1. Introduction

Le nombre de personnes déplacées de force dépassait, selon les estimations, 89,3 millions dans le monde à la fin de 2021, et il devrait être encore plus élevé à l’avenir, avec les conflits mondiaux nouveaux ou persistants [1]. L’impact complet de la pandémie de COVID-19 sur les déplacements reste à déterminer. Les données du Haut-Commissariat des Nations unies pour les réfugiés (HCR) montrent que les arrivées de personnes réfugiées et en demande d’asile ont fortement diminué dans la plupart des régions, ce qui reflète probablement le nombre de personnes restées bloquées du fait de la pandémie. Les personnes déplacées de force et apatrides comptent parmi les groupes les plus durement touchés dans le monde, et continuent d’affronter une insécurité alimentaire et économique croissante ainsi que des difficultés d’accès aux services de santé et de protection [1]. Le changement climatique est lui aussi un moteur de déplacement et accroît la vulnérabilité de ces populations [2]. Beaucoup vivent dans des « points chauds » climatiques où les ressources manquent généralement pour s’adapter à un environnement de plus en plus inhospitalier. Les dynamiques de pauvreté, d’insécurité alimentaire, de changement climatique, de conflit et de déplacement sont de plus en plus interconnectées et se renforcent mutuellement, poussant un nombre croissant de personnes à chercher sûreté et sécurité [3]. Il importe aussi de noter que les enfants représentent environ 41 % de l’ensemble des personnes déplacées de force [1].

Le déplacement forcé bouleverse l’ensemble de la structure communautaire et familiale des populations migrantes et réfugiées [4]. L’exposition à de multiples facteurs de stress traumatique et à des adversités de vie est souvent inévitable avant et pendant le processus migratoire [4]. Après la réinstallation dans un nouveau pays, l’accumulation des facteurs de stress quotidiens, de nouvelles expositions au stress traumatique au fil du temps, la pauvreté et le stress d’acculturation exposent les familles réfugiées à un risque de graves conséquences négatives sur la santé mentale et de difficultés relationnelles [5,6,7]. Les conséquences écrasantes de l’exposition au déplacement et aux facteurs de stress traumatique exigent des interventions systémiques multiniveaux, culturellement adaptées, qui répondent aussi aux besoins de santé individuelle, relationnelle et familiale, et communautaire [8].

La plupart des personnes réfugiées appartiennent à des sociétés collectivistes qui valorisent le lien familial et l’interdépendance [9]. L’unité et la cohésion familiales constituent un indicateur important de la santé mentale et relationnelle de la personne dans les cultures collectivistes [8]. Lorsqu’il y a déplacement forcé à cause de violations des droits humains, de violence organisée, de catastrophes naturelles et du changement climatique dans le pays d’origine, les familles réfugiées sont arrachées à leurs contextes et à leurs ressources naturels et subissent des pertes multiples et durables [8].

La pandémie de COVID-19 a encore aggravé les problèmes de santé mentale et relationnelle existants ; en particulier, elle a multiplié les obstacles au maintien du lien pour les familles réfugiées géographiquement séparées [10]. Les communautés de réinstallation dans le monde ont la responsabilité sociopolitique et morale de créer des infrastructures pour soutenir ces familles. Surtout, les spécialistes de la santé mentale ont un rôle essentiel à jouer dans l’élaboration et la mise à l’épreuve d’interventions qui répondent efficacement à la santé mentale et relationnelle des différentes populations réfugiées. Malgré des défis de survie écrasants, ces communautés ont une résilience considérable, et l’histoire montre que, lorsque les familles ont la possibilité de guérir, elles se rétablissent et s’épanouissent dans leur nouveau pays de réinstallation [8].

En 2015, Slobodin et de Jong ont publié une revue systématique des interventions familiales pour les personnes réfugiées [4]. Ce travail documentait l’impact du stress traumatique sur la santé mentale individuelle, la nécessité d’interrompre la transmission intergénérationnelle de la psychopathologie et de la violence liées à l’exposition au trauma, et la nécessité de soutenir la guérison des familles et des communautés [4]. L’étude de Slobodin et de Jong [4] indiquait que seules six études expérimentales répondaient à ses critères d’inclusion d’interventions fondées sur la famille : quatre interventions en milieu scolaire et deux groupes de soutien multifamiliaux. Elle soulignait ensuite le manque de recherches dans ce domaine et discutait de la difficulté de tirer des conclusions claires sur l’efficacité des interventions familiales pour les personnes immigrées et réfugiées affectées par le trauma. Elle appelait aussi les futurs essais à dépasser les traitements individuels du trouble de stress post-traumatique (TSPT) et à porter davantage attention aux processus familiaux qui intègrent les relations, la communication et la résilience. Face à l’aggravation de la crise mondiale des déplacements, cet article se propose de revenir à la littérature et de mener une revue systématique de suivi, afin d’examiner plus avant les études qui mettent à l’épreuve l’efficacité d’interventions familiales fondées sur des données probantes auprès de personnes réfugiées affectées par le trauma dans le monde, ainsi que les processus d’adaptation culturelle et les stratégies de mise en œuvre et de diffusion utilisés dans les études empiriques. Notre but était de sensibiliser et de lancer un appel à l’action en faveur d’études de prévention et d’intervention centrées sur le soutien aux familles réfugiées après la réinstallation. Il importe d’évaluer l’efficacité de ces programmes fondés sur la famille du point de vue de la rigueur scientifique et de l’adéquation culturelle pour les différentes communautés réfugiées. Plus précisément, pour évaluer l’efficacité d’une intervention fondée sur des données probantes, il importe, en plus de mesurer les résultats cliniques, d’examiner les résultats de la mise en œuvre et de la diffusion du programme, pour voir s’il existe des éléments montrant qu’il promeut ou protège la santé et prévient la maladie dans une population donnée [11].

1.1. Travailler avec des familles réfugiées déplacées et minorisées

Le déplacement peut mettre en danger la vie des familles réfugiées. Trois étapes courantes de la migration (avant, pendant et après la migration) sont souvent associées à l’accumulation du stress traumatique dans les communautés déplacées de force [4,12], avec souvent pour résultat des troubles délétères de la santé mentale et de l’ajustement relationnel [13,14]. Avant la migration, des événements traumatiques graves (troubles politiques débouchant sur des violences de masse, guerres, génocides, violations des droits humains, mais aussi catastrophes naturelles et changement climatique) ont forcé des personnes à migrer et à chercher la sécurité [2,15,16]. Pendant la migration, les personnes réfugiées continuent souvent d’être exposées à des événements traumatiques, à travers des déplacements forcés, à l’intérieur comme à l’extérieur de leur pays d’origine, pendant des années [3]. Elles continuent de vivre dans des conditions difficiles dans des camps de réfugiés et doivent composer avec l’incertitude et l’ambiguïté de l’espoir pendant la migration. Après la migration, elles arrivent dans les pays de réinstallation avec des facteurs de stress supplémentaires, comme la séparation familiale, le manque de soutien social, le manque d’emploi et de compétences linguistiques, les difficultés de transport [17] et le soutien limité des autorités locales [14,18]. D’autres expériences migratoires s’y ajoutent : le stress d’acculturation, une grande pauvreté, la vie dans des quartiers à forte criminalité et, surtout, la vie avec des troubles de santé mentale non traités après l’exposition à de graves adversités avant et pendant la réinstallation [19,20,21]. L’accumulation du stress traumatique avant, pendant et après la migration est associée à des conséquences psychologiques et relationnelles telles que la dépression, les troubles anxieux, les troubles de l’adaptation, le TSPT, le deuil compliqué, la psychose, le suicide [5,6,7,13,20,22,23,24,25,26,27], la comorbidité des troubles de santé mentale [13,14], la comorbidité entre problèmes de santé mentale et de santé physique, l’abus de substances, la perturbation du fonctionnement familial (par exemple, la perturbation des relations de couple et des relations parents–enfants) [6,17,25,28,29,30,31], et la transmission intergénérationnelle du stress traumatique dans les familles réfugiées [32,33,34].

Les spécialistes de la santé mentale qui travaillent avec des personnes réfugiées doivent savoir que celles-ci rencontrent de multiples facteurs de stress à tous les niveaux du système (individu, famille et communauté) sur de longues périodes [8], et souffrent de complications de santé mentale du fait de leur caractère comorbide [6,13,14,17,25,28,31,35]. Au niveau du sous-système individuel, l’exposition à des événements traumatiques pendant la migration entraîne des réactions de stress extrêmes dans le cerveau des personnes réfugiées concernées [36,37,38,39,40]. L’amygdale domine le fonctionnement cérébral et entraîne la fragmentation des systèmes de mémoire, car le cerveau est câblé pour activer les aspects sensoriels, physiologiques, cognitifs et émotionnels implicites des événements traumatiques (associés à l’amygdale) sans relier ces souvenirs au contexte, au moment, au lieu et à la chronologie des événements (associés à l’hippocampe), qui sont traités dans le cortex préfrontal [36,37,38]. Cette fragmentation des systèmes de mémoire entraîne souvent des symptômes de stress post-traumatique. Les symptômes individuels du TSPT comprennent la reviviscence, l’hyperactivation, l’évitement et des altérations négatives des cognitions et de l’humeur après avoir vécu des événements mettant la vie en danger ou en avoir été témoin pour des personnes proches [41]. Les personnes affectées par le trauma ont tendance à s’isoler, à rester sur leurs gardes et en hypervigilance, et à recourir à des stratégies d’adaptation fondées sur la peur et à l’évitement dans leur fonctionnement quotidien et leurs relations [42]. En outre, les personnes ayant survécu à un trauma peuvent rester affectées sur les plans émotionnel, comportemental, cognitif, biologique et spirituel longtemps après les événements traumatiques [43].

Au niveau du sous-système familial, l’exposition au trauma et une séparation familiale prolongée pendant la migration perturbent les processus familiaux des personnes réfugiées [44,45]. Le stress traumatique touche non seulement les personnes, mais aussi leurs familles et leurs communautés [46,47,48]. Les adversités vécues à un niveau du système affectent tous les autres, car ils sont interdépendants au sein d’un écosystème [8]. Ces expériences effroyables altèrent souvent la capacité de la personne à entretenir des relations saines avec sa famille, en particulier avec ses proches, comme son ou sa partenaire et ses enfants [48].

Dans les relations de couple, le stress traumatique affecte l’intimité et la satisfaction conjugale des personnes affectées par le trauma. L’incapacité à maîtriser ses réactions émotionnelles et comportementales face aux souvenirs traumatiques peut conduire à des accès de colère [42,49] et à toutes les formes de violence familiale [50,51,52,53]. Plus précisément, les accès de colère de partenaires aux prises avec un trauma débouchent souvent sur des violences conjugales [42,49,54]. Cette violence nuit à la relation de couple et peut aussi se transmettre aux générations suivantes [55].

Dans les relations parents–enfants, les parents aux prises avec un trauma peuvent recourir aux châtiments corporels comme mode de discipline ; mais il peut leur être impossible de distinguer la punition comme discipline de la punition qui résulte de leur incapacité à maîtriser leurs accès de colère [56]. Ces patterns relationnels entre parent et enfant sont des voies de transmission intergénérationnelle du stress traumatique dans les familles réfugiées [32,33,34,44,51,55,57,58]. Avec un accès limité, voire nul, aux traitements du trauma et aux soutiens à la parentalité, les parents aux prises avec un trauma ne peuvent pas assumer correctement leur rôle parental [58,59]. En conséquence, leurs enfants sont exposés à des conséquences négatives sur leur santé mentale et leurs relations, comme l’agressivité, une faible estime de soi, un faible ajustement émotionnel et l’impulsivité [56,60,61,62], ainsi qu’à de mauvais résultats scolaires, de mauvaises relations avec les pairs, à la violence et à la délinquance, à l’abus de substances, à l’anxiété, à la dépression et au TSPT [51,52,53,63]. Cette transmission intergénérationnelle se poursuit s’il n’y a pas d’interventions appropriées pour en interrompre le cycle.

Fait notable, les membres de la famille, en particulier les parents, les enfants et les partenaires de couple, ne s’influencent pas seulement à travers leurs expériences d’adversité ; cette influence passe aussi par leurs forces et leur résilience [46,63,64]. Le lien familial, forme de résilience familiale fondée sur des valeurs partagées et l’interdépendance, est une ressource puissante pour le traitement du trauma [65]. De plus, il est essentiel de favoriser la résilience à plusieurs niveaux du système (individu, famille et communauté) dans le traitement du trauma, puisque la résilience à un niveau affecte aussi les autres [66,67]. Il est donc vivement recommandé d’impliquer les membres de la famille dans le traitement individuel et relationnel du trauma [46,47,48,68].

Au niveau du sous-système communautaire, les ressources et le soutien offerts par les pays de réinstallation déterminent la rapidité avec laquelle les personnes réfugiées et leurs familles se remettent des adversités et du stress traumatique accumulé [14]. Les autorités locales échouent généralement à offrir un soutien multisystémique en santé mentale aux personnes réfugiées récemment réinstallées [14,18]. En particulier, les écoles, principales organisations sociales à travailler directement avec les enfants de familles réfugiées, sous-estiment souvent la complexité des facteurs de stress quotidiens qui affectent leur capacité d’apprendre et d’acquérir des connaissances [69]. À la maison, être témoin de conditions de travail pénibles, de la pauvreté, de la dysrégulation émotionnelle, d’accès de colère et de violences domestiques entre les parents et d’autres membres de la famille perturbe le développement des enfants de familles réfugiées. Le travail des enfants est aussi très répandu chez les enfants et les jeunes de familles réfugiées, parce que leur travail est souvent nécessaire au fonctionnement de la famille. À l’école, ces enfants risquent d’être victimes ou parties prenantes de violences de gangs et de délinquance, de subir des discriminations, de consommer des substances, de manquer de motivation pour les études, et de manquer de modèles et de soutiens éducatifs [8,52,69]. Tous ces facteurs soulignent la nécessité d’élaborer et de déployer efficacement des interventions systémiques spécifiques à tous les niveaux du système au sein des communautés réfugiées réinstallées.

1.2. Les interventions familiales mises en œuvre auprès de personnes réfugiées affectées par le trauma

Quelques interventions familiales notables fondées sur des données probantes ont été adaptées pour être mises en œuvre auprès de populations déplacées affectées par le trauma. Elles portent sur la parentalité [59,70,71,72,73], les groupes multifamiliaux [74,75,76,77] et les approches en milieu scolaire [78,79,80,81,82]. Les interventions fondées sur la famille ont fait la preuve de leur efficacité pour traiter le stress traumatique et interrompre sa transmission intergénérationnelle dans divers contextes, mais il est difficile d’en suivre l’efficacité à large échelle auprès des populations réfugiées, faute d’interventions familiales suffisantes [4]. Surtout, les interventions adaptées ou ajustées sur le plan culturel aux différentes populations réfugiées de minorités ethniques font toujours défaut, puisque la plupart des interventions fondées sur des données probantes reposent sur des populations occidentales, blanches et euro-américaines [43,47,83].

2. Matériel et méthodes

2.1. Stratégie de recherche

Nous avons suivi les lignes directrices pour les revues systématiques proposées par les Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) pour repérer les études à inclure dans notre revue systématique [84]. Notre revue a été enregistrée comme revue systématique dans PROSPERO sous le numéro CRD42022316665. Comme dans la revue systématique précédente sur ce sujet [4], nous avons aussi tenté d’interroger le Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL, EMBASE, ERIC, Entrez-Pubmed, APA PsycArticles, APA PsycInfo et la Psychology and Behavioral Sciences Collection. Toutefois, la bibliothèque de l’université de Géorgie n’ayant pas accès à EMBASE ni à Entrez-Pubmed, nous avons remplacé EMBASE par le Social Sciences Citation Index et Entrez-Pubmed par PubMed, après consultation de la personne bibliothécaire de l’université. Nos sources de recherche systématique ont donc été APA PsycArticles, APA PsycInfo, le Social Sciences Citation Index, la Psychology and Behavioral Sciences Collection, CINAHL, ERIC et PubMed. Nous avons recherché des mots-clés tels que traumatic stress/PTSD, family, prevention/intervention, culture/refugees/immigrants et displacement/resettlement. Nous avons en outre intégré des études incluses dans un article de revue antérieur centré sur un sujet proche [4]. La recherche commence en juin 2013 (date à laquelle la revue précédente avait arrêté sa recherche) et se termine en février 2022.

2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion

La recherche initiale a été menée en combinant tous nos mots-clés dans chaque base de données, ce qui a produit un nombre très limité d’articles, avec les filtres supplémentaires suivants : évaluation par les pairs, langue anglaise et date de publication de juin 2013 à février 2022. Cette première recherche a produit 69 articles à trier : quatre d’APA PsycArticles, quinze d’APA PsycInfo, cinq de la Psychology and Behavioral Science Collection, quatre de CINAHL, trois de PubMed, aucun d’ERIC et trente-huit du Social Sciences Citation Index. La recherche manuelle recommandée par la personne qui signe en second, spécialiste du domaine, y compris les six articles de la revue précédente de Slobodin et de Jong (2015), a abouti à onze études. Le tableau 1 décrit brièvement les procédures de recherche.

Le but de cette revue étant d’examiner l’efficacité des interventions familiales fondées sur des données probantes pour traiter le stress traumatique dans les familles réfugiées à travers le monde, nous avons défini des critères d’inclusion et d’exclusion. Nos critères d’inclusion étaient les suivants : (1) études décrivant des interventions fondées sur la famille conçues pour agir sur le fonctionnement individuel et relationnel après l’exposition au trauma et le déplacement, avec des évaluations avant et après l’intervention ; (2) études utilisant des devis d’essai contrôlé randomisé (ECR), des devis non expérimentaux, et études de faisabilité préparant le terrain à des ECR ; (3) études impliquant plus d’un membre de la famille pendant l’intervention (c’est-à-dire pas seulement les personnes ciblées) ; (4) études ciblant des personnes réfugiées affectées par un stress traumatique (sans nécessairement remplir les critères du TSPT) avant, pendant et après la migration ; (5) études incluant des personnes réfugiées de tous âges ; et (6) études portant sur des interventions menées aussi bien en milieu communautaire (par exemple camps de réfugiés, écoles) qu’en milieu clinique (par exemple services de santé mentale, hôpitaux).

Les critères d’exclusion étaient les suivants : (1) études ne visant pas le traitement des symptômes de stress traumatique ; (2) études traitant les symptômes de stress traumatique d’enfants et de jeunes de familles réfugiées sans impliquer les personnes qui en prennent soin (par exemple parents, grands-parents, membres plus âgés de la fratrie et autres membres de la famille) pendant le traitement ; et (3) études n’examinant pas l’efficacité d’une intervention relationnelle, ne traitant pas les symptômes de stress traumatique ou n’intervenant pas au niveau familial.

3. Résultats

3.1. Sélection des études

La recherche initiale a abouti à quatre-vingts articles, mais seuls douze répondaient à l’ensemble des critères d’inclusion, dont les six articles de la revue systématique précédente de Slobodin et de Jong (2015). La figure 1 résume notre processus de sélection des études, selon les lignes directrices PRISMA (2020).

3.2. Devis des études

Quatre études ont été identifiées comme relevant de la phase de test de faisabilité, avec des évaluations et/ou des entretiens qualitatifs au départ et après l’intervention [70,72,74,77]. Cinq études étaient non expérimentales et comprenaient des évaluations au départ et après l’intervention, sans groupe témoin [75,78,79,80]. Trois études étaient expérimentales et comprenaient des évaluations avant et après l’intervention ainsi qu’un groupe témoin [73,76,81]. Une étude utilisait un devis quasi expérimental, avec un groupe témoin et des évaluations avant et après l’intervention [82]. L’annexe A le montre. Le tableau A1 décrit de façon synthétique les études incluses dans cette revue.

3.3. Types d’interventions

3.3.1. Interventions de soutien à la parentalité

Trois études utilisaient des interventions de soutien à la parentalité [70,72,73]. La première s’inscrivait dans les travaux d’un groupe de travail qui avait adapté GenerationPMTO au contexte du stress traumatique. La première étude de faisabilité de cette intervention parentale adaptée avait été menée auprès de mères acholi affectées par le trauma, dans le nord de l’Ouganda, et avait montré son acceptabilité, son utilisabilité et une efficacité limitée dans cette population [59]. Le groupe de travail a adapté l’intervention pour un test de faisabilité auprès de personnes réfugiées issues du peuple karen (originaire du Myanmar) aux États-Unis. Cette intervention reposait sur le modèle écologique humain, la théorie de l’apprentissage par l’interaction sociale et des principes de justice sociale [70,71]. GenerationPMTO est une intervention parentale fondée sur des données probantes, adaptée au contexte du stress traumatique dans les populations déplacées pour aider les parents à gérer les comportements difficiles de leurs enfants. L’intervention comprenait neuf séances de groupe de parentalité pour des mères d’enfants de 5 à 13 ans. Des évaluations ont été menées auprès des parents et des enfants avant l’intervention, après l’intervention et lors d’un suivi à 3 mois.

La deuxième étude utilisait un programme bref d’intervention parentale, Strong Family, dont le but était d’améliorer les compétences parentales des mères, leur perception de leurs enfants et le comportement des enfants [72]. Strong Family est une intervention familiale brève en trois séances. La durée totale de participation n’excède pas cinq heures. La première semaine, une séance préalable d’une heure en groupe a été menée avec 10 à 12 personnes qui prennent soin des enfants. Les deuxième et troisième semaines, ces adultes et leurs enfants ont d’abord participé à des groupes séparés (un groupe de parents et un groupe d’enfants) pendant une heure. Juste après, adultes et enfants ont participé ensemble à une heure de groupe familial pour clore le programme. L’intervention a été menée auprès de 25 familles réfugiées afghanes (vingt mères et cinq pères d’enfants de 8 à 15 ans participant au programme) réinstallées en Serbie. Des évaluations ont été menées en prétest (t1, au départ), en post-test (t2, deux semaines après) et lors d’un suivi (t3, six semaines après la fin du programme) pour évaluer l’efficacité de l’intervention.

La troisième étude utilisait une intervention de formation aux compétences parentales et familiales, Happy Families, adaptée du Strengthening Families Program [73]. L’intervention a été menée auprès de 479 familles migrantes birmanes (soit 513 personnes qui prennent soin des enfants et 479 enfants de 7 à 15 ans) dans 20 communautés en Thaïlande. Happy Families comprenait 12 séances de groupe de 2 h 30 chacune. Les adultes et les enfants participaient à des séances de groupe parallèles, suivies de séances familiales communes. Des évaluations standardisées ont été menées avant et après l’intervention pour en évaluer l’efficacité à travers les relations parents–enfants et le fonctionnement familial. Les évaluations de suivi ont eu lieu un mois après l’intervention pour les groupes témoins et d’intervention, puis de nouveau six mois après l’intervention pour les seuls groupes d’intervention.

3.3.2. Interventions multifamiliales

Quatre études utilisaient des interventions en groupe multifamilial [74,75,76,77]. En 2003 et 2008, Weine et son équipe ont mené deux études utilisant des interventions en groupe multifamilial (TAFES : Tea and Family Education and Support, et CAFES : Coffee and Family Education and Support), qui comprenaient de la thérapie, de la psychoéducation et des compétences d’adaptation pour la personne et les membres de la famille dans le contexte du trouble de stress post-traumatique, auprès de 42 familles réfugiées kosovares [77] et de 197 familles réfugiées bosniaques réinstallées à Chicago [76]. Les deux interventions comprenaient neuf séances sur 16 semaines. Elles reposaient sur des approches centrées sur les forces et la résilience familiales. Le but était d’évaluer l’efficacité de l’intervention pour accroître l’accès aux services de santé mentale et diminuer la dépression. Des évaluations standardisées ont été menées avant les interventions et 3 mois après [77], tandis que des évaluations standardisées semblables ont été menées à quatre reprises dans l’étude de 2008 (au départ, à 6 mois, à 12 mois et à 18 mois) [76].

Une étude récente menée par Betancourt et al. utilisait une intervention de visites à domicile, la Family Strengthening Intervention for Refugees (FSI-R), qui comprenait dix séances hebdomadaires de 90 min à domicile auprès de 40 familles réfugiées bantoues somaliennes et 40 familles réfugiées bhoutanaises [74]. Comme les deux études de Wein et al. [76,77], l’intervention s’appuyait sur des approches centrées sur les forces et la résilience familiales, ancrées dans les théories écologiques et systémiques. Des évaluations standardisées ont été menées avant et après l’intervention pour examiner les réactions de stress traumatique et les symptômes dépressifs des enfants, ainsi que le fonctionnement familial.

Une autre étude récente, menée par Gotseva-Balgaranova et al., utilisait une stabilisation du trauma fondée sur des données probantes (Evidence-Based Trauma Stabilization, EBTS), qui comprenait cinq séances de psychodrame avec des dyades enfant–parent (15 enfants et 16 parents) et quatre séances de psychoéducation pour les parents sur les symptômes de stress traumatique et leur impact sur le développement de l’enfant [75]. Cette étude a été menée auprès de personnes réfugiées (sept irakiennes, trois afghanes et cinq syriennes) réinstallées en Allemagne et en Bulgarie. Des évaluations psychologiques ont été menées avant et après l’intervention pour examiner son efficacité dans la réduction des symptômes de TSPT et de la dépression, chez les parents comme chez les enfants.

3.3.3. Interventions en milieu scolaire

Cinq études utilisaient des interventions en milieu scolaire comprenant des séances de groupe pour les personnes qui prennent soin des enfants, avant et/ou pendant les séances individuelles et de groupe des enfants et des jeunes [78,79,80,81,82]. La première utilisait l’intervention Cultural Adjustment and Trauma Services (CATS), qui comprenait la construction de relations entre le personnel enseignant des classes et l’équipe de CATS, des services de proximité faisant appel à des personnes médiatrices culturelles pour évaluer les problèmes de santé mentale, et des services cliniques comprenant psychoéducation, thérapie et services aux familles [78]. CATS repose sur le modèle Family, Adult, and Child Engagement Services [79], conçu pour répondre au trauma chez les enfants de familles réfugiées et financé par le National Child Traumatic Stress Network. L’étude a été menée auprès de 1049 enfants de familles réfugiées de diverses origines ethniques, venues de 29 pays et réinstallées dans le New Jersey, aux États-Unis (894 seulement de ces enfants ont reçu des services de proximité, et 149 ont bénéficié des services cliniques). Deux évaluations standardisées ont été menées au départ et tous les 3 mois pendant trois ans pour examiner l’efficacité de l’intervention dans la diminution des symptômes de TSPT et l’amélioration du fonctionnement.

La deuxième étude utilisait les International Family, Adult, and Child Enhancement Services (FACES), qui comprenaient une évaluation de santé mentale, de la thérapie (individuelle, de groupe, familiale), des services psychiatriques et des services de soutien (par exemple traduction et interprétariat, déplacements et transport) [79]. FACES a d’abord été élaboré en 1976, spécifiquement pour les personnes réfugiées d’Asie du Sud-Est qui fuyaient le Vietnam. L’étude a été menée auprès de groupes mixtes d’enfants et de jeunes de familles réfugiées réinstallées aux États-Unis. Au début, 97 enfants et jeunes y ont participé, et 68 seulement restaient à la fin du programme, qui s’est déroulé sur trois ans. Des évaluations standardisées ont été menées de façon longitudinale de décembre 2003 à août 2005.

La troisième étude utilisait l’intervention Trauma Healing Club (THC), adaptée de l’intervention fondée sur des données probantes Cognitive Behavioral Interventions for Trauma in Schools (CBITS) [80]. Le THC comprenait 12 séances (dix séances de CBITS et deux séances de percussions, pour répondre aux valeurs culturelles des personnes réfugiées africaines), ainsi que de la psychoéducation pour les parents et les élèves, tout au long de la mise en œuvre, sur les expériences adverses de l’enfance et leur impact sur le développement de l’enfant. L’étude a été menée auprès de 88 élèves de familles réfugiées africaines réinstallées aux États-Unis et des personnes qui en prennent soin. Des évaluations standardisées ont été menées avant et après l’intervention pour examiner son efficacité dans la diminution des symptômes liés au trauma et l’amélioration des compétences d’adaptation et des résultats scolaires.

La quatrième étude utilisait le Mental Health for Immigrants Program (MHIP), qui comprenait huit séances de groupe de TCC pour les enfants et les jeunes, deux séances de groupe multifamilial pour les parents en complément d’une intervention centrée sur l’enfant, et une formation du personnel enseignant sur les symptômes et les effets du trauma chez les enfants de familles immigrées [81]. L’étude a été menée auprès de 198 enfants latinx de familles immigrées, de la troisième à la huitième année de scolarité, ayant reçu un diagnostic de dépression et/ou de symptômes de TSPT liés au trauma. Des évaluations standardisées ont été menées avant et après l’intervention et lors d’un suivi à 3 mois pour évaluer l’amélioration des symptômes de TSPT et des symptômes dépressifs.

La cinquième étude utilisait un programme multimodal comprenant de la psychoéducation pour les parents, des techniques créatives (peinture, jeu, théâtre) et des techniques de relaxation, en séances individuelles, familiales et de groupe [82]. Le programme comprenait douze séances sur 12 semaines : deux séances d’information, deux séances diagnostiques, six séances de groupe, deux à quatre séances individuelles et une séance familiale. L’étude a été menée auprès de 10 jeunes de familles réfugiées kosovares réinstallées en Allemagne, et de leurs parents. Des évaluations standardisées ont été menées avant et après l’intervention pour examiner son efficacité dans la réduction de la détresse émotionnelle et l’amélioration du fonctionnement psychosocial des enfants et des jeunes de familles réfugiées exposées au trauma.

Nous souhaitons aussi signaler une étude importante qui ne répondait pas à nos critères d’inclusion mais qui se rattache directement à notre revue systématique. Erdemir a mis en œuvre un programme d’éducation préscolaire (Preschool Education Program, PEP) visant à favoriser un développement global et à renforcer les compétences de préparation à l’école avant l’entrée à l’école primaire chez des enfants de familles réfugiées syriennes réinstallées en Turquie [85]. Le programme a fonctionné pendant neuf semaines dans deux écoles. D’après les entretiens avec les mères, les résultats ont montré à la fin du programme une amélioration des relations mère–enfant, des changements positifs dans les comportements des enfants et dans la représentation que les mères avaient de leurs enfants, ainsi que des pratiques parentales positives.

3.4. Efficacité des interventions et résultats des études

Les interventions de cette revue systématique ne mesuraient pas toutes les mêmes résultats de TSPT dans les populations réfugiées. Six études ont rapporté une réduction des symptômes de TSPT (intrusion, hyperactivation, dépression, dissociation, réaction de stress traumatique) chez les enfants et les jeunes et chez les personnes qui en prennent soin après l’intervention [74,75,78,80,81,82], par rapport à un groupe témoin [80]. Quatre études ont rapporté une amélioration du fonctionnement social des personnes participantes après l’intervention [78,79,80,82]. Deux études ont rapporté une augmentation des démarches de recherche d’aide en santé mentale chez les personnes participantes après le programme [76,77]. Quatre études incluaient des variables familiales (robustesse familiale, résolution de problèmes en famille, aisance de la famille à parler du trauma, disputes familiales, fonctionnement familial et communication familiale) et ont rapporté des changements positifs sur toutes ces variables [73,74,76,77]. Trois études ont rapporté des relations parents–enfants plus positives, notamment dans la qualité de la relation parent–enfant, les pratiques de discipline (enseignement, consignes, régulation émotionnelle, coopération de l’enfant) et le fonctionnement familial des personnes participantes après l’intervention [70,72,73].

3.5. Processus d’adaptation culturelle

On entend par adaptation culturelle un processus qui améliore l’adéquation entre l’intervention et la population cible, par la modification, l’ajustement et l’adaptation de ses éléments, tout en respectant les lignes directrices qui contribuent à la fidélité et à l’efficacité de l’intervention [86]. Il existe de nombreux cadres pour guider l’adaptation culturelle d’une intervention, mais ils relèvent généralement de deux grandes catégories : (1) l’adaptation du contenu de l’intervention (que faut-il adapter ?) et (2) le processus d’adaptation (comment et quand adapter, et qui associer à la prise de décision ?). Parmi les treize études incluses dans cette revue, deux seulement utilisaient des cadres d’adaptation culturelle. La première, menée par Ballard et al. [70], utilisait le modèle d’adaptation culturelle par la validité écologique élaboré par Bernal et al. [87]. L’adaptation culturelle de l’intervention parentale fondée sur des données probantes GenerationPMTO comprenait aussi des évaluations qualitatives des besoins auprès des parties prenantes de la communauté, l’élaboration et l’adaptation de l’intervention selon huit dimensions écologiques (langue, personnes, métaphores, contenu, concepts, objectifs, méthodes et contexte), et une mise en œuvre assurée par des thérapeutes ayant reçu une formation, des coachs d’intervention et des interprètes karen ayant reçu une formation.

La seconde, menée par Elswick et al. [80], suivait trois étapes d’adaptation culturelle de l’intervention (le THC) à partir du CBITS d’origine, pour répondre aux besoins et aux valeurs culturelles des familles réfugiées africaines réinstallées aux États-Unis. D’abord, des percussions africaines ont été ajoutées à chaque séance pour favoriser la régulation émotionnelle pendant les séances. Ensuite, l’équipe de recherche a ajouté un processus de mentorat pyramidal, destiné à favoriser la socialisation culturelle, l’identité culturelle et le développement cognitif par l’exemple et le soutien social. Enfin, le CBITS d’origine en 10 séances a été étendu au THC en 12 séances, pour garantir la fidélité à l’intervention fondée sur des données probantes malgré l’ajout culturel des percussions.

Sept études incluses dans cette revue ne faisaient référence à aucun modèle précis d’adaptation culturelle de l’intervention, mais portaient attention à différents aspects de la culture concernée : le recours à des personnes médiatrices culturelles, à des interprètes et à des personnes chargées de l’animation, bilingues et issues des populations immigrées [76,77,78,82] ; des observations en milieu naturel par l’équipe du programme pour cerner les besoins de services de santé mentale des enfants et des jeunes de familles réfugiées [79] ; le recours à une approche de recherche participative communautaire (CBPR) [77] ; et l’usage d’entretiens qualitatifs initiaux pour éclairer l’adaptation de l’intervention [73].

Trois études n’utilisaient aucun modèle précis d’adaptation culturelle de l’intervention, ni aucun aspect de la culture concernée. Elles portaient sur l’implication des parents et du personnel enseignant en plus des séances de groupe avec les élèves [81], sur l’implication des parents dans quatre séances de psychoéducation sur le trauma et cinq séances d’interaction parent–enfant [75], et sur l’affirmation que l’intervention était déjà culturellement adaptée à la population [72].

3.6. Stratégies de mise en œuvre et de diffusion

On désigne par science de la mise en œuvre les méthodes qui aident à garantir la traduction fidèle des résultats de recherche et des pratiques fondées sur des données probantes dans les milieux communautaires, dans le but d’améliorer la qualité des soins (efficacité, fiabilité, sécurité, pertinence, équité, efficience) [88]. Autrement dit, la science de la mise en œuvre vise à faire passer la recherche dans la pratique en intégrant les facteurs contextuels et en adoptant des perspectives multisystémiques. Les stratégies de mise en œuvre et de diffusion prennent donc en compte les facteurs qui influent sur l’adoption, la mise en œuvre et la pérennité d’une intervention donnée en conditions ordinaires. Selon Fixen et al., les composantes centrales de la mise en œuvre sont : (1) la sélection du personnel, (2) la formation initiale et continue, (3) un coaching et une consultation suivis, (4) l’évaluation des performances du personnel, (5) des systèmes de données d’aide à la décision, (6) des soutiens administratifs facilitants, et (7) des interventions sur les systèmes [89].

Les douze études de cette revue intégraient la plupart des principales composantes de la mise en œuvre décrites par Fixen et al. [89]. Plus précisément, sept études prévoyaient une formation initiale, une consultation et une supervision suivies, et des évaluations régulières des performances. Par exemple, dans la première étude, menée par Ballard et al., l’équipe d’intervention comprenait des personnes coachs d’intervention, culturellement informées, et des thérapeutes ayant reçu une formation, engagés dans le travail avec des populations touchées par la guerre et déplacées [70]. L’équipe d’intervention a adapté les éléments centraux et le protocole de l’intervention aux besoins de la population de minorité ethnique accompagnée, en y intégrant ses valeurs culturelles, sa langue et ses processus de construction de sens dans le contexte du déplacement. La deuxième étude, de Betancourt et al., s’appuyait sur une équipe d’intervention très qualifiée, composée de spécialistes du domaine (personnes assistantes de recherche, personnes chargées de l’intervention, personnes diplômées en travail social clinique, personnes chargées de la supervision clinique) et de personnel formé issu de deux communautés réfugiées [74].

Dans la troisième étude, de Puffer et al., l’équipe d’intervention se composait de 40 personnes animatrices non professionnelles, membres ou non du personnel de l’organisme chargé de la mise en œuvre [73]. Ces personnes travaillaient en binôme (l’une membre du personnel, l’autre non) et ont suivi une formation de 11 jours. Pendant la mise en œuvre, des membres du personnel observaient des séances pour superviser les personnes extérieures au personnel. Les observations s’appuyaient sur des grilles standardisées pour évaluer les compétences d’animation et déterminer le degré de supervision nécessaire.

Dans les quatrième et cinquième études, dirigées par Weine et al., l’équipe d’intervention était composée de membres des populations immigrées [76,77]. Elle a reçu 20 h de formation à la mise en œuvre, une supervision hebdomadaire en groupe et individuelle, et un enregistrement vidéo mensuel des séances de TAFES et de CAFES par une personne thérapeute familiale expérimentée. Dans la sixième étude, menée par Birman et al., l’équipe d’intervention se composait de personnes assistantes de programme formées par l’équipe qui avait conçu les échelles, de personnes cliniciennes (une personne psychologue de niveau doctorat ou master, une personne art-thérapeute, une personne danse-thérapeute, une personne ergothérapeute, une personne pédopsychiatre) et de personnes étudiantes en stage, sous la supervision de personnel diplômé [79]. Enfin, dans la septième étude, de Kataoka et al., l’équipe d’intervention se composait de membres d’équipes cliniques scolaires, de personnel éducatif et de membres d’équipes de recherche, qui ont reçu 16 h de formation à l’intervention MHIP, 2 h de supervision hebdomadaire avec une personne psychologue et 1 h de supervision hebdomadaire avec une personne superviseure clinique sur place [80].

Deux études prévoyaient une formation initiale et continue, mais disaient peu de chose sur la supervision suivie et l’évaluation des performances pendant la mise en œuvre de l’intervention. Par exemple, Beehler et al. ont constitué une équipe d’intervention reposant sur du personnel de réinstallation des personnes réfugiées formé aux traitements en santé mentale, et sur l’équipe clinique de CATS, bilingue et formée par l’équipe qui avait conçu l’intervention [78]. Dans l’étude menée par El-Khani et al., l’équipe d’intervention comprenait deux personnes assistantes de recherche formées par l’équipe qui avait conçu le programme, et des interprètes membres de la communauté [72].

Trois études ne prévoyaient pas de formation initiale ni continue pour leur équipe d’intervention. Par exemple, dans l’étude menée par Elswick et al., l’équipe d’intervention se composait de membres de l’équipe de recherche et d’une personne clinicienne, sans autre précision [80]. Dans l’étude menée par Mohlen et al., l’équipe d’intervention comprenait une personne pédopsychiatre qui menait une séance diagnostique, une personne étudiante en médecine formée qui assurait la thérapie, et une personne interprète kosovo-albanaise [82]. Enfin, dans l’étude de Gotseva-Balgarannova et al., l’équipe d’intervention se composait de membres de l’équipe de recherche ayant reçu une formation, de responsables de l’EBTS et d’une personne interprète [75].

4. Discussion

Cette revue systématique a repéré douze études qui mettaient à l’épreuve l’efficacité d’interventions familiales fondées sur des données probantes auprès de personnes réfugiées déplacées et affectées par le trauma. Trois études portaient sur des interventions de soutien à la parentalité, quatre sur des interventions en groupe multifamilial et cinq sur des interventions en milieu scolaire. Du point de vue du devis, trois études seulement étaient des ECR, les autres étant non expérimentales (quatre non expérimentales, une quasi expérimentale et quatre études de faisabilité). Aucune étude ne comparait l’efficacité de traitements individuels et de traitements fondés sur la famille. Surtout, deux études seulement précisaient les cadres d’adaptation culturelle utilisés, les autres se bornant à mentionner le recours à des entretiens qualitatifs exploratoires, à des personnes médiatrices culturelles, à des équipes de recherche bilingues et à des interprètes. Le manque de précisions sur l’adaptation ou l’ajustement culturels et sur des approches de diffusion et de mise en œuvre spécifiques aux populations déplacées signale une pénurie de devis de recherche scientifiquement rigoureux et culturellement adaptés pour soutenir la santé individuelle et relationnelle des personnes réfugiées déplacées issues de minorités ethniques.

Nous voudrions présenter cette discussion comme un appel à l’action adressé au champ de la santé mentale, face à la grave pénurie d’interventions relationnelles conçues et mises à l’épreuve pour favoriser la guérison des personnes réfugiées après l’exposition au trauma et le déplacement. Il est préoccupant que, tout en sachant que nous faisons face à des taux de déplacement mondiaux alarmants et croissants, notre champ de la prévention et de l’intervention n’ait pas pris en charge de façon éthique et réactive la santé mentale et relationnelle des communautés réfugiées. En 2010, les National Institutes of Health ont réuni un panel pour mener une vaste étude Delphi afin d’identifier les grands défis de la santé mentale mondiale [90].

Le rapport proposait les objectifs suivants : (a) identifier les causes profondes, les risques et les facteurs de protection ; (b) faire progresser la prévention et la mise en œuvre d’interventions précoces ; (c) améliorer les traitements et élargir l’accès aux soins ; (d) faire connaître le poids mondial de ces troubles ; (e) renforcer les capacités en ressources humaines ; et (f) transformer les systèmes de santé et les réponses politiques. Atteindre efficacement ces objectifs accélérerait du même coup le traitement en santé mentale des communautés réfugiées dans le monde. Plus d’une décennie s’est écoulée depuis la publication de ce rapport, et l’on manque pourtant de preuves d’un progrès durable dans ces domaines ciblés. Nous peinons toujours à répondre aux besoins de l’un des segments les plus vulnérables de la population mondiale : les personnes réfugiées déplacées de force.

Obstacles connus au développement de la santé mentale et des traitements systémiques

Les difficultés de devis sont omniprésentes dans l’élaboration et la mise à l’épreuve de traitements, individuels comme relationnels, au sein des communautés déplacées. Les critères de référence inhérents aux devis d’ECR (par exemple groupes témoins, recrutement, assignation en aveugle, puissance statistique, maintien en étude et attrition, niveaux de dose) créent aussi des difficultés pour établir l’efficacité et la supériorité dans les essais, et ralentissent souvent les sciences translationnelles comportementales. Les appels se multiplient pour élargir notre conception du processus scientifique à des cadres plus critiques et éthiquement éclairés, qui incluent aussi une collaboration approfondie avec les membres des communautés concernées [91]. Par exemple, les modèles de recherche-action participative critique (PAR) intègrent explicitement la justice sociale, l’autonomisation et la libération à la démarche scientifique [91,92,93]. L’adoption de recherches à informateurs multiples et multiméthodes (approches quantitatives, qualitatives et mixtes), culturellement ajustées, augmenterait notre capacité à élaborer, mettre en œuvre et mettre à l’épreuve des interventions ayant plus de chances d’être adoptées et pérennisées dans les communautés réfugiées déplacées [94,95,96,97]. Des équipes de recherche majeures de cette revue recommandaient aussi d’inclure dans les recherches futures, à côté des devis d’ECR, des études qualitatives telles que les études de cas [79], les méthodes ethnographiques [76,77] et les méthodes de recherche participative communautaire [74], afin d’améliorer l’efficacité des interventions familiales qui portent sur la santé mentale et le fonctionnement familial de familles réfugiées déplacées diverses.

Un autre obstacle tient à la faiblesse des infrastructures de réinstallation dans les pays d’accueil. Étant donné que la plus grande part des personnes déplacées (86 % des personnes réfugiées dans le monde) se sont réinstallées dans des pays à revenu intermédiaire ou faible, les institutions de santé publique et de santé mentale disponibles pour soutenir la réinstallation sont limitées et souvent inadaptées [3]. De même, l’insuffisance des infrastructures fait aussi partie de l’expérience des personnes réfugiées dans les pays à revenu élevé [43]. L’absence de politiques publiques pour évaluer systématiquement les besoins de santé mentale et apporter un soutien aux familles réinstallées compromet sérieusement la réussite de l’adaptation familiale. Par exemple, une étude nationale menée par Shannon et al. aux États-Unis auprès de 44 personnes coordinatrices de la santé des personnes réfugiées, explorant leur formation en santé mentale et le dépistage systématique en santé mentale des personnes réfugiées, a montré que ces personnes jugeaient possible de faire passer un bref dépistage de santé mentale lors des premiers rendez-vous de réinstallation ; pourtant, la moitié seulement d’entre elles avaient reçu une quelconque formation en santé mentale [98]. Elles citaient le TSPT et la dépression majeure comme leurs principales préoccupations en matière de santé mentale des personnes réfugiées, et demandaient une formation sur les besoins de santé mentale des personnes nouvellement arrivées. Elles associaient le dépistage en santé mentale à des orientations réussies pour les populations réfugiées. De même, le manque de formation et de sensibilisation des équipes professionnelles des établissements d’enseignement primaire et secondaire, ajouté au manque de spécialistes de la santé mentale et de personnel de santé communautaire formé, aggrave les difficultés et entrave la guérison après la réinstallation. Parmi les études examinées dans cet article, l’équipe de Mohlen et al. soulignait elle aussi la nécessité de former les équipes professionnelles (travail social et enseignement) qui travaillent directement avec les personnes réfugiées [82], tandis que Puffer et al. proposaient de former des membres de la communauté comme personnes intervenantes non professionnelles pour assurer la pérennité de la mise en œuvre [73]. Au-delà de l’évaluation individuelle et de la santé mentale, d’autres études [59,60,71] ont documenté le besoin général de soutien parental après la réinstallation, les parents ayant le sentiment de manquer d’outils pour s’orienter dans de nouveaux systèmes juridiques, éducatifs et du travail.

Outre la nécessité d’accorder davantage de place aux interventions fondées sur des données probantes comme aux interventions fondées sur la pratique pour les communautés réfugiées réinstallées (par exemple groupes de parentalité, santé relationnelle, soutien par les pairs), mettre l’accent sur des programmes institutionnels qui renforcent les capacités professionnelles, sur la formation au trauma des équipes de santé et sur des centres communautaires pour personnes réfugiées contribuerait beaucoup à favoriser une adaptation réussie [99]. Slobodin et de Jong soulignaient la nécessité de mettre en œuvre les interventions en milieu communautaire, par exemple dans les écoles, les centres de santé des femmes ou les centres de soins primaires, plutôt qu’uniquement en milieu clinique, afin d’accroître l’accessibilité et l’adaptation culturelle des services de santé mentale pour les familles réfugiées déplacées et affectées par le trauma [4].

La plupart des études sur le traitement du stress traumatique se sont surtout concentrées sur la réduction des symptômes plutôt que sur d’autres aspects des relations humaines, comme les relations parents–enfants, les relations de couple, les relations fraternelles, et les relations familiales comme communautaires. En particulier, les personnes réfugiées affectées par le trauma vivent un deuil compliqué et d’autres comorbidités liées à des difficultés psychiques et relationnelles [43] ; nous plaidons donc pour des traitements du trauma qui intègrent les multiples facteurs systémiques (relation, identité, construction de sens et soutiens communautaires) qui affectent les familles réfugiées pendant la réinstallation [100]. Plusieurs équipes de recherche majeures de cette revue suggéraient d’inclure de nouvelles variables dans les recherches futures sur la science de la mise en œuvre des interventions familiales : (1) la santé mentale et le fonctionnement familiaux, en plus du traitement individuel [72] ; (2) les composantes culturelles propres à certaines populations réfugiées de minorités ethniques [80] ; et (3) la temporalité (par exemple le temps du développement, le cycle de vie familial, le temps écoulé depuis l’exposition au trauma et le moment de la réinstallation) [76].

5. Conclusions

Toutes les études incluses dans cette revue systématique indiquent que leurs programmes sont relativement efficaces pour améliorer le fonctionnement familial ou pour réduire les symptômes de TSPT, en comparant les groupes d’intervention et le groupe témoin, ou en comparant le prétest et le post-test des groupes d’intervention. Les résultats montrent aussi que des interventions familiales culturellement adaptées et fondées sur des données probantes sont nécessaires pour les populations réfugiées de minorités ethniques précises, afin d’apporter un soutien multisystémique après la réinstallation. Ces traitements devraient aussi intégrer les histoires propres de déplacement des personnes réfugiées, leurs expériences traumatiques, leurs valeurs culturelles et leurs identités ethniques, dans le cadre d’un programme plus large de réinstallation culturellement adaptée.

Annexe A