Contesto

Le difficoltà di salute mentale perinatale (PMH) comprendono condizioni che esordiscono, recidivano o si aggravano durante la gravidanza e il periodo postnatale. Queste difficoltà sono diffuse e possono riguardare i genitori partorienti (cioè le madri e i genitori trans e di genere non conforme) e i genitori non partorienti (cioè i padri e gli altri co-genitori). In Inghilterra circa un genitore partoriente su quattro vive difficoltà di PMH, con una prevalenza probabilmente più alta nei paesi a basso e medio reddito [19, 20]. Sebbene gli effetti negativi delle difficoltà di PMH non siano inevitabili, un intervento tempestivo può ridurre sostanzialmente le conseguenze negative per i membri della famiglia, compresi i neonati e i loro fratelli e sorelle. Le analisi economiche sottolineano un impatto transgenerazionale rilevante, a sostegno di maggiori investimenti nell’identificazione e nella gestione tempestive delle condizioni di PMH [2]. In Inghilterra ciò ha portato a una rapida espansione dei servizi territoriali specialistici di salute mentale perinatale dell’NHS (PMHS). Questi servizi si rivolgono a circa il 10% dei genitori partorienti che presentano bisogni di salute mentale da moderati a gravi o complessi e che necessitano quindi di un’offerta più intensiva e specialistica di quella che può fornire l’assistenza primaria [15]. Non esistono servizi equivalenti per i genitori non partorienti.

I PMHS valutano e trattano principalmente la salute mentale materna, ma valutano anche la relazione di attaccamento genitore-bambino [39]. Soprattutto, persistono lacune nelle prove relative a interventi che siano: (i) transdiagnostici rispetto alle diverse condizioni di PMH; (ii) centrati sia sulla salute mentale del genitore sia sulla qualità della relazione genitore-bambino; e (iii) erogabili in gruppo, il che rende necessarie ulteriori ricerche [37]. Gli interventi di gruppo sono sempre più attraenti per i servizi di salute mentale come soluzione efficiente alla crescente domanda [42]; inoltre, nel contesto perinatale, il sostegno tra pari può normalizzare le difficoltà e ridurre l’isolamento [32]. Una metasintesi sui programmi di sostegno alla genitorialità ha rilevato che tra gli aspetti percepiti come importanti dai genitori figurano la persona che conduce il gruppo, il valore del gruppo e i contenuti del programma [6]. La rassegna ha inoltre individuato le difficoltà del personale nel conciliare la flessibilità necessaria a rispondere ai bisogni individuali con il mantenimento della fedeltà al programma, e la necessità di ulteriori ricerche sul punto di vista di genitori e personale riguardo a programmi specifici, per garantirne il successo. Il programma Circle of Security-Parenting (COS-P; [36]) è stato individuato come intervento di gruppo centrato sull’attaccamento in grado potenzialmente di colmare le lacune individuate. Inoltre, una metanalisi del 2016 sull’efficacia clinica del COS-P indicava possibili benefici per la psicopatologia materna, l’autoefficacia genitoriale e la sicurezza dell’attaccamento del bambino [45]. Tuttavia, la maggior parte degli studi alla base di questi risultati fino a quel momento aveva campioni di piccole dimensioni e disegni non controllati, il che giustificava una valutazione più rigorosa. Dall’avvio di questa ricerca, tra il 2019 e il 2024, l’NHS ha investito in modo significativo nella formazione al COS-P all’interno dei PMHS [33]. Ciò rispecchia tendenze internazionali più ampie osservate in Australia e in Europa, dove l’investimento pubblico e la diffusione del COS-P hanno superato la base di prove consolidate [14, 16, 27], e sottolinea l’attualità di questa ricerca.

La ricerca qualitativa precedente sull’accettabilità del COS-P è stata descritta come incoraggiante in studi su piccola scala. Tuttavia, mentre il COS-P è stato concepito per chi si prende cura di bambini da circa quattro mesi a sei anni, le prove esistenti sull’accettabilità riguardano soprattutto contesti con bambini in età prescolare o di scuola primaria, il che rende necessaria una ricerca approfondita con genitori di neonati. Per esempio, interviste a 12 madri in un servizio pubblico norvegese per adulti in cui il COS-P era offerto universalmente ai genitori indicavano esperienze positive quando il programma era erogato in parallelo a una psicoterapia ambulatoriale in corso; in particolare, chi lo erogava aveva esteso il programma da otto a 12 sedute per rispondere ai bisogni delle partecipanti legati a traumi e trascuratezza nell’infanzia [16]. Analogamente, l’analisi di interviste condotte in Irlanda con otto madri e un padre, i cui figli indice avevano 4–9 anni, riportava l’«immensa soddisfazione» dei genitori per il COS-P erogato attraverso diversi servizi per l’infanzia e la famiglia [14].

La letteratura raccomanda di raccogliere il punto di vista sia dei genitori sia del personale quando si valutano i programmi di sostegno alla genitorialità, così da tenere conto di chi li riceve e di chi li eroga [31]. Le prove esistenti sull’accettabilità del COS-P si sono concentrate sul punto di vista dei genitori. In particolare, nell’unico studio che ha integrato le prospettive dei genitori e del personale [28], i risultati erano più contrastanti rispetto agli studi che coinvolgevano solo genitori. Nello specifico, una ricerca australiana con 14 genitori (con neonati e bambini piccoli di 0–6 anni) e 20 figure professionali del COS-P, in contesti di servizio diversi e con formati di erogazione vari, ha rilevato che il COS-P era percepito come «efficace, pertinente e accessibile per un’ampia gamma di genitori … [ma] insufficiente o inadatto per alcuni genitori» (p. 453), sottolineando la necessità di un’attenta valutazione nei contesti identificati come ad alto rischio all’interno dei servizi per la prima genitorialità [28]. Inoltre, sebbene questo lavoro includesse alcuni genitori di neonati, l’analisi non teneva conto dell’età del bambino e, con un’eccezione, questi genitori si occupavano anche di figli più grandi, il che può limitare la trasferibilità a chi diventa genitore per la prima volta.

Oltre alle lacune riguardanti i genitori di neonati e l’integrazione con il punto di vista del personale, ve ne sono altre relative alla modalità di erogazione. Le prove esistenti riguardano prevalentemente l’erogazione del COS-P in presenza (per es. [14, 16, 28]), il che ne limita la trasferibilità ai modi di lavorare clinici attuali. Al momento, le conoscenze sull’erogazione a distanza si limitano a Cook et al. [7], che riflettono su un gruppo COS-P condotto a distanza durante la pandemia di COVID-19, descrivendo l’erogazione online come comoda e coinvolgente, ma auspicando ulteriori ricerche sulla sua adeguatezza per popolazioni diverse.

In effetti, il contesto della popolazione è cruciale nella valutazione di interventi complessi come il COS-P [41]. Il presente studio era necessario perché quanto appreso dalle prove esistenti potrebbe non trasferirsi direttamente ai PMHS specialistici, dove i genitori vivono tipicamente difficoltà di PMH da moderate a gravi e complesse e si prendono cura di neonati. Lo studio Circle of Security Intervention (COSI) è stato quindi condotto all’interno dei PMHS territoriali specialistici in Inghilterra [37, 38]. L’obiettivo primario dello studio era valutare l’efficacia clinica del COS-P associato al trattamento abituale rispetto al solo trattamento abituale. L’obiettivo secondario, di cui si riferisce qui, era esplorare l’accettabilità del COS-P dal punto di vista dei genitori (destinatari del COS-P) e del personale (che eroga il COS-P) nei PMHS territoriali dell’NHS in Inghilterra, dove l’accettabilità può essere intesa come «la misura in cui le persone che erogano o ricevono un intervento sanitario lo considerano appropriato, sulla base delle risposte cognitive ed emotive previste o sperimentate nei confronti dell’intervento» [40].

Metodi

Questo studio qualitativo era inserito nel più ampio studio COSI, uno studio controllato randomizzato multicentrico a bracci paralleli in cui i genitori partecipanti sono stati randomizzati con un rapporto 2:1 al COS-P più trattamento abituale o al solo trattamento abituale. In totale, per lo studio principale sono stati reclutati 371 genitori partorienti tra gennaio 2022 e ottobre 2023. Come mostra la Fig. 1, 248 persone partecipanti sono state randomizzate al COS-P. In base ai criteri di inclusione dello studio complessivo, tutte le persone partecipanti erano seguite da uno dei 10 PMHS dell’NHS affiliati allo studio per una psicopatologia da moderata a grave o complessa, indicata da un punteggio medio per item pari o superiore a 1,1 alla Clinical Outcomes in Routine Evaluation–Outcome Measure (CORE–OM; [10]), e per difficoltà nel legame genitore-bambino, indicate da un punteggio totale pari o superiore a 12 al Postpartum Bonding Questionnaire (PBQ; [5]). Inoltre, tutte le persone partecipanti avevano almeno 18 anni, erano in grado di dare il consenso, avevano un bambino di meno di 12 mesi senza malattie rilevanti né disturbi dello sviluppo, potevano partecipare alle sedute del COS-P senza essere sotto l’effetto di sostanze e non avevano già ricevuto il COS-P. Inizialmente era previsto un criterio di esclusione per chi non aveva un livello di inglese sufficiente a conversare, ma è stato poi eliminato per ampliare l’accesso. Infine, sono state reclutate per lo studio in totale 24 figure professionali dai 10 PMHS affiliati dell’NHS. Nessuna era già formata al COS-P, ma tutte avevano esperienza nell’erogazione di terapie psicologiche, nella conduzione di gruppi e/o nel sostegno centrato sulla relazione genitore-bambino. Ventuno di loro hanno condotto 51 gruppi in queste sedi nell’ambito dello studio principale. I risultati sull’efficacia clinica sono riportati separatamente [38], con tutti i dettagli che attestano l’aderenza ai Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) [18]. Non sono state apportate modifiche al protocollo pubblicato [37]. I dati qualitativi sono stati raccolti tra luglio 2022 e aprile 2024. Genitori, personale clinico e chi conduceva la ricerca qualitativa non erano in cieco rispetto all’assegnazione del trattamento. Il File supplementare 1 riassume quali voci CONSORT sono riportate in questo articolo, conformemente ai requisiti della rivista. Questo articolo è centrato sul punto di vista di chi riceve e di chi eroga il COS-P e riguarda quindi solo il braccio di intervento. È redatto secondo gli Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR) [34].

Descrizione dell’intervento

Il COS-P è un intervento manualizzato composto da otto moduli, ispirato alle teorie psicoeducative, cognitivo-comportamentali, dell’attaccamento e psicodinamiche. L’intervento si avvale dell’osservazione facilitata e della riflessione guidata su filmati preesistenti di interazioni genitore-bambino, integrate da supporti visivi e riflessione guidata. Come descritto nel protocollo dello studio [37], questa ricerca ha utilizzato un adattamento perinatale del COS-P in 10 sedute, condotto da una figura professionale formata, affiancata da una persona in co-conduzione senza formazione specifica al COS-P; i bambini erano benvenuti alle sedute. L’adattamento perinatale del manuale ha comportato: l’estensione a 10 sedute per avere più tempo, l’aggiunta di spunti e domande di riflessione per aiutare il personale a concentrarsi sulle preoccupazioni dei genitori di neonati molto piccoli e l’aggiunta di immagini di neonati ad alcuni dei diagrammi usati nei materiali. Le sedi di reclutamento e di intervento (cioè i PMHS dell’NHS) sono state scelte perché non conoscevano il COS-P e non avevano personale formato all’intervento prima dello studio. Il personale ha ricevuto la formazione online standard di 24 ore nell’arco di una settimana, integrata da un workshop di 1,5 ore sugli adattamenti perinatali e da 20 ore di supervisione in forma di coaching, tutto fornito da COS International, l’ente che ha sviluppato l’intervento. Al termine della formazione, tutte le figure professionali sono state incoraggiate a condurre un primo «gruppo di prova» prima dell’erogazione nell’ambito dello studio. Chi ha sviluppato l’intervento non è stato coinvolto nel disegno dello studio, nella raccolta, nell’analisi o nell’interpretazione dei dati, né nella stesura del manoscritto. L’intervento è stato erogato principalmente online, a riflesso dell’evoluzione delle pratiche sanitarie dopo la pandemia.

Raccolta dei dati

Con i genitori partecipanti si è scelto di usare interviste individuali, per la natura delicata dei temi discussi, per ridurre le pressioni sociali (nel raccontare esperienze di un intervento di gruppo in un contesto di salute mentale) e per ridurre l’impegno di tempo richiesto ai genitori. In origine, la raccolta dei dati con il personale doveva basarsi esclusivamente su focus group, data la loro comprovata utilità per esplorare prospettive condivise e divergenti; tuttavia, gli impegni clinici e l’organizzazione del lavoro hanno posto difficoltà pratiche, e si è quindi offerta anche la possibilità di interviste individuali. Si è ritenuto appropriato includere in un unico insieme di dati sia i dati dei genitori sia quelli del personale, provenienti tanto dalle interviste quanto dai focus group, poiché l’analisi mirava a esplorare schemi di significato trasversali, restando attenta alle differenze e al contesto in cui i dati erano stati prodotti [4]. Le tracce per le interviste e i focus group sono state elaborate in collaborazione con le persone co-ricercatrici con esperienza vissuta, per esaminare l’accettabilità (di cui si riferisce qui) e, più in generale, gli ostacoli e i fattori facilitanti dell’accesso (dati al momento non pubblicati). Le tracce sono disponibili nel protocollo [37]. Le interviste sono state condotte da un’ostetrica ricercatrice esperta in metodi qualitativi (JF), interessata al trauma, che non conosceva il COS-P né il contesto clinico specialistico, pur avendo esperienza dei bisogni di PMH in senso più ampio; ha condotto anche i focus group, ai quali hanno partecipato inoltre una figura di ricerca esperta in PMH (ZD) e una persona co-ricercatrice con esperienza vissuta (LR).

Reclutamento e flusso delle persone partecipanti

Le persone partecipanti alle interviste e ai focus group sono state reclutate nel braccio di intervento dello studio principale COSI dopo il completamento dell’intervento e del follow-up a 3 mesi, che comprendeva misure quantitative (vedi [38]). L’articolo che riporta i risultati sull’efficacia clinica [38] fornisce tutti i dettagli sul reclutamento delle 371 persone partecipanti allo studio principale, reclutate tra gennaio 2022 e ottobre 2023. I dati qualitativi sono stati raccolti tra luglio 2022 e aprile 2024. Come mostra la Fig. 1, 248 persone sono state randomizzate al COS-P, per un totale di 51 gruppi in 10 sedi dell’NHS in Inghilterra. Come mostra la Fig. 1, delle 248 persone randomizzate all’intervento, 203 hanno iniziato il COS-P ed erano quindi idonee a essere intervistate sulla loro esperienza. Le persone partecipanti potevano manifestare il proprio interesse a essere intervistate tramite il link a un questionario online oppure per e-mail, SMS o telefono, contattando la ricercatrice qualitativa. Circa due terzi (cioè 134) hanno manifestato interesse. Tutte le persone che non hanno completato il COS-P (presenti a 1–5 sedute di gruppo) e un sottocampione mirato di persone che lo hanno completato (presenti a 6 o più sedute) sono state invitate all’intervista (vedi Fig. 1). Per decidere gli inviti si è usato un campionamento a massima variazione (Sandelowski, 1995), relativo alle caratteristiche delle persone partecipanti (tra cui etnia, composizione familiare (per es. primo figlio o figli successivi), età del bambino e situazione di coppia del genitore), alla sede dello studio, al blocco di reclutamento, al numero di sedute completate e alla dimensione del gruppo. Questo approccio ha portato a 58 interviste con genitori (vedi Fig. 1). Inoltre, tutte le 21 figure professionali che avevano condotto almeno un gruppo COS-P sono state invitate a partecipare a interviste o focus group, il che ha prodotto sette interviste individuali e la partecipazione di sei professioniste a uno dei due focus group (13 partecipanti in totale; vedi Fig. 2).

Caratteristiche del campione

Come mostra la Tabella 1, il 74% del campione si identificava nella categoria «britannica bianca» e il 90% dei genitori partorienti si identificava come donna. Il campione comprendeva genitori al primo figlio e genitori con figli precedenti, e il 59% aveva più di un figlio in casa. L’età media dei bambini era di 20,8 settimane al basale (SD 12.6). I genitori riferivano in genere molteplici difficoltà di salute mentale all’origine dell’invio ai PMHS, per lo più depressione (83%) e ansia (90%); il 95% riferiva una storia pregressa di difficoltà di salute mentale. Le professioniste partecipanti erano psicologhe (cliniche/del counseling, n = 10) e infermiere di salute mentale (n = 3). La maggior parte (11/13) aveva una precedente esperienza clinica nel lavoro genitore-bambino e la maggioranza (12/13) aveva già condotto gruppi terapeutici, ma solo quattro avevano esperienza di conduzione online. Al momento della raccolta dei dati, esclusi i «gruppi di prova», otto professioniste avevano condotto tre o più gruppi dello studio.

Analisi

Le interviste e i focus group sono stati registrati, trascritti alla lettera e importati in NVivo 14 [25] a supporto di un’analisi tematica riflessiva [4]. Le persone responsabili dell’analisi (ZD, JF) si sono familiarizzate con i dati in modo continuativo durante la raccolta, anche attraverso discussioni regolari per riflettere sulle idee emergenti, valutare la qualità dei dati [17] e considerare il potere informativo [26]. L’analisi formale è iniziata con la codifica congiunta, da parte delle persone responsabili dell’analisi, di un sottoinsieme di trascrizioni, che ha permesso di esplorare le prime impressioni e di sviluppare idee di codifica iniziali, da cui partire per riflettere sul significato dei dati con le persone co-ricercatrici con esperienza vissuta. Le persone responsabili dell’analisi (ZD, JF) hanno portato parti dei dati a una serie di sette incontri collaborativi con le persone co-ricercatrici con esperienza vissuta (LR, AC, KT, SNR). Questi incontri si sono concentrati su aspetti specifici (per es. le esperienze legate al far parte di un gruppo COS-P, il ruolo della figura professionale, i bisogni di sostegno durante la partecipazione al COS-P) e hanno introdotto dati provenienti da un insieme più ampio di trascrizioni, in linea con la natura iterativa del lavoro. Tutte le persone coinvolte hanno contribuito alla codifica e hanno preso parte alle discussioni interpretative e alla riflessione collettiva sulle divergenze di codifica, sviluppando in modo iterativo schemi di significato. Questi incontri si sono svolti nell’arco di due anni, circa ogni tre mesi, e sono stati generalmente organizzati come incontri di mezza giornata, accompagnati da attività preparatorie. Inoltre, i membri accademici dell’équipe (JF, BA, LR, NM, IP) hanno lavorato sull’insieme dei dati per garantire che tutti i dati fossero presi in considerazione al di là di quanto fosse possibile nei sette incontri, con regolari scambi riflessivi con ZD per iscritto e in riunioni online. ZD ha guidato lo sviluppo dei concetti organizzatori centrali dei temi e dei sottotemi. Coerentemente con il carattere interpretativista dell’analisi tematica riflessiva, questi sono stati costruiti in modo iterativo e affinati attraverso discussioni con le persone co-ricercatrici con esperienza vissuta (LR, AC, KT, SNR), con altre persone assistenti di ricerca coinvolte nella codifica (JF, BA, NM, IP) e con membri dell’équipe dello studio clinico (CR, ROS, NH), tenendo conto di come le prospettive individuali, in quanto genitori e in quanto persone che fanno ricerca e pratica clinica in ambito perinatale, potessero orientare l’analisi. Per ciascun tema abbiamo usato una citazione che gli dà il nome, per illustrare con forza un’idea centrale con le parole stesse dei genitori partecipanti, mentre i nomi dei sottotemi (formulati con parole nostre) esprimevano il messaggio chiave di ciascun sottotema e coglievano le sfumature del tema più ampio. Una volta individuati i temi candidati, alcuni membri dell’équipe (ZD, BA, NM, IP) hanno ripercorso ricorsivamente la codifica sull’intero insieme di dati per verificarne la coerenza con i concetti organizzatori dei temi, rivedendo codici e temi quando necessario. Le strutture tematiche definitive e il linguaggio sono stati ulteriormente definiti attraverso discussioni collaborative durante una giornata residenziale dedicata dell’équipe dello studio. Coerentemente con l’analisi tematica riflessiva [4], abbiamo continuato a far evolvere i temi durante la stesura del manoscritto. Ulteriori revisioni sono state apportate in risposta alla revisione tra pari, facendo attenzione a non discostarci dai temi costruiti dall’équipe di analisi. Abbiamo adottato un approccio di équipe per scegliere le citazioni illustrative del manoscritto e stabilirne la lunghezza.

Dichiarazione di riflessività di chi ha partecipato all’analisi

Tra le persone co-ricercatrici con esperienza vissuta, l’équipe comprendeva un membro che aveva ricevuto il COS-P in presenza e persone che avevano ricevuto altri interventi psicologici di gruppo nei PMHS, alcuni dei quali online. Tra le persone che fanno ricerca qualitativa in ambito accademico c’erano genitori partorienti e non partorienti. Una delle persone co-ricercatrici con esperienza vissuta aveva affiancato il COS-P in veste professionale. Inoltre, tra le figure cliniche dell’équipe di studio più ampia c’erano persone con esperienza di erogazione in presenza e online di interventi psicologici di gruppo in questo contesto clinico, tra cui una specifica del COS-P. Notiamo dei paralleli con alcuni aspetti della nostra esperienza di lavoro comune: i nostri incontri si sono svolti prevalentemente online, alcuni in presenza, e talvolta con dei neonati presenti. Notiamo anche che la nostra équipe di ricerca, i genitori partecipanti e le professioniste partecipanti erano prevalentemente donne, il che rispecchia questo contesto clinico.

Risultati

Abbiamo costruito quattro temi, ciascuno nominato con una citazione di un genitore: Fenicotteri; Bambini di prova; Le cose oscure; e Le onde. Questi quattro temi illustrano ciò che contava per genitori e professioniste nel valutare l’accettabilità del COS-P. Il tema Fenicotteri coglie la forza del gruppo e il modo in cui le persone partecipanti vengono nutrite dai contenuti del COS-P, dalle interazioni tra pari e dalle competenze delle professioniste. Il tema Bambini di prova sottolinea il valore di avere il permesso di essere in apprendimento quando si esercitano le competenze relazionali. Il tema Le cose oscure descrive l’intensità emotiva di queste esperienze, che può richiedere un sostegno supplementare sia per i genitori sia per le professioniste. L’ultimo tema, Le onde, descrive i cambiamenti di comprensione e di compassione di alcuni genitori, che si sono estesi al di là di sé e dei propri bambini. Insieme, i quattro temi riflettono esperienze sia positive sia negative, per genitori e professioniste, accanto a considerazioni pratiche sull’erogazione nel contesto dei PMHS. Le citazioni illustrative sono state condensate per facilitarne la lettura e sono accompagnate dagli identificativi dei genitori (con le lettere A-I a indicare la sede dello studio) o delle professioniste (con PRAC).

Tema 1: Fenicotteri

«Anche se a casa erano tutte su uno schermo, era come se non fossi sola e fossimo tutte sulla stessa barca … … Lo chiamavo il mio gruppo dei fenicotteri … … perché quando le femmine di fenicottero diventano mamme perdono il loro colore rosa, perché fare la mamma ti prosciuga tantissimo, e poi quando il loro piccolo cresce un po’ di più, il rosa ritorna. Allora dicevo [al gruppo] va tutto bene, un giorno ci torna tutte il rosa, e perfino questo in un certo senso ci ha unite. E ci sentivamo proprio come un gruppo di amiche.» (B34 – citazione che dà il nome al tema)

Questo tema prende il nome da un’analogia (B34, sopra) che abbiamo interpretato come espressione delle difficoltà condivise, delle dinamiche di gruppo e della forza del gruppo. Come indica la citazione che dà il nome al tema, per molte persone le richieste della genitorialità erano inquadrate specificamente come legate alla maternità; ciò riflette la natura connotata dal genere del gruppo, aperto ai genitori partorienti e quindi composto prevalentemente da donne e prevalentemente da chi si occupa in via principale del bambino. Inoltre, in questo studio, tutte le professioniste erano donne. All’inizio molti genitori provavano apprensione all’idea di partecipare a un gruppo, ma alla fine hanno trovato il formato «meglio del previsto», talvolta percependolo come preferibile a un intervento individuale. I cinque sottotemi mettono in luce dinamiche di gruppo diverse, cogliendone sia i benefici sia le difficoltà.

1.1 Le richieste della maternità e della genitorialità

I genitori descrivevano comunemente i contenuti del COS-P, le altre persone del gruppo e le professioniste come fonti di una normalizzazione e di una convalida collettive delle richieste legate alla genitorialità e alla salute mentale, in particolare di quelle vissute in quanto madre o figura di accudimento principale. Ciò favoriva una riduzione dei sentimenti di vergogna legati alla genitorialità e alle difficoltà di salute mentale, sostenuta dall’allentarsi delle pressioni grazie al principio del COS-P di essere un genitore «sufficientemente buono» e dall’attenuarsi della sensazione di «solitudine» di fronte a esperienze difficili.

«Sento che [il COS-P] ti dà quel sostegno, il sostegno e la comprensione del fatto che … … sai quello che stai facendo, o che sei sufficientemente buona. È stato, sai, bello sapere che come mi sentivo io si sentivano anche altre persone, e che non ero sola.» (B23)

Alcuni genitori apprezzavano l’esperienza genitoriale personale delle professioniste, in quanto anch’esse madri, che rafforzava la percezione di essere comprese e il senso di connessione:

«Era mamma anche lei, è sempre meglio quando a condurre il gruppo c’è qualcuno che ci è già passato, con un bambino piccolo … … Se parli di notti insonni o di problemi di legame o di qualsiasi altra cosa, penso che se una persona non ha avuto un figlio non riesca proprio a entrare in sintonia e a capire fino in fondo quello che stai passando.» (G27)

Sebbene la maggior parte dei genitori apprezzasse il COS-P perché normalizzava le richieste della maternità e della genitorialità, una minoranza ha trovato che amplificasse i sentimenti di inadeguatezza, in particolare attraverso un confronto negativo con le altre persone del gruppo. Le professioniste hanno espresso osservazioni simili sul rischio di un confronto negativo e hanno sottolineato l’importanza di considerare l’idoneità individuale al lavoro di gruppo; una di loro ha fatto un esempio relativo alla sensibilità interpersonale.

Alcuni genitori partecipanti hanno riferito che il gruppo aveva portato a miglioramenti della loro salute mentale, soprattutto quando vivevano le richieste della genitorialità e lo stress legato alla genitorialità come profondamente intrecciati con la loro salute mentale:

«Mi ha insegnato anche a essere più paziente con [la bambina]. … … Facevo di tutto per farla smettere di piangere, perché non riesco a gestire il suo pianto. … … Adesso le permetto di esprimersi, che sia una cosa bella o una cosa brutta. E la mia ansia è migliorata tantissimo, perché so che in realtà questo le fa quasi bene.» (A14)

Altri genitori, invece, consideravano le proprie difficoltà di salute mentale di lunga data e al di fuori della portata del COS-P, il che limitava la pertinenza dell’analogia dei fenicotteri, centrata su una perdita temporanea di colore nella prima fase della genitorialità:

«Non ho davvero cambiato i miei problemi di salute mentale, perché sono molto complessi e non cambieranno. Ci lavoro ormai da anni.» (G10)

1.2 Solidarietà e ricerca di connessione

Alcuni genitori apprezzavano profondamente il legame con le altre persone del gruppo, descrivendolo come un’esperienza nuova e positiva, favorita dalle risposte delle altre persone e dal sostegno delle professioniste. Alcuni hanno descritto sentimenti di orgoglio personale e una fiducia ritrovata, conquistata spingendosi in uno spazio di gruppo inizialmente scomodo.

«Non sono il tipo di persona che ha la sicurezza di parlare con gli altri o di esprimersi ad alta voce. Nel gruppo ho provato un grande sollievo, tipo: ok, posso parlare.» (G22)

Altri genitori, invece, hanno continuato a vivere un isolamento, emotivo o sociale, e alcuni percepivano il formato online (anche con occasionali incontri in presenza) come insufficiente a soddisfare il loro bisogno di connessione sociale con altre madri.

«[online] fai la tua riunione, guardi i video, parli dei video, e non c’è il momento della tazza di tè con il biscotto e quattro chiacchiere» (A23)

Le regole dei gruppi sui contatti al di fuori delle sedute variavano da una sede all’altra. Alcuni genitori partecipanti hanno trovato brusca la fine dei gruppi e avrebbero voluto continuare a interagire con le altre persone del gruppo.

1.3 Stormi piccoli e stormi che cambiano

La dimensione e la stabilità del gruppo erano rilevanti per molte persone partecipanti nel valutare l’accettabilità del COS-P. Abbiamo ripreso l’analogia dei fenicotteri per inquadrare questo aspetto in termini analoghi, cioè stormi piccoli e stormi che cambiano. Diversi gruppi avevano meno dei 4–6 genitori previsti a causa delle assenze. In generale, genitori e professioniste apprezzavano ascoltare le esperienze diverse delle altre persone del gruppo e valorizzavano la capacità delle professioniste di favorire una partecipazione inclusiva.

«[La professionista] riportava il discorso al punto in modo garbato e conciso. … … Cercava di fare in modo che tutte avessero la possibilità di condividere.» (A23)

Alcuni genitori preferivano gruppi più piccoli, che facilitavano una condivisione più profonda e legami più stretti; tuttavia, per alcuni genitori e alcune professioniste, far parte di un gruppo piccolo comprometteva l’accettabilità. Vi sono stati anche esempi in cui l’accettabilità era compromessa da una frequenza irregolare del gruppo (cioè stormi che cambiano). In questi casi le difficoltà comprendevano il sentirsi sotto pressione per contribuire o la sensazione che mancasse del tutto la dimensione di «gruppo».

«Avevamo presenze molto variabili ogni volta … … quasi ogni seduta era un gruppo di persone diverso.» (F37)

1.4 Pari o no

I genitori apprezzavano spesso il fatto di partecipare con altre madri che vivevano difficoltà di PMH e, come indica la citazione che dà il nome al tema, gli aspetti di identità condivisa che ne derivavano. Altri, invece, sentivano che tra le persone del gruppo esistevano differenze che compromettevano il loro agio nel gruppo e nelle conversazioni. Le differenze percepite sono state espresse da genitori e professioniste riguardo al trauma e alla perdita (di solito legati a traumi infantili e a lutti perinatali) e alle difficoltà attuali nella relazione genitore-bambino. Qui una madre in lutto descrive la sua difficoltà nel decidere che cosa condividere nel gruppo quando non si sentiva alla pari:

«[riferendosi a un lutto perinatale prima di questo bambino] Forse non ho la stessa situazione di tutte le altre donne collegate, quindi per loro potrebbe non essere traumatico, ma per me in qualche modo lo è stato. Quindi si trattava solo di come esprimerlo senza, ovviamente, turbare nessun’altra.» (I26)

In questo esempio, una madre metteva in dubbio il proprio «diritto» di avere difficoltà di salute mentale o di accedere al gruppo, sentendo le esperienze infantili nettamente diverse delle altre persone del gruppo:

«Devo dire che ci sono stati momenti in cui mi sono sentita, non so come dirlo, ma le persone parlavano molto delle cose di salute mentale che emergevano, o di cose che erano successe nella loro infanzia, e non so se si possa avere la sindrome dell’impostore riguardo ai problemi di salute mentale, ma mi sono sentita quasi inferiore. … … Ho la sensazione che le altre avessero altre cose in corso, e che forse quello che stavo passando io non fosse, e questo dice molto più di me che del gruppo, credo, che non avessi abbastanza diritto di essere lì.» (I13)

Le professioniste hanno osservato che queste differenze percepite potevano intensificare la vergogna, sottolineando l’importanza di valutare l’idoneità al COS-P sia dell’individuo sia del gruppo, considerazioni che il disegno dello studio limitava rispetto alla pratica clinica abituale, come illustra questa citazione di una professionista sulle differenze nella natura delle difficoltà nella relazione genitore-bambino tra le persone del gruppo.

«[Una] mamma provava sentimenti piuttosto difficili verso il suo bambino, tutte le altre erano in un momento molto diverso. Quindi penso che questo fosse piuttosto isolante e, in un certo senso, abbia quasi sottolineato ancora di più quanto fosse brutto e vergognoso avere quei pensieri e quei sentimenti. … … [nello studio] non abbiamo avuto alcun controllo su chi entrava nel gruppo, non si può davvero riflettere su quelle dinamiche, su come stanno i bambini o su quale potrebbe essere il loro quadro di rischio rispetto a quello di qualcun altro. Quindi sono altre cose a cui si potrebbe pensare prima di avviare un altro gruppo, in termini di preparazione a farne parte.» (PRAC13)

1.5 Norme socioculturali e prospettive di genere

Alcuni genitori e alcune professioniste hanno affermato la pertinenza del COS-P per tutte le figure di accudimento e hanno apprezzato il fatto che i video e i materiali non rappresentassero solo madri. Le persone partecipanti hanno anche individuato opportunità non sfruttate di includere i partner nel COS-P. In linea con l’accento posto dall’analogia dei fenicotteri su una perdita di colore tra «le femmine di fenicottero … perché fare la mamma ti prosciuga tantissimo», alcune persone hanno affermato che includere tutte le figure di accudimento era importante sia per estendere l’apprendimento a entrambi i genitori (ove pertinente) sia per mettere in discussione le norme socioculturali sulla ripartizione di genere delle responsabilità genitoriali.

«Qualsiasi tipo di sostegno perinatale dovrebbe essere per entrambi i partner. … È semplicemente assurdo che sia un solo partner a portare avanti il sostegno. E poi in qualche modo dovrebbe avere la capacità di trasmettere quelle conoscenze alle altre figure di accudimento, è davvero folle.» (F15)

«Perché il benessere emotivo della prossima generazione di esseri umani dovrebbe poggiare tutto sulle spalle delle mamme?» (PRAC08)

Le professioniste hanno riflettuto in modo critico sulla limitata diversità demografica dei gruppi dello studio, collegandola esplicitamente alle più ampie disuguaglianze nell’accesso ai servizi di PMH e alla limitata possibilità di esprimersi su quanto il COS-P possa adattarsi a contesti socioculturali diversi. Una professionista ha messo in dubbio in modo specifico l’adeguatezza del COS-P a contesti culturali collettivisti:

«In realtà [il COS-P] sembra adattarsi molto, diciamo, alle culture individualiste. E mi ha fatto davvero pensare: come possiamo adattarlo a culture più collettiviste?» (PRAC02)

Tema 2: Bambini di prova

«Penso che bisogna semplicemente esercitarsi. Penso che il fatto che il 30 per cento sia sufficiente ti impedisca di arrenderti al primo ostacolo perché pensi di non farlo abbastanza bene e di non essere sempre tutta pace, amore e luce. … … i miei [figli] più grandi, sono quelli per cui mi sento più in colpa, perché erano i miei bambini di prova e sono cresciuta con loro. Il solo fatto di poter cercare di riparare è stato enorme per loro. … … Non sempre ci riesco, ma vedono che ci provo, che non sono perfetta, e che va bene così.» (F11 – citazione che dà il nome al tema)

Questo tema coglie la necessità universale e il beneficio di esercitare le competenze relazionali, sia nelle relazioni genitore-bambino sia in altre relazioni, insieme all’importanza di avere il permesso di essere in apprendimento, senza aspettative di perfezione e con possibilità di riparazione. Pur prendendo il nome dalla riflessione di una madre sull’importanza di esercitarsi e di imparare da un figlio all’altro (qui con sentimenti di rimpianto e con la ricerca di una riparazione), il tema affronta più in generale il valore e le possibili difficoltà, tanto per i genitori quanto per le professioniste, di applicare gli apprendimenti relazionali da una relazione all’altra, e il ruolo del tempo nell’esercizio di queste competenze.

2.1 Tutti i genitori hanno bisogno di esercitarsi

Alcuni genitori e alcune professioniste hanno sottolineato il possibile stigma associato alle difficoltà nella relazione genitore-bambino e ai programmi di sostegno alla genitorialità, che portava alcuni genitori a vivere con ambivalenza la partecipazione, temendo che potesse indicare di aver in qualche modo «fallito»:

«Quando ne abbiamo parlato la prima volta, l’idea che si chiamasse, tipo, corso per genitori non mi entusiasmava molto. Perché mi sembrava che sottintendesse che non sapevo fare la madre con mia figlia.» (C31)

Tuttavia, il disagio in genere diminuiva grazie ai contenuti del COS-P, alle discussioni di gruppo e agli interventi delle professioniste, che normalizzavano le difficoltà della genitorialità:

«Adoro questo continuo insistere sul sufficientemente buono, e sul normalizzare, il “nessun genitore fa tutto giusto” … Penso che abbia davvero aiutato le donne che erano piuttosto nervose all’idea di partecipare.» (PRAC01)

Soprattutto, questa normalizzazione era accompagnata dall’idea che il cambiamento sia possibile e si possa ottenere esercitandosi, dove esercitarsi significa commettere errori e ripararli, come esprimono la citazione che dà il nome al tema e quella che segue:

«Quel messaggio, tipo, sai, non si tratta di essere il genitore perfetto e tutti fanno errori. Siamo tutti umani. E si tratta, tipo, di esserne consapevoli e, sai, se gli errori capitano o se esci dal cerchio, allora si tratta di come riparare quella relazione con tuo figlio e cose così.» (H10)

Molti genitori hanno descritto un ambiente del programma accogliente e non giudicante, che sembrava favorire la loro libertà e la loro sicurezza nell’apprendere e nel riflettere. Ciononostante, alcuni genitori continuavano a lottare con l’autocritica mentre si esercitavano:

«Molte delle difficoltà che ho avuto con il materiale del corso sono che… se mi accorgo, per qualsiasi motivo, che sto facendo qualcosa di “sbagliato”, tra virgolette, lo rivolgo contro me stessa. … … Lo uso per, tipo, bastonarmi e farmi sentire davvero in colpa per le cose.» (C12)

2.2 Il ruolo dell’esercizio nel COS-P

Molti genitori hanno riferito che esercitare le competenze tra una seduta e l’altra rafforzava il loro apprendimento e migliorava la relazione con il loro bambino (e potenzialmente con altri membri della famiglia, come indica la citazione che dà il nome al tema). Ciò comportava spesso una reinterpretazione dei comportamenti e dei segnali del bambino, un cambiamento nel modo di percepirlo o di immaginare come il bambino percepisse loro, una migliore comprensione dei suoi bisogni emotivi, una maggiore fiducia in sé come genitori e, per alcuni, una riduzione delle paure riguardo alla relazione con il bambino.

«Mi sono sempre sentita, tipo, rifiutata, e che chiaramente non avevamo un legame, perché lei vuole molto bene a mio marito. … … E questo mi faceva sentire rifiutata, ma anche che chiaramente non ce la posso fare [a fare la madre], perché lei nemmeno mi vuole, e mi sentivo indesiderata. Ma grazie [al COS-P] ho capito che in realtà lei mi vuole altrettanto. Il cerchio c’è ancora. Ora vedo che i suoi segnali dicono che lei mi vuole.» (C29)

Mentre molte persone parlavano di sentirsi più calme, più pazienti e più sicure come genitori, alcune ritenevano che il COS-P non le avesse dotate pienamente delle competenze di regolazione emotiva necessarie, come illustra questa citazione che descrive le difficoltà di esercitarsi tra una seduta e l’altra:

«Quando sono frustrata e in difficoltà, non mi viene automaticamente da pensare: ah, devo applicare il Cerchio e gestire meglio i miei sentimenti. Non sono quel tipo di persona. Faccio davvero fatica a gestire le mie emozioni, quindi trovo molto difficile gestire anche quelle [del bambino].» (A36)

Soprattutto, alcuni genitori ritenevano che esercitare le competenze relazionali e genitoriali non bastasse ad affrontare problemi più profondi di legame o ad alleviare il disagio emotivo associato, e questo li ha spinti a chiedere ai PMHS interventi supplementari:

«Penso che fosse più orientato alla genitorialità che ad aiutare davvero con un legame. … … era tutto sul comportamento [mentre] io volevo che arrivasse qualcuno e mi dicesse: “bene, ecco come puoi imparare a trovare un legame con tuo figlio”, ma il cerchio a me sembrava completamente scollegato. … … mi è sembrato, tipo, un po’ di tempo sprecato, quando avrei potuto fare un’altra terapia.» (H15)

«Non credo che questo corso mi avrebbe aiutata [prima], perché anche se non riuscivo proprio a creare quel legame con lui, non credo che questo corso mi avrebbe insegnato altrimenti, in quel momento. Credo di essere stata così immersa nella depressione che niente mi avrebbe tirata fuori finché non ne fossi uscita.» (F30)

2.3 Sentirsi a proprio agio nell’essere osservati mentre ci si «esercita» (come genitori)

In genere i genitori apprezzavano osservare altri genitori che si esercitavano nella genitorialità, sia attraverso i video del COS-P sia attraverso i racconti delle altre persone del gruppo. Ciononostante, alcuni trovavano questi video emotivamente difficili, in particolare quando vivevano difficoltà di PMH importanti, il che sottolinea la necessità di una discussione condotta con delicatezza. Il momento in cui il COS-P si inseriva nel percorso di cura di una persona poteva influenzare il modo in cui i contenuti venivano accolti: per alcune persone erano rassicuranti, per altre travolgenti o tali da intensificare i sentimenti di vergogna:

«Nei filmati vedevo cose che faccio anch’io … … Quindi era piuttosto rassicurante [mentre] se me l’avessero fatto vedere quando [il bambino] aveva quell’età [più piccolo], avrei pensato: e allora? Tipo, sono troppo occupata nella mia testa a cercare di far fronte alle mie emozioni e ad aiutare quello che provo.» (C31)

Quanto al modo in cui i genitori vivevano il fatto di essere osservati mentre si esercitavano nella genitorialità, la maggior parte apprezzava la condivisione reciproca nel gruppo, ma alcuni restavano cauti rispetto a un possibile controllo, in particolare nei contesti in cui erano coinvolti i servizi sociali per l’infanzia o in cui la partecipazione era percepita come obbligatoria. Sebbene il COS-P non utilizzi formalmente il feedback video individuale, alcune professioniste e alcuni genitori hanno discusso spontaneamente di interazioni genitore-bambino dal vivo e del relativo «esercizio». Le professioniste trovavano talvolta questi momenti difficili, per l’incertezza sull’opportunità di parlarne nel gruppo e, sul piano più pratico, per la gestione del tempo:

«La maggior parte delle persone che seguivamo era con i propri bambini. E penso che quando le vedi con i bambini, tipo, succedevano alcune cose. … [A volte] c’era un bel momento di interazione … … potevi quasi usarlo come “questa è un’interazione reale e non un video” e usarlo davvero per riconoscere quanto bene una persona stesse andando nella relazione con il suo bambino. Ma funzionava anche nell’altro senso: avevo una persona che aveva lasciato la telecamera accesa e il suo bambino era molto agitato e [descrive un’interazione più difficile]. Quindi si trattava poi di affrontarlo quando ci ritrovavamo come gruppo, e penso che sia stato piuttosto difficile.» (PRAC10)

«… spesso il fatto che sia dal vivo [l’interazione genitore-bambino] aiuta … … ma io non, è sempre, non sono del tutto sicura che sia qualcosa che dovrei fare come [professionista]. Quel “mi chiedo dove sia adesso il tuo bambino, sai, sul, sul, sul cerchio”. E bilanciare questo con il riuscire a portare a termine il materiale. Cosa che trovo difficile.» (PRAC04)

In particolare, una madre desiderava espressamente un feedback più personalizzato sul proprio esercizio della genitorialità, per ridurre i dubbi su sé stessa. Il sentirsi a proprio agio nell’essere osservate mentre si esercitano le competenze riguardava anche le professioniste; per esempio, una professionista ha suggerito che il futuro coaching di supervisione trarrebbe beneficio dall’uso delle registrazioni delle sedute, mentre un’altra ha espresso disagio per aver ricevuto il coaching di supervisione in un formato di gruppo.

2.4 Bambini di prova e figli di prova

Questo sottotema riguarda l’apprendimento incrociato dei genitori con neonati e bambini diversi, all’interno delle famiglie e tra famiglie (come indica la citazione che dà il nome al tema), insieme agli apprendimenti che i genitori speravano di portare con sé nella relazione futura con il loro bambino quando sarà più grande. Alcuni genitori hanno incontrato difficoltà nell’esercitarsi a interpretare e applicare i principi del COS-P con neonati molto piccoli. Ciò era particolarmente evidente tra chi era genitore per la prima volta e non aveva familiarità con le fasi di sviluppo dei bambini più grandi. Sebbene alcuni materiali del COS-P fossero nel complesso utili, compresi i materiali aggiuntivi forniti nell’adattamento perinatale, sia i genitori sia le professioniste hanno indicato il bisogno di esempi supplementari pensati per neonati molto piccoli. Inoltre, alcune persone mettevano in discussione l’adeguatezza di fondo del COS-P per i genitori di neonati più piccoli:

«Abbiamo alcuni bambini che erano piccolissimi, tipo 4–6 settimane. … Penso che in realtà, per i neonati più piccoli, non sono sicura che [il COS-P] funzioni bene come per i bambini più grandi.» (PRAC02)

I genitori apprezzavano imparare attraverso esempi che coinvolgevano bambini più grandi della propria famiglia o osservati nelle interazioni delle altre persone del gruppo. In particolare, i genitori descrivevano un apprendimento e un esercizio bidirezionali tra i propri figli, usando le esperienze con i figli più grandi per comprendere meglio i neonati, e viceversa. Queste riflessioni riguardavano contesti diversi, con figli più grandi che andavano dai bambini ai primi passi fino agli adolescenti, compresi figli con bisogni particolari:

«Quando ho cominciato a riempire la tazza [emotiva] del mio bambino più grande, ho notato che si allontanava per più tempo, perché mi ero dedicata a lui per quei 10 o 20 secondi. Quindi ho visto una gratificazione immediata mettendo in pratica quella strategia. Non credo che sia stato necessariamente così con la neonata.» (E13)

Riflettendo sui figli più grandi, alcuni genitori esprimevano rimpianto, ma conservavano la speranza di poter riparare la relazione, come illustra la citazione che dà il nome al tema (F11). Altri genitori vedevano il COS-P soprattutto come l’inizio di un esercizio da fare ora, in preparazione alle interazioni future, man mano che i loro bambini cresceranno, più che come un miglioramento relazionale immediato.

«E spero che in futuro, con la rottura e la riparazione, riuscirò a usarlo quando lui sarà un po’ più grande e metterà un po’ più alla prova i limiti.» (A32)

Al contrario, ci sono state occasioni in cui i genitori sentivano che il COS-P faceva emergere la preoccupazione di aver già causato un «danno irreparabile», rendendo inutile l’esercizio. Alcuni genitori e alcune professioniste hanno osservato che queste preoccupazioni potevano dipendere più dal momento in cui il COS-P veniva erogato rispetto alle altre cure di PMH dei genitori e al disagio psicologico del momento che dalle sole fasi di sviluppo del bambino. Le professioniste cercavano di rassicurare proponendo prospettive alternative o mettendo in risalto gli aspetti di speranza e di compassione del COS-P.

«… donne i cui bambini erano più vicini all’anno dicevano: “Oddio, non lo sapevo prima. Ho rovinato il mio bambino. E ho sbagliato tutto.” E finiscono per sentirsi uno schifo, quindi [come professionista] c’è molto … … di “stare con” e di offrire quel “sufficientemente buono”. E gli aspetti del “non è mai troppo tardi”.» (PRAC02)

2.5 Bambini di prova intergenerazionali

Le intuizioni sulle esperienze passate di accudimento ricevuto nell’infanzia e sulle influenze transgenerazionali potevano toccare profondamente i genitori. Le abbiamo interpretate come esempi in cui i genitori possono vedere sé stessi come «bambini di prova».

«Devo dimostrare [ai miei figli] che posso essere una mamma. E che posso essere una mamma migliore di quanto sia stata la mia. … … Mi ha fatto capire che [i miei figli] hanno bisogno di coccole; hanno bisogno di amore. E non va bene dare la colpa a loro. Non è colpa loro. La colpa è di mia madre e del mio patrigno, le botte, la trascuratezza e tipo… Non ho mai fatto del male ai bambini, ma tipo li ho trascurati emotivamente e con i loro appuntamenti in ospedale o dal medico. Tipo, non gli ho dimostrato l’amore che si meritano. Li ho solo respinti.» (I34)

Per alcune persone queste intuizioni erano fonte di ispirazione: le rassicuravano sul fatto che gli schemi intergenerazionali non fossero inevitabili e davano la speranza che il cambiamento fosse possibile esercitandosi:

«[Il COS-P] mi ha fatto riflettere, tipo, sulla mia infanzia e, tipo, magari su aspetti della mia infanzia che voglio conservare e trasmettere a [nome del bambino]. E poi ci sono altri aspetti della mia infanzia che voglio interrompere. … … mi ha fatto venire voglia di provare a lavorare su me stessa, per affrontare quelle ansie e non trasmetterle.» (H10)

2.6 I bambini di prova delle professioniste (personali, lavorativi)

Le professioniste portavano talvolta nei gruppi COS-P le proprie esperienze personali di genitorialità, usandole intenzionalmente per favorire un coinvolgimento più profondo dei genitori; le abbiamo considerate esempi dell’incontro delle professioniste con i «bambini di prova» della propria vita personale. Questa condivisione si discostava dalla loro pratica clinica abituale, e gli atteggiamenti verso l’autosvelamento variavano tra le professioniste partecipanti. Indipendentemente da una condivisione esplicita, le professioniste vivevano un coinvolgimento riflessivo rispetto alle proprie storie personali di genitorialità e ai propri traumi. Sono stati rilevati due casi in cui le persone in co-conduzione non avevano proseguito con i gruppi COS-P successivi, e i commenti hanno sottolineato l’importanza della preparazione e della supervisione sia per chi conduce i gruppi sia per chi li co-conduce.

«… per me è stato piuttosto emotivo perché avevo avuto [difficoltà di PMH] … … ed è emerso anche in supervisione, forse a proposito di alcune questioni relazionali con mia madre … … è stata un’esperienza molto diversa per me dire le mie cose al lavoro, dove normalmente le tengo piuttosto private. Ma dopo quella supervisione è stato davvero, è stato fantastico.» (PRAC11)

Le professioniste portavano anche esperienze di «bambini di prova» dal loro ruolo professionale (come facevano alcuni genitori), applicando le conoscenze acquisite in precedenza nel lavoro genitore-bambino e acquisendo competenza attraverso i primi gruppi COS-P. Hanno notato una crescita personale nella sicurezza e nella capacità di risposta relazionale, passando da una conduzione rigida e centrata sui contenuti a un approccio più flessibile e reattivo man mano che aumentava la familiarità, con la possibilità che i primi gruppi fossero stati più vicini alla psicoeducazione:

«Forse ero ancora piuttosto nervosa io stessa, nel condurre il gruppo. Quindi non credo di avere avuto lo spazio per, diciamo, osservare le loro emozioni o le loro aspettative … Non credo di aver notato nessuna di queste cose.» (PRAC08)

In particolare, le professioniste hanno individuato un parallelo tra il bisogno di esercitarsi nel proprio ruolo, per notare e affrontare i bisogni delle persone del gruppo, e il bisogno di queste ultime di esercitarsi nel loro ruolo con i propri figli.

Tema 3: Le cose oscure

«Senti dalle altre persone quello che stanno passando, ed è una posizione privilegiata, perché non ti, la gente non ti racconta le cose oscure.» (F24 – citazione che dà il nome al tema)

Questo tema descrive l’intensità emotiva vissuta da genitori e professioniste nell’incontrare e nel lavorare con materiale emotivamente impegnativo all’interno del COS-P. Queste «cose oscure» riguardano sia le relazioni attuali sia quelle passate, comprese le esperienze delle persone partecipanti di essere state accudite. In entrambi i gruppi di partecipanti (cioè genitori e professioniste) le persone differivano notevolmente nella loro percezione dell’adeguatezza del formato di gruppo del COS-P per esplorare questi temi delicati. Come indica la citazione che dà il nome al tema, parlare di queste «cose oscure» nel gruppo poteva essere profondamente apprezzato, ma anche impegnativo, ciò che abbiamo scelto di descrivere come un «prezzo», e richiedere talvolta un sostegno supplementare al di fuori delle sedute del COS-P.

3.1 Il prezzo emotivo non va sottovalutato

Alcuni genitori e alcune professioniste hanno messo a confronto il COS-P con altri programmi di sostegno alla genitorialità, sottolineando le maggiori richieste emotive del COS-P, in particolare per quanto riguarda le riflessioni sulle proprie esperienze di essere state accudite.

«È come aprire il vaso di Pandora, ma per te stessa, e ti permette di tirare fuori tutti i demoni e farteli amici … Pensavo che sarebbe stato tipo: ecco come ci si prende cura di un bambino, ecco come lo si fa sentire al sicuro. Ma è stato così profondo.» (J17)

Una minoranza di genitori riteneva possibile esplorare le proprie esperienze e relazioni in modo superficiale, senza un disagio emotivo significativo né la necessità di «aprirsi troppo» (I28). Analogamente, alcune professioniste hanno osservato che i materiali del COS-P, in particolare i video, aiutavano a rendere le sedute meno esponenti sul piano personale:

«[avere un video] porta le persone fuori da sé, ma poi permette loro di riflettere su di sé riguardando il video. Quindi lo rende meno personale … … Penso che il video lo renda anche piuttosto pratico, e normalizzante, tipo: ecco cosa possiamo vedere. … … Penso che il manuale sia davvero utile, perché guida [chi conduce] a tenere i confini e a mantenere la riflessione sulla giusta strada.» (PRAC07)

Tuttavia, alcuni genitori si sono sentiti impreparati all’intensità emotiva del COS-P e hanno ritenuto che il COS-P avesse bisogno di «un piccolo avvertimento» (J15) sui contenuti potenzialmente scatenanti legati a traumi passati. Anche con un adeguato sostegno preparatorio, alcuni genitori e alcune professioniste hanno sottolineato ulteriori aspetti da considerare, come la gestione delle reazioni emotive dopo le sedute e la disponibilità di un sostegno parallelo e supplementare (approfonditi in 3.4–3.6).

3.2 Il prezzo come investimento, ma non alla portata di tutti

Alcuni genitori e alcune professioniste partecipanti consideravano l’intensità emotiva del COS-P un investimento utile per i genitori, essenziale per ottenere un cambiamento significativo, piuttosto che qualcosa da evitare o che comprometteva l’accettabilità. Per alcuni genitori, il lavoro emotivo era considerato gestibile quando era adeguatamente sostenuto dalle professioniste in un ambiente di gruppo sicuro.

«Ho trovato che, tipo, a volte parlavo, tipo, sai, soprattutto di cose di quando ero piccola, e alcune cose erano un po’ più difficili da pensare, e questo, tipo, mi faceva chiedere … … continuo, se mi fa sentire così? … … ma ovviamente se non le tirano fuori, non le affronterai mai. E mi hanno aiutata ad affrontarle.» (C33)

Mentre molti genitori e molte professioniste sostenevano una più ampia disponibilità del COS-P nei PMHS, alcune persone ne mettevano in dubbio l’adeguatezza di fondo per questo contesto clinico, a causa delle sue richieste emotive:

«Capisco da dove viene, e ho capito perfettamente il programma e quali erano le sue intenzioni, ma penso che alcuni suoi aspetti possano essere piuttosto scatenanti per persone con condizioni di salute mentale, quando stanno solo cercando di arrivare a fine giornata.» (C31)

Anche l’idoneità individuale era un aspetto cruciale. Alcuni genitori e alcune professioniste hanno sottolineato le possibili difficoltà del COS-P per chi vive al momento un forte disagio psicologico o sintomi traumatici. Vi sono stati anche, occasionalmente, esempi di genitori che trovavano difficile ascoltare le esperienze altrui senza sentirsi in grado di offrire conforto. Queste preoccupazioni facevano eco a quanto espresso in precedenza sulla sensazione di esclusione da certe esperienze condivise:

«È un po’ strano non essere fisicamente con quelle persone, per cui quando qualcuno condivideva qualcosa di piuttosto difficile ed era magari turbato, non potevi fare le cose normali che faresti se fosse nella stanza con te.» (F17)

Quando le professioniste individuavano contesti in cui il COS-P (in particolare nel formato di gruppo online) poteva risultare inadatto o destabilizzante, sottolineavano che, nella pratica abituale, al di fuori di uno studio clinico, questi aspetti rientrerebbero normalmente nelle valutazioni di idoneità e nelle decisioni sulla sequenza delle cure. Tra gli esempi figuravano sintomi acuti di salute mentale, traumi non elaborati e un tempo limitato di presa in carico nel servizio (che poteva incidere sulla fiducia e sul livello di sostegno).

«Se [i genitori] stavano ancora piuttosto male, in realtà era troppo scatenante per loro, penso che abbia davvero destabilizzato alcune persone, credo, e sembrava che le persone forse un po’ più lontane dalla fase acuta riuscissero a rifletterci di più, mentre per altre persone. … … quando ci erano ancora dentro, dicevano tipo: “questo mi fa stare peggio”. E questo è stato davvero difficile, in realtà, come [professionista], tipo, penso che ci siano stati momenti in cui mi chiedevo: è questo? Da un lato, tipo, amavo davvero l’intervento, ma dall’altro a volte mi chiedevo: funziona per le persone che seguiamo?» (PRAC12)

Le valutazioni di idoneità comprendevano le implicazioni sia per gli adulti sia per i loro neonati o gli altri figli eventualmente presenti:

«Come contenere, suppongo, quel disagio al di fuori [del COS-P]? Non sempre riuscivamo a contenerlo all’interno [del COS-P]… … è etico erogare questo programma a una persona che ha un bambino, che ha un sostegno molto limitato, ma che viene riportata a questo lutto [perinatale precedente], e chi altro c’è per lei?» (PRAC10)

3.3 Le richieste rivolte alle professioniste non vanno sottovalutate

Le professioniste hanno sottolineato costantemente la complessità di bilanciare contemporaneamente i bisogni individuali delle persone del gruppo e la gestione delle dinamiche di gruppo, che poteva essere particolarmente difficile nel formato online e con diadi genitore-bambino. I genitori partecipanti hanno fornito molti esempi di una gestione efficace da parte delle professioniste.

«Se c’era qualcosa che non capivamo, ce lo faceva rivedere, ce lo ripeteva, si assicurava che stessimo bene. Sapeva che alcune parti del programma erano piuttosto impegnative per noi, in momenti diversi, quindi quello che era difficile per me poteva non esserlo per qualcun’altra, ma quello che era difficile per loro poteva non esserlo per me. Ma si faceva carico delle emozioni di tutte, tipo, ci teneva tutte a mente.» (A14)

Inoltre, alcuni genitori hanno riferito episodi in cui le professioniste non avevano fatto rispettare adeguatamente le regole del gruppo o non si erano occupate pienamente di queste rotture. Questi esempi occasionali riguardavano i turni di parola, l’uso della telecamera e la presenza di familiari:

«Ovviamente ho fatto molta fatica a far valere le mie opinioni, tipo, alcune persone non apprezzavano poi tanto le opinioni degli altri, ma è andata bene.» (D11)

«Ci era stato chiesto di farlo in uno spazio privato, in modo che non ci fosse nessun altro. E a un certo punto qualcuno lo stava facendo in una stanza con il marito sullo sfondo, e questo mi ha messa piuttosto a disagio. … Sentivo di aver seguito le regole e di essermi assicurata di stare da sola. C’eravamo solo io e il mio bambino.» (A39)

Alcune professioniste hanno espresso la preoccupazione che descrivere il COS-P come semplicemente «psicoeducativo» non rendesse conto della sua profondità terapeutica né delle competenze e della supervisione necessarie:

«Penso che gran parte dell’équipe [del PMHS] potrebbe prendere il manuale [del COS-P], avere i video ed erogare quello che c’è nel manuale … ma penso che siano proprio le cose di processo più sottili, tipo quello che succede nella stanza, come ci si sente nella stanza …» (PRAC13)

«Sembra uno spazio molto terapeutico perché le donne si sentano al sicuro e a proprio agio, al punto da riuscire a condividere molte informazioni difficili che forse normalmente non condividerebbero. … … E penso che in realtà, se riusciamo a tenere quel gruppo e a costruire quel tipo di spazio sicuro e a “stare con” le persone che seguiamo, questo aiuti davvero a costruire quella sicurezza.» (PRAC02)

Le professioniste hanno per lo più apprezzato il coaching ricevuto da COS International (l’ente che ha sviluppato l’intervento) e avrebbero voluto potervi accedere più a lungo, o idealmente ricevere una supervisione clinica da personale dei PMHS formato al COS-P, data la complessità e la profondità terapeutica che sentivano implicate nella sua erogazione. Alcune professioniste ritenevano che le richieste cognitive ed emotive rivolte a loro sarebbero state minori se le persone in co-conduzione avessero potuto ricevere una formazione completa al COS-P e una supervisione specialistica equivalente. Hanno spiegato che, poiché le persone in co-conduzione non avevano ricevuto la formazione e la supervisione specialistiche, il loro ruolo si era in gran parte limitato a un supporto tecnico o pratico (per es. gestire la condivisione dei video, monitorare la chat), invece di consentire un coinvolgimento terapeutico condiviso durante le sedute e uno spazio di riflessione al di fuori delle sedute, o di alleggerire gli aspetti pratici dell’erogazione (per es. programmare 10 sedute tenendo conto dei congedi).

«Penso che ci sia una ricchezza nell’avere due [professioniste] che possono parlare entrambe durante i gruppi, non deve essere per forza una sola persona a parlare per tutto il gruppo, l’altra [persona] può cogliere delle cose e aggiungere elementi davvero ricchi, e anche notare cose nel gruppo che una persona non formata potrebbe non notare. E poi anche il momento di riflessione dopo è davvero utile, se l’altra persona conosce il modello.» (PRAC11)

3.4 Il prezzo può essere difficile da cogliere online

Anche le professioniste esperte hanno incontrato difficoltà nel valutare il disagio emotivo nel formato di gruppo online. Tra i vincoli figuravano una visibilità limitata dovuta alla posizione della telecamera, all’uso del microfono e a schermi piccoli, spesso condivisi con i neonati:

«Online devi semplicemente essere molto più acuta, più attenta.» (PRAC13)

Le persone partecipanti hanno citato esempi di sostegno emotivo efficace, in cui le professioniste riuscivano a riconoscere e affrontare i bisogni emotivi dei genitori, talvolta con l’aiuto delle persone in co-conduzione che osservavano i segnali non verbali. Tuttavia, vi sono stati anche esempi in cui i genitori hanno riferito la sensazione che nessuno se ne accorgesse, o il peso dell’aspettativa di dover chiedere in prima persona un sostegno individuale, oppure il timore che accettare l’invito di una professionista a trattenersi alla fine della seduta sarebbe stato visibile alle altre persone del gruppo e avrebbe creato imbarazzo.

La natura di un eventuale primo contatto in presenza, come un incontro prima dell’avvio del gruppo o una seduta preliminare in presenza, poteva inoltre influire sulla capacità della professionista di cogliere i segnali emotivi online, migliorando la sua capacità di risposta complessiva:

«Penso che [incontrarsi in presenza] abbia creato, come [professionista], abbia creato un senso di sicurezza, perché ho colto cose che online non avrei colto, era proprio una sensazione per capire a che punto sono le persone e come muovono il resto del corpo, non solo il viso, e riesci a cogliere delle cose e a vederle.» (PRAC07)

3.5 Il prezzo può riversarsi al di fuori delle sedute

Genitori e professioniste hanno sottolineato l’importanza del carico emotivo sia durante sia dopo le sedute, e il fatto che alcuni contenuti fossero particolarmente impegnativi. I genitori adattavano talvolta il proprio livello di partecipazione durante le sedute per proteggersi emotivamente nel dopo. Questa autogestione poteva essere evidente per le professioniste e per le altre persone del gruppo, oppure abbastanza discreta da passare inosservata:

«Nei giorni in cui c’erano i gruppi e non mi sentivo per niente bene con me stessa, probabilmente condividevo di meno, proprio perché così avrei tirato fuori meno cose e avrei avuto meno da gestire dopo. … … Sapevo più o meno che avrei dovuto, sai, rimettere tutto in ordine e mettere via tutto una volta finita la seduta. E in realtà dovevo farlo mentre mi occupavo di un bambino piccolo, e da sola.» (F15)

Alcuni genitori trovavano emotivamente impegnativo il ritorno al proprio ambiente domestico, che si trattasse di ritrovarsi senza altri adulti accanto, con il bambino, o di tornare in un ambiente condiviso con altri familiari a cui si era pensato durante il COS-P. L’impatto al di fuori delle sedute era quindi rilevante per composizioni familiari e situazioni abitative diverse, sia per riflettere sull’impatto sul genitore sia su quello sugli altri membri della famiglia, compresi i neonati, i figli più grandi e altri adulti.

«… non c’era una specie di momento di decompressione in cui potessi sistemare i miei pensieri prima di vedere [i miei genitori]. [descrive di vivere molto vicino] non puoi evitarli senza che sembri che li stai evitando e senza creare un clima pesante.» (F18)

3.6 Può essere necessario un sostegno parallelo da parte dei PMHS e della propria rete

Mentre alcuni genitori trovavano un contenimento emotivo sufficiente nel gruppo COS-P stesso, altri avevano bisogno di un sostegno formale supplementare da parte di chi erogava il COS-P o delle équipe dei PMHS in senso più ampio. Questo sostegno aggiuntivo aiutava le persone partecipanti a sentirsi più al sicuro durante e al di fuori delle sedute e facilitava decisioni informate sull’opportunità di continuare a partecipare al COS-P:

«[Senza le “sedute extra” con la mia professionista di riferimento] credo che sarei stata molto sopraffatta dalle mie emozioni, e penso che probabilmente avrei abbandonato. Semplicemente perché non so come elaborare certe emozioni, tendo a scappare.» (C33)

«Vedevo, diciamo, l’impatto negativo che stava avendo su di me e sapevo di non essere abbastanza forte per continuare a farlo ogni settimana. Quindi, sai, per, diciamo, proteggere me stessa e i miei figli, ho fatto un passo indietro e ho detto che non potevo continuare. … … … Non credo che sarei riuscita a continuare così a lungo se non avessi avuto quel sostegno aggiuntivo [dalla psicologa e dall’infermiera di salute mentale, esterne al COS-P, che fornivano un sostegno parallelo].» (J15)

I genitori accedevano talvolta a un sostegno aggiuntivo attraverso sedute individuali di recupero dopo un incontro di gruppo mancato, oppure attraverso contatti informali con chi erogava il COS-P o con altri membri dell’équipe dei PMHS. Talvolta i genitori sentivano di dover essere loro stessi a chiedere con forza questo sostegno supplementare. Una professionista ha raccontato di comunicare in modo proattivo con altre figure cliniche a proposito delle persone del gruppo che probabilmente avrebbero avuto bisogno di un sostegno emotivo supplementare legato al trauma:

«C’era sempre un riscontro alla persona che coordinava le cure o all’educatrice della prima infanzia, a seconda di chi fosse coinvolto, dando loro un breve riassunto di ogni seduta, così che potessero poi offrire sostegno alle donne, se necessario.» (PRAC09)

Le professioniste hanno inoltre riconosciuto la variabilità degli altri trattamenti che i genitori ricevevano in parallelo al COS-P e hanno condiviso la loro percezione delle differenze nel livello di sostegno emotivo fornito al di fuori delle sedute di gruppo:

«[In parallelo al COS-P] potevi avere una persona con un livello di sostegno elevato e una persona che in realtà frequentava solo [il COS-P] e magari faceva massaggio infantile …. E in realtà chi la tiene al di fuori di quella seduta [del COS-P], chi c’è per lei, chi contiene quel disagio?» (PRAC10)

Al di là del sostegno formale dei PMHS, i genitori citavano spesso la famiglia e le amicizie come fonti cruciali di sostegno emotivo e pratico, che li aiutavano a gestire l’impatto emotivo, li rassicuravano o li aiutavano ad applicare le strategie del COS-P. Tuttavia, mentre alcuni genitori non esprimevano il bisogno di un sostegno informale supplementare, altri indicavano di avere una rete di sostegno scarsa o inesistente.

Tema 4: Le onde

Il nome di questo tema riprende la parola «onde», usata da due genitori partecipanti, e illustra come i cambiamenti di comprensione portati dal COS-P nei genitori non si limitassero alla loro salute mentale o alla relazione genitore-bambino (sottotema 4.1) e interagissero con il sostegno più ampio fornito dal servizio (sottotema 4.2). A differenza degli altri tre temi, questo tema si è basato solo sui dati dei genitori. Nei nostri incontri di analisi abbiamo messo in discussione il posto di questo tema. Rileviamo i suoi elementi di sovrapposizione con altri temi, considerati accettabili nell’analisi tematica riflessiva, e lo intendiamo come un tema trasversale, in cui le onde offrono una lettura di meta-livello sui cambiamenti di comprensione e di prospettiva all’opera in tutti i temi.

4.1 Attraverso le relazioni

I genitori parlavano costantemente di nuove comprensioni su sé stessi e sui propri bambini; per alcuni, queste si estendevano ai figli più grandi e ad altri adulti, sia all’interno sia all’esterno della famiglia. Abbiamo interpretato queste comprensioni trasformate come caratterizzate dalla compassione. Vi erano molti esempi di autocompassione:

«Sento di essere un po’ più gentile con me stessa facendo questo, perché capisco che cosa è successo e da dove viene.» (C29)

Le abbiamo intese come modellate dai contenuti psicoeducativi, ma anche legate alla compassione reciproca che circolava nei gruppi COS-P; un flusso che comprendeva la compassione ricevuta dalle professioniste e dalle altre persone del gruppo e il provare compassione verso le altre persone del gruppo e, più in generale, verso i genitori.

«Mi sembra di essere molto più indulgente e paziente con le mamme al supermercato quando i loro bambini fanno i capricci, per esempio.» (G10)

Come espresso qui, le onde potevano estendersi fino alla comprensione di qualsiasi dinamica relazionale all’interno della famiglia:

«Penso che ti aiuti semplicemente a vederla come un quadro più ampio, tipo la famiglia nel suo insieme, piuttosto che solo la tua relazione con tuo figlio. Sono un po’ tutte le diverse relazioni.» (I13)

I più frequenti erano gli esempi offerti dai genitori di una maggiore comprensione ed empatia verso i propri neonati e i figli più grandi:

«Adesso prendo le cose meno sul personale. Prima pensavo: “oh, sono arrabbiati, perché ce l’hanno con me?” … … Penso che ci si dimentichi che, anche quando sono piccolissimi, hanno altre cose per la testa.» (F11)

«[Grazie al COS-P] ho capito quello che [il figlio più grande] stava passando e quello che stavo passando io, e riuscivamo a comunicare meglio, cosa che non eravamo mai riusciti a fare prima.» (E22)

Alcuni genitori hanno riferito onde anche nelle relazioni con l’altro genitore (partner attuale o ex), compresa una maggiore empatia per le sue esperienze di accudimento ricevuto da piccolo:

«Tengo un po’ più conto dei sentimenti [del mio ex compagno] per il modo in cui è stato cresciuto. Quindi capisco un po’ meglio perché è com’è.» (I28)

Sebbene molti genitori apprezzassero la posizione non colpevolizzante del COS-P, nel creare onde di comprensione e compassione il programma lasciava talvolta i genitori con pensieri e sentimenti difficili verso le proprie figure di accudimento, il che evidenzia un bisogno di sostegno:

«L’unico aspetto negativo che mi viene in mente è che ora capisco un po’ meglio mia madre, forse per quanto riguarda il suo passato e la sua infanzia. Ma significa che devo, diciamo, essere un po’ più aperta a provare comprensione per lei.» (F24)

4.2 Attraverso gli interventi

I genitori hanno descritto l’integrazione delle intuizioni del COS-P con diversi interventi psicologici e centrati sulla relazione genitore-bambino, come la terapia dialettico-comportamentale, la terapia focalizzata sulla compassione, il massaggio infantile e la video interaction guidance. Questi esempi illustrano onde di comprensione che circolano tra il COS-P e gli altri interventi dei PMHS, oltre alla possibilità di esercitare le competenze da uno spazio terapeutico all’altro:

«La mindfulness e, tipo, le immagini mentali e cose così che abbiamo fatto con la [terapia focalizzata sulla compassione] si integravano bene … … Era bello avere quasi queste altre competenze per calmare la mente prima di entrare nella situazione di cercare di sistemare le cose o di andare da un bambino che urla, sai, senza che la mia testa impazzisca.» (B23)

«[la video interaction guidance] mi ha aiutata a capire che non me la stavo cavando così male, ma continuavo comunque a colpevolizzarmi … … quindi penso che, in tandem, tipo, insieme, abbiano aiutato a costruire questa relazione con [la bambina].» (C25)

«Potevo mettere in pratica quello che avevo imparato [nel COS-P] mentre facevo [il massaggio infantile]. … … [Il COS-P] mi ha fatto rendere conto che, beh, ti sta cercando, ti vuole lì, è fuori sul cerchio e tu sei le sue mani.» (I26)

Discussione

L’obiettivo di questo studio era esplorare l’accettabilità del COS-P dal punto di vista dei genitori e del personale clinico nei PMHS territoriali dell’NHS in Inghilterra. L’accettabilità è risultata elevata dal punto di vista sia dei genitori sia delle professioniste a determinate condizioni: quando il COS-P era considerato adatto alla singola persona e i genitori ricevevano un sostegno adeguato durante e tra le sedute, genitori e professioniste apprezzavano molto il programma di gruppo e i genitori riferivano benefici per la loro salute mentale e il loro benessere psicologico, per la relazione con sé stessi e con i loro bambini. Alcuni aspetti delle esperienze positive dei genitori concordavano con i risultati della letteratura precedente sul COS-P, tra cui un aumento della competenza materna ([16], temi 1 e 2), le opportunità di osservare, essere osservati, riflettere e imparare ([16], tema 2, «Bambini di prova») e i cambiamenti di comprensione o di «lente» ([28], più temi). Il presente studio mette in luce (attraverso i temi 2 e 4) che questi cambiamenti di comprensione non si limitavano ai genitori e ai loro bambini, ma si estendevano ad altre relazioni, in linea con Helle et al. [16], che hanno esaminato il COS-P come complemento alla psicoterapia, e con Butler et al. [6] nella loro sintesi delle prospettive dei genitori sui programmi di sostegno alla genitorialità. Ciò suggerisce l’utilità di ricerche future sulle implicazioni degli interventi genitore-bambino per le dinamiche relazionali a lungo termine. Inoltre, le «onde» (tema 4) indicavano possibili benefici cumulativi quando il COS-P veniva ricevuto insieme ad altre cure, il che evidenzia la necessità di ricerche future sulla complessità del ricevere più interventi. Tuttavia, se molte esperienze erano positive, altre erano ambivalenti o negative, il che solleva considerazioni cruciali sul sostegno preparatorio e supplementare sia per i genitori sia per le professioniste.

Importanza del sostegno preparatorio per i genitori e del momento del COS-P

I risultati sottolineano l’importanza della preparazione agli interventi psicologici e del momento in cui avvengono, in sintonia con i bisogni individuali e familiari all’interno di un piano di trattamento multidisciplinare. Questi aspetti sono emersi dalle interviste e dai focus group, in cui genitori e professioniste hanno riflettuto su come il sostegno preparatorio facilitasse la partecipazione alle sedute del COS-P (per es. tema 3.1). Questo sostegno preparatorio al COS-P non dovrebbe solo creare aspettative realistiche su contenuti e processi di gruppo attraverso incontri precedenti all’avvio del gruppo, ma anche lasciare il tempo sufficiente per costruire relazioni di fiducia con le figure professionali, data l’importanza costantemente riconosciuta del ruolo di chi conduce il gruppo nei programmi di sostegno alla genitorialità [6, 31].

Per quanto riguarda la sequenza degli interventi all’interno dei piani di cura di PMH più ampi, alcuni commenti di genitori e professioniste indicavano che il COS-P potrebbe essere più efficace dopo aver affrontato inizialmente alcuni aspetti della salute mentale materna (tema 3.2). Per esempio, l’autocritica, le paure, le preoccupazioni e le supposizioni su che cosa le persone del gruppo pensassero le une delle altre erano evidenti nelle esperienze ambivalenti e negative. Un’autocritica elevata può compromettere l’alleanza terapeutica e portare spesso a esiti peggiori [24]. Data la relazione inversa tra critica e compassione, coltivare la compassione, essenziale per il legame genitore-bambino e per la genitorialità, è fondamentale, e un’autocompassione più elevata è associata positivamente a relazioni migliori [11]. La terapia focalizzata sulla compassione nei PMHS mostra benefici significativi nel rafforzare la compassione rivolta a sé e agli altri [23]. In effetti, la compassione era centrale nelle «onde» relazionali positive descritte dai genitori in questo studio (tema 4), il che riflette l’accento posto dalla terapia focalizzata sulla compassione sul dare compassione agli altri, ricevere compassione dagli altri e dare compassione a sé stessi [13]. Mentre alcuni genitori attribuivano questi esiti positivi solo al COS-P, alcuni genitori e alcune professioniste hanno indicato la necessità di interventi supplementari mirati alla compassione o alla regolazione emotiva per riuscire a svolgere la pratica riflessiva richiesta dal COS-P. Nel complesso, questi elementi suggeriscono di dare priorità alla salute mentale materna (per esempio alla stabilizzazione e alla gestione del rischio) come fase fondante per i successivi interventi genitore-bambino come il COS-P. Inoltre, alcune persone partecipanti consideravano il COS-P meno adatto ai neonati molto piccoli, il che richiede un’attenta valutazione del momento all’interno della pianificazione del trattamento. Queste osservazioni non intendono sminuire l’importanza di offrire interventi genitore-bambino in un periodo critico dello sviluppo, né suggerire che le difficoltà di salute mentale materna debbano prima essere completamente risolte. Sottolineano piuttosto l’importanza di una formulazione psicologica che sostenga un approccio ponderato e sequenziale alla pianificazione del trattamento in salute mentale perinatale, in sintonia con gli obiettivi e le preferenze personali dei genitori, coerentemente con le cure centrate sulla persona [43] e con il ruolo cruciale delle cure informate sul trauma nel periodo perinatale [22].

Importanza del sostegno parallelo per i genitori

Il bisogno di un sostegno parallelo da parte dei PMHS e dell’équipe multidisciplinare più ampia era evidente nelle riflessioni delle persone partecipanti (tema 3.6), il che suggerisce che il COS-P non sempre basta da solo e sottolinea l’importanza di un sostegno avvolgente che risponda ai bisogni del singolo genitore. Ciò concorda con i risultati di Maxwell et al. [28] nei servizi per la prima genitorialità, secondo cui il COS-P da solo può essere insufficiente o inadatto per alcuni genitori. In questo studio, il sostegno parallelo proveniva dalle professioniste del COS-P al di fuori delle sedute di gruppo programmate e da altri membri del servizio. Rileviamo che questo studio non ha registrato formalmente il numero e la natura dei contatti di sostegno aggiuntivi offerti per aiutare i genitori a partecipare al COS-P, il che sottolinea la necessità, per chi fa ricerca e per chi esercita, di considerare le implicazioni in termini di risorse dell’offerta di contatti di verifica aggiuntivi, di confronti tra membri dell’équipe multidisciplinare o di cure avvolgenti. Gli esempi di questo studio (tema 3.4) indicavano che le difficoltà nell’individuare il bisogno di un ulteriore sostegno possono essere accentuate dai formati di erogazione online, facendo eco alle riflessioni di Cook et al. [7] sulle difficoltà di monitorare i segnali non verbali e di mantenere la sintonizzazione terapeutica a distanza. Inoltre, i genitori hanno sottolineato l’importanza del sostegno informale nelle proprie reti (tema 3.6) per riuscire a tollerare le richieste emotive del COS-P, coerentemente con le ricerche che raccomandano approcci inclusivi della famiglia nei PMHS [12].

Importanza del sostegno al personale

Questo studio conferma le ricerche precedenti di Maxwell et al. [28] nel mostrare la complessità del ruolo delle figure professionali, in particolare nella gestione dei processi di gruppo (tema 1), e il ruolo essenziale della figura professionale nel mantenere la coesione del gruppo (temi 1 e 3). Tuttavia, i risultati attuali ampliano questa comprensione mettendo in luce i bisogni di sostegno delle professioniste stesse (tema 3) e sottolineando il valore fondamentale dell’esercizio (tema 2). Nello specifico, le professioniste hanno espresso la preferenza che anche le persone in co-conduzione fossero formate al COS-P, in linea con le Perinatal Best Practice Guidance della British Psychological Society [30], in particolare per gestire efficacemente il carico cognitivo quando gli interventi sono erogati a distanza. Inoltre, questo studio ha evidenziato l’impatto emotivo sulle figure professionali che conducono interventi di gruppo psicologicamente intensi e la necessità di sostenerne il benessere, riconoscendo i «processi paralleli» [9] vissuti nella conduzione dei gruppi. Questi processi inconsci di rispecchiamento tra genitori, figure professionali e chi supervisiona sono cruciali nei contesti di supervisione o di coaching, perché influenzano le risposte emotive delle figure professionali, la loro pratica clinica, l’aderenza al modello e l’efficacia dell’intervento [29]. Infine, garantire l’accesso a una supervisione da parte di persone formate al COS-P è una raccomandazione di questa ricerca, che le professioniste dello studio hanno sottolineato come cruciale. In effetti, la necessità di una formazione e di una supervisione di alta qualità è stata individuata per tutti i programmi di sostegno alla genitorialità [6], e le linee guida nazionali sull’erogazione di terapie psicologiche nei PMHS indicano che una supervisione specifica per la modalità terapeutica massimizza l’aderenza al modello e migliora gli esiti del trattamento [33]; qui, ciò faciliterebbe la soluzione dei dilemmi incontrati durante le sedute, come la gestione delle interazioni genitore-bambino «dal vivo» e l’autosvelamento delle figure professionali.

Punti di forza e limiti dello studio

Questo studio ha raggiunto un elevato potere informativo ascoltando una gamma diversificata di prospettive, sia dei genitori sia delle professioniste. Le strategie di campionamento hanno garantito l’inclusione di persone con livelli di frequenza diversi, da una sola seduta a tutte le sedute completate. Sebbene una bassa frequenza non fosse sinonimo di bassa accettabilità, le esperienze ambivalenti e negative erano più comuni tra chi aveva frequentato meno, e riteniamo che il campionamento intenzionale in base alla frequenza abbia contribuito a far emergere una gamma diversificata di prospettive. Purtroppo la partecipazione del personale si è limitata a due terzi delle figure professionali idonee, il che può aver escluso prospettive diverse, e, a posteriori, l’esclusione delle persone in co-conduzione rappresenta una lacuna significativa. Inoltre, attraverso il processo di riflessività è stato individuato un «punto cieco sul bambino» [35], poiché non abbiamo esplorato esplicitamente come i bambini stessi potessero vivere i gruppi, in particolare rispetto al loro ruolo di «bambini di prova». Accanto al «punto cieco sul bambino», che mette in luce aspetti dell’esperienza del neonato non esplorati esplicitamente, riconosciamo anche che alcune dimensioni della soggettività materna, in particolare la resilienza e l’ambivalenza, non sono state collegate esplicitamente alla nostra analisi. Come discusso da Baraitser & Noack [1], la resilienza materna implica la capacità di affrontare le sfide della genitorialità portando con sé sentimenti ambivalenti verso sé stesse e verso il proprio figlio. Sebbene aspetti della forza materna e della capacità di far fronte siano evidenti in tutti i temi del nostro studio, i costrutti di resilienza e ambivalenza non sono stati messi in primo piano, il che rappresenta un possibile punto cieco concettuale. Riflettere attraverso questa lente potrebbe offrire ulteriori elementi di comprensione del coinvolgimento dei genitori nel COS-P, in particolare rispetto al modo di gestire vicinanza e autonomia con i loro bambini, come si riflette nell’«andare fuori e tornare dentro» sul cerchio del COS-P, che è una componente centrale dell’intervento.

Un ulteriore limite è la sovrarappresentazione nello studio di genitori britannici bianchi, che riflette le più ampie disuguaglianze nell’accesso ai PMHS [21]. Di conseguenza, i risultati non possono rendere pienamente conto dell’accettabilità rispetto alla diversità etnica e all’intersezionalità. Alla luce delle osservazioni sulle norme socioculturali, sulle prospettive di genere e dei più ampi appelli alla competenza culturale nelle cure di PMH e negli interventi genitore-bambino [8, 44], andrebbe data priorità a ulteriori ricerche che affrontino la rappresentazione intersezionale.

La nostra riflessione collettiva come équipe è che la solidità delle nostre interpretazioni sia stata rafforzata dal fatto di essere un’équipe interdisciplinare e dal forte coinvolgimento delle persone co-ricercatrici con esperienza vissuta. Per esempio, le nostre discussioni hanno considerato come la valutazione del COS-P nel contesto di uno studio controllato randomizzato introduca fattori che possono influenzare l’accettabilità, talvolta diversi dal modo in cui i membri dell’équipe più ampia avevano vissuto l’erogazione al di fuori dello studio, come persone destinatarie o come persone che lo erogano. Nello studio, le professioniste non potevano applicare le consuete valutazioni cliniche di idoneità riguardo al momento e alle dinamiche di gruppo, e anche i genitori non erano coinvolti nelle decisioni terapeutiche, il che può differire dalla pratica clinica abituale. Inoltre, alcuni genitori hanno espresso motivazioni altruistiche per la partecipazione allo studio piuttosto che percepire un bisogno diretto di COS-P, il che può aver ridotto lo stigma o il peso percepiti associati alla partecipazione [40]. Al contrario, alcuni commenti del nostro più ampio panel di persone con esperienza vissuta e delle persone partecipanti allo studio suggeriscono che, per alcune persone, le richieste più ampie legate alla partecipazione allo studio possano aver aumentato il peso percepito.

Nonostante questi limiti, lo studio offre indicazioni preziose al personale clinico di diversi contesti, particolarmente tempestive data la crescente disponibilità del COS-P nei PMHS nonostante le limitate prove precedenti. Questi risultati mirano a orientare gli sviluppi in corso della pratica e a garantire un sostegno completo sia ai genitori sia al personale.

Conclusioni

Il COS-P ha ricevuto investimenti consistenti a livello internazionale, più rapidi della crescita delle prove a suo sostegno. Questo studio contribuisce in modo significativo alle prove specifiche per i PMHS dell’NHS in Inghilterra, che sostengono i genitori partorienti (di solito madri) con difficoltà di PMH da moderate a gravi e complesse. Mentre molte persone partecipanti hanno riferito esperienze positive con il COS-P, altre hanno espresso ambivalenza o giudizi negativi, il che segnala possibili lacune nella rappresentazione dei genitori che vivono le difficoltà maggiori. I risultati principali sottolineano la necessità di un sostegno preparatorio e supplementare completo per genitori e personale, che tenga conto degli aspetti pratici e delle richieste emotive implicate. Una valutazione efficace dell’idoneità individuale deve essere informata sul trauma e considerare con attenzione il momento e la sequenza dell’intervento, dando priorità all’agentività e alla scelta personali. La ricerca sottolinea inoltre le notevoli competenze, risorse, formazione e supervisione specifiche per la modalità terapeutica necessarie per condurre efficacemente interventi genitore-bambino di gruppo, con insegnamenti trasferibili ad altri interventi psicologici.

Abbreviazioni

• COS-P: intervento Circle of Security Parenting
• COSI: studio Circle of Security Intervention
• PMH: salute mentale perinatale (Perinatal mental health)
• PMHS: servizi di salute mentale perinatale (Perinatal mental health services)