1. Introduction

Les soins de santé se sont récemment orientés vers les familles [1]. Cette approche a supposé un changement tactique et stratégique dans la pratique des professions de santé. Pour mettre en œuvre cette nouvelle approche, il a fallu tenir compte d’un cadre conceptuel, théorique et instrumental permettant de décrire la réalité des familles [1]. En ce sens, la famille est la plus petite unité sociale, et elle est considérée comme la base principale et fondamentale de toute société. Elle est le cœur de la socialisation, de l’éducation et du développement biopsychosocial optimal de ses membres. La famille offre le contexte dans lequel les valeurs se transmettent, les idées s’apprennent et s’adoptent, et les croyances et les normes de conduite s’acquièrent [2]. La famille est considérée comme un groupe de deux personnes ou plus qui coexistent comme une unité spirituelle, culturelle et socio-économique. Même sans coexistence physique, ses membres partagent des besoins psycho-émotionnels et matériels ainsi que des objectifs et des intérêts communs [3].

Traditionnellement, la théorie des systèmes familiaux a été considérée comme le cadre théorique de la recherche sur la famille [1]. Selon cette théorie, une famille est un système ouvert, avec des schémas relationnels aux niveaux individuel, dyadique et systémique, et des interconnexions entre ces différents niveaux. Elle comprend trois sous-systèmes principaux (conjugal, parental et fraternel), délimités par des frontières et des règles qui leur sont propres, et qui s’influencent réciproquement [4]. Chaque sous-système contribue au fonctionnement familial en exerçant des rôles et des tâches nécessaires à l’ensemble du système [2].

La santé familiale est considérée comme une notion complexe, un phénomène holistique, multidimensionnel et interactif, qui inclut les facteurs biologiques, psychologiques, spirituels, sociologiques et culturels de chacun des membres et de l’ensemble du système familial [5]. La santé familiale est la capacité de la famille à fonctionner efficacement comme unité biopsychosociale, en répondant aux besoins de ses membres et en contribuant à leur développement. C’est un processus dynamique qui exige un climat social optimal et une intégrité familiale, un bon fonctionnement familial, ainsi qu’un niveau de résistance et d’ajustement qui permette à la famille de faire face aux situations de crise [6]. Lima-Rodríguez et al. [6, 7] ont proposé un modèle de la famille composé de cinq dimensions : le climat, l’intégrité, le fonctionnement, la résilience et l’ajustement face aux difficultés, décrites dans le tableau 1.

Au sein du système familial, la recherche a désigné le sous-système du couple comme le sous-système principal et fondamental pour le développement des membres de la famille et le maintien de la santé familiale [8, 9]. L’ajustement dyadique du couple a traditionnellement été associé à la santé et au bien-être, et le désajustement dyadique à la maladie [10]. Une plus grande qualité conjugale a été associée à une meilleure santé, notamment à un moindre risque de mortalité et à une moindre réactivité cardiovasculaire pendant les conflits conjugaux [11]. Cette approche a servi de base pour relier les critères de bien-être ou de détresse du couple au bien-être ou au malaise sur le plan de la santé familiale [10]. Des études antérieures ont mis en évidence un lien positif entre la qualité de la relation conjugale et la relation que les partenaires établissent avec leurs enfants [12]. Le conflit parental influe sur les enfants sur les plans émotionnel, physiologique, cognitif et comportemental au cours de leur croissance, et il a un impact sur leur développement et leur santé mentale dans la durée [13]. Le conflit interparental affecte aussi les comportements parentaux, en particulier la discipline sévère et l’acceptation parentale [14]. Il est donc essentiel que le sous-système du couple présente un bon ajustement dyadique pour le maintien de la santé familiale. La littérature récente suggère que des interventions fondées sur la qualité de la relation entre partenaires sont nécessaires pour favoriser le fonctionnement familial [15].

La qualité de la relation, ou ajustement dyadique du couple, est un indicateur de la santé du couple. L’ajustement dyadique du couple représente le degré de satisfaction des couples à l’égard de leur relation dans des domaines comme la cohésion, la satisfaction, le consensus et l’expression affective (tableau 2). Des niveaux élevés d’ajustement dyadique traduisent donc un meilleur ajustement et une meilleure qualité de la relation de couple [11, 16, 17, 18, 19, 20, 21].

La nouveauté de cette étude tient à l’approche familiale du couple, qui inclut l’atmosphère intime de la famille, et à la prise en compte de la santé familiale comme notion à plusieurs échelles. Nous visons à combler le manque de connaissances sur la relation entre l’ajustement dyadique du couple et la santé familiale. L’objectif de cette étude est de décrire et de synthétiser les recherches qui analysent la relation entre l’ajustement du couple et la santé familiale.

2. Matériel et méthodes

2.1. Devis

Une revue systématique a été menée selon les recommandations PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [22].

2.2. Méthodes de recherche

Les bases de données suivantes ont été consultées : Pubmed, PsycINFO, Scopus, Lilacs, Psicodoc, Cinahl et Jstor. La recherche a été effectuée en janvier 2020 selon la stratégie suivante : (conjugal or dyadic) and (« family functioning » or « dysfunctional family » or « family conflict » or « family health »).

Les critères d’inclusion étaient les suivants : (a) étude empirique de méthodologie quantitative, afin d’obtenir des articles analysant la relation entre l’ajustement dyadique du couple et la santé familiale ; (b) rédaction en anglais, en espagnol ou en portugais ; (c) publication entre 2012 et 2019 (inclus), car la production scientifique récente rend obsolète celle publiée auparavant [23] ; (d) familles nucléaires.

Les critères d’exclusion étaient les suivants : (a) références en double ; (b) absence d’accès au texte intégral ; (c) absence de pertinence au regard de l’objectif de l’étude, comme les expériences de violence domestique ou de violence de genre, en raison de la multicausalité propre à cette question ; (d) études de méthodologie qualitative ; et (e) études de faible qualité méthodologique après évaluation du risque de biais.

La santé familiale recouvre un large éventail de notions complexes, comme le fonctionnement, l’adaptation, la résilience, l’ajustement face aux difficultés, etc. C’est pourquoi sa définition et la nature de la notion de santé familiale prêtent à confusion et doivent être établies de manière claire et précise. Pour la rendre opérationnelle et mesurable et en faciliter l’évaluation, il est nécessaire de concevoir et d’utiliser des instruments validés [6]. Suivant la suggestion de cette équipe, nous avons retenu comme critère d’éligibilité les études quantitatives utilisant des instruments de mesure de la santé familiale ou de l’une de ses dimensions.

2.3. Résultats de la recherche

La recherche électronique initiale a produit 835 références, dont 286 doublons. Après lecture du titre et du résumé, 417 références ont été exclues, car elles ne répondaient pas aux critères d’inclusion. Ensuite, 132 articles en texte intégral ont été examinés, et 92 ont été exclus parce que le texte intégral ne rapportait aucune relation entre l’ajustement dyadique du couple et la santé familiale. Au final, un ensemble de 24 articles en texte intégral était potentiellement pertinent pour l’éligibilité.

2.4. Évaluation de la qualité

L’évaluation critique des 24 articles a été menée selon l’outil Quality Assessment Tool for Systematic Reviews of Observational Studies Score. Cet outil évalue la rigueur méthodologique à partir de cinq items couvrant les aspects suivants : la validité externe (1 item), la présentation (2 items), les biais (1 item) et les facteurs de confusion (1 item). Les études évaluées peuvent être cotées de qualité faible, satisfaisante ou bonne [24]. Sur les 24 articles, 4 ont été cotés de qualité méthodologique faible, 8 satisfaisante et 12 bonne. Les articles cotés faibles lors de l’évaluation critique ont été exclus. Au final, 20 articles ont été retenus pour cette revue systématique (figure 1).

2.5. Extraction des données

Une lecture critique des articles retenus a été menée. Deux membres de l’équipe ont extrait les principales informations descriptives des études. Les données ont été classées selon les auteurs, l’année de publication, le pays, l’objectif, le cadre théorique, la méthodologie (type d’étude, personnes participantes, collecte et analyse des données) et les principaux résultats. Des formulaires ad hoc ont été créés, dans lesquels les membres de l’équipe ont consigné, de façon indépendante et en binômes, les résultats statistiques de chaque étude. Ces formulaires ont été comparés afin de résoudre les divergences entre les personnes chargées de l’examen. Les divergences constatées ont été réexaminées au sein du groupe de recherche jusqu’à l’obtention d’un consensus.

2.6. Synthèse

Il a été convenu d’adopter une analyse thématique guidée par les données. Les résultats confirmant une relation entre l’ajustement dyadique du couple et la santé familiale ont été présentés selon cinq catégories définies par Lima-Rodríguez et al. [6, 7] : le climat, l’intégrité, le fonctionnement, la résilience et l’ajustement face aux difficultés. Le processus d’examen, l’extraction des données et l’analyse ont été menés par deux membres de l’équipe, de façon indépendante.

3. Résultats

3.1. Caractéristiques des études

Les caractéristiques et les principaux résultats des études examinées sont résumés dans le tableau 3 [25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44]. La plupart des études adoptaient une approche familiale inscrite dans un cadre théorique ; la théorie des systèmes familiaux était la plus utilisée. Deux études combinaient plusieurs théories pour décrire l’approche familiale [29, 34], et trois ne précisaient pas le modèle théorique utilisé [25, 31, 41]. La majorité des études ont été menées aux États-Unis. La plupart étaient transversales et prospectives, plutôt que longitudinales ou de cohorte. Les 20 études abordaient le sous-système du couple sous l’angle de l’ajustement dyadique (n = 10), de la satisfaction (n = 5) ou du conflit (n = 5). Le terme employé n’était pas uniforme. Seules six études utilisaient l’échelle d’ajustement dyadique (DAS) (tableau 1).

3.2. Relation entre l’ajustement dyadique du couple et le climat familial

Les résultats montrent que la qualité et la satisfaction du couple sont des facteurs importants, qui peuvent donner le ton du climat émotionnel de la famille, et qui influent sur l’environnement d’apprentissage à la maison [29]. La satisfaction du couple était associée à une expressivité émotionnelle familiale positive [29]. La qualité de la relation de couple avait un effet indirect sur la qualité de la relation parent-enfant, par l’intermédiaire des perceptions coparentales [44]. En ce sens, un plus grand ajustement dyadique du couple était lié à moins de conflit familial, et un faible ajustement dyadique était lié à l’agressivité familiale (actes d’agression verbale et physique) [40]. De plus, le conflit entre partenaires était lié à des niveaux plus élevés d’émotivité tempéramentale chez les enfants [28, 40], c’est-à-dire à une agressivité plus ouverte et plus relationnelle des enfants [28]. L’ajustement dyadique prédisait le conflit familial chez les enfants à l’âge de 3 ans [28] et de 5 ans [40]. Il prédisait aussi un comportement agressif moindre à l’adolescence [42].

3.3. Relation entre l’ajustement dyadique du couple et l’intégrité familiale

L’intégrité familiale s’entend comme les comportements de soutien et d’engagement établis entre les membres de la famille. Les résultats ont montré que l’ajustement du couple était positivement lié à l’alliance parentale [26] ou à la coparentalité [26, 37, 41]. En ce sens, l’alliance parentale était positivement liée à toutes les dimensions de l’ajustement dyadique [26]. La satisfaction des partenaires et l’entretien de la relation de couple étaient positivement liés à la coparentalité soutenante et négativement liés à la coparentalité dévalorisante chez les couples ayant des enfants de 9 à 13 ans [36, 37]. Les couples aux relations conflictuelles marquées par la négativité montraient moins de soutien et plus d’hostilité dans la coparentalité [41].

3.4. Relation entre l’ajustement dyadique du couple et le fonctionnement familial

L’ajustement dyadique du couple était lié au fonctionnement familial. D’une part, la sécurité dyadique, le conflit dyadique et la qualité de la relation de couple étaient liés à l’interaction et à la structure familiales [32]. D’autre part, un ajustement conjugal élevé était lié à la flexibilité et à la satisfaction familiales, et un faible ajustement dyadique du couple au désengagement et au chaos familiaux [25]. Il est nécessaire que les membres de la famille contribuent au bon fonctionnement de l’unité familiale. En ce sens, les résultats ont mis en évidence la relation entre l’ajustement dyadique du couple et l’exercice des rôles parentaux [26, 28, 36], ainsi que le fonctionnement de l’enfant [25, 30, 31, 34, 35, 38, 41]. Ainsi, lorsque les couples s’engageaient dans des activités pour entretenir leur relation et dans des actions pour améliorer leur satisfaction conjugale, l’efficacité de leurs pratiques parentales était plus grande que chez les couples qui n’investissaient pas dans leur relation [36]. Le conflit de couple apparaissait positivement lié au stress parental [26] et à des comportements parentaux plus punitifs et plus hostiles [28]. De même, un ajustement dyadique plus faible du couple était lié à des niveaux plus élevés de comportement tempéramental chez les enfants [30], avec des problèmes de symptômes internalisés [43], de tristesse, de colère et de réactions émotionnelles internalisées et externalisées [31, 34], d’hyperactivité et de difficultés [25], de comportement difficile avec le père [38], de comportement négatif de l’enfant [41], et de symptomatologie psychopathologique, à savoir anxiété, dépression, retrait, plaintes somatiques, troubles de l’attention, agressivité et délinquance, chez les jeunes à l’adolescence et au début de l’âge adulte [31, 35].

3.5. Relation entre l’ajustement dyadique du couple et l’ajustement familial face aux difficultés

Face aux événements de vie stressants, une famille doit s’appuyer sur ses capacités et ses ressources pour y faire face. Les articles examinés étudiaient l’ajustement dyadique du couple pendant la période prénatale [30], à la naissance du premier enfant [33, 39] et lors du passage à la parentalité [27]. Selon les résultats, lorsque les couples présentaient des interactions de meilleure qualité avant la naissance de leur enfant, ils montraient aussi un comportement coparental plus soutenant après l’accouchement [39]. Lorsque les couples présentaient une plus grande satisfaction conjugale, ils montraient aussi une expérience parentale plus positive, un plus grand sentiment de compétence parentale et des changements de vie plus positifs liés à la parentalité [33]. En revanche, pendant la période prénatale, les couples qui manifestaient des tensions, par de longs silences, des postures raides et un manque de contact visuel, des plaintes ou des attaques personnelles, présentaient un conflit coparental plus élevé, des désaccords omniprésents et un usage accru de l’hostilité, du sarcasme et des comportements insultants entre membres de la famille [30]. Pendant la période prénatale, une relation affective négative dans le couple était liée au retrait émotionnel des enfants à l’âge de 8 mois et au conflit coparental lorsque les enfants avaient 24 mois [30]. Lors du passage à la parentalité, le conflit de couple prédisait une satisfaction plus faible, une coparentalité compétitive et coopérative, et une plus grande implication dans la parentalité [27].

4. Discussion

Cette revue systématique a mis en évidence la relation entre l’ajustement dyadique du couple et la santé familiale dans les domaines du climat, de l’intégrité, du fonctionnement et de l’ajustement familial face aux difficultés. Aucun résultat n’a été relevé concernant la résilience familiale. Les résultats montrent qu’un plus grand ajustement dyadique du couple était lié à un meilleur climat émotionnel dans la famille, c’est-à-dire à moins de conflit et d’agressivité familiaux, à un meilleur environnement d’apprentissage à la maison et à une expressivité émotionnelle familiale positive. Ces résultats concordent avec ceux d’études antérieures. Ackerman et al. [8] ont constaté que 37,3 % des variables expliquées par le climat familial tenaient à l’ajustement dyadique. Schermerhorn et al. [9] ont mis en évidence une relation positive entre l’échelle d’ajustement dyadique (DAS) et la Family Environment Scale. D’autres travaux attribuent à la qualité du couple l’environnement émotionnel familial [45]. Une revue récente de la littérature sur les relations de couple et l’ajustement des enfants a montré que les enfants qui grandissent dans un environnement conflictuel sont exposés à un risque de développement problématique [46].

Pour l’intégrité familiale, les résultats montrent que la satisfaction du couple et l’entretien de la relation de couple étaient liés à l’alliance parentale et à la coparentalité soutenante. La coparentalité a été définie comme l’implication partagée des parents dans l’éducation des enfants, leur prise en charge et les décisions qui concernent leur vie [47]. La satisfaction du couple influe sur la qualité de la coparentalité en termes d’implication et de coparentalité coopérative, et donc sur le développement des enfants [48]. Ces résultats rejoignent les réflexions de Boehs et al. [49] sur les routines et les rituels de la famille, qui font partie de l’intégrité familiale. Selon cette équipe, ils sont sans cesse modifiés pour répondre aux besoins fondamentaux des membres de la famille, comme les besoins d’un conjoint ou l’éducation des enfants. D’autres travaux ont rattaché les désajustements de la dyade à la dissolution du couple ou, de même, à la fin de l’intégrité familiale par le divorce ou la séparation [50].

Un plus grand ajustement dyadique du couple était lié à l’efficacité familiale, à la flexibilité familiale, à la satisfaction familiale et au bon exercice des rôles des membres de la famille pour le bon fonctionnement de l’unité familiale. Un faible ajustement dyadique du couple était lié au désengagement familial, au chaos, au stress parental et à des comportements parentaux plus punitifs et plus hostiles. Une relation entre l’ajustement du couple et le fonctionnement familial a déjà été décrite [51]. Eichelsheim et al. [52] posaient que les membres de la dyade conjugale devaient procéder à des ajustements pour ne pas altérer les relations avec les autres membres de la famille ni le fonctionnement familial.

Les études examinées n’abordaient pas la relation entre l’ajustement dyadique du couple et la résilience familiale. Gómez et Kotliarenco [53] ont repéré les contextes qui activent la résilience familiale pour retrouver un niveau de fonctionnement optimal et le bien-être commun : les situations de risque chronique, de crise importante ou de tension familiale.

Enfin, l’ajustement dyadique du couple était lié à l’ajustement familial face aux problèmes ou aux événements de vie stressants. Dans ce cas, les articles examinés étudiaient l’ajustement dyadique du couple pendant la période prénatale, à la naissance du premier enfant et lors du passage à la parentalité. Lorsque les couples présentaient une plus grande satisfaction à l’égard de leur relation, ils montraient aussi une expérience parentale plus positive, un plus grand sentiment de compétence parentale et des changements de vie plus positifs liés à la parentalité. Des études antérieures ont relié une meilleure qualité du couple à moins de conflits et à des résultats plus positifs dans l’ajustement familial face aux difficultés [54]. En ce sens, reconnaître les situations difficiles que les couples doivent affronter serait le premier pas vers l’ajustement et vers la recherche de conseils, par des programmes d’éducation ou par une thérapie individuelle, familiale ou de couple [55].

Depuis plus de trente ans, des équipes de recherche comme celle de Driver et al. [56] étudient les schémas interactionnels de la réussite ou de l’échec des couples. La réussite de la relation entre partenaires dépend avant tout de la manière dont le couple gère les conflits. La façon dont un conflit est utilisé et résolu dans la relation dyadique du couple renseigne sur la santé et la longévité de l’unité familiale, car les couples en bonne santé essaient de réparer leur relation [57]. Pour beaucoup d’équipes de recherche, l’ajustement dyadique apparaît comme un aspect important du bien-être [58]. Pour beaucoup aussi, la relation de couple est la base de la famille, son centre relationnel [59, 60], et le facteur organisateur clé de la vie familiale [50]. Olson et Gorall [61] ont fusionné les notions de dynamique du couple et de dynamique familiale dans le modèle circomplexe des systèmes conjugaux et familiaux. Selon ce modèle, les familles équilibrées fonctionnent de manière plus adéquate tout au long du cycle de vie familial et tendent à être en meilleure santé. Il fait du sous-système du couple le meneur au sein de la famille, capable de faire preuve de souplesse dans les rôles, les relations et les règles, y compris le contrôle, la discipline et le partage des rôles, pour s’adapter aux facteurs de stress, ce qui favorise la santé familiale. D’autres travaux ont aussi désigné la relation entre partenaires comme la variable principale et fondamentale du maintien de la santé familiale [8, 9].

La recherche sur la santé familiale intéresse beaucoup les professions de santé, parce que la famille joue un rôle essentiel dans la santé et les maladies des personnes [62], et parce que la famille devrait être considérée comme un système dans lequel les interactions entre ses membres doivent être la cible des interventions de santé. Les unités familiales souffrent pourtant d’un manque de soins et d’attention de la part des équipes de santé [63]. Ce travail souligne l’absence de modèle théorique, de plan stratégique de diagnostic et d’évaluation, ainsi que de soins ou de traitement efficaces dans le domaine de la santé familiale. Les équipes de recherche s’accordent à définir la santé familiale comme un état changeant et dynamique, qui permet la croissance et la satisfaction des « besoins des membres de la famille et de la famille elle-même ». Elle permet aussi l’interaction entre l’individu, la famille et la société, la résolution de problèmes, les compétences pour gérer les changements ou les événements stressants, et l’adaptation aux situations de crise [5]. Malgré tout cela, peu d’études de recherche clinique prennent la variable de la santé familiale comme objet d’étude et comme notion à plusieurs échelles. Le modèle de Lima-Rodríguez [6, 7], fondé sur cinq dimensions interconnectées, pourrait être une proposition valable pour de futures études sur la santé familiale.

Les équipes de santé gagneraient à être qualifiées et formées pour interagir avec la famille et viser à optimiser sa santé. Leurs responsabilités pourraient inclure une évaluation approfondie de la famille comme unité [64], le repérage des problèmes familiaux et des ressources disponibles, et une éducation sur mesure pour aider les familles à reconnaître leurs forces et à surmonter de nouvelles situations menaçantes, ou à continuer de répondre à leurs besoins de santé [15].

Limites

La présente revue peut comporter des biais. Des critères d’inclusion comme la langue, la période ou le devis quantitatif ont pu conditionner le repérage et la récupération d’articles pertinents. Pour réduire ces biais, les références des études retenues ont toutefois été vérifiées afin d’ajouter d’autres résultats à notre revue, et les résultats et leur catégorisation ont été traités par consensus et par une analyse individuelle et collective. Une autre limite à reconnaître est que cette revue porte sur l’ajustement dyadique du couple, et non sur d’autres formes de relations de soin. Une grande variété de familles et de situations n’est pas reflétée dans cette revue systématique, qui pourrait offrir une approche plus large et enrichir ses résultats. De même, les familles ayant des enfants à besoins particuliers ou en situation de handicap n’ont pas été prises en compte, les résultats ne portant que sur des enfants au développement typique. En retenant les études de méthodologie quantitative comme critère d’inclusion de cette revue, les résultats issus d’une approche qualitative ont été exclus. En raison de la diversité des familles actuelles et de la forte composante culturelle de la notion de santé familiale, une approche qualitative est indispensable pour une compréhension complète du phénomène. La recherche qualitative dans ce domaine serait donc utile, en combinaison avec les travaux quantitatifs.

5. Conclusions

Les résultats de cette revue révèlent un consensus sur la relation entre l’ajustement dyadique du couple et la santé familiale. Si le rôle central du couple au sein de la famille a été largement étudié, cette revue comble le manque de connaissances sur la relation entre l’ajustement dyadique et la santé familiale. L’originalité de cette étude tient aussi à l’approche multidimensionnelle de la notion de santé familiale, par rapport aux revues antérieures.

Ces résultats pourraient aider à élaborer des stratégies pour améliorer la qualité de la relation de couple et contribuer à un bon climat familial. Comme l’ajustement dyadique du couple peut fragiliser l’intégrité familiale, les équipes de santé devraient être attentives à la sensibilité et à la vulnérabilité de la famille à cet égard. Elles pourraient en outre centrer leurs interventions sur le sous-système du couple pour améliorer certains domaines précis du fonctionnement familial : l’implication affective, les rôles, la communication et la résolution de problèmes. D’une part, le sous-système du couple dispose de connaissances, d’expériences et de compétences qui peuvent contribuer à la résilience familiale. D’autre part, lorsque le couple entre en conflit, la famille peut perdre une partie de ces ressources et se fragiliser face à l’impact des facteurs de stress. Enfin, les défis de la relation de couple pourraient déclencher des processus d’ajustement familial. Prendre soin du sous-système du couple pourrait favoriser la santé familiale et le développement de ses membres.