Introduction

Selon les données du recensement des États-Unis de 2019, la population hispanique est le groupe minoritaire à la croissance la plus rapide, avec 18,5 % de la population américaine (Grames, 2006 ; Kouyoumdjian et al., 2003 ; González-Suitt et al., 2016 ; Zamarripa, 2009). Dans le travail clinique avec des familles hispaniques, il est impératif de prendre en compte les valeurs, les stéréotypes et les normes de la culture pour offrir des interventions thérapeutiques de qualité, culturellement sensibles et informées. Nous utilisons une étude de cas pour montrer comment la thérapie orientée vers les solutions peut s’appliquer au travail avec des familles hispaniques, avec des thérapeutes de couple et de famille (TCF) ayant une formation à la sensibilité culturelle et une bonne compréhension de la culture de la clientèle.

La thérapie orientée vers les solutions

La thérapie brève orientée vers les solutions (TBOS) a été développée par les psychothérapeutes Steve de Shazer et Insoo Kim Berg, dans les années 1980, au Brief Family Therapy Center de Milwaukee, Wisconsin (de Shazer, 1985 ; González-Suitt et al., 2016 ; Mullet et al., 2018 ; Reddy et al., 2015). La TBOS est une approche centrée sur l’avenir plutôt que sur le passé. Il a été démontré que se concentrer sur un avenir sans problème aide davantage la personne à trouver des issues à ses problèmes que d’explorer son passé en détail (Seidel & Hedley, 2008 ; Springer et al., 2000 ; Zamarripa, 2009). La TBOS est un modèle de thérapie fondé sur les forces, qui aide les clients à trouver des solutions à leurs problèmes présents en leur apprenant à utiliser des solutions antérieures déjà appliquées et qui ont fait leurs preuves à un moment de leur vie, et en s’appuyant sur leurs forces et compétences existantes (Dermer et al., 1998 ; Reddy et al., 2015 ; Seidel & Hedley, 2008 ; Springer et al., 2000 ; Zamarripa, 2009). Comme son nom l’indique, la TBOS s’intéresse davantage aux conversations centrées sur les solutions qu’aux problèmes. Connaître la cause du problème n’est pas nécessaire pour trouver une solution. La formulation du problème et la définition d’objectifs-solutions sont des concepts formulés à l’origine par le groupe de Milwaukee, un groupe de thérapie familiale et conjugale qui a collaboré du milieu des années 1970 aux années 1980 et qu’on connaît surtout pour l’usage de la rétroaction positive dans le modèle de Milwaukee (de Shazer, 1985).

En TBOS, la solution ne vient pas du problème ; la TBOS ne vise pas à résoudre des problèmes, elle vise à créer une vision d’un futur préféré et à y travailler par de petits changements (de Shazer, 1985 ; de Shazer & Berg, 1997 ; Richmond et al., 2014 ; Seidel & Hedley, 2008 ; Zatloukal et al., 2020). De petits changements, mais réalistes et atteignables, conduisent à de plus grands changements, et les plus grands changements conduisent à la réalisation du futur préféré de la personne (Dermer et al., 1998 ; Tadros, 2019). En soulignant les forces et les exceptions de la personne, en formant un lien de confiance mutuelle, et en décrivant son problème de façon à ce que l’espoir soit inculqué dans la résolution du problème, la TBOS expose ses problèmes de façon positive (de Shazer, 1985). La TBOS attribue à la personne qui consulte l’expertise de sa vie et à la thérapie un rôle de facilitation de la conversation, non d’expertise. L’idée derrière cette répartition tient à ce que les clients sont les personnes qui connaissent le mieux leur vie. Les clients ont besoin de quelqu’un qui les aide à trouver des exceptions pour pouvoir élaborer leurs propres solutions (Dermer et al., 1998 ; Tadros, 2019 ; Zamarripa, 2009). Reconnaître à la personne l’expertise de sa propre vie lui donne un sentiment d’agentivité. En TBOS, il est très important de partir d’un point de vue de non-savoir, et que les stratégies développées soient celles des clients, car les clients ont plus de chances de suivre des stratégies nées de leur propre réflexion (Zamarripa, 2009). Une stratégie d’intervention utilisée en TBOS est l’usage de questions.

Il existe trois grands types de questions utilisées en thérapie : les questions de recherche d’exceptions, les questions d’échelle et la question du miracle. Les questions de recherche d’exceptions sont utiles parce qu’elles incitent les clients à penser aux moments où le problème n’était pas tellement un problème ; elles permettent aux clients de trouver des solutions (Bavelas et al., 2014 ; González-Suitt et al., 2019 ; Zatloukal et al., 2020). Les questions d’échelle servent à suivre les progrès accomplis vers l’objectif, et ces progrès agissent comme motivation positive pour continuer à faire des changements jusqu’à ce que le futur préféré soit atteint (Richmond et al., 2014 ; Springer et al., 2000). Selon Tadros (2019) et Reddy et al. (2015), les questions d’échelle sont aussi efficaces pour connaître les attentes de la personne envers la thérapie. La question du miracle est une question de futur préféré qui incite les clients à imaginer ce que serait leur vie dans un monde parfait, où leurs problèmes n’existeraient pas ; la question doit être adaptée aux caractéristiques et aux préférences de chaque personne, et elle sert souvent à fixer les objectifs de la thérapie (Kayrouz & Hansen, 2019 ; Springer et al., 2000 ; Zatloukal et al., 2020). Comme l’indique Yu (2019), la question du miracle est habituellement posée à peu près en ces termes :

Poser la question du miracle donne à la thérapie un aperçu du futur préféré de la personne, ainsi que des résultats attendus du traitement (Bavelas et al., 2014 ; Mullet et al., 2018).

Description du cas

Données démographiques et problème présenté

Cassandra Sanchez est une femme de 47 ans, hétérosexuelle, immigrée mexicaine, catholique, de la classe moyenne inférieure, qui a demandé de l’aide dans un centre local de santé mentale. Cassandra a émigré du Mexique vers les États-Unis avec son mari pour fonder une famille et offrir à leur famille un avenir meilleur. Aux États-Unis, Cassandra est tombée enceinte de son fils Emilio. Peu après la naissance d’Emilio, le mari de Cassandra a perdu son emploi et s’est mis à boire très lourdement, tous les jours. Il a vite développé un trouble de l’usage de l’alcool. Le mari de Cassandra a été impliqué dans un accident de voiture alors qu’il conduisait sous l’emprise de l’alcool ; l’accident lui a coûté la vie. Elle s’est retrouvée seule au monde, sans autre famille que son tout jeune fils Emilio. Cassandra n’a jamais révélé à son fils comment son père était mort exactement, parce qu’elle voulait protéger l’image que son fils avait de son père. Elle racontait plutôt à son fils combien son père avait été travailleur et responsable.

Le fils de Cassandra est Emilio Sanchez. Emilio est un homme de 26 ans, hétérosexuel, mexico-américain, catholique, de la classe moyenne inférieure. Emilio a épousé à 18 ans son amour de lycée, mais a récemment divorcé pour des problèmes d’infidélité du côté de sa partenaire. Emilio déclare croire que son ex-femme lui a été infidèle parce qu’il était bien trop concentré sur ses études et trop coincé pour s’amuser. Malgré l’infidélité, Emilio et sa femme ont divorcé à l’amiable, ayant décidé tous deux que c’était la meilleure option pour chacun. Après son divorce, Emilio est revenu vivre chez sa mère et paie maintenant la moitié du loyer et des factures, alors qu’il vient d’être rétrogradé d’un emploi à temps plein à un temps partiel ; il a des difficultés financières depuis quelques mois. Emilio dit se sentir stressé d’habiter de nouveau chez sa mère et affirme ne boire que pour soulager le stress et l’anxiété causés par son retour chez sa mère après le divorce. De plus, Emilio a grandi avec un seul parent, très strict, qui essayait de contrôler chaque aspect de sa vie ; il se souvient qu’elle n’était pas très affectueuse et très évitante dès qu’il s’agissait de parler de son père.

Cassandra Sanchez et son fils Emilio Sanchez se sont présentés dans un centre de thérapie familiale en faisant état de problèmes familiaux. Cassandra hésite beaucoup à participer à la thérapie, mais finit par s’y plier en pensant que c’est ce qu’il y a de mieux pour sa famille. Cassandra déclare être très inquiète pour la santé et la sécurité de son fils ; elle craint de perdre Emilio à cause de l’alcool. Cassandra est convaincue qu’Emilio souffre d’un trouble de l’usage de l’alcool et l’accuse de boire beaucoup et régulièrement. Au fond, Cassandra a peur qu’Emilio finisse comme son père et qu’elle perde encore quelqu’un qu’elle aime. Emilio, de son côté, déclare que sa mère est trop protectrice et qu’elle réagit de façon excessive sans bonne raison. Emilio admet en fait qu’il boit ces derniers temps plus que d’habitude, mais il est convaincu que sa consommation est sous contrôle et tout à fait normale pour son âge. Emilio déclare se sentir anxieux depuis peu et ne boire que pour soulager son stress. Emilio se dit finalement agacé parce qu’il trouve que sa mère « le harcèle » et qu’elle devrait le laisser tranquille, puisqu’il paie la moitié du loyer et des factures malgré son instabilité financière.

Conceptualisation du cas

Conceptualisation de la première séance

Lors de l’entretien d’accueil initial, on a veillé à poser des questions sur les facteurs susceptibles d’affecter la structure et l’homéostasie familiales. Le concept d’homéostasie compte pour beaucoup de familles, car de nombreuses familles consultent pour maintenir ou restaurer leur organisation et leur fonctionnement familiaux dans le temps. Quand les familles parviennent réellement à maintenir cohérence et équilibre malgré les défis qui surgissent, on parle de morphostase. De nombreux problèmes familiaux surgissent quand une partie de la famille veut maintenir la stabilité et l’équilibre, tandis que l’autre veut introduire des changements pour répondre aux besoins changeants des membres de la famille. La capacité de la famille à s’adapter à des besoins changeants s’appelle la morphogenèse, et tous ces concepts sont des solutions possibles en TBOS (de Shazer, 1985). Selon Tadros et Finney (2018), il est impératif de s’enquérir de l’histoire de la famille ; la thérapie doit connaître, dès la première séance, toute information pertinente sur les antécédents de suicide, de violence conjugale, de maltraitance d’enfant, d’usage ou d’abus de substances ou d’alcool, et sur tout problème de santé mentale dans la famille. Lors de la séance d’accueil, Cassandra a demandé à parler en privé ; elle a alors révélé les antécédents familiaux de trouble de l’usage de l’alcool et expliqué que c’était la vraie raison de son inquiétude. En dehors de ces antécédents d’usage de substances, il n’y avait pas d’antécédents de maltraitance d’enfant, d’idées suicidaires ou de troubles mentaux. Cassandra a aussi expliqué qu’elle croyait son fils en dépression à cause de l’infidélité de son ex-femme et du divorce qui a suivi ; elle attribuait catégoriquement à l’infidélité et au divorce la consommation excessive de son fils. Cassandra a beaucoup parlé de ce qu’elle avait vécu avec le père d’Emilio pendant son trouble de l’usage de l’alcool ; elle voulait s’assurer que sa peur de perdre son fils unique serait comprise.

Lors de l’entretien initial avec Emilio, celui-ci a révélé croire qu’il y avait des antécédents de maltraitance d’enfant dans sa famille ; il a déclaré que sa mère lui disait souvent que ses propres parents n’avaient pas été affectueux du tout avec elle quand elle était enfant. Emilio dit aussi que sa mère a toujours été une excellente mère, mais qu’elle n’a jamais été affectueuse. Selon Emilio, la vie de sa mère tournait autour de lui, et elle n’a jamais eu ni amitiés ni relations amoureuses. Il est apparu clairement qu’Emilio se sentait submergé par l’attachement de sa mère à lui.

Conceptualisation du cas fondée sur la théorie

Avant tout plan de traitement, il est impératif que la thérapie rejoigne la famille pour construire un lien et une alliance thérapeutique de confiance avec chaque membre (Tadros & Finney, 2018). Pour construire un bon lien, Cassandra et Emilio ont chacun été engagés individuellement dans une conversation hors problème. La conversation hors problème est une façon de connaître les clients à un niveau plus personnel, en parlant des aspects de leur vie qui ne posent pas de problème et qui leur donnent satisfaction. Les conversations hors problème sont impératives pour former un lien de confiance, et elles donnent à la thérapie un aperçu des qualités et des ressources précieuses que la personne possède sans en avoir conscience ou sans les utiliser, et qui pourront servir plus tard (George et al., 2010). En TCF, il faut comprendre comment les membres de la famille interagissent et la structure de la dynamique familiale. Pour se faire une idée plus claire de ce que Cassandra et Emilio espéraient obtenir de la thérapie, on leur a posé la question du miracle, en permettant à chacun d’écouter attentivement la réponse de l’autre, même s’il est souvent suggéré de poser la question du miracle en privé (Yu, 2019). À travers les deux réponses à la question du miracle, la mère et le fils ont pu clarifier ce qu’ils attendaient l’un de l’autre et se mettre à la place de l’autre, devenant plus empathiques aux sentiments de l’autre.

À la question du miracle, Cassandra a répondu que son mari serait encore en vie, ce qui est une réponse fréquente chez une personne qui a subi une perte. Beaucoup de TCF évitent la question du miracle quand une personne a subi une perte ou souffre d’une maladie terminale comme certains cancers, parce qu’on pense que la question du miracle sera contre-productive et sans bénéfice (Kayrouz & Hansen, 2019 ; Springer et al., 2000). Le mari de Cassandra est mort il y a plus de 20 ans, la question du miracle pouvait donc être posée et orientée de façon bénéfique, apportant de la clarté et une définition d’objectifs. La question suivante a porté sur ce qui serait différent si son mari était encore en vie, ce à quoi elle a répondu qu’elle aurait du soutien et des conseils pour savoir comment parler à son propre fils. Cassandra a visualisé un avenir où son fils ne boirait pas et où elle se sentirait soutenue.

Quand la question du miracle a été posée à Emilio, il a lui aussi déclaré qu’il saurait qu’un miracle s’était produit parce que son père serait encore en vie. La même question a alors été posée à Emilio : « qu’est-ce qui serait différent si votre père était vivant ? ». Emilio a répondu qu’il aurait quelqu’un pour le comprendre et le guider comme seul un homme le peut, et qu’il aurait quelqu’un à qui parler quand sa mère plane au-dessus de lui comme une mère surprotectrice ou réagit de façon excessive. La conversation s’est poursuivie sur ce qui serait différent d’autre dans sa vie, et Emilio a répondu qu’il aurait aussi une meilleure relation d’ensemble avec sa mère, où elle ne s’inquiéterait pas de chacun de ses gestes et où il y aurait une confiance mutuelle entre eux.

Poser la question du miracle a défini, pour Cassandra comme pour Emilio, des objectifs réalistes vers lesquels on peut travailler. Il est impératif, en TCF, d’orienter la conversation vers des objectifs réalistes et atteignables quand la réponse à la question du miracle porte sur des choses tout simplement impossibles. L’idée est de centrer la conversation sur les sentiments de la personne et de continuer à poser des questions qui la mèneront à des objectifs atteignables, si petits soient-ils (Yu, 2019). Un exemple de question de relance pour Emilio serait : « qu’est-ce qui, selon vous, serait différent en vous comme personne si vous aviez grandi avec votre père, et que pouvez-vous faire maintenant pour devenir cette personne ? ». La réponse à cette question serait précieuse pour évaluer l’engagement d’Emilio dans le changement et la résolution de problème, ce qui est aussi un objectif de la question du miracle (Kayrouz & Hansen, 2019 ; Yu, 2019).

Application au cas et plan de traitement

Après avoir rejoint la famille et observé les schémas d’interaction entre la mère et le fils, on peut mettre en œuvre un plan de traitement. Leurs objectifs n’ont en réalité rien à voir avec le problème qui motivait la consultation au départ, et en TBOS c’est en fait très courant. En TBOS, la thérapie ne s’occupe pas du problème présenté ; elle s’intéresse aux objectifs de la personne pour la thérapie, qui mèneront à un futur préféré (de Shazer, 1985). Il a été demandé à la mère et au fils de penser aux personnes de leur vie qui offrent déjà, ou pourraient offrir, le soutien social et la communication dont tous deux disaient avoir besoin ; cela leur a permis d’identifier des personnes de leur vie qui leur servaient de systèmes de soutien social. Des questions de recherche d’exceptions ont aussi invité la mère et le fils à penser aux moments où les choses allaient mieux, ou où le problème n’était pas tellement un problème, afin d’amplifier le changement.

L’un des principaux problèmes de Cassandra et d’Emilio était que tous deux avaient de faibles compétences de communication. Emilio disait ne pas pouvoir avoir une conversation avec sa mère parce qu’il ne se sentait pas compris par elle, et Cassandra disait qu’Emilio ne lui parlait pas de ses émotions après son divorce, de sorte qu’elle ne savait pas comment l’aider. La question du miracle leur a permis à tous deux d’explorer leurs sentiments et de pouvoir exprimer leurs émotions plus ouvertement. Au cours de la thérapie, Cassandra s’est sentie assez en sécurité pour révéler à Emilio comment son père était mort exactement, et Emilio a admis avoir un problème de consommation d’alcool ; il a aussi pu exprimer sa tristesse d’avoir dû revenir vivre chez sa mère. Emilio a exprimé qu’il se sentait émasculé et ne savait pas comment en parler à sa mère, parce qu’il pensait qu’en tant que femme elle ne comprendrait pas. En conséquence, les deux clients ont pu obtenir de petits objectifs qui ont conduit à de grands changements, et formuler d’autres petits objectifs autour de solutions plutôt que de problèmes.

En travaillant sur de plus petits objectifs, Emilio a pu cesser de boire aussi lourdement, ce qui en retour a aidé Cassandra à ne plus le harceler ni s’inquiéter de ses habitudes de consommation. Emilio a aussi été très touché par la confession de sa mère au sujet de son père, ce qui a également beaucoup aidé à ce qu’il maîtrise sa consommation. La confession de Cassandra a permis à Emilio de se mettre à sa place et de réaliser que les peurs de sa mère au sujet de sa consommation excessive étaient justifiées. Cassandra a aussi réalisé que garder des secrets n’était pas très efficace. Cassandra et Emilio se sont fixé le petit objectif d’être plus honnêtes l’un envers l’autre et, en conséquence, leurs compétences de communication se sont grandement améliorées, prouvant que de petits objectifs conduisent à de grands changements.

En prenant en compte la question du miracle, Cassandra a pu identifier quelques personnes de sa vie sur lesquelles elle pouvait compter pour du soutien. En s’ouvrant à des personnes déjà présentes dans sa vie et en découvrant qu’elle pouvait obtenir le soutien dont elle sentait si désespérément avoir besoin, Cassandra a pu s’ouvrir à d’autres personnes aussi et former plusieurs nouvelles relations. Emilio a lui aussi beaucoup pris en compte la question du miracle, ainsi que la réponse de sa mère ; il a pu, lui aussi, travailler à identifier des personnes de sa vie à qui parler et auprès de qui se sentir soutenu. Emilio a cherché un oncle avec qui parler des choses que, selon lui, seul un homme pouvait comprendre, et il a aussi pu renouer des relations passées, amicales et professionnelles, dont il s’était éloigné à cause de sa consommation. Dans l’ensemble, la TBOS a aidé Cassandra et Emilio à travailler vers leur propre version d’un futur préféré et, en se mettant chacun dans la situation de l’autre, tous deux ont pu atteindre de petits objectifs qui ont conduit à de grands changements dans leur qualité de vie et leur satisfaction familiale.

Une thérapie informée par la culture

Dans les efforts de la santé mentale pour la diversité et l’inclusion des diverses ethnies et cultures, la TBOS est un modèle de traitement crucial pour plusieurs raisons. D’abord, la TBOS reconnaît aux clients l’expertise de leur propre vie, ce qui peut être très important dans de nombreuses cultures (Beyebach, 2014 ; Dermer et al., 1998 ; Tadros, 2019). Reconnaître cette expertise permet ensuite que leurs « meilleurs espoirs » soient soutenus et validés. Appartenant à la culture mexico-américaine, il est crucial pour Cassandra comme pour Emilio de se sentir maîtres de leur propre vie et que personne ne prétende être plus expert qu’eux-mêmes. Ensuite, la TBOS ne vise pas à interpréter le sens du langage de la personne ; elle se concentre sur l’usage de son langage propre ; ce langage est sa réalité. Reconnaître et honorer la réalité culturelle et les croyances de la personne facilite l’application d’une thérapie culturellement appropriée (Grames, 2006). Enfin, l’efficacité du traitement dans diverses cultures démontre que la TBOS est effectivement culturellement sensible, en tant qu’approche multiculturelle.

La TBOS englobe naturellement une approche multiculturelle dont la collaboration et le respect sont des composantes clés. Une approche multiculturelle permet à la thérapie orientée vers les solutions de faire preuve d’empathie, ainsi que d’une curiosité sincère pour la culture de la personne. Par cette curiosité sincère, la thérapie orientée vers les solutions peut mieux saisir la culture de la clientèle et former des relations collaboratives, en intégrant aux séances les valeurs et les coutumes qui lui importent. L’honnêteté et la transparence étaient très importantes pour Cassandra, et elle s’est montrée plus ouverte à poursuivre la conversation à mesure qu’elle se sentait écoutée et comprise. Pour offrir une thérapie éthique et de qualité, il est impératif, en thérapie orientée vers les solutions, d’avoir au moins quelques connaissances de base sur la culture de la famille accompagnée ; de plus, une connaissance préalable de la culture de la personne est utile pour alléger le fardeau généralement placé sur les clients de groupes racialement minorisés, à qui l’on demande sans cesse de raconter et d’expliquer leurs expériences (Tadros & Finney, 2019 ; Finney et al., 2020).

La TBOS peut être culturellement sensible de diverses manières. Il n’y a pas de présupposé normatif sur ce qu’est le problème ; la thérapie orientée vers les solutions reconnaît le problème et s’y réfère selon la définition propre de la personne (Zamarripa, 2009). Reconnaître ses définitions propres témoigne du respect pour ses contextes culturels. De même, refléter son langage montre que la thérapie accepte la définition qu’elle donne du problème. En thérapie orientée vers les solutions, on ne devrait jamais essayer de convaincre quelqu’un que son problème n’en est pas un, ni imposer ses vues personnelles. En TCF, il vaut mieux se concentrer sur la façon dont le problème perçu par la personne est une préoccupation, et ne pas imposer ses vues, car cela peut lui faire éprouver une perte d’autodétermination (Tadros et al., 2021 ; Tadros & Owens, 2021). Il n’y a pas non plus de présupposé normatif sur ce qu’est une solution ou un objectif. Les objectifs de la personne reposent sur sa version d’un futur préféré, et ce futur préféré est souvent fortement influencé par ses valeurs et normes culturelles (Zamarripa, 2009). Par exemple, la culture d’Emilio dicte qu’il est un homme, et il était fermement convaincu que sa mère devait le traiter comme tel, en le respectant et en lui faisant confiance. La TBOS s’attache à identifier les forces et les ressources individuelles et familiales à travers la culture, ce qui peut en retour aider à identifier des objectifs de thérapie adéquats. Souvent, des forces et des ressources ont été considérées comme des déficits plutôt que des forces dans d’autres thérapies, ou n’ont pas été reconnues du tout comme des forces (Zamarripa, 2009). La TBOS ne se contente pas de reconnaître ces forces et ressources culturelles, elle les utilise à leur plein potentiel. Du fait de la hiérarchie culturelle, le respect d’Emilio pour sa mère a été une force clé pour qu’il puisse se mettre à sa place et comprendre sa position.

Spécifiquement pour les familles hispaniques

Kayrouz et Hansen (2019) ont élaboré un guide en neuf questions pour aider les thérapeutes à adapter leurs techniques de façon culturellement informée et sensible, et pour s’assurer que les interventions s’accordent aux besoins et aux préférences culturels de la personne. La TBOS se prête très bien aux questions nécessaires à l’adaptation culturelle, parce que l’expertise y revient à la personne et que la thérapie y joue un simple rôle de facilitation, et parce que la TBOS peut être ajustée aux besoins de chaque personne en tirant parti des ressources qu’elle possède déjà (Reddy et al., 2015). Le succès de l’intervention dépendra largement de la capacité à adapter les techniques à la culture et aux valeurs de la personne. La première question du guide est de savoir si le traitement doit être délivré dans sa langue maternelle. Une partie de l’adaptation des techniques consiste à déterminer quelle langue lui offrira la meilleure compréhension. La deuxième question est de savoir si l’ethnicité et le genre de la personne thérapeute doivent correspondre à ceux de la personne accompagnée ; c’est une considération importante, car dans certaines cultures les femmes ne se sentent pas à l’aise pour parler à des hommes, par exemple. La troisième question est de savoir si le lieu où le traitement est délivré est culturellement approprié. Par exemple, en milieu carcéral, il faut considérer non seulement les implications raciales et ethniques mais aussi la culture de l’incarcération. La quatrième question porte sur les symboles et les dictons culturels de la personne qui peuvent servir à adapter l’intervention. La cinquième question porte sur ses coutumes et ses traditions culturelles, dont la thérapie peut s’inspirer pour adapter l’intervention. Cette cinquième question aide les thérapeutes à adapter l’intervention parce qu’elle cerne les coutumes, traditions et valeurs culturelles qui importent à la personne (Kayrouz & Hansen, 2019).

La sixième question est une série de sous-questions qui servent à découvrir comment la culture de la personne définit, exprime et traite les problèmes physiques, sociaux et comportementaux, et qui nourrissent la conceptualisation du traitement. L’une des sous-questions de la question six est de savoir où la personne se situe sur le continuum individualisme-collectivisme. La culture fait d’une personne le membre d’un groupe, mais la personne garde une part d’individualisme, et certaines personnes accordent plus d’importance à leur individualisme qu’au collectivisme de leur culture (Grames, 2006). Une autre sous-question porte sur le rôle des hiérarchies culturelles dans la vie de la personne. Par exemple, les cultures hispaniques tendent à être patriarcales sur le plan des hiérarchies, et le respect est dû au patriarche de la famille ainsi qu’aux autres aînés. L’avantage de la TBOS dans ce cas précis est qu’il n’y a pas de tension de hiérarchie entre la famille et la thérapie, parce que celle-ci ne revendique pas l’expertise et ne dicte pas les actions à entreprendre. La hiérarchie est très importante pour cette famille, parce qu’Emilio a été élevé par une mère seule, Cassandra ; Cassandra a pris le rôle de patriarche dans la hiérarchie familiale et exigeait le respect qu’elle estimait lui être dû selon sa culture, ce qui ne faisait que rendre plus difficile pour Emilio de parler de ses problèmes. Les deux dernières sous-questions portent sur l’orientation temporelle de la personne et sur le rôle de la spiritualité dans l’explication et le traitement du problème. La septième question est plutôt une consigne ; elle demande de créer les objectifs du traitement en tenant compte des définitions du succès, propres à la culture et au genre, de la personne. La septième est très importante parce que la personne peut avoir une définition différente de ce qu’est le succès en thérapie. Un bon exemple donné par Kayrouz et Hansen (2019) concerne l’objectif collectiviste de protection de la nature et de loyauté tribale chez les peuples amérindiens, qui peut l’emporter sur l’objectif individualiste de la personne. La huitième question est de savoir si la méthode de traitement simplifie l’atteinte des objectifs et tient compte des normes culturelles et de genre de la personne ; sinon, le traitement doit être ajusté. Enfin, la neuvième question porte sur les réalités sociales, économiques et politiques plus larges de la personne. Ensemble, ces neuf questions constituent un excellent guide pour adapter culturellement toute intervention avec succès et sensibilité.

Dans une culture collectiviste comme la culture hispanique, on accorde plus de valeur aux besoins et aux désirs de toute la famille qu’à ceux d’un seul individu ; l’idée est que les individus sont interdépendants et font partie d’une famille qui doit fonctionner ensemble. Selon Tadros et Owens (2021), il est important que les thérapeutes considèrent les identités intersectionnelles qui peuvent être directement liées aux rôles, normes, hiérarchies et frontières d’une famille. La famille, en particulier la famille élargie, est très importante pour une personne hispanique. Les familles hispaniques font de la confiance une priorité dans leur façon de vivre, mais se méfient souvent des personnes extérieures, ce qui peut être un défi pour la thérapie orientée vers les solutions quand elle tente de gagner la confiance d’une famille hispanique pour construire le lien. Le respect est aussi une priorité dans les cultures hispaniques ; c’est un thème très courant dans leur culture et leurs structures familiales. La plupart des familles hispaniques ont des structures très patriarcales, et le respect est accordé aux membres de la famille selon cette hiérarchie, ainsi qu’aux personnes plus âgées ; les parents et les aînés sont les plus respectés dans les familles hispaniques. La TBOS est adaptable aux aspects profondément enracinés de la culture hispanique, non seulement pour la confiance et le respect, mais aussi pour la loyauté, la communauté, la spiritualité et la religiosité, et l’interdépendance entre membres de la famille (González-Suitt et al., 2016). En thérapie orientée vers les solutions, il faudrait bien connaître la culture et les normes des familles hispaniques, et faire aussi preuve de compréhension et de sensibilité pour fournir des services éthiques et de grande qualité.

Obstacles au traitement

Les populations hispaniques tendent à sous-utiliser l’ensemble des services médicaux généraux, en particulier les services de santé mentale ; elles cherchent couramment de l’aide auprès d’autres membres de la famille ou d’une aide non traditionnelle en cas de dysfonctionnement familial, plutôt que de consulter des professionnels, en raison d’obstacles économiques ou structurels (Prieto et al., 2001 ; Zamarripa, 2009). Une étude de Beyebach (2000) suggère que, lorsque les clients ne perçoivent pas et ne valorisent pas la relation thérapeutique, la poursuite de la thérapie et l’exécution des tâches à domicile deviennent beaucoup moins probables ; de solides relations thérapeutiques, et le fait de s’assurer que les clients s’attribuent le mérite des accomplissements et des solutions, semblent avoir un effet positif sur la poursuite de la thérapie. L’économie a été un énorme obstacle au traitement pour Cassandra et Emilio, qui se définissaient comme une famille à faible revenu. Cassandra, immigrée mexicaine, n’a pas d’assurance maladie pour couvrir la thérapie et, l’emploi d’Emilio n’étant plus qu’à temps partiel, il n’a pas non plus droit à une assurance maladie. Selon Rastogi et al. (2012) et Reddy et al. (2015), les personnes hispaniques de milieu socio-économique modeste rencontrent divers défis, dont des limites de temps, de coût et de transport, quand elles tentent d’utiliser des services de santé mentale. La TBOS est une forme brève de thérapie et souvent une excellente option pour beaucoup, mais sans assurance maladie ni emploi adéquat, cela peut être un énorme obstacle au traitement ; la sous-utilisation des services de santé mentale par les populations hispaniques tient davantage aux obstacles économiques qu’à leur réticence à participer (Zamarripa, 2009). Après avoir admis son problème avec l’alcool, Emilio aurait idéalement cherché un centre de désintoxication, mais ces centres sont très coûteux pour les personnes sans assurance maladie. Bien que la consommation d’Emilio ne soit pas sévère, il lui a été recommandé d’assister aux réunions des Alcooliques anonymes et éventuellement à d’autres groupes de soutien gratuits.

Un autre obstacle au traitement est que Cassandra est une immigrée mexicaine qui, malgré plus de vingt ans aux États-Unis, n’a pas appris l’anglais couramment. L’anglais de Cassandra est très rudimentaire et une adaptation linguistique est nécessaire pour s’assurer qu’elle comprend pleinement les questions posées. L’adaptation linguistique n’est pas aussi simple que de prendre un interprète. Souvent, simplifier les questions et les formulations suffit à aider les clients qui ont des bases d’anglais à mieux les comprendre ; on peut utiliser moins de mots ou des mots plus simples, ou essayer différentes variantes de la même question, plutôt que d’essayer d’expliquer la question, ce qui peut créer plus de confusion chez la personne (González-Suitt et al., 2019). Il importe aussi de noter que, si de nombreux pays et régions partagent l’espagnol, la langue peut varier fortement et n’est pas universelle dans le monde hispanophone. Même si la langue est assez semblable pour comprendre les besoins de base, il est impératif, en TCF, de connaître la langue spécifique de chaque personne pour transmettre la thérapie sous la forme la plus exacte (González-Suitt et al., 2016 ; Grames, 2006). Les barrières linguistiques peuvent être très problématiques pour les communautés hispaniques, en particulier pour les personnes qui tentent d’obtenir des services de santé mentale. Les barrières linguistiques désavantagent les populations hispaniques et rendent très difficile l’accès à une thérapie de qualité. Dans les communautés hispaniques, on perd souvent l’espoir que la thérapie puisse être bénéfique, à cause d’expériences négatives antérieures liées à des barrières linguistiques ; ces barrières tendent à produire de mauvais résultats de traitement et un risque plus élevé que la personne ne revienne pas en thérapie (Finney et al., 2020 ; Kouyoumdjian et al., 2003 ; Rastogi et al., 2012). À mesure que la thérapie avançait, Emilio a pu cesser de boire et trouver un emploi à temps plein, ce qui a rendu difficile de programmer des séances avec lui et sa mère. La thérapie a pu composer avec leurs emplois du temps contradictoires, avec leur aide et des aménagements, pour rendre la thérapie possible. Il n’y a pas eu d’autres obstacles au traitement.

Perspectives

Bien qu’elle soit la population minoritaire la plus nombreuse et à la croissance la plus rapide des États-Unis, la population hispanique est fortement désavantagée pour obtenir des soins et une thérapie de qualité. Les populations hispaniques restent vulnérables en raison d’un statut socio-économique plus bas et d’un moindre accès à l’assurance maladie et à la citoyenneté (González-Suitt et al., 2016 ; Grames, 2006 ; Zamarripa, 2009). Il existe cependant beaucoup de recherches démontrant l’efficacité de la TBOS avec les populations hispaniques. González-Suitt (2016) a constaté qu’en combinaison avec d’autres approches, la TBOS fonctionnait bien en santé comportementale des adultes, auprès des enfants et des jeunes à l’école, et en intervention de couple. Une autre étude a tenté une adaptation linguistique de la TBOS et cherché à déterminer son efficacité auprès d’une patientèle chilienne en soins primaires. Les résultats suggèrent que cette patientèle n’a d’abord pas compris la majorité des questions de la TBOS mais qu’après quelques adaptations linguistiques, elle a compris la plupart, sinon la totalité, des questions et outils de la TBOS (González-Suitt et al., 2019). Ces deux études soulignent non seulement l’efficacité de la TBOS dans les cultures hispaniques, mais elles illustrent aussi l’importance d’adapter les interventions de TBOS à chaque culture.

L’étude de cas ci-dessus a illustré comment la TBOS peut être utilisée avec succès au sein de la communauté hispanique. Plutôt que de montrer comment l’approche peut être modifiée pour s’adapter à la population hispanique, l’étude de cas a montré comment l’approche non modifiée peut convenir à différentes cultures dès lors que la thérapie suit des repères culturellement appropriés. Dans l’ensemble, avec l’évolution démographique des États-Unis, la communauté hispanique a besoin de TCF ayant une bonne formation, une sensibilité culturelle et un bilinguisme leur permettant d’utiliser avec succès les outils de la TBOS pour l’aider. La communauté hispanique a besoin de TCF ayant une formation culturelle pour réduire les obstacles au traitement ; que ce soit en modifiant la langue pour l’adapter à celle des communautés hispaniques ou en utilisant une approche linguistiquement non modifiée.