Introduzione

I disturbi alimentari (DA) costituiscono un grave problema di salute. Sono invalidanti sotto molti aspetti e diffusi, soprattutto tra le donne, e in numero crescente [1]. L’anoressia nervosa (AN) ha il tasso di mortalità più alto di tutti i disturbi psichiatrici [2] e una prognosi sfavorevole a lungo termine per la piena remissione dei sintomi [3]. Ciononostante, gli articoli sui DA vengono pubblicati con minore frequenza [4] e su riviste di minor prestigio rispetto ad altre malattie mentali, il che evidenzia la necessità di ulteriori ricerche su questi disturbi. Gli studi clinici prima e dopo il trattamento che includano anche le figure genitoriali sono scarsi.

L’origine e i fattori di mantenimento di un DA sono complessi. Benché le abilità di gestione e gli aspetti cognitivi siano parti importanti della terapia, non sono sufficienti [5, 6]. I DA esordiscono principalmente durante l’adolescenza [1], quando occorre compiere grandi passi fisici e psicologici impegnativi verso l’età adulta, il che suggerisce l’importanza degli aspetti evolutivi. Le esperienze precoci di relazioni di sostegno, o la loro assenza, e gli eventi di vita avversi e stressanti influenzano il percorso verso la prima età adulta [7].

La teoria dell’attaccamento, formulata da John Bowlby e Mary Ainsworth [8, 9], afferma che esiste un legame tra le esperienze precoci di accudimento e la personalità nelle fasi successive della vita. Tali esperienze sono alla base dei modelli operativi interni, che influenzano il funzionamento psicologico e possono essere classificati in diversi stili. La distribuzione della struttura a cinque fattori dell’ASQ determina lo stile interpersonale della persona [10]. L’ASQ misura cinque fattori: Disagio per l’intimità (ASQ1) e Secondarietà delle relazioni (ASQ2) valutano la scala «Insicuro/Evitante»; Fiducia (ASQ3) la scala «Sicuro/Fiducioso»; Bisogno di approvazione (ASQ4) e Preoccupazione per le relazioni (ASQ5) la scala «Insicuro/Ansioso/Ambivalente»; tutti e tre gli stili sono organizzati. Un quarto stile, Insicuro/Timoroso, si caratterizza per essere disorganizzato e per mostrare tratti degli altri stili a seconda della situazione [11]. È legato a esperienze di paura e di perdita.

Il modello di attaccamento sicuro è correlato alla capacità di identificare e descrivere le emozioni e di regolarle [12, 13]; è la cosiddetta mentalizzazione. Si tratta di una capacità umana innata, che richiede un notevole apporto ambientale per svilupparsi pienamente e in modo equilibrato. La mentalizzazione è necessaria non solo alle figure genitoriali nel contesto dell’attaccamento, ma anche alla famiglia e all’ambiente sociale più ampio [14].

Quando l’attivazione emotiva è di intensità troppo elevata e/o di durata troppo lunga rispetto alla capacità di mentalizzare della persona, i tentativi di influire sul vissuto e sull’espressione dell’emozione non sono sufficienti. La capacità di comprendere le intenzioni che stanno dietro alle azioni proprie e altrui crolla e lascia le persone sensibili esposte al rischio di comunicare attraverso l’azione anziché con le parole, compresa la somatizzazione. Secondo Haynos e Fruzzetti [15], l’AN può essere descritta come un disturbo della disregolazione emotiva.

Esistono ormai numerose prove che le persone con DA presentano soprattutto un attaccamento insicuro [16, 17] e che hanno difficoltà nella regolazione emotiva e nella mentalizzazione. L’insoddisfazione corporea è associata in modo più costante a un aumento del Bisogno di approvazione (ASQ4), un aspetto dell’attaccamento ansioso [18, 19], nell’Attachment Style Questionnaire (ASQ) [10]. In uno studio di Szalai et al. [20], un attaccamento genitoriale disfunzionale era correlato a una minore soddisfazione corporea nella popolazione adolescente. Illing et al. [21] hanno rilevato che un attaccamento ansioso più elevato prima del trattamento era significativamente correlato a una maggiore gravità dei sintomi e a esiti terapeutici peggiori in tutti i diversi DA. Amianto et al. [22] hanno concluso che la solidità dell’attaccamento può contribuire a proteggere dallo sviluppo di un DA, avendo constatato che le sorelle e i fratelli sani di donne con AN avevano un attaccamento sicuro misurato con l’ASQ. Allo stesso tempo riferivano, come la sorella malata, minori cure materne e iperprotezione. Gale et al. [23] hanno condotto una revisione sulla relazione tra padre e figlia o figlio nello sviluppo e nel mantenimento dell’AN e della bulimia nervosa (BN) in adolescenza: i padri svolgono un ruolo significativo nel favorire il senso di autonomia. Un ampio studio prospettico su adolescenti seguiti dalla preadolescenza ha mostrato che un migliore attaccamento alla madre portava a disturbi alimentari meno marcati [24].

In uno studio precedente di Gezelius et al. [25], tutte le persone adolescenti con DA avevano un’immagine di sé negativa, misurata con la Structural Analysis of Social Behavior (SASB) [26, 27], prima del trattamento in un reparto ambulatoriale intensivo, divenuta positiva dopo. Presentavano inoltre un aumento significativo del peso misurato con l’indice di massa corporea (BMI) [28] e della Children’s Global Assessment Scale (CGAS) [29]. L’immagine di sé delle figure genitoriali era prevalentemente positiva fin dall’inizio e non è cambiata. Dallo stesso campione clinico sono stati raccolti, prima e dopo il trattamento, dati sull’attaccamento misurati con l’ASQ, sia dalle persone adolescenti con DA sia dalle loro figure genitoriali.

Obiettivi

L’obiettivo principale di questo studio clinico era esplorare, con il questionario ASQ, gli stili di attaccamento di adolescenti con diagnosi di DA e delle loro figure genitoriali prima e dopo il trattamento in un reparto ambulatoriale intensivo a orientamento familiare e relazionale. Un altro obiettivo era mettere in relazione gli stili di attaccamento di chi era in cura con le misure di esito del BMI e della CGAS.

Metodi

Il contesto dello studio e del trattamento

Questo programma ambulatoriale intensivo aveva una durata di 16 ± 2 mesi. All’inizio il trattamento si concentrava sul creare un legame con la persona adolescente con DA e con le sue figure genitoriali, sull’instaurare abitudini alimentari buone e regolari presso il centro diurno e sul gestire l’ansia per arrivare a una nutrizione completa. Ogni paziente, insieme alle proprie figure genitoriali, aveva una propria mini-équipe: una figura terapeutica (del servizio sociale o della psicologia) e due membri del personale. Uno di questi sedeva accanto alla persona in cura come sostegno durante i pasti, ma la aiutava anche a dare parole a sentimenti e pensieri. Inizialmente la persona in cura trascorreva ogni giorno feriale presso l’unità, poi con frequenza decrescente fino a essere seguita solo ambulatorialmente. Alle figure genitoriali venivano date indicazioni in incontri settimanali con tutta la famiglia, perché applicassero la stessa pratica a casa. Talvolta accadeva che la persona in cura avesse bisogno di nutrizione con sondino e di ricovero ospedaliero a causa di un rifiuto totale del cibo o di condizioni somatiche molto gravi. L’équipe manteneva i contatti con lei, collaborava con il personale ospedaliero e facilitava un rientro graduale al centro diurno. Lo stato somatico di chi è in cura desta spesso molta preoccupazione. Perché il personale, compresa la componente medica, si sentisse al sicuro, fu organizzato un supporto esterno. Una persona specialista in pediatria, sempre la stessa, partecipava alla riunione di accoglienza e agli incontri settimanali, ed effettuava controlli medici all’inizio e quando necessario. Anche una persona esperta in dietetica era consulente abituale. Una volta stabilite buone abitudini alimentari, si dedicava più impegno alle questioni relazionali ed emotive, sia nella famiglia sia a livello individuale e nei rapporti con gli altri. Veniva offerta una terapia familiare regolare fondata su principi psicodinamici e sulla teoria dell’attaccamento, insieme a elementi cognitivi. Non si utilizzavano manuali. Le sedute familiari erano condotte da una figura terapeutica e da un membro del personale vicino alla vita quotidiana della persona in cura nel reparto, che insieme instauravano un clima e un dialogo di funzionamento riflessivo.

Ogni mese veniva offerta una supervisione congiunta di un’intera giornata a tutto il personale, comprese le figure terapeutiche, il servizio sociale, il personale infermieristico, la psichiatria e la psicologia. Quel giorno tutte le persone in cura restavano a casa. Si creava così un ambiente di holding per il personale. La teoria dell’attaccamento e i principi psicodinamici costituivano la base e venivano poi applicati ai casi, guidati dalle autovalutazioni iniziali della famiglia. Si instaurava un processo di apprendimento continuo.

Disegno dello studio

Lo studio ha un disegno di coorte osservazionale e sono stati utilizzati «dati naturalistici di qualità da ricerca» [30], basati su un campione clinico di adolescenti con DA e delle loro figure genitoriali, senza gruppo di controllo. Il gruppo di pazienti ha ricevuto il trattamento descritto sopra ed è stato incluso nello studio tra maggio 2004 e maggio 2010, con pochissime persone in cura all’inizio, quando l’unità veniva avviata.

Partecipanti

A tutte le persone adolescenti in cura e alle loro madri e ai loro padri è stato chiesto di rispondere ai questionari di autovalutazione sia all’inizio sia alla fine del trattamento, nell’ambito di uno studio su una banca dati per il controllo di qualità. In seguito abbiamo deciso di trasformarlo in uno studio di ricerca. A tutte le persone partecipanti è stato chiesto il consenso. Alcune persone in cura e alcune figure genitoriali non hanno voluto far parte dello studio e sono state registrate come abbandoni, insieme a poche persone con risposte incomplete. La distribuzione delle diagnosi tra loro era pressoché la stessa del gruppo di ricerca.

Il campione finale comprendeva 33 pazienti (3 ragazzi e 30 ragazze) tra i 12 e i 17 anni, con un’età media di 15,6 ± 0,7 anni (media ± errore standard della media [SEM]) al momento dell’ammissione. Erano tutte persone nate in Svezia e in una situazione economica relativamente agiata. La distribuzione delle diagnosi secondo il DSM-IV-TR [31] era: AN (n = 19; 58%), disturbo alimentare non altrimenti specificato di tipo anoressico (EDNOS-AN) (n = 14; 42%). Tutte le 60 figure genitoriali del campione finale erano biologiche, 34 madri e 26 padri, di cui 28 madri e 24 padri con figlie o figli partecipanti. La maggior parte viveva in coppia. Otto madri e quattro padri vivevano separati dall’altra figura genitoriale. Tre pazienti non avevano alcuna figura genitoriale partecipante allo studio, otto ne avevano una delle due e 22 entrambe.

Strumenti

L’Attachment Style Questionnaire (ASQ) [10] è uno strumento di autovalutazione per misurare l’attaccamento in adolescenti e persone adulte, fondato sulla teoria dell’attaccamento [8, 9]. Il questionario è composto da 40 item con una scala a 6 punti, da 1 (totalmente in disaccordo) a 6 (totalmente d’accordo).

L’ASQ presenta elevata validità e affidabilità e una buona validità concorrente con altre misure dell’attaccamento adulto secondo Hazan e Shaver [32], confermata da Levy e Kelly [33]. La versione svedese [34] è stata tradotta e testata su campioni di popolazione studentesca (n = 90) e di pazienti di cliniche sia somatiche sia psichiatriche (n = 66). Le scale risultavano correlate tra loro in modo simile alla versione originale. L’alfa di Cronbach per le cinque scale variava da 0.71 a 0.84. I test di validità di Tengström e Håkanson [35] hanno replicato i tre modelli di attaccamento, sicuro, insicuro/evitante e insicuro/ansioso, come la versione originale dell’ASQ.

L’indice di massa corporea (BMI) [28] è definito come il peso della persona in chilogrammi diviso per il quadrato della sua altezza in metri. Secondo i valori soglia dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, i valori normali del BMI aumentano con l’età della bambina o del bambino.

La Children’s Global Assessment Scale (CGAS) [29, 36] è uno strumento basato sulla valutazione clinica del funzionamento globale di pazienti tra i 4 e i 20 anni. La scala è continua, da 0 a 100, dove 100 corrisponde a un funzionamento molto buono sotto ogni aspetto. Chi valuta annota il livello di funzionamento generale più compromesso in un periodo determinato. La validità concorrente è stata dimostrata da Bird et al. [36]. L’affidabilità e l’accuratezza migliori si ottengono con persone esperte, e sono «moderate» quando valuta personale senza formazione [37, 38].

In questo studio sarebbe stato opportuno uno strumento di valutazione della psicopatologia alimentare, che peraltro veniva utilizzato nell’unità. Tuttavia, entrando a far parte del sistema di raccolta dati online delle unità specializzate nel trattamento dei DA in Svezia, abbiamo dovuto cambiare strumenti a progetto in corso.

Procedura

Il primo giorno di trattamento i questionari ASQ venivano somministrati sia alle persone adolescenti in cura sia alle loro figure genitoriali. L’esame obiettivo di ogni paziente, peso compreso, veniva eseguito dopo la compilazione dei questionari, e si calcolava il BMI. Al penultimo incontro prima della fine del trattamento si seguiva la stessa procedura. La CGAS veniva effettuata entro 2 settimane dalla presa in carico e di nuovo alla fine del trattamento. Una persona specialista in psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza formulava le diagnosi secondo il DSM-IV-TR [31].

Analisi statistica

Tutti i calcoli statistici e matematici sono stati eseguiti con il programma JMP® versione 10.0.2. Per ciascun campione di familiari abbiamo calcolato la media ± errore standard della media (SEM) di ASQ1–5. Tutte le variabili seguivano distribuzioni normali in ciascun gruppo di familiari prima e dopo il trattamento. Per verificare la differenza tra le medie sono stati utilizzati l’analisi della varianza e il test t di Student. I livelli di significatività delle analisi statistiche sono stati fissati a p < 0.05, p < 0.01 e p < 0.001.

Nel nostro studio pubblicato in precedenza [25] sulle stesse persone in cura per DA, abbiamo presentato i dati demografici, il BMI e la CGAS prima e dopo il trattamento. I valori medi ± SEM del BMI erano 17.5 ± 0.4, n = 33, e 19.5 ± 0.4 (p < 0.05), n = 31, prima e dopo, e quelli della CGAS 51.1 ± 2.2, n = 32, e 69.7 ± 2.3 (p < 0.05), n = 31.

Abbiamo inoltre studiato le relazioni tra le differenze nell’ASQ, ΔASQ, e le differenze nel BMI, ΔBMI, e nella CGAS, ΔCGAS, prima e dopo il trattamento. Sono state calcolate correlazioni incrociate (parametriche) su ΔASQ, ΔBMI e ΔCGAS. Abbiamo analizzato la matrice di correlazione ed esaminato poi modelli di regressione lineare tra ΔBMI e ΔCGAS (variabili y) e le variabili ΔASQ (variabili x; una variabile x alla volta, poiché ASQ1–5 erano correlate). In base alla distribuzione dei punti nel grafico tra ΔASQ4 e ΔBMI abbiamo costruito una tabella a quattro campi, cioè una tabulazione incrociata. Abbiamo usato gli assi per costruire quattro quadranti con origine nello zero e individuato aumenti e diminuzioni di entrambe le variabili. Abbiamo così potuto verificare facilmente, con l’analisi del chi quadrato, le differenze nel numero di persone in ciascun quadrante.

Risultati

Medie di ASQ1–5 dei membri della famiglia

Le medie di ASQ1–5 delle persone adolescenti in cura e delle loro madri e dei loro padri sono riportate nella tabella 1. Le madri mostravano tratti della scala Sicuro/Fiducioso, i padri della scala Insicuro/Evitante con ASQ2 elevato, secondo la valutazione dimensionale dell’ASQ [34]. La popolazione adolescente aveva punteggi elevati nell’ASQ4 della scala Insicuro/Ansioso.

Medie di ASQ1–5 di adolescenti con DA e figure genitoriali dopo il trattamento

Le persone adolescenti con DA hanno mostrato una diminuzione significativa (p < 0.01) dell’ASQ4. Si sono spostate verso la scala Fiducia/Sicuro (tabella 1, fig. 1). I punteggi ASQ delle figure genitoriali sono rimasti pressoché invariati dopo il trattamento.

Valutazioni cliniche in relazione all’ASQ, prima e dopo il trattamento della popolazione adolescente

Un obiettivo importante di questo studio era verificare se esistessero relazioni tra i valori di attaccamento dell’ASQ e le misure di esito del BMI e della CGAS. Non sono emerse correlazioni né relazioni lineari tra ASQ 1–5 e BMI e CGAS. Tuttavia, misurando la variazione dell’ASQ4 e del BMI, abbiamo trovato una relazione lineare inversa tra queste due variabili. La variazione dell’ASQ4 (ΔASQ4) è stata quindi definita come variabile indipendente, x, mentre la corrispondente variazione del BMI (ΔBMI) è stata definita come variabile dipendente, y, R quadrato = 0.14, F = 4,6, p < 0,05, n = 30. Ciò significa che un singolo valore dell’ASQ4 non dice nulla del BMI. È la differenza tra due misurazioni dell’ASQ4 a poter indicare la differenza nel BMI.

Con la tabulazione incrociata, 22 persone si trovavano nel quadrante in alto a sinistra, dove l’ASQ4 diminuiva e il BMI aumentava. In quello in alto a destra c’erano cinque persone (ASQ4 in aumento e BMI in aumento), solo tre nel quadrante in basso a destra (ASQ4 in aumento e BMI in diminuzione) e nessuna in quello in basso a sinistra (ASQ4 e BMI in diminuzione). Abbiamo eseguito il calcolo del chi quadrato sui quadranti con persone, anche se l’inclusione delle tre è discutibile. Esse comunque non hanno contribuito in modo sostanziale al valore del chi quadrato (chi quadrato = 15.1, gl = 1, p < 0.001, n = 30). La maggior parte (73%) di tutte le persone ha quindi ridotto il proprio ASQ4 e aumentato il proprio BMI. Non sono emerse relazioni tra ΔASQ1–5 e ΔCGAS.

Cambiamento della diagnosi di DA dopo la terapia

Alla fine del progetto, quando partecipavano 32 pazienti, 24 (n = 24; 75%) non avevano più una diagnosi di DA. Restavano 3 AN (9,4%) e 5 EDNOS-AN (15,6%).

Discussione

L’obiettivo principale di questo studio clinico era esplorare con l’ASQ i profili di attaccamento di adolescenti con diagnosi di DA e delle loro figure genitoriali prima e dopo un trattamento a orientamento familiare e relazionale in un reparto ambulatoriale intensivo. Dopo il trattamento, le persone adolescenti con DA hanno mostrato una diminuzione significativa (p < 0.01) dell’ASQ4, come illustrato nella tabella 1 e nella fig. 2. Si sono spostate verso lo stile Sicuro/Fiducioso. La nostra ipotesi è che ciò possa essere un effetto dell’orientamento relazionale del trattamento, indicativo di nuove esperienze positive.

La maggior parte delle madri mostrava un modello «supersicuro», con ASQ3 elevato, come anche alcuni padri e alcune figlie e figli. Se si sommano cinque item dell’ASQ relativi all’autovalutazione e la somma supera la media già elevata dell’ASQ3, ciò indica, secondo Håkanson e Tengström, una sopravvalutazione di sé [34], tratto di personalità narcisistico [39]. Ne derivano minore interesse e minore apertura verso gli altri, e la tendenza a considerare la figlia o il figlio come una parte di sé, il che potrebbe influire sulla relazione tra madre e adolescente.

I padri di questo studio avevano un ASQ2 elevato (Secondarietà delle relazioni, propria dello stile Evitante), il che può incidere sia sulla relazione di coppia sia su quella tra il padre e la figlia o il figlio. Nel nostro studio precedente sulla stessa popolazione [25], i padri ottenevano punteggi bassi di autoprotezione secondo la SASB, il che indica difficoltà a prendersi cura di sé e a proteggersi, così come a prendersi cura degli altri e a proteggerli.

Con entrambe le figure genitoriali distanti, come suggerisce il nostro studio, si crea un clima familiare in cui la persona giovane resta sola, senza momenti trasformativi di incontro [40], in cui la persona viene vista così com’è, senza idee preconcette, e pienamente riconosciuta. La persona adolescente resta con la sensazione di non avere alcun impatto sugli altri. Si apre un divario che le persone adolescenti cercano di colmare mostrandosi eccessivamente attente alle figure genitoriali e agli altri per ottenere un contatto. Quando non ci riescono, intensificano ansiosamente i loro sforzi, interpretando in modo ossessivo la mente altrui, anche se non con precisione: è la cosiddetta ipermentalizzazione [41]. Il comportamento alimentare disturbato consente un sollievo momentaneo nei periodi di stress agendo su di sé, ma conduce a un circolo vizioso/disfunzionale che interferisce con lo sviluppo di strategie di regolazione emotiva più adattive.

Il padre ha un ruolo importante nell’aiutare la figlia o il figlio, durante l’adolescenza, a separarsi dalla madre e a individuarsi nel corso del normale sviluppo psicologico, a maggior ragione se la madre tende a trattenere. Questo compito è più difficile da svolgere se il padre non è sufficientemente presente nella vita della persona adolescente.

Un altro obiettivo era mettere in relazione le scale ASQ delle persone in cura con le misure di esito del BMI e della CGAS prima e dopo il trattamento. In questo studio l’aumento del BMI era direttamente e inversamente correlato alla diminuzione dell’ASQ4, il che implica un effetto diretto sui sintomi restrittivi attraverso l’instaurarsi di un nuovo modello operativo interno [8], un altro modo di relazionarsi con sé e con gli altri. L’attaccamento insicuro, i disturbi di personalità e la maggior parte dei disturbi psichiatrici possono essere visti come manifestazioni di strategie comunicative volte a garantire un adattamento adeguato a situazioni mutevoli [15]. I disturbi alimentari potrebbero essere stati di comportamento finalizzato a regolare stati del sé insopportabili e non mentalizzati, non più necessari dopo un trattamento riuscito. L’aumento della CGAS non era correlato alla diminuzione dell’ASQ4 né ad alcun altro valore della scala ASQ.

Il fondamento del trattamento nel reparto era costituire un ambiente di holding per le persone in cura, le loro figure genitoriali e il personale, e creare consapevolezza di sé in un clima mentalizzante [7]. Validare le emozioni, metterle in parole e collegarle alla loro causa era una parte centrale della terapia, durante i pasti nell’unità, in altre situazioni quotidiane e durante la terapia. I questionari compilati all’inizio erano preziosi strumenti di orientamento. Il personale coinvolgeva le persone in cura condividendo pasti e attività, assumeva un ruolo esperto e di modello e avviava nuovi modi di relazionarsi e di riflettere per rompere il loro isolamento. Le sedute familiari erano condotte dall’équipe dedicata a ciascuna famiglia. La terapia familiare centrata sui DA risulta il trattamento con le prove di efficacia più solide per l’AN in adolescenza [42].

Il reparto è diventato «un luogo sicuro e mentalizzante» per le persone in cura e anche per le figure genitoriali, considerate attrici importanti nella guarigione delle figlie e dei figli. Con fiducia crescente, queste si sono assunte sempre più responsabilità nel gestire le situazioni difficili durante i pasti e nel comunicare con la persona adolescente. Le persone in cura hanno vissuto nuove esperienze relazionali, l’ASQ4 è diminuito e si sono spostate verso lo stile di attaccamento Sicuro/Fiducioso. La loro capacità di mentalizzazione cresceva, offrendo la possibilità di relazionarsi con sé e con gli altri in modo nuovo. Il digiuno come strategia di regolazione emotiva perdeva importanza, permettendo di interrompere il circolo vizioso. Il recupero delle funzioni sociali della persona in cura e della famiglia è diventato possibile, dando luogo a cicli salutogenici [15]. La crisi evolutiva adolescenziale [43] ha trovato, grazie a nuove esperienze, la possibilità di essere risolta per la vita futura.

Punti di forza e limiti

Il trattamento a orientamento relazionale e familiare incide sull’insicurezza dell’attaccamento delle persone in cura e sugli esiti in termini di BMI nella popolazione adolescente con DA. La variazione dell’ASQ4 è significativamente correlata alla variazione del BMI. Gli stili di attaccamento di tutti i membri della famiglia gettano luce sulle possibili dinamiche di interazione nelle famiglie di adolescenti con DA.

Il limite principale riguarda la dimensione piuttosto ridotta del campione, che è anche il motivo per cui le persone in cura non sono state stratificate in gruppi diversi in base al genere o alla diagnosi. La differenza di soglia di peso tra anoressia e anoressia atipica è messa in discussione da Monteleone e dal suo gruppo [44], che hanno rilevato come le persone adolescenti con diagnosi di AN atipica non differiscano da quelle con diagnosi di AN completa. Possono persino mostrare una psicopatologia maggiore. Le persone in cura del nostro studio hanno ricevuto lo stesso trattamento indipendentemente dalla diagnosi. Gli abbandoni sono stati esaminati e presentavano differenze minime, sia nella distribuzione delle diagnosi sia nei modelli di attaccamento.

Sarebbe stato opportuno presentare in questo studio uno strumento di valutazione della psicopatologia alimentare, ma per le ragioni sopra esposte non è stato possibile. L’assenza di diagnosi di DA dopo la terapia nella maggioranza delle persone in cura conferma la validità della nostra misura di esito, il BMI.

Non c’era un gruppo di controllo, perché si trattava di uno studio in un contesto reale, ma i dati sono stati raccolti in modo sistematico. Sono stati utilizzati un disegno di coorte osservazionale e «dati naturalistici di qualità da ricerca» [30].

Il risultato a lungo termine non è disponibile e sarebbe opportuno uno studio di follow-up. Sono necessari ulteriori studi per esplorare più a fondo il legame tra attaccamento e immagine di sé.

Che cosa si sa già su questo tema?

Nelle persone con DA è stato rilevato un attaccamento insicuro, soprattutto con stili di attaccamento Ansioso e Timoroso [7, 45]. L’insoddisfazione corporea è associata in modo più costante a un aumento dell’ASQ4 [18, 19], un aspetto dello stile di attaccamento Insicuro/Ansioso/Ambivalente. Una maggiore gravità dei sintomi di DA e un esito terapeutico peggiore sono correlati a un attaccamento ansioso più elevato [21].

Che cosa aggiunge questo studio

Valutare l’ASQ dei membri della famiglia chiarisce le dinamiche familiari. L’ASQ4 è una scala importante da misurare ripetutamente in adolescenti con DA per verificare se il trattamento progredisce o meno. L’aumento del BMI era direttamente e inversamente correlato alla diminuzione dell’ASQ4, il che implica un effetto diretto sui sintomi restrittivi attraverso nuovi modi di relazionarsi con sé e con gli altri.