Introduction

Cet article a pour objectif d’explorer les défis liés à la transformation et à l’émergence de l’identité professionnelle dans les soins intégrés transdisciplinaires. L’Organisation mondiale de la santé a récemment déclaré que la santé mentale constitue un défi majeur pour la société. Environ 25 % de la population connaîtra des problèmes de santé mentale au cours de la vie. De plus, lorsqu’elles souffrent d’une maladie mentale, beaucoup des personnes touchées peuvent aussi rencontrer des difficultés sociales, comme le chômage, la discrimination ou des problèmes au sein de leur réseau social [1].

Bien que la notion d’intégration soit largement employée dans le discours de la santé et de l’action sociale, elle n’a pas de définition universelle. De même, il n’existe pas de modèle dominant d’intégration des systèmes de santé ou de soins intégrés [2, 3]. La structure, le processus et les résultats de l’intégration représentent cependant des éléments essentiels des soins intégrés [4, 5]. La structure de l’intégration renvoie à l’organisation et à l’administration. Le processus d’intégration renvoie à des facteurs comme la qualité des relations qui se nouent entre les acteurs et l’adéquation de l’aide apportée [4, 5]. Les résultats de l’intégration renvoient à la satisfaction des patients ainsi qu’aux compétences de collaboration des équipes [4–6]. En outre, pour améliorer l’intégration des soins de santé et de l’action sociale, il faudrait tenir compte de la situation de vie globale de la personne [7], c’est-à-dire du contexte social plus large dans lequel elle vit, ainsi que de sa situation médicale et psychologique [8–10].

Un grand nombre de travaux de recherche consacrés aux soins intégrés sous l’angle de la collaboration multi-institutionnelle soulignent toutefois plusieurs difficultés liées à des questions organisationnelles, professionnelles et contextuelles, comme l’interprétation des rôles, la communication, les conflits entre disciplines et le leadership [3, 11–15]. Les personnes atteintes de maladies complexes et confrontées à des problèmes multiples, ou exposées au risque d’en développer de graves, peuvent donc se trouver dans une situation particulièrement difficile. En raison de la fragmentation et des difficultés de collaboration du système d’aide pour les personnes qui ont besoin de plusieurs services, il nous faut explorer des approches qui dépassent les traditions propres à chaque discipline. La prestation de services peut être améliorée par une implication réelle de la personne qui demande de l’aide et de son réseau privé. La négociation et la prise de décision menées collectivement entre équipes professionnelles, personne en demande d’aide et réseau privé peuvent déboucher sur des approches et des solutions qui transcendent les frontières traditionnelles. En intégrant une grande variété de voix dans une seule unité de travail, on peut donc avoir de meilleures chances de réussir. Pour développer le recours aux approches holistiques, des modes de collaboration très interactifs peuvent toutefois être nécessaires.

Les équipes interdisciplinaires, qui représentent le mode de travail d’équipe interactif le plus courant, peuvent être décrites de différentes manières [16]. On peut les définir comme visant à analyser et à harmoniser différentes disciplines en un tout coordonné [16], ou comme ayant « des objectifs partagés » ou « des méthodologies communes » [16, p. 356]. Les membres d’une équipe interdisciplinaire peuvent aspirer à « abandonner certains aspects de leur rôle disciplinaire tout en conservant une base propre à leur discipline » [16, p. 356]. Les réunions de synthèse en sont un exemple : les membres s’y retrouvent pour discuter de leurs évaluations individuelles et élaborer un plan de services commun. Les équipes transdisciplinaires, en revanche, peuvent être considérées comme une « équipe interdisciplinaire dont les membres ont développé une confiance et une assurance mutuelles suffisantes pour transcender les frontières disciplinaires et adopter une approche plus holistique » [16, p. 357]. Pour stimuler l’émergence de nouveaux savoirs, l’équipe transdisciplinaire insiste fortement sur une grande diversité de sources d’information, qui impliquent à la fois des personnes professionnelles et non professionnelles [16]. Comparée aux approches interdisciplinaires traditionnelles, la transdisciplinarité est jugée plus « sensible au contexte, éclectique, transitoire et inventive » [17, p. 850]. Par ailleurs, dans les équipes transdisciplinaires, les rôles professionnels peuvent être fortement touchés par l’exigence de délégation de rôle (role release) et d’élargissement de rôle (role expansion). La délégation de rôle signifie « accepter que d’autres puissent faire ce que la personne spécialiste a reçu une formation spécifique pour faire », tandis que l’élargissement de rôle signifie « admettre que son travail peut inclure davantage que ce pour quoi on a reçu une formation spécifique » [16, p. 355]. Cela signifie à son tour que, par l’accent mis sur la souplesse, la confiance et l’assurance mutuelle, les équipes transdisciplinaires soulignent des facteurs considérés comme des facteurs de réussite de la coopération en général [14]. En misant sur la grande diversité des sources d’information et sur la souplesse des rôles professionnels, les équipes transdisciplinaires peuvent cependant accroître les possibilités de solutions créatives et holistiques. D’un autre côté, l’inclusion des différentes voix peut montrer la complexité et le caractère avancé de la transdisciplinarité. À l’inverse, la transdisciplinarité vise à mettre en lumière des processus d’intégration nouveaux et étroits. Compte tenu de son potentiel, les effets de la collaboration transdisciplinaire devraient donc être explorés plus avant afin de mieux connaître les processus et les résultats de l’intégration.

Les soins intégrés, au sens d’une collaboration complexe, peuvent avoir différents effets secondaires pour les personnes concernées [3]. L’une des conséquences d’un travail d’équipe étroit mené dans différentes communautés de pratique est que l’identité professionnelle peut être mise à l’épreuve [18]. Cela peut se produire parce que l’identité professionnelle est très étroitement liée aux savoirs et à l’expérience [19]. En outre, dans des communautés de pratique en perpétuel changement, la manière dont nous faisons notre travail et notre rôle professionnel peuvent être valorisés différemment [18]. Les soins intégrés, au sens d’un travail d’équipe plus étroit mené en présence des personnes qui demandent de l’aide et de leur réseau privé, et adapté à leur environnement quotidien, peuvent donc modifier le cadre de référence identitaire des équipes. À l’inverse, vouloir offrir une aide intégrée sur mesure, pleinement contextuelle et globale peut poser de grands défis au système traditionnel des professions et porter à leur comble les tensions entre professions.

Un projet clinique pilote norvégien, intitulé Projet Développement commun (Project Joint Development), a mis en œuvre une intervention de réseau social sous la forme du dialogue ouvert¹. Son objectif était d’offrir une aide sur mesure à des personnes de 14 à 25 ans souffrant de problèmes de santé mentale. Le dialogue ouvert vise à privilégier une structure d’intégration organisationnelle en impliquant des équipes de plusieurs services. L’intention est que ces équipes se rencontrent et mènent leur travail sur un pied d’égalité, en présence de la personne qui demande de l’aide et de son réseau privé. Le processus d’intégration est assuré par une approche thérapeutique dont le dialogue et l’interaction sont les éléments clés. En plaçant la personne qui demande de l’aide et son réseau privé en position centrale, on cherche à obtenir de véritables changements [20]. Du fait de l’inclusion de toutes ces voix, la réussite d’approches comme le dialogue ouvert peut exiger des ajustements de la part des équipes. Nous voulons donc examiner comment les approches de réseau social, comme le dialogue ouvert, peuvent offrir une manière d’aborder des problèmes qui ont résisté aux soins intégrés entendus comme travail multi-institutionnel et multiprofessionnel. L’objectif de cet article est ainsi d’explorer les défis que rencontre l’identité professionnelle dans les réunions de réseau multi-institutionnelles, en s’intéressant à la manière dont les attitudes envers la pratique multi-institutionnelle s’enracinent dans des traditions de spécialisation, au sens des savoirs professionnels et de l’interaction mutuelle.² Plus précisément, nous examinerons comment l’identité professionnelle est liée :

• au développement des rôles professionnels dans les réunions de réseau multi-institutionnelles ;
• au développement de la transdisciplinarité dans les réunions de réseau multi-institutionnelles.

Développer une identité professionnelle

L’identité personnelle renvoie à la question « Qui suis-je ? », et les théories de l’identité ont varié au fil de l’histoire. On peut la comprendre en termes d’identité individuelle opposée à la dépendance envers le collectif, d’identité présupposée opposée à la capacité de réflexivité de l’individu, ou encore d’identité comme construction sociale opposée à l’essentialisme [21].

Des caractéristiques individuelles, comme des talents exceptionnels ou des convictions fermes, peuvent avoir un grand effet sur la formation de l’identité professionnelle d’une personne. L’identité professionnelle dépend donc toujours de l’identité personnelle. Etienne Wenger souligne la dépendance envers le collectif dans le développement d’une identité professionnelle. Parce que nous négocions toujours le sens à travers des expériences sociales, l’identité se crée par une combinaison d’aspects sociaux et individuels [18].

Wenger affirme en outre que notre identité se façonne par la participation au sein de plusieurs appartenances communautaires et entre elles, une notion qui implique l’engagement mutuel, la responsabilité envers une entreprise commune et la négociabilité d’un répertoire. Pour maintenir leur identité, le travail de réconciliation revêt donc une grande importance pour quiconque circule entre différentes communautés de pratique [18].

Développer une identité professionnelle implique l’identification et la négociabilité, et le travail d’identification peut se décrire en termes d’inclusion et d’exclusion, de stéréotypes, de trajectoires paradigmatiques et de confiance. La négociabilité peut se décrire comme le fait d’écouter d’autres perspectives, de chercher la maîtrise et de partager les responsabilités. La capacité à assumer la responsabilité des significations au sein d’une communauté donnée implique la possibilité de négocier [18].

Wenger traite le façonnement de l’identité comme un mélange de participation et de non-participation à des relations et à des activités, fondé sur divers degrés d’identification et de négociation. Les modes de non-participation comprennent la périphéricité et la marginalité ; le premier terme (périphéricité) désigne une participation de moindre intensité, par exemple lorsqu’une personne professionnelle n’est impliquée que superficiellement dans une situation. Le second terme (marginalité) signifie que des membres d’une équipe peuvent voir leurs idées ignorées [18].

Des identités de participation ou de non-participation peuvent aussi naître de l’engagement, de l’imagination et de l’alignement. Le premier terme (engagement) suppose une pratique commune et se produit lorsque des personnes voient leurs idées adoptées par d’autres. L’imagination, ensuite, va au-delà de l’engagement dans la pratique (par exemple les questions syndicales). Dans de petites communautés, l’imagination peut consister à participer par des récits sur les conditions locales. Des identités de non-participation par l’imagination peuvent apparaître en raison de préjugés véhiculés par des stéréotypes, tandis que des identités par l’alignement peuvent naître de l’adhésion à des approches professionnelles ou de leur méconnaissance [18].

Le dialogue ouvert comme travail transdisciplinaire

L’intervention de réseau social et la thérapie de réseau sont nées aux États-Unis au milieu des années 1960 [22]. Ces approches tendent, à des degrés divers, à inclure le réseau privé (famille, cercle amical, etc.) et peuvent servir à résoudre des problèmes d’ordre aussi bien pratique qu’émotionnel. Dans les pays nordiques, l’intervention de réseau a été utilisée pour toutes sortes de problèmes [20, 23]. Klefbeck et Ogden [24] se sont intéressés à l’intervention de réseau auprès d’enfants en crise. D’autres formes d’intervention de réseau ont été développées, comme la thérapie multisystémique, les réunions de conseil familial [24] et les dialogues d’anticipation [25].

Dans les pays nordiques, des recherches ont été menées sur l’intervention de réseau social dans le cadre de réunions de réseau. Elles concernent des patients présentant une psychose, un double diagnostic ou une polyarthrite rhumatoïde. Les résultats indiquent que les réunions de réseau ont un effet significatif sur la santé mentale des patients [26–29]. Une évaluation des réunions de réseau sous l’angle organisationnel a mis en évidence des difficultés de collaboration professionnelle. Ces difficultés étaient liées aux rôles professionnels, à des structures organisationnelles floues et au fait de mal connaître les partenaires d’équipe, d’où naissait un sentiment d’insécurité [30].

Pour tenter de trouver de nouvelles solutions de soins en santé mentale pour les personnes de 14 à 25 ans, un projet pilote intitulé Projet Développement commun a été lancé. Il visait à aider les personnes à un stade précoce de la maladie mentale, et à donner à celles qui avaient des problèmes plus graves la possibilité de prendre une part plus active à leur propre traitement.

Le Projet Développement commun a appliqué un modèle d’intervention procédural fondé sur des réunions de réseau construites à partir du « dialogue ouvert » [20, 31]. Le projet encourageait vivement les équipes à franchir les frontières qui séparent les professions et les services. Il s’agissait pour cela de créer, pour chaque situation, une équipe composée d’au moins deux membres du personnel dont la formation et le poste correspondaient à la situation.³ Les idées principales du projet étaient les suivantes :

• Organiser une réunion immédiate après le contact avec une personne professionnelle.
• Inclure le réseau social dans chaque situation. Cela comprend l’invitation de l’ensemble des équipes concernées aux réunions communes, avec la personne qui demande de l’aide.
• Faire preuve de souplesse en toute situation, c’est-à-dire inviter diverses personnes (de la sphère privée ou professionnelle), varier le lieu de réunion et intégrer différentes méthodes de traitement selon les besoins propres à chaque personne qui demande de l’aide.
• Les équipes doivent garantir la responsabilité et la continuité. La première personne contactée est chargée d’organiser l’équipe transdisciplinaire pour la première réunion avec le réseau social. Lorsque les réunions de réseau constituent l’intervention principale, le langage et la réflexion doivent aider la personne qui demande de l’aide à prendre davantage conscience de ses propres ressources. Si l’approche principale est un traitement individuel, les réunions de réseau assurent la continuité entre les personnes qui demandent de l’aide et le réseau privé.
• Tolérer l’incertitude pendant le processus. Au lieu de viser des solutions rapides au problème, on cherche à accroître la capacité à tolérer le temps pendant lequel aucune réponse n’est disponible.
• La production de dialogue est le but premier des réunions communes, afin d’améliorer la compréhension que chaque personne a de la situation problématique [20].

Dans l’approche du dialogue ouvert, un dialogue qui se développe lentement au sein des réunions de réseau doit permettre de construire des compréhensions communes et des solutions communes entre toutes les personnes présentes [20]. Cela signifie écouter très attentivement la personne qui demande de l’aide plutôt que de proposer des plans préparés et des réponses toutes faites. Du fait des dialogues qui évoluent au fil des réunions de réseau, la position des membres de l’équipe peut changer. En se centrant sur les voix des personnes qui demandent de l’aide, les membres de l’équipe peuvent s’orienter vers une participation de plus en plus personnelle, au sens où il leur devient de plus en plus possible de « s’adapter au moment présent » [32, p. 485] et au contexte particulier. Plutôt qu’une technique, le dialogue ouvert représente donc une attitude de base qui implique davantage de transparence et d’ouverture de la part des équipes [9, 10, 32]. Grâce à cette relation plus personnalisée entre les membres du réseau, émotions et dialogues peuvent être de plus en plus partagés [32]. Par l’attention portée aux voix des personnes qui demandent de l’aide et par le dialogue fondé sur leurs propos, le réseau privé peut ainsi trouver une inspiration suffisante pour créer et entretenir ses propres dialogues et ses propres solutions [20].

Le Projet Développement commun a été lancé par le service de toxicomanie et de psychiatrie de l’hôpital général local, qui en était le point d’ancrage. Deux municipalités de la zone de desserte de l’hôpital ont été invitées à participer. Tous les services liés aux soins de santé mentale des personnes de 14 à 25 ans dans les deux municipalités, les services du comté et les services concernés de l’hôpital local y ont été inclus (tableau 1). Le personnel des services psychiatriques était autorisé à se joindre à trois réunions de réseau dans les situations pertinentes sans orientation préalable (en vertu de leurs missions de supervision). Les personnes que les équipes jugeaient adaptées à une intervention de réseau étaient invitées à des réunions de réseau lorsqu’elles s’adressaient elles-mêmes à des services participant au projet. Les équipes étaient aussi incitées à proposer des réunions de réseau à des personnes lorsque cela pouvait améliorer leur vie (par exemple le personnel enseignant préoccupé par certains élèves). La situation était définie comme une situation de crise lorsque la personne qui demandait de l’aide s’adressait aux services, et la première réunion devait alors être organisée dans les 24 heures si nécessaire.⁴

Pendant le Projet Développement commun clinique, une étude de recherche a également été menée pour l’évaluer. Elle portait principalement sur l’expérience des personnes qui demandaient de l’aide. Quarante-deux d’entre elles ont été incluses dans l’étude. Au total, cependant, 81 personnes en demande d’aide ont pris part au Projet Développement commun entre août 2003 et juin 2005. Parmi ces 81 personnes, les jeunes de moins de 18 ans étaient majoritaires. Dix-huit ont été orientées vers le Projet Développement commun par le système éducatif (y compris la médecine scolaire), tandis que 20 l’ont été par la clinique pour enfants et adolescents et par la consultation psychiatrique ambulatoire pour adultes. Les autres ont été orientées par d’autres services. La plupart des personnes incluses dans le Projet Développement commun souffraient de difficultés liées à leur réseau social, comme la famille, le cercle amical ou les collègues. Beaucoup avaient besoin d’un traitement psychiatrique en raison de niveaux variables de dépression et d’anxiété.⁵ Au moins 20 souffraient de problèmes multiples. Trente et une étaient connues des services spécialisés avant les premières réunions de réseau. Pour vingt et une personnes, l’état était tel qu’aucune orientation vers les services spécialisés n’était envisagée au moment de la première réunion de réseau, tandis que pour huit personnes, une orientation vers les services spécialisés a été envoyée.

Pour développer la nouvelle pratique, un programme de formation de deux ans a été mis en place, auquel ont participé 40 membres du personnel (tableau 1). Ce programme comprenait 75 heures de cours et 73 heures de supervision. Les cours portaient sur l’éthique, les dialogues, la compréhension commune et les processus.

Démarche méthodologique

Personnes participantes

Au cours du Projet Développement commun, 42 personnes en demande d’aide ont accepté un dépistage des problèmes de santé mentale ; cinq d’entre elles ne se sont pas présentées au premier entretien de dépistage. Ainsi, 37 personnes ont fait l’objet d’un dépistage dans les quelques semaines suivant les premières réunions de réseau, et 17 d’entre elles ont participé au dépistage de suivi après un an. Des entretiens approfondis ont été menés avec 14 personnes en demande d’aide. Par ailleurs, ALH a observé 151 réunions de réseau dans 16 situations. JS a participé à 18 réunions de réseau, en plus d’assurer la supervision clinique principale du Projet Développement commun. Les deux ont participé à la formation et aux groupes de supervision. Lors de l’observation des réunions de réseau, des différences intéressantes sont apparues dans la manière dont les équipes comprenaient la notion de dialogue ouvert. Elles tenaient principalement à des interprétations différentes de la communication, du rôle et du travail d’équipe. Dans cette optique, deux groupes de discussion distincts ont été constitués à partir de l’ensemble des 40 membres du personnel des différents services participant au Projet Développement commun⁶ (tableau 1).

Comme le projet exigeait la collaboration de tout un éventail de professions et de services, la composition des groupes devait refléter l’ampleur du Projet Développement commun [33]. Le point de départ étant de veiller à inclure dans les groupes de discussion du personnel de services aussi importants que le secteur éducatif et les services psychiatriques, la sélection s’est faite selon le service de rattachement.⁷,⁸ En outre, les groupes devaient compter un nombre égal de personnes issues des deux municipalités ainsi que des quatre groupes de supervision liés au programme de formation. Les membres des groupes devaient par ailleurs avoir une participation ordinaire au Projet Développement commun (c’est-à-dire sans fonction de supervision, de direction de projet, etc.) et y avoir participé depuis le début du projet.⁹,¹⁰

Vingt-six personnes remplissaient les critères d’inclusion des groupes de discussion (tableau 1). Sur la base d’un échantillonnage raisonné [33, 34] guidé par les critères de composition des groupes, 12 personnes ont été invitées à rejoindre les groupes de discussion. Un groupe de discussion réunissait six membres du personnel du secteur de la santé (groupe Santé), tandis que les six autres personnes travaillaient dans le secteur social et éducatif (groupe Social et éducatif).

Les 12 personnes ont été invitées à participer par ALH. Une personne a décliné l’invitation faute de temps. Six personnes du groupe Santé étaient présentes aux deux premières rencontres.¹¹ À la troisième rencontre, quatre personnes étaient présentes, dont une par conférence téléphonique. Sur les six personnes du groupe Social et éducatif, cinq étaient présentes aux premiers groupes de discussion, et quatre l’étaient¹² à la deuxième rencontre. Deux membres du groupe Social et éducatif seulement ont participé à la dernière rencontre.

Lors de la constitution des premiers groupes de discussion, trois membres n’avaient aucune expérience pratique, tandis que les autres avaient participé à un nombre de réunions de réseau allant de trois à plus de 25. Les membres du groupe Santé avaient davantage d’expérience des réunions de réseau que les membres du groupe Social et éducatif. Dans les deux groupes, deux membres ou plus avaient l’expérience de plus de 25 réunions de réseau au moment de la deuxième rencontre.

Les âges (en 2004) allaient de 33 à 58 ans (moyenne = 46) ; le groupe comptait quatre hommes. L’ancienneté dans le poste actuel allait de 3 à 25 ans (moyenne = 8) (2 données manquantes). Cinq personnes (2 données manquantes) avaient auparavant travaillé dans des services ayant des missions pertinentes auprès de personnes présentant des problèmes de santé mentale.

Procédure

Les deux groupes de discussion se sont réunis trois fois, les premières rencontres ayant eu lieu en 2004 et 2005. Une dernière réunion a eu lieu en 2007 afin de valider les résultats antérieurs en discutant plus précisément des thèmes centraux. ALH a animé les deux premières rencontres de chaque groupe, tandis que les dernières ont été animées par ALH et MH. Chaque groupe de discussion durait de 2 heures à 2 heures et demie et se tenait dans la clinique pour enfants et adolescents ; toutes les séances ont été enregistrées sur bande audio. Les première et deuxième rencontres des deux groupes ont été transcrites mot pour mot par ALH. Les transcriptions comprennent les pauses, des expressions comme les rires et les soupirs, et les moments où les personnes interrogées se coupaient la parole [35]. Pendant les entretiens, ALH prenait des notes et faisait de brefs résumés oraux de la manière dont leurs propos étaient compris. Lors des dernières rencontres, ALH et MH ont mené une réflexion ouverte [36] dans le but d’encourager les membres des groupes à confirmer ou à corriger ces compréhensions. Immédiatement après chaque groupe de discussion, ALH enregistrait un résumé oral de la manière dont le groupe avait fonctionné, en se centrant sur la conversation et la dynamique de groupe [34].

Pour saisir les réflexions des membres des groupes sur leur identité professionnelle dans les réunions de réseau, il leur a été demandé de discuter des compétences et des savoirs qui leur semblaient pertinents pour ces réunions, en se référant à des situations et à des exemples réels [35]. Les premiers groupes de discussion commençaient par une vignette illustrant une situation typique de réunion de réseau. Elle était suivie de questions sur la manière d’agir pour favoriser une réunion de réseau réussie, par opposition à une réunion de réseau aux résultats médiocres.

Avant la deuxième rencontre, ALH a rédigé pour chaque groupe un résumé fondé sur les principaux résultats. Ce résumé comprenait aussi des questions à discuter. Les résumés ont suscité des réflexions sur les changements de compréhension survenus depuis la première rencontre. Avant la troisième rencontre, chaque groupe a reçu un résumé comprenant ses propres citations et les interprétations préliminaires d’ALH. La possibilité offerte aux personnes interrogées de reconnaître leurs propos antérieurs et de lire les résumés a servi de contrôle de crédibilité [34, 37]. Lors de la dernière rencontre, on a invité les membres des groupes à réfléchir à la manière dont les résultats pourraient s’appliquer en dehors du Projet Développement commun.

Pour renforcer la crédibilité, les transcriptions des deux premières rencontres de chaque groupe ont été examinées attentivement par ALH, tandis que MH et JS ont commenté ces premières analyses. L’analyse a surtout porté sur le processus de groupe, afin de mieux repérer les biais [34]. Elle a montré que certains propos du groupe Social et éducatif auraient dû être approfondis davantage. Par ailleurs, lors de la première rencontre du groupe Santé, le groupe a peut-être été mené de façon trop stricte, et ses membres ont pu avoir du mal à exprimer leurs pensées et leurs opinions.

L’étude a reçu l’approbation de l’Autorité norvégienne de protection des données (Norwegian Data Inspectorate) et du Comité régional d’éthique de la recherche médicale. Les personnes participantes ont été informées des études oralement et par écrit, et elles ont donné leur consentement écrit à leur propre participation.

Analyse

Les entretiens des groupes de discussion représentent 198 pages de transcriptions (première et deuxième rencontres). L’analyse qui suit repose sur une analyse de contenu centrée sur le contenu explicite et sur le contenu latent sous-jacent [37, 38]. L’analyse de contenu place au centre de l’analyse les catégories importantes du matériau, selon une démarche par étapes [39]. De plus, comme nous visions une étude exploratoire, l’analyse de contenu pouvait nous offrir la vue d’ensemble dont nous avions besoin. Des groupes de discussion en plusieurs étapes permettent d’observer plus en profondeur l’émergence d’une identité professionnelle en développement. Ils comportent cependant aussi le risque de perdre la continuité des membres principaux, en raison du nombre de rencontres organisées [34].

La première étape de l’analyse a consisté à lire les discussions des groupes pour en avoir une compréhension d’ensemble. Cette première lecture a permis d’identifier environ 45 thèmes. Au cours de l’analyse qui a suivi, nous avons dégagé les thèmes les plus importants issus des discussions. Après avoir identifié le thème principal, « Identité professionnelle, rôle professionnel et collaboration transdisciplinaire dans les réunions de réseau », nous avons créé deux catégories : « Rôle professionnel » et « Travail d’équipe » (tableau 2). Dix-neuf sous-catégories et 19 codes ont été rattachés à ces catégories, avant que les sous-catégories et les codes soient fusionnés en huit codes lors de l’analyse finale.

Les discussions ont cependant évolué de manière assez différente selon les groupes ; par exemple, le groupe Santé s’est centré sur son sentiment d’insécurité. Pour faire ressortir ces différences et repérer ainsi les écarts entre les groupes d’une rencontre à l’autre, nous avons identifié, lors de l’analyse finale, des séquences de discussion liées à chaque catégorie. Cette identification reposait à la fois sur le guide d’entretien (par exemple des questions sur les rôles professionnels) et sur ce que les personnes participantes abordaient elles-mêmes [33] (par exemple l’effet de la confiance mutuelle). Nous avons analysé de près chaque séquence afin d’en dégager le message central, en créant pour chaque groupe et chaque rencontre un code fondé sur au moins quatre séquences de transcription reflétant chaque catégorie, par exemple « Délégation de rôle à travers les stéréotypes » et « L’effet de la confiance mutuelle » [37].

Les codes reflètent les messages centraux de chaque catégorie. Comme la densité des citations dans chaque séquence variait beaucoup d’un groupe à l’autre, les codes peuvent représenter un nombre variable de citations, lesquelles peuvent être des réponses à des questions posées par la personne qui menait la recherche ou par d’autres personnes interrogées, constituer une petite partie d’une discussion, ou concerner la première rencontre dans le cadre de la discussion de la situation.

Les catégories se recoupent dans une certaine mesure, et les résultats pourraient donc être analysés en lien avec l’une et l’autre.¹³ Les citations relatives au rôle professionnel comprennent la compréhension actuelle que les membres des groupes ont de leur rôle, y compris les difficultés apparues. Les citations relatives au travail d’équipe concernent leur compréhension de la collaboration dans les réunions de réseau, où l’interaction mutuelle est mise en avant.

Les catégories et les codes ont été créés par ALH. JS et MH ont lu l’analyse préliminaire. Pendant l’élaboration de l’analyse finale, JS et MH ont aussi lu des rapports présentant le système de catégories et l’affectation des unités de sens aux catégories. Les retours de MH et de JS ont servi à modifier le système de catégories et les unités de sens affectées, dans le but de dégager les unités de sens, les catégories et les codes les plus adaptés [37]. Une fois les catégories et les codes définitivement clarifiés, MH a lu et confirmé les thèmes analytiques. Pour renforcer encore la crédibilité, MH a examiné les données pour vérifier si des éléments avaient été exclus de manière systématique ou aléatoire, ou si des éléments non pertinents avaient été inclus [37].

Les citations de chaque groupe de discussion sont désignées par HCG (groupe Santé, Health Care Group) ou SEG (groupe Social et éducatif, Social and Educational Group). La rencontre est désignée comme première, deuxième (ou troisième) rencontre (m), et la personne interrogée par un numéro (SEG/1m/1). Les résultats de la troisième rencontre sont inclus lorsqu’ils ont une grande importance au regard des première et deuxième rencontres.

Résultats

Les résultats présentés ici (voir aussi le tableau 2) mettent en avant les discussions des groupes sur les rôles professionnels et le travail d’équipe dans les réunions de réseau. Quelques citations sont reprises pour illustrer les opinions exprimées. Le texte qui les accompagne résume la discussion liée à chaque catégorie.

Rôle professionnel

Première rencontre des groupes de discussion

Les membres du groupe Santé soulignent la différence entre thérapie et réunions de réseau, en déclarant : « C’est [une] conversation qui a un effet thérapeutique, mais nous ne faisons pas de thérapie » (HCG/1m/2) et « Je ne vais pas être dans l’expertise, et les gens ne devraient jamais me percevoir ainsi. » (HCG/1m/1). Le groupe a discuté des termes professionnels à employer dans les réunions de réseau, comme « partenaire de collaboration » plutôt que « thérapeute ».

Les membres du groupe Social et éducatif ont davantage débattu de leurs rôles. Plusieurs membres tenaient à favoriser une attitude non prescriptive, en se centrant sur l’opinion personnelle de la personne qui demande de l’aide sur sa situation de vie. Ces membres encourageaient la personne à faire ses propres choix : « Vous avez ce plateau-repas, et voici les différents plats que vous pouvez choisir » (SEG/1m/4). Le groupe a aussi évoqué des difficultés de comportement : « C’est plus facile d’endosser le rôle d’aide que de rester dans la passivité » (SEG/1m/1). D’autres membres ont mis en avant leur capacité à apporter supervision et conseils.

Les deux groupes ont fait état de difficultés tout au long du processus de développement des rôles. Celles-ci tenaient surtout à l’approche stéréotypée des rôles professionnels qu’introduisaient les membres du personnel peu familiers des réunions de réseau transdisciplinaires, la personne qui demandait de l’aide et le réseau privé. En outre, selon le groupe Santé, ces mêmes membres du personnel soulevaient souvent des questions pratiques : « Ça peut être très prescriptif, très centré sur la mise en œuvre de solutions » (HCG/1m/5). Le groupe Social et éducatif l’a confirmé en évoquant la pression ressentie lorsque la personne en demande d’aide ou sa famille réclamait une aide immédiate : « Là, il s’agissait de savoir ce que nous avions à offrir. On exigeait vraiment que j’assure sur ce point » (SEG/1m/1).

Notre interprétation

Les membres du groupe Santé cherchent la délégation de rôle en réduisant le poids des compétences thérapeutiques et en modifiant les termes qui désignent leur position. Cela était possible aussi pour les personnes sans expérience préalable des interventions de réseau social. Au contraire, les membres du groupe Social et éducatif mettaient l’accent sur une communication guidée par la personne qui demande de l’aide et sur l’élargissement de rôle. Les stéréotypes qui apparaissent traduisent des difficultés à transformer leurs rôles professionnels dans le sens de la transdisciplinarité. Néanmoins, la participation aux réunions de réseau a ouvert à ces personnes de nouvelles possibilités d’assouplir leurs frontières professionnelles.

Deuxième rencontre des groupes de discussion

Depuis la première rencontre, les membres du groupe Santé étaient parvenus à des compréhensions contradictoires quant à la possibilité d’ajuster leur rôle professionnel à des approches holistiques. Une personne a affirmé : « Nous parlons beaucoup plus de ce qui préoccupe les familles. La réunion devient alors plus humaine, tout le monde y participe avec son expérience, mais sans cloisonnement fondé sur les savoirs liés aux rôles » (HCG/2m/2). Une autre personne a souligné les difficultés apparues, par exemple les attentes de la personne qui demande de l’aide à l’égard d’une thérapie classique : « Les personnes habituées aux services sociaux s’assoient et attendent que l’un de nous, dans le système de soutien professionnel, prenne la direction et ait un ordre du jour » (HCG/2m/6).

Les membres du groupe Social et éducatif définissaient leur rôle comme le fait de « réfléchir de façon que la personne qui demande de l’aide fasse les bons choix » (SEG/2m/1). On a demandé au groupe de discuter des réunions de réseau par opposition aux réunions de synthèse. Dans cette perspective, une manifestation de la transformation des rôles est le passage d’actions prescriptives à la collaboration : « Les réunions de réseau sont une offre qui s’inscrit dans la durée et qui va dans le sens de quelque chose comme une thérapie » (SEG/2m/6). D’autres membres affirmaient que de nombreux problèmes surgissaient lorsque plusieurs services étaient impliqués mais que les structures de rôles et de responsabilités restaient floues.

Les positions et les lieux de travail stéréotypés restaient associés à des obstacles, par exemple lorsque le personnel enseignant se heurtait à des attentes traditionnelles : « Quand je suis avec le personnel enseignant, c’est complètement différent. Il est alors en général beaucoup question de l’école » (HCG/2m/1). L’autre groupe a confirmé ces observations : « Si la réunion se fait avec les services de santé mentale de l’enfant ou le centre familial, on parle des sentiments, du fait d’être dans un processus. S’ils viennent à la protection de l’enfance, à l’école ou aux services d’addictologie, on attend de nous que nous fassions quelque chose. Pas seulement parler, parler, parler » (SEG/2m/1).

Notre interprétation

Les membres des deux groupes recherchent l’élargissement de rôle, dans le but d’accroître l’activité de la personne qui demande de l’aide. Plusieurs membres du groupe Social et éducatif ont des intérêts contradictoires et cherchent de la clarté sur les questions d’organisation, donc de l’interdisciplinarité. Dans les deux groupes, la lutte contre les stéréotypes continue.

L’évolution entre les rencontres

Leur motivation à faire évoluer leur identité vers la transdisciplinarité se manifeste par la délégation et l’élargissement de rôle lors de la première rencontre. La deuxième rencontre indique un changement, les membres de chaque groupe ayant vécu des expériences assez différentes. Ainsi, à mesure que les divergences sur la transformation des rôles s’accentuent, les difficultés de transformation identitaire deviennent visibles.

Travail d’équipe

Première rencontre des groupes de discussion

Les membres du groupe Santé ont éprouvé dans leur pratique un sentiment accru d’insécurité professionnelle. Le personnel de première ligne supposait que les personnes étaient orientées vers le service spécialisé parce qu’elles avaient besoin d’un traitement plus pointu, d’où cette déclaration : « Je commence à me sentir en insécurité dans mon rôle de personne référente et de personne à qui elles (les personnes qui demandent de l’aide) font confiance » (HCG/1m/1). Ce sentiment d’insécurité était aussi lié à la confiance mutuelle avec les personnes qui travaillaient dans le service spécialisé : « Est-ce que ça veut dire que, quand toi et moi on est en réunion de réseau, tu me vois comme la personne experte et toi comme celle qui suit ? » (HCG/1m/2).

Plus largement, le groupe relevait les défis de négociation qu’entraîne la perspective multi-institutionnelle : « Quand la composition est pluridisciplinaire et qu’il y a des gens du système scolaire, je pense que ces gens ont davantage conscience de la distance. En même temps, leur place est plus en retrait, parce qu’ici on parle à la personne qui est malade. Les notions de santé, en quelque sorte. » (HCG/1m/6).

En réponse à une question directe sur le programme de formation, les membres du groupe Social et éducatif¹⁴ ont à leur tour relevé des défis liés aux différences entre services : « Le secteur de la santé, d’une certaine façon, ne voit que son propre clan » (SEG/1m/4). Ce groupe a souligné la différence de base de connaissances avec le groupe Santé : « On est censé, en quelque sorte, avoir du respect pour le travail qu’on fait. Le fait que c’est nous qui rencontrons la plupart des jeunes. » (SEG/1m/1). Comparant avec la collaboration d’avant le projet, une personne a affirmé : « Ce sont les traditions dont on fait partie qui déterminent comment les choses se passent. Je n’ai pas l’impression qu’il y ait eu beaucoup de changement » (SEG/1m/3).

Notre interprétation

Le groupe Santé manifeste un sentiment accru d’insécurité lié à une méfiance envers les autres. Il place les membres de l’autre groupe en position marginale, en soulignant leur méconnaissance des termes médicaux, ce qui fait apparaître une diminution de l’éclectisme. Le groupe Social et éducatif, quant à lui, se place en périphérie, en désignant le secteur de la santé comme le représentant du paradigme dominant. Ces facteurs peuvent avoir une importance majeure pour leur identification mutuelle et leur négociabilité. Leur motivation et leur capacité à faire évoluer leur identité professionnelle dans le sens de la collaboration transdisciplinaire peuvent donc en être fortement affectées.

Deuxième rencontre des groupes de discussion

Les membres du groupe Santé ont discuté de l’effet du fait de se connaître comme d’un élément important pour la formation des équipes. Au cours du projet, une confiance mutuelle s’était installée entre les membres du personnel qui y participaient : « Avant, c’était comme si le personnel enseignant, les équipes de la protection de l’enfance et les psychologues scolaires s’asseyaient ensemble, mais maintenant on est beaucoup plus des personnes assises ensemble, et j’ai l’impression d’une certaine façon que c’est mon groupe, ou notre groupe » (HCG/2m/2). Pourtant, des difficultés surgissaient encore du fait de l’approche multi-institutionnelle : « Peut-être que tout le monde n’est pas si à l’aise dans ce rôle, à se permettre d’être vulnérable avec ses propres pensées et sentiments » (HCG/2m/6). Lors de la troisième rencontre, des membres du groupe ont affirmé que le facteur le plus important pour la confiance mutuelle dépendait de la conviction de leurs partenaires à l’égard du dialogue ouvert.

Les membres du groupe Social et éducatif ont souligné les difficultés causées par des interprétations différentes de la situation : « Si quelqu’un du secteur social dit que ça se passe, alors il y a peut-être quelqu’un qui a plus de psychiatrie qui dit : non, il faut attendre avec ça, c’est le passé, le présent ou l’avenir » (SEG/2m/6). Le groupe a aussi discuté de la manière dont l’exercice de l’autorité affectait la collaboration : « Si les réunions de réseau ne parviennent pas à maintenir les jeunes dans des limites acceptables, alors il est plus facile d’engager d’autres mesures » (SEG/2m/1). Ces propos se sont répétés lors de la troisième rencontre, quand le groupe Social et éducatif a abordé les soins de santé mentale sous l’angle de la loi : « Tout le monde sait où l’État a placé la responsabilité » (SEG/3m/6).

Face à une question directe, les membres du groupe Social et éducatif ont nié qu’un sentiment d’insécurité soit apparu dans la pratique. On les entendait pourtant dire : « C’est plutôt bien de savoir ce qu’on peut attendre des autres. Et puis il y a le côté personnel. Quelles attitudes a-t-il ? » (SEG/2m/1) et « C’est vraiment important, qui c’est. C’est très personnel » (SEG/2m/5).

Notre interprétation

L’exemple du groupe Santé concernant l’assurance et la confiance mutuelles illustre l’importance d’apprendre à connaître ses partenaires pour parvenir à un engagement transdisciplinaire. Néanmoins, une partie du personnel reste à la marge, sa compétence étant remise en question. Les membres du groupe Social et éducatif montrent des implications pratiques liées à des compréhensions diverses, et donc la nécessité de respecter l’éclectisme pour parvenir à des processus de collaboration qui mènent vers la transdisciplinarité.

L’évolution entre les rencontres

La confiance mutuelle était le thème principal du groupe Santé lors de la première rencontre, tandis que cette idée est devenue importante pour le groupe Social et éducatif lors de la deuxième. Le groupe Santé a souligné la difficulté de parvenir à une compréhension commune lors de la première rencontre, ce que le groupe Social et éducatif illustre lors de la deuxième. Comme il existait des problèmes d’identification et de négociation, les changements d’identité en ont été affectés.

Discussion

Notre objectif dans cet article était d’explorer les défis que rencontre l’identité professionnelle dans les réunions de réseau multi-institutionnelles, en nous intéressant à la manière dont les attitudes envers la pratique multi-institutionnelle s’enracinent dans des traditions de spécialisation, au sens des savoirs professionnels et de l’interaction mutuelle, et plus précisément à la manière dont l’identité professionnelle est liée :

• au développement des rôles professionnels dans les réunions de réseau multi-institutionnelles ;
• au développement de la transdisciplinarité dans les réunions de réseau multi-institutionnelles.

Pour conclure sur les résultats :

Rôle professionnel : une réconciliation avec des rôles transdisciplinaires est apparue chez une partie des membres des deux groupes. D’autres membres ont jugé la délégation de rôle irréalisable et ont réclamé des rôles traditionnels, donc interdisciplinaires. Lors des deux rencontres, les processus de développement des rôles ont subi la forte influence de les attentes de rôles stéréotypés chez les personnes peu familières des réunions de réseau.

Travail d’équipe : le groupe Santé était marqué par un sentiment d’insécurité envers les autres membres du réseau. Il a souligné l’importance de se connaître pour accroître la confiance mutuelle et, partant, les possibilités de transdisciplinarité. Le groupe Social et éducatif a discuté de sa position en pointant le manque d’acceptation pleine et entière de la part du groupe Santé. Il a aussi débattu de l’effet de l’exercice de l’autorité et des responsabilités définies par la loi sur la collaboration transdisciplinaire.

Dans cette étude, les résultats révèlent au cours du projet une réconciliation des rôles professionnels, qui témoigne d’un changement d’identité en train d’émerger. Cependant, même si les membres du personnel changent de rôle et d’attitude, la tradition et les dimensions propres à chaque discipline peuvent créer des difficultés lorsque d’autres personnes, professionnelles ou non, continuent d’agir selon des stéréotypes [18]. En outre, les résultats indiquent que le personnel des services de première ligne se place dans une certaine mesure en position de non-participation, en revendiquant des domaines de compétence différents et une légitimité insuffisante. Le personnel des secteurs social et éducatif semble relégué en position marginale du fait de sa méconnaissance de la terminologie médicale. Mais il se place aussi lui-même en périphérie en se plaignant du peu d’attention accordé à leurs points de vue. De même, le personnel des soins de santé de première ligne met en question sa position en distinguant services de première ligne et services spécialisés. Ces résultats rejoignent ceux d’une étude [11] selon laquelle 21 % du personnel de première ligne affirmait que le personnel du secteur spécialisé de la santé mentale manquait de respect pour leur niveau de compétence et d’expertise. Par ailleurs, une collaboration étroite exige de l’intimité sociale et des compétences sociales [41, 42]. Comme l’émergence de solutions nouvelles et d’idées créatives peut, à première vue, sembler étrange et peu professionnelle, la confiance mutuelle peut influer sur les processus qu’engendre le travail d’équipe, au sens où des membres du personnel en situation de vulnérabilité peuvent faire preuve de moins de créativité [42]. Les résultats de notre étude soulignent l’importance du sentiment de sécurité des équipes ainsi que l’effet de la confiance mutuelle. Bien que leur confiance mutuelle ait augmenté au cours du projet, leur attention à leurs partenaires de collaboration et à leurs attitudes s’est maintenue. Dans cette optique, les processus engendrés par le travail d’équipe font de la personnalité de chaque membre un facteur décisif lorsqu’il s’agit de prendre part à une collaboration étroite. Par ailleurs, travailler de manière transdisciplinaire accroît la connaissance mutuelle des membres des équipes, à la fois sur le plan professionnel (la manière dont chaque personne comprend la collaboration au regard de sa position) et sur le plan individuel (ses valeurs et convictions personnelles). La collaboration transdisciplinaire peut donc contribuer à une culture de transformation plus forte que la collaboration interdisciplinaire.

Conclusion

Par effet de synergie, l’intervention transdisciplinaire de réseau social peut aussi améliorer les résultats dans d’autres situations impliquant les mêmes équipes. Cela peut se produire par l’élaboration de solutions plus souples pour les personnes qui demandent de l’aide, fondées sur une confiance réciproque accrue au sein des équipes. De plus, l’attention portée à la personne, suivie d’un changement de la position des personnes qui aident, peut à son tour modifier les stéréotypes associés aux professions. Dans cette optique, la meilleure connaissance mutuelle qui se développe dans le travail d’équipe transdisciplinaire et multi-institutionnel peut améliorer le système de santé en général [3]. Les résultats montrent cependant aussi plusieurs aspects difficiles de la réalisation d’une collaboration transdisciplinaire réussie. Ainsi, d’après les résultats du Projet Développement commun, il nous faut :

• Mettre l’accent sur la motivation et l’engagement personnel [14]. Même si la réconciliation des rôles semble plus difficile pour le personnel des services périphériques, son inclusion est tout aussi importante que celle du personnel qui représente le paradigme dominant.
• Accroître la capacité des équipes à se connaître [30, 42]. Cela signifie avoir conscience de l’importance de créer des lieux de rencontre professionnels (comme les groupes de formation et de supervision), afin d’accroître l’assurance et la confiance. Le manque de connaissance mutuelle entre membres du personnel peut entraver la souplesse et la créativité des équipes transdisciplinaires et devrait être traité de manière adéquate dans le développement de solutions de soins intégrés.
• Soutenir les membres du personnel qui ont une préférence pour le travail d’équipe. Parce qu’elles jugent le travail d’équipe particulièrement important, ces personnes peuvent contribuer grandement à l’intégration réelle et à l’extension des soins intégrés.
• Avoir conscience que les barrières culturelles contribuent à retarder le processus d’intégration entre personnes professionnelles et non professionnelles dans le travail multi-institutionnel. Renforcer néanmoins les efforts pour développer les connaissances et la pratique d’une collaboration impliquant une diversité de voix.

Considérations méthodologiques

L’échantillon de cette étude présente une grande variété de métiers et de services, et nous offre donc une grande diversité d’informations. Cette diversité signifie toutefois que les dialogues menés dans les groupes de discussion ont pu produire des informations différentes en raison des affiliations et des attitudes propres à chaque membre [33]. Ces différences ont pu être encore renforcées du fait que le projet avait été lancé par l’hôpital local et qu’il était aussi géré par les services impliqués. Le fait que les groupes de discussion se tenaient dans la clinique pour enfants et adolescents soulignait qu’ALH travaillait pour l’hôpital. Combiné au fait qu’ALH avait aussi observé une grande partie des activités antérieures du Projet Développement commun et était donc une personne bien connue des personnes interrogées, cela a pu influer sur les informations, dans un sens négatif comme positif. En outre, le terme « interdisciplinaire » a été employé dans le Projet Développement commun à la place du terme « transdisciplinarité ». Bien que les messages essentiels sur la collaboration transmis aux équipes aient été formulés en termes d’holisme, de dépassement, de créativité et de souplesse, le fait que les équipes ne connaissaient pas la transdisciplinarité comme concept clé a pu influer sur l’analyse et l’interprétation.

Par ailleurs, la plupart des personnes en demande d’aide de cette étude souffraient de problèmes de santé mentale fréquents ; les équipes ont donc surtout eu affaire à des difficultés assez courantes dans leur travail quotidien. Nous y voyons un avantage en matière de crédibilité. Dans cette optique, nous pensons que les résultats du Projet Développement commun peuvent être pertinents dans d’autres contextes où l’on vise à mettre en place un travail transdisciplinaire associant personnes professionnelles et non professionnelles dans les secteurs de la santé, du social et de l’éducation. En effet, les défis de la collaboration transdisciplinaire sont si généraux que le travail d’équipe étroit est lié à des facteurs comme la communication, la motivation et l’enthousiasme [14]. À l’inverse, les projets qui visent à mettre en place une collaboration transdisciplinaire sous la forme d’une intervention de réseau social bénéficieront dans une certaine mesure des avantages et rencontreront les défis décrits dans cet article.