1 INTRODUZIONE

La maggior parte delle donne incinte desidera offrire ai propri bebè il miglior ambiente e le migliori cure possibili, eppure molte figure genitoriali con esperienze infantili sfavorevoli (ACEs) faticano a farlo. Il fenomeno è noto come trasmissione intergenerazionale delle ACEs. Comprende danni che possono colpire direttamente e indirettamente l’infanzia attraverso abusi e trascuratezza, violenza domestica, uso di sostanze, malattia mentale e detenzione. Il paradosso della ripetizione di modelli generazionali negativi è stato esplorato per decenni (Bowlby, 1973; Fraiberg et al., 1975; Main & Goldwyn, 1984; Sroufe et al., 2005). Un’ampia mole di ricerche ha dimostrato le durature conseguenze negative delle ACEs sull’età adulta e sulla genitorialità (Belsky et al., 2009; Felitti et al., 1998; Sroufe et al., 2005; Thornberry et al., 2003). In particolare, avere molteplici ACEs aumenta il rischio di malattia, uso di sostanze e violenza, il che rappresenta un rischio significativo per la trasmissione intergenerazionale delle avversità (Hughes et al., 2017). Si è rivelato difficile spezzare il ciclo intergenerazionale di traumi, maltrattamenti e trascuratezza, anche per i programmi di trattamento più riconosciuti a livello internazionale (Eckenrode et al., 2010; Howard & Brooks-Gunn, 2009; Kitzman et al., 2010).

Il periodo perinatale segna il passaggio da una generazione alla successiva: racchiude il rischio di ripetere vecchi modelli relazionali, ma anche il potenziale di cambiamento. È quindi una fase promettente per affrontare le avversità intergenerazionali e concentrarsi sui fattori promotori nel trattamento (Lieberman et al., 2020; Narayan et al., 2018; Slade et al., 2019). Psicoterapia perinatale è un termine che copre un ambito di trattamento sviluppato per la gravidanza e la prima infanzia, che trae il proprio quadro dagli interventi basati sull’attaccamento, dai metodi informati sul trauma, dalla psicoterapia genitore-bambino, dal lavoro sociale e dalla psicoterapia individuale con persone adulte (Lieberman et al., 2011). Chi è in cura è inteso come l’intero sistema di accudimento, che comprende il bebè, la donna incinta, il partner, la coppia e talvolta la famiglia allargata. Nella psicoterapia perinatale esistono molteplici porte d’ingresso per gli interventi: assistenza pratica e medica, interventi di crisi, sostegno del partner e sostegno sociale, interazioni tra figura genitoriale e bebè. Di solito ci si concentra anche sulla psicoeducazione relativa alle avversità della vita e allo stress, sull’individuazione delle trasmissioni intergenerazionali di modelli disfunzionali e benevoli, sui modelli operativi interni e sui bisogni di sviluppo del bebè (Lieberman et al., 2020; Sadler et al., 2013).

Le molteplici porte d’ingresso consentono una terapia flessibile e su misura, ma mettono anche alla prova la capacità delle figure terapeutiche di orientarsi nella complessità, richiedendo da parte loro un alto livello di capacità riflessiva. La capacità riflessiva è legata alla mentalizzazione e si riferisce alla capacità di identificare, comprendere e concettualizzare gli stati mentali propri e altrui (Fonagy et al., 2002). La capacità riflessiva della persona terapeuta può essere definita in senso ampio come il lavoro riflessivo che si svolge in terapia, come nel presente studio, oppure valutata in modo più specifico come livello di funzione riflessiva (RF) tramite la scala RF (Fonagy et al., 1998). La funzione riflessiva delle figure terapeutiche è stata valutata applicando la scala RF alla relazione con le proprie figure di accudimento tramite l’Adult Attachment Interview (Cologon et al., 2017), e in relazione a determinate persone in cura applicando la scala RF a The Therapist Interview at Midphase (Reading et al., 2019). Le ricerche sull’impatto della funzione riflessiva di chi fa terapia sui processi e sugli esiti terapeutici sono scarse (Cologon et al., 2017; Reading et al., 2019), ma una RF elevata in relazione a determinate persone in cura è risultata positivamente associata a una maggiore profondità di esplorazione nelle sedute, alla gestione e riparazione delle rotture dell’alleanza e a un esito migliore al follow-up a 6 mesi (Reading et al., 2019).

Sebbene siano stati sviluppati e testati empiricamente alcuni interventi di trattamento per famiglie con ACEs, sono necessarie ulteriori ricerche per orientare lo sviluppo continuo degli interventi (Alink et al., 2019; Lavi et al., 2015; Leeners et al., 2006; Slade et al., 2020). Per quanto ci risulta, pochi studi hanno esplorato le esperienze delle figure terapeutiche nella psicoterapia perinatale, e ancora meno si sono concentrati sulle esperienze di madri e padri provenienti da generazioni di trauma, violenza e trascuratezza. Eccezioni degne di nota sono lo studio qualitativo di Salomonsson sulle esperienze delle figure terapeutiche nel trattamento psicoanalitico madre-bebè (Winberg Salomonsson & Barimani, 2018) e l’articolo di Ward «Mothers’ thinking and babies’ survival», che presenta una serie di casi estremi che comprendono anche la morte di bebè (Ward, 2005). L’obiettivo del presente studio era esplorare le esperienze e le riflessioni delle figure terapeutiche in relazione al loro lavoro psicoterapeutico perinatale quando affrontano la trasmissione intergenerazionale delle avversità, nell’ambito di un impegno continuo per sviluppare interventi efficaci per questo gruppo di pazienti.

2 METODO

2.1 Disegno dello studio

Per esplorare le specificità del lavoro terapeutico con le avversità intergenerazionali in gravidanza e nella prima infanzia, come violenza, abusi, traumi e trascuratezza, abbiamo condotto uno studio qualitativo con interviste individuali e un focus group di follow-up con figure terapeutiche dell’ambito perinatale. Il presente studio qualitativo fa parte di un più ampio studio norvegese a metodi misti sulle famiglie con ACEs, che affronta la domanda di ricerca generale: «Ripetere o non ripetere: come interrompere la trasmissione intergenerazionale delle avversità in gravidanza e nella prima infanzia?»

2.2 Contesto dello studio, reclutamento e partecipanti

Lo studio si è svolto presso un servizio di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (CAMHS) della regione sud-orientale della Norvegia, che segue le famiglie dalla gravidanza all’età adulta. Le figure terapeutiche che hanno partecipato allo studio come persone informanti facevano parte di un’équipe perinatale che valuta e tratta le famiglie dalla gravidanza fino ai primi 5 anni di vita. L’équipe ha sviluppato un trattamento di psicoterapia perinatale costituito da interventi settimanali flessibili quanto al luogo, che alternano assistenza pratica, psicoeducazione, terapia di coppia, psicoterapia individuale, diadica e triadica. Le famiglie vengono inviate dalla medicina generale, dai centri sanitari locali e dagli ospedali, nonché dai servizi di tutela dei minori. Si tratta di un servizio pubblico e gratuito, che accoglie un gruppo di pazienti socioeconomicamente eterogeneo, composto da popolazione norvegese autoctona, persone migranti per lavoro e persone rifugiate. Nel presente studio, nelle interviste alle figure terapeutiche, l’interesse si è concentrato sul lavoro terapeutico con donne incinte con un livello elevato di ACEs, definito come 4 o più ACEs misurate con la scala ACEs (Felitti et al., 1998).

Tutte le figure terapeutiche dell’équipe sono state invitate a partecipare allo studio e non vi erano criteri di esclusione. Tutte e sette le persone del gruppo clinico hanno potuto e voluto partecipare alle interviste individuali e al focus group di follow-up. I dati demografici raccolti comprendono l’età (31–42), gli anni di lavoro nell’ambito perinatale (1.5–11 anni, M = 4.6 anni) e la formazione (una persona con formazione in psicologia dell’educazione, una in medicina e cinque in psicologia).

2.3 Raccolta dei dati e materiale

Le figure terapeutiche partecipanti sono state intervistate individualmente e in un focus group di follow-up, per favorire riflessioni e discussioni approfondite. Sono state scelte interviste individuali semistrutturate per facilitare dialoghi esplorativi sulle esperienze di ciascuna persona partecipante. Per questo studio è stata elaborata una traccia tematica strutturata attorno ai cinque temi seguenti: 1) esperienze di psicoterapia perinatale con famiglie con molteplici esperienze infantili sfavorevoli, 2) il programma di trattamento perinatale, 3) fattori legati alla persona terapeuta, 4) lavoro sull’alleanza e 5) proposte per l’ulteriore sviluppo del trattamento perinatale per famiglie con un livello elevato di ACEs. Domande di approfondimento sono state utilizzate per esplorare ulteriormente i temi.

Le interviste individuali sono state condotte di persona dalla prima e dalla seconda autrice dal 14.05.2020 al 12.06.2020, in un orario scelto da ciascuna persona partecipante. La maggior parte delle interviste è durata circa 90 min (intervallo 69–106 min). Le interviste sono state registrate digitalmente e trascritte alla lettera dalla prima autrice. Al termine dell’analisi iniziale delle interviste individuali sono stati individuati 10 temi, cinque dei quali sono stati scelti per un ulteriore approfondimento nel focus group. Tre dei temi sono stati scelti dal gruppo di ricerca e due dalle figure terapeutiche nel focus group. La selezione dei temi ha garantito una combinazione di prospettive top-down e bottom-up. Gli argomenti emersi dalle interviste individuali e non portati nel focus group hanno fatto parte dell’insieme dei dati nel suo complesso e sono stati inclusi nell’analisi successiva del materiale (vedi Figura 1).

Il focus group si è tenuto presso il servizio nell’ottobre 2020 ed è durato 2 h. È stato condotto, registrato e trascritto alla lettera dalla prima autrice. Hanno partecipato tutte le figure terapeutiche, due delle quali online a causa delle restrizioni legate al coronavirus.

2.4 Analisi dei dati

Le trascrizioni delle interviste audioregistrate e del focus group hanno costituito i dati di questo studio e sono state analizzate mediante analisi tematica riflessiva (Braun & Clarke, 2019). L’analisi è stata condotta secondo le sei fasi di Braun & Clark: 1) familiarizzazione, 2) codifica, 3) generazione dei temi iniziali, 4) revisione e sviluppo dei temi, 5) affinamento, definizione e denominazione dei temi e 6) stesura (Braun & Clarke, 2021). Ogni trascrizione è stata letta più volte dalla prima e dalla quinta autrice, per familiarizzare con il contenuto e prendere note iniziali, prima della codifica completa (vedi Supplemento 1). Gli estratti dei dati sono stati organizzati sotto ciascun sottotema e condivisi con il resto del gruppo di ricerca. Sono stati applicati i criteri di omogeneità interna ed eterogeneità esterna per evitare sovrapposizioni tra i temi, e sono state scelte citazioni per illustrare ciascun sottotema.

Una discussione all’interno del gruppo di ricerca sull’opportunità di descrivere l’intero insieme dei dati oppure di fornire un resoconto più dettagliato di alcuni temi selezionati si è conclusa con la scelta di questa seconda opzione, data la necessità di una conoscenza approfondita della psicoterapia perinatale con questo specifico gruppo di pazienti. La scelta dei temi si è basata sulla rilevanza clinica, sul supporto nei dati e sul potenziale di arricchire il campo di ricerca. La prima autrice ha scritto la prima bozza del manoscritto per ricevere un riscontro approfondito, e un processo continuo di cicli di feedback con il gruppo di ricerca l’ha portata a rivedere e affinare i temi e a scrivere diverse bozze, lavorando in modo riflessivo sul materiale dei dati fino alla versione definitiva.

2.5 Riflessività

L’analisi tematica riflessiva è intesa come un processo soggettivo che richiede un notevole lavoro analitico e interpretativo da parte del gruppo di ricerca (Braun & Clarke, 2021). La trasparenza sulla propria conoscenza situata è quindi fondamentale. La prima autrice è una donna bianca norvegese, specialista in salute mentale infantile, con una vasta esperienza clinica nell’ambito di studio e una conoscenza pregressa delle figure terapeutiche coinvolte. Il resto del gruppo di ricerca comprende persone attive nella clinica e nella ricerca, sia interni sia esterni al campo della psicoterapia perinatale, compresi ambiti affini come la psicologia dell’adulto, la salute mentale infantile e la sociologia.

3 RISULTATI

I risultati inclusi in questo articolo descrivono le esperienze e le riflessioni delle figure terapeutiche nell’affrontare le avversità intergenerazionali nella psicoterapia perinatale. Dai dati sono emersi un tema trasversale e due temi principali con i relativi sottotemi. Il tema trasversale era mantenere una capacità terapeutica riflessiva, percepita come il principale strumento terapeutico per orientarsi nelle complessità della psicoterapia perinatale e adattare il trattamento in tutte le fasi della terapia. I due temi principali erano (1) il lavoro sull’alleanza quando un sistema di accudimento arriva in terapia per combattere generazioni di avversità e (2) il complesso lavoro di affrontare le avversità generazionali nella psicoterapia perinatale. Vedi la Figura 2 per una panoramica completa di temi e sottotemi. Le citazioni sono utilizzate per illustrare i temi, con il numero della persona partecipante al posto del nome per garantire l’anonimato e FG quando ci si riferisce al focus group.

3.1 Mantenere una capacità terapeutica riflessiva

Questo tema mette in luce il lavoro riflessivo delle figure terapeutiche dal momento in cui leggono un nuovo invio fino alla fine della terapia, e l’importanza di mantenerlo in tutte le fasi. Affronta le diverse forme di lavoro riflessivo svolte da chi fa terapia, esempi concreti di riflessioni durante la terapia e l’idea che la capacità riflessiva delle figure terapeutiche sia influenzabile e dipenda da un ambiente riflessivo e di holding.

Diversi esempi di forme di capacità riflessiva terapeutica

Le figure terapeutiche hanno condiviso esempi del lavoro riflessivo che permea tutte le fasi della psicoterapia perinatale. Il più citato è stato il lavoro preparatorio precedente all’incontro con le famiglie. Senza eccezioni, hanno sottolineato l’importanza di mantenere una mente aperta nonostante il lungo elenco di fattori di rischio e di precedenti tentativi terapeutici falliti spesso descritti negli invii. Tutte hanno messo in evidenza il passaggio dal vedere la donna incinta come una paziente adulta con un’ampia cartella clinica al vederla come una donna in una nuova fase della vita, portatrice di nuove possibilità di cambiamento.

«È facile sentire un peso o avere aspettative negative quando sono già state tentate tante cose, ma allo stesso tempo all’inizio posso essere piuttosto ottimista e pensare che si tratti di un campo non ancora arato. Che è stimolante e gratificante incontrare una persona nuova che è incinta per la prima volta. Come mamma è un campo completamente vergine» (4).

Il secondo esempio più condiviso è stato il lavoro riflessivo legato alla gestione delle preoccupazioni riguardo a una genitorialità sufficientemente buona e allo sviluppo e alla sicurezza del bebè o dei piccoli.

«Alternare tra speranza e ottimismo e la frustrazione di non riuscire davvero a raggiungere la famiglia. Quanto devo preoccuparmi quando non mi lasciano entrare, quanto dovrei preoccuparmi quando non riesco a mettermi in una posizione di aiuto, o quanto tempo dovrei passare a preoccuparmi prima di agire in base alle preoccupazioni? È un dilemma sapere che cosa è sufficientemente buono e che cosa no» (4).

Il lavoro riflessivo delle figure terapeutiche assumeva forme diverse. La più citata erano le loro riflessioni interiori durante le sedute. Si trattava di riflessioni nel momento, che esploravano e monitoravano le proprie reazioni ed emozioni, così come la vita interiore della persona o delle persone in cura e la relazione tra loro. In secondo luogo, le riflessioni prendevano la forma di dialoghi aperti con le figure di accudimento, esplorando il loro vissuto dell’alleanza e del processo terapeutico e al tempo stesso modellando una postura riflessiva.

«Spesso trovo utile fermarmi e provare a mettere in parole quello che sta succedendo: “Ho notato che quando emerge questo argomento sembra che tu ti ritragga un po’, o che forse ti sia difficile parlarne?” Era visibilmente irritato e frustrato quando ho provato a spingere un po’, così ho assunto io tutta la responsabilità e ho detto: “Qui facciamo così: esploriamo cose che possono essere difficili, e allora apprezzo che tu mi dica come ti senti, così posso capire che cosa intendi”» (7).

Capacità riflessiva della persona terapeuta: uno stato mentale influenzabile

La capacità riflessiva della persona terapeuta era percepita come uno stato mentale influenzabile, vulnerabile allo stress, ai carichi di lavoro pesanti, alle reazioni e alle emozioni intense. Le figure terapeutiche dello studio erano toccate dalle vite e dalle difficoltà delle famiglie che incontravano.

«Con molte di loro non hai la sensazione di fare un buon lavoro come terapeuta. Provi confusione, inadeguatezza, preoccupazione, e ti chiedi quanto controllo e quanta iniziativa dovresti avere, invece di fare un passo indietro e pensare che sono loro a essere esperte della propria vita» (5).

Così come con le figure di accudimento occorreva coltivare un ambiente sufficientemente sicuro perché potessero riflettere, le figure terapeutiche avevano bisogno di un ambiente di holding per mantenere la propria capacità riflessiva. Hanno indicato l’équipe di trattamento come il loro ambiente di holding e si sono soffermate sul suo ruolo nell’aiutarle a gestire lo stress, le emozioni intense e le reazioni. L’équipe era percepita come un luogo sicuro in cui discutere i casi difficili, essere messe in discussione quando faticavano a mantenere più prospettive, e ricevere sostegno. Offriva un aiuto molto necessario a chi si sforzava di mantenere una postura riflessiva durante terapie difficili.

«Nell’équipe c’è spazio per le discussioni e una politica della porta aperta per sfogare la frustrazione e ricevere riscontri e sostegno. È qualcosa che abbiamo costruito negli anni. È importante sentirsi al sicuro con colleghe e colleghi, sapere che vogliono il meglio per te. Così puoi mantenere l’equilibrio con le persone in cura e con le figure di accudimento, separando ciò che è mio da ciò che viene da loro» (3).

Le figure terapeutiche dello studio hanno sostenuto che il lavoro di affrontare le avversità generazionali richiede una postura riflessiva, spesso in condizioni difficili. La mancanza di una cornice data da linee guida e procedure nazionali, e i bisogni e i desideri spesso incompatibili di interi sistemi di accudimento, sono esempi di queste difficoltà. I due temi principali di questo articolo approfondiranno, in modi diversi, il continuo lavoro riflessivo necessario per affrontare le avversità intergenerazionali in gravidanza e nella prima infanzia.

3.2 Il lavoro sull’alleanza quando un sistema di accudimento arriva in terapia per combattere generazioni di avversità

Questo tema raccoglie le esperienze delle figure terapeutiche con alleanze difficili quando chi è in cura è un sistema di accudimento anziché un individuo. Mette in luce le difficoltà nel formare alleanze terapeutiche con le figure genitoriali per conto del bebè e il delicato lavoro terapeutico necessario per riparare le rotture relazionali, sapendo che le conseguenze di una terapia interrotta potrebbero danneggiare direttamente il bebè (non ancora nato). Richiama in particolare l’attenzione sul lavoro di alleanza con famiglie segnate da traumi relazionali che si ritrovano loro malgrado in una terapia avviata da altri, e sull’importanza di creare un’alleanza sufficientemente sicura.

3.2.1 E chi è in cura…?

Quando le figure terapeutiche parlavano di chi è in cura nella psicoterapia perinatale, si riferivano all’intero sistema di accudimento, che comprende il bebè, la donna incinta, il partner, la coppia e la famiglia allargata.

«È con la figura genitoriale che devo formare un’alleanza, per aiutare il bebè, ma in un certo senso chi è in cura non è né la donna incinta in quanto tale né il bebè: più precisamente, è il sistema di accudimento» (2).

Le figure genitoriali erano percepite come la porta d’ingresso verso il bebè. Poiché madri e padri non sono pazienti individuali nel senso tradizionale, ma pazienti per conto dei loro bebè (non ancora) nati, il ruolo della persona terapeuta può assumere molte forme. Le figure terapeutiche percepivano il proprio ruolo in modo diverso, apparentemente influenzate dall’esperienza maturata prima di entrare nell’ambito perinatale. Chi aveva un’ampia esperienza e una formazione specifica in terapia individuale sembrava più a proprio agio con una terapia rivolta alle figure genitoriali simile alla terapia individuale rispetto a chi aveva meno formazione ed esperienza, che tendeva invece a offrire una guida alla genitorialità.

«Penso che dobbiamo osare fare davvero terapia con le figure genitoriali, per creare processi di cambiamento positivi, soprattutto con chi porta con sé questioni generazionali. Hanno bisogno di sentire accoglienza, in un modo che avvii processi dentro di loro. Allora molte di loro possono provare qualcosa di nuovo con il proprio bebè, o tollerarlo in modo diverso» (1).

«Si tratta di sostenere la persona adulta e di mostrare che vedi la persona nella sua interezza e che ti importa di come sta la madre o il padre, che comprendi le sue difficoltà. … non dovresti essere la terapeuta o il terapeuta della madre o del padre» (3).

3.2.2 Il compito terapeutico quasi impossibile di tenere a mente la mente di «tutti»

Secondo le figure terapeutiche, accogliere in terapia un intero sistema di accudimento pone nuove sfide al lavoro terapeutico. Bilanciare i bisogni di ciascun membro, in particolare i bisogni contrastanti della figura genitoriale e del bebè, e il compito quasi impossibile di tenere a mente la mente di tutti sono diventati un tema ampiamente discusso.

«È così facile dire che bisogna pensare a entrambe le parti (figura genitoriale e bebè), e incredibilmente difficile quando si è in solitudine nella stanza» (FG).

«Il dilemma nasce quando segui troppo la figura genitoriale e non senti suonare i campanelli d’allarme per il bebè. Perché, quando sei nel processo con la persona adulta, i suoi piccoli passi di sviluppo possono assorbirti al punto che forse ci dimentichiamo di controllare che il bebè stia bene. E d’altra parte, a volte assumi la prospettiva del bebè e fai fatica a capire che cosa sta affrontando la persona adulta; quindi si tratta di avere conoscenze di entrambi i campi, che si incontrano nel periodo neonatale e nella prima infanzia, e di trovare il giusto equilibrio» (FG).

Come gestivano dunque le figure terapeutiche bisogni contrastanti e spesso incompatibili? Tutte hanno adottato misure strutturali per tutelare gli interessi di entrambe le parti, come suddividere le sedute tra la persona adulta e il bebè o invitare un’altra persona terapeuta in co-terapia a concentrarsi sul bebè. Tra una seduta e l’altra si servivano attivamente dell’équipe di trattamento per discutere come bilanciare il bisogno delle figure genitoriali di avere tempo sufficiente per potersi fidare ed evolvere, monitorando al contempo attivamente i bisogni del bebè. Urgenza e pazienza si contendevano il campo dentro di loro.

«Il bebè ha il tempo di aspettare che la figura genitoriale si sviluppi? Lo sviluppo avviene abbastanza in fretta, o i bisogni di base sono soddisfatti a sufficienza perché il bebè riceva il sostegno allo sviluppo di cui ha bisogno, oppure il bebè non ha tempo di aspettare, o che cosa possiamo fare per compensare mentre aspettiamo lo sviluppo della madre o del padre?» (FG).

«Una parola chiave è affrettarsi lentamente. Per quanta preoccupazione tu abbia e per quanti interventi tu offra, ci vuole il tempo che ci vuole. Non serve a niente stressarsi, per il bebè non migliora nulla. Penso che dobbiamo tollerare una certa dose di incertezza e di disagio, accettare di non sapere fino in fondo come andrà a finire e fare del nostro meglio sulla base delle conoscenze che abbiamo, cercando di collaborare con chi sta intorno alla famiglia» (5).

3.2.3 Formare un’alleanza terapeutica a distanza di sicurezza

A rendere tutto ancora più complesso c’era la formazione di un’alleanza con figure genitoriali alle prese con gli strascichi di esperienze relazionali dolorose e di traumi dello sviluppo. Particolarmente difficile era il lavoro di alleanza con famiglie mandate in terapia da altri, perché minacciate di perdere l’affidamento dei propri piccoli o messe di fronte alla sola scelta tra il servizio e un trattamento più invasivo.

«Molte di queste persone sono sopravvissute, spesso tenaci, che ce l’hanno fatta nonostante tutto. Vogliono cavarsela da sole. Lo rispetto, ma questo rende difficile raggiungerle o sapere con che cosa contribuire. Ti tengono a distanza. Chiedono aiuto, ma oscillano tra la paura della solitudine o dell’abbandono e un’apparenza dura, da sopravvissute. A quale parte ti rivolgi? Che cosa rispecchi?» (5).

«È stata un’alleanza difficile perché la madre era stata mandata qui dai servizi di tutela dei minori. Di solito riesco a costruire un qualche tipo di alleanza con le persone con cui lavoro, ma con lei e con il partner sembrava che l’alleanza non evolvesse affatto. C’erano in lei molto rifiuto e molta paura. Era convinta di non aver bisogno di aiuto, di stare bene, e rifiutava qualsiasi obiettivo o modo in cui potevamo sostenerla, e c’era anche uno scetticismo molto radicato verso chi aiuta, o verso l’idea che qualcuno potesse volere qualcosa di buono per loro» (5).

Una delle figure terapeutiche ha approfondito le difficoltà che emergevano quando l’idea della trasmissione generazionale del rischio non era condivisa da chi fa terapia e da chi è in cura, e il modo in cui ciò poteva incidere su un’alleanza già tesa.

«C’è chi arriva qui su invio altrui con ben poche preoccupazioni proprie. Sono processi difficili, perché è molto difficile formare un’alleanza sul perché si è qui. Che cosa dobbiamo fare, in realtà? C’è chi può dire di avere i propri problemi, ma che non hanno niente a che fare con il bebè. Allora io, come terapeuta, divento chi porta la preoccupazione che le figure genitoriali non riescono a portare, e chi deve restituirla loro in una forma che possano ricevere. È dura, ma credo nell’empatia verso di loro, nel chiedermi perché non riescono a fare propria la loro preoccupazione. Quello che di certo non aiuta è affrontare queste famiglie dicendo: “Datti una regolata!”» (2).

D’altra parte, alcune persone in cura collegavano le avversità generazionali alle proprie difficoltà nel presente e volevano esplicitamente spezzare il ciclo del passato.

«Più la conoscevo, più diventava evidente che la sua insicurezza era legata alla sua educazione e a un padre collerico. Non voleva trasmetterla alla generazione successiva ed era molto chiara sul suo obiettivo: “Voglio sentirmi al sicuro per poter trasmettere sicurezza al mio bebè”» (4).

Come lavoravano dunque per formare e sviluppare alleanze di fronte a tanti ostacoli? Le figure terapeutiche erano particolarmente interessate a mettere in discussione l’idea che l’alleanza sia qualcosa che si stabilisce una volta per tutte, soprattutto nelle prime sedute.

«Penso alle ricerche sull’alleanza secondo cui, se dopo 5 o 6 sedute non c’è cambiamento o sviluppo nell’alleanza, tanto vale chiudere la terapia… allora avremmo dovuto chiuderne parecchie! Quanto all’idea che la fiducia debba esserci per poter andare avanti, molte delle persone con cui lavoriamo, che hanno traumi dello sviluppo ed esperienze infantili difficili, non hanno quella fiducia di base. Quindi penso che sia sbagliato dire che, se la fiducia non c’è, non possiamo fare niente: forse esistono gradi di fiducia? Molte persone non arrivano mai a quella fiducia di base, ma qualcosa c’è, una costruzione mattone dopo mattone» (FG).

Sostenevano che creare uno spazio sufficientemente sicuro per la terapia fosse difficile, e richiedesse piccoli passi nella costruzione della fiducia, con empatia verso le difficoltà della persona e rispetto per il suo bisogno di difese psicologiche. Il lavoro di alleanza era visto come un delicato processo terapeutico fatto di «sostenere molto, esplorare un po’ e mettere alla prova pochissimo».

«Creare uno spazio sufficientemente sicuro è stato molto difficile. Era una mamma alla prima esperienza, con un disturbo evitante di personalità e precedenti tentativi di suicidio. Era molto chiusa e probabilmente aveva paura che qualcuno le dicesse che non era abbastanza brava. Provava un enorme disprezzo per sé stessa, e sentimenti e pensieri difficili riguardo al bebè che portava in grembo. Riusciva a condividerne una parte per brevi momenti, ma quando provavo ad approfondire diventava silenziosa e passiva. Era difficile creare lo spazio sicuro in cui potessero ammettere che era dura, o anche solo dire come stavano le cose. Mi ha segnato, perché mi sentivo così impotente» (1).

«Molte di queste persone hanno pensato a lungo di non voler diventare madri o padri, perché non si sentono portate per la genitorialità. Spesso c’è un disprezzo di sé di fondo, per quello che hanno subito. Bisogna davvero rispettare le strategie di coping che hanno: rifiutare, tenersi lontane, idealizzare, scegliere di nuovo la propria madre. Hanno bisogno di molte di queste difese per arrivare a fine giornata. È un esercizio di equilibrio e penso che lo si trovi sostenendo molto, esplorando un po’ e mettendo alla prova pochissimo. È un equilibrio estremamente difficile!» (5).

3.2.4 Rottura e riparazione: tra il dire e il fare…!

Una grande preoccupazione per le figure terapeutiche era l’inevitabile negoziazione di rotture e riparazioni nell’alleanza terapeutica, e in particolare la discrepanza tra ciò che chiamavano la versione da manuale e la loro esperienza clinica. Secondo loro, la versione da manuale metteva l’accento sulla crescita terapeutica che segue una negoziazione riuscita delle rotture. La loro esperienza clinica, invece, parlava di processi terapeutici potenzialmente interrotti e delle conseguenti ricadute negative per il bebè, fonte di stress e ansia per chi fa terapia.

«Riconosco che c’è un grande divario tra ciò che ritengo ottimale e che avrei voluto vedere e come stanno le cose. C’è molta esperienza relazionale e molta sicurezza nel vivere una rottura e riuscire a ripararla. Dà a chi fa terapia un senso di competenza, ma è anche un’esperienza relazionale importante per chi è in cura, un’esperienza che può utilizzare quando incontra rotture e riparazioni nella vita privata. Ma nel servizio ho la sensazione di perdere le famiglie più spesso di quanto riesca a riparare con loro» (4).

Le figure terapeutiche facevano di tutto per ridurre al minimo e prevenire le rotture con le figure genitoriali, per la tensione che potevano provocare nella famiglia e per l’incertezza che potevano generare riguardo al benessere e alla sicurezza della figura genitoriale e del bebè. Avevano modi diversi di preparare le famiglie a possibili malintesi e rotture.

«Tematizzo presto nel trattamento che probabilmente accadrà (la rottura) e cerco di non farne un dramma. Qualcosa come: probabilmente ti fraintenderò, purtroppo in questo sono piuttosto normale, ma se non capisco, apprezzerei che me lo dicessi. Spesso chiedo come sia per loro farmelo sapere e, se è difficile, come posso accorgermene guardandoti? Cerco di essere un passo avanti. Qualcosa come: succederà, come lo affrontiamo quando succede?» (2).

Nonostante l’ansia che provocavano, le figure terapeutiche non volevano evitare del tutto le rotture. Negoziare con successo le rotture era percepito come un modo importante di modellare riparazioni relazionali che potevano avere ricadute positive sulla relazione tra figura genitoriale e bebè. Miravano a modellare modi di assumersi la responsabilità e di riparare, per mostrare alternative alla colpevolizzazione, al rifiuto, allo scontro o ad altre forme di trauma relazionale vissute da molte figure genitoriali provenienti da famiglie con un livello elevato di ACEs.

«Molte delle persone con difficoltà generazionali sono segnate, in misura diversa, dalle loro esperienze relazionali. Rottura e riparazione sono uno dei compiti terapeutici più importanti. Lo sono nella terapia individuale, ma anche qui, perché anche con loro abbiamo un’alleanza terapeutica… È un aspetto molto centrale dell’essere genitori: vivrai delle rotture con i tuoi piccoli. Diventa un tema naturale quando si parla di genitorialità» (5).

3.3 Il complesso lavoro terapeutico di affrontare le avversità intergenerazionali nella psicoterapia perinatale

Questo tema raccoglie le idee delle figure terapeutiche sulla psicoterapia perinatale con famiglie con un livello elevato di ACEs e sull’adattamento del trattamento necessario per raggiungere la generazione successiva. Comprende il loro modo di dare una cornice al lavoro attraverso una formulazione del caso elaborata internamente, le loro riflessioni su come sbloccare e costruire la capacità genitoriale e la difficoltà di sapere se ciò produca il cambiamento desiderato per entrambe le generazioni.

3.3.1 Formulazione del caso per il sistema di accudimento: un modo per dare una cornice al lavoro

Secondo le figure terapeutiche, dare una cornice alla psicoterapia perinatale è difficile a causa della mancanza di procedure e linee guida nazionali, delle molteplici porte d’ingresso alla terapia e di un ideale di flessibilità terapeutica. Chi aveva meno esperienza tendeva a desiderare una cornice più definita, mentre chi ne aveva di più apprezzava la flessibilità e lo spazio lasciato al giudizio clinico individuale. L’équipe aveva sviluppato una formulazione del caso per il sistema di accudimento, ispirata a Winters e colleghi (Winters et al., 2007), come modo di dare una cornice alla propria prassi, in aggiunta al sistema DC:0-5.

«La formulazione del caso è utile come quadro per organizzare le informazioni raccolte, ma anche per creare una comprensione condivisa con la donna incinta su quali siano davvero le difficoltà, quali difficoltà possiamo ridurre e che cosa possiamo aggiungere o rafforzare che possa essere protettivo e positivo. Che cosa è realistico affrontare e che cosa no, su che cosa possiamo lavorare qui e che cosa può essere affrontato da altri servizi, come la tutela dei minori, i servizi per la famiglia e i servizi per il lavoro e il welfare?» (4).

3.3.2 Porre le basi del cambiamento intergenerazionale: ridurre i fattori di rischio e aumentare i fattori di protezione

Il bisogno di dare una cornice al lavoro perinatale riflette la complessità di affrontare un’ampia gamma di possibili fattori di rischio e di protezione. Tutte le figure terapeutiche hanno fatto riferimento a una continua negoziazione del ruolo della persona terapeuta.

«Non devo fare il lavoro dei servizi di tutela dei minori, ma devo capire che quella questione va affrontata. Non posso essere i servizi per il lavoro e il welfare, ma devo assicurarmi che la persona li contatti. Devo lavorare più in profondità sui temi psicologici, sulle esperienze relazionali traumatiche che affiorano, o sugli abusi o i problemi di salute mentale che rendono difficile entrare in contatto con il bebè. Temi come l’attaccamento prenatale o la preoccupazione per il bebè, le rappresentazioni del bebè. Spesso mi chiedo se non adotto una postura un po’ troppo analitica e distaccata, se alla famiglia non gioverebbe un mio intervento più pratico, con un lavoro più concreto. È un problema di sistema che le famiglie con problemi molto complessi ricevano un aiuto troppo frammentato» (2).

3.3.3 Sbloccare e costruire la capacità genitoriale

Secondo le figure terapeutiche, lo scopo di ridurre i fattori di rischio e aumentare i fattori di protezione è liberare capacità genitoriale per potersi occupare del bebè e comprenderne e soddisfarne i bisogni. Parlavano della capacità genitoriale come di qualcosa di influenzabile, una capacità che può essere bloccata da stress, difficoltà e traumi e costruita aggiungendo nuove conoscenze, abilità ed esperienze.

«L’idea è che voglio liberare quanta più capacità genitoriale possibile. Allora, che cosa limita la capacità genitoriale delle persone? Voglio portarle in un luogo in cui vivano la preoccupazione primaria di cui ha scritto Winnicott¹, o abbiano i temi della costellazione materna di Stern². Che tu sia assorbita da te stessa come madre, o assorbito da te stesso come padre, e dal bebè: è lì che dovresti essere alla nascita. Se altre cose ti assorbono, allora dobbiamo cercare di risolverle, così da poterti concentrare di nuovo su di te come genitore e sul bebè» (2).

La capacità genitoriale era percepita soprattutto come capacità emotiva e riflessiva. La capacità emotiva era esemplificata dall’attaccamento prenatale, dal calore e dall’amore espressi verso il bebè, dalla sensibilità, dalla disponibilità, dalla responsività e dalla capacità di tollerare e regolare le emozioni proprie e del bebè. Un aumento della capacità riflessiva era inteso come un maggiore coinvolgimento verso il bebè e un senso di scoperta e di curiosità nei suoi confronti, una minore colpevolizzazione del bebè e una minore idealizzazione del proprio ruolo, nonché una maggiore mentalizzazione di sé e del bebè come esseri separati.

3.3.4 La sfida di raggiungere entrambe le generazioni

Tra le figure terapeutiche si è discusso animatamente se la terapia faccia davvero miracoli per la generazione successiva o solo per quella attuale. È stata riconosciuta la possibilità che la maggiore capacità genitoriale venga investita in ambiti della vita diversi dal ruolo genitoriale e dal bebè, come parte della complessità di raggiungere il bebè attraverso il lavoro terapeutico con le figure genitoriali. Le figure terapeutiche hanno espresso un profondo rispetto per il lavoro richiesto a madri e padri per combattere generazioni di avversità e diventare l’opposto delle proprie figure genitoriali. Era percepito come un percorso accidentato, fatto di alti e bassi, che richiede un impegno a lungo termine.

«Creare un cambiamento è semplicemente difficilissimo! Non si tratta solo di cambiare abitudini, schemi a cui ci si è abituati, ma è anche incredibilmente difficile quando non hai vissuto in prima persona il cambiamento, o non sai nemmeno che aspetto abbia il cambiamento di cui parli!» (1).

«È particolarmente importante pensare a lungo termine con le famiglie con problemi intergenerazionali, perché non si risolverà con una terapia breve: ci sono tantissimi fattori di mantenimento intorno alla famiglia. Quindi, anche se fai un lavoro interiore davvero buono, non è necessariamente sufficiente a produrre il cambiamento per il bebè» (FG).

Le figure terapeutiche hanno discusso apertamente gli indicatori del cambiamento intergenerazionale. Hanno messo in guardia dal fare la semplice somma algebrica di aspetti positivi e negativi nel valutare il cambiamento. Il cambiamento reale era definito come il cambiamento nel modo in cui le figure genitoriali percepivano il bebè, lo sentivano e interagivano con lui.

«Guardo alla mentalizzazione e alla funzione riflessiva genitoriale, perché saranno di grande importanza per il modo in cui potranno coinvolgersi con il bebè, per come riusciranno ad adattarsi alle sue fasi di sviluppo» (5).

«Probabilmente ciò che mi sta più a cuore è il calore, quello che c’è in noi in modo intuitivo quando accogliamo qualcuno. Può essere quando tieni in braccio un bebè che piange, con un senso di disperazione e di frustrazione, ma allo stesso tempo riesci a tollerare quella sensazione, e naturalmente ciò che pensi, rifletti e fai in quella situazione. È tutto collegato» (7).

«Riguarda il modo in cui parlano del bebè o riflettono su di lui. Che non diano la colpa al bebè, ma riescano a vederlo in un contesto più ampio» (3).

«Ha a che fare con il non idealizzare troppo. Con il fatto che sia onesto. Ogni persona ha i suoi punti di forza e le sue difficoltà, quindi se ci sono solo difficoltà o solo punti di forza, allora c’è bisogno di lavorare ancora» (6).

Hanno discusso apertamente la discrepanza tra il bisogno di un trattamento ambulatoriale più intensivo e di unità familiari che offrano servizi 24 ore su 24, e la crescente pressione sulle risorse terapeutiche, che porta a trattamenti meno intensivi.

«È davvero difficile, perché è un gruppo di pazienti che ha bisogno di molto, e con le risorse che abbiamo oggi, l’idea di efficienza dei costi e tutti gli invii… la nostra capacità è sotto pressione. Vogliamo lavorare a domicilio e vogliamo essere flessibili, ma se arrivano troppe famiglie, ce ne sarà meno per tutte. Alcune hanno bisogno di un lavoro ambulatoriale più intensivo, simile al trattamento offerto dopo i 6 anni, o di un’unità familiare in cui si possano valutare e trattare contemporaneamente la persona adulta, la coppia e il bebè» (FG).

4 DISCUSSIONE

Per quanto ci risulta, il presente studio è uno dei pochi studi qualitativi che esplorano, dal punto di vista delle figure terapeutiche, le sfide terapeutiche legate all’affrontare le avversità intergenerazionali nella psicoterapia perinatale. Le figure terapeutiche hanno affrontato in particolare tre temi: un tema trasversale, mantenere una capacità terapeutica riflessiva, e due temi principali, (1) il lavoro sull’alleanza quando un sistema di accudimento arriva in terapia per combattere generazioni di avversità e (2) il complesso lavoro terapeutico di affrontare le avversità intergenerazionali nella psicoterapia perinatale. I tre temi sono discussi di seguito, con un’attenzione esplicita agli aspetti centrali di ciascuno.

4.1 Mantenere una capacità terapeutica riflessiva: l’importanza di un ambiente di holding

Le figure terapeutiche dello studio hanno sostenuto che mantenere una postura riflessiva ed empatica era particolarmente difficile nell’affrontare le avversità intergenerazionali in gravidanza e nella prima infanzia. Hanno indicato come alcuni degli aspetti più difficili la complessità del lavoro, la mancanza di linee guida nazionali, l’urgenza di raggiungere il bebè in tempo e le gravi conseguenze del perpetuarsi delle avversità generazionali. Hanno parlato di come fossero toccate dalle vite e dalle difficoltà delle famiglie che incontravano e di come lavorassero, individualmente e come équipe, per rimanere empatiche e riflessive nel tempo.

L’impatto di trauma, deprivazione, sofferenza e perdita su chi fa terapia è ben documentato (Dalley, 2009; Emanuel, 2002; Slade et al., 2016). La necessità di esplorare ed elaborare i propri sentimenti, reazioni ed esperienze quando si è testimoni di tanto dolore emotivo e di tanta impotenza è stata sottolineata da diversi contributi come elemento chiave per mantenere una postura riflessiva ed empatica in terapia (Dalley, 2009; Slade et al., 2016; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009). Sostenere e ricevere sostegno sembrano strettamente legati quando figure terapeutiche e famiglie fanno squadra per combattere in terapia generazioni di avversità.

4.2 Il lavoro sull’alleanza quando un sistema di accudimento arriva in terapia per combattere generazioni di avversità: «Voglio sentirmi al sicuro per poter trasmettere sicurezza al mio bebè»

Qual è l’essenza del lavoro sull’alleanza nell’affrontare le avversità intergenerazionali in gravidanza e nella prima infanzia? «Creare uno spazio sufficientemente sicuro» è stata l’espressione più usata dalle figure terapeutiche dello studio. Il lavoro sull’alleanza è stato ampiamente esplorato nella ricerca in psicoterapia negli ultimi decenni (Bordin, 1994; Flückiger et al., 2018; Horvath & Symonds, 1991; Sharpless et al., 2010; Wampold & Imel, 2015). È stata ripetutamente sottolineata l’importanza di formare un legame emotivo con chi è in cura, di concordare obiettivi comuni e modalità di lavoro in terapia (Bordin, 1979) e di negoziare le rotture (Eubanks et al., 2018). Che cosa può aggiungere, dunque, questo studio all’insieme dei lavori sull’alleanza? Le figure terapeutiche indicano in particolare il lavoro continuo e delicato di costruire la fiducia lungo tutta la terapia. Parlano della fragilità dei piccoli passi di fiducia e della facilità con cui può essere incrinata, dando luogo a rotture spesso difficili da riparare. Tracciano il ritratto di figure genitoriali in allerta, ambivalenti rispetto alla terapia, che oscillano tra un’autosufficienza da sopravvissute difficili da raggiungere e la paura di vittime di traumi generazionali. Affrontano il concetto centrale di sentirsi abbastanza al sicuro con un altro essere umano per esplorare nuovi modi di riflettere e di relazionarsi, che portano a esperienze emotive e relazionali correttive trasferibili alla relazione tra figura genitoriale e bebè.

Che cosa rende così cruciale il sentirsi al sicuro? Secondo le figure terapeutiche dello studio, la mancanza di sicurezza fisica ed emotiva è stata l’esperienza quotidiana della crescita per molte delle figure genitoriali che soffrono di traumi intergenerazionali. Ha senso proteggersi quando le prime esperienze relazionali ti hanno insegnato quanto sia pericoloso affidarsi alle figure di accudimento e mostrare loro la propria vulnerabilità. Riposare in presenza di un’altra persona, che si tratti di un bebè che trova riposo tra le braccia di una figura genitoriale o di una figura genitoriale che trova riposo in presenza di una persona terapeuta, non è un’esperienza comune per molte figure genitoriali con traumi relazionali. È difficile dare sicurezza a un bebè quando non ci si sente al sicuro, e fidarsi di una persona terapeuta è un salto audace.

Per costruire esperienze correttive non basta una persona sola, il che significa che uno spazio sicuro non basta. È cruciale la disponibilità della figura genitoriale ad assumersi dei rischi e a superare l’evitamento, la paura e l’ambivalenza nel provare e nel ricevere qualcosa di nuovo (Hill et al., 2012). Perché un nuovo modello di sé e dell’altro venga integrato, sono necessarie ripetizioni nel tempo (Dalley, 2009) e un’identificazione terapeutica attiva dell’impatto e del significato dell’esperienza correttiva, che ne faciliti il consolidamento (Hill et al., 2012).

La difficoltà di formare e mantenere una solida alleanza terapeutica è in linea con i risultati clinici e di ricerca (Baradon & Joyce, 2016; Dalley, 2009; Foll & Guedeney, 2016; Jones, 2009; Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2018; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009; Winberg Salomonsson & Barimani, 2018). Anni di conoscenze accumulate nel campo del trauma hanno permesso di comprendere il lavoro meticoloso di creare un senso di sicurezza nell’alleanza terapeutica prima di avventurarsi nel lavoro di regolazione emotiva e nel lavoro riflessivo necessari per mettere in discussione schemi disfunzionali familiari di stare insieme (Courtois, 2004; Porges, 2011; Van der Kolk, 2014).

Il dilemma nelle terapie genitore-bambino si presenta quando il processo di costruzione della fiducia e della sicurezza si scontra con i bisogni del bebè. «Affrettarsi lentamente» è stata l’espressione usata da una delle terapeute dello studio quando parlava della difficoltà di concedere alle figure genitoriali tempo sufficiente per fidarsi, monitorando al contempo la sicurezza e i bisogni del bebè. Il bilanciamento tra bisogni concorrenti e l’urgenza che il bebè sia al sicuro e riceva una genitorialità sufficientemente buona per svilupparsi adeguatamente sono sempre presenti. Il punto in cui si traccia la linea tra genitorialità accettabile e inaccettabile dipenderà soprattutto da fattori contestuali inquadrati da leggi di rango superiore. Le domande su quanto a lungo un bebè possa aspettare e su come possiamo compensare mentre lavoriamo con (la bambina o il bambino che è in) la figura genitoriale sono interrogativi pressanti per le figure terapeutiche, che trovano eco nel più ampio ambito della ricerca e della clinica (Baradon & Broughton, 2016; Jones, 2009; Lieberman et al., 2018; Slade et al., 2018).

4.3 Il complesso lavoro terapeutico di affrontare le avversità intergenerazionali nella psicoterapia perinatale: ritorno alla «psicoterapia al tavolo di cucina»?

L’obiettivo della psicoterapia perinatale con famiglie segnate da avversità intergenerazionali è interrompere la linea della ripetizione. La domanda è: come? Come aiutare madri e padri a diventare il genitore che avrebbero voluto avere, quando non sempre sanno che aspetto abbia o che sensazione dia? Le figure terapeutiche dello studio hanno riconosciuto molteplici porte d’ingresso alla psicoterapia perinatale, con l’obiettivo di ridurre i fattori di rischio e aumentare i fattori di protezione per liberare capacità genitoriale. Hanno parlato dell’importanza di équipe di trattamento multidisciplinari che adattino la terapia ai bisogni di ciascuna famiglia. Il lavoro che descrivono ricorda la fusione tra lavoro sociale e psicoterapia operata da Selma Fraiberg negli anni Settanta, meglio nota come «psicoterapia al tavolo di cucina» (Fraiberg et al., 1975), ed è in linea con la psicoterapia perinatale descritta da numerosi gruppi di ricerca del settore (Baradon, 2016; Jones, 2009; Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2018; Steele et al., 2019; Suess et al., 2018; Tomas-Merrills & Chakraborty, 2009).

Il lavoro terapeutico di spezzare generazioni di violenza, abusi e trascuratezza è difficile e richiede pazienza, cornice e flessibilità riguardo a quando, dove, per quanto tempo e in che modo viene offerta la terapia. Esiste una discrepanza tra l’idea di impegni flessibili, su misura e a lungo termine e la crescente pressione vissuta dalle figure terapeutiche, dovuta all’aumento degli invii, alle logiche di sistema orientate all’efficienza dei costi e alle terapie a tempo limitato. Ciò è particolarmente evidente quando si discutono possibili linee di sviluppo del lavoro terapeutico perinatale con le famiglie che oggi faticano a raggiungere e ad aiutare. Le figure terapeutiche indicano la direzione di un trattamento più intensivo, che alterni interventi a domicilio, unità familiari che offrano servizi 24 ore su 24 e una collaborazione più stretta con servizi affini come la tutela dei minori, la salute mentale degli adulti e i servizi per il lavoro, in linea con altri noti programmi di trattamento rivolti allo stesso gruppo di pazienti (Lieberman et al., 2020; Slade et al., 2018). Hanno riconosciuto che alcune famiglie hanno bisogno di molto aiuto, da parte di diversi servizi e per un lungo periodo, perché i modelli relazionali ripetuti per generazioni non sempre si lasciano sostituire facilmente da qualcosa di nuovo.

Punti di forza e limiti

Il punto di forza di questo studio sta nell’offrire descrizioni ricche del lavoro terapeutico con le avversità intergenerazionali in gravidanza e nella prima infanzia dalla prospettiva delle figure terapeutiche. La natura qualitativa ed esplorativa dello studio ha permesso alle figure terapeutiche di riflettere sulle proprie esperienze e di descriverle nel dettaglio, prima individualmente e poi in un focus group. Vi sono tuttavia dei limiti da segnalare. Le figure terapeutiche sono state reclutate nello stesso servizio e, sebbene vi fosse diversità nella formazione professionale, nella conoscenza pregressa di ambiti affini e negli anni di esperienza, la diversità di genere, etnica o culturale era scarsa. Le figure terapeutiche sono probabilmente rappresentative di chi lavora in ambito perinatale nel contesto norvegese attuale, ma è verosimile che una maggiore diversità avrebbe arricchito i dati e forse modificato i risultati dello studio.

Un altro aspetto degno di nota è l’esperienza pregressa della prima autrice nell’ambito di studio e la sua conoscenza delle figure terapeutiche. Ciò ha probabilmente favorito un senso di fiducia, contribuendo forse a una maggiore profondità nell’esplorazione della complessità e delle sfide del lavoro terapeutico. D’altra parte, può aver ristretto il campo di interesse e favorito una tendenza a «trarre conclusioni affrettate», precludendo ulteriori possibilità di esplorazione. Per far fronte a questi possibili svantaggi, la seconda autrice, collocata in una posizione chiaramente esterna sia rispetto alle figure terapeutiche sia rispetto al campo di conoscenza, ha partecipato all’elaborazione della traccia di intervista e alla conduzione delle interviste. L’analisi dei dati è stata inoltre completata da tutte le autrici.

I risultati di questo studio vanno intesi come un contributo alla costruzione continua di conoscenze sul lavoro terapeutico con le avversità intergenerazionali, e andrebbero integrati con la prospettiva delle famiglie che ricevono la terapia e delle figure terapeutiche che lavorano in altri anelli della catena di cura.

Conclusioni e implicazioni cliniche

I risultati di questo studio suggeriscono che le avversità intergenerazionali colpiscono la generazione attuale, la generazione successiva e le figure terapeutiche che lavorano al fianco delle famiglie. Sentirsi abbastanza al sicuro quando si affrontano i modelli generazionali è essenziale per le figure di accudimento, per i bebè e per le figure terapeutiche, per ragioni diverse. Chi fa terapia ha bisogno di sentirsi abbastanza al sicuro per mantenere una postura empatica e riflessiva e offrire un ambiente di holding in terapia; le figure di accudimento hanno bisogno di sentirsi abbastanza al sicuro per fidarsi della persona terapeuta, vivere nuove esperienze relazionali e offrire un ambiente di holding ai bebè; e i bebè hanno bisogno di sentirsi abbastanza al sicuro per svilupparsi e crescere bene. Pur non essendo sorprendente, ciò ha implicazioni per la nostra comprensione dell’importanza di offrire ambienti di holding e di riflessione alle figure terapeutiche che lavorano con le avversità generazionali nella psicoterapia perinatale.

Le figure terapeutiche richiamano inoltre la nostra attenzione sui bisogni insoddisfatti delle figure di accudimento che richiedono più di un trattamento clinico ambulatoriale, oggi presi in carico dai servizi di tutela dei minori. Questo articolo suggerisce che, poiché le avversità intergenerazionali incidono sulla vita delle famiglie a molti livelli, per combattere generazioni di avversità è necessario un uso flessibile di un’ampia gamma di servizi, compresi il lavoro ambulatoriale intensivo e le unità familiari.