1 INTRODUZIONE

Lo sviluppo della psicosi inizia di solito nell’adolescenza o nella prima età adulta (NHS England, 2016) e spesso perturba compiti evolutivi importanti legati allo studio, alla costruzione di una carriera, alla ricerca di una relazione di coppia e alla costruzione di una vita sociale (World Health Organisation, 2022). La psicosi coinvolge inoltre l’intera famiglia della persona giovane, poiché i familiari ne costituiscono spesso il principale sistema di sostegno (Addington et al., 2005).

Il sostegno precoce alle famiglie e alle persone significative è associato a una prognosi migliore (McFarlane, 2016). Gli approcci psicoeducativi nel lavoro con le famiglie, con singole famiglie o con più famiglie in gruppo, con o senza la persona che soffre di psicosi, sono raccomandati dalla maggior parte delle linee guida internazionali per il trattamento della psicosi (American Psychiatric Association, 2020; Helsedirektoratet, 2013; Kuipers et al., 2014). Tuttavia, non sono comunemente applicati nella pratica clinica (Hestmark et al., 2020; Hestmark et al., 2021; Hestmark et al., 2023; Selick et al., 2017).

2 LO SVILUPPO DEL LAVORO CON LE FAMIGLIE IN UNA PROSPETTIVA INTERNAZIONALE

Dall’inizio degli anni Cinquanta si sono susseguiti vari tentativi di studiare le interazioni nelle famiglie in cui un membro soffre di una grave malattia mentale. Nel 1953 Abrahams e Veron (1953) descrissero un progetto di lavoro di gruppo in cui diverse ragazze affette da schizofrenia si incontravano insieme alle loro madri. A partire dagli anni Sessanta il lavoro con le famiglie venne definito come una collaborazione tra paziente, familiari e personale sanitario (Alanen et al., 2009). Negli anni Sessanta fu introdotto il concetto di emotività espressa (EE) come modo per comprendere il clima emotivo creato dalle interazioni tra le persone, in particolare all’interno delle famiglie (Brown & Rutter, 1966). Negli anni Settanta emerse l’idea che livelli elevati di EE nell’ambiente familiare, comprendenti critica, ostilità e ipercoinvolgimento emotivo, possano essere collegati a diversi problemi di salute mentale, tra cui la psicosi (Brown et al., 1972). Di conseguenza, i modelli di interazione familiare possono influire sulla durata dei ricoveri e sulla frequenza delle riammissioni di pazienti in psichiatria. Tuttavia, pochi reparti di degenza offrivano programmi di trattamento che coinvolgessero le famiglie. Fu quindi sviluppato un concetto di trattamento che combinava l’accettazione di un focus primario sulla malattia della persona con il riconoscimento dell’importanza dei fattori familiari (Anderson, 1977). Negli anni Ottanta il concetto di collaborazione degli anni Sessanta e Settanta fu ulteriormente sviluppato (Anderson, 1986) e in Inghilterra furono introdotti interventi unifamiliari per pazienti con psicosi (Dixon et al., 2001; Falloon, 2003; Falloon et al., 1984; Goldstein & Doane, 1982; Held & Falloon, 1999; Leff, 1979; Miklowitz, 2012).

Nel decennio successivo, McFarlane et al. (2003) perfezionarono gli interventi in un programma strutturato che comprendeva sia singole famiglie sia più famiglie. Questo lavoro si basava in parte su quello di Anderson (1986). Dieci anni più tardi furono sviluppate varianti di questo programma per i disturbi bipolari e per gli stati ad altissimo rischio di psicosi (Leung et al., 2021; Miklowitz, 2012; Miklowitz et al., 2018; Miklowitz et al., 2021; Minuchin et al., 2014; Worthington et al., 2021). Questi programmi modificati avevano in comune (1) un focus sull’alfabetizzazione in salute mentale e sulle strategie di problem solving, (2) la disponibilità continua del sostegno familiare e (3) una durata del trattamento compresa tra 6 mesi e 5 anni (Dixon et al., 2001; Dixon et al., 2010; McFarlane et al., 2003). Ai giorni nostri sono stati ideati programmi di social networking online per caregiver di giovani con psicosi. Tali programmi integrano la moderazione da parte di figure esperte e di pari con una psicoeducazione basata sulle evidenze, in una soluzione web. Ad esempio, il Relatives Education and Coping Toolkit (REACT) è un intervento di autogestione guidata per familiari di persone con psicosi a esordio recente (Lobban et al., 2011; Romm et al., 2020).

Un articolo di rassegna più recente (McFarlane, 2016) presenta ricerche aggiornate sulla FPE. Gli studi inclusi indicavano che gli interventi che coinvolgevano le famiglie e comprendevano la psicoeducazione erano efficaci nel ridurre il numero di ricadute sintomatiche e di ricoveri. Le persone in cura hanno migliorato le proprie abilità sociali e l’aderenza al trattamento farmacologico, e le famiglie hanno visto aumentare la propria qualità di vita (Morin & Franck, 2017; Pharoah et al., 2010). La psicoeducazione è particolarmente efficace nell’accrescere l’alfabetizzazione in salute mentale e le capacità di coping dei familiari (Sin & Norman, 2013).

Un’altra rassegna con meta-analisi (Claxton et al., 2017) ha indicato a sua volta che gli interventi familiari sono efficaci per le persone che si rivolgono ai servizi per la psicosi all’esordio e per i loro familiari, riducendo le ricadute e il disagio di chi presta cura. Uno studio di coorte prospettico, quasi-sperimentale ma relativamente piccolo, ha concluso che gli interventi unifamiliari potrebbero essere efficaci quanto quelli multifamiliari in un programma per il primo episodio psicotico (PEP) (Haahr et al., 2020). Il vantaggio più rilevante degli interventi multifamiliari rispetto a quelli unifamiliari è il processo di socializzazione in questi gruppi, che può produrre esperienze condivise e la percezione di non essere in solitudine nella fatica di imparare a convivere con il familiare che ha problemi di salute mentale e a sostenerlo (McFarlane, 2004). D’altra parte, gli interventi unifamiliari hanno il vantaggio di rispondere in modo più individualizzato ai bisogni delle famiglie (Haahr et al., 2020).

La FPE mira a migliorare gli esiti funzionali e la qualità della vita, nonché a ridurre lo stress e la tensione familiari (Anderson, 1986; Iyer et al., 2011; McFarlane et al., 2003; Nilsen et al., 2014; Thorsen et al., 2006). Partendo dall’idea che ridurre l’EE e promuovere ambienti familiari di sostegno possa contribuire a migliorare gli esiti delle persone con psicosi (Wearden & Tarrier, 2000), il focus generale è sull’abbassamento dell’EE, in particolare delle emozioni negative e della critica, per aiutare la famiglia ad acquisire una prospettiva fiduciosa sul futuro, tenendo conto della vulnerabilità alla psicosi. Inoltre, l’attenzione si concentra sulla soluzione delle difficoltà quotidiane in modo strutturato e costruttivo (Breitborde et al., 2011) e quindi sulla riduzione dello stress. Anche ridurre lo stigma è importante. Purtroppo la malattia mentale grave è ancora stigmatizzata, il che spesso genera un autostigma sia nelle famiglie sia nelle persone in cura.

Nei gruppi di FPE la partecipazione della persona in cura è fortemente preferita. Il lavoro di gruppo di FPE fornisce informazioni su cause, decorso, vulnerabilità e trattamento della psicosi. Ogni gruppo è guidato da due persone che hanno ricevuto una formazione nel metodo. Il metodo è manualizzato e prevede incontri quindicinali. Nel gruppo le famiglie si esercitano nel problem solving e in abilità di comunicazione sana. Per consentire alle famiglie di adattare la propria comunicazione e di acquisire strategie di problem solving migliori, i gruppi dovrebbero durare almeno 9–12 mesi (Dixon et al., 2001; Dixon et al., 2010; McFarlane et al., 2003; Murray‐Swank & Dixon, 2004).

Come illustrato nella Figura 1, il metodo FPE (McFarlane et al., 1995) comprende tre fasi: il periodo di «joining» (aggancio), il workshop sulle abilità di sopravvivenza e gli incontri regolari, come mostrato nella Figura 1. Una descrizione più dettagliata del metodo è disponibile altrove (Rossberg et al., 2010).

2.1 Il lavoro di gruppo di FPE presso TIPS in Norvegia

La sezione dello Stavanger University Hospital dello studio Early Treatment and Intervention in Psychosis (TIPS) in Norvegia e Danimarca (Friis et al., 2005; Johannessen et al., 2001) ha una storia di 25 anni e può servire da esempio di come siano state superate le barriere all’implementazione e di come la FPE sia stata integrata in un contesto clinico di lungo periodo. Quando TIPS è partito nel 1996, l’obiettivo principale era ottenere la diagnosi e l’intervento precoci nella psicosi. Implementare un lavoro psicoeducativo con le famiglie basato sulle evidenze nei servizi clinici ordinari per il PEP era un importante obiettivo secondario. Nel 1996 furono avviati i primi gruppi multifamiliari. Potevano partecipare le famiglie con un membro con PEP che soddisfaceva i criteri dello studio TIPS (Johannessen et al., 2001; Rossberg et al., 2010). Le persone incaricate di condurre i gruppi di FPE sono state formate nel metodo seguendo il manuale tradotto di McFarlane et al. (1995). La durata dell’intervento di FPE è stata fissata in 2 anni di incontri quindicinali fuori dall’orario di lavoro, per facilitare la partecipazione dei familiari che lavorano. Con il passare del tempo l’intervento ha preso slancio e sono aumentati sia il numero delle persone alla conduzione sia quello delle persone partecipanti. Il sostegno della direzione ospedaliera all’intervento è rimasto importante per garantire le risorse necessarie a mantenere e sviluppare il programma. Parallelamente, sono state messe a disposizione risorse per istituire una «scuola di FPE» in cui le nuove persone alla conduzione dei gruppi venivano formate nel metodo e ricevevano una supervisione regolare. Dal 1997 questa formazione alla conduzione dei gruppi è un’offerta formativa permanente dei servizi. La FPE di TIPS collabora oggi strettamente con TIPS Sud-Est (Oslo) e fa parte della Rete nazionale norvegese per la collaborazione con le famiglie.

2.2 Adattamenti dell’approccio FPE a gruppi specifici

Il primo passo dell’implementazione è stato istituire un lavoro di gruppo di FPE per la psicosi. In seguito abbiamo voluto offrire questo approccio anche ad altri gruppi di pazienti e, man mano che la ricerca e il trattamento della psicosi si orientavano verso l’altissimo rischio di psicosi, il lavoro psicoeducativo con le famiglie a Stavanger ha seguito questa evoluzione. Sono stati apportati gli adattamenti necessari per rispondere ai bisogni specifici di questo gruppo (Sviland et al., 2017). Ad esempio, l’altissimo rischio di psicosi ha un decorso e una prognosi diversi rispetto al PEP, poiché solo circa il 20% delle persone che lo presentano svilupperà un primo episodio psicotico entro 2 anni dall’inizio del trattamento (Joa et al., 2021). Affrontare i sintomi e le difficoltà presenti, e non solo il rischio di psicosi in sé, è importante considerata la giovane età della maggior parte di queste persone (O'Brien et al., 2007). Sono infatti attivi gruppi per adolescenti e per coppie (disturbi psicotici e affettivi misti). Per tutti i gruppi sono stati necessari solo adattamenti minimi del programma.

Nella Tabella 1 presentiamo il numero di gruppi e di partecipanti per le diverse categorie di pazienti dal 1997 al 2022 nell’area di Stavanger (popolazione di riferimento di ~400.000 abitanti).

La Tabella 2 mostra le attività attuali del lavoro di FPE nell’area di Stavanger.

I dati sul reclutamento dei familiari non sono inclusi nelle tabelle. Complessivamente, ogni due pazienti partecipano tre familiari (1,5 familiari per paziente).

3 BARRIERE E FATTORI FACILITANTI DELL’IMPLEMENTAZIONE NEL LAVORO PSICOEDUCATIVO CON LE FAMIGLIE

Nonostante le prove dei benefici degli interventi familiari e la loro frequente applicazione nei programmi di intervento precoce in tutto il mondo, questi programmi non sono ampiamente implementati nei contesti clinici ordinari (Eassom et al., 2014). Il passaggio dal progetto al servizio clinico ordinario è stato difficile.

Uno studio australiano (Harvey & O'Hanlon, 2013a; Harvey & O'Hanlon, 2013b) sull’implementazione di interventi di FPE per persone con schizofrenia e altri disturbi psicotici sottolinea l’importanza di un sostegno intensivo all’implementazione. Ciò comprende tempo dedicato e protetto per il personale che si occupa di FPE e un’attiva facilitazione, da parte della direzione, del cambiamento organizzativo necessario a sostenere la nuova pratica.

Uno studio di rassegna sulle barriere e sui fattori facilitanti dell’implementazione ha individuato 4402 studi unici che includevano termini relativi a esordio precoce, implementazione e lavoro con le famiglie (Selick et al., 2017). I sette studi che soddisfacevano i criteri di inclusione della rassegna finale sottolineavano in particolare l’importanza che il personale abbia accesso a formazione e risorse per offrire sostegno alle famiglie.

Uno studio recente (Hansson, Romøren, Pedersen, et al., 2022) descrive uno studio norvegese di implementazione randomizzato a cluster. Comprendeva 16 mesi di follow-up e un’indagine qualitativa sulle barriere all’implementazione a livello organizzativo. Sono stati individuati tre temi: (1) mancanza di conoscenze, percezioni e pratiche condivise, (2) mancanza di routine, (3) mancanza di risorse e di coordinamento. Per contro, i risultati suggerivano quattro fattori facilitanti a livello organizzativo: (1) un approccio che coinvolge l’intero reparto, (2) ruoli designati e dedicati, (3) standardizzazione e routine, (4) sostegno esterno all’implementazione. A livello clinico, lo studio ha individuato due ulteriori fattori facilitanti: (5) comprensione, abilità e autoefficacia e (6) consapevolezza e atteggiamenti positivi tra il personale della salute mentale. Il gruppo di ricerca conclude che offrire una formazione in FPE a tutto il personale clinico, seguita dall’esperienza diretta di coinvolgimento delle famiglie, può attenuare o dissolvere le barriere principali.

3.1 Superare le barriere all’implementazione a Stavanger

A Stavanger, in Norvegia, le persone partecipanti vengono indirizzate alla FPE soprattutto attraverso il sistema di individuazione precoce di TIPS, nell’ambito della «linea di trattamento della psicosi» dell’ospedale (Johannessen et al., 2001). Tra il 1997 e il 2005 gli studi TIPS includevano solo pazienti con PEP. Con l’ampliamento dei criteri di inclusione ad altri disturbi, sono state sviluppate e implementate procedure di invio di altre persone partecipanti per ciascuna categoria diagnostica. Dopo la valutazione con la Structured Clinical Interview for DSM‐IV (SCID‐I) (First et al., 1997) o con la Structured Interview for DSM‐5 (First et al., 2016), le diagnosi vengono stabilite in base ai criteri del DSM. Negli ultimi 4 anni (dal 2020 al 2023) abbiamo ricevuto invii al lavoro di gruppo di FPE per 649 pazienti e le loro famiglie. Di questi casi, 122 (19%) non erano idonei (diagnosi non pertinente, assenza di famiglia, intervento già ricevuto, trasferimento fuori dal bacino di utenza) e 176 (27%) hanno rifiutato di partecipare; 351 (54%) pazienti e le loro famiglie hanno quindi ricevuto un lavoro multifamiliare o unifamiliare, l’intervento web REACT o una qualsiasi combinazione di questi.

La sezione seguente discute l’approccio di TIPS all’implementazione della FPE, seguendo i fattori facilitanti individuati da Hansson, Romøren, Weimand, et al. (2022).

1. Un approccio che coinvolge l’intero reparto: l’approccio di TIPS ha seguito ampiamente questa strategia. Nel processo di implementazione non è stato incluso un solo reparto, ma l’intera clinica. La FPE è stata offerta in tutte le unità, i reparti e gli ambulatori per pazienti con psicosi. Tuttavia, i gruppi si svolgevano fuori dall’orario di lavoro, il che comportava un lavoro aggiuntivo per il personale. A chi conduceva i gruppi di FPE sono stati quindi offerti un compenso economico per gli straordinari e una settimana di ferie in più all’anno.
2. Hansson, Romøren, Weimand, et al. (2022) hanno sottolineato anche l’importanza di avere ruoli chiari e dedicati in un gruppo locale di implementazione, nonché una figura di coordinamento del lavoro con le famiglie. TIPS ha istituito un ambulatorio specialistico per le famiglie con due figure di coordinamento della FPE a tempo pieno. Questo ambulatorio per le famiglie serve tutti i livelli e le unità ospedaliere del nostro bacino di utenza: risponde agli invii, pianifica l’avvio di nuovi gruppi di FPE, segue i gruppi in corso e si occupa del reclutamento, della formazione e della supervisione delle persone che conducono i gruppi.
3. Standardizzazione e routine: l’approccio dell’ambulatorio per le famiglie di TIPS a Stavanger prevede la predisposizione di procedure scritte e opuscoli informativi, modelli di documentazione e sistemi per elaborare di routine piani di crisi e invitare tutti i familiari e le altre persone rilevanti della rete a seminari e corsi serali. L’ambulatorio programma riunioni settimanali con l’équipe TIPS e con i reparti di degenza, il che garantisce una comunicazione ottimale a tutti i livelli.
4. Sostegno esterno all’implementazione: le due figure di coordinamento del lavoro di gruppo di FPE a tempo pieno avviano e organizzano i gruppi multifamiliari e unifamiliari e sono responsabili della garanzia della qualità, dell’organizzazione della formazione e della supervisione per chi conduce i gruppi di FPE e dell’uso del programma di sostegno web REACT.
5. Comprensione, abilità e autoefficacia del personale della salute mentale: le persone che conducono i gruppi sono reclutate nei servizi di salute mentale. La loro partecipazione si basa su una qualifica nel campo della salute mentale almeno di livello universitario triennale e sull’interesse personale. Ricevono una formazione approfondita durante l’orario di lavoro, facilitata dalla direzione ospedaliera.
6. Consapevolezza e atteggiamenti positivi del personale della salute mentale: il sistema TIPS fornisce informazioni e un accesso facilitato a tutto il personale ospedaliero della salute mentale nel bacino di utenza. Una comunicazione fluida e flessibile, una risposta rapida a tutti gli invii e a tutte le domande e l’accessibilità si sono dimostrate fondamentali per gli atteggiamenti positivi verso l’intervento e per la sua conoscenza.

Inoltre, in linea con altre raccomandazioni (Harvey & O'Hanlon, 2013a; Harvey & O'Hanlon, 2013b), il tempo che il personale dei gruppi dedica alla FPE è riservato e protetto da altri compiti. Ciò richiede facilitazione e organizzazione ai livelli dirigenziali, che TIPS è riuscito a ottenere.

4 DISCUSSIONE

Sebbene alcuni studi mettano in discussione la coerenza e la generalizzabilità della ricerca sull’EE e propongano modelli alternativi per spiegare l’influenza delle interazioni familiari sullo sviluppo e sul decorso della psicosi (ad es. Read & Gumley, 2008), la nostra esperienza mette in luce l’utilità pratica e la pertinenza dell’EE nel contesto del lavoro di gruppo psicoeducativo con le famiglie.

Adattare i gruppi di psicoeducazione familiare (FPE) all’età della persona in cura e alla struttura familiare è un punto di forza dell’approccio TIPS. Riconoscendo la diversità delle dinamiche e delle relazioni familiari, TIPS può adattare efficacemente l’insegnamento e il sostegno offerti ai bisogni specifici di pazienti e familiari.

L’uso di formati di gruppo sia multifamiliari sia unifamiliari nel nostro programma di FPE riflette un approccio flessibile e inclusivo ai diversi bisogni di pazienti e famiglie. Anche se all’inizio le persone partecipanti possono esitare a condividere le proprie esperienze con altre famiglie, la nostra esperienza suggerisce che entrambi i formati possono essere ugualmente efficaci nel favorire un senso di sostegno e di legame tra le persone partecipanti man mano che il lavoro di gruppo procede.

Gli orizzonti temporali del lavoro di gruppo di FPE variano (Dixon et al., 2001; Harvey & O'Hanlon, 2013a; Harvey & O'Hanlon, 2013b). I nostri interventi unifamiliari e REACT durano rispettivamente 9–12 e 4–6 mesi. Abbiamo scelto di estendere la durata dei nostri gruppi multifamiliari di FPE a 2 anni, il che offre il vantaggio del tempo. Costruire fiducia e sintonia in un gruppo richiede tempo, soprattutto in contesti come i gruppi di FPE, in cui le persone partecipanti possono condividere esperienze personali e vulnerabilità.

Organizzare il lavoro di FPE come un ambulatorio autonomo con personale dedicato, come facciamo noi, favorisce la continuità delle cure, la flessibilità e un sostegno su misura per pazienti e famiglie lungo tutte le fasi del disturbo. Nel mezzo del caos, i programmi di FPE offrono un senso di prevedibilità e di stabilità. Durante l’epidemia di COVID, infatti, le famiglie in contatto con la FPE hanno percepito l’assistenza sanitaria e il sostegno come più disponibili rispetto alle famiglie che non lo erano (Aminoff et al., 2022).

Disporre di personale dei gruppi di FPE con ruoli diversi all’interno dell’ospedale facilita l’integrazione della FPE nella pratica clinica: apporta competenze multidisciplinari, garantisce la pertinenza clinica, favorisce invii e collaborazioni fluidi, consente l’applicazione pratica delle abilità, sostiene un approccio olistico alla cura e promuove un processo di miglioramento continuo della qualità. Questo approccio collaborativo rafforza l’efficacia e l’impatto della FPE nel sostegno alle famiglie colpite da disturbi mentali. Le frequenti riorganizzazioni e il turnover del personale terapeutico possono in effetti ostacolare il mantenimento della conoscenza dei servizi e la loro continuità. Per affrontare questa sfida e garantire che tutte le unità interessate siano informate del lavoro, abbiamo predisposto una documentazione e materiali formativi completi che offrono una panoramica dell’ambulatorio per le famiglie di TIPS e del programma di FPE. Il personale di nuovo ingresso può consultare questi materiali per familiarizzare con i servizi, in particolare con il loro scopo, la loro struttura e il loro approccio. Inoltre, le persone che conducono i gruppi di FPE fungono da riferimento per domande e informazioni sull’ambulatorio per le famiglie di TIPS e sulla FPE nelle rispettive unità di salute mentale. Ciò contribuisce a facilitare la comunicazione e la collaborazione tra l’ambulatorio e le altre aree dell’ospedale.

Stiamo ancora migliorando il reclutamento sistematico di pazienti e familiari per la FPE, poiché è essenziale per il suo successo e la sua efficacia. Facendo leva sul coinvolgimento di un numero maggiore di persone alla conduzione dei gruppi che hanno assunto ruoli dirigenziali, la FPE può rafforzare ulteriormente il reclutamento. Questo approccio garantisce a pazienti e familiari un accesso tempestivo al sostegno e alle risorse necessari.

Abbiamo esteso il nostro lavoro di FPE a beneficio di famiglie toccate da diverse diagnosi di salute mentale oltre alle psicosi. Nella nostra esperienza, questa estensione può migliorare gli esiti, rafforzare il sostegno alle famiglie e promuovere la recovery in popolazioni cliniche diverse. Questa esperienza è in linea con i risultati di una revisione sistematica della letteratura che suggerisce somiglianze tra la FPE nella psicosi e nel disturbo bipolare (Mansfield et al., 2012), in particolare per quanto riguarda le difficoltà legate a una ridotta comprensione della realtà e alla scarsa consapevolezza di malattia che pazienti con sintomi maniacali e psicotici spesso condividono. Gli studi sulla FPE per altre diagnosi restano tuttavia scarsi.

Bilanciare la capacità del lavoro di gruppo nel nostro programma di FPE può essere difficile, soprattutto quando occorre accogliere nuove persone in cura e i loro familiari garantendo al tempo stesso che chi conduce i gruppi resti coinvolto e motivato nel proprio ruolo. Nella nostra esperienza, strategie continue di reclutamento e formazione e il mentoring sono componenti chiave di un approccio efficace ai problemi di capacità nel lavoro di gruppo di FPE.

Infine, gestire la finestra temporale per l’avvio di nuovi gruppi in un programma di FPE può essere una sfida complessa, soprattutto quando si deve conciliare la necessità di ridurre al minimo i tempi di attesa delle famiglie candidate con il desiderio di mantenere una dimensione ottimale del gruppo, compresa tra sei e otto famiglie (Dixon et al., 2001).

5 CONCLUSIONE

Il lavoro di gruppo di FPE è diventato una nuova e stimolante via di trattamento della psicosi. In 25 anni, il lavoro di gruppo di FPE presso l’ospedale TIPS è prosperato, maturato e cresciuto. Abbiamo ampliato il campo del lavoro di FPE verso diagnosi diverse dalla psicosi e verso l’inclusione di strumenti digitali moderni. Abbiamo indicato alcuni fattori di successo per l’implementazione e alcune difficoltà che incontriamo ancora. Pazienti, familiari e personale dei gruppi vivono il lavoro di gruppo come significativo. Se questi risultati reggeranno ad analisi future con un disegno più rigoroso, le prove a favore del metodo ne uscirebbero rafforzate, il che potrebbe a sua volta aumentarne l’implementazione.