Introduction

Au cours des trente dernières années, de très nombreuses recherches ont été menées sur l’efficacité de la thérapie systémique et sur sa capacité à produire du changement, avec de nombreuses publications, revues et méta-analyses [1–3]. L’efficacité de la thérapie systémique dans le traitement des troubles anxieux, en particulier, a été largement étudiée [4–9], avec pour conclusion que la thérapie systémique fonctionne.

Pourtant, jusqu’à aujourd’hui, la question directrice de la recherche en psychothérapie dans le champ de la thérapie systémique a été de savoir si une thérapie donnée est efficace, en s’attachant à vérifier l’efficacité des méthodes de traitement. Cela s’est concrétisé dans les essais contrôlés randomisés [1]. Les validations d’efficacité sont utiles pour diverses raisons, mais ces résultats laissent la thérapie elle-même de côté, comme une boîte noire jamais ouverte, et font peu comprendre comment et pourquoi la thérapie fonctionne [10,11].

On sait trop peu de choses des mécanismes décisifs qui conduisent à des résultats favorables ; or, si nous voulons en savoir davantage sur la manière dont la thérapie fonctionne, il faut examiner des processus plutôt que seulement comparer des résultats, dans la tradition de la recherche sur le processus de changement [10,12]. Dans cette perspective, de nombreux travaux de recherche ont conclu que de courts extraits de thérapies peuvent permettre de mieux comprendre les processus thérapeutiques. Ces extraits sont appelés « événements en séance » (in-session events) [11,13].

La recherche sur les moments significatifs en psychothérapie

L’intérêt pour l’étude des moments significatifs en thérapie, que la littérature scientifique désigne aussi comme « événements pertinents » ou « épisodes significatifs » en psychothérapie, peut être vu comme une composante du développement du paradigme de la recherche sur le processus de changement (change process research, CPR) [10], qui s’attache à repérer, décrire, expliquer et prédire les processus qui produisent le changement psychothérapeutique [12]. Ce paradigme, qui a nourri un vaste ensemble de recherches sur les processus de changement en psychothérapie, s’est en grande partie construit sur le repérage et la description exhaustive d’événements qui se détachent de manière significative du processus thérapeutique, notamment selon certains critères ou selon des modèles précis. Ces événements sont jugés pertinents pour le changement en raison de leur capacité à le favoriser ou à l’entraver, mais ils n’obéissent pas à des principes ou à des canons préétablis au cours du processus psychothérapeutique, ce qui les rend difficiles à mesurer. L’intérêt pour leur étude n’en a pas moins grandi et gagné en importance au fil des années, donnant lieu à un grand nombre de conceptualisations théoriques et empiriques [14,15]. Parce que la recherche sur les processus de changement en psychothérapie s’est développée selon des perspectives différentes, par exemple avec ou sans référence à la recherche en psychothérapie, ou dans le contexte de modèles théoriques et cliniques particuliers, diverses manières de délimiter, de comprendre et d’analyser les épisodes pertinents ont été conçues, avec différentes méthodes pour les détecter, comme l’observation de séances enregistrées en vidéo, les transcriptions ou les entretiens approfondis avec les personnes participantes.

Duarte, Martínez et Tomicic [15] ont récemment proposé une vue d’ensemble des principales approches utilisées dans la recherche sur les processus de changement en psychothérapie. Cette revue a distingué et examiné six lignes de recherche sur les événements pertinents. La variété des études mentionnées plus haut apparaît clairement, même au sein d’une seule ligne de recherche. Un point commun attribué à ces six approches est qu’il existe dans la séance des moments qui « se détachent sur le plan clinique et ne se produisent pas en permanence » (p. 261) [15]. Les données indiquent aussi que les personnes suivies, les thérapeutes et des personnes extérieures chargées de l’observation sont en mesure d’observer et de repérer les événements en séance, et que leurs évaluations doivent être prises au sérieux comme moyens objectifs de les repérer, car leur expérience des moments significatifs en thérapie pourrait offrir une compréhension plus profonde de ces moments et de leurs liens avec le processus thérapeutique et le changement thérapeutique [13,15–17].

Nous inscrivons notre recherche dans la voie des « événements significatifs en psychothérapie », ouverte par Elliott [16]. Elliott [16] décrivait les personnes soignées comme des témoins experts, au cœur de la compréhension des processus de changement. Cela rejoint une approche de l’étude du processus psychothérapeutique fondée sur la perspective à la première et à la deuxième personne. Il s’est concentré sur l’étude des événements aidants et des événements difficiles en thérapie, tels que les repèrent les personnes suivies. Ce type de recherche a donné naissance à une foule d’études qui privilégient le point de vue de la personne suivie sur les moments importants du processus psychothérapeutique, par exemple [16,18]. Les événements significatifs ont surtout été étudiés en revisionnant la thérapie enregistrée en vidéo avec la personne soignée et, parfois, avec la personne thérapeute (séparément), selon la méthode du rappel du processus interpersonnel (Interpersonal Process Recall, IPR). Cette procédure cherche à fournir aux personnes participantes des indices de remémoration qui facilitent l’accès aux événements significatifs de la séance. Une autre manière d’étudier les événements significatifs en psychothérapie passe par les récits rétrospectifs des personnes soignées ou par le souvenir que la personne thérapeute garde de ces événements, par exemple [19,20]. Contrairement à la méthode IPR, cette approche n’étudie pas les événements immédiatement après la séance, mais une fois l’ensemble du processus psychothérapeutique achevé ou à un moment donné de ce processus, selon l’objectif de chaque étude [15]. Dans cette veine, Fornaro [11] a introduit le concept de moments significatifs, en mettant l’accent sur l’évaluation subjective d’un événement pour l’ensemble du récit : ce qui est important dépend de qui le raconte et du moment où il est raconté. Ce récit peut évoluer avec le temps.

À notre connaissance, il existe très peu de recherches sur les moments significatifs dans les thérapies systémiques, et aucune étude n’a porté sur les processus de changement thérapeutique ou sur les moments significatifs dans la thérapie systémique du trouble d’anxiété sociale. Deux projets consacrés à la thérapie de couple systémique abordent les moments significatifs. Le premier porte sur une conception théorique de la manière dont on peut étudier les moments significatifs dans une perspective systémique [21]. L’un de ses résultats clés est que les moments significatifs n’existent pas indépendamment : la définition de la « signification » est toujours liée au point de vue de la personne qui observe, qu’il s’agisse d’une personne thérapeute, d’une personne suivie ou d’une personne qui fait de la recherche. Ensuite, dans le projet de recherche européen « Relational Mind in Events of Change in Multiactor Therapeutic Dialogues », des données sur les systèmes biologiques, psychologiques et sociaux sont analysées les unes par rapport aux autres. Seikkula, Karvonen, Kykyri, Kaartinen et Penttonen [22] ont rendu opérationnel l’esprit relationnel en thérapie de couple et étudié l’accordage incarné entre deux thérapeutes et chaque couple. De plus, un entretien individuel de rappel stimulé (Stimulated Recall Interview, SRI) avait lieu dans la journée qui suivait la séance. On y interrogeait les personnes participantes sur leurs sentiments, leurs pensées et leurs sensations corporelles pendant qu’elles regardaient des épisodes de la séance enregistrés en vidéo. Cette équipe a ainsi constaté que l’accordage mutuel entre les personnes suivies et les thérapeutes était observable dans les dialogues parlés comme dans l’action corporelle [22].

Les études de psychothérapie qui s’intéressent aux processus de changement portent souvent sur des traitements de thérapie cognitive, par exemple [23–25]. Ce n’est pas surprenant, car la thérapie cognitive s’est révélée un traitement efficace du trouble d’anxiété sociale. Dans une étude de cas, Penttinnen [26] a étudié la réflexivité comme composante du changement et à son actualisation dans une forme brève de psychothérapie de groupe cognitivo-constructiviste de la phobie sociale. Entre autres, 13 passages conversationnels issus de 12 séances avec une cliente ont été analysés par l’analyse de l’assimilation et par l’analyse qualitative consensuelle. Penttinnen rapporte « que les progrès dans l’assimilation ne se produisaient que lorsque la cliente adoptait une posture réflexive à l’égard de son expérience intérieure ou de ses actions extérieures » (p. 1). Cette étude conclut que la réceptivité et la sensibilité de la personne thérapeute à la réflexivité de la cliente sont décisives pour le processus.

En résumé, on ne sait pas encore si des moments significatifs, voire des événements pertinents, ont été rapportés après des thérapies systémiques du trouble d’anxiété sociale, ni, le cas échéant, quelle forme ils prennent. D’un point de vue théorique, la principale limite des manières traditionnelles de comprendre les épisodes pertinents est qu’ils sont recueillis dans une perspective à la troisième personne. Dans cette perspective, une personne extérieure qui observe repère et analyse les événements pertinents en examinant des transcriptions ou des vidéos, en se centrant sur la personne soignée comme sujet du changement. Même si c’est exact, ce qui semble manquer, c’est l’interaction et une perspective approfondie à la première personne. La majorité des études antérieures portent sur une séance de thérapie précise, alors que la question de recherche se rapporte rarement, de manière rétrospective, à l’ensemble du processus psychothérapeutique.

Objectifs de l’étude

Cette étude a pour objectif de caractériser et de décrire les moments significatifs dans le contexte de la psychothérapie systémique du trouble d’anxiété sociale, du point de vue des personnes soignées et de leurs thérapeutes, après la fin de la thérapie. Nous nous attachons à reconstruire l’expérience des moments significatifs vécus en séance. Cela suppose de repérer et de mettre en évidence les caractéristiques, les conditions et la signification des moments significatifs partagés.

Méthode

Contexte de l’étude : la psychothérapie systémique du trouble d’anxiété sociale

L’échantillon de recueil des données repose sur un sous-échantillon de l’essai contrôlé randomisé (ECR) allemand « Comparaison de la thérapie cognitivo-comportementale et de la thérapie systémique dans le trouble d’anxiété sociale » (SOPHO CBT/ST) [27]. Il s’agit donc, dans une certaine mesure, d’une étude de suivi qualitative portant sur un sous-groupe de SOPHO CBT/ST. Toutes les thérapies retenues dans cette étude étaient des parcours supervisés de thérapie systémique du trouble d’anxiété sociale, tels que les définissent Schweitzer, Hunger, Hilzinger et Lieb [28]. Ce manuel nouvellement élaboré [28] est né dans le contexte d’un ECR [27] comparant la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie systémique dans le trouble d’anxiété sociale. L’ensemble des thérapeutes a suivi une formation avancée et bénéficié d’une supervision régulière, et des contrôles approfondis ont été menés pour s’assurer du respect du manuel [27].

Le manuel de thérapie systémique de l’étude

La thérapie systémique s’inscrit dans la suite des travaux menés par Helm Stierlin et ses collègues au début des années 1980 [29]. Son arrière-plan théorique réunissait des concepts post-milanais (par exemple le questionnement circulaire [30] et l’entretien autour du génogramme), le langage orienté vers les solutions [31] et les méthodes d’action symbolique [32], ancrés dans la théorie de la communication [33], la théorie des systèmes sociaux [34] et le concept d’autopoïèse [35]. Il en est résulté des interventions telles que les interventions paradoxales, les externalisations, le recadrage ou la centration sur les ressources et les forces.

Le manuel s’organise en quatre phases thérapeutiques [27] : « (a) élaboration d’une compréhension commune de la fonction des symptômes présentés et des schémas de communication qui stimulent l’apparition et le maintien de ces symptômes ; (b) expérimentation de changements : prescription du symptôme, intention paradoxale, exploration des systèmes de peur sociale, externalisation, déconstruction des systèmes de croyances partagés, mise en acte d’interactions socialement anxieuses ; (c) prévention de la rechute ; et (d) rafraîchissement et consolidation » (p. 4). La thérapie s’est surtout déroulée en séances individuelles, certaines avec des personnes proches (par exemple la famille, le ou la partenaire, des amis proches) « dans le but d’(r)établir une compréhension orientée vers les solutions et les ressources des processus interactionnels au sein des systèmes sociaux concernés », et en une séance spéciale élargie de thérapie de groupe [36,37].

Le manuel était conçu pour 26 séances de thérapie. Les séances duraient le plus souvent de 60 à 120 minutes, et la séance de thérapie de groupe a duré 180 minutes.

Séance de thérapie de groupe. Conformément au manuel de thérapie, une séance de thérapie de groupe de trois heures a réuni une fois la personne chargée de la supervision, six personnes soignées et leurs thérapeutes. La première partie consistait à faire connaissance et à pratiquer la méthode de l’aquarium (fishbowl), où personnes soignées et thérapeutes échangent sur leurs expériences et leurs souhaits pour la suite de la thérapie. La seconde partie reposait essentiellement sur la méthode du chœur parlé (p. 292-294) [29], où les systèmes de croyances des personnes soignées sont chantés par le groupe jusqu’à ce que la personne concernée commence à montrer des réactions modifiées. Les phrases nouvellement créées sont transformées en nouvelles parties chorales. Les personnes participantes qui ont contribué à cette catégorie ont décrit des expériences où elles percevaient des ressemblances partagées avec d’autres et des différences dont elles prenaient conscience. Les personnes soignées ont perçu ces ressemblances partagées comme un soulagement.

Une description détaillée du manuel de thérapie systémique de l’étude figure dans Hunger, Schweitzer et Hilzinger [38].

Critères d’inclusion et d’exclusion, et recrutement

Nous avons eu recours à un échantillonnage par critères [39], en sélectionnant des personnes ayant participé à l’ECR [27]. Les critères d’inclusion exigeaient (1) d’avoir déjà achevé une thérapie systémique du trouble d’anxiété sociale (SOPHO CBT/ST) et (2) d’accepter de participer à l’étude. Les critères d’exclusion correspondaient au non-respect des critères d’inclusion.

La participation à cette étude était facultative. Dans notre consultation externe de l’hôpital universitaire de Heidelberg, nous avons demandé à l’ensemble des thérapeutes de l’ECR (n = 7) et aux personnes soignées correspondantes, quelques mois après la fin du traitement, si chaque binôme acceptait d’y prendre part. Les thérapeutes ont reçu individuellement, par courriel ou par téléphone, une invitation à rejoindre l’étude. Lorsqu’une personne thérapeute donnait son accord, nous sollicitions dans un second temps, par courriel, les personnes soignées correspondantes. Nous avons envoyé aux personnes soignées et aux thérapeutes une fiche d’information comportant les coordonnées des personnes qui signent en premier et en dernier ainsi que des informations sur l’objectif de l’étude, les questions de recherche et le format de l’entretien. Même si la personne qui signe en premier était connue de l’ensemble des personnes participantes, les entretiens ont été menés par des membres de l’équipe de recherche FONDECYT. Les entretiens ont eu lieu dans les salles que les thérapeutes et les personnes soignées connaissaient bien.

Participants : les personnes soignées et leurs thérapeutes

Cinq thérapeutes sur sept ont manifesté leur intérêt pour la participation. Cet échantillon homogène se composait de cinq cas de thérapie systémique manualisée : cinq personnes soignées et leurs thérapeutes. Pour l’ensemble des personnes soignées, le trouble d’anxiété sociale (TAS) avait été diagnostiqué comme trouble principal (SCID). Quatre personnes soignées sur cinq présentaient divers diagnostics secondaires (par exemple agoraphobie, trouble dépressif). Les personnes soignées avaient entre 21 et 56 ans (moyenne = 40, ET = 15,07) ; il s’agissait de trois femmes et de deux hommes. La durée de la thérapie variait de 17 à 55 séances (moyenne = 26, ET = 14,59). Toutes les personnes soignées ont mené la thérapie à son terme avec succès. Les thérapeutes avaient entre 29 et 63 ans (moyenne = 45,8, ET = 13,88) ; il s’agissait de quatre femmes et d’un homme. L’ensemble des thérapeutes a utilisé le manuel correspondant et suivi la formation de trois jours au manuel. Le tableau 1 présente le sexe et l’âge des personnes soignées et des thérapeutes, regroupés par binôme, le nombre de séances et les intervalles entre la fin de la thérapie et les entretiens. Les thérapeutes étaient des thérapeutes systémiques (dont deux avec une formation complémentaire en TCC), et l’ensemble avait été formé selon un manuel d’étude. Une heure de thérapie sur quatre faisait l’objet d’une supervision. Les thérapeutes ont déclaré une pratique de la psychothérapie allant de 3,5 à 38 ans (moyenne = 11,8, ET = 13,14). Les intervalles entre la fin de la thérapie et les entretiens allaient d’un mois et trois semaines (52 jours) à un an, quatre mois et un peu plus d’une semaine (499 jours) (moyenne = 8,7 mois, soit 264 jours). Ces différences tiennent au fait que les thérapies ont commencé à des moments différents, alors que les entretiens se sont déroulés sur une même période.

Entretiens

Les entretiens ont duré de 36 à 82 minutes (moyenne = 57,3 minutes, ET = 13,90 minutes). Les entretiens avec les personnes soignées (moyenne = 63,8 minutes, ET = 15,93 minutes) ont duré en moyenne plus longtemps que les entretiens avec les thérapeutes (moyenne = 50,8 minutes, ET = 8,7 minutes). Les enregistrements audio ont ensuite été transcrits et soumis à une analyse qualitative.

Procédure d’analyse

Une approche qualitative a été utilisée pour caractériser les moments significatifs en psychothérapie systémique, selon l’idée que l’étude de petites unités d’un processus psychothérapeutique éclaire les processus de changement [12]. La démarche méthodologique comporte deux parties : le recueil et l’analyse des données. Elles sont présentées séparément, car elles se déroulent dans des contextes différents et font appel à des méthodes d’évaluation différentes.

Le recueil des données s’inscrit dans le projet de recherche chilien « Expériences de réussite et d’échec en psychothérapie — construction d’un modèle global et multidimensionnel de la psychothérapie » (projet FONDECYT n^o 1141179) [40]. Ce projet visait à élaborer un modèle conceptuel multidimensionnel des aspects réussis et non réussis d’un processus psychothérapeutique, à partir de l’expérience subjective d’un ensemble varié de personnes soignées et de leurs thérapeutes. L’outil de recueil consistait en entretiens semi-directifs fondés sur un guide d’entretien semi-directif. Nous avons suivi plusieurs étapes, brièvement décrites ci-après. (1) Traduction de l’espagnol vers l’allemand des guides d’entretien (l’un pour les personnes soignées, l’autre pour les thérapeutes) et de l’arbre de codes FONDECYT. Une personne bilingue de l’équipe a traduit les guides d’entretien en allemand, et deux membres de l’équipe allemande en ont soigneusement vérifié l’adaptation culturelle. Les guides d’entretien portent sur l’expérience que thérapeutes et personnes soignées ont eue du processus thérapeutique. La consigne d’ouverture destinée aux personnes soignées est : « Parlez-moi de votre expérience pendant votre traitement psychothérapeutique. J’aimerais recueillir vos impressions générales, tout ce qui vous vient à l’esprit. » La question destinée aux thérapeutes est : « J’aimerais vous interroger sur le processus thérapeutique avec la personne que vous avez suivie. Comment avez-vous vécu cette expérience ? » Les deux guides d’entretien [41] portaient sur six thèmes : (a) diagnostic et représentations de la maladie (par exemple « Qu’est-ce qui a motivé votre demande d’aide ? ») ; (b) attentes envers la thérapie (par exemple « De quelle manière pensiez-vous que la thérapie pourrait vous aider ? ») ; (c) relation thérapeutique (par exemple « Comment vous sentiez-vous avec lui ou avec elle ? ») ; (d) moments et interventions significatifs (par exemple « Y a-t-il eu un moment que vous avez vu comme significatif ? ») ; (e) résultats (par exemple « Comment évaluez-vous le processus thérapeutique ? ») ; (f) processus de fin (par exemple « Comment la thérapie a-t-elle pris fin ? »). Tout au long de l’entretien, la personne soignée comme la personne thérapeute étaient encouragées à partager tout ce qui leur avait semblé important pour elles ou pour le processus de changement, et à décrire des événements précis survenus pendant la thérapie pour illustrer leurs réflexions. (2) Sélection de l’échantillon parmi les personnes ayant participé à l’ECR [27], selon un échantillonnage par critères [39] et en respectant les critères d’homogénéité. (3) Conduite des entretiens par deux membres de l’équipe signataire, séparément avec la personne soignée et avec la personne thérapeute. (4) Vérification de la crédibilité et de l’épistémologie : à la fin de l’entretien, on demandait aux personnes soignées et aux thérapeutes si elles souhaitaient ajouter une information (« Voulez-vous ajouter quelque chose dont nous n’avons pas encore parlé ? »). (5) Codage des unités de sens dans les transcriptions d’entretien selon les principes de la théorisation ancrée [42], en s’appuyant sur l’arbre de codes (combinaison de codage déductif et inductif). Les données de cette étude enrichissent FONDECYT et contribuent à la saturation théorique. Les 12 catégories principales de l’arbre de codes sont : (a) évaluation globale de la psychothérapie, (b) caractérisation de la rencontre thérapeutique, (c) contexte de la thérapie, (d) descripteurs de la progression de la thérapie, (e) formes de travail thérapeutique dans la psychothérapie passée ou actuelle, (f) début de la psychothérapie, (g) motivation et attentes à l’égard de la psychothérapie, description du problème, (h) perception d’autres traitements, (i) impressions sur la psychothérapie, (j) résultats de la psychothérapie, (k) événements ayant conduit à la psychothérapie actuelle et (l) expériences de la personne thérapeute liées à ses actions thérapeutiques. (6) Garantie de la fiabilité interjuges : l’analyse des données a été menée par binômes alternés, sous la supervision détaillée d’une personne de l’équipe FONDECYT. Après chaque étape de l’analyse, les résultats ont été discutés en groupe.

L’analyse des données porte exclusivement sur les passages des entretiens qui avaient reçu, dans la première partie, le code « moment significatif ». Ce sous-code relève de la catégorie principale (d), descripteurs de la progression de la thérapie. L’analyse vise à caractériser et à décrire les moments significatifs. Nous avons suivi plusieurs étapes, brièvement décrites ci-après. (1) Extraction des transcriptions de tous les passages codés « moment significatif ». (2) Structuration des ressemblances et des différences entre les codes extraits selon un type particulier d’analyse de contenu : la méthode de comparaison thématique de Meuser et Nagel [43,44], qui suit les principes du codage inductif. Il s’agit de repérer les ressemblances et les différences (« ressemblances interindividuelles »). Le système de catégories qui en résulte répond à notre question de recherche. (3) Garantie de la fiabilité interjuges : deux membres de l’équipe ont mené chaque étape de l’évaluation de manière indépendante, puis ont confronté leurs résultats. Ce binôme a ensuite discuté de façon critique les résultats avec deux autres membres de l’équipe.

Le logiciel ATLAS.ti (https://atlasti.com) a servi à gérer l’analyse qualitative. Pour la présentation, nous avons suivi les normes de publication de la recherche qualitative proposées par O’Brien et al. [45].

Approbation du comité d’éthique

SOPHO CBT/ST a été approuvé par le comité d’éthique de la faculté de médecine de Heidelberg (S-190/2014) et enregistré auprès de la National Library of Medicine des États-Unis (ClinicalTrials.gov) : #NCT02360033. L’étude respecte les principes de la déclaration d’Helsinki. Avant le début de l’entretien, un formulaire de consentement a été discuté avec chaque personne participante. Chacune a consenti par écrit à l’inclusion des éléments la concernant, en reconnaissant qu’elle ne pouvait pas être identifiée à travers l’article et que ces éléments étaient entièrement anonymisés. Les points essentiels portaient sur la confidentialité de l’entretien, l’enregistrement au moyen d’un appareil audio, l’utilisation et la conservation des données, la possibilité de se retirer de l’étude à tout moment sans avoir à en donner les raisons, et les coordonnées à utiliser pour toute question.

Réflexivité de l’équipe de recherche

L’étude reposait sur une coopération entre des équipes de recherche chilienne et allemande. Leurs membres partageaient un intérêt pour la recherche sur le processus, et plus particulièrement pour l’exploration des moments significatifs. L’équipe chilienne avait une expertise dans la tradition de la recherche sur le processus et dans les méthodes qualitatives, issue notamment de longues années de recherche au sein du groupe d’étude Psychothérapie et changement dirigé par Mariane Krause depuis 2002, devenu une ligne de recherche du MIDAP (midap.org) depuis 2015. L’équipe allemande avait en partie participé à l’ECR et s’intéressait à une étude de suivi qualitative. Le recueil des données a eu lieu en Allemagne. Six personnes ont participé à la production et à l’analyse des données : MF, du Chili, spécialiste de la recherche en psychothérapie et d’une solide expérience clinique, d’orientation psychothérapeutique constructiviste ; RH, en doctorat et en pratique clinique en Allemagne, d’orientation systémique ; ainsi que EH et BH, en licence de psychologie, et AB et MZ, en master de psychologie clinique, ces quatre personnes s’intéressant à la méthodologie qualitative et participant à cette étude dans le cadre de leur formation. JD avait une formation thérapeutique d’orientation cognitivo-constructiviste et une expérience antérieure de la recherche qualitative sur le processus psychothérapeutique et les moments significatifs. Grâce à son expertise sur les moments significatifs, JD a contribué à l’état de la recherche et à la discussion des résultats.

Résultats

Les données sont issues des transcriptions d’entretien (N = 10). Au terme de l’évaluation qualitative, nous avons repéré 14 moments significatifs (codes), répartis en trois catégories (tableau 2). Ces codes ont été organisés selon leurs ressemblances, puis regroupés en catégories. La présentation des résultats précise chaque catégorie et chaque moment significatif. Les numéros entre parenthèses indiquent le binôme dont provient l’énoncé.

Catégorie 1 : la rencontre avec d’autres personnes soignées en thérapie de groupe

Les énoncés des personnes soignées qui se rapportent à des rencontres, à des observations ou à des perceptions vécues en thérapie de groupe sont réunis dans la catégorie « La rencontre avec d’autres personnes soignées en thérapie de groupe ». Les personnes participantes qui ont contribué à cette catégorie ont décrit des expériences où elles percevaient des ressemblances partagées avec d’autres et des différences dont elles avaient conscience. Dans les moments significatifs (1) à (3), les personnes participantes ont perçu ces ressemblances partagées comme un soulagement. Les moments significatifs (4) à (6) se rapportaient à des différences perçues lors de la séance de thérapie de groupe.

(1) Se voir reflété dans une autre personne soignée

Un patient a raconté une rencontre, en thérapie de groupe, avec un patient d’un âge proche, qui lui ressemblait. Quelques semaines plus tard, ils se sont revus, ont découvert d’autres ressemblances et ont partagé leurs réussites et leurs progrès jusque-là :

[…] ensuite chacun s’est présenté et [un homme] s’est assis à côté de moi, qui a dit que je pourrais être son frère, parce que c’était pareil pour lui. Quelques semaines plus tard, on s’est revus en privé, on a parlé et on a trouvé beaucoup de parallèles, y compris les mêmes causes de ces phobies. […] Oui, exactement, et là on a parlé des réussites que tout ça avait déjà apportées, de ce qu’on avait déjà osé, de ce qui s’était amélioré et, oui, c’était assez intéressant alors. (P1)

(2) « Nous sommes tous dans le même bateau »

Une situation vécue lors d’une séance de thérapie de groupe a été significative pour une autre patiente. Elle a décrit un moment où les autres ont chanté sa phrase.

La séance de thérapie de groupe dans son ensemble m’a marquée. Ça aide beaucoup. […] Ensuite, une personne du groupe est venue vers moi. Elle m’a imitée et a reproduit ma réaction. Et puis une autre est venue, et encore une autre. Alors on était presque plus forts que l’autre côté. Et là, le soulagement est venu. Je n’arrive pas à décrire ce qui s’est passé à ce moment-là, mais c’était un moment significatif. (P2)

(3) Prendre conscience que les autres ne perçoivent pas ses processus intérieurs

Une thérapeute a décrit comment sa patiente avait reçu de la part d’autres personnes soignées le retour qu’elle paraissait sûre d’elle. La thérapeute partageait cette perception. Selon elle, l’avantage de la séance de thérapie de groupe tenait à ce que les personnes présentes savaient que toutes les personnes soignées souffraient d’anxiété sociale, et pouvaient donc dire : « Hé, on ne remarque même pas que tu es anxieuse. » En dehors de ce cadre, la patiente cachait son anxiété sociale et ne pouvait recevoir aucun retour. La thérapeute a alors compris, pour la première fois, à quel point la patiente était anxieuse dans de nombreuses situations :

Oui, ce n’est qu’à ce moment-là qu’elle s’en est vraiment rendu compte […] Je ne sais pas si elle s’est sentie sûre d’elle, mais au début c’était un « waouh, personne ne le voit ». Surtout, c’était un soulagement. (T5)

(4) La réussite des autres fait naître l’espoir de ses propres progrès

Une patiente a raconté qu’elle était plus positive après la séance de thérapie de groupe et qu’elle espérait se sentir mieux, elle aussi. Elle avait l’impression que d’autres personnes soignées, qui avaient déjà suivi davantage d’heures de thérapie, faisaient mieux face à leur anxiété sociale :

C’était vraiment comme ça, ça a un peu fait tilt chez moi, parce que je me suis rendu compte que ça arrive vraiment plus souvent qu’on ne l’imagine […], on n’est pas seule avec ça, d’autres gens sont comme ça aussi, même si c’est différent, mais d’une certaine façon ils ont tous les mêmes pensées irrationnelles, et peu importe le milieu social d’où l’on vient ou l’âge qu’on a, en principe ça peut toucher tout le monde, oui. […] Mais c’était vraiment quelque chose où je me suis dit : « Ils ne peuvent quand même pas tous se tromper, on dirait que [la thérapie] aide un peu. » (P3)

(5) Se rendre compte que l’on souffre moins que les autres

La rencontre avec d’autres personnes soignées a marqué une patiente, car elle a constaté qu’elle était beaucoup moins en difficulté que les autres. Elle a décrit son enthousiasme devant la découverte que sa phobie sociale était plutôt bénigne en comparaison de celle des autres. Même si elle n’appréciait pas particulièrement ce genre de cadre de groupe, elle l’a trouvé extrêmement utile :

Et je ne me souviens plus exactement de quoi il s’agissait, mais j’avais l’impression que « Mon Dieu, je deviens toute rouge », et les autres ont dit « non, pas du tout ». Et je me suis dit « D’accord, bizarre. Je n’arrive pas à y croire. » Et c’était pareil pour moi, dans l’autre sens. Des gens qui disaient « Mon Dieu, j’ai cru que j’allais mourir », et moi je n’avais rien remarqué. Et c’est ce genre de retour qui compte vraiment pour moi. Personne ne se rend compte qu’on est agité. J’ai trouvé ça très bien. (P5)

(6) Prendre conscience que les interventions en groupe peuvent activer des choses différentes chez des personnes soignées différentes

Une thérapeute a présenté le résultat d’une séance de thérapie de groupe comme un moment significatif. Elle avait proposé la même intervention à trois personnes soignées ayant le même diagnostic. L’une d’elles a ensuite connu un changement radical. Pour lui, l’intervention a été si marquante qu’il a décidé, la nuit qui a suivi la séance de thérapie, d’interrompre ses études, qu’il avait commencées pour faire plaisir à son père :

[…] j’ai trouvé ça impressionnant : c’est la même intervention pour trois personnes qui ont le même diagnostic. Deux personnes soignées continuent tout comme avant. […] Lui, il a vraiment fait une rupture. (T4)

Son patient décrit un moment significatif lors de la même séance de thérapie de groupe. Son récit montre clairement comment le fait de regarder une carte illustrée a révélé des changements profonds.

C’était il y a un an, juste avant Noël. […] L’image négative, surtout, a déclenché tellement de choses, et puis il y a eu un vrai retournement. […] J’ai compris que je me cache et que je ne me montre pas. Même pas à moi-même. Pour moi, c’était l’idée, en thérapie de groupe, de faire un pas pour sortir de derrière l’arbre. Puis notre accord pour la séance de thérapie suivante était de faire un pas devant l’arbre. […] Alors j’ai montré pour la première fois l’autre côté de mon visage. À moi. À mes parents. Et puis j’ai décidé ce qui aurait dû être fait depuis longtemps. […] La nuit, j’étais bouleversé, j’ai beaucoup pleuré, comme presque jamais auparavant. […] Je me suis regardé dans le miroir et je me suis mis à pleurer. Parce que j’ai reconnu à quel point je vais mal. (P4)

Catégorie 2 : l’orientation de la personne thérapeute vers les ressources

Cette catégorie réunit les énoncés de personnes soignées et de thérapeutes qui se rapportent à une attitude d’orientation vers les ressources chez la personne thérapeute. Les moments significatifs (7) à (10) sont des propos que les thérapeutes ont tenus en s’adressant à la personne qu’elles suivaient. Les moments significatifs (11) et (12) ont été vécus au cours d’un exercice orienté vers les ressources.

(7) Un éloge inhabituel provoque une libération émotionnelle

Un patient a raconté l’éloge que lui avait adressé sa thérapeute lors de la première séance de thérapie, qu’il considérait comme significatif pour la suite de la thérapie. La thérapeute voulait en savoir beaucoup sur sa famille et ses enfants, puis lui a dit qu’elle pensait qu’il était un bon père. Cela a renforcé sa confiance en lui et lui a fait plaisir. En même temps, il en a eu honte, et c’était d’abord désagréable pour lui. Un éloge de ce genre lui était inhabituel. À partir de là, ce n’était plus désagréable. Il a souligné qu’il trouvait très important qu’elle ait réussi à écarter sa honte.

J’ai fondu en larmes quand elle m’a fait tant d’éloges à la fin de cette séance, parce que c’était tellement inhabituel pour moi. C’était apaisant, mais très émouvant. […] D’un côté, c’était agréable […] le sentiment de fierté […] et de l’autre, c’était un sentiment inconfortable. (P1)

(8) Faire preuve de volonté pendant un exercice

Un patient a vécu un moment significatif lors de la séance de thérapie où il s’est exercé à prononcer un discours pour son travail devant sa thérapeute et deux stagiaires. Ce patient, cadre supérieur en contact fréquent avec la clientèle, a dû faire preuve de volonté pendant l’exercice :

Il y a eu un autre moment comme ça […] et ça m’a demandé beaucoup de volonté, alors que ce n’était qu’un discours devant ma thérapeute et deux stagiaires […] m’a fait monter sur une chaise et m’a fait faire ça. (P1)

Sa thérapeute se souvenait du même moment. Elle aussi jugeait significatif que le patient ait surmonté son anxiété et reçu un retour positif.

J’avais l’impression qu’il pouvait le faire, ce qu’il a fait était bien, il n’a pas bégayé, il a pu s’exprimer et tenir la tension. Ce retour a été quelque chose d’extrêmement précieux pour lui. […] Il était préparé, il était mentalement préparé à ça […] et il a eu le courage de monter sur une estrade à la fin de l’exercice. (T1)

(9) Sentir la confiance de la personne thérapeute et se décider à faire quelque chose

Le patient et sa thérapeute ont parlé de l’itinéraire que le patient voulait emprunter en voiture pour partir en vacances. La question était de savoir s’il passerait par un col ou par un tunnel. Sentir la confiance de sa thérapeute a tellement compté pour le patient qu’il s’est décidé à traverser un tunnel, un acte très effrayant pour lui :

Et puis elle a dit : « Vous passez par le tunnel. Vous en êtes capable. Vous n’avez à vous inquiéter de rien », et puis je suis passé par le tunnel. À l’aller avec une légère appréhension, et au retour ce n’était déjà plus si terrible. Personne n’a envie de rester coincé ou d’avoir un accident dans un tunnel. Ce qu’a dit ma thérapeute a beaucoup compté. Tout simplement la confiance […] tout simplement avec la pleine conviction et la certitude que j’en suis capable. Ça a renforcé ma confiance en moi, ça m’a mis au défi, genre « Maintenant, je vais lui montrer que j’en suis capable ». Et puis la première question a été : « Alors, on est passés par le tunnel ? » Et j’ai répondu : « Oui, bien sûr, vous ne me faites pas confiance ? » (P1)

(10) Percevoir la joie de la personne thérapeute et se réjouir à son tour de quelque chose

Une patiente a expliqué qu’il est difficile de définir un moment significatif. Elle prenait souvent conscience après coup de la signification de certaines séances. Elle a décrit comme importantes la joie partagée et la confiance de sa thérapeute.

Parfois, j’ai trouvé que toute la séance était significative, pas seulement un moment isolé. […] Parfois plus tard, la semaine suivante, une phrase ou un thème me revenait en tête. L’effet après coup, ou le processus. Juste après la séance, je n’aurais pas pu dire quel était exactement le moment. […] Ce qui était significatif, c’était sa joie, que je n’avais jamais connue avant de la part d’autres personnes. Et l’attention. Ça faisait déjà beaucoup. J’étais prise au sérieux. […] Une fois, elle m’a encouragée à suivre un cours. J’ai suivi le cours. Elle en était tellement contente, et alors j’ai pu intérioriser la joie. Je peux me réjouir des réussites que j’ai moi-même créées. Oui, exactement, je pense que c’était significatif. Avant, j’avais encore des voix dans la tête qui me disaient : tu n’as pas le droit de faire ça, ou tu n’en vaux pas la peine. Avec sa joie, j’ai pu faire taire ces pensées. (P2)

(11) Voir ses propres ressources sur un croquis

Voir d’un coup d’œil ses propres ressources sur un croquis a été significatif pour un autre patient. Sa thérapeute et lui ont dessiné un personnage masculin et ont écrit à côté toutes ses ressources :

Oui, on a fait une fois une sorte de petit bonhomme où tout ça était écrit, ce que j’ai accompli dans ma vie. […] que je dois toujours garder ça à l’esprit quand je doute à nouveau de moi. Ce bonhomme est juste là pour me le rappeler. Elle me l’a donné à la fin et je l’ai posé sur mon bureau, comme ça il continue à me le rappeler. (P1)

(12) Thérapeute : reconnaître le changement positif de l’image de soi de la personne soignée

Une thérapeute a considéré comme un moment significatif le changement de perspective d’un patient pendant qu’il visualisait ses propres ressources. Pendant l’intervention, il a pu voir ce qu’il avait déjà accompli dans la vie. Cela lui a permis de se regarder avec bienveillance :

J’ai vraiment senti qu’il se passait quelque chose là. C’était avec ce bonhomme. Même si c’était plutôt un processus cognitif. J’avais l’impression qu’il arrivait à se rendre compte des ressources qu’il avait […]. Un changement radical s’est produit. Je ne saurais pas dire pourquoi. C’était un mouvement. […] Un changement de perspective a eu lieu. Peut-être que c’est quelque chose dont il a tiré un peu de fierté. […] C’était un de ces moments où il a pu dire : « En fait, je m’en sors plutôt bien. » (T1)

Catégorie 3 : se reconnaître dans un diagnostic ou dans un schéma de comportement

Cette catégorie réunit deux descriptions dans lesquelles la patiente s’est reconnue dans le diagnostic d’anxiété sociale et dans des schémas de comportement décrits par la thérapeute.

(13) Se reconnaître dans un diagnostic

Se reconnaître dans un diagnostic a été significatif pour une patiente. Au début de son processus thérapeutique, la patiente a vécu quelques « moments de déclic » pendant les entretiens diagnostiques. Plus tard, ils se sont répétés. En voyant elle-même les liens, elle a pu agir autrement.

Juste au début […] les moments de déclic […] m’ont tellement marquée, quand je me suis rendu compte : je rentre là-dedans ! C’est exactement mon problème ! Et ça a marché quand j’ai essayé des choses, et c’étaient ça, les moments de déclic. Et ma thérapeute proposait exactement les bonnes idées de solution. C’était génial. […] Donc d’abord dans ces entretiens […]. Il y a eu beaucoup de fois où je me suis retrouvée. Et en structurant, en répartissant les choses par domaines et en repérant : quels sont mes symptômes ? Et quelles en sont les raisons ? C’étaient de vrais moments de déclic, parce que je me disais : ça alors, je n’aurais jamais pensé que c’était lié à une peur comme ça. Et que ça avait déjà commencé dans mon enfance. […] Au moment où je comprends le contexte, j’ai déjà changé quelque chose. (P5)

(14) Reconnaître ses propres schémas

Une thérapeute estimait significatif le fait de repérer ensemble des schémas. Elle a décrit une intervention systémique appelée « bilan problème-solution » (Problem-Solution Balance), voir [28,46]. Ce schéma à quatre cases permet d’examiner les éventuels sentiments intérieurs d’ambivalence de la personne soignée entre changer et rester la même. Elle a utilisé cette intervention pour faire comprendre comment le comportement de la patiente au travail et dans son couple pouvait être lié à l’anxiété sociale.

Je crois que le vrai tournant de la thérapie, c’est quand j’ai fait une intervention, parce que […] une chose ne collait pas. L’hypothèse était qu’elle accumulait de la colère au travail et la « déchargeait » à la maison. Mais ensuite ça a dégénéré pendant les vacances, et ça, ça ne collait pas. J’ai eu l’idée que le problème tenait peut-être à ce qu’elle décide quelque chose pour elle-même ou qu’elle doive faire ce que les autres demandent. […] Après avoir fait quelques expériences pendant les vacances, elle s’est rendu compte qu’elle avait une influence sur elle-même. (P5)

Discussion

Cette étude avait pour objectif de caractériser et de décrire les moments significatifs dans le contexte de la psychothérapie systémique, du point de vue des personnes soignées et de leurs thérapeutes, après la fin de la thérapie. Un nombre variable de thèmes a été codé dans les transcriptions d’entretien. Alors que six thèmes ont été codés dans un processus thérapeutique (thérapie 1), un seul moment a été codé comme significatif dans deux autres processus thérapeutiques (thérapies 3 et 4). Dans la thérapie 3, seule la patiente a formulé un moment significatif, (4) « La réussite des autres fait naître l’espoir de ses propres progrès » (P3). Et dans la thérapie 4, P4 et T4 ont exclusivement formulé un moment concordant, (6) « Les interventions en groupe peuvent activer des choses différentes chez des personnes soignées différentes » [T4/P4]. Ce constat, selon lequel les moments significatifs de la thérapie ne sont pas nécessairement saisis, est aussi rapporté dans la littérature de recherche [15].

L’une des conclusions de ce travail est que les moments significatifs rapportés sont systématiquement liés à l’apport des thérapeutes et à des attitudes, des techniques ou des cadres précis, du point de vue des personnes soignées comme de celui des thérapeutes. On peut affirmer que c’est la proposition d’une séance de thérapie de groupe et l’attitude orientée vers les ressources des thérapeutes que personnes suivies et thérapeutes ont vues après coup comme une expérience particulièrement significative. Les résultats présentent des liens cohérents avec des études existantes, par exemple le compte rendu concernant une patiente qui avait jugé important le retour verbal du groupe sur ses rougissements [47]. L’acceptation de sa propre expérience, dont l’importance apparaît clairement [47,48], n’a pas été abordée explicitement, mais nous faisons l’hypothèse que l’expérience du retour du groupe fait écho à nos résultats.

Il est intéressant de noter que, dans le cas de la catégorie 1, « La rencontre avec d’autres personnes soignées en thérapie de groupe », ce ne sont pas, à une exception près, les croyances déconstruites que la personne thérapeute référente a travaillées avec chaque personne suivie, mais le cadre lui-même qui fait naître les moments significatifs. Les énoncés des personnes suivies et des thérapeutes montrent clairement que les séances de groupe ont rendu possibles des expériences particulières. Les études sur la thérapie cognitivo-comportementale ont montré que l’exposition aux facteurs de stress est efficace, et nous faisons l’hypothèse que le cadre groupal a pu constituer une forme d’exposition, en particulier pour des personnes souffrant d’anxiété sociale. Le contexte de groupe est en lui-même très éprouvant pour les personnes qui souffrent d’un trouble d’anxiété sociale, puisque l’anxiété se manifeste en présence d’autrui. Il n’est donc pas surprenant que le contexte de groupe joue ici un rôle, puisque l’anxiété sociale se vit avec les autres ou en groupe. Les moments significatifs semblent liés à des changements de l’image de soi et de l’estime de soi des personnes soignées, qui leur permettent de surmonter la paralysie souvent vécue dans l’anxiété sociale. L’une de nos hypothèses est que le regard modifié sur soi rendu possible par la séance de thérapie de groupe aurait aussi pu être rendu possible par la préparation des séances de thérapie de groupe. Les thérapeutes ont encouragé les personnes suivies à participer à la séance de thérapie de groupe et y assistaient également. Cela a pu donner aux personnes suivies sécurité et confiance. Ces changements semblent liés non seulement à la manière dont le groupe les voit, mais aussi à la manière dont les thérapeutes les voient.

Les descriptions de ces rencontres rappellent la conception du développement du soi chez Mead [49]. Selon cette théorie du développement de l’identité, les individus comparent sans cesse les idées que les autres se font d’eux avec leurs propres idées sur eux-mêmes, et construisent ainsi leur identité. Un aspect intéressant tient ici à ce qu’il ne s’agit pas d’une comparaison avec n’importe qui, mais précisément avec d’autres personnes qui portent des difficultés semblables. Un trait commun aux énoncés de cette catégorie est que l’ensemble des personnes suivies et les deux thérapeutes ont situé la difficulté des personnes soignées par rapport à celle des autres et ont donné à ce rapport une connotation positive.

Dans le cas de la catégorie 2, « L’orientation vers les ressources », l’attitude thérapeutique correspondante peut être vue comme le point commun des énoncés. La plupart des énoncés sont des retours spontanés, bienveillants et optimistes de la personne thérapeute, qui n’avaient pas été prévus mais peuvent être rattachés à l’attitude de base d’une personne thérapeute systémique. Dans cette catégorie, (11) « Voir ses propres ressources sur un croquis » et (12) « Reconnaître le changement positif de l’image de soi de la personne soignée » sont aussi deux moments significatifs explicitement nommés en lien avec une technique orientée vers les ressources. Selon l’état actuel de la recherche, l’orientation vers les ressources et leur activation sont considérées comme l’un des effets les plus importants de la psychothérapie, tous troubles et toutes écoles thérapeutiques confondus [50]. En conséquence, étudier les moments significatifs dans le contexte de l’orientation vers les ressources améliore notre compréhension du mécanisme de changement qui les sous-tend.

À première vue, la catégorie 3 se distingue des deux autres par le nombre et le contenu de ses moments. On montre pourtant ci-après que les deux moments rattachés à cette catégorie peuvent être considérés comme étroitement liés à d’autres moments significatifs. « Se reconnaître dans un diagnostic » (P5) sert à coder un énoncé dans lequel la cliente décrit son soulagement de voir que sa difficulté porte un nom et un diagnostic, et que beaucoup d’autres personnes souffrent de troubles d’anxiété sociale. Cela ressemble aux moments significatifs [1] « Se voir reflété dans une autre personne soignée » (P1) et [2] « Nous sommes tous dans le même bateau » (P2). Lors de la séance de thérapie de groupe, P1 et P2 se rapportent à d’autres personnes soignées et se perçoivent ainsi comme membres d’un groupe, alors que P5, dans le cadre de la thérapie individuelle, se rapporte indirectement et théoriquement à l’ensemble des personnes qui souffrent d’anxiété sociale. La cliente se sent membre d’un groupe lorsqu’elle apprend qu’il existe un diagnostic pour son état, ainsi que divers types de thérapie. Selon un modèle explicatif psychodynamique, cette dimension partagée pourrait être interprétée comme le signe qu’un sentiment d’appartenance sociale a satisfait un besoin humain authentique d’appartenance sociale. Pour les personnes qui souffrent d’anxiété sociale, cela pourrait à son tour être particulièrement significatif, puisque leur souffrance se manifeste surtout dans l’interaction avec autrui et leur rend difficile le sentiment d’appartenance sociale. Le moment significatif remémoré « Se reconnaître dans un diagnostic » (P5) est aussi remarquable en ce qu’il a été vécu dans le contexte d’une thérapie systémique, qui ne se pratique pas traditionnellement à partir d’un trouble particulier et ne pose pas de diagnostic. Dans la communauté allemande de la thérapie systémique, un débat intense porte depuis de nombreuses années sur la question de savoir si la thérapie systémique doit cibler des troubles précis, car cela touche à la reconnaissance de la méthode par le droit de la sécurité sociale [51]. Il s’agit ici d’un cas particulier, puisque les séances de thérapie systémique étaient précédées d’un processus diagnostique complexe fondé sur l’entretien clinique structuré pour le DSM [27,52].

Le moment « Reconnaître ses propres schémas » (T5), décrit par une thérapeute, remonte à une intervention qui portait sur les schémas de la patiente tout en recadrant positivement le « problème ». Le recadrage est une intervention systémique typique, qui cherche le bon côté d’une mauvaise situation et qui est orientée vers les ressources. Le récit rapporté par T5 se distingue des moments de la catégorie 2 en ce que, dans l’entretien, il porte davantage sur la description du « problème » que sur la « solution ». Les moments de la catégorie 2 impliquent nécessairement, sur le plan théorique, que les interventions orientées vers les ressources ont eu lieu en raison d’un « problème », à ceci près que ce « problème » n’était pas au premier plan dans les entretiens, ni peut-être dans les séances de thérapie.

Si l’on considère les moments significatifs repérés par la personne soignée et par la personne thérapeute associée, on a l’impression que deux tandems décrivaient la même situation. Deux mois après la fin de la thérapie, P4 et T4 décrivent le résultat d’une séance de thérapie de groupe dans laquelle un patient « sort de derrière l’arbre », selon la carte illustrée choisie, et prend des décisions radicales sur sa vie. P1 et T1 ont même rapporté la même situation une année entière après la fin de la thérapie. Dans le jeu de rôle, le patient prononçait un discours qu’il devait faire prochainement devant un large public. Le retour encourageant de sa thérapeute l’a même fait monter sur une estrade lors du troisième passage. De façon significative, les deux mentionnent les paroles de soutien de la thérapeute. Cela suggère que la méthode d’entretien utilisée permet bien de saisir les moments significatifs, car, comme le montre cet exemple, personnes soignées et thérapeutes ne décrivent pas n’importe quels moments, mais des aspects soigneusement choisis et parfois identiques. En s’appuyant sur les études correspondantes, Altimir et al. [53] résument que « la concordance entre personnes participantes sur des événements précis en séance est faible ». Nous faisons l’hypothèse que P1 et P4 ont pu se souvenir des mêmes moments parce que ces deux moments avaient été essayés en imagination dans la situation thérapeutique, puis réellement mis en œuvre par ces deux patients en dehors de la situation thérapeutique : P1 a effectivement prononcé le discours répété devant un public, et P4 a décidé de s’affirmer et d’assumer le fait d’abandonner ses études. Cela distingue ces deux moments des autres moments, qui ne se rapportent pas à des actions concrètes, à l’exception d’un autre moment exprimé par P1. Après avoir senti la confiance de sa thérapeute, P1 [9] a effectivement traversé un tunnel en voiture. Les autres moments semblent moins concrets et plus abstraits. D’autres recherches sont nécessaires pour aller plus loin sur ces hypothèses. On pourrait notamment se demander si les moments concordants avaient déjà été abordés dans la thérapie, ou si les réponses auraient concordé si l’entretien avait eu lieu à un autre moment.

Un dernier résultat est un point commun essentiel aux 14 moments significatifs : le fait que personnes soignées et thérapeutes ont décrit des personnes soignées devenues capables de porter un autre regard sur elles-mêmes. « La manière dont je me regarde change » en est plus ou moins un aspect central, presque un recadrage au sens de la théorie systémique. Cela rappelle Heatherington et al. [1], qui notaient : « Par exemple, en thérapie familiale, un principe de changement pourrait être d’aider les personnes suivies à adopter une perspective nouvelle et plus constructive sur leurs conflits interpersonnels, les différentes approches utilisant des stratégies variées […]. » (p. 352). À partir de cette étude, on peut affirmer qu’un principe important pourrait aussi être d’aider les personnes soignées à adopter une perspective nouvelle et plus constructive sur elles-mêmes.

Le manuel décrit de nombreuses méthodes systémiques liées aux changements de perspective, comme les entretiens autour du génogramme, les questions circulaires ou le travail avec les systèmes internes [28]. Compte tenu des évaluations d’adhésion de l’ECR, qui indiquent que les thérapeutes systémiques ont souvent fait preuve d’adhésion au manuel [27], on peut supposer que les changements de perspective ont été proposés à plusieurs reprises par les thérapeutes, et donc pratiqués. À cet égard, on peut formuler l’hypothèse que l’adoption d’une méta-perspective revêt une importance particulière dans les approches thérapeutiques systémiques. Cela doit d’abord être vérifié par comparaison avec d’autres approches théoriques. À notre connaissance, cette étude étant l’une des premières consacrées aux moments significatifs dans les processus de thérapie systémique, aucun lien avec des résultats de recherche comparables ne peut encore être établi.

Implications pour la pratique clinique

Heatherington et al. [1] affirment que « la recherche sur le processus de changement a une pertinence directe pour la pratique clinique ». Nos résultats offrent des idées et des orientations à la pratique clinique, en particulier aux cadres de thérapie systémique, mais il ne s’agit pas de donner des instructions sur la manière de provoquer des moments significatifs. Les moments significatifs peuvent être des leviers potentiels du changement thérapeutique et donc intéresser la pratique (p. 157) [21]. Pour la pratique clinique, il pourrait être important d’envisager le cadre de la thérapie de groupe non seulement en hospitalisation, mais aussi en ambulatoire.

Implications pour la recherche future

Les études sur les événements significatifs menées dans différentes orientations thérapeutiques ont montré à plusieurs reprises que la présence de ces événements est liée au résultat symptomatique. Ces études ont aussi mis en évidence des thèmes communs, comme la prise de conscience des sentiments et des pensées dans le contexte de la relation thérapeutique, la résolution de problèmes, les moments d’insight et le changement de comportement [54–59]. Notre étude aide à comprendre les événements significatifs dans le contexte de la thérapie systémique et montre que ces aspects se retrouvent aussi dans cette forme de thérapie. Comme le montrent les résultats, les moments d’insight et le changement de comportement semblent très importants pour ce groupe de personnes soignées, ainsi que la possibilité de se voir autrement grâce au regard que portent sur elles leurs thérapeutes et le groupe, et d’agir malgré leur paralysie. Autre résultat intéressant, ces moments sont aussi vécus dans un contexte de groupe, ce qui ouvre une nouvelle possibilité de comprendre les événements significatifs non seulement dans une dyade, mais aussi au sein d’un groupe plus large, et de voir comment ces événements se produisent.

On notera aussi que les moments significatifs reconnus par les personnes soignées et les thérapeutes de cette étude semblent se situer dans le premier tiers du processus psychothérapeutique. Dans un cas, le moment significatif décrit s’est même produit lors de la première séance. Ce constat concorde avec d’autres travaux, comme celui de Comninos et Grenyer [60], qui suggèrent qu’une thérapie réussie peut se reconnaître dès les premières séances.

Il pourrait être éclairant d’explorer le cadre de la séance de thérapie de groupe (rencontrer d’autres personnes soignées et leurs thérapeutes) comme élément de la thérapie (systémique), du point de vue de la recherche sur les facteurs d’efficacité : quels facteurs d’efficacité naissent de ce cadre exceptionnel ? Notre hypothèse est que la séance de thérapie de groupe mobilise l’ensemble des quatre facteurs formulés par Grawe, Donati et Bernauer [61] : « activation des ressources », « clarification motivationnelle », « activation du problème » et « maîtrise ». Jensen et al. (p. 306) [47] avancent que l’acceptation par le groupe est « considérée comme un facteur thérapeutique non spécifique important en thérapie de groupe (Yalom, 1975/1995) ». Davantage de recherches sur les mécanismes de changement sont nécessaires.

Limites et points forts

Alors que les études de processus traditionnelles se centrent sur la perspective de la personne soignée, nous considérons comme un point fort d’avoir aussi recueilli la perspective de la personne thérapeute. Comme le montre la présente étude, nous avons trouvé des informations concordantes sur les moments significatifs dans les énoncés des personnes soignées et des thérapeutes. Un élément rare de cette étude est l’écart important entre les thérapies et les entretiens. Le fait d’avoir mené les entretiens de suivi environ huit mois après la fin de la thérapie signifie que la personne soignée peut avoir une perspective plus large sur les changements personnels éventuellement déclenchés par ces attitudes et ces techniques précises, à ce moment précis. Enfin, un résultat mérite selon nous un commentaire particulier : la réflexivité de l’équipe de recherche. La combinaison d’une expertise dans la tradition de la recherche sur le processus, d’une part, et d’une expertise en thérapie systémique et dans la conduite d’une étude, d’autre part, a permis la réalisation de la présente étude.

Une limite méthodologique, au regard de l’état actuel de la recherche, tient à l’étude des moments significatifs « sur un seul canal », à partir des transcriptions d’entretien. La recherche montre que les émotions peuvent être rendues visibles ou représentées par écrit, par exemple grâce à l’analyse conversationnelle, par exemple [62]. Pourtant, l’importance de la différence entre une transcription et la parole est souvent négligée dans la recherche fondée sur des entretiens. Cela dit, notre analyse ne s’est pas appuyée uniquement sur les transcriptions codées : nous avons constamment écouté les enregistrements audio des entretiens pendant l’analyse des données. En codant les transcriptions, nous avons constaté qu’il était indispensable de connaître et d’écouter les enregistrements audio des entretiens. Les membres de l’équipe qui n’avaient participé ni à la transcription ni à l’évaluation se demandaient régulièrement si certains moments étaient réellement significatifs. Rétrospectivement, nous concluons qu’il est indispensable d’entendre les enregistrements audio lorsqu’on évalue les données. Certains moments peuvent ne pas paraître significatifs à la lecture d’une description. Quand on écoute les enregistrements audio, les pauses, les accentuations, les changements de débit et de volume de la voix montrent clairement qu’un moment inhabituel a été décrit, voir [62]. Même sans recourir à un système de transcription complexe, nous avons remarqué que nous codions des moments comme significatifs lorsqu’ils sonnaient comme une idée spontanée et se distinguaient des autres passages par un ton plus fort, un débit plus rapide et moins de pauses.

Cette étude présente des limites et ses résultats doivent être interprétés avec prudence. Ils reposent sur un petit nombre de personnes suivies et de thérapeutes ; celles-ci ont néanmoins pu fournir des données qualitatives riches, cohérentes avec les résultats de recherches antérieures dans ce domaine [15,47,50,53]. Selon Stiles [63], la question de la généralité des résultats, pour ce type d’étude, est celle de leur transférabilité, présentée comme une autre manière de comprendre la généralité. De futures études pourraient transférer le résultat selon lequel les moments significatifs pourraient aussi être liés aux rencontres avec d’autres personnes participant à une psychothérapie de groupe des troubles d’anxiété sociale. Pour la recherche sur les moments significatifs, il pourrait être utile de ne pas se centrer seulement sur le niveau des personnes participantes prises individuellement, mais aussi sur leurs rencontres, et de rendre ces rencontres possibles dans les devis d’étude futurs. En outre, la procédure d’analyse utilisée s’est révélée favorable et pourrait être transposée à de futures études.

La présente étude pourrait être complétée par des approches observationnelles. Les indicateurs génériques de changement (Generic Change Indicators, GCI) [64], par exemple, reposent sur le repérage de moments de changement par des personnes indépendantes chargées de l’observation, qui les rattachent à l’un de 19 indicateurs à partir de séances de thérapie enregistrées en vidéo. Autre exemple, le rappel structuré bref (Brief Structured Recall, BSR) [65] utilise d’abord, en général, le questionnaire des aspects aidants de la thérapie (Helpful Aspects of Therapy, HAT) [66,67], rempli par la personne soignée, pour repérer les événements significatifs. Pendant que ces séquences sont visionnées avec la personne soignée ou la personne thérapeute sur les enregistrements vidéo, d’autres procédures, comme des descriptions en réponse libre ou des échelles d’évaluation, peuvent être utilisées.

Un autre regard sur les données serait apporté par des études sur la manière dont les moments significatifs apparaissent au fil du temps, d’une séance de thérapie à l’autre. Une étude de cas faisant suite à la présente étude examine l’évolution des moments significatifs au cours de la thérapie.

Il serait très intéressant de reproduire l’étude après la fin de thérapies systémiques avec des familles ou des couples, et d’examiner de plus près les perspectives de la personne thérapeute et de plusieurs membres de la famille ou des deux membres du couple. Une compréhension plus profonde de ce que les personnes soignées et les thérapeutes vivent comme significatif pourrait rendre les offres thérapeutiques encore plus aidantes à l’avenir et, en fin de compte, enrichir la formation des psychothérapeutes.