Introduction

Les services publics de santé mentale ont de plus en plus de mal à répondre à une demande toujours croissante avec des ressources limitées. L’innovation et l’amélioration sont une nécessité pressante pour des services de santé mentale parfois décrits comme « cassés » (State of Victoria, 2021), tout comme une plus grande centration sur la personne et une plus grande implication des familles dans la conception et la délivrance des soins. Des contraintes internes et externes, d’origine bureaucratique et culturelle, entravent toutefois souvent les efforts pour mettre en œuvre un changement important et durable ; les tentatives de changement restent alors en deçà d’une refonte du système de services. Alors que les données sur l’efficacité des services continuent de s’accumuler, les efforts de transfert pour mettre en œuvre de nouvelles approches prennent du retard. Dans cet article, nous soutenons que les modèles classiques de changement organisationnel et d’action de leadership ne suffisent pas à opérer le changement systémique complexe qu’exige la mise en place de soins humanistes centrés sur la personne en santé mentale. À partir d’une étude de cas, nous examinons les processus de changement organisationnel en jeu dans la mise en œuvre d’une approche alternative des soins de santé mentale, le dialogue ouvert, au sein de services de santé mentale conventionnels.

Contrairement à la plupart des traitements psychiatriques conventionnels, orientés vers le déficit, le dialogue ouvert est un modèle de soins de santé mentale orienté vers les ressources (Priebe et al., 2014). Il vise à mobiliser des ressources psychosociales (capacités d’adaptation, soutiens sociaux, maîtrise des événements stressants) dans le réseau social (famille, proches, par exemple) d’une personne qui traverse une forme de crise psychosociale (qui touche ses comportements psychologiques et sociaux). Les équipes qui pratiquent le dialogue ouvert ne rejettent ni ne privilégient les conceptions biologiques de la maladie mentale. Elles répondent à la personne suivie comme à une partie d’un système social relationnel, capable de prendre part aux décisions qui concernent sa vie et sa thérapie. Un élément important de sa conception est l’aplanissement des hiérarchies thérapeutiques ; l’inclusion de pairs rémunérés est souvent considérée comme un aspect essentiel de l’approche (Bellingham et al., 2018) et renforce l’état d’esprit collaboratif inscrit dans le dialogue ouvert et son respect du savoir expérientiel des personnes suivies. Approche radicalement centrée sur la personne, le dialogue ouvert a été lu comme bien aligné sur les droits humains de l’ONU, qui prennent une importance croissante comme norme mondiale des soins de santé mentale (von Peter et al., 2019). L’approche collaborative comprend une psychothérapie dialogique particulière, ainsi qu’un accent sur l’organisation de parcours de soins réactifs et sans rupture (Seikkula & Arnkil, 2006). Par sa nature même, le dialogue ouvert bouscule les modèles médicaux traditionnels de soins et les systèmes administratifs et cliniques qui les soutiennent.

Le développement initial du dialogue ouvert en Laponie occidentale s’est accompagné d’une réorganisation progressive mais substantielle des services psychiatriques, qui a modifié la structure, l’organisation et le style de management de ces services pour accueillir les pratiques du dialogue ouvert (Haarakangas et al., 2007). La recherche sur les approches de dialogue ouvert est prometteuse et suggère une amélioration significative des résultats pour les personnes suivies, ainsi qu’une meilleure expérience des soins pour elles et pour leurs familles (Bergström et al., 2018 ; Buus et al., 2019 ; Buus & McCloughen, 2021).

Depuis plusieurs décennies, des approches de dialogue ouvert sont mises en œuvre dans des sites sanitaires et sociaux du monde entier (Buus et al., 2017, 2021). Des études d’implantation scandinaves indiquent que l’adoption du dialogue ouvert, comme tout autre changement organisationnel, peut susciter des résistances organisationnelles, professionnelles et personnelles susceptibles de compromettre les principes et les méthodes fondamentaux du dialogue ouvert proposés sur un site donné (Brottveit, 2013 ; Søndergaard, 2009). Une étude australienne sur la mise en œuvre du dialogue ouvert dans un établissement de santé privé a observé des tensions aux frontières des systèmes organisationnels, des difficultés entre valeurs cliniques fondamentales et des attentes contradictoires quant à la pratique et à la performance professionnelles (Dawson et al., 2019). Une récente « revue exploratoire » (Arksey & O’Malley, 2005) des études d’implantation du dialogue ouvert (Buus et al., 2021) a constaté que les études publiées ne décrivaient pas de manière détaillée les contextes organisationnels d’implantation (par exemple la culture, les ressources et les facteurs de management et de leadership), ni les stratégies organisationnelles d’implantation, ce qui rendait difficile de conclure quels types d’implantation seraient plus efficaces que d’autres, et dans quelles circonstances. La revue soulignait en outre les difficultés d’implantation liées au caractère souple et adapté aux besoins de l’approche, qui lui confère une part d’indétermination (Buus et al., 2021). Le dialogue ouvert n’est pas une méthode de traitement manualisée, ce qui peut créer des tensions dans des contextes organisationnels qui privilégient en général des pratiques précises et standardisées, comme les mesures de fidélité et les protocoles de pratique manualisés (Waters et al., 2021).

Compte tenu du rôle central de la personne suivie dans la planification du traitement dans cette approche, le dialogue ouvert exige une ouverture aux éclairages des différentes professions et du réseau de la personne suivie, un haut niveau de collaboration avec les personnes suivies et leurs systèmes de soutien formels et informels, ainsi qu’une tolérance à l’incertitude dans les processus de décision clinique. À l’inverse, au cœur des services de santé mentale conventionnels se trouve la relation relativement exclusive entre « le patient » et le corps médical, médiatisée par le diagnostic et par un régime de traitement issu des pratiques médicales occidentales (Foucault, 1997). Cette structure et cette approche organisationnelle de la gestion des services de santé correspondent à une bureaucratie professionnelle (Mintzberg, 1979). La structure, et le style de management et de leadership qui lui est associé, mettent l’accent sur une conception organisationnelle guidée par l’expertise et les spécialistes, insérée dans une structure administrative hiérarchique avec des lignes claires d’autorité, de décision et de délégation. L’accent est mis sur la gestion des ressources et des risques, les normes de pratique, ainsi que l’autonomie et la latitude décisionnelle de la personne experte, médiatisées par ses compétences techniques et par les connaissances et valeurs partagées de la médecine fondée sur les preuves.

Si ce modèle conventionnel apporte expertise, exigences élevées, autonomie professionnelle et latitude décisionnelle importante en première ligne, en particulier pour le corps médical, il comporte aussi des limites importantes. La structure et la culture de management entraînent un système qui privilégie les soins individuels et la décision centralisée plutôt que la collaboration et une approche réellement pluridisciplinaire et inclusive du partage des savoirs et du traitement. La bureaucratie professionnelle est aussi vulnérable sur le plan systémique, du fait de sa capacité limitée à répondre aux changements de contexte et à l’incertitude par l’innovation et l’adaptation (Mintzberg, 1979). Une lecture culturelle des organisations et du changement organisationnel (Schein, 2015 ; Van Buskirk & McGrath, 1999), ainsi que les perspectives systémiques et psychodynamiques (Armstrong, 2005 ; Neumann & Hirschhorn, 1999), suggèrent que l’introduction et le maintien d’approches souples et non standardisées comme le dialogue ouvert au sein d’un service de santé mentale traditionnel, d’orientation médicale, risquent de se heurter à des difficultés liées aux présupposés fondamentaux, aux valeurs et aux comportements.

Le dialogue ouvert a souvent été présenté comme une alternative aux services de santé mentale traditionnels, mais sans recherche permettant de mieux comprendre comment les paradigmes en présence pourraient s’articuler efficacement. Ce positionnement du dialogue ouvert, avec un examen paradigmatique minimal, souligne la nécessité d’explorer davantage les défis organisationnels et managériaux liés à sa mise en œuvre. En outre, nous avançons que le dialogue ouvert a plus de chances de s’épanouir dans un contexte où le style de leadership est adaptatif, relationnel et sensible aux changements de conditions et à l’ambiguïté, où l’on privilégie le dialogue et les relations plutôt que les procédures (Heifetz, 1994 ; Lawrence, 2015 ; Scharmer, 2007 ; Schein, 2017), et où l’impact se mesure en termes d’expériences de rétablissement personnel, plutôt que de simple soulagement ou contrôle des symptômes.

Brooks et al. (2011) ont relevé le faible pouvoir explicatif des théories de niveau macro pour la mise en œuvre d’approches innovantes en santé, et la nécessité d’explorer plus en détail le contexte, le processus et les résultats lorsqu’on examine l’efficacité de la mise en œuvre d’une innovation, en particulier en santé mentale. La présente étude répond au manque de recherches sur les facteurs organisationnels et de leadership qui influencent la mise en œuvre des approches de dialogue ouvert. Nous voulions savoir si les modèles traditionnels de conduite du changement s’appliquaient à l’introduction du dialogue ouvert dans un service public de santé mentale ordinaire. L’étude a porté sur deux organisations de santé australiennes où le dialogue ouvert avait connu une mise en œuvre organisationnelle et clinique durable. Elle visait à repérer et à explorer les facteurs organisationnels, managériaux, culturels et de leadership qui ont contribué à une mise en œuvre durable du dialogue ouvert, et à proposer des conditions préalables pour de futures mises en œuvre.

Méthodes

L’étude de cas (Stake, 1995) repose sur l’interprétation des transcriptions de neuf entretiens individuels semi-structurés menés avec des responsables et des cadres de santé de deux sites australiens où le dialogue ouvert avait gagné, sur une période de cinq ans, une assise organisationnelle et clinique durable.

Contextes de l’étude

Les deux sites de recherche étaient des services de santé mentale de l’enfant et du jeune, caractérisés par un intérêt pour un travail plus collaboratif et centré sur la famille, et qui avaient lancé au début de 2017 la formation au dialogue ouvert de leur personnel clinique.

Le site A est le Child and Youth Mental Health Service (CYMHS, service de santé mentale de l’enfant et du jeune) d’un service public de santé de grande banlieue qui comprend une zone rurale, en Nouvelle-Galles du Sud (Australie). Le CYMHS compte cinq équipes, et le dialogue ouvert a été mis en œuvre dans deux d’entre elles : l’Early Psychosis Intervention Program (EPI, programme d’intervention précoce dans la psychose), qui offre des services cliniques directs à une population cible de 12 à 25 ans vivant un premier épisode psychotique ou à risque d’en vivre un, et l’Assertive Response Outreach Team (ARO, équipe mobile d’intervention intensive), qui propose des interventions thérapeutiques intensives et proactives aux enfants et aux adolescents de 5 à 18 ans confrontés à des problèmes aigus de comportement ou de santé mentale. Une part importante d’une troisième équipe, de santé mentale adulte, a aussi suivi la formation, mais comme sa situation organisationnelle était très différente et que l’appropriation y était d’un autre type et d’un autre niveau, elle n’a pas été incluse dans cette analyse comparative.

Le site B est la division de santé mentale de l’enfant et du jeune d’un grand service public de santé urbain de l’État de Victoria (Australie), qui comprend un service de psychose débutante et un CYMHS de soins tertiaires. Le service de psychose débutante compte cinq équipes et reçoit des jeunes de 12 à 25 ans venant d’une vaste zone de desserte, tandis que l’équipe du CYMHS reçoit des jeunes de la naissance à 25 ans, avec leurs familles, venant d’une zone plus restreinte de quartiers proches du centre. Si ce CYMHS existe depuis de nombreuses années, le programme de psychose débutante a été créé en 2013.

Personnes participantes

À partir de notre connaissance préalable des terrains, nous avons utilisé une stratégie d’échantillonnage en boule de neige (les personnes déjà recrutées aidant à repérer de futures personnes participantes) pour recruter l’ensemble des responsables et des cadres qui avaient joué un rôle important dans les débuts de la mise en œuvre du dialogue ouvert. Au total, nous avons invité dix responsables et cadres à participer ; neuf ont répondu et accepté. Nous ne disposons d’aucune information sur les raisons de l’absence de réponse. Cinq personnes participantes venaient du site A et quatre du site B. Il s’agissait de responsables de l’administration et de la clinique, exerçant aux niveaux de l’équipe, des opérations et de la direction générale.

Production des données

Les entretiens ont été menés d’avril à mai 2021 par E.L., qui a une solide expérience de l’entretien de recherche qualitative. Ils se sont déroulés en face à face (n = 7) ou en ligne (n = 2). Tous les entretiens ont été enregistrés. Ils duraient en général environ 60 minutes (étendue : 60-90 minutes). Une équipe d’assistance de recherche a transcrit les enregistrements par écrit, et l’équipe de recherche a vérifié l’exactitude des transcriptions à partir des enregistrements. Le guide d’entretien était conçu pour faciliter et soutenir la relation interpersonnelle entre la personne interrogée et la personne qui menait l’entretien, et pour centrer l’entretien sur des questions pertinentes au regard de nos questions de recherche (Kvale & Brinkmann, 2014). Le guide d’entretien (voir le tableau 1) était semi-structuré, afin de permettre l’exploration du point de vue de chaque personne interrogée en relançant sur ses réponses concrètes.

Analyse des données

L’analyse thématique a commencé pendant la phase de recueil des données : la personne qui menait les entretiens (E.L.) rédigeait des mémos sommaires et en discutait avec un autre membre de l’équipe (N.B.). Ces premières discussions ont attiré l’attention sur certains thèmes et conduit à les approfondir dans les entretiens suivants, par exemple autour des « récits de site » et des questions de leadership. Une fois les entretiens entièrement transcrits, trois membres de l’équipe (N.B., L.H. et E.L.) ont lu et codé de manière indépendante l’ensemble des données, puis ont confronté ressemblances et différences pour discuter des interprétations et des thèmes émergents, dans des documents partagés et lors de réunions en présentiel. Ce travail a conduit à dégager collectivement sept thèmes distincts, ramenés ensuite à trois thèmes liés aux enjeux contextuels de leadership et de management. Par une rédaction approfondie de mémos, ces thèmes ont été développés en y ajoutant l’analyse d’extraits de données richement contextualisés. Les mémos ont ensuite été réduits pour entrer dans la section des résultats du présent article.

Éthique

Le comité d’éthique de la recherche sur l’humain de l’université de Sydney a approuvé l’étude pour l’un des sites (référence n^o 2020/155) et le comité d’éthique de l’Alfred Hospital pour l’autre site (référence n^o 702/20). Selon le principe de la « distance de sécurité », la première information écrite sur l’étude a été transmise par des personnes extérieures à la recherche. Toutes les personnes participantes ont donné leur consentement éclairé sur la base d’informations écrites et orales sur l’étude. Les réponses ont été traitées en toute confidentialité. Comme des détails importants sur la position organisationnelle de chaque personne participante ne pouvaient pas être complètement anonymisés dans la section des résultats, nous avons envoyé une version provisoire à toutes les personnes participantes et obtenu leur accord pour publier les résultats.

Résultats

Les résultats sont organisés en trois thèmes : (1) « Le lancement d’un processus de changement », qui porte sur les origines situées des processus de mise en œuvre du dialogue ouvert, (2) « Le contexte du leadership », qui porte sur les conditions organisationnelles du management et du leadership, et (3) « Le leadership en action », qui porte sur les pratiques concrètes de conduite du changement utilisées dans la mise en œuvre du dialogue ouvert.

1. Le lancement d’un processus de changement : interrogées sur leur intérêt initial pour le dialogue ouvert, les personnes participantes des deux sites ont désigné les personnes suivies et leurs proches comme les premiers moteurs. Des communautés locales avaient soutenu plusieurs présentations et séminaires en Australie, animés par des spécialistes du dialogue ouvert de renommée internationale. Cela a suscité un premier intérêt dans de petits groupes de membres des équipes cliniques, qui échangeaient des articles de revues et des DVD finlandais sur le dialogue ouvert et assistaient à des congrès internationaux. L’intérêt a été ravivé en 2017, lorsque « The Open Dialogue Initiative », basée au St. Vincent’s Private Hospital de Sydney, a mis en place des possibilités de formation plus substantielles. Sur les deux sites, la direction générale avait une forte tendance à soutenir les nouvelles initiatives de recherche et de développement, comme le dialogue ouvert, car les équipes du CYMHS étaient considérées comme des parties du service qui fonctionnaient bien et présentaient relativement peu de risques. La confiance était grande entre la direction générale et les équipes cliniques, vues comme exemplaires dans leur manière de respecter les protocoles de gestion des risques requis tout en gardant un haut niveau d’empathie et de réactivité aux besoins des personnes suivies. Un membre du groupe de direction du site A a clairement exprimé cette capacité à fonctionner « sous le radar de la direction » en maîtrisant les points de risque médicaux et organisationnels :

Nous gérions les listes d’attente, nous n’apparaissions pas à répétition avec des gens aux urgences, donc il n’y avait aucune raison de braquer les projecteurs sur le CYMHS. Je pense que, quoi que nous fassions, nous répondions toujours aux attentes de l’organisation en matière de gestion du risque clinique. (Tyler)

En outre, la promesse du dialogue ouvert s’accordait bien avec d’autres initiatives du service orientées vers la famille, et elle s’est ainsi intégrée à des initiatives locales plus larges.

L’implantation du dialogue ouvert sur le site A a reposé pour l’essentiel sur une mise en œuvre ascendante, soutenue par un groupe stable et relativement nombreux, au sein des équipes cliniques, de personnes engagées et formées à la thérapie familiale (systémique). Trois équipes du site A ont rejoint un programme de formation et de recherche. Le programme comprenait cinq séances de préformation sur place, une formation d’une semaine assurée par une équipe scandinave de formation au dialogue ouvert, une supervision sur place après la formation, ainsi qu’une recherche sur l’acceptabilité de la formation pour les personnes formées. La participation était volontaire pour le personnel clinique, mais la plupart des membres des équipes ont suivi la formation. L’Open Dialogue Initiative finançait la formation, si bien que les coûts pour le service se limitaient pour l’essentiel au « remplacement » du personnel. Le volet recherche a été crucial pour la légitimité du programme dans l’organisation, car la direction devait « valider » formellement la participation du site à la recherche. Cette approbation formelle a aussi conféré une légitimité aux processus plus larges de mise en œuvre clinique en cours. Le personnel clinique du site A pouvait largement travailler avec toute une gamme de modèles thérapeutiques, de sorte que les membres des équipes qui n’adhéraient pas au dialogue ouvert pouvaient légitimement privilégier d’autres approches.

L’implantation du dialogue ouvert sur le site B a surtout reposé sur une démarche descendante, organisée par un groupe de direction très soudé, vivement intéressé par la collaboration avec les personnes suivies et leurs proches et conscient de certaines limites des modèles médicaux conventionnels. Au site B, l’enthousiasme de membres du groupe de direction était né de séances de formation proposées par l’Open Dialogue Initiative. Une occasion unique de financement important à court terme a permis au groupe de mettre sur pied une formation comprenant cinq séances de préformation, en partie sur place, et une formation d’une semaine assurée par une équipe australienne de formation au dialogue ouvert liée à l’Open Dialogue Initiative. La direction générale a approuvé la formation, vivement encouragée pour les membres des cinq équipes, et l’engagement durable de la direction, combiné au programme de formation porté de l’extérieur, a contribué à légitimer la mise en œuvre du dialogue ouvert.

2. Le contexte du leadership : tel qu’il s’est développé comme pratique, le dialogue ouvert comporte deux composantes centrales, l’approche dialogique (qui exige un changement de pratique) et l’approche d’organisation des services (qui exige un changement organisationnel) (Olson et al., 2014). Opérer le changement vers le dialogue ouvert dans les services de santé mentale obligeait donc ces services à traiter les questions de leadership et de rapports de pouvoir selon deux dimensions : la dimension clinique (médicale) et la dimension organisationnelle (administrative et managériale). Si ces deux dimensions des services relèvent de domaines différents, elles se recoupent dans les processus de décision clinique et de gestion des risques. La mise en œuvre du dialogue ouvert exigeait du leadership dans les deux dimensions, mais les contraintes et les moteurs internes et externes étaient très différents pour chacune. Les deux sites ont abordé le processus de changement de manière différente, ce qui fait apparaître des différences dans leurs approches du leadership clinique et organisationnel.

La démarche ascendante du site A a été largement portée par le personnel clinique, animé par le désir d’améliorer la pratique et les résultats pour les jeunes et leurs familles. En particulier, l’adhésion des psychiatres des équipes cliniques au dialogue ouvert a été un élément décisif : elle a porté la mise en œuvre dans la pratique et influencé la prise de décision et le soutien au niveau de la direction de l’organisation. La démarche descendante du site B a été portée par un collectif de responsables de la clinique et de l’organisation, animé par le désir de créer un service guidé par des valeurs, qui réponde aux besoins des jeunes et des familles tout en se conformant aux contraintes très restrictives du modèle de soins, dont certaines étaient profondément contraires au dialogue ouvert. Par exemple, sur les deux sites, les pressions pour se conformer à des exigences imposées de l’extérieur, concernant notamment l’accès à des formations formalisées et accréditées, les restrictions de ressources et de financement et les obligations de reporting, limitaient la mesure dans laquelle un changement structurel pouvait être opéré de l’intérieur. Pour illustrer ce point, Tony, cadre intermédiaire du site B, déclarait :

Au fond, c’est un modèle médical qui nous est imposé. Il y a une exigence [externe] de proposer un traitement fondé sur les preuves et que les gens aient un examen médical dans un délai donné. Et on nous évalue sur des choses comme le remplissage de « listes de contrôle des symptômes ». Ça sape, je pense, la pratique dialogique.

Il existait aussi des contraintes internes au changement de pratique, en particulier lorsque des divergences d’opinion clinique apparaissaient au sein des équipes. Le pouvoir des psychiatres dans les soins de santé mentale est apparu comme un enjeu lorsque ces psychiatres n’adhéraient pas au virage vers le dialogue ouvert. Cela a pu être particulièrement accentué par le fait que l’approche du dialogue ouvert exige du personnel clinique qu’il desserre son emprise sur le pouvoir. Cela pouvait aussi, ou plutôt, être perçu comme une augmentation du risque, le risque en santé mentale étant traditionnellement porté par les psychiatres, ce qui confère au rôle médical une autorité formelle. Kim, une personne interrogée du site B, a fait remarquer : Il y a beaucoup de psychiatres en position de pouvoir qui sont contre [le dialogue ouvert] parce qu’il menace vraiment le pouvoir des psychiatres.

Un domaine de l’organisation administrative a eu un impact important sur les deux sites : les modalités de financement et d’allocation des ressources. Le site A bénéficiait d’un financement public continu au niveau du service et d’une équipe de direction capable d’obtenir des lignes de financement pour la formation continue et le remplacement des postes lorsque des membres du personnel étaient en congé ou en formation. Sur le site B, la structure de financement était complexe, car elle reposait sur un cycle de trois ans et était liée à des objectifs et à des indicateurs de performance précis qui ne s’accordaient pas clairement avec les pratiques du dialogue ouvert. Cela exigeait de la direction du programme de dialogue ouvert un effort et une adaptation constants dans deux domaines importants : (1) le recrutement, la formation et l’acculturation de nouveaux membres du personnel tous les deux ou trois ans et (2) la renégociation du financement et la gestion continue de la relation avec l’organisme financeur. Ces ressources irrégulières et limitées dans le temps se faisaient sentir, au niveau des équipes de terrain, par des possibilités limitées et irrégulières de développer des compétences en profondeur, et au niveau de la direction, par une ronde continue de négociations, de recrutements et d’intégration de nouveaux membres du personnel.

3. Le leadership en action : nous avons constaté des différences dans la manière dont les responsables ont introduit, géré et pérennisé les changements nécessaires à la mise en œuvre du dialogue ouvert. Ces variations dépendaient souvent du niveau de responsabilité et du type de rôle, c’est-à-dire du leadership clinique ou organisationnel. Le rôle le plus décisif que les responsables, côté clinique comme côté organisation, disaient exercer était de gérer ou de lever les obstacles pour les équipes de terrain, afin que celles-ci soient libres d’explorer et de se développer dans la pratique du dialogue ouvert.

Sur le site A, les responsables de l’organisation et de la clinique, à chaque niveau (de la direction d’équipe à la direction générale), se sont employés à créer des structures de ressources et de gouvernance qui apportaient stabilité et profondeur de compétences au programme de dialogue ouvert. Des actions de leadership créatives, comme formaliser les programmes de formation et repenser les processus de financement pour intégrer au programme une formation continue, ont été entreprises pour rendre ces changements possibles. Les responsables ont activement fait cheminer, à travers la bureaucratie sanitaire, des dispositifs comme le projet de recherche sur le dialogue ouvert et le programme de formation continue, ce qui a ensuite légitimé le passage du dialogue ouvert du statut d’idée à celui de programme formel couvrant plusieurs équipes.

Si la direction générale du site A était engagée et soutenait le dialogue ouvert, elle laissait le travail de définition de la vision et des aspirations aux niveaux clinique ou de la direction d’équipe, ce qui n’est pas surprenant puisque son orientation n’était pas clinique et qu’elle avait donc moins de passion et d’engagement personnels envers le dialogue ouvert. Elle voyait le dialogue ouvert comme une démarche qui « a du sens sur le plan gestionnaire » et tenait à soutenir une équipe clinique aux bons résultats avérés.

Au site B, Kim, qui exerçait à la direction générale et avait aussi un rôle clinique, a joué un rôle semblable de construction de l’organisation, en repérant une occasion de financement importante et en accompagnant son passage à travers la complexité des instances de l’État et du gouvernement fédéral, ce qui a ensuite permis une dotation en personnel plus efficace, dont le développement d’un programme continu de formation au dialogue ouvert. Revenant sur la conduite et le soutien du processus de mise en œuvre du dialogue ouvert, Kim a déclaré : « Certaines de ces personnes ont besoin d’aide pour mettre en œuvre [le dialogue ouvert]. Et il s’agit surtout de lever des obstacles et de gérer la politique. Donc mon travail, c’est vraiment ça ». Kim a aussi décrit l’exercice d’un rôle de leadership visionnaire et, dans une certaine mesure, transformationnel (Bass & Avolio, 1994), pour définir la portée et les aspirations du programme de dialogue ouvert pour l’ensemble du site, tout en continuant à gérer les résistances aux niveaux de la direction clinique et organisationnelle.

Un autre rôle décisif décrit par les responsables des deux sites consistait à influencer des acteurs importants, au sein de leur système de santé et à l’extérieur, pour créer une légitimité au programme de dialogue ouvert et garantir un financement régulier. Cette gestion des parties prenantes était particulièrement décisive sur le site B ; elle exigeait d’entretenir un dialogue continu et une relation solide avec une partie prenante externe importante, très visible et influente, afin d’asseoir la confiance dans la capacité du dialogue ouvert à répondre à la fois aux exigences des organismes financeurs et aux critères de référence internes du site.

Au niveau des équipes de terrain, en particulier sur le site B, une forte dissonance était ressentie entre les obligations formelles de reporting, les responsabilités légales des psychiatres en matière de risque clinique et l’éthique et la pratique du dialogue ouvert. Cela exigeait une réponse de leadership accordée à cette complexité, qui s’attache à explorer les tensions et à y faire face tout en gérant l’interface avec le système de santé, en particulier pour ce qui touche au risque et aux obligations de reporting. Sur les deux sites, les responsables excellaient dans ce double rôle de management vers l’intérieur de l’organisation et vers les échelons supérieurs. Parlant du leadership, Ash, responsable d’équipe sur le site A, déclarait :

Je m’appuie sur beaucoup de théories différentes pour éclairer ma manière de manager, et le dialogue ouvert en est une importante. Une grande part du management, c’est du travail clinique avec le personnel, vous savez, s’occuper de gens qui arrivent avec des problèmes et qui ont besoin d’être… donc je pense que cette idée de créer un espace où les gens se sentent en sécurité pour parler des problèmes qu’ils ont, de veiller à ce qu’ils se sentent entendus et qu’on leur réponde, c’est une bonne façon de faire du management.

Les responsables de tous les niveaux ont réfléchi à l’influence des apprentissages tirés du dialogue ouvert, en particulier des compétences et de l’état d’esprit dialogiques acquis avec l’expérience, sur leur propre style de leadership et leur gestion des conflits et des décisions au travail. Ce changement personnel a commencé à influencer la culture des deux services, à travers des pratiques comme la communication ouverte et la gestion des conflits.

Discussion

Revenant sur la mise en œuvre des pratiques du dialogue ouvert dans les structures conventionnelles des services de santé mentale, les personnes participantes ont décrit un processus inachevé et désordonné de changement clinique et organisationnel progressif, plutôt qu’un processus de conduite du changement bien rodé, avec un début et une fin. Nous avons interprété leurs styles de leadership comme très souples, puisqu’ils répondaient aux pressions de la communauté et à des facteurs organisationnels complexes, souvent contradictoires. Surtout, le leadership a favorisé le développement progressif d’une légitimité clinique et organisationnelle pour l’approche non standardisée du dialogue ouvert, en contenant l’anxiété et la frustration des équipes de terrain et d’une partie de l’administration et en levant continuellement les obstacles organisationnels (Heifetz, 1994 ; Heifetz & Laurie, 2001). Nous pensons que notre analyse de ce processus répond de manière complète à l’appel de Brooks et al. (2011) en faveur d’analyses plus situées pour expliquer les processus de changement organisationnel.

Un aspect important de notre analyse est l’observation d’un changement culturel sur les deux sites. Comprendre la culture d’une organisation commence en général par l’exploration des présupposés et des valeurs associés à un groupe (Heifetz, 1994 ; Lawrence, 2015 ; Schein, 2015). La présence de valeurs semblables, comme la confiance dans le personnel et entre ses membres, l’entretien de relations respectueuses et l’engagement dans un apprentissage et un développement continus dans la pratique du dialogue ouvert, a été régulièrement évoquée par les personnes interrogées. Ces valeurs étaient présentées comme des éléments essentiels de la culture organisationnelle qui sous-tendait les deux programmes. S’appuyer sur ces valeurs et pratiques fondamentales offrait aux responsables comme aux équipes de terrain un moyen de gérer les tensions interpersonnelles, professionnelles et de pratique.

Les responsables ont montré leur rôle décisif dans l’accompagnement du changement à ce niveau plus profond en laissant ces tensions émerger et s’exprimer, ce qui a parfois conduit à leur résolution et, d’autres fois, à l’acceptation des différences (Marshak & Grant, 2008). En surface, les valeurs maintenaient la cohésion des équipes, mais des tensions subsistaient entre la part des équipes très investie dans la pratique du dialogue ouvert et celle qui l’était moins ou qui avait une autre conception du traitement. Avec le temps, selon les personnes participantes, les valeurs se sont ancrées dans les deux services, créant une constance et une cohérence de la culture tant au niveau de la pratique clinique qu’au niveau organisationnel, en particulier au sein des groupes qui avaient activement adopté le dialogue ouvert (Carroll & Quijada, 2004).

À plusieurs moments de ce projet, l’équipe de recherche s’est demandé s’il s’agissait d’une histoire de mise en œuvre du dialogue ouvert ou de la mise en œuvre d’une innovation impliquant un changement culturel dans un contexte complexe. Nous penchons pour la seconde option, car nos résultats montrent l’intérêt de concevoir l’introduction d’un programme comme le dialogue ouvert comme un processus non linéaire et adaptatif dans un système ouvert et complexe. L’autre option consisterait à étalonner nos résultats sur les principes des modèles traditionnels de « conduite du changement » (Kotter, 2012 ; Weisbord, 2012). Ces modèles traditionnels proposent des approches à la fois processuelles et descriptives du changement organisationnel, mais ils s’appuient au fond sur des thèmes semblables : l’importance d’un sentiment d’urgence et d’un engagement au sommet de l’organisation, la force de la vision et des objectifs pour définir et piloter la direction du changement, un processus par étapes qui se déroule de manière prévisible et linéaire, soutenu par une communication claire de la direction et par une formation centrée sur les rôles et les comportements.

Certains des éléments décrits dans ces modèles concordent avec le modèle de l’innovation en santé de Brookes et al. (2011), et nos résultats apportent bien des éclairages qui rejoignent une approche plus traditionnelle, centrée sur le processus, de la conduite du changement. Des facteurs comme la valeur d’un leadership engagé, une communication claire, la formation et l’apprentissage continus, la conscience et la gestion des résistances au changement étaient présents sur les deux sites. Nous avons toutefois trouvé des éléments en faveur d’un style de leadership différent du leadership descendant ou transformationnel souvent décrit dans la littérature sur la conduite du changement (Akinbode & Al Shuhumi, 2018 ; Kotter, 2012 ; Kouzes & Posner, 2017).

La littérature décrit les systèmes de santé comme des systèmes adaptatifs complexes (Ellis, 2013 ; Lane et al., 2021 ; Sturmberg et al., 2012), et le leadership proposé comme le plus efficace dans ces contextes est le « leadership adaptatif » (Heifetz & Linsky, 2017). Au cœur de ce style de leadership se trouve un défi adaptatif à relever. Heifetz & Linsky (2017) le décrivent comme un changement systémique qui exige une évolution des présupposés, des valeurs et des comportements, sans précédent clair ni procédure connue ; autrement dit, un défi adaptatif n’est pas un problème technique à résoudre par une procédure connue et éprouvée. La mise en œuvre du dialogue ouvert dans un cadre traditionnel de soins de santé mentale peut être qualifiée de défi adaptatif, car elle exige non seulement des changements du modèle de soins, mais aussi des ajustements importants des compétences professionnelles, des présupposés sur la santé mentale, des valeurs et des comportements.

Le style de leadership qui ressort des récits des personnes participantes reflète les caractéristiques décrites dans le leadership adaptatif en contexte complexe (Heifetz, 1994 ; Lane et al., 2021 ; Snowden & Boone, 2007). Il s’agit notamment de la capacité à percevoir ce qui se passe sous la surface des équipes, à réagir dans l’instant, à changer de cap et à faire preuve de souplesse si nécessaire. Nous avons entendu à maintes reprises des récits de responsables qui, à tous les niveaux, protégeaient la parole des équipes de terrain, laissaient exister et émerger les tensions entre des voix divergentes, tout en facilitant le travail relationnel et réflexif nécessaire pour que chaque personne puisse explorer en sécurité les remises en cause des présupposés, des valeurs et des pratiques cliniques suscitées par le dialogue ouvert (Heifetz & Laurie, 2001 ; Heifetz & Linsky, 2017). S’il présente des points communs avec le leadership transformationnel, le leadership adaptatif appelle une approche plus nuancée du changement et une présence aux dynamiques inconscientes à l’œuvre dans les groupes (Heifetz, 1994 ; Scharmer, 2007).

Un trait décisif du leadership adaptatif est sa capacité à créer un « environnement contenant » (holding environment). Il s’agit essentiellement d’un équilibre habile entre la création d’ancrages symboliques et concrets, qui suscitent un sentiment de sécurité psychologique, et une pression exercée sur les personnes, à tous les niveaux de l’organisation, pour qu’elles accomplissent le travail réflexif plus profond décrit plus haut (Heifetz & Laurie, 2001 ; Heifetz & Linsky, 2017). Le concept d’environnement contenant est étroitement lié à la notion de contexte et de culture organisationnels (Van Buskirk & McGrath, 1999), et il a été appliqué aussi bien au processus de croissance et de changement individuels qu’au changement organisationnel (Armstrong, 2005 ; Heifetz, 1994 ; Kegan, 1994). Un leadership capable de créer un environnement contenant efficace limite l’anxiété dans le système (Krantz, 1998), ce qui permet aux personnes et au système social dans lequel elles travaillent d’expérimenter, d’apprendre, de changer et de s’adapter, de sorte qu’il y ait continuité et durabilité.

Le style de leadership exercé par les personnes participantes semblait fonctionner efficacement pour naviguer entre les éléments mouvants des systèmes administratifs et cliniques, les défis du soutien à des personnes en crise et les tensions liées aux différences d’expertise et de modalités de traitement privilégiées au sein des équipes. Il a aussi contribué à la co-création d’une culture organisationnelle qui reliait les valeurs sous-jacentes au dialogue ouvert et celles de l’établissement de santé, pour créer un récit partagé (Marshak & Grant, 2008). Les personnes participantes décrivaient ces valeurs comme la confiance, la collaboration, l’ouverture et la transparence, la curiosité et l’apprentissage continu. Si les équipes de terrain ont parfois exprimé leur déception de voir la mise en œuvre du dialogue ouvert moins avancée ou moins étendue qu’elles ne l’avaient imaginé au début du parcours, du point de vue du changement, les deux sites ont maintenu un programme de dialogue ouvert pendant au moins cinq ans, et des signes indiquent une croissance et un développement à venir.

Limites

Comme l’étude portait sur les facteurs de leadership et de management dans la mise en œuvre du dialogue ouvert, la population étudiée était de taille limitée. Les neuf personnes participantes peuvent néanmoins être considérées comme des « personnes-ressources clés » disposant d’un regard direct et unique sur l’objet de l’étude. Nous gardons à l’esprit, avec prudence, qu’il peut exister des écarts entre le point de vue des personnes participantes et celui d’autres parties prenantes des processus de changement organisationnel. De futures recherches pourraient explorer des récits alternatifs ou des contre-récits, qui permettraient une compréhension plus globale de la complexité d’un changement organisationnel et culturel durable. Enfin, les résultats reposent sur des processus de recherche très collaboratifs, qui ont à la fois inspiré des interprétations créatives et, du fait d’un besoin inhérent de consensus, contribué à des lectures équilibrées des données.

Conclusions

En résumant leurs résultats et leur modèle d’innovation dans la conception des soins de santé, Brooks et al. (2011) expriment des points de vue semblables à ceux qui ont été observés sur les deux sites de cette recherche : « … comme les prédictions sont très difficiles à faire dans les systèmes ouverts, les innovations ne seront fédérées que si les responsables et les cadres développent une approche consciente et résolue de l’apprentissage organisationnel et du besoin de cultiver des organisations adaptatives ».

Les deux sites étudiés ont tous deux bénéficié d’un leadership engagé, intuitivement habile et adaptatif, qui a porté le changement et géré efficacement les parties prenantes de l’organisation, deux éléments clés des conclusions de Brooks et al. (2011) sur les innovations réussies en santé. Les conditions de financement et la préparation de l’organisation à la mise en œuvre d’un nouveau modèle de soins étaient aussi favorables. La littérature sur le changement décrit souvent cette préparation comme un besoin ressenti de changement (Kotter, 2012). En outre, les deux sites étaient « prêts au changement », au sens où les équipes de terrain étaient jugées très crédibles et habiles dans la gestion du risque clinique ; la direction de l’organisation leur faisait donc confiance, ainsi qu’à leurs responsables, et soutenait l’innovation et le changement au lieu d’y résister. Les processus de formation et de développement continu des pratiques ont été reconnus tôt comme importants, et les deux sites ont pu y consacrer des ressources et du temps, ce qui a renforcé les compétences, la confiance et aussi la cohésion culturelle. Cette cohésion culturelle tenait à la fois aux valeurs et à la vision des équipes cliniques orientées vers le dialogue ouvert et à la manière dont les responsables ont su créer de riches « environnements contenants », qui favorisaient le dialogue, soutenaient la continuité et le changement et permettaient l’émergence d’un sens partagé (Grant et al., 2005 ; Weick et al., 2005).

Les systèmes publics de santé sont complexes et notoirement difficiles à changer. Dans l’introduction, nous avons rappelé la caractérisation récente du système comme « cassé » et à améliorer. On réclame sans cesse des soins plus centrés sur la personne, une plus grande implication de la communauté au sens large comme ressource. Les systèmes de santé sont toutefois de grandes bureaucraties, avec un modèle économique et une structure de pouvoir qui ont évolué et qui entraînent une dynamique pas toujours compatible avec l’amélioration des soins et l’innovation. Les préoccupations et les responsabilités de l’administration et du personnel clinique ne sont pas les mêmes, et l’innovation au niveau des services implique donc toujours des parties prenantes aux exigences différentes. Cet article montre que l’innovation et un changement important dans la délivrance des services sont possibles, mais qu’il existe des contraintes, dont l’une tient à l’inadéquation entre le modèle de leadership et de changement et la complexité de la situation.