Introduction

Pour répondre aux difficultés à offrir des soins de santé mentale de grande qualité et en temps utile, tout en s’attaquant aux inégalités d’accès et de résultats, le plan de mise en œuvre pour la santé mentale du National Health Service (NHS) d’Angleterre a souligné la nécessité de transformer les services de santé mentale (NHS England, 2019). Parmi ses objectifs, le plan soutient le développement de nouveaux modèles intégrés de prise en charge de crise et de soins de proximité pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves, avec des approches personnalisées qui donnent aux personnes usagères davantage de maîtrise et de choix sur leurs soins. Cela rejoint le plan d’action global pour la santé mentale 2013-2030 de l’Organisation mondiale de la santé, qui insiste sur l’importance de développer des services de santé mentale de proximité réactifs, complets et intégrés, qui promeuvent les droits humains et le rétablissement. En Angleterre, promouvoir le rétablissement personnel, c’est-à-dire aider les personnes à parvenir à « une manière de mener une vie satisfaisante, porteuse d’espoir et contributive, même avec les limites causées par la maladie » (Anthony, 1993, p. 17), a été l’une des priorités de la politique publique de santé mentale (Coffey et al., 2019). Cependant, dans la prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux graves, la traduction du principe de rétablissement personnel dans la pratique s’est révélée difficile et sporadique, dans des organisations et des pratiques professionnelles qui privilégient le contrôle des symptômes et la réduction des risques plutôt que le soutien à l’intégration sociale (Stasiulis et al., 2022). Cela suggère que, pour une transformation des services de santé mentale véritablement centrée sur le rétablissement, il faut envisager de nouvelles manières de soigner les personnes atteintes de troubles mentaux graves.

Le dialogue ouvert (DO) peut être considéré comme une approche appropriée pour répondre aux objectifs mentionnés ci-dessus, puisqu’il s’agit d’un modèle de soins de santé mentale orienté vers le rétablissement et conforme aux droits humains (von Peter et al., 2019). Le DO vise à donner aux réseaux le pouvoir de parvenir au rétablissement après une crise de santé mentale, et de le maintenir, grâce à un effort collaboratif entre une équipe pluridisciplinaire, la personne usagère et son réseau (Seikkula et Olson, 2003). Il permet une réponse immédiate (dans les 24 h) à une personne en crise de santé mentale, au moyen de « réunions de réseau » organisées par une équipe soignante pluridisciplinaire formée au DO. Le moment, le lieu, la durée et la fréquence de ces réunions sont fixés par le réseau, et l’équipe présente à la première réunion doit rester la même pendant toute la durée du traitement pour assurer la continuité relationnelle des soins. Contrairement à d’autres approches qui privilégient l’expertise professionnelle et une démarche directive, le DO souligne l’importance de faire naître le dialogue et la collaboration entre la personne usagère, son réseau familial et social informel et l’équipe professionnelle, caractérisée par une hiérarchie aplanie (Seikkula et al., 2006). Pendant les réunions de réseau, les équipes de DO évitent de se précipiter vers un diagnostic ou des conclusions, et sont censées tolérer davantage l’incertitude en matière de risque. Le rôle principal des équipes est de favoriser un dialogue inclusif auquel chaque membre du réseau contribue (polyphonie), dans le but de cultiver une compréhension intersubjective de la crise et de promouvoir la prise de décision partagée (Olson et al., 2014). Dans ce contexte, les savoirs et les traitements psychiatriques peuvent être mobilisés, mais d’une manière plus centrée sur la personne, qui respecte les points de vue, les besoins exprimés et les préférences des personnes usagères. L’approche peut se résumer en sept principes : aide immédiate, perspective du réseau social, souplesse et mobilité, responsabilité, continuité psychologique, tolérance de l’incertitude et dialogisme (Seikkula et al., 2006).

Une revue des données disponibles sur l’efficacité du DO comme intervention a mis en évidence des résultats prometteurs, comme la réduction des symptômes et des taux d’hospitalisation plus faibles (Freeman et al., 2019). Cependant, sur les 23 études incluses dans cette revue, 16 étaient qualitatives, tandis que les études quantitatives restantes avaient de petits échantillons, sans randomisation ni comparaison avec un groupe témoin. Trois études seulement avaient été menées hors de Scandinavie. L’équipe de la revue en a donc conclu qu’aucune conclusion solide ne pouvait être tirée sur l’efficacité du DO, et que la recherche future devait se centrer sur la manière de déployer et de mettre en œuvre le DO hors de Scandinavie (Buus et al., 2021). Elle a souligné la nécessité d’un essai contrôlé randomisé (ECR) pour évaluer l’efficacité du DO par rapport aux soins habituels. C’est précisément ce que fait le programme de recherche ODDESSI (Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness). Mené au Royaume-Uni, il comprend un ECR qui examine l’efficacité clinique et le rapport coût-efficacité du DO comme intervention de crise, par rapport au traitement habituel (TH) (Pilling et al., 2022). L’essai comprend aussi une évaluation qualitative intégrée du processus. Les résultats présentés dans cet article constituent une analyse partielle des données de l’évaluation du processus recueillies auprès des équipes qui ont délivré le DO dans le cadre de l’essai.

En préparation de l’essai ODDESSI, des équipes pluridisciplinaires (y compris en pair-aidance) de six sites participants du NHS ont suivi une formation de base d’un an au DO. De manière générale, une exposition prolongée à la formation, des techniques de formation variées, un soutien de suivi continu, la supervision et une motivation accrue peuvent influer sur le transfert des connaissances de la formation en santé mentale vers la pratique (Lyon et al., 2011 ; McGonagle et Jackson, 2017). Un environnement organisationnel qui offre des occasions d’exercer ces compétences peut aussi jouer un rôle crucial (McGonagle et Jackson, 2017). Contrairement à d’autres approches, le DO ne propose pas de programme de formation manualisé (Buus et al., 2022a). Parce qu’il met l’accent sur le fait, pour l’équipe soignante, d’« être avec » les personnes en crise et de faciliter le dialogue, la formation au DO se caractérise généralement par une approche de l’apprentissage expérientielle, interactive et réflexive. La formation d’origine, en Laponie occidentale, en Norvège, est un programme de thérapie familiale de trois ans, nourri des principes de la thérapie familiale systémique, de l’approche adaptée aux besoins et de l’approche réflexive (Aaltonen et al., 2011). Les programmes de formation au DO dans le monde diffèrent par leur durée et leur nature, mais le développement personnel par le travail sur soi est considéré comme leur but principal (Stockmann et al., 2019a ; Jacobsen et al., 2021 ; Buus et al., 2022b). En Norvège, Jacobsen et al. (2021) ont étudié l’expérience d’équipes soignantes ayant suivi une formation plus courte, de 6 jours répartis sur six mois, et ont constaté qu’elle atteignait ses objectifs d’apprentissage et renforçait la confiance des personnes formées dans la mise en œuvre du DO. Dans une étude par groupes de discussion au Royaume-Uni, 13 membres du personnel de santé ont évoqué leur expérience d’un programme de formation au DO de trois ans. En examinant le sujet sous l’angle de l’apprentissage transformateur (Mezirow, 2003), l’équipe de recherche a suggéré que la formation au DO favorisait un processus de réflexion critique et d’exploration de soi, les personnes participantes rapportant des changements personnels et des relations plus profondes avec autrui comme effets de la formation (Wates et al., 2022). De même, une étude longitudinale par groupes de discussion en Australie a examiné les processus d’apprentissage et la pratique thérapeutique d’équipes soignantes ayant suivi un programme de formation avancée au DO de deux ou trois ans (Buus et al., 2022a). Dans cette étude, les personnes participantes ont parlé de l’effet transformateur de la formation sur le plan personnel, mais ont aussi expliqué comment elles avaient intégré les principes du DO dans leur pratique de manière souple et moins dogmatique.

À partir des résultats de ces études, la présente étude visait à explorer l’expérience de la formation au DO chez les équipes soignantes qui ont délivré le DO dans le cadre de l’essai ODDESSI. La plupart ont suivi un programme de formation de base au DO d’un an, réparti sur quatre semaines en résidentiel, tandis que quelques-uns ont suivi la même formation à distance en raison de la pandémie de COVID-19. Des informations complémentaires sur la nature de cette formation, telle que les personnes participantes l’ont vécue, figurent dans la partie Résultats de cet article. Ces équipes devaient délivrer le DO selon des standards de soins élevés, en respectant la fidélité de l’offre de service DO (Olson et al., 2014) et l’adhésion aux principes de la pratique dialogique (Lotmore et al., 2023). Explorer leur expérience de la formation est donc crucial pour contextualiser et interpréter, à l’avenir, les résultats de l’essai. Le but de la présente étude est d’examiner l’expérience qu’ont eue les équipes de DO de la formation de base d’un an au DO et du passage à la pratique dans le cadre de l’essai ODDESSI.

Méthode

Plan de l’étude

Cet article repose sur une analyse partielle des données d’une évaluation qualitative du processus menée dans le cadre de l’essai ODDESSI. L’évaluation du processus comprenait des sous-études qualitatives examinant l’expérience des équipes qui délivrent le DO et le TH, et celle des personnes usagères qui les reçoivent (elles feront l’objet d’autres publications). Les données et les résultats présentés ici reposent sur l’analyse d’un sous-ensemble d’entretiens approfondis et de groupes de discussion avec des membres des équipes de DO, qui exploraient leur point de vue sur la formation reçue, leur préparation à délivrer le DO et, enfin, leur expérience après la formation dans l’application des principes du DO et le développement de leur pratique du DO au fil de leur travail avec les personnes usagères.

Personnes participantes et recrutement

Les personnes participantes étaient toutes membres d’équipes de DO, recrutées dans les six trusts du NHS qui ont pris part à l’essai ODDESSI. Elles faisaient partie d’équipes de DO constituées pour les besoins de l’essai. Dans l’un des trusts du NHS, les équipes ne pratiquaient que le DO, mais dans les autres sites, elles délivraient aussi le TH aux personnes usagères non incluses dans l’essai. Étaient éligibles les membres du personnel qui avaient reçu la formation au DO et pratiquaient le DO au moment de l’entretien. À partir des listes du personnel de DO de chaque site, nous avons employé une stratégie d’échantillonnage raisonné pour obtenir une variété et une diversité de sites et de fonctions. Il n’y avait aucun critère d’exclusion quant à la durée d’expérience, l’âge ou l’origine professionnelle. Les personnes pressenties recevaient par courriel une notice d’information avant l’entretien, et le consentement éclairé était obtenu avant le début de chaque entretien. Au total, l’étude a recruté 32 membres d’équipes de DO. Les caractéristiques des personnes participantes figurent au tableau 1 ; toutefois, compte tenu du petit effectif des équipes de DO de l’essai, le lieu de travail, le sexe et l’âge n’y figurent pas, pour réduire le risque d’identification. Au total, nous avons recruté 20 femmes et 12 hommes : 12 en soins infirmiers, 7 en pair-aidance, 5 en psychiatrie (niveau consultant), 3 en ergothérapie, 2 en travail social, 1 en psychologie clinique et 2 en accompagnement de soutien. Des personnes des six sites du NHS ont été recrutées, la plupart (n = 19) ayant une file active de TH en plus de leur file active de DO.

Recueil et analyse des données

Les données ont été recueillies par des entretiens individuels (n = 16), des entretiens conjoints avec deux personnes (n = 3) et un petit nombre de groupes de discussion (n = 3). La phase de recueil a commencé en juin 2020 et s’est achevée en avril 2021. Pendant la plus grande partie de cette période, le Royaume-Uni était en confinement national lié à la COVID-19. Le recueil des données n’a donc pu se faire qu’en ligne. Ce fut une période difficile pour les services. En raison de redéploiements de personnel, d’arrêts maladie ou de problèmes de charge de travail, un échantillonnage en partie opportuniste, fondé sur la disponibilité du personnel, a été nécessaire. De même, nous avons adopté une approche pragmatique de la méthode de recueil et, lorsque les circonstances l’exigeaient, nous avons interrogé le personnel à deux ou en petits groupes de discussion.

Tous les entretiens et groupes de discussion ont été menés à l’aide de guides thématiques nourris d’une revue de la littérature et d’un modèle logique établi a priori. Ce modèle logique a été élaboré pour décrire le modèle de DO évalué par l’essai, en montrant comment ses caractéristiques organisationnelles et de processus attendues, ainsi que l’action (et l’interaction) des ingrédients de soins essentiels tirés de la pratique, étaient censées agir sur les résultats de l’essai posés en hypothèse. Dans leur ensemble, les guides thématiques utilisés avec le personnel (et d’ailleurs avec les personnes incluses dans l’essai) dans le bras DO de l’étude étaient conçus pour interroger le fonctionnement du modèle logique. Une fois rédigés dans une première version, les guides ont été amendés après consultation de l’équipe de l’essai et du comité consultatif du projet composé de personnes ayant une expérience vécue. Les guides ont aussi été affinés progressivement au cours de l’étude, en fonction des discussions et des thèmes émergeant des entretiens. La liste des questions relevant du champ de la présente étude est disponible en matériel supplémentaire.

Les entretiens ont été enregistrés en audio et transcrits intégralement. Nous avons analysé les données par une analyse thématique suivant les méthodes décrites par Braun et Clarke (2006, 2019). EA s’est familiarisé avec les données en lisant une fois les transcriptions avant de passer au processus d’analyse. Les données liées à la question de recherche ont été codées selon une approche inductive, afin de représenter au plus près l’expérience qu’avaient les personnes participantes de la formation au DO et du fait de s’approprier la pratique du DO. Une approche à la fois inductive et déductive a toutefois été suivie pour dégager les thèmes, la théorie de l’apprentissage transformateur ayant influencé l’interprétation et la conceptualisation de l’expérience des personnes participantes. L’apprentissage transformateur est une théorie de l’apprentissage des adultes qui décrit un processus en quatre étapes d’apprentissage en profondeur, au-delà de l’acquisition de connaissances et de compétences. Les personnes qui s’engagent dans un apprentissage transformateur (a) rencontrent des savoirs qui remettent en question leurs croyances et leurs valeurs, (b) s’engagent dans une réflexion critique sur leurs présupposés et (c) essaient provisoirement de nouveaux rôles, ce qui conduit finalement à (d) un changement transformateur de leur vision du monde et de leur comportement (Mezirow, 1991). Les thèmes et sous-thèmes ont été dégagés par des allers-retours avec les codes et par des discussions entre EA et TW, les thèmes retenus étant jugés aptes à refléter de manière cohérente et éclairante l’expérience des personnes participantes. Les processus réflexifs ont fait partie intégrante de l’analyse, des discussions ayant lieu avant toute décision tout au long du processus analytique. Notre but commun était de produire à la fois une représentation authentique de l’expérience des personnes participantes, en mettant de côté les idées préconçues sur le sujet, et des résultats porteurs d’implications utiles pour la recherche et la mise en œuvre futures.

Résultats

Deux thèmes, subdivisés en sous-thèmes, se sont dégagés des données : (1) l’expérience et l’effet de la formation formelle et (2) devenir praticien ou praticienne du DO, un processus d’apprentissage continu au-delà de la formation formelle : obstacles et leviers. Avant de présenter ces deux thèmes, nous résumons la nature de la formation telle que l’ont décrite les personnes participantes, ce qui aidera à contextualiser les résultats de l’étude.

La nature de la formation

Les personnes participantes à cette étude appartiennent à différentes promotions, qui ont reçu différents types de formation : la plupart (n = 28) ont suivi une formation d’un an répartie sur quatre semaines en résidentiel, tandis que quatre ont suivi une version en ligne de la formation en raison de la pandémie de COVID-19. Malgré ces modalités différentes, les deux versions partageaient une approche et des composantes semblables. La formation associait des exposés, des activités de travail sur soi, des observations, des séances de pleine conscience et des jeux de rôle, ainsi que des lectures personnelles et des travaux écrits. Si les personnes en formation assistaient à des exposés de personnes expérimentées dans la pratique du DO sur la philosophie, les valeurs et les principes du DO, l’accent perçu de la formation portait sur les activités de travail sur soi. Les personnes participantes ont rapporté avoir réalisé leur propre génogramme, en explorant comment leurs propres réseaux et leur famille d’origine les avaient marquées en tant que personnes, ainsi que leur manière d’entrer en relation avec les autres et de voir le monde. Elles ont aussi participé à des séances de pleine conscience et se sont livrées à des partages personnels, en communiquant leurs réflexions et leurs expériences personnelles aux autres personnes en formation. Des informations complémentaires sur la formation sont disponibles sur le site de l’organisme de formation.¹

L’expérience et l’effet de la formation au DO

L’effet transformateur de la formation

Les personnes participantes ont perçu le dialogue ouvert comme une approche des soins de santé mentale radicalement différente de celle qu’elles suivaient habituellement dans leur pratique clinique, en raison de l’accent qu’il met sur le soutien aux réseaux par le dialogue, sur une pratique non directive et sur une hiérarchie aplanie. La formation au DO semblait refléter ces valeurs et n’était donc pas perçue comme un processus didactique, mais plutôt comme une introduction expérientielle à une nouvelle culture, à une nouvelle manière de comprendre la santé mentale, et comme une condition préalable au « changement de culture » nécessaire à la pratique du DO :

« … elle nous a bien apporté les outils et les compétences de base et tout ça. Mais surtout, pour moi, l’autre chose qu’elle a faite, c’est d’essayer d’en faire un mode de vie. Moi, je vois le dialogue ouvert plutôt comme une culture, c’est une manière d’être qui est vraiment très différente de la façon dont les services sont organisés. Donc oui, de ce point de vue, vous voyez, ça a été une préparation à une nouvelle culture, une nouvelle approche et une nouvelle compréhension, une nouvelle manière d’entrer en relation avec les autres et avec les personnes qui ont eu recours à nos services. » (P1)

La formation au dialogue ouvert n’était généralement pas perçue comme une forme traditionnelle de formation dans laquelle on apprend une nouvelle approche et on acquiert de nouvelles compétences. La formation était plutôt vécue, parfois, comme un processus de « désapprentissage ».

« Je crois que formation, c’est le mauvais mot, d’une certaine façon, parce qu’en fait on ne nous forme pas, c’est juste, ça enlève plutôt, ça défait notre formation d’avant. » (P2)

Parce que le DO met l’accent sur le fait d’« être avec » les personnes en crise, de tolérer l’incertitude, de développer des relations et de faire naître le dialogue, les personnes participantes ont expliqué qu’elles avaient dû revisiter leur formation professionnelle antérieure ainsi que leurs propres valeurs et croyances sur les soins de santé mentale. Certaines personnes en formation l’ont parfois vécu comme une difficulté, allant jusqu’à voir d’abord dans le DO « une sorte de secte » (P3). Mais à mesure que la formation avançait, les personnes participantes ont reconnu la valeur de l’approche, vraiment centrée sur la personne et empathique, et capable de transformer les services de santé mentale. Dans un groupe de discussion, un participant a expliqué que la formation l’avait aidé à déplacer l’accent de sa pratique « de la pensée vers le ressenti », et d’autres membres du groupe lui ont donné raison.

« Ça m’a frappé. C’était un défi pour moi, en tant que quelqu’un qui avait toujours accordé beaucoup, une grande valeur à l’interprétation et à l’analyse comme voie vers la connaissance et vers une bonne manière d’agir dans le monde, en quelque sorte ce que vous saviez et la qualité de votre analyse, l’intelligence avec laquelle vous pouviez rassembler les connaissances en manières d’agir efficaces, et tout ça a complètement été jeté par la fenêtre. J’ai appris dans les deux premiers jours que ce qu’on interprète et analyse, en fait, il faut aller bien, il faut aller au-delà. Il ne s’agit pas, il s’agit de ne pas analyser, il s’agit de ne pas savoir, il s’agit de ne pas interpréter, il s’agit de ne pas formuler, et ça a été une espèce de bouleversement énorme de toute ma compréhension de ce qu’est l’apprentissage. C’était un vrai défi, et un défi vraiment intéressant. » (P4)

Pour cette personne, la découverte du DO a été un défi intéressant, qui a remis en question ses idées antérieures sur l’apprentissage et conduit à une transformation personnelle. Ce sentiment d’une transformation personnelle comme effet de la formation au DO a été un thème récurrent chez les personnes participantes, et il était peut-être nécessaire pour qu’elles fassent leur l’éthos de l’approche.

Interrogées sur leur expérience de la formation au DO, les personnes participantes ont surtout répondu en parlant de l’effet de la formation sur le plan personnel, et moins de l’acquisition de compétences. Elles ont décrit leur expérience d’ensemble de la formation comme « transformatrice », comme un processus qui « ne peut pas ne pas vous changer » (P5) et qui conduit à des changements radicaux de leur vision du monde et de la manière dont elles se perçoivent et entrent en relation avec les autres. L’effet transformateur de la formation était largement associé à l’accent fort qu’elle mettait sur les activités de travail sur soi et sur les processus réflexifs :

« J’ai changé, j’ai énormément changé en tant que personne. Et juste reconnaître combien ces personnes sont importantes, et on a fait par exemple les génogrammes, et… juste reconnaître comment votre famille, votre réseau et les gens autour de vous ont créé qui vous êtes, et j’y ai toujours pensé, mais ça n’avait jamais vraiment été amené au premier plan de mon esprit. » (P2)

Cette personne a souligné combien la formation au DO l’avait changée en tant que personne, l’avait aidée à prendre conscience de l’importance de sa famille d’origine et de la manière dont ses réseaux ont façonné qui elle est. De même, d’autres personnes participantes ont expliqué qu’une meilleure compréhension de soi avait été l’un des principaux effets de la formation au DO. Même si réfléchir à leurs propres réseaux et à leurs expériences personnelles était généralement perçu comme éprouvant sur le plan émotionnel, cela a permis aux personnes en formation de « creuser en profondeur » (P5), de « trouver leur vraie voix » (P6) et d’être « plus en accord » (P7) avec elles-mêmes. Ce processus était considéré comme renforçant sur le plan personnel, et a permis à certaines personnes participantes d’opérer d’importants changements de vie (par exemple devenir végane, réévaluer les relations avec des proches). En même temps, cette meilleure compréhension de soi, fruit de la formation, était perçue comme une condition préalable à la pratique du DO :

« Dans l’ensemble, vous savez, la formation au dialogue ouvert, c’est pour beaucoup être en accord avec soi-même, pour pouvoir soutenir les autres. On ne peut pas soutenir les autres si on n’est pas en accord avec soi-même, comment peut-on être en accord avec les autres ? » (P7)

La conscience de soi était donc vue comme un outil que les équipes pouvaient utiliser dans leur pratique dialogique, et qui leur permettait de mieux entrer en relation et en empathie avec les personnes usagères. Cet effet de la formation a sans doute facilité un déplacement du centre de gravité des soins, des connaissances et de l’expertise vers les capacités émotionnelles et relationnelles.

La cohésion d’équipe

Pendant les entretiens, un autre effet de la formation fréquemment évoqué était un sentiment accru de cohésion entre collègues.

« C’était juste formidable de nouer des liens avec les gens, et vous savez, vous allez au travail et, avant le dialogue ouvert, les gens étaient juste des collègues, vous savez, on ne partageait pas vraiment grand-chose, on ne sait pas ce que vous faites le week-end, on ne sait pas avec qui vous vivez, à moins que, vous savez, vous ne construisiez un peu une relation avec quelqu’un. Mais on était quoi, 10, 13 à suivre la formation ensemble, et je crois qu’on s’est vraiment bien entendu, hein, et on a découvert des choses sur les autres, ce qui nous a fait comprendre que ce ne sont pas juste des fonctions, soins infirmiers ou travail social, ou un, ce sont des gens, ce sont des êtres humains, et on a sans doute en commun des difficultés semblables, des moments forts semblables dans la vie. » (P8)

Le fait de devoir partager ouvertement des réflexions sur leurs propres expériences personnelles et sur l’influence de leurs réseaux a mis en évidence l’« humanité » et les vulnérabilités communes des personnes en formation. Les personnes participantes ont expliqué qu’elles avaient commencé à voir leurs collègues comme des êtres humains au-delà de leurs rôles et de leurs titres professionnels, ce qui leur avait permis de mieux se lier à ces collègues et de mieux les comprendre. Elles ont opposé cela à la « manière isolée de travailler » (P9) du TH. Les personnes participantes ont employé les mots « proximité », « esprit collectif » et « sentiment d’être ensemble » pour décrire la cohésion d’équipe née du fait d’avoir traversé ensemble cette expérience d’apprentissage intense et d’avoir pu se soutenir mutuellement sur le plan émotionnel. Comme la plupart des personnes participantes ont été formées avec leurs collègues du même site, ce sentiment accru de cohésion d’équipe était considéré comme essentiel pour ensuite former une équipe de DO et travailler ensemble à la co-animation des réunions de réseau.

Ce sentiment de cohésion d’équipe n’a cependant pas été vécu par tout le monde. Les personnes qui avaient suivi la version en ligne de la formation ont signalé que l’interaction humaine et le soutien mutuel manquaient dans le cadre en ligne. Même si elles s’étaient livrées à des partages personnels et à des réflexions avec les autres personnes en formation, elles ont expliqué ne pas avoir ressenti le sentiment de cohésion rapporté par les collègues qui avaient suivi la formation en résidentiel. De même, deux personnes participantes, pairs-aidantes, qui avaient suivi la formation sans faire encore partie d’une équipe, ont évoqué des sentiments de solitude et de mise à l’écart :

« Je crois que, parce que tout le monde avait son propre, vous savez, les gens étaient dans leurs propres groupes de travail, vous savez, les gens étaient venus en équipes de différents trusts du NHS, euh, oui, je me sentais assez à part de tout le monde, et là encore il y avait cette espèce de, de revivre une sorte de séparation, ce sentiment d’être un peu à l’extérieur. Je ne comprenais pas pourquoi personne ne voulait, genre, je partageais pas mal de choses, vous voyez, dans ces écrits, et je pensais, je ne sais pas, je pensais que ça créerait peut-être plus de lien. C’était assez douloureux. » (P6)

Se préparer à la pratique

Dans l’ensemble, la plupart des personnes participantes s’accordaient à dire que la formation, en résidentiel comme en ligne, avait réussi à leur faire découvrir le modèle et ses principes, tout en leur donnant les compétences essentielles pour délivrer le DO. Les jeux de rôle et l’observation de réunions de réseau étaient considérés comme les aspects les plus cruciaux de la formation pour développer les compétences pratiques qui les aideraient à satisfaire aux critères de fidélité dans la pratique.

« J’ai juste rencontré des gens merveilleux et appris un processus auquel je croyais vraiment, parce que, je crois que les valeurs qui le sous-tendent sont les miennes. Alors j’avais l’impression que tout se rejoignait, oui, une certaine cohérence, vous voyez, je fais quelque chose de bien. J’ai l’impression que je devrais dire des choses beaucoup plus critiques, mais pour moi c’était vraiment merveilleux. » (P10)

Certaines personnes participantes estimaient toutefois qu’il y avait une marge de progrès quant à la manière dont la formation les avait préparées à la pratique du DO. Une personne a indiqué qu’il aurait fallu consacrer plus de temps et d’attention aux jeux de rôle, tandis qu’une autre a expliqué que la formation était tellement centrée sur les activités de travail sur soi que les méthodes et la théorie de l’approche étaient parfois négligées. Une autre personne a fait écho à ce point, estimant que la formation n’était pas suffisante sans expérience préalable du travail relationnel avec les familles.

« Personnellement, je n’avais pas l’impression d’avoir la bonne dose d’expérience, de connaissances, sachant que j’ai travaillé dans l’équipe de crise avant de faire ça. Alors j’ai fait le niveau intermédiaire de thérapie familiale, parce que ça ne vous prépare pas vraiment à ce que vous tenez, en quelque sorte, parce que vous ne travaillez pas vraiment avec une seule personne, vous travaillez avec tout son réseau, ce qui est différent, je crois que c’est assez différent. Oui, donc voilà mon expérience. C’était bien, mais ça ne me suffisait pas. On a une espèce d’avant-goût de ce que ce sera, et on nous donne genre, d’accord, vous faites ceci et vous faites cela, et vous avez en quelque sorte cette première conversation, et ça vous donne des repères, si vous voulez, pour commencer. » (P11)

Ce n’est pas surprenant, puisque la formation d’un an reçue par les personnes participantes est considérée comme une formation de base au dialogue ouvert. Cependant, la plupart des personnes participantes à cette étude ont eu l’occasion soit de proposer des réunions de réseau entre les semaines en résidentiel, soit peu après la fin de la formation. Cette combinaison de formation et d’expérience de terrain était jugée vitale pour prendre confiance dans la pratique dialogique, surtout pour les personnes en formation qui rejoignaient des collègues ayant déjà terminé la formation.

« Oui, je crois que ça prépare, il faut faire la formation pour tout comprendre, n’est-ce pas, il le faut, mais le fait que je participe activement à des séances de dialogue ouvert tout en faisant la formation, c’est comme une ampoule qui s’allume : ah d’accord, maintenant je vois. » (P12)

Quant à la manière dont la formation en ligne préparait à la pratique du DO, le consensus semblait être que la formation avait été bien adaptée, mais qu’elle n’était peut-être pas aussi immersive que la version en résidentiel. Une personne chargée de l’encadrement d’une équipe (P3) estimait que la formation à distance exigeait des personnes en formation un plus haut niveau d’« intensité et de concentration » pour réaliser le changement de culture nécessaire à la pratique dialogique. En outre, deux personnes participantes ont indiqué que les personnes formées en ligne semblaient moins en confiance pour délivrer le DO que les personnes formées en résidentiel. Cependant, comme les personnes formées pendant la pandémie ont rejoint des équipes déjà constituées qui menaient des réunions de réseau, elles ont eu l’occasion de pratiquer le DO tout en se formant, ce qui a favorisé leur immersion dans l’approche.

Se développer dans la pratique du DO au-delà de la formation

Les résultats présentés dans le premier thème indiquent que la formation formelle a globalement réussi à initier les personnes formées à l’éthos et aux compétences du DO, surtout lorsqu’elles avaient l’occasion de mettre en pratique leurs apprentissages lors de réunions de réseau. Les personnes participantes estimaient cependant que le DO n’est pas simplement une technique qu’on peut intégrer à sa pratique après la formation. Il était plutôt vu comme une manière d’être et d’entrer en relation avec les autres, une culture différente dans laquelle il fallait investir du temps :

« Il faut du temps pour s’intégrer à une sorte de culture. » (P13)

« Le dialogue ouvert, c’est vraiment une question de changement de culture, et quand il s’agit du NHS, on ne change pas une culture avec des bouts de formation. » (P14)

Les personnes participantes estimaient que s’approprier la pratique du DO exigeait un apprentissage continu au-delà de la formation formelle, et un engagement constant envers les valeurs du DO ; même les plus expérimentées disaient apprendre encore, des années après la formation.

« Donc l’expérience immersive (la formation) a été essentielle, et on a vraiment l’impression d’apprendre, on est maintenant en 17, 18, 19, 20, 21, c’est la cinquième année, et j’ai toujours l’impression qu’on apprend énormément à chaque InterVision, donc on a vraiment l’impression d’en être encore tout au début. Et ce n’est pas une impression inconfortable, c’est plutôt que c’est bien d’apprendre. » (P15)

En considérant le processus qui mène à la pratique du DO comme une courbe d’apprentissage continue au-delà de la formation formelle, ce thème examine les leviers et les obstacles de ce processus tels que les personnes participantes les ont évoqués.

Les leviers : ce qui aide à s’approprier la pratique du DO

L’engagement continu dans le DO, par l’animation de réunions de réseau, était considéré comme la principale voie d’apprentissage et de familiarisation avec l’approche. Les personnes participantes ont raconté comment elles apprennent à chaque réunion de réseau qu’elles animent et avec chaque réseau auprès duquel elles travaillent :

« Mais c’est comme tout, je crois qu’on peut se former à n’importe quoi, on peut s’asseoir et apprendre à faire quelque chose, c’est le fait de le mettre en action qui fait qu’on s’en saisit vraiment, non ? Ce sont les réunions de réseau qui ont été notre formation, la mienne, personnellement. » (P2)

Outre la pratique continue par l’animation de réunions de réseau, l’InterVision (une forme de supervision d’équipe hebdomadaire, dialogique et réflexive) était aussi perçue comme un levier dans le processus menant à la pratique du DO. Au-delà d’un temps réservé à la pratique réflexive et au soutien mutuel, l’InterVision offrait aux personnes participantes un espace pour revisiter les valeurs et l’éthos du DO, et pour apprendre de la pratique et des réflexions des unes et des autres.

« Je crois que l’une des choses essentielles quand ça marche bien, et qui est vraiment importante pour combler l’écart entre la formation et la pratique, c’est la supervision du personnel que nous avons, vous l’avez appelée InterVision, parce que sans elle il n’y a pas d’autre cadre où nous pouvons discuter dans le dialogue. » (P16)

Les difficultés pour s’approprier la pratique du DO : passer de la formation à la pratique

Malgré une expérience globalement positive de la formation formelle et l’engagement des personnes participantes dans la pratique dialogique, plusieurs facteurs systémiques et organisationnels ont souvent mis à l’épreuve leur capacité à incarner pleinement les principes du DO dans leur offre de soins.

La plupart des personnes participantes pratiquaient le DO tout en ayant une file active pour laquelle elles offraient le TH. L’approche du TH diffère fondamentalement du DO par l’accent mis sur une perspective biomédicale qui promeut une pratique guidée par le diagnostic, un traitement centré sur la médication et l’évaluation du risque, et elle était globalement jugée moins centrée sur la personne. Devoir passer du TH au DO dans leur pratique était difficile pour certaines personnes participantes, surtout lorsque le DO ne représentait qu’une fraction de leur charge de travail totale.

« Devoir passer d’une mentalité à l’autre est très difficile, les deux cultures différentes, les deux manières différentes de travailler, très difficile. J’ai constaté, et je ne sais pas trop si c’est, je ne sais pas pourquoi et je me suis demandé pourquoi, je ne sais pas si c’est parce que je m’éloigne de ma formation, mais j’ai remarqué que je devenais de moins en moins dialogique avec le temps. Je ne sais pas si c’est parce que je passe du temps dans les deux équipes et que ma perspective de dialogue ouvert se dilue lentement. Mais c’est difficile de ne pas se diluer. » (P14)

Cela indique, pour certaines personnes participantes qui devaient continuer à délivrer le TH en parallèle du DO, un possible effacement progressif de l’influence de la formation. Outre les différences fondamentales entre les deux approches, les personnes participantes ont aussi évoqué la difficulté d’introduire une approche nouvelle comme le DO dans une organisation marquée par une « culture du TH », qui met davantage l’accent sur la gestion biomédicale des soins et tolère mal l’incertitude en matière de risque.

« Le personnel est partagé entre les deux équipes et, inévitablement, s’il se passe quelque chose dans une équipe, que ce soit en termes de ressources ou autre, ça a un impact sur l’équipe de DO et, plus important encore, sur la culture de l’équipe ; les deux équipes s’infiltrent, vous savez, il y a une petite infiltration à travers cette interface, en termes de culture. Plutôt du TH vers le DO, parce que c’est, c’est ce qui nous entoure dans l’organisation, c’est une force plus difficile à contenir, en ce sens qu’on devient moins dialogique dans notre travail. » (P17)

Il ressortait généralement des récits des personnes participantes que rester fidèle au modèle était plus difficile lorsque les exigences du service et de l’essai augmentaient. Par exemple, dans certains sites, il n’était pas possible, faute de capacité, que deux membres de l’équipe de DO animent chaque réunion de réseau. Cette difficulté à résister à la « culture du TH » semblait encore plus marquée pour les petites équipes de DO. Les personnes participantes ont expliqué qu’une équipe de crise n’avait formé que deux ou trois personnes pour faire partie de l’équipe de DO d’ensemble, ce qui s’est révélé insuffisant pour le changement de culture nécessaire au travail dialogique. Ces personnes formées devaient faire face à la pression accrue du travail de crise et n’avaient pas le soutien de leur hiérarchie pour la pratique dialogique, ce qui a entraîné une baisse progressive de leur intérêt pour la proposition de réunions de réseau.

D’autres personnes participantes ont indiqué qu’en période de pression accrue sur le service, comme pendant la pandémie de COVID-19, l’InterVision avait été touchée. Cela variait selon les sites : certains annulaient les InterVisions, tandis que d’autres n’utilisaient plus ces séances comme un espace réflexif, mais pour discuter des files actives, des objectifs et des critères de fidélité, une démarche qui ne reflétait pas l’éthos du DO et ne contribuait pas au développement professionnel des équipes.

Outre les influences culturelles du TH et les restrictions liées aux ressources, les personnes participantes ont signalé qu’elles devaient aussi respecter des normes, des politiques et des procédures professionnelles et organisationnelles qui n’étaient souvent pas en accord avec les valeurs du DO.

« Nous devons quand même respecter les politiques et les procédures de l’organisation pour laquelle nous travaillons. Nous devons quand même suivre les recommandations de nos propres instances professionnelles. Donc il y a certaines normes, il y a certaines choses que nous devons respecter aussi pour que les choses restent sûres, pour que, vous voyez. Donc, quand il s’agit du risque, ou de la protection, ou de quelque chose comme ça, nous pouvons devoir prendre des décisions qui ne sont peut-être pas discutées avec la personne usagère, ou sans sa pleine participation, si, si vous voyez ce que je veux dire. Donc il peut y avoir des moments où nous devons effectivement sortir d’un rôle dialogique et suivre un processus plutôt de type “traitement habituel”. » (P9)

Dans ces occasions, le principe de tolérance de l’incertitude et d’autres éléments du DO, comme la transparence et la prise de décision partagée, étaient fragilisés. Cependant, même si elles devaient parfois s’écarter du DO, l’enthousiasme des personnes participantes pour le modèle les a aidées à garder leur cap et leur motivation pour être « aussi dialogiques que possible » (P18). Dans l’ensemble, les facteurs organisationnels évoqués ci-dessus peuvent être considérés comme un obstacle sur la courbe d’apprentissage qui mène à la pratique du DO. Certaines personnes participantes se demandaient ainsi si le pont entre théorie et pratique n’était pas un élément qui manquait à la formation, tandis que d’autres évoquaient la nécessité d’un soutien organisationnel au DO pour qu’il puisse durer.

« Nous ne voulons pas survivre, nous voulons faire durer un modèle de dialogue ouvert, et on a parfois l’impression que notre équipe est au point de rupture en termes de ressources pour fonctionner de cette manière, comme c’est notre souhait commun de fonctionner. Donc pour moi, faire le pont entre la théorie de la formation, la théorie, il y a beaucoup de pratique là-dedans, et le monde réel et ses exigences réelles, c’est un vrai défi. Il y a eu beaucoup de changements, alors comment, et c’est quelque chose, travailler au NHS en général, c’est se demander comment on fait durer une bonne idée ; il faut qu’elle soit nourrie quelque part. » (P16)

Discussion

Cette étude visait à examiner, par des entretiens individuels, conjoints et en groupe, l’expérience de l’entrée dans la pratique du DO chez les membres des équipes de l’essai ODDESSI. Notre analyse a fait ressortir deux thèmes principaux. Le premier portait sur l’effet transformateur de la formation formelle sur la vision du monde, les relations et la préparation à la pratique dialogique des personnes formées. Le second explorait les leviers et les obstacles du passage à la pratique dialogique et de son développement. Dans cette partie, nos résultats sont discutés sous l’angle de l’apprentissage transformateur. L’apprentissage transformateur a été appliqué dans différents contextes d’apprentissage des adultes, dont la santé (Phillipi, 2010). La théorie a été jugée appropriée pour éclairer et décrire des modèles de formation médicale (Van Schalkwyk et al., 2019) et infirmière (Tsimane et Downing, 2020), et elle a aussi servi à illustrer le processus de formation à une approche psychothérapeutique (Watkins, 2022).

Le dilemme désorientant a été défini comme la première étape de l’apprentissage transformateur (Mezirow, 2000) : il survient lorsque les personnes qui apprennent rencontrent un savoir nouveau qui ne s’accorde pas avec leurs significations, leurs perspectives et leurs expériences d’apprentissage antérieures, ou qui les contredit. Vivre un dilemme désorientant est considéré comme le catalyseur de l’apprentissage transformateur, mais peut aussi être une expérience déstabilisante, perturbante et anxiogène (Roberts, 2013). Des études l’ont documenté chez des thérapeutes en formation qui, aux premiers stades de leur formation, ont exprimé des sentiments d’insécurité, de doute de soi et de désorientation (Watkins et al., 2018). Mis à part quelques remarques sporadiques de scepticisme initial à l’égard de la formation et de l’approche (par exemple « on aurait dit une secte »), les personnes participantes à cette étude ont surtout accueilli la formation au DO comme l’introduction à une nouvelle culture. Elles ont vite compris à quel point le DO différait radicalement de leur manière de travailler antérieure, et certaines ont évoqué la difficulté de déplacer l’accent de l’interprétation et de l’analyse vers le « ressenti » et le fait d’« être avec » les personnes usagères et leurs réseaux. Il y avait toutefois un sentiment général de disponibilité au changement, et les personnes participantes ont rapidement fait leur l’éthos du DO sans les sentiments inconfortables souvent décrits dans la deuxième phase de l’apprentissage transformateur (exploration de soi accompagnée de sentiments de culpabilité et de honte). Cela peut s’expliquer par le fait que les personnes participantes avaient été soit triées sur le volet par leur organisation, soit volontaires pour faire partie de l’essai, parce qu’elles pensaient qu’un changement des services était nécessaire et que le DO leur paraissait en accord avec leurs valeurs personnelles.

L’effet transformateur de la formation sur le plan personnel a été un thème récurrent dans les récits des personnes participantes. Il était associé à l’accent intense que la formation mettait sur le travail sur soi, les réflexions et le partage en groupe. En réfléchissant à leurs expériences de vie, à leur famille d’origine, à leurs relations avec les autres et à leurs valeurs, les personnes participantes ont acquis une conscience de soi plus profonde, en prenant conscience de ce que Mezirow (1991), dans la théorie de l’apprentissage transformateur, a décrit comme des présupposés et des cadres de référence jusque-là incontestés. Cette conscience de soi accrue peut être considérée comme transformatrice en soi (Jaakkola et al., 2022). Elle a permis aux personnes participantes d’être plus « en accord » avec elles-mêmes et d’utiliser leur compréhension d’elles-mêmes comme une ressource et un guide pour mieux soutenir autrui et entrer en relation. Les études qui ont exploré l’effet de telles activités de travail sur soi dans les formations en thérapie familiale ou en conseil ont donné des résultats semblables, les personnes participantes rapportant une croissance personnelle (par exemple une meilleure acceptation de soi, des relations plus saines), une empathie accrue envers les personnes qu’elles accompagnent et un développement de la pensée systémique (Pistole, 1997 ; Lim, 2008). Participer à ces activités de travail sur soi était souvent éprouvant sur le plan émotionnel pour les personnes participantes à notre étude. Mais le cadre résidentiel et collectif de la formation leur a permis de se soutenir mutuellement, en nouant des liens authentiques par le partage réciproque d’expériences personnelles et de vulnérabilités. Nouer des relations de confiance avec les autres personnes en formation peut être fondamental dans le processus d’apprentissage transformateur : cela aide à développer un « savoir relationnel » (Mezirow, 1991), à exprimer les préoccupations communes inhérentes au changement et à s’offrir mutuellement des retours et un soutien non évaluatifs (Eisen, 2001 ; Choy, 2009). L’expérience que les personnes participantes ont eue de ces aspects de la formation semble refléter les étapes 2 à 4 de l’apprentissage transformateur, dans lesquelles on passe de l’exploration de soi à l’évaluation critique et à la reconnaissance d’expériences partagées (Mezirow, 2000).

Au-delà du travail sur soi, pendant la formation, les personnes participantes ont suivi des exposés interactifs, des ateliers et des jeux de rôle, et ont observé des réunions de réseau et y ont participé. Ces composantes plus didactiques et pratiques de la formation au DO correspondent aux étapes de l’apprentissage transformateur que sont l’acquisition de connaissances et de compétences, puis l’exploration et l’essai de nouveaux rôles (Mezirow, 2000). Grâce à elles, les personnes participantes estimaient avoir pu développer les connaissances et les compétences nécessaires à la pratique du DO et acquérir une expérience pratique. Elles ont toutefois rapporté qu’au-delà de l’acquisition de compétences, l’aspect le plus crucial de la formation était en fait le « désapprentissage ». Le désapprentissage peut être défini comme « le processus qui consiste à réduire ou à éliminer des connaissances ou des habitudes préexistantes qui, autrement, constitueraient des obstacles redoutables à un nouvel apprentissage » (Newstrom, 1983, p. 36). Le dialogue ouvert était perçu comme une approche des soins de santé mentale fondamentalement différente de celle à laquelle la plupart des personnes participantes avaient été formées et qu’elles suivaient dans leur pratique clinique. Le désapprentissage était donc vu comme essentiel pour faciliter le changement de culture nécessaire à leur développement dans la pratique du DO. En tant que processus, le désapprentissage a été jugé difficile, mais il peut être facilité dans des environnements d’apprentissage sécurisants, qui favorisent l’apprentissage en groupe, l’introspection et une immersion totale (et non progressive) dans les nouveaux apprentissages (Magrath, 1997, cité par Macdonald, 2002). Le cadre résidentiel de la formation, auquel presque toutes les personnes participantes à cette étude ont été exposées, a sans doute favorisé un tel environnement d’apprentissage, ce qui pourrait expliquer pourquoi elles n’ont généralement pas vécu le désapprentissage comme difficile, du moins pendant leur formation formelle.

Les dernières étapes de l’apprentissage transformateur sont « construire la compétence et la confiance » et la « réintégration » (Mezirow, 2000). Pour les personnes participantes à cette étude, ces étapes peuvent se refléter dans leur passage de la formation formelle à la pratique. Le processus menant à la pratique du DO était perçu comme une courbe d’apprentissage continue, qui s’étend au-delà de la formation formelle et jusque dans la pratique réelle. Les personnes participantes ont continué d’apprendre et ont gagné en confiance dans la pratique du DO en animant des réunions de réseau et en intégrant à leur travail clinique leur vision du monde transformée et leurs nouvelles compétences. Leur engagement envers l’éthos du DO et leurs réunions réflexives régulières (les InterVisions) ont joué le rôle de leviers dans ces dernières étapes de leur apprentissage.

Pourtant, malgré leurs efforts et leur enthousiasme, les personnes participantes ont aussi rencontré des facteurs d’entrave. On a soutenu que, surtout après une longue expérience professionnelle, le désapprentissage peut être un processus long, qui devrait être soutenu par les organisations qui visent un changement transformateur (Macdonald, 2002). Dans cette étude, le processus de désapprentissage de la plupart des personnes participantes a été mis à l’épreuve par le fait de devoir encore pratiquer le TH et de travailler dans des organisations marquées par une approche des soins de santé mentale fondamentalement différente de l’éthos du DO. Si la formation au DO a efficacement enclenché le processus de changement de culture (au moins au sein des équipes de DO constituées), ce processus n’a peut-être pas été suffisamment soutenu au niveau organisationnel. Lennon et al. (2023) soutiennent que la mise en œuvre d’approches humanistes, comme le DO, dans les services de santé mentale conventionnels exige un changement systémique complexe et une direction adaptative, engagée dans le changement et dans la gestion des tensions organisationnelles qui en découlent. Or, dans notre étude, la plupart de ces petites équipes de DO avaient été constituées pour répondre aux besoins d’un essai et ne traduisaient pas une volonté d’introduire le DO comme approche et culture dominantes dans ces organisations. Une étude australienne sur la mise en œuvre du DO dans un établissement de santé privé a donné des résultats semblables : les équipes y ressentaient un malaise à devoir encore suivre un modèle de soins conventionnel en plus de leur travail en DO (Dawson et al., 2021). Les personnes participantes estimaient que des attentes professionnelles contradictoires, les exigences en ressources et les structures hiérarchiques de l’organisation ne permettaient pas au DO de s’épanouir, malgré leur enthousiasme personnel et leur soutien à l’approche.

Implications

Nos résultats indiquent que, bien qu’elles n’aient suivi que la formation de base d’un an au DO, les personnes participantes ont rapporté des expériences de formation transformatrices semblables à celles des personnes ayant suivi des formations longues au DO (de deux et trois ans) (Wates et al., 2022 ; Buus et al., 2022b). La formation a réussi à enclencher un processus de changement de culture, et son effet sur le plan personnel était jugé essentiel pour la pratique dialogique ultérieure. Toutefois, en écho aux retours des personnes participantes, les programmes de formation au DO devraient peut-être mettre davantage l’accent sur l’acquisition de compétences et sur l’accompagnement des personnes formées dans leur passage à la pratique. Les résultats présentés dans cet article suggèrent que la théorie de l’apprentissage transformateur peut être un modèle utile pour structurer la formation au DO et pour aider les équipes pédagogiques à mieux accompagner les personnes formées à travers les différentes étapes de l’apprentissage. En outre, la recherche future devrait examiner s’il existe des différences significatives de compétence et de préparation à la pratique entre les personnes ayant suivi la formation de base et celles qui ont suivi les formations longues, afin de guider de manière appropriée les futurs efforts de mise en œuvre. Cela dit, d’après l’expérience des personnes participantes, la formation formelle n’était considérée que comme le début d’un long processus d’appropriation de la pratique du DO et de pérennisation de la pratique dialogique. En accord avec la conclusion de Buus et al. (2021), qui ont mené une revue exploratoire des efforts de mise en œuvre du DO dans le monde, nous pensons que les organisations qui souhaitent introduire le DO dans leurs services devraient avoir conscience de la nécessité de soutenir les équipes, en étant engagées et prêtes pour le changement. Cela pourrait inclure une gestion des ressources qui tienne compte des exigences de la pratique dialogique (par exemple deux membres de l’équipe à chaque réunion de réseau) et le réexamen des politiques et protocoles actuels susceptibles de contredire la pratique dialogique (par exemple l’insistance sur la nécessité d’un diagnostic et d’évaluations standardisées du risque). Nous comprenons toutefois que des changements aussi radicaux dans les organisations de santé ne pourraient être envisagés que si le DO montre une efficacité clinique prometteuse dans des études cliniques solides.

Limites

L’une des limites de cette étude est que les données proviennent d’un sous-ensemble d’entretiens dont l’objet principal était l’expérience globale des équipes dans la mise en œuvre du DO. Même si les données présentées ici se rapportent à des questions posées spécifiquement sur l’expérience de la formation et le passage à la pratique, nos résultats seraient sans doute plus nuancés si les entretiens avaient porté uniquement sur ces thèmes. Par exemple, les personnes participantes ont évoqué l’acquisition de compétences de manière vague, sans mentionner précisément les compétences essentielles à la pratique dialogique. Deuxièmement, les données ont été recueillies entre juin 2020 et avril 2021. L’expérience des personnes ayant suivi des versions plus récentes de la même formation pourrait être différente, et le programme a pu être amélioré. Néanmoins, les résultats présentés ici reflètent l’expérience des équipes de DO engagées dans l’essai ODDESSI, ce qui sera utile pour interpréter et contextualiser les résultats de l’essai à l’avenir. Enfin, seule une petite minorité des personnes participantes à cette étude a suivi la version en ligne de la formation. Comme cette version en ligne est toujours proposée, nous pensons que davantage de données d’évaluation auprès des personnes ayant suivi cette version de la formation au DO seraient justifiées.

Conclusion

Notre étude a montré que la formation de base d’un an au DO a été bien accueillie par les équipes, qui l’ont vécue comme une expérience transformatrice. Au-delà des compétences et des connaissances essentielles à la pratique dialogique qu’elle leur a apportées, les personnes participantes ont particulièrement salué l’effet de la formation sur le plan personnel. La découverte de l’éthos du DO, la cohésion d’équipe, une conscience de soi accrue et la capacité à travailler de manière relationnelle figuraient parmi les effets de la formation que les équipes jugeaient essentiels pour délivrer l’approche. Cependant, l’appropriation de la pratique du DO était vue comme un processus longitudinal au-delà de la formation formelle, qui exigeait un engagement continu dans l’approche par la pratique, ainsi qu’un soutien et une souplesse organisationnels. Malgré l’enthousiasme des personnes participantes et leur foi dans l’approche, leurs efforts pour offrir des soins de DO optimaux ont parfois été fragilisés par des contraintes organisationnelles, des ressources limitées et, souvent, l’obligation de délivrer le traitement habituel en parallèle du DO.