAN Conference on Psychology, Counselling, and Humanities (ACPCH 2017); Malang, Indonesia. 21–22 October 2017; pp. 42–48.
57. Maurović I., Liebenberg L., Ferić M. A Review of Family Resilience: Understanding the Concept and Operationalization Challenges to Inform Research and Practice. Child Care Pract. 2020;26:337–357. https://doi.org/10.1080/13575279.2020.1792838
58. McCubbin H. Family Assessment: Resiliency, Coping and Adaptation: Inventories for Research and Practice. University of Wisconsin Publishers; Madison, WI, USA: 1996. Problem solving and coping; pp. 13–21.
59. Duclos J., Dorard G., Berthoz S., Curt F., Faucher S., Falissard B., Godart N. Expressed emotion in anorexia nervosa: What is inside the “black box”? Compr. Psychiatry. 2014;55:71–79. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2013.10.002
60. Duclos J., Dorard G., Cook-Darzens S., Curt F., Faucher S., Berthoz S., Falissard B., Godart N. Predictive factors for outcome in adolescents with anorexia nervosa: To what extent does parental Expressed Emotion play a role? PLoS ONE. 2018;13:e0196820. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0196820
61. Thomas P.A., Liu H., Umberson D. Family Relationships and Well-Being. Innov. Aging. 2017;1:igx025. https://doi.org/10.1093/geroni/igx025
Traduction non officielle en français de La psychothérapie centrée sur les parents pour la prise en charge préventive de la chronicité dans l’anorexie mentale : une série de cas, par María García-Anaya, Alejandro Caballero-Romo et Laura González-Macías, International Journal of Environmental Research and Public Health, vol. 19, no 15, article 9522 (2022), doi : 10.3390/ijerph19159522, sous licence CC BY 4.0. Traduction et mise en page : Complexe Systémique, septembre 2026 — l’œuvre a été modifiée au sens de la licence (tableau présenté en liste). Ni les auteurs ni l’éditeur ne répondent de cette traduction ; la version originale fait foi.
Traduction française non officielle de « Parent-Focused Psychotherapy for the Preventive Management of Chronicity in Anorexia Nervosa: A Case Series », publié dans International Journal of Environmental Research and Public Health (2022) sous licence CC BY 4.0. Traduction réalisée par Complexe Systémique, elle n’émane ni des auteurs ni de l’éditeur, qui ne répondent pas de son contenu ; la version originale fait foi.
Lire l’article originalComment citer cet article
García-Anaya, M., Caballero-Romo, A., et González-Macías, L. (2022). La psychothérapie centrée sur les parents pour la prise en charge préventive de la chronicité dans l’anorexie mentale : une série de cas (Complexe Systémique, trad.). Complexe Systémique. https://app.complexe-systemique.com/fr_FR/articles/la-psychotherapie-centree-sur-les-parents-pour-la-prise-en-charge-preventive (Œuvre originale publiée en 2022 dans International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(15), 9522 (2022) ; republiée en 2022 par International Journal of Environmental Research and Public Health, https://www.mdpi.com/1660-4601/19/15/9522)
Pour aller plus loin
- Familles perturbées ou familles bouleversées : un réexamenLa famille, cause ou contexte ?
- La thérapie familiale de l’anorexie mentale à l’âge adulte émergent : avis de spécialistes sur les données, les repères de pratique et les perspectivesLes parents de jeunes adultes.
- « On ne sait vraiment pas ce qu’on peut faire d’autre » : l’expérience des parents quand la détresse de leur enfant persiste après la thérapie Maudsley et la thérapie fondée sur la famille pour l’anorexie mentaleQuand la détresse persiste.
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